Burns - Initial Management บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก - การจัดการเบื้องต้น Disease Background

บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกเป็นการบาดเจ็บที่เกิดจากการสัมผัสผิวหนังกับแหล่งความร้อน เช่น เปลวไฟ เหตุการณ์ไฟลุกวูบ วัตถุร้อน ไขมันหรือน้ำมันร้อน และของเหลวร้อนลวก รวมถึงสารเคมีและกระแสไฟฟ้า

บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกเป็นภาวะที่พบได้บ่อยในแผนกฉุกเฉินทั่วโลก องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ระบุว่า ในแต่ละปีมีผู้ได้รับบาดเจ็บจากบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกประมาณ 11 ล้านคน และมีผู้เสียชีวิตจากบาดแผลดังกล่าวอย่างน้อย 265,000 คนต่อปี

อุบัติการณ์ของบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกระดับรุนแรงพบสูงที่สุดในทวีปแอฟริกาและเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ โดยอัตราการเสียชีวิตสูงกว่าอย่างชัดเจนในประเทศกำลังพัฒนา ผู้ชายวัยผู้ใหญ่มีความเสี่ยงต่อการเกิดบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกจากการทำงานสูงกว่า ขณะที่ผู้หญิงได้รับผลกระทบจากบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกภายในบ้านบ่อยกว่า โดยเฉพาะจากการประกอบอาหารในห้องครัว

ในบริเวณที่เกิดบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก สามารถแบ่งบริเวณของเนื้อเยื่อที่ได้รับบาดเจ็บออกเป็น 3 โซน ได้แก่ โซน coagulation ซึ่งเป็นบริเวณที่เนื้อเยื่อตายอย่างไม่สามารถกลับคืนได้, โซน stasis ซึ่งเป็นบริเวณของเนื้อเยื่อที่ยังมีโอกาสรักษาให้รอดได้ และ โซน hyperemia ซึ่งเป็นบริเวณที่มีการอักเสบ หากไม่ได้รับการให้สารน้ำเพื่อกู้ชีพและการดูแลบาดแผลอย่างทันท่วงที การบาดเจ็บอาจรุนแรงขึ้นจากภาวะขาดเลือดและการติดเชื้อ

บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกที่มีพื้นที่มากกว่า 25% ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด (total body surface area; TBSA) อาจกระตุ้นการตอบสนองต่อการอักเสบทั่วร่างกาย ส่งผลให้เกิด burn shock ตามด้วยภาวะเมแทบอลิซึมสูง (hypermetabolic state) ที่ดำเนินต่อเนื่องเป็นเวลานาน

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก ได้แก่ การมีสถานะทางเศรษฐกิจและสังคมต่ำ สภาพความเป็นอยู่ที่แออัด การประกอบอาหารที่ไม่ปลอดภัย สุขภาพไม่ดี และมาตรการด้านความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกยังพบได้บ่อยในเด็ก ผู้สูงอายุ บุคคลที่มีความผิดปกติทางจิตเวชหรือมีการใช้สารเสพติด รวมถึงผู้ที่อาศัยอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ด้อยโอกาส

ประเภทของบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก

บาดแผลไหม้จากความร้อน

บาดแผลไหม้จากความร้อนเกิดจากแหล่งความร้อนภายนอกที่ทำให้อุณหภูมิของผิวหนังและเนื้อเยื่อเพิ่มสูงขึ้น ส่งผลให้เซลล์ของเนื้อเยื่อตายหรือเกิดการไหม้เกรียม เปลวไฟเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของบาดแผลไหม้ โดยพบการบาดเจ็บจากการสูดดมควันหรือความร้อน ในผู้ที่มีบาดแผลไหม้จากเปลวไฟระดับรุนแรงประมาณ 30%

ผู้ป่วยที่มีบาดแผลไหม้จากความร้อนอาจมีประวัติถูกไฟไหม้หรือเกิดบาดแผลไหม้ขณะอยู่ในพื้นที่ปิด และอาจพบลักษณะต่อไปนี้ ได้แก่ แผลไหม้ระดับทำลายผิวหนังทุกชั้น (full-thickness burn) หรือบาดแผลไหม้ระดับลึก (deep dermal burn) บริเวณใบหน้า คอ หรือช่วงลำตัวส่วนบน ขนจมูกไหม้เกรียม มีเสมหะปนเขม่าหรือพบอนุภาคคาร์บอนในช่องคอหอย ริมฝีปากไหม้เกรียมหรือมีสารคัดหลั่งปนเขม่าคาร์บอน อาการบวมของผนังคอหอยด้านหลัง (posterior pharyngeal edema) รวมถึงเสียงแหบ ไอ หรือมีเสียงหายใจมีเสียงหวีด

บาดแผลไหม้จากน้ำร้อนลวก หรือบาดแผลไหม้จากการสัมผัส มักพบในบริเวณผิวหนังที่สัมผัสกับของร้อนโดยตรง

บาดแผลไหม้จากสารเคมี

บาดแผลไหม้จากสารเคมีเกิดจากการสัมผัสผิวหนังกับกรดแก่ ด่างแก่ สารซักฟอก หรือสารทำละลาย ทำให้เนื้อเยื่อได้รับความเสียหายจากการทำให้โปรตีนเกิดการแข็งตัว (protein coagulation) หรือการทำให้โปรตีนและเนื้อเยื่อเหลว (liquefaction) มากกว่าการทำลายจากความร้อนสูง

บาดแผลไหม้จากไฟฟ้า

บาดแผลไหม้จากไฟฟ้าเกิดจากกระแสไฟฟ้าหรือฟ้าผ่าสัมผัสกับร่างกาย ความรุนแรงของการบาดเจ็บสัมพันธ์กับแรงดันไฟฟ้าของกระแสไฟฟ้าที่ผู้ป่วยได้รับ แม้ในระยะแรกอาจมองไม่เห็นความผิดปกติอย่างชัดเจน แต่การบาดเจ็บมักมีขอบเขตกว้างและอาจเกี่ยวข้องกับกล้ามเนื้อลายและเนื้อเยื่ออื่น ๆ

บาดแผลไหม้จากรังสี

บาดแผลไหม้จากรังสีเป็นการบาดเจ็บของผิวหนังหรือเนื้อเยื่อที่เกิดจากการได้รับรังสีอัลตราไวโอเลต การรักษาด้วยรังสี หรือในกรณีที่พบได้น้อยจากการได้รับรังสีนิวเคลียร์ ความรุนแรงของการบาดเจ็บขึ้นอยู่กับชนิดของรังสี พลังงาน ความสามารถในการทะลุผ่านและก่อให้เกิดไอออไนเซชัน ปริมาณรังสีทั้งหมด การแบ่งให้รังสีเป็นครั้ง ๆ และระยะเวลาที่ได้รับรังสีโดยรวม ความเสียหายที่เกิดขึ้นอาจมีตั้งแต่ผิวหนังแดง (erythema) ไปจนถึงผิวหนังลอกแบบแห้งหรือมีน้ำเหลือง เนื้อตาย การเกิดแผล และอาจรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต

ความลึกของบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก



บาดแผลไหม้ระดับที่หนึ่ง หรือบาดแผลไหม้ตื้น

บาดแผลไหม้ตื้นมีลักษณะคล้ายผิวหนังไหม้แดด โดยมีอาการปวด ผิวแห้ง บวม และมีผื่นแดง (erythema) โดยไม่มีตุ่มพอง บาดแผลชนิดนี้จำกัดอยู่เฉพาะชั้นหนังกำพร้า (epidermis) จึงไม่นำมาคำนวณในการประเมินปริมาณสารน้ำสำหรับการกู้ชีพ และไม่จำเป็นต้องรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล อาการปวดจะหายภายใน 48–72 ชั่วโมง และผิวหนังจะลอกออกโดยไม่เหลือแผลเป็นภายใน 2–5 วัน

บาดแผลไหม้ระดับที่สอง หรือบาดแผลไหม้บางส่วน 

บาดแผลไหม้บางส่วนมีลักษณะผิวหนังชื้น มีการเกิดตุ่มน้ำใส (vesicles) และตุ่มพอง (blisters) เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังมีสีชมพูและขาวเป็นหย่อม ๆ และมีเลือดมาเลี้ยงฝอย (capillary refill) ดี โดยอาจมีเลือดออกได้ บาดแผลชนิดนี้ครอบคลุมหนังกำพร้าทั้งหมดและชั้นหนังแท้ (dermis) บางส่วน ซึ่งอาจครอบคลุมทั้งชั้น papillary และ reticular บาดแผลไหม้ชนิดนี้ถือเป็นบาดแผลไหม้ที่มีนัยสำคัญและต้องนำมาคำนวณขนาดของบาดแผลไหม้ โดยแบ่งย่อยได้ดังนี้

บาดแผลไหม้บางส่วนชนิดตื้น (Superficial)

อาการปวดอย่างรุนแรงเกิดจากปลายประสาทที่ยังมีชีวิตอยู่จำนวนมากถูกเปิดออก บาดแผลจะเกิดการสร้างเยื่อบุผิวใหม่ (re-epithelialization) ภายใน 7–21 วัน หากไม่มีการติดเชื้อ

บาดแผลไหม้บางส่วนชนิดลึก (Deep)

พบการทำลายของรูขุมขนและเนื้อเยื่อต่อมต่าง ๆ อาการปวดน้อยกว่าเนื่องจากมีปลายประสาทที่ยังมีชีวิตเหลืออยู่น้อยกว่า การสูญเสียสารน้ำและผลต่อระบบเมแทบอลิซึมมีลักษณะใกล้เคียงกับบาดแผลไหม้ระดับที่สาม บาดแผลจะหายภายใน 21–35 วันหากไม่มีการติดเชื้อ แต่หากเกิดการติดเชื้อที่บาดแผล อาจลุกลามจนกลายเป็นแผลไหม้ระดับทำลายผิวหนังทุกชั้น (full-thickness burn) และอาจจำเป็นต้องปลูกถ่ายผิวหนัง (skin graft)

บาดแผลไหม้ระดับที่สาม หรือบาดแผลไหม้ระดับทำลายผิวหนังทุกชั้น 

บาดแผลไหม้เต็มความหนาของผิวหนังมีลักษณะแห้ง มีสะเก็ดเนื้อตาย (eschar) แข็งคล้ายหนัง โดยอาจมีสีขาวคล้ายขี้ผึ้ง สีกากี สีน้ำตาลแดงเข้ม (mahogany) หรือมีเขม่าดำปน โดยไม่ซีดลงเมื่อกด (blanching) และไม่มีเลือดออก บาดแผลชนิดนี้ครอบคลุมทั้งชั้นหนังกำพร้าและหนังแท้ ทำให้ไม่เหลือเซลล์หนังกำพร้าที่สามารถสร้างผิวหนังใหม่ได้ และอาจลึกถึงชั้นไขมัน เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง พังผืด กล้ามเนื้อ และกระดูก ผู้ป่วยจะไม่รู้สึกเจ็บและไม่พบ capillary refill เนื่องจากเส้นประสาทและหลอดเลือดฝอยถูกทำลาย บาดแผลไม่สามารถสร้างเยื่อบุผิวใหม่ได้ และจะหายได้ด้วยการหดรั้งของบาดแผล หรือการปลูกถ่ายผิวหนัง (skin graft) เท่านั้น

เนื่องจากอัตราการเจริญเติบโตของศีรษะและแขนขาแตกต่างกันในแต่ละช่วงวัยของเด็ก จึงจำเป็นต้องใช้แผนภูมิแสดงพื้นที่ผิวกาย (surface area charts) ในการประเมินขนาดบาดแผล วิธี “rule of nines” ที่ใช้ในผู้ใหญ่สามารถนำมาใช้ได้เฉพาะในเด็กอายุมากกว่า 14 ปี หรือใช้เป็นการประเมินคร่าว ๆ เพื่อเริ่มการรักษาก่อนส่งต่อไปยังหน่วยดูแลผู้ป่วยแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก (burn unit) สำหรับบาดแผลไหม้ขนาดเล็ก (<10% ของพื้นที่ผิวกาย [body surface area; BSA]) อาจใช้วิธี “rule of palm” โดยประเมินจากพื้นที่ตั้งแต่รอยพับข้อมือถึงรอยพับนิ้วมือของเด็ก ซึ่งมีขนาดเทียบเท่าประมาณ 1% ของพื้นที่ผิวกายของเด็ก

การคำนวณปริมาณสารน้ำสำหรับการกู้ชีพขึ้นอยู่กับพื้นที่ผิวกายทั้งหมดที่ได้รับบาดเจ็บจากบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก