Burns - Initial Management บาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก - การจัดการเบื้องต้น Management

การประเมินโรค

การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้นและการจัดการ

ประเมินผู้ป่วยตามหลัก ABCDEs ได้แก่ A (Airway) การประเมินทางเดินหายใจ, B (Breathing) การประเมินการหายใจ, C (Circulation) การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต, D (Disability) การประเมินระดับความรู้สึกตัว ความบกพร่องทางระบบประสาท และความผิดรูปที่สังเกตได้ชัดเจน และ E (Exposure/Environmental Control) การเปิดเผยและตรวจร่างกายบริเวณที่จำเป็น พร้อมทั้งควบคุมสภาพแวดล้อมอย่างเหมาะสมระหว่างการกู้ชีพ เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกาย

Burns - Initial Management_Management 1

การบาดเจ็บจากแรงระเบิด (Blast Injury)
การบาดเจ็บจากแรงระเบิดที่มีวัตถุหรือเศษวัสดุทะลุเข้าสู่ร่างกาย อาจทำให้เกิดภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) นอกจากนี้ แรงระเบิดเองยังอาจทำให้ปอดฟกช้ำและถุงลมปอดได้รับบาดเจ็บ ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะหายใจลำบากเฉียบพลัน (acute respiratory distress syndrome; ARDS)

การบาดเจ็บจากการสูดดมควัน (Smoke Inhalation)
สารที่เกิดจากการเผาไหม้จะระคายเคืองต่อปอด และอาจทำให้เกิดหลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) การอักเสบ และการสร้างเสมหะเพิ่มขึ้น การบาดเจ็บจากการสูดดมควันยังทำให้การทำงานของ cilia ในเซลล์เยื่อบุทางเดินหายใจบกพร่อง ส่งผลให้เกิดภาวะปอดแฟบ (atelectasis) และ/หรือปอดอักเสบตามมาได้
อาจพิจารณาการรักษาโดยไม่ใช้วิธีรุกล้ำร่างกาย (noninvasive management) เช่น การพ่นยาด้วย nebulizer และการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก โดยใช้แรงดันบวกค้างไว้เมื่อสิ้นสุดการหายใจออก (positive end-expiratory pressure; PEEP)

Carboxyhemoglobin (HbCO)
ผู้ป่วยที่มีบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกรุนแรง หรือได้รับบาดเจ็บจากไฟไหม้ในพื้นที่ปิด ควรได้รับการพิจารณาไว้ก่อนว่าอาจมีภาวะพิษจากคาร์บอนมอนอกไซด์ (CO) จนกว่าจะได้รับการประเมินและยืนยันว่าไม่ใช่
การตรวจวิเคราะห์ก๊าซในเลือดอาจพบภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ (metabolic acidosis) ร่วมกับระดับความดันย่อยของออกซิเจนในเลือดแดง (PaO₂) ที่ลดลง โดยความรุนแรงของภาวะพิษจากคาร์บอนมอนอกไซด์สามารถแบ่งได้เป็นระดับเล็กน้อย (<20% HbCO) ระดับปานกลาง (20-40% HbCO) และระดับรุนแรง (40-60% HbCO)
การให้ออกซิเจนความเข้มข้น 100% ช่วยลดผลกระทบของคาร์บอนมอนอกไซด์และเร่งการกำจัดออกจากร่างกาย ดังนั้นควรให้ออกซิเจนอย่างต่อเนื่องจนกว่าภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญจะกลับสู่ภาวะปกติ

การไหลเวียนโลหิต

ควรพิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อกู้ชีพในผู้ป่วยต่อไปนี้ เด็กที่มีบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกมากกว่า 10% ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด (BSA) โดยหากมีพื้นที่บาดแผลมากกว่า 30% BSA อาจจำเป็นต้องใส่สายหลอดเลือดดำส่วนกลางผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บจากการสูดดมควันหรือก๊าซร้อน เพื่อให้สามารถควบคุมและติดตามการให้สารน้ำได้อย่างใกล้ชิดผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากไฟฟ้า โดยเฉพาะไฟฟ้าแรงสูง เพื่อเพิ่มการขับปัสสาวะและลดความเสี่ยงต่อภาวะไตวายจากการสลายตัวของกล้ามเนื้อควรเปิดเส้นเลือดด้วยเข็มขนาดใหญ่ และเลือกตำแหน่งที่ไม่ถูกไฟไหม้หากสามารถทำได้ ในกรณีที่ชีพจรเบา ความดันโลหิตไม่คงที่ หรือมีภาวะการไหลเวียนโลหิตบกพร่อง อาจพิจารณาให้สารละลายแลคเตเต็ดริงเกอร์ (Lactated Ringer's solution) หรือสารละลายเกลือปกติ (normal saline) ขนาด 20 มล./กก. แบบเร่งด่วนการคำนวณปริมาณสารน้ำที่ต้องให้ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิดแผลไหม้

นิยมใช้สูตร Parkland โดยให้สารละลายแลคเตเต็ดริงเกอร์ 2 มล./กก. ต่อพื้นที่บาดแผลไหม้ 1% ของ BSA ทั้งนี้ให้สารน้ำครึ่งหนึ่งของปริมาณที่คำนวณได้ภายใน 8 ชั่วโมงแรก และให้อีกครึ่งหนึ่งในช่วง 16 ชั่วโมงถัดมาสารละลายแลคเตเต็ดริงเกอร์เป็นสารน้ำที่นิยมใช้สำหรับการกู้ชีพและการรักษาต่อเนื่องในผู้ป่วยแผลไหม้ เนื่องจากช่วยลดความเสี่ยงต่อภาวะเลือดเป็นกรดจากระดับคลอไรด์สูง สำหรับเด็กที่มีน้ำหนักตัวน้อยกว่า 20 กิโลกรัม ควรได้รับสารน้ำบำรุงรักษาที่มีเดกซ์โทรส 5% ร่วมด้วย เพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำต้องได้รับการติดตามปริมาณปัสสาวะอย่างใกล้ชิด โดยเป้าหมายปริมาณปัสสาวะที่เหมาะสม คือเด็ก: 1-2 มล./กก./ชม.วัยรุ่น: 0.5-1 มล./กก./ชม.สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากไฟฟ้า ควรเพิ่มเป้าหมายปริมาณปัสสาวะเป็น 1-2 มล./กก./ชม. เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการมีไมโอโกลบินในปัสสาวะในระดับสูง อัตราการให้สารน้ำควรปรับตามการตอบสนองต่อการรักษา โดยพิจารณาจากปริมาณปัสสาวะที่เพียงพอ ชีพจรที่เหมาะสม และความดันโลหิตที่คงที่

นอกจากนี้ ควรประเมินแขนขาทุกส่วนที่มีบาดแผลไหม้ลึกหรือบาดแผลไหม้เต็มความหนาของผิวหนังที่ล้อมรอบแขนขา เนื่องจากอาจทำให้การไหลเวียนเลือดไปยังส่วนปลายลดลง ควรตรวจประเมินการไหลเวียนเลือดส่วนปลายด้วยเครื่องดอปเพลอร์ (Doppler) อย่างสม่ำเสมอในระหว่างการให้สารน้ำ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแรงดันในช่องกล้ามเนื้อสูง (compartment syndrome) มากขึ้น เนื่องจากเนื้อเยื่อที่ถูกไฟไหม้สูญเสียความสามารถในการยืดขยาย หากตรวจพบว่าการไหลเวียนเลือดส่วนปลายลดลงจากบาดแผลไหม้ที่ล้อมรอบแขนขา ควรรีบปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อพิจารณาทำ การเปิดแผลสะเก็ดไหม้ (escharotomy) และกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วออกตามความเหมาะสม

ความรู้สึกตัว การประเมินระบบประสาท และความผิดรูปที่เห็นได้ชัด

ควรตรวจค้นหาการบาดเจ็บรุนแรงหรือความผิดรูปของร่างกายที่สังเกตได้ชัดเจน พร้อมทั้งประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยโดยใช้หลัก AVPU ได้แก่ A (Alert) รู้สึกตัวดี V (Responds to Verbal Stimuli) ตอบสนองต่อเสียงเรียก P (Responds only to Painful Stimuli) ตอบสนองต่อความเจ็บปวดเท่านั้น U (Unresponsive) ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นควรประเมินการทำงานของระบบประสาทเบื้องต้นร่วมด้วย โดยใช้ Glasgow Coma Scale (GCS) หากผู้ป่วยมีคะแนน GCS เท่ากับหรือน้อยกว่า 8 ควรพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจและช่วยดูแลการหายใจอย่างเหมาะสมการบาดเจ็บของสมองอาจเกิดจากภาวะขาดออกซิเจนที่สัมพันธ์กับการสูดดมควันไฟ หรือเกิดจากภาวะพร่องปริมาตรเลือดอันเป็นผลจากการสูญเสียสารน้ำหากพบ

สัญญาณของความดันภายในกะโหลกศีรษะสูง หรือมีอาการทางระบบประสาทแย่ลงอย่างต่อเนื่อง ควรให้การรักษาโดยทันที อาจช่วยลดระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดโดยการช่วยหายใจด้วยถุงลมและหน้ากาก (bag-valve-mask ventilation) เพื่อให้หลอดเลือดสมองหดตัวและลดความดันภายในกะโหลกศีรษะการใช้ แมนนิทอล (mannitol) ควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากยามีฤทธิ์เพิ่มการขับปัสสาวะ ซึ่งอาจทำให้ภาวะพร่องปริมาตรเลือดรุนแรงขึ้นได้ หากความดันภายในกะโหลกศีรษะยังคงสูงอย่างต่อเนื่อง ควรปรึกษาศัลยแพทย์ระบบประสาทเพื่อร่วมวางแผนการรักษา

การสัมผัสและควบคุมสภาพแวดล้อม

ควรถอดหรือตัดเสื้อผ้าที่กำลังคุกรุ่นไหม้ หรือเสื้อผ้าที่เปียกชุ่มด้วยของเหลวร้อนออกทั้งหมด เพื่อให้สามารถตรวจร่างกายได้อย่างทั่วถึงเด็กมีความเสี่ยงต่อภาวะอุณหภูมิกายต่ำได้ง่าย จึงควรรีบให้ความอบอุ่นโดยใช้เครื่องให้ความร้อน ผ้าห่มอุ่น และสารน้ำอุ่นทางหลอดเลือดดำโดยเร็วที่สุดทำความสะอาดบริเวณบาดแผลด้วยน้ำเกลืออุ่น หรือน้ำสะอาดร่วมกับสบู่อ่อน จากนั้นปิดแผลด้วยผ้าสะอาดและแห้ง สำหรับบาดแผลขนาดเล็ก อาจประคบเย็นด้วยผ้าชุบน้ำเย็นได้ แต่ไม่ควรใช้ผ้าปิดแผลเย็นหรือการประคบเย็นในผู้ป่วยที่มีบาดแผลไหม้เป็นบริเวณกว้างมากกว่า 15% ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด เนื่องจากอาจทำให้อุณหภูมิร่างกายลดลง

ในกรณีของแผลไหม้จากสารเคมี หากเป็นสารชนิดผงหรือสารแข็ง ควรปัดสารเคมีที่ตกค้างออกให้หมดก่อน จากนั้นล้างบริเวณที่สัมผัสด้วยน้ำปริมาณมากอย่างต่อเนื่อง กรณีมีการกลืนสารเคมี ควรติดต่อศูนย์พิษวิทยาเพื่อขอคำแนะนำเกี่ยวกับสารแก้พิษหรือแนวทางการรักษาที่เหมาะสมหากแผลไหม้เกิดจาก ยางมะตอยร้อน ควรใช้น้ำมันแร่ (mineral oil) ช่วยละลายและกำจัดยางมะตอยออกจากผิวหนังควรตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและทำความสะอาดแผลเปิดตามความเหมาะสม ส่วนตุ่มพองที่ยังไม่แตกควรคงไว้และปิดแผลด้วยวัสดุปิดแผลที่เหมาะสม เพื่อช่วยปกป้องเนื้อเยื่อและลดการติดเชื้อ 

การประเมินและการดูแลรักษาระยะที่สอง (Secondary Survey and Management)

การประเมินระยะที่สองเป็นการตรวจร่างกายอย่างละเอียดตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้า เพื่อค้นหาการบาดเจ็บอื่นที่อาจเกิดร่วมกับบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกควรประเมินการบาดเจ็บร่วมที่อาจเกิดขึ้น โดยเฉพาะในกรณีที่เด็กพลัดตกจากที่สูงระหว่างเกิดเหตุ ซึ่งอาจพบการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลัง กระดูกส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย รวมถึงอวัยวะภายในทรวงอกหรือช่องท้องได้ จึงควรดูแลผู้ป่วยเสมือนมีการบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอไว้ก่อน จนกว่าจะสามารถยืนยันได้ว่าไม่มีการบาดเจ็บดังกล่าวในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากไฟฟ้าแรงสูง อาจพบภาวะหัวใจห้องล่างเต้นเร็ว (ventricular tachycardia) หรือภาวะหัวใจห้องล่างสั่นพลิ้ว (ventricular fibrillation) ได้บ่อย จึงควรเฝ้าระวังและติดตามการทำงานของหัวใจอย่างใกล้ชิดเด็กที่มีบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกมากกว่า 15% ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด (BSA) ควรงดอาหารและน้ำทางปาก และพิจารณาใส่สายให้อาหารทางจมูกลงสู่กระเพาะอาหาร เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการสำลักในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อกู้ชีพ ควรใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อเฝ้าติดตามปริมาณปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง การบรรเทาอาการปวดในระยะแรกสามารถทำได้ด้วยยาแก้ปวดชนิดฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ ตามความเหมาะสมของผู้ป่วย ควรยกอวัยวะส่วนที่ได้รับบาดเจ็บให้สูงกว่าระดับหัวใจ เพื่อลดอาการบวมและช่วยบรรเทาอาการปวด

หลักการรักษา

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

การรักษาด้วยยา

Burns - Initial Management_Management 3

Burns - Initial Management_Management 4

Burns - Initial Management_Management 5

การเลือกวัสดุปิดแผลที่เหมาะสมขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของบาดแผลไหม้ ตำแหน่งของแผล และปริมาณสารคัดหลั่งจากแผล วัสดุปิดแผลช่วยดูดซับสารคัดหลั่ง ส่งเสริมให้แผลหายเร็วขึ้น ลดอาการปวด และช่วยควบคุมการเจริญเติบโตของแบคทีเรียในบาดแผลไหม้ นอกจากนี้ ยังช่วยปกป้องแผลและแยกแผลออกจากสิ่งแวดล้อมภายนอก

สำหรับผู้ป่วยที่มีบาดแผลไหม้บางส่วนชนิดตื้น (superficial partial-thickness burns) และบริเวณที่นำผิวหนังไปใช้ปลูกถ่ายผิวหนังชนิดบาง (donor sites of split-thickness skin grafts) ควรเลือกใช้วัสดุปิดแผลชนิดปิดทึบ หากแผลมีสารคัดหลั่งปริมาณน้อยถึงปานกลาง แนะนำให้ใช้วัสดุปิดแผลชนิด polyurethane, hydrocolloids หรือ hydrogels ส่วนบาดแผลไหม้บางส่วนที่มีสารคัดหลั่งปริมาณปานกลางถึงมาก ควรเลือกใช้วัสดุปิดแผลชนิดโฟม หรือ alginates นอกจากนี้ การใช้วัสดุปิดแผลปิดทับตุ่มพองขนาดใหญ่โดยตรงยังให้ประโยชน์ในการดูแลแผล

บาดแผลไหม้จะหายได้ดีที่สุดเมื่ออยู่ในสภาพแวดล้อมที่ชุ่มชื้น ซึ่งสามารถทำได้โดยใช้วัสดุปิดแผล สำหรับบริเวณที่ผิวหนังหลุดลอกจนเห็นเนื้อเยื่อด้านล่าง รวมถึงบาดแผลไหม้บางส่วนชนิดลึก (deep partial-thickness burns) และบาดแผลไหม้เต็มความหนาของผิวหนัง (full-thickness burns) แนะนำให้ใช้วัสดุปิดแผลชนิดปิดทึบ การปิดแผลแบบปิดยังช่วยลดการปนเปื้อนข้ามจากเชื้อก่อโรค เช่น Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อ methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA) ซึ่งอาจทำให้เกิดการติดเชื้อในบาดแผลไหม้ แผลหายช้า และการปลูกถ่ายผิวหนังล้มเหลว

วัสดุปิดแผลไหม้ที่มีคุณภาพดีควรมีคุณสมบัติดังต่อไปนี้

• ช่วยให้เนื้อเยื่อที่ตายหรือไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้หลุดออกด้วยกระบวนการสลายเนื้อเยื่อโดยเอนไซม์ตามธรรมชาติ (autolytic debridement)
• ป้องกันการติดเชื้อ การปนเปื้อนจากสิ่งแวดล้อม และการบาดเจ็บเพิ่มเติม
• รักษาความชุ่มชื้นของแผล พร้อมดูดซับหรือระบายสารคัดหลั่งส่วนเกินออกจากแผล
• ลดการสูญเสียสารน้ำจากการร
• ไม่ติดแผล เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อผิวหนังที่เปราะบาง
• ปรับเข้ากับรูปร่างของร่างกายและพื้นผิวแผลได้ง่าย
• ช่วยพยุงหรือจำกัดการเคลื่อนไหวของบริเวณที่บาดเจ็บเมื่อจำเป็น
• มีลักษณะภายนอกที่เหมาะสมและช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกมั่นใจ
• ใช้ปิดแผลและนำออกได้ง่าย
• ทำให้เกิดอาการปวดน้อยที่สุดหรือไม่ทำให้ปวด ทั้งขณะปิดแผล ระหว่างที่วัสดุปิดแผลสัมผัสกับแผล และขณะนำออก
• มีความคุ้มค่า โดยพิจารณาจากราคาผลิตภัณฑ์ ความถี่ในการเปลี่ยนวัสดุปิดแผล และระยะเวลาที่บุคลากรทางการแพทย์ต้องใช้ในการดูแลแผล

ควรหลีกเลี่ยงการใช้ผ้าก๊อซเพียงอย่างเดียว เว้นแต่ไม่มีวัสดุอื่นให้เลือกใช้ เช่น ในสถานการณ์ภัยพิบัติ หรือเมื่อไม่มีสารต้านจุลชีพสำหรับใช้เฉพาะที่ เนื่องจากผ้าก๊อซแห้งส่งเสริมให้เกิดสะเก็ดแผล ซึ่งโดยทั่วไปจะหลุดออกเองตามธรรมชาติในระหว่างกระบวนการสร้างเยื่อบุผิวใหม่ (re-epithelialization)

โปรดดูแผนภูมิการจัดการโรคด้านการดูแลบาดแผล (Wound Care Disease Management Chart) เพื่อศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม 

วัสดุปิดแผลชีวภาพ (Biologic Dressing)

วัสดุปิดแผลชีวภาพใช้เยื่อหุ้มทารกในครรภ์ (amniotic fetal membranes) เป็นวัสดุปิดแผล ตัวอย่างเช่น เยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำจากผู้บริจาค (allogenic amnion) วิธีนี้เป็นอีกทางเลือกหนึ่งสำหรับบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกที่มีตุ่มน้ำยังคงสภาพสมบูรณ์ ในกรณีที่ไม่สามารถใช้วัสดุปิดแผลสมัยใหม่ได้

แนะนำให้ใช้วิธีเปิดตุ่มน้ำด้วยการกรีดเปิดเป็นรอยเล็ก ๆ (snip-open technique) จากนั้นทายาปฏิชีวนะเฉพาะที่และปิดทับด้วยวัสดุปิดทึบแผลชนิดหนาเพื่อช่วยปกป้องแผล

วัสดุปิดแผลชีวภาพมีประสิทธิภาพในการใช้เป็นวัสดุปิดแผลเพื่อปกป้องบาดแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวกระดับตื้นถึงชั้นหนังแท้บางส่วน (partial-thickness burn wounds) โดยช่วยลดความจำเป็นในการเปลี่ยนวัสดุปิดแผลบ่อยครั้ง บรรเทาอาการปวด ช่วยป้องกันการติดเชื้อ และส่งเสริมการสมานแผล

วัสดุปิดแผลที่มีน้ำผึ้งเป็นส่วนประกอบ (Honey Dressing)

วัสดุปิดแผลที่มีน้ำผึ้งเป็นส่วนประกอบมักใช้เป็นขั้นตอนเตรียมแผลก่อนการผ่าตัดเพิ่มเติม เช่น การปลูกถ่ายผิวหนังชนิดบาง (split-thickness skin graft) หรือการปลูกถ่ายผิวหนังเต็มความหนา (full-thickness skin graft) โดยช่วยเพิ่มความชุ่มชื้นให้พื้นผิวแผล ส่งเสริมการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายด้วยกระบวนการตามธรรมชาติ (autolytic debridement) และออกฤทธิ์ต้านจุลชีพ

น้ำผึ้งมีคุณสมบัติต้านเชื้อแบคทีเรียจากหลายปัจจัย ได้แก่ ความเข้มข้นของสารละลายที่สูง (high osmolarity) ค่า pH ที่เป็นกรด การสร้าง hydrogen peroxide และสารประกอบอื่น ๆ ที่ยังไม่สามารถระบุชนิดได้อย่างชัดเจน น้ำผึ้งมีประสิทธิภาพต่อแบคทีเรียหลายชนิด รวมถึงเชื้อที่ดื้อต่อยาปฏิชีวนะ เช่น Staphylococcus aureus ที่ดื้อต่อ methicillin (MRSA) และแบคทีเรียสกุล Pseudomonas (Pseudomonas sp.)

วัสดุปิดแผลที่มีน้ำผึ้งเป็นส่วนประกอบจึงมีประโยชน์ในการดูแลบาดแผลเรื้อรังที่หายยาก เช่น บาดแผลไหม้ แผลที่ขา และแผลผ่าตัด

วัสดุปิดแผลสังเคราะห์ (Synthetic Dressing)

วัสดุปิดแผลสังเคราะห์มีประสิทธิภาพในการปกป้องบาดแผลไหม้บางส่วนชนิดตื้น (superficial partial-thickness burn wounds) ตัวอย่างวัสดุปิดแผลประเภทนี้ ได้แก่ วัสดุปิดแผลชนิด hydrocolloid เส้นใยไนลอนเคลือบ collagen/silicone และวัสดุปิดแผลที่มีส่วนผสมของเงิน (silver-containing dressings)

จากการศึกษาพบว่า เมื่อใช้วัสดุปิดแผลสังเคราะห์ ผู้ป่วยมีอาการปวดน้อยกว่า แผลหายเร็วกว่า ให้ความร่วมมือในการรักษาได้ดีกว่า และมีค่าใช้จ่ายต่ำกว่าเมื่อเทียบกับวัสดุปิดแผลประเภทอื่น นอกจากนี้ วัสดุปิดแผลสังเคราะห์ยังช่วยลดความจำเป็นในการเปลี่ยนวัสดุปิดแผลบ่อยครั้ง ช่วยป้องกันการติดเชื้อ และส่งเสริมการหายของแผล

แนะนำให้ใช้วัสดุปิดแผลชนิด hydrocolloid สำหรับบาดแผลไหม้บางส่วนที่มีพื้นที่ขนาดเล็ก และในระยะท้ายของการหายของบาดแผลไหม้ขนาดเล็ก วัสดุปิดแผลชนิดนี้ช่วยดูดซับของเหลวและส่งเสริมการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายด้วยกระบวนการตามธรรมชาติ (autolytic debridement)

วัสดุปิดแผลที่มีส่วนผสมของเงิน (silver-containing dressings) เช่น Acticoat และ Aquacel Ag ประกอบด้วยฟิล์ม urethane ที่ฝังเงินในรูปธาตุ (elemental silver) ไว้ภายใน ทำให้สามารถปลดปล่อยเงินเข้าสู่แผลได้อย่างต่อเนื่อง วัสดุปิดแผลประเภทนี้ใช้ได้กับบาดแผลไหม้ที่มีพื้นที่ขนาดเล็ก ปานกลาง และใหญ่ โดยมีฤทธิ์ต้านจุลชีพที่แรงกว่าและออกฤทธิ์ได้ยาวนานกว่า จึงช่วยลดความถี่ในการเปลี่ยนวัสดุปิดแผลเหลือประมาณสัปดาห์ละครั้ง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปริมาณสารคัดหลั่งจากแผล

เอกสารอ้างอิง: Ministry of Health Malaysia. Wound care manual. 2nd ed. Putrajaya: Ministry of Health Malaysia; 2023:81-82.

การทำความสะอาดบาดแผล

การทำความสะอาดบาดแผลมีจุดประสงค์เพื่อกำจัดเศษสิ่งสกปรก แบคทีเรีย และวัสดุปิดแผลที่ตกค้างจากการปิดแผลครั้งก่อน ทั้งจากพื้นผิวแผลและผิวหนังบริเวณโดยรอบ สามารถทำได้โดยใช้สารฆ่าเชื้อสำหรับผิวหนัง หรือใช้สบู่อ่อนร่วมกับน้ำ

Chlorhexidine เป็นสารละลายที่มีประสิทธิภาพในการทำความสะอาดบาดแผลไหม้ โดย chlorhexidine gluconate เป็นสารทำความสะอาดผิวหนังที่มีฤทธิ์ต้านจุลชีพยาวนาน มักใช้ร่วมกับผ้าก๊อซเพื่อปิดคลุมบาดแผลไหม้บางส่วนชนิดตื้น (superficial partial-thickness burns) และไม่รบกวนกระบวนการสร้างเยื่อบุผิวใหม่ (re-epithelialization) ของแผล

สารช่วยกำจัดเนื้อเยื่อที่ตาย 

มีการใช้สารกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายด้วยเอนไซม์และสารที่ย่อยโปรตีน เพื่อเร่งการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายออกจากบาดแผลไหม้จากการผ่าตัดที่มีความลึกมากหรือไม่สามารถระบุความลึกได้แน่ชัด โดยยังคงรักษาชั้นหนังแท้ที่มีชีวิตไว้

ตัวอย่างสารช่วยกำจัดเนื้อเยื่อที่ตาย ได้แก่ อนุพันธ์ของ collagenase อนุพันธ์ของเอนไซม์จากผลไม้หลายชนิด เช่น อนุพันธ์ของ papain/urea และอนุพันธ์ของ bromelain

Anacaulase ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่ได้จาก bromelain ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในสหรัฐอเมริกา สหภาพยุโรป และอีกหลายประเทศ สำหรับรักษาบาดแผลไหม้ที่มีความลึกระดับปานกลางถึงลึกในชั้นหนังแท้ โดยมีพื้นที่แผลตั้งแต่ขนาดเล็กถึงปานกลาง

วัคซีน 

ตัวอย่างผลิตภัณฑ์สำหรับป้องกันบาดทะยัก ได้แก่ tetanus toxoid และ tetanus immune globulin แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักในผู้ป่วยที่มีบาดแผลไหม้ลึกกว่าระดับที่หนึ่ง และผู้ป่วยที่มีบาดแผลไหม้มากกว่า 10% ของพื้นที่ผิวกายทั้งหมด (BSA) ควรพิจารณาให้วัคซีนหรือผลิตภัณฑ์ป้องกันบาดทะยักแก่ผู้ป่วยที่ได้รับ tetanus toxoid และ tetanus immunoglobulin ครั้งล่าสุดมานานกว่า 10 ปี รวมถึงผู้ที่มีประวัติการได้รับวัคซีนหรือสถานะภูมิคุ้มกันไม่ชัดเจน นอกจากนี้ ควรให้ tetanus immune globulin แก่ผู้ป่วยที่ยังได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยักในชุดพื้นฐานไม่ครบถ้วนด้วย

การผ่าตัด

วัสดุทดแทนผิวหนังกึ่งชีวภาพ (Semibiologic Skin Substitutes)

วัสดุทดแทนผิวหนังกึ่งชีวภาพเป็นวัสดุปิดแผลสังเคราะห์ชีวภาพที่ใช้ชั่วคราว ช่วยลดความถี่ในการเปลี่ยนวัสดุปิดแผลและส่งเสริมการหายของแผล โดยมีโครงสร้างกึ่งซึมผ่านได้ (semipermeable) ซึ่งช่วยให้สารคัดหลั่งจากแผลซึมผ่านไปยังวัสดุปิดแผลชั้นนอกที่มีความหนาและดูดซับสารคัดหลั่งได้

ตัวอย่างวัสดุประเภทนี้ ได้แก่ Biobrane, Hyalomatrix, NovoSorb/Polynovo, PermeaDerm, Primatrix, StrataGraft และ Suprathel

การเลือกใช้วัสดุทดแทนผิวหนังขึ้นอยู่กับลักษณะของแผล ผลลัพธ์ทางคลินิกที่ต้องการ ประสบการณ์ของแพทย์ ความพร้อมของผลิตภัณฑ์ ค่าใช้จ่าย และข้อพิจารณาด้านวัฒนธรรม โดยเฉพาะวัสดุที่ได้จากสุกร (porcine-derived options)

วัสดุทดแทนผิวหนังกึ่งชีวภาพช่วยลดระยะเวลาการหายของแผล ลดความจำเป็นในการใช้ยาแก้ปวด ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล และบรรเทาอาการปวดระหว่างการเปลี่ยนวัสดุปิดแผล วัสดุเหล่านี้ใช้ปิดบริเวณที่นำผิวหนังไปปลูกถ่าย (donor sites) และดูแลบาดแผลไหม้ที่มีพื้นที่กว้าง รวมถึงบริเวณมือ เท้า และข้อต่อ นอกจากนี้ ยังอาจใช้ปิดแผลชั่วคราวหลังตัดเนื้อเยื่อที่ไหม้เต็มความหนาของผิวหนังออก ในการรักษาแบบแบ่งเป็นหลายขั้นตอนก่อนการปลูกถ่ายผิวหนังเพื่อปิดแผลอย่างถาวร

วัสดุทดแทนผิวหนังกึ่งชีวภาพแต่ละชนิด

• Biobrane: วัสดุปิดแผลสองชั้น (bilaminate dressing) ประกอบด้วยชั้น silicone บาง ๆ ที่กึ่งซึมผ่านได้ ยึดติดกับตาข่าย nylon ซึ่งเคลือบด้วย collagen type I จากสุกร ช่วยส่งเสริมการสะสมของ fibrin และการยึดเกาะกับแผล แม้ไม่มีฤทธิ์ต้านจุลชีพในตัวเอง แต่โครงสร้างที่มีรูพรุนช่วยให้ดูดซับสารที่ใช้เฉพาะที่และสารคัดหลั่งจากแผลได้ อีกทั้งมีความยืดหยุ่นและโปร่งใส จึงเหมาะสำหรับการดูแลบาดแผลได้หลากหลายรูปแบบ
• Hyalomatrix: แผ่นวัสดุสังเคราะห์ชนิดไม่ถักทอ (synthetic non-woven pad) ผลิตจาก benzyl ester ของ hyaluronic acid ทำหน้าที่เป็นโครงร่างชั่วคราวที่ย่อยสลายได้ทางชีวภาพ (biodegradable scaffold) เพื่อรองรับการเจริญแทรกเข้ามาของเซลล์และหลอดเลือดฝอย นอกจากนี้ ยังมีรายงานว่ามีคุณสมบัติในการกำจัดอนุมูลอิสระและต้านอนุมูลอิสระ 
• NovoSorb/Polynovo: วัสดุโฟม polyurethane สองชั้น ประกอบด้วยโครงสร้างพื้นฐานที่ย่อยสลายได้ทางชีวภาพ ชั้นยึดประสาน และเยื่อปิดผนึกที่มีรูพรุน ทำหน้าที่เป็นโครงร่างรองรับการเจริญแทรกเข้ามาของเนื้อเยื่อที่มี fibroblasts และหลอดเลือด (fibrovascular ingrowth) เพื่อเตรียมพื้นผิวแผลให้เหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายผิวหนังในขั้นตอนถัดไป ใช้ในบาดแผลไหม้ระดับลึกหรือแผลที่ผ่านการตัดเนื้อเยื่อออกแล้ว
• PermeaDerm: วัสดุทดแทนผิวหนังสังเคราะห์ชีวภาพสองชั้นที่มีลักษณะคล้าย Biobrane ชั้นนอกเป็นวัสดุ silicone-nylon ที่โปร่งใสและยืดหยุ่น เคลือบด้วย aloe vera เพื่อเลียนแบบการทำหน้าที่ของหนังกำพร้า ส่วนชั้นในเป็นโครงสร้าง gelatin-collagen จากสุกรที่มีรูพรุน ออกแบบมาสำหรับบาดแผลไหม้บางส่วน (partial-thickness wounds) และบริเวณที่นำผิวหนังไปปลูกถ่าย (donor sites)
• Primatrix: โครงร่างสำหรับทดแทนชั้นหนังแท้ (dermal scaffold) ที่ประกอบด้วย collagen type II ซึ่งได้จากชั้นหนังแท้ของลูกวัวในครรภ์ (fetal bovine dermis) ได้รับการอนุมัติให้ใช้กับพื้นผิวแผลหลังการตัดเนื้อเยื่อออกจนเต็มความหนาของผิวหนัง (full-thickness excisional wound beds) และมีแนวโน้มเป็นทางเลือกสำหรับดูแลบาดแผลไหม้บางส่วนชนิดลึก
• StrataGraft: วัสดุทดแทนผิวหนังที่ผ่านการวิศวกรรมชีวภาพและประกอบด้วยเซลล์จากผู้บริจาคต่างบุคคล (bioengineered allogeneic, cellularized skin substitute) มีชั้นหนังกำพร้าที่เรียงตัวเป็นชั้น (stratified epidermal layer) โดยมีเซลล์ fibroblasts จากชั้นหนังแท้ปกติของมนุษย์ฝังอยู่ภายในโครงสร้างเจล collagen (collagen gel matrix)
• Suprathel: หลังการกำจัดเนื้อเยื่อที่ตายออก ให้วาง Suprathel บนแผล จากนั้นปิดทับด้วยผ้าก๊อซชุบไขมัน (fatty gauze) และผ้าก๊อซฝ้ายอีกชั้นหนึ่ง โดยคง Suprathel และผ้าก๊อซชุบไขมันไว้จนกว่าแผลจะหาย วัสดุทั้งสองจะหลุดแยกออกเองตามธรรมชาติเมื่อเกิดการสร้างเยื่อบุผิวใหม่ (re-epithelialization)

การปลูกถ่ายผิวหนัง (Skin Grafts)

การปลูกถ่ายผิวหนังเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาบาดแผลไหม้ระดับที่สองและระดับที่สาม โดยการปลูกถ่ายผิวหนังของผู้ป่วยเอง (autograft) ทำได้โดยนำผิวหนังชนิดบาง (split-thickness) หรือผิวหนังเต็มความหนา (full-thickness) จากบริเวณผิวหนังปกติที่ไม่ได้รับบาดเจ็บมาใช้ปิดบาดแผลไหม้

• การปลูกถ่ายผิวหนังชนิดบาง (Split-thickness grafts): เหมาะสำหรับบาดแผลไหม้ที่มีพื้นที่กว้างและมีผิวหนังสำหรับใช้เป็นบริเวณให้เนื้อเยื่อ (donor skin หรือ donor sites) อยู่อย่างจำกัด เนื่องจากผิวหนังบริเวณที่นำออกไปสามารถสร้างขึ้นใหม่ได้ จึงสามารถเก็บผิวหนังจากบริเวณเดิมมาใช้ปลูกถ่ายซ้ำได้เมื่อแผลบริเวณนั้นหายดีแล้ว
• การปลูกถ่ายผิวหนังเต็มความหนา (Full-thickness grafts): ให้ผลด้านความสวยงามดีกว่า แต่มีข้อจำกัดด้านความพร้อมของบริเวณให้เนื้อเยื่อ (donor sites) และการมีเลือดมาเลี้ยงเนื้อเยื่อ

โปรดดูแผนภูมิการจัดการโรคด้านการดูแลบาดแผล (Wound Care Disease Management Chart) เพื่อศึกษาข้อมูลเพิ่มเติม