Depression โรคซึมเศร้า Management

เป้าหมายการรักษาประกอบด้วย: 

• การหายของอาการทั้งหมดและฟื้นฟูการทำงาน (ระยะรักษาเฉียบพลัน) 
• ลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ (ระยะรักษาต่อเนื่อง) 
• การป้องกันการเกิดอาการใหม่และการฆ่าตัวตาย (ระยะคงสภาพ) 
• แก้ไขอาการที่เหลืออยู่ (เช่น อ่อนเพลีย ความบกพร่องทางความคิด การไม่รู้สึกสุข ความวิตกกังวล) 
• ฟื้นฟูการทำงาน การเข้าสังคม และความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล 

ปัจจัยในการเลือกวิธีการรักษา ประกอบด้วย: 

• ความรุนแรงของอาการ (เล็กน้อย ปานกลาง หรือรุนแรง)
• การมีโรคร่วมหรือความเครียดทางสังคม
• ความต้องการของผู้ป่วย
• ประวัติการรักษาเดิม

ในการรักษาโรคซึมเศร้า ควรให้การดูแลทางจิตเวชร่วมด้วยหากสามารถกระทำได้ โดยวิธีการรักษาที่อาจใช้ในระยะเฉียบพลันของโรคซึมเศร้า ได้แก่ การทำจิตบำบัด การรักษาด้วยยา การรักษาด้วยยาร่วมกับจิตบำบัด การกระตุ้นระบบประสาท และการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว 

การรักษาด้วยจิตบำบัดหรือ การให้ยาอย่างเดียว
การรักษาดังกล่าวอาจใช้อย่างใดอย่างหนึ่งในผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยจิตบำบัดจะเหมาะสำหรับผู้ที่มีความเครียดทางจิตสังคมหรือปัญหาความสัมพันธ์ เป็นต้น

การรักษาร่วมกันระหว่างจิตบำบัดและยา
การรักษาแบบร่วมกันนี้เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง และ/หรือมีปัญหาทางจิตสังคม ความสัมพันธ์ หรือบุคลิกภาพแปรปรวน รวมถึงผู้ที่การรักษาแบบใดแบบหนึ่งไม่ประสบผลสำเร็จหรือมีปัญหาการปฏิบัติตามแผนการรักษา

การกระตุ้นระบบประสาท (stimulation therapy)
การรักษาประเภทนี้พิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงและบกพร่องการทำงานมาก หรือมีอาการทางจิตหรืออาการผิดปกติด้านการเคลื่อนไหว (catatonia) การกระตุ้นระบบประสาทนี้มีความเหมาะสมโดยเฉพาะในกรณีที่ต้องการการตอบสนองอย่างเร่งด่วน (เช่น ผู้ป่วยที่ปฏิเสธอาหารหรือมีความเสี่ยงฆ่าตัวตายสูง)

 ข้อควรทราบ: การใช้ยาต้านเศร้าอาจทำให้อาการซึมเศร้าแย่ลง และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อความคิดและพฤติกรรมฆ่าตัวตายในเด็กได้ 

หลักการรักษาด้วยยา 
ในการเริ่มการรักษาด้วยยา ต้องมีความตระหนักว่า ไม่มียาตัวใดที่มีหลักฐานทางวิชาการพิสูจน์ว่ามีประสิทธิภาพเหนือกว่ายาตัวอื่น ดังนั้นการเลือกยาจะพิจารณาจาก ผลข้างเคียงของยา ประวัติการตอบสนองต่อยาของผู้ป่วยหรือครอบครัว ความต้องการของผู้ป่วย ต้นทุนการรักษา โรคร่วมที่พบ ยาที่ใช้ร่วมกัน ความเสี่ยงจากการใช้ยาเกินขนาด โดยแนวทางการใช้ยานั้นควรเริ่มด้วยขนาดต่ำ แล้วค่อย ๆ เพิ่มจนถึงขนาดรักษาที่เหมาะสม หากเกิดผลข้างเคียงขึ้น การจัดการแรกคือการลดขนาดยาหรือเปลี่ยนไปใช้ยาต้านเศร้าตัวอื่นที่ไม่มีผลข้างเคียงดังกล่าว ในผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นหลังการรักษานาน 2-4 สัปดาห์ แนะนำให้เพิ่มขนาดยาต้านเศร้า (เช่น selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs], serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors [SNRIs], serotonin modulators, tetracyclic และ tricyclic antidepressants) อาการ withdrawal symptoms (เช่น เวียนศีรษะ รู้สึกผิดปกติ กระสับกระส่าย นอนไม่หลับ เหงื่อออก ใจสั่น ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย) อาจเกิดขึ้นหากผู้ป่วยมีการหยุดยาทันที ขาดยา หรือได้รับยาไม่ครบขนาด 


ยาที่แนะนำเป็นลำดับแรก 

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) 
ตัวอย่างยา: citalopram, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine (เป็น sigma 1 receptor agonist ด้วย), paroxetine, sertraline 
SSRIs เป็นยาทางเลือกแรกสำหรับโรคซึมเศร้าเนื่องจากมีผลข้างเคียงน้อยกว่ายาต้านเศร้ารุ่นเก่า (เช่น tricyclic antidepressants [TCAs] และ monoamine oxidase inhibitors [MAOIs]) กลไกการออกฤทธิ์คือการยับยั้งการดูดซึมกลับ (reuptake) ของ serotonin และปรับสมดุลระบบ serotonin ความแตกต่างของยาในกลุ่ม selective reuptake inhibitors นี้คือความสามารถในการยับยั้ง serotonin reuptake ที่แตกต่างกัน ยามีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ประมาณ 2–4 สัปดาห์ ยกเว้น escitalopram ที่เริ่มออกฤทธิ์ใน 1 สัปดาห์ 

Dopamine Norepinephrine Reuptake Inhibitors (DNRIs)
ตัวอย่างยา: bupropion 
ยาในกลุ่ม DNRI เป็นยาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศจากยาต้านเศร้าตัวอื่น กลไกการออกฤทธิ์คือการยับยั้งการดูดซึมกลับของ dopamine และยับยั้ง norepinephrine และ dopamine reuptake อย่างอ่อน ยามีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ที่ 1–4 สัปดาห์ 

Melatonergic Agonists 
ตัวอย่างยา: agomelatine 
Agomelatine มีการออกฤทธิ์ที่ melatonin receptors มีประโยชน์ในการปรับ circadian rhythms ให้เป็นปกติ และแก้ไขปัญหาการนอนของผู้ป่วยได้ จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยสามารถทนต่ออาการข้างเคียงจากยา agomelatine ได้มากกว่ายาในกลุ่ม SSRIs หรือ venlafaxine 

Multimodal Serotonin Modulators 
ตัวอย่างยา: vortioxetine 
Vortioxetine มีกลไกการออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการดูดซึมกลับของ serotonin (5-HTO) และมีฤทธิ์ agonist ที่ 5-HT1A receptor และ antagonist ที่ 5-HT3 receptor จากการศึกษาในผู้ป่วยสูงอายุ (older adults) พบว่า vortioxetine ให้ผลช่วยพัฒนาการเรียนรู้ทางภาษา ความจำ ความเร็วการประมวลผล และ executive function ได้มากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่การศึกษาในผู้ใหญ่อายุน้อย (younger adults) พบประโยชน์ของ vortioxetine ต่อการวัดผลแบบ objective และ subjective ในด้านความคิดความเข้าใจ (cognitive function) 

Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants (NaSSAs)
ตัวอย่างยา: mirtazapine 
Mirtazapine เป็นยาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ TCAs หรือ SSRIs เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการวิตกกังวลหรือนอนไม่หลับ mirtazapine มีกลไกการออกฤทธิ์ยับยั้ง presynaptic adrenergic α2 receptors ส่งผลเพิ่มการหลั่งสารสื่อประสาท noradrenaline และ serotonin การเพิ่มการส่งผ่านสัญญาณ serotonin ผ่าน 5-HT1 receptors โดยยับยั้ง 5-HT2 และ 5-HT3 receptors โดยยาเริ่มออกฤทธิ์ที่ 1–4 สัปดาห์ 

Noradrenaline Reuptake Inhibitors (NRIs) 
ตัวอย่างยา: reboxetine 
Reboxetine มีฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับ norepinephrine มีผลต่อการดูดกลับ serotonin เล็กน้อย และไม่มีผลต่อ muscarinic receptors อย่างมีนัยสำคัญ ยามีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ภายใน 1–4 สัปดาห์ 

Reversible Inhibitors of Monoamine Oxidase Type A (RIMAs)
ตัวอย่างยา: moclobemide 
Moclobemide มีโอกาสน้อยต่อภาวะความดันโลหิตสูงจากอาหาร เนื่องจากการออกฤทธิ์ยับยั้งแบบ selective, reversible type การใช้ moclobemide พบการศึกษาในผู้ป่วยที่มีรูปแบบตามฤดูกาลและความบกพร่องทางสติปัญญา อย่างไรก็ตามการใช้ยายังต้องการการศึกษาเพิ่มเติม 

Selective Serotonin Reuptake Enhancers (SREs) 
ตัวอย่างยา: tianeptine 
Tianeptine เป็นยาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าร่วมกับความวิตกกังวล ยามีการออกฤทธิ์โดยเพิ่มการดูดกลับ serotonin ที่ presynaptic และอาจช่วยฟื้นฟูความยืดหยุ่นของโครงสร้างสมองที่เสียหายจากภาวะซึมเศร้า จากการศึกษารูปแบบการวิเคราะห์อภิมานพบว่า tianeptine มีประสิทธิภาพไม่ด้อยไปกว่า SSRIs และมีข้อมูลของอาการข้างเคียงที่ดีกว่า 

Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs) 
ตัวอย่างยา: desvenlafaxine, duloxetine, levomilnacipran, milnacipran, venlafaxine 
SNRIs ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับ norepinephrine และ serotonin และยับยั้งการดูดกลับ dopamine เล็กน้อย การศึกษาทางคลินิกพบว่าการรักษาด้วย desvenlafaxine เป็นเวลา 8 สัปดาห์มีประสิทธิภาพเหนือกว่ายาหลอกในผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้า จากการศึกษา duloxetine พบว่ามีประสิทธิภาพเหนือกว่ายาหลอกในการรักษาภาวะซึมเศร้า และจากการศึกษารูปแบบวิเคราะห์อภิมานพบว่า venlafaxine รูปแบบออกฤทธิ์นานอาจให้อัตราการหายสูงกว่า SSRIs หลังจากการใช้ยานาน 8 สัปดาห์ นอกจากนี้ venlafaxine ยังเป็นยาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวลอีกด้วย จากการวิเคราะห์แบบ pooled analysis พบว่า levomilnacipran มีประสิทธิภาพในการตอบสนองและการหายจากอาการ ยามีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ได้เร็วภายใน 1 สัปดาห์ 

Serotonin Modulators 
ตัวอย่างยา: nefazodone, trazodone, vilazodone 
ยาในกลุ่ม serotonin modulators เป็นยาทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศจากยาต้านเศร้าตัวอื่น และมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวลหรือนอนไม่หลับ กลไกการออกฤทธิ์คือการยับยั้งการดูดกลับ serotonin ที่ presynaptic neurons และยับยั้ง postsynaptic 5-HT2 receptors nefazodone ยังยับยั้งการดูดกลับของ norepinephrine และยับยั้ง α1-receptors ยาเริ่มออกฤทธิ์ภายใน 2–4 สัปดาห์ 


ยาที่แนะนำเป็นอันดับที่ 2 

Irreversible, Nonselective Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs) 
ตัวอย่างยา: selegiline
MAOIs ถูกพิจารณาให้เป็นยาต้านเศร้าในลำดับถัดมา เนื่องจากยามีผลข้างเคียงมาก และมีปฏิกิริยากับอาหารที่เป็นข้อจำกัดของการใช้ยา อย่างไรก็ตาม การใช้ยา MAOI อาจได้ผลดีโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีลักษณะ atypical features (เช่น อารมณ์ตอบสนอง reversed neurovegetative symptoms ความไวต่อการถูกปฏิเสธ) หรือผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาต้านเศร้าอื่น ๆ เริ่มออกฤทธิ์ภายใน 2-4 สัปดาห์

Second-generation (Atypical) Antipsychotics 
ตัวอย่างยา: aripiprazole, brexpiprazole, olanzapine, quetiapine, risperidone 
มีหลายการศึกษาสนับสนุนการใช้ยากลุ่มนี้ เสริมไปกับยาต้านเศร้ากลุ่มอื่นในผู้ป่วยดื้อยา ยาต้านจิตเภทชนิด atypical อาจเพิ่มอัตราการหายจากอาการซึมเศร้าในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยามากกว่า 2 ชนิด รวมถึงผู้ป่วยที่ไม่มีอาการทางจิต ยาที่มีการศึกษาสำหรับการใช้ลักษณะนี้ ได้แก่ aripiprazole, brexpiprazole, olanzapine, quetiapine, และ risperidone 

Tetracyclic Antidepressants 
ตัวอย่างยา: maprotiline, mianserin 
Maprotiline ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดกลับ norepinephrine และมี affinity ต่ำ ต่อ central adrenergic receptors สำหรับ mianserin จะยับยั้ง presynaptic α₂ receptors ซึ่งจะเพิ่มการสลาย norepinephrine และยับยั้ง serotonin receptors ในสมอง ยากลุ่มนี้มีผลคล้ายกับ TCAs แต่มีผลข้างเคียงต่อ muscarinic receptors น้อยกว่า (และ mianserin มีผลข้างเคียงต่อระบบหัวใจน้อยกว่า) อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่ใช้ mianserin จะมีอาการง่วงนอนที่ค่อนข้างเด่นชัด 

Tricyclic Antidepressants (TCAs) 
ตัวอย่างยา: amitriptyline, amoxapine, clomipramine, desipramine, dothiepin, doxepin, imipramine, nortriptyline, protriptyline 
TCAs ยับยั้งการดูดกลับ norepinephrine ในระบบประสาทส่วนกลาง และในยาบางตัวยังสามารถยับยั้งการดูดกลับของ serotonin ได้อีกด้วย นอกจากนี้ TCAs สามารถออกฤทธิ์ที่ histaminic และ muscarinic receptors จึงทำให้เกิดผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ จากผลข้างเคียงของยาและอันตรายที่ถึงแก่ชีวิตหากใช้ยาในขนาดสูง นับเป็นข้อจำกัดของการใช้ยากลุ่มนี้ TCAs มีระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ภายใน 2–4 สัปดาห์ 

ยาอื่น ๆ  
ตัวอย่างยา: gepirone 
ปัจจุบันกลไกการออกฤทธิ์ของ gepirone ยังไม่ทราบข้อมูลที่แน่ชัด แต่เชื่อว่ามีฤทธิ์เป็น selective 5-HT1A receptor agonist ทำให้เกิดการปรับการทำงานของ serotonin ในระบบประสาทส่วนกลาง ยานี้เพิ่งได้รับการอนุมัติจากองค์การอาหารและยาแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (United States Food and Drug Administration; US FDA) สำหรับรักษาโรคซึมเศร้า  




การรักษาแบบเสริม (Augmentation Therapy) 
การรักษาแบบเสริมอาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ตอบสนองบางส่วนหรือดื้อต่อการรักษา โดยการใช้ยาต้านเศร้าร่วมกับจิตบำบัดเฉพาะทางสำหรับภาวะซึมเศร้า ทั้งในแผนการรักษาเริ่มต้นหรือเมื่อการรักษาวิธีเดียวไม่ได้ผล การเสริมยาต้านเศร้านี้สามารถทำได้โดยการเพิ่มการใช้ยาต้านเศร้าในกลุ่ม non-MAOI หรือสารที่ไม่ใช่ยาต้านเศร้า หนึ่งในทางเลือกของการรักษาแบบเสริมคือการเพิ่มยาต้านเศร้าในกลุ่ม non-MAOI จากยาที่มีการออกฤทธิ์ต่างกัน ทางเลือกอื่นได้แก่การเพิ่มการใช้ยาอื่นที่ไม่ใช่ยาต้านเศร้า (เช่น lithium, ยาในกลุ่ม atypical antipsychotics) 

Benzodiazepine 
Benzodiazepines อาจพิจารณาใช้เป็นยาร่วมในผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้าหรือนอนไม่หลับร่วมด้วย การใช้ยานี้ไม่ควรใช้เกิน 2–4 สัปดาห์เพื่อป้องกันอาการติดยา 

Lithium 
Lithium เป็นยาปรับอารมณ์ (mood stabilizer) ที่ใช้เสริมการรักษาด้วยยาต้านเศร้า มีการศึกษามากที่สุดในกลุ่มยาร่วมรักษา (adjunctive therapy) จากงานวิจัยจำนวนมากที่ทำการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ lithium กับยาหลอก สนับสนุนประสิทธิภาพของ lithium ในการเสริมฤทธิ์ยาต้านเศร้า นอกจากนี้ lithium มักเริ่มใช้เมื่อยาต้านเศร้าหลายชนิดไม่ได้ผล 

ฮอร์โมนไทรอยด์ 
ฮอร์โมนไทรอยด์สามารถเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาด้วยยาต้านเศร้าได้ แม้ในผู้ป่วยที่มีระดับของฮอร์โมนไทรอยด์เป็นปกติ ขนาดยาเริ่มต้นคือ triiodothyronine ขนาด 25 ไมโครกรัม/วัน และขนาดยาสามารถเพิ่มเป็น 50 ไมโครกรัม/วัน หากหลังจาก 1 สัปดาห์ยังตอบสนองได้ไม่เพียงพอ 

การรักษาภาวะดื้อต่อการรักษา (Treatment-resistant Therapy) 
ตัวอย่างยา: esketamine, ketamine 
Esketamine เป็น S-enantiomer ของ ketamine ออกฤทธิ์เป็น N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor antagonist ยาในกลุ่มนี้ควรใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ผลกับยาต้านเศร้ามาตรฐาน ≥2 ชนิด หรือผู้ป่วยที่มีอาการดีขึ้นบางส่วนแต่ไม่หายขาด ยาในรูปแบบยาพ่นจมูก (nasal spray) สามารถใช้ร่วมกับยาต้านเศร้าแบบรับประทานในผู้ป่วยที่มีภาวะดื้อต่อการรักษาได้ 

การรักษาทางเลือก  St John Wort 
St John wort เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่การรักษาด้วยยาหรือจิตบำบัดไม่ได้ผล 

การรักษาแบบประคับประคอง 

การให้คำแนะนำผู้ป่วย (Patient Education) 
ในการจัดการผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ควรให้ความรู้เกี่ยวกับตัวโรคทั้งแก่ผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัว เพื่อป้องกันการตีตรา และการประเมินความรุนแรงของโรคที่น้อยเกินไป นอกจากนี้ ควรให้คำปรึกษาแก่ทั้งสองฝ่ายเกี่ยวกับเป้าหมายการรักษา ทางเลือกการรักษา จิตบำบัด การเลือกใช้ยา ผลข้างเคียง และระยะเวลาที่คาดว่าจะเห็นผลการรักษา 

การออกกำลังกาย (Exercise) 
การออกกำลังกายแบบแอโรบิกหรือการออกกำลังแบบใช้แรงต้านอย่างสม่ำเสมอ อาจช่วยบรรเทาอาการซึมเศร้าลงได้ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุและผู้มีโรคร่วม ‘โยคะ’ เป็นรูปแบบการออกกำลังกายที่แนะนำหากไม่มีข้อจำกัด สำหรับความถี่ในการออกกำลังกายสำหรับเด็กและวัยรุ่นนั้น แนะนำให้ออกกำลังกายด้วยความหนักปานกลางนาน 45–60 นาที 3–5 ครั้ง/สัปดาห์ เป็นเวลา 10–12 สัปดาห์  

การฝังเข็ม (Acupuncture) 
การฝังเข็มอาจใช้เป็นวิธีการรักษาเสริมร่วมกับยาต้านเศร้าในผู้ป่วยซึมเศร้าระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง 

จิตบำบัด (Psychotherapy)
การรักษาด้วยจิตบำบัดเป็นทางเลือกแรกในการรักษาโรคซึมเศร้าระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง และเป็นวิธีรักษาที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือวางแผนมีบุตร โดยควรกำหนดประเภทและความถี่ของการบำบัดให้เหมาะสมเป็นรายบุคคลตามปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่ เป้าหมายการรักษา ความรุนแรงของอาการ โรคประจำตัวอื่น ๆ ความต้องการของผู้ป่วย ความพร้อมของบริการ นอกจากนี้การทำจิตบำบัดยังแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ตอบสนองบางส่วนต่อการรักษาหรือมีปัญหาการใช้ยาตามแผนการรักษา และสามารถใช้ร่วมกับยาต้านเศร้าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าระดับปานกลางถึงรุนแรง 

การบำบัดความคิดและพฤติกรรม (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) 
การบำบัดความคิดและพฤติกรรม มีเป้าหมายเพื่อลดอาการซึมเศร้า โดยการบำบัดตามความเชื่อและมุมมองต่อตนเองที่ผิดปกติและปรับเปลี่ยนความเชื่อเหล่านั้น การรักษาด้วยการบำบัดความคิดและพฤติกรรมนั้นเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการหลงเหลืออยู่หลังจากการรักษา หรือผู้ป่วยที่มีอาการกลับเป็นซ้ำแม้ได้รับยาต้านเศร้า นอกจากนี้วิธีดังกล่าวยังมีประสิทธิภาพในการรักษาทั้งโรคซึมเศร้าระดับน้อย และระดับมากอีกด้วย

การบำบัดระหว่างบุคคล (Interpersonal Therapy, IPT) 
การรักษาด้วยการบำบัดระหว่างบุคคลนี้มุ่งเน้นการระบุปัจจัยกระตุ้นปัจจุบันและแก้ไขปัญหาความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล (เช่น ความขัดแย้งในบทบาท การแยกตัวจากสังคม ความโศกเศร้านานผิดปกติ การเปลี่ยนบทบาทในชีวิต) การบำบัดระหว่างบุคคลนั้นพบประสิทธิภาพในหญิงตั้งครรภ์/หญิงหลังคลอด วัยรุ่น ผู้สูงอายุ และสามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้  

การบำบัดจิตพลวัต (Psychodynamic Psychotherapy) 
การรักษาด้วยการบำบัดจิตพลวัตนั้นให้ความสำคัญกับความสัมพันธ์ระหว่างผู้บำบัดและผู้รับบริการ เพื่อเปิดเผยและแก้ไขความยากลำบากในความสัมพันธ์ โดยมุ่งค้นหาความขัดแย้งพื้นฐานทั้งในอดีตและปัจจุบัน 



การบำบัดการแก้ปัญหา (Problem-solving Therapy) 
การรักษาด้วยการบำบัดการแก้ปัญหานี้ มุ่งพัฒนาทักษะการรับมือกับปัญหา เหมาะสำหรับผู้ป่วยซึมเศร้าระดับเล็กน้อย 

การบำบัดพฤติกรรมวิภาษวิธี (Dialectical Behavioral Therapy, DBT)
การรักษาด้วยการบำบัดพฤติกรรมวิภาษวิธีประกอบด้วยการบำบัดรายบุคคลและกลุ่มทักษะพฤติกรรมวิภาษวิธีเพื่อสร้างสมดุลทางความคิดและหลีกเลี่ยงการคิดแบบขาว-ดำ แม้เดิมการบำบัดพฤติกรรมวิภาษวิธีนี้จะพัฒนาสำหรับผู้ป่วยบุคลิกภาพแปรปรวน แต่จากการศึกษาวิจัยพบว่าวิธีดังกล่าวมีประสิทธิภาพในผู้สูงอายุที่เป็นโรคซึมเศร้า เป็นการบำบัดที่ครอบคลุมและมีหลักฐานสนับสนุนอีกด้วย 

การบำบัดคู่สมรสและครอบครัว (Couple or Marital and Family Therapy) 
การรักษาด้วยการบำบัดคู่สมรสและครอบครัวนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาความสัมพันธ์ในครอบครัวหรือคู่สมรสอย่างมีนัยสำคัญ 



การบำบัดกลุ่ม (Group Therapy) 
ปัจจุบันยังขาดข้อมูลการศึกษาที่สนับสนุนประสิทธิภาพของการรักษาด้วยการบำบัดกลุ่มในผู้ป่วยโรคซึมเศร้า


การกระตุ้นระบบประสาท (Neurostimulation Therapy) 
 
การกระตุ้นด้วยไฟฟ้า
การรักษาด้วยการกระตุ้นด้วยไฟฟ้านั้นมีอัตราความสำเร็จสูงสุดในบรรดาวิธีการรักษาโรคซึมเศร้า เป็นการรักษาที่แนะนำสำหรับโรคซึมเศร้ารุนแรงที่ดื้อต่อยาและ/หรือจิตบำบัด โรคซึมเศร้าในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางการทำงานระดับสูง ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงถึงชีวิต (เช่น มีความเสี่ยงฆ่าตัวตายสูง) ผู้ป่วยที่มีอาการทางจิต ผู้ป่วยที่เคยตอบสนองดีกับการช็อกไฟฟ้ามาก่อน การรักษาด้วยการช็อกไฟฟ้านี้ควรทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยให้การรักษา 2–3 ครั้ง/สัปดาห์ โดยในระยะเฉียบพลันมักให้ 6–12 ครั้ง (ไม่เกิน 20 ครั้ง) จนอาการทุเลาสูงสุด 

การกระตุ้นสมองด้วยสนามแม่เหล็ก (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS) 
การรักษาด้วยการกระตุ้นสมองด้วยสนามแม่เหล็กนี้ทำโดยการใช้สนามแม่เหล็กเพื่อกระตุ้นเซลล์ประสาทบริเวณเปลือกสมองชั้นนอก การรักษานี้ได้รับการรับรองสำหรับผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาต้านเศร้าอย่างน้อย 1 ชนิด 

การกระตุ้นสมองส่วนลึก (Deep Brain Stimulation, DBS) 
การรักษาด้วยการกระตุ้นสมองส่วนลึกเป็นการฝัง electrode ในสมองบริเวณเป้าหมายภายใต้การนำของ MRI ซึ่งการรักษาด้วยวิธีนี้กำลังอยู่ในขั้นตอนการศึกษาสำหรับโรคซึมเศร้าที่ดื้อต่อการรักษา 

การกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส (Vagus Nerve Stimulation) 
การรักษาด้วยการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัสเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ดื้อต่อยาและ/หรือการกระตุ้นด้วยไฟฟ้า อย่างไรก็ตามการกระตุ้นเส้นประสาทเวกัสนี้ไม่แนะนำในการรักษาระยะเฉียบพลัน โดยการรักษาด้วยวิธีนี้มีบทบาทในการรักษาระยะยาว อย่างไรก็ตามยังต้องศึกษาเพิ่มเติมต่อไป


การรักษาด้วยการปรับนาฬิกาชีวภาพ (Chronotherapy)  

การรักษาด้วยแสง (Light Therapy) 
การรักษาด้วยแสงเป็นวิธีรักษามาตรฐานสำหรับโรคซึมเศร้าที่มีรูปแบบตามฤดูกาล และใช้เสริมการรักษาด้วยยาในกรณีที่ไม่สัมพันธ์กับฤดูกาล งานวิจัยพบว่าการให้แสงร่วมกับการปรับเวลาแบบค่อยเป็นค่อยไปเป็นเวลา 5 สัปดาห์ ช่วยให้อาการทุเลาเร็วขึ้นและมีอัตราการหายสูงขึ้น โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความไวต่อเวลาชีวภาพ การรักษาด้วยแสงนี้จะพบผลเร่งประสิทธิภาพจากการใช้ยาต้านเศร้าร่วมด้วย 

การรักษาด้วยการอดนอน (Wake Therapy [Sleep Deprivation]) 
การรักษาด้วยการอดนอนนี้ใช้รักษาผู้ป่วยที่ไม่ได้ใช้ยาต้านเศร้า โดยการรักษาจะช่วยเสริมฤทธิ์การรักษาด้วยยา และมักใช้ร่วมกับวิธี chronotherapy อื่น ๆ ในผู้ป่วยโรคซึมเศร้ารุนแรงและดื้อต่อการรักษา