Đánh giá
Các xét nghiệm chẩn đoán khác
Trong các trường hợp không dễ quan sát vết rách, soi hậu môn có thể thường được hoãn và điều trị được khởi đầu chỉ dựa trên triệu chứng. Những vết rách lệch đường giữa, nhiều vết hoặc không lành thường cần được đánh giá thêm, thường bằng khám dưới gây mê và các xét nghiệm khác (ví dụ sinh thiết, cấy, soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng). Sau khi chẩn đoán và điều trị ban đầu nứt kẽ hậu môn, cần đánh giá thêm để loại trừ các nguyên nhân thứ phát có thể có. Cần thực hiện thăm khám trực tràng bằng ngón tay và soi hậu môn để loại trừ các nguyên nhân thứ phát của nứt kẽ hậu môn, như bệnh ác tính vùng hậu môn trực tràng. Người bệnh có chảy máu trực tràng nên được nội soi. Những người có rách hoặc các đặc điểm lâm sàng khác gợi ý bệnh Crohn tiềm ẩn cần được nội soi đại tràng và chụp hình ruột non hoặc thăm khám bởi bác sĩ tiêu hóa.
Anal Fissure_Management 1
Trong các trường hợp không dễ quan sát vết rách, soi hậu môn có thể thường được hoãn và điều trị được khởi đầu chỉ dựa trên triệu chứng. Những vết rách lệch đường giữa, nhiều vết hoặc không lành thường cần được đánh giá thêm, thường bằng khám dưới gây mê và các xét nghiệm khác (ví dụ sinh thiết, cấy, soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng). Sau khi chẩn đoán và điều trị ban đầu nứt kẽ hậu môn, cần đánh giá thêm để loại trừ các nguyên nhân thứ phát có thể có. Cần thực hiện thăm khám trực tràng bằng ngón tay và soi hậu môn để loại trừ các nguyên nhân thứ phát của nứt kẽ hậu môn, như bệnh ác tính vùng hậu môn trực tràng. Người bệnh có chảy máu trực tràng nên được nội soi. Những người có rách hoặc các đặc điểm lâm sàng khác gợi ý bệnh Crohn tiềm ẩn cần được nội soi đại tràng và chụp hình ruột non hoặc thăm khám bởi bác sĩ tiêu hóa.
Anal Fissure_Management 1Nguyên tắc điều trị
Điều chỉnh chế độ ăn và điều trị nội khoa là phương pháp điều trị ban đầu cho nứt kẽ hậu môn.
Điều trị với mục đích giảm táo bón vì đi tiêu phân mềm ít gây đau hơn cho người bệnh. Mục tiêu chính của điều trị là đạt được giãn cơ thắt trong hậu môn, giúp giảm đau và tạo điều kiện cho quá trình lành vết rách, giảm thiểu chấn thương hậu môn, tăng lưu lượng máu và điều trị đau. Cần lưu ý rằng nứt kẽ hậu môn cấp tính đáp ứng tốt hơn với điều trị nội khoa so với nứt kẽ hậu môn mạn tính.
Điều trị với mục đích giảm táo bón vì đi tiêu phân mềm ít gây đau hơn cho người bệnh. Mục tiêu chính của điều trị là đạt được giãn cơ thắt trong hậu môn, giúp giảm đau và tạo điều kiện cho quá trình lành vết rách, giảm thiểu chấn thương hậu môn, tăng lưu lượng máu và điều trị đau. Cần lưu ý rằng nứt kẽ hậu môn cấp tính đáp ứng tốt hơn với điều trị nội khoa so với nứt kẽ hậu môn mạn tính.
Điều trị bằng thuốc
Anal Fissure_Management 2Điều trị hàng đầu
Thuốc giảm táo bón 1
Bổ sung chất xơ cùng chế độ ăn giàu chất xơ nhằm tăng khối lượng phân. Điều trị duy trì bằng bổ sung chất xơ liên quan đến giảm tỷ lệ tái phát nứt kẽ hậu môn so với giả dược. Thuốc làm mềm phân (như docusate natri và docusate canxi), làm giảm chảy máu và đau. Cuối cùng, thuốc nhuận tràng giúp duy trì đi tiêu đều đặn.
1Vui lòng xem danh mục đầy đủ các thuốc điều trị táo bón hiện có trong ấn bản MIMS mới nhất.
Các biện pháp khác
Thuốc tê tại chỗ (ví dụ lidocaine) có thể được dùng để tăng sự thoải mái cho người bệnh và không gây hại. Thuốc giảm đau không opioid (ví dụ ibuprofen, paracetamol) có thể dùng để giảm đau.
Thuốc giãn cơ thắt
Thuốc đối kháng canxi
Ví dục: diltiazem, nifedipine
Thuốc đối kháng canxi làm giảm áp lực hậu môn lúc nghỉ và giảm hoạt động các sóng co bóp chậm và siêu chậm của hậu môn. Có thể cân nhắc dùng để điều trị hàng đầu nứt kẽ hậu môn mạn tính trong 2 tháng. Nhiều nghiên cứu cho thấy thuốc đối kháng canxi dùng tại chỗ có hiệu quả tương đương với điều trị bằng glyceryl trinitrate (GTN) tại chỗ cho nứt kẽ hậu môn mạn tính, với ít tác dụng không mong muốn hơn và có thể sử dụng như liệu pháp hàng đầu.
Nitrate
GTN tại chỗ đã được chứng minh là làm giảm đáng kể đau trong thời gian điều trị. Thuốc làm giảm áp lực hậu môn lúc nghỉ và cải thiện lưu lượng máu đến lớp da ống hậu môn. Nitrate có thể được cân nhắc là điều trị hàng đầu cho nứt kẽ hậu môn mạn tính trong 2 tháng.
Điều trị hàng thứ hai
Điều trị hàng thứ hai nhằm làm giảm áp lực hậu môn lúc nghỉ một cách có hồi phục, để cho phép vết rách lành mà không gây tổn thương vĩnh viễn cơ thắt. Có thể dùng cho người bệnh muốn tránh hoặc không phù hợp với điều trị phẫu thuật.
Thuốc giãn cơ thắt
Thuốc đối kháng canxi
Các thuốc đối kháng canxi đường uống có thể được sử dụng như điều trị hàng thứ hai ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn mạn tính. Các thuốc đối kháng canxi dùng tại chỗ có tỷ lệ giảm đau và lành vết rách tương tự dạng uống nhưng với tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp hơn. Cuối cùng, nên bôi diltiazem tại chỗ 3 lần/ngày trong 8 tuần.
Nitrate
Nitrate có liên quan đến lành vết rách ở khoảng 50% bệnh nhân nứt kẽ hậu môn mạn tính so với giả dược. GTN có thể làm tăng tác dụng của độc tố Botulinum ở bệnh nhân được điều trị nứt kẽ kháng trị. Đau đầu là tác dụng không mong muốn thường gặp nhất và liên quan đến liều. Việc cần bôi lặp lại có thể dẫn đến tuân thủ kém và hậu quả là thất bại điều trị ở nhiều bệnh nhân. Các thuốc khác đã được nghiên cứu gồm isosorbide dinitrate dùng tại chỗ dạng thuốc mỡ và dạng xịt. Bệnh nhân không đáp ứng với nitrate tại chỗ nên được chuyển sang tiêm độc tố Botulinum hoặc phẫu thuật.
Tiêm độc tố Botulinum
Botulinum ức chế phóng thích acetylcholine từ các đầu tận cùng thần kinh trước synap, giúp cắt co cơ thắt bằng phương pháp hóa học. Thuốc giúp giãn cơ thắt hậu môn đang tăng trương lực, dẫn đến cải thiện quá trình lành của nứt kẽ hậu môn mạn tính. Ở liều cao hơn, Botulinum cũng có thể làm giảm thoáng qua áp lực bóp trung bình. Tác dụng kéo dài khoảng 2-3 tháng cho đến khi các đầu tận cùng thần kinh được tái tạo, trong thời gian đó vết rách có thể lành. Trong trường hợp này, thời gian lành lâu hơn so với cắt cơ thắt bằng phẫu thuật nhưng bệnh nhân trở lại sinh hoạt hoàn toàn sớm hơn. Là liệu pháp hàng thứ hai sau điều trị tại chỗ, độc tố Botulinum cho thấy cải thiện khiêm tốn về tỷ lệ lành vết rách, trong khi kết quả tương tự được ghi nhận khi so sánh với điều trị tại chỗ như liệu pháp hàng đầu cho nứt kẽ hậu môn mạn tính. Có thể cân nhắc phương pháp này, đặc biệt ở phụ nữ có nứt kẽ hậu môn mạn tính không đáp ứng với thuốc nhuận tràng và điều trị tại chỗ, hoặc ở nam giới bị són phân hoặc không muốn phẫu thuật. Có thể cân nhắc tiêm nhắc lại độc tố Botulinum khi liều đầu tiên không làm lành vết rách hoặc khi vết rách đã lành nhưng tái phát sau đó. Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất của tiêm Botulinum là trung tiện không tự chủ tạm thời, và són phân ít gặp hơn. Chi phí điều trị cao là một bất lợi. Tái phát nứt kẽ sau 3 tháng gợi ý bệnh nhân có thể có lợi từ cắt cơ thắt bằng phẫu thuật. Hiện chưa có đồng thuận đầy đủ về liều lượng, vị trí tiêm chính xác, số lần tiêm cần thiết hoặc hiệu quả.
Các thuốc khác
Các thuốc khác đang được sử dụng hoặc nghiên cứu cho nứt kẽ hậu môn bao gồm thuốc chủ vận muscarinic (ví dụ bethanechol tại chỗ), thuốc đối kháng adrenergic (ví dụ indoramin), và thuốc chủ vận beta2 (ví dụ salbutamol). Bethanechol tại chỗ hiệu quả trong làm lành nứt kẽ hậu môn mà không có tác dụng không mong muốn đáng kể. Cũng có thể cân nhắc lidocaine và hydrocortisone.
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị hàng đầu
Điều chỉnh chế độ ăn
Bệnh nhân nên được áp dụng chế độ ăn nhiều chất xơ. Cám đã được chứng minh là giúp ngăn ngừa tái phát nứt kẽ cấp tính. Cũng nên tăng lượng dịch đưa vào.
Anal Fissure_Management 3
Biện pháp khác
Tắm ngồi giúp thư giãn co thắt gây đau của cơ thắt trong. Dầu khoáng có thể được dùng trong thời gian ngắn để giảm căng giãn niêm mạc hậu môn bằng cách làm dễ đi tiêu.
Điều chỉnh chế độ ăn
Bệnh nhân nên được áp dụng chế độ ăn nhiều chất xơ. Cám đã được chứng minh là giúp ngăn ngừa tái phát nứt kẽ cấp tính. Cũng nên tăng lượng dịch đưa vào.
Anal Fissure_Management 3Biện pháp khác
Tắm ngồi giúp thư giãn co thắt gây đau của cơ thắt trong. Dầu khoáng có thể được dùng trong thời gian ngắn để giảm căng giãn niêm mạc hậu môn bằng cách làm dễ đi tiêu.
Phẫu thuật
Phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng điều trị nứt kẽ hậu môn mạn tính. Mục tiêu là làm giãn cơ thắt trong hậu môn. Nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đạt tỷ lệ lành vết rách tốt hơn so với nitrate tại chỗ, thuốc đối kháng canxi hoặc tiêm độc tố Botulinum. Không được khuyến cáo đối với nứt kẽ hậu môn cấp tính và chỉ thực hiện trong giai đoạn mạn tính sau khi thất bại với 8 tuần điều trị không phẫu thuật. Cũng có thể cân nhắc sau khi thất bại với điều trị hàng đầu, ngay cả khi chưa thử thuốc hàng thứ hai. Các điều trị tại chỗ thường gặp vấn đề về tuân thủ và có tỷ lệ lành bệnh thấp hơn, do đó phẫu thuật là lựa chọn hợp lý sau thất bại với điều trị hàng đầu hoặc điều trị nội khoa bảo tồn.
Anal Fissure_Management 4
Phẫu thuật tạo vạt che
Chuyển vạt, chuyển vạt da-hậu môn (vạt V-Y bì hoặc “house”), vạt đảo da-hậu môn, hoặc vạt niêm mạc có thể được cân nhắc như thủ thuật thay thế cho điều trị phẫu thuật kinh điển của nứt kẽ hậu môn mạn tính. Đã được chứng minh là đạt hiệu quả tương tự cắt cơ thắt trong bên (LIS). Chuyển vạt có thể được cân nhắc ở các đối tượng sau: bệnh nhân bị són phân trước mổ và không đáp ứng đầy đủ với điều trị trước đó, và bệnh nhân có nứt kẽ với áp lực cơ thắt thấp khi điều trị bảo tồn thất bại. Chuyển vạt da-hậu môn là thủ thuật thay thế an toàn cho bệnh nhân nứt kẽ hậu môn mạn tính có nguy cơ cao bị són phân sau LIS. Có thể cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị són phân (ví dụ phụ nữ sinh nhiều lần, bệnh nhân lớn tuổi). Thủ thuật này liên quan đến giảm tỷ lệ bị són phân so với LIS nhưng có tỷ lệ lành bệnh tương đương. Cuối cùng, đạt được lành vết mổ chính và giảm đau sau mổ khi thực hiện cùng với tiêm độc tố Botulinum hoặc LIS.
Cắt bỏ vết nứt
Cắt bỏ vết nứt bao gồm nạo nền vết nứt kết hợp cắt bỏ bờ xơ hóa và phần da thừa ởcửa hậu môn nếu có. Có thể cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị són phân (ví dụ phụ nữ sinh nhiều lần, bệnh nhân cao tuổi). Cũng có thể cân nhắc kết hợp với tiêm độc tố Botulinum khi điều trị bảo tồn thất bại và bệnh nhân đã được tiêm độc tố Botulinum. Cắt bỏ vết nứt đã được chứng minh giúp lành vết nứt ở tỷ lệ cao bệnh nhân. Có thể thực hiện trong các trường hợp sau: bệnh nhân ít đau, nứt kẽ hậu môn không lành sau LIS và có thay đổi hình thái mạn tính (ví dụ xơ hóa, da thừa ở cửa hậu môn, bờ cuộn), và bệnh nhân đau nặng do nứt kẽ tồn tại hoặc tái phát sau khi cắt hoàn toàn cơ thắt. Thủ thuật này có tỷ lệ tái phát thấp và nguy cơ bị són phân thấp.
Cắt cơ thắt trong bên (LIS)
LIS bao gồm cắt các sợi cơ của cơ thắt trong hậu môn, đến đỉnh vết nứt hoặc đường lược. Thực hiện dưới gây mê toàn thân, tủy sống hoặc tại chỗ, và được xem là thủ thuật được lựa chọn cho nứt kẽ hậu môn kháng trị hoặc mạn tính không có són phân trước đó. Khi thực hiện đúng, LIS vẫn vượt trội so với điều trị nội khoa. Đáng chú ý, kỹ thuật mở và đóng trong LIS có kết quả tương tự. Nên cân nhắc LIS ở nam giới có nứt kẽ hậu môn mạn tính không đáp ứng với thuốc nhuận tràng và điều trị tại chỗ. Có thể cân nhắc cắt cơ thắt đến đường lược. Có thể cân nhắc ở phụ nữ có nứt kẽ hậu môn mạn tính không đáp ứng với thuốc nhuận tràng và điều trị tại chỗ, mặc dù nguy cơ bị són phân cao hơn ở phụ nữ so với nam giới vì phụ nữ có cơ thắt trong ngắn hơn và chức năng cơ thắt nữ dễ bị ảnh hưởng do sinh nở. Có thể cân nhắc rạch cơ tối thiểu. Tránh thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị són phân (ví dụ phụ nữ sinh nhiều lần, bệnh nhân lớn tuổi), bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột, tiền sử phẫu thuật hậu môn-trực tràng trước đó hoặc có bằng chứng tổn thương cơ thắt hậu môn. LIS được “cá thể hóa” theo chiều dài vết nứt (còn gọi là cắt cơ thắt theo mức độ tổn thương) cho kết quả tỷ lệ lành bệnh tương tự với giảm tỷ lệ són phân so với LIS truyền thống thực hiện kéo dài đến đường lược. Biến chứng phẫu thuật bao gồm són phân, nhiễm trùng, chảy máu và hình thành rò hậu môn. Đau kéo dài hoặc tái phát sau LIS có thể do cắt cơ thắt không đủ, tăng trương lực cơ thắt, hoặc các thay đổi hình thái mạn tính trong vết rách, bao gồm xơ hóa, da thừa ở cửa hậu môn hoặc bờ cuộn.
Anal Fissure_Management 4Phẫu thuật tạo vạt che
Chuyển vạt, chuyển vạt da-hậu môn (vạt V-Y bì hoặc “house”), vạt đảo da-hậu môn, hoặc vạt niêm mạc có thể được cân nhắc như thủ thuật thay thế cho điều trị phẫu thuật kinh điển của nứt kẽ hậu môn mạn tính. Đã được chứng minh là đạt hiệu quả tương tự cắt cơ thắt trong bên (LIS). Chuyển vạt có thể được cân nhắc ở các đối tượng sau: bệnh nhân bị són phân trước mổ và không đáp ứng đầy đủ với điều trị trước đó, và bệnh nhân có nứt kẽ với áp lực cơ thắt thấp khi điều trị bảo tồn thất bại. Chuyển vạt da-hậu môn là thủ thuật thay thế an toàn cho bệnh nhân nứt kẽ hậu môn mạn tính có nguy cơ cao bị són phân sau LIS. Có thể cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị són phân (ví dụ phụ nữ sinh nhiều lần, bệnh nhân lớn tuổi). Thủ thuật này liên quan đến giảm tỷ lệ bị són phân so với LIS nhưng có tỷ lệ lành bệnh tương đương. Cuối cùng, đạt được lành vết mổ chính và giảm đau sau mổ khi thực hiện cùng với tiêm độc tố Botulinum hoặc LIS.
Cắt bỏ vết nứt
Cắt bỏ vết nứt bao gồm nạo nền vết nứt kết hợp cắt bỏ bờ xơ hóa và phần da thừa ởcửa hậu môn nếu có. Có thể cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị són phân (ví dụ phụ nữ sinh nhiều lần, bệnh nhân cao tuổi). Cũng có thể cân nhắc kết hợp với tiêm độc tố Botulinum khi điều trị bảo tồn thất bại và bệnh nhân đã được tiêm độc tố Botulinum. Cắt bỏ vết nứt đã được chứng minh giúp lành vết nứt ở tỷ lệ cao bệnh nhân. Có thể thực hiện trong các trường hợp sau: bệnh nhân ít đau, nứt kẽ hậu môn không lành sau LIS và có thay đổi hình thái mạn tính (ví dụ xơ hóa, da thừa ở cửa hậu môn, bờ cuộn), và bệnh nhân đau nặng do nứt kẽ tồn tại hoặc tái phát sau khi cắt hoàn toàn cơ thắt. Thủ thuật này có tỷ lệ tái phát thấp và nguy cơ bị són phân thấp.
Cắt cơ thắt trong bên (LIS)
LIS bao gồm cắt các sợi cơ của cơ thắt trong hậu môn, đến đỉnh vết nứt hoặc đường lược. Thực hiện dưới gây mê toàn thân, tủy sống hoặc tại chỗ, và được xem là thủ thuật được lựa chọn cho nứt kẽ hậu môn kháng trị hoặc mạn tính không có són phân trước đó. Khi thực hiện đúng, LIS vẫn vượt trội so với điều trị nội khoa. Đáng chú ý, kỹ thuật mở và đóng trong LIS có kết quả tương tự. Nên cân nhắc LIS ở nam giới có nứt kẽ hậu môn mạn tính không đáp ứng với thuốc nhuận tràng và điều trị tại chỗ. Có thể cân nhắc cắt cơ thắt đến đường lược. Có thể cân nhắc ở phụ nữ có nứt kẽ hậu môn mạn tính không đáp ứng với thuốc nhuận tràng và điều trị tại chỗ, mặc dù nguy cơ bị són phân cao hơn ở phụ nữ so với nam giới vì phụ nữ có cơ thắt trong ngắn hơn và chức năng cơ thắt nữ dễ bị ảnh hưởng do sinh nở. Có thể cân nhắc rạch cơ tối thiểu. Tránh thực hiện ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị són phân (ví dụ phụ nữ sinh nhiều lần, bệnh nhân lớn tuổi), bệnh nhân mắc bệnh viêm ruột, tiền sử phẫu thuật hậu môn-trực tràng trước đó hoặc có bằng chứng tổn thương cơ thắt hậu môn. LIS được “cá thể hóa” theo chiều dài vết nứt (còn gọi là cắt cơ thắt theo mức độ tổn thương) cho kết quả tỷ lệ lành bệnh tương tự với giảm tỷ lệ són phân so với LIS truyền thống thực hiện kéo dài đến đường lược. Biến chứng phẫu thuật bao gồm són phân, nhiễm trùng, chảy máu và hình thành rò hậu môn. Đau kéo dài hoặc tái phát sau LIS có thể do cắt cơ thắt không đủ, tăng trương lực cơ thắt, hoặc các thay đổi hình thái mạn tính trong vết rách, bao gồm xơ hóa, da thừa ở cửa hậu môn hoặc bờ cuộn.