Giám sát
Theo dõi – Bệnh nhân chưa bắt đầu điều trị ART
Bệnh nhân không đủ điều kiện bắt đầu điều trị ART cần được đo số lượng tế bào CD4 mỗi 3-6 tháng một lần để đánh giá tính cấp thiết của việc bắt đầu điều trị ART và nhu cầu dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Nên thực hiện xét nghiệm HBsAg để giúp xác định bệnh nhân có đồng nhiễm HIV-HBV để có thể chỉ định điều trị ART phù hợp (ví dụ như điều trị ART có chứa TDF). Bệnh nhân nên tiếp tục thăm khám định kỳ để theo dõi, dự phòng và điều trị y tế khác. Điều trị ART cũng cần được thảo luận và được cung cấp lại cho những bệnh nhân ban đầu từ chối điều trị. Cần thảo luận với bệnh nhân về lợi ích của điều trị ART và rủi ro của việc trì hoãn điều trị. Hỗ trợ hoặc tư vấn được sẽ được cung cấp nếu bệnh nhân thiếu sự sẵn sàng, cơ chế đối phó hoặc gặp khó khăn trong việc tuân thủ điều trị.
Theo dõi – Bệnh nhân đang điều trị ART
Đối với bệnh nhân đang điều trị ART, nên tiến hành các xét nghiệm theo dõi triệu chứng để đảm bảo an toàn và phát hiện độc tính. Số lượng tế bào T CD4 và RNA HIV huyết tương (tải lượng virus) là 2 chỉ số được sử dụng thường quy để đánh giá chức năng miễn dịch và nồng độ virus trong máu. Tải lượng virus được sử dụng để theo dõi hiệu quả của phác đồ sau khi bắt đầu điều trị ART. Nếu có sẵn nguồn lực, tải lượng virus được đo để xác nhận nghi ngờ thất bại điều trị dựa trên các tiêu chí lâm sàng và/hoặc miễn dịch. Thành công trong điều trị khi kết quả xét nghiệm cho thấy giảm 10 lần số bản sao HIV RNA/mL trong tháng đầu tiên và đạt ức chế tải lượng virus xuống <200 bản sao/mL sau 6 tháng.
Các chỉ số xét nghiệm và lịch theo dõi được khuyến cáo ở bệnh nhân sau khi bắt đầu điều trị ART
Việc theo dõi số lượng tế bào CD4 được khuyến cáo mỗi 3 tháng nếu số lượng tế bào CD4 <300 tế bào/mm3 trong 2 năm đầu điều trị ART, sau đó là mỗi 6 tháng sau 2 năm liên tục ức chế RNA HIV. Kiểm tra lại số lượng tế bào CD4 sau 3 tháng từ khi bắt đầu điều trị ART sẽ giúp xác định mức độ phục hồi miễn dịch và là quan trọng nhất đối với những bệnh nhân bắt đầu điều trị ART khi bệnh tiến triển hơn và cần điều trị dự phòng hoặc điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Theo dõi số lượng tế bào CD4 được thực hiện 6 tháng một lần trong năm đầu tiên điều trị bằng thuốc kháng vi-rút cho đến khi số lượng tế bào CD4 >250 tế bào/µL. Theo dõi số lượng tế bào CD4 được thực hiện 12 tháng một lần ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng với tải lượng virus liên tục bị ức chế sau 2 năm điều trị ART, nếu số lượng tế bào CD4 là 300-500 tế bào/mm3 và tùy chọn đối với những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 >500 tế bào/mm3 hoặc >350 tế bào/mm3 trong 2 lần cách nhau 1 năm. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không duy trì được sự ức chế virus trong khi điều trị ART, theo dõi số lượng tế bào CD4 được thực hiện 3-6 tháng một lần.
Việc theo dõi tải lượng virus HIV được khuyến cáo từ 2-4 tuần (không muộn hơn 8 tuần) sau khi bắt đầu hoặc thay đổi phác đồ ART để xác nhận đáp ứng về virus học đầy đủ với ART, điều này cho thấy đã lựa chọn phác đồ phù hợp và có tuân thủ điều trị. Các lần đo tải lượng virus lặp lại được thực hiện sau mỗi 4-8 tuần cho đến khi tải lượng virus giảm xuống dưới giới hạn phát hiện của xét nghiệm. Nếu RNA HIV có thể phát hiện được sau 4-8 tuần, tải lượng virus được đo sau mỗi 4-8 tuần cho đến khi ức chế xuống <50 bản sao/mL, sau đó sẽ thực hiện sau mỗi 3-6 tháng. Đối với bệnh nhân đang sử dụng phác đồ ART ổn định, theo dõi 3-4 tháng một lần hoặc theo chỉ định lâm sàng để xác nhận việc duy trì ức chế. Đối với những bệnh nhân tuân thủ có tải lượng virus được ức chế và tình trạng lâm sàng và miễn dịch ổn định trong hơn 1 năm, việc theo dõi có thể được kéo dài đến mỗi 6 tháng. Ở những bệnh nhân bị ức chế virus mà điều trị ART đã được thay đổi do độc tính của thuốc hoặc để đơn giản hóa phác đồ, các phép đo nên được thực hiện trong vòng 4-8 tuần sau khi thay đổi liệu pháp để xác nhận hiệu quả của phác đồ mới. Ở những bệnh nhân bị thất bại về virus học và cần thay đổi phác đồ ARV, tải lượng virus được đo trước khi thay đổi phác đồ ART và trong vòng 4-8 tuần sau khi thay đổi phác đồ để xác nhận đáp ứng về virus học đầy đủ với phác đồ mới. Khuyến cáo nên đo lại tải lượng virus sau mỗi 4-8 tuần cho đến khi nồng độ giảm xuống dưới giới hạn phát hiện của xét nghiệm. Tần suất theo dõi ở những bệnh nhân có đáp ứng dưới mức tối ưu với điều trị ART sẽ phụ thuộc vào sự tuân thủ và tính khả dụng của các lựa chọn điều trị khác.
Theo dõi hồ sơ lipid lúc đói được cân nhắc trong khoảng 1-3 tháng sau khi bắt đầu hoặc điều chỉnh phác đồ ART, sau đó thực hiện mỗi 12 tháng một lần nếu kết quả ban đầu là bình thường và bệnh nhân có nguy cơ tim mạch. Sau đó, việc theo dõi hồ sơ lipid được thực hiện mỗi 5 năm một lần hoặc khi có chỉ định lâm sàng. Việc theo dõi công thức máu toàn bộ (CBC) được khuyến cáo mỗi 3-6 tháng khi theo dõi số lượng tế bào CD4, sau đó được thực hiện mỗi 12 tháng khi không còn theo dõi số lượng tế bào CD4. Việc theo dõi thường xuyên hơn được khuyến cáo ở những bệnh nhân đang dùng thuốc có thể gây giảm tế bào máu.
Các xét nghiệm hóa học cơ bản như Na+, K+, HCO3-, Cl-, BUN, creatinine, glucose (tốt nhất là lúc đói), transaminase gan, GFR dựa trên creatinine và bilirubin toàn phần trong huyết thanh có thể được thực hiện 4-8 tuần sau khi bắt đầu điều trị ART, sau đó thực hiện mỗi 6 tháng hoặc nếu có chỉ định lâm sàng. Đối với những bệnh nhân đang điều trị TDF và TAF, phospho cũng cần được theo dõi. Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện để theo dõi nồng độ glucose và protein trong nước tiểu trong quá trình điều trị với các phác đồ có chứa TDF hoặc TAF. Việc theo dõi thường xuyên hơn có thể được chỉ định đối với những bệnh nhân có bằng chứng về bệnh thận (ví dụ như giảm GFR, có protein niệu) hoặc tăng nguy cơ suy thận (ví dụ như bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp). Ngoài việc theo dõi tải lượng virus, các yếu tố khác cũng được đánh giá như tuân thủ phác đồ ART được kê đơn, sự thay đổi về dược lý và tương tác thuốc.
Xét nghiệm kháng thuốc được khuyến cáo cho những bệnh nhân không đạt được sự ức chế virus. Điều này giúp lựa chọn phác đồ thay thế. Xét nghiệm kháng thuốc cũng được khuyến cáo khi thay đổi phác đồ để hỗ trợ lựa chọn thuốc có tác dụng ở những bệnh nhân bị thất bại về virus học và có nồng độ RNA HIV >200 bản sao/mL hoặc ở những bệnh nhân giảm tải lượng virus dưới mức tối ưu. Xét nghiệm này cũng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân đã xác nhận có nồng độ RNA HIV >200 bản sao/mL nhưng <500 bản sao/mL. Xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc đối với enzyme phiên mã ngược và enzyme protease được khuyến cáo ở tất cả những bệnh nhân bị thất bại về virus học trong khi đang điều trị INSTI. Xét nghiệm kháng thuốc trong trường hợp thất bại về virus học được thực hiện trong khi vẫn đang điều trị bằng phác đồ ARV đối với những bệnh nhân đang điều trị bằng phác đồ ARV không có tác dụng kéo dài hoặc trong vòng 4 tuần sau khi ngừng phác đồ ARV. Xét nghiệm này được khuyến cáo cho tất cả những bệnh nhân bị thất bại về virus học với phác đồ CAB-LA và RPV đường tiêm hoặc nhiễm HIV sau khi dùng CAB-LA như biện pháp dự phòng trước phơi nhiễm bất kể thời gian ngừng thuốc là bao lâu. Xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc được ưu tiên để lựa chọn phác đồ ở những bệnh nhân có đáp ứng về virus học dưới mức tối ưu hoặc thất bại về virus học ở liệu pháp điều trị đầu tay hoặc bước hai và ở những bệnh nhân đã biết hoặc không có nghi ngờ về các kiểu đột biến kháng thuốc phức tạp. Thêm vào đó, xét nghiệm kiểu hình kháng thuốc được khuyến nghị ngoài xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có các kiểu đột biến kháng thuốc phức tạp. Kết quả xét nghiệm kháng thuốc trước đây và hiện tại nên được xem xét và cân nhắc khi xây dựng phác đồ mới cho bệnh nhân. Việc tầm soát ung thư và bệnh đồng nhiễm phù hợp với độ tuổi cũng nên được thực hiện.
Khuyến cáo cho bệnh nhân tăng cân và có bệnh tim mạch chuyển hóa mắc kèm
Cần lưu ý rằng tình trạng tăng cân có thể xảy ra sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus. Khuyến cáo nên ghi chép tình trạng tăng cân và chỉ số khối cơ thể (BMI) mỗi 6 tháng đối với bệnh nhân bắt đầu hoặc chuyển sang phác đồ điều trị dựa trên INSTI hoặc TAF để xác định những người tăng cân quá mức. Khuyến cáo nên theo dõi huyết áp tại mỗi lần khám lâm sàng để chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. Những người có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch đang điều trị bằng phác đồ có chứa abacavir nên chuyển sang phác đồ không chứa abacavir.
Bệnh nhân không đủ điều kiện bắt đầu điều trị ART cần được đo số lượng tế bào CD4 mỗi 3-6 tháng một lần để đánh giá tính cấp thiết của việc bắt đầu điều trị ART và nhu cầu dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Nên thực hiện xét nghiệm HBsAg để giúp xác định bệnh nhân có đồng nhiễm HIV-HBV để có thể chỉ định điều trị ART phù hợp (ví dụ như điều trị ART có chứa TDF). Bệnh nhân nên tiếp tục thăm khám định kỳ để theo dõi, dự phòng và điều trị y tế khác. Điều trị ART cũng cần được thảo luận và được cung cấp lại cho những bệnh nhân ban đầu từ chối điều trị. Cần thảo luận với bệnh nhân về lợi ích của điều trị ART và rủi ro của việc trì hoãn điều trị. Hỗ trợ hoặc tư vấn được sẽ được cung cấp nếu bệnh nhân thiếu sự sẵn sàng, cơ chế đối phó hoặc gặp khó khăn trong việc tuân thủ điều trị.
Theo dõi – Bệnh nhân đang điều trị ART
Đối với bệnh nhân đang điều trị ART, nên tiến hành các xét nghiệm theo dõi triệu chứng để đảm bảo an toàn và phát hiện độc tính. Số lượng tế bào T CD4 và RNA HIV huyết tương (tải lượng virus) là 2 chỉ số được sử dụng thường quy để đánh giá chức năng miễn dịch và nồng độ virus trong máu. Tải lượng virus được sử dụng để theo dõi hiệu quả của phác đồ sau khi bắt đầu điều trị ART. Nếu có sẵn nguồn lực, tải lượng virus được đo để xác nhận nghi ngờ thất bại điều trị dựa trên các tiêu chí lâm sàng và/hoặc miễn dịch. Thành công trong điều trị khi kết quả xét nghiệm cho thấy giảm 10 lần số bản sao HIV RNA/mL trong tháng đầu tiên và đạt ức chế tải lượng virus xuống <200 bản sao/mL sau 6 tháng.
Các chỉ số xét nghiệm và lịch theo dõi được khuyến cáo ở bệnh nhân sau khi bắt đầu điều trị ART
Việc theo dõi số lượng tế bào CD4 được khuyến cáo mỗi 3 tháng nếu số lượng tế bào CD4 <300 tế bào/mm3 trong 2 năm đầu điều trị ART, sau đó là mỗi 6 tháng sau 2 năm liên tục ức chế RNA HIV. Kiểm tra lại số lượng tế bào CD4 sau 3 tháng từ khi bắt đầu điều trị ART sẽ giúp xác định mức độ phục hồi miễn dịch và là quan trọng nhất đối với những bệnh nhân bắt đầu điều trị ART khi bệnh tiến triển hơn và cần điều trị dự phòng hoặc điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội. Theo dõi số lượng tế bào CD4 được thực hiện 6 tháng một lần trong năm đầu tiên điều trị bằng thuốc kháng vi-rút cho đến khi số lượng tế bào CD4 >250 tế bào/µL. Theo dõi số lượng tế bào CD4 được thực hiện 12 tháng một lần ở những bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng với tải lượng virus liên tục bị ức chế sau 2 năm điều trị ART, nếu số lượng tế bào CD4 là 300-500 tế bào/mm3 và tùy chọn đối với những bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 >500 tế bào/mm3 hoặc >350 tế bào/mm3 trong 2 lần cách nhau 1 năm. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không duy trì được sự ức chế virus trong khi điều trị ART, theo dõi số lượng tế bào CD4 được thực hiện 3-6 tháng một lần.
Việc theo dõi tải lượng virus HIV được khuyến cáo từ 2-4 tuần (không muộn hơn 8 tuần) sau khi bắt đầu hoặc thay đổi phác đồ ART để xác nhận đáp ứng về virus học đầy đủ với ART, điều này cho thấy đã lựa chọn phác đồ phù hợp và có tuân thủ điều trị. Các lần đo tải lượng virus lặp lại được thực hiện sau mỗi 4-8 tuần cho đến khi tải lượng virus giảm xuống dưới giới hạn phát hiện của xét nghiệm. Nếu RNA HIV có thể phát hiện được sau 4-8 tuần, tải lượng virus được đo sau mỗi 4-8 tuần cho đến khi ức chế xuống <50 bản sao/mL, sau đó sẽ thực hiện sau mỗi 3-6 tháng. Đối với bệnh nhân đang sử dụng phác đồ ART ổn định, theo dõi 3-4 tháng một lần hoặc theo chỉ định lâm sàng để xác nhận việc duy trì ức chế. Đối với những bệnh nhân tuân thủ có tải lượng virus được ức chế và tình trạng lâm sàng và miễn dịch ổn định trong hơn 1 năm, việc theo dõi có thể được kéo dài đến mỗi 6 tháng. Ở những bệnh nhân bị ức chế virus mà điều trị ART đã được thay đổi do độc tính của thuốc hoặc để đơn giản hóa phác đồ, các phép đo nên được thực hiện trong vòng 4-8 tuần sau khi thay đổi liệu pháp để xác nhận hiệu quả của phác đồ mới. Ở những bệnh nhân bị thất bại về virus học và cần thay đổi phác đồ ARV, tải lượng virus được đo trước khi thay đổi phác đồ ART và trong vòng 4-8 tuần sau khi thay đổi phác đồ để xác nhận đáp ứng về virus học đầy đủ với phác đồ mới. Khuyến cáo nên đo lại tải lượng virus sau mỗi 4-8 tuần cho đến khi nồng độ giảm xuống dưới giới hạn phát hiện của xét nghiệm. Tần suất theo dõi ở những bệnh nhân có đáp ứng dưới mức tối ưu với điều trị ART sẽ phụ thuộc vào sự tuân thủ và tính khả dụng của các lựa chọn điều trị khác.
Theo dõi hồ sơ lipid lúc đói được cân nhắc trong khoảng 1-3 tháng sau khi bắt đầu hoặc điều chỉnh phác đồ ART, sau đó thực hiện mỗi 12 tháng một lần nếu kết quả ban đầu là bình thường và bệnh nhân có nguy cơ tim mạch. Sau đó, việc theo dõi hồ sơ lipid được thực hiện mỗi 5 năm một lần hoặc khi có chỉ định lâm sàng. Việc theo dõi công thức máu toàn bộ (CBC) được khuyến cáo mỗi 3-6 tháng khi theo dõi số lượng tế bào CD4, sau đó được thực hiện mỗi 12 tháng khi không còn theo dõi số lượng tế bào CD4. Việc theo dõi thường xuyên hơn được khuyến cáo ở những bệnh nhân đang dùng thuốc có thể gây giảm tế bào máu.
Các xét nghiệm hóa học cơ bản như Na+, K+, HCO3-, Cl-, BUN, creatinine, glucose (tốt nhất là lúc đói), transaminase gan, GFR dựa trên creatinine và bilirubin toàn phần trong huyết thanh có thể được thực hiện 4-8 tuần sau khi bắt đầu điều trị ART, sau đó thực hiện mỗi 6 tháng hoặc nếu có chỉ định lâm sàng. Đối với những bệnh nhân đang điều trị TDF và TAF, phospho cũng cần được theo dõi. Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện để theo dõi nồng độ glucose và protein trong nước tiểu trong quá trình điều trị với các phác đồ có chứa TDF hoặc TAF. Việc theo dõi thường xuyên hơn có thể được chỉ định đối với những bệnh nhân có bằng chứng về bệnh thận (ví dụ như giảm GFR, có protein niệu) hoặc tăng nguy cơ suy thận (ví dụ như bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp). Ngoài việc theo dõi tải lượng virus, các yếu tố khác cũng được đánh giá như tuân thủ phác đồ ART được kê đơn, sự thay đổi về dược lý và tương tác thuốc.
Xét nghiệm kháng thuốc được khuyến cáo cho những bệnh nhân không đạt được sự ức chế virus. Điều này giúp lựa chọn phác đồ thay thế. Xét nghiệm kháng thuốc cũng được khuyến cáo khi thay đổi phác đồ để hỗ trợ lựa chọn thuốc có tác dụng ở những bệnh nhân bị thất bại về virus học và có nồng độ RNA HIV >200 bản sao/mL hoặc ở những bệnh nhân giảm tải lượng virus dưới mức tối ưu. Xét nghiệm này cũng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân đã xác nhận có nồng độ RNA HIV >200 bản sao/mL nhưng <500 bản sao/mL. Xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc đối với enzyme phiên mã ngược và enzyme protease được khuyến cáo ở tất cả những bệnh nhân bị thất bại về virus học trong khi đang điều trị INSTI. Xét nghiệm kháng thuốc trong trường hợp thất bại về virus học được thực hiện trong khi vẫn đang điều trị bằng phác đồ ARV đối với những bệnh nhân đang điều trị bằng phác đồ ARV không có tác dụng kéo dài hoặc trong vòng 4 tuần sau khi ngừng phác đồ ARV. Xét nghiệm này được khuyến cáo cho tất cả những bệnh nhân bị thất bại về virus học với phác đồ CAB-LA và RPV đường tiêm hoặc nhiễm HIV sau khi dùng CAB-LA như biện pháp dự phòng trước phơi nhiễm bất kể thời gian ngừng thuốc là bao lâu. Xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc được ưu tiên để lựa chọn phác đồ ở những bệnh nhân có đáp ứng về virus học dưới mức tối ưu hoặc thất bại về virus học ở liệu pháp điều trị đầu tay hoặc bước hai và ở những bệnh nhân đã biết hoặc không có nghi ngờ về các kiểu đột biến kháng thuốc phức tạp. Thêm vào đó, xét nghiệm kiểu hình kháng thuốc được khuyến nghị ngoài xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có các kiểu đột biến kháng thuốc phức tạp. Kết quả xét nghiệm kháng thuốc trước đây và hiện tại nên được xem xét và cân nhắc khi xây dựng phác đồ mới cho bệnh nhân. Việc tầm soát ung thư và bệnh đồng nhiễm phù hợp với độ tuổi cũng nên được thực hiện.
Khuyến cáo cho bệnh nhân tăng cân và có bệnh tim mạch chuyển hóa mắc kèm
Cần lưu ý rằng tình trạng tăng cân có thể xảy ra sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng virus. Khuyến cáo nên ghi chép tình trạng tăng cân và chỉ số khối cơ thể (BMI) mỗi 6 tháng đối với bệnh nhân bắt đầu hoặc chuyển sang phác đồ điều trị dựa trên INSTI hoặc TAF để xác định những người tăng cân quá mức. Khuyến cáo nên theo dõi huyết áp tại mỗi lần khám lâm sàng để chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. Những người có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch đang điều trị bằng phác đồ có chứa abacavir nên chuyển sang phác đồ không chứa abacavir.