Đánh giá
Địa điểm chăm sóc
Điều trị ngoại trú
Nếu khả thi, nên dùng liều đầu tiên của kháng sinh theo kinh nghiệm tại bệnh viện. Các điều kiện cần đáp ứng để đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú bao gồm: Nơi cư trú cách cơ sở y tế ≤1 giờ hoặc ≤48 km hoặc có khả năng tiếp cận cơ sở y tế; có thỏa thuận với bác sĩ điều trị chính hoặc bác sĩ ung bướu; có khả năng tuân thủ lịch hẹn theo dõi; có người chăm sóc hoặc thành viên gia đình hiện diện 24 giờ/ngày; có phương tiện đi lại và điện thoại 24 giờ/ngày; không có tiền sử không tuân thủ phác đồ điều trị; và không có giá trị xét nghiệm ở mức nguy kịch.
Bệnh nhân cần có khả năng dung nạp thuốc đường uống, không có tác dụng bất lợi khi dùng kháng sinh đường uống (ví dụ buồn nôn, nôn) và không có tiền sử dự phòng bằng fluoroquinolone. Bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính đang hồi phục là ứng viên tốt hơn cho điều trị ngoại trú so với bệnh nhân có số lượng đang giảm và không có dấu hiệu hồi phục tủy xương.
Điều trị nội trú
Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp, có thể dùng điều trị đường uống cho bệnh nhân nhập viện thay vì đường tĩnh mạch nếu: Ổn định huyết động; không mắc bệnh bạch cầu cấp hoặc bất kỳ biểu hiện suy tạng nào; và không có viêm phổi, catheter lưu, hoặc nhiễm trùng mô mềm nặng. Tất cả bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng được khuyến cáo điều trị tại bệnh viện và theo dõi sát để phát hiện mất ổn định. Các chỉ định khác của điều trị nội trú bao gồm: Bệnh nhân nhiễm tác nhân Gram âm kháng fluoroquinolone và kháng với điều trị bằng β-lactam/cephalosporin; bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), vi khuẩn kháng vancomycin (ví dụ enterococci) hoặc Stenotrophomonas maltophilia; và bệnh nhân có các tình trạng nằm trong tiêu chí phán đoán lâm sàng.
Loại liệu pháp kháng sinh
Kháng sinh đường uống là một lựa chọn cho người lớn có nguy cơ thấp bị biến chứng. Chỉ nên cân nhắc ở bệnh nhân không có ổ nhiễm khuẩn rõ ràng hoặc bất kỳ triệu chứng hay dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng hệ thống (ví dụ hạ huyết áp, rét run) ngoài sốt. Bệnh nhân không được có tiền sử dùng fluoroquinolone trước đó, không buồn nôn hoặc nôn và có khả năng dung nạp thuốc đường uống. Có thể chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống nếu dung nạp được thuốc uống và bệnh nhân ổn định trên lâm sàng.
Đơn trị so với phối hợp trị liệu
Đơn trị (ví dụ beta-lactam kháng Pseudomonas, carbapenem, hoặc cephalosporin phổ rộng) có thể đủ cho các trường hợp không biến chứng. Phối hợp trị liệu (ví dụ một beta-lactam với một aminoglycoside hoặc một fluoroquinolone) được dùng trong các nhiễm trùng phức tạp.
Điều trị ngoại trú
Nếu khả thi, nên dùng liều đầu tiên của kháng sinh theo kinh nghiệm tại bệnh viện. Các điều kiện cần đáp ứng để đủ tiêu chuẩn điều trị ngoại trú bao gồm: Nơi cư trú cách cơ sở y tế ≤1 giờ hoặc ≤48 km hoặc có khả năng tiếp cận cơ sở y tế; có thỏa thuận với bác sĩ điều trị chính hoặc bác sĩ ung bướu; có khả năng tuân thủ lịch hẹn theo dõi; có người chăm sóc hoặc thành viên gia đình hiện diện 24 giờ/ngày; có phương tiện đi lại và điện thoại 24 giờ/ngày; không có tiền sử không tuân thủ phác đồ điều trị; và không có giá trị xét nghiệm ở mức nguy kịch.
Bệnh nhân cần có khả năng dung nạp thuốc đường uống, không có tác dụng bất lợi khi dùng kháng sinh đường uống (ví dụ buồn nôn, nôn) và không có tiền sử dự phòng bằng fluoroquinolone. Bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung tính đang hồi phục là ứng viên tốt hơn cho điều trị ngoại trú so với bệnh nhân có số lượng đang giảm và không có dấu hiệu hồi phục tủy xương.
Điều trị nội trú
Đối với bệnh nhân nguy cơ thấp, có thể dùng điều trị đường uống cho bệnh nhân nhập viện thay vì đường tĩnh mạch nếu: Ổn định huyết động; không mắc bệnh bạch cầu cấp hoặc bất kỳ biểu hiện suy tạng nào; và không có viêm phổi, catheter lưu, hoặc nhiễm trùng mô mềm nặng. Tất cả bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng được khuyến cáo điều trị tại bệnh viện và theo dõi sát để phát hiện mất ổn định. Các chỉ định khác của điều trị nội trú bao gồm: Bệnh nhân nhiễm tác nhân Gram âm kháng fluoroquinolone và kháng với điều trị bằng β-lactam/cephalosporin; bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác định nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA), vi khuẩn kháng vancomycin (ví dụ enterococci) hoặc Stenotrophomonas maltophilia; và bệnh nhân có các tình trạng nằm trong tiêu chí phán đoán lâm sàng.
Loại liệu pháp kháng sinh
Kháng sinh đường uống là một lựa chọn cho người lớn có nguy cơ thấp bị biến chứng. Chỉ nên cân nhắc ở bệnh nhân không có ổ nhiễm khuẩn rõ ràng hoặc bất kỳ triệu chứng hay dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng hệ thống (ví dụ hạ huyết áp, rét run) ngoài sốt. Bệnh nhân không được có tiền sử dùng fluoroquinolone trước đó, không buồn nôn hoặc nôn và có khả năng dung nạp thuốc đường uống. Có thể chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống nếu dung nạp được thuốc uống và bệnh nhân ổn định trên lâm sàng.
Đơn trị so với phối hợp trị liệu
Đơn trị (ví dụ beta-lactam kháng Pseudomonas, carbapenem, hoặc cephalosporin phổ rộng) có thể đủ cho các trường hợp không biến chứng. Phối hợp trị liệu (ví dụ một beta-lactam với một aminoglycoside hoặc một fluoroquinolone) được dùng trong các nhiễm trùng phức tạp.
Nguyên tắc điều trị
Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính khi có dấu hiệu đầu tiên của nhiễm trùng (ví dụ sốt) nên được điều trị kịp thời (trong vòng 1 giờ sau khi phân loại ban đầu lúc nhập viện) bằng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm. Việc trì hoãn dùng kháng sinh liên quan đến thời gian nằm viện dài hơn đáng kể và tăng tử vong. Mục tiêu của liệu pháp kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm là ngăn ngừa bệnh suất và tử suất nghiêm trọng cho đến khi có kết quả cấy máu để định hướng lựa chọn kháng sinh cụ thể. Cần cân nhắc các yếu tố sau khi chọn liệu pháp kháng vi sinh vật ban đầu: Tác nhân gây bệnh khả dĩ thường gặp; các vị trí nhiễm trùng có thể có; mô hình nhạy cảm kháng sinh tại địa phương; tình trạng mang hoặc tiền sử nhiễm vi khuẩn đa kháng; hiện diện rối loạn chức năng cơ quan hoặc bệnh đồng mắc; dấu hiệu giảm tưới máu (hạ huyết áp, giảm lượng nước tiểu, rối loạn tri giác); dị ứng thuốc; đánh giá nguy cơ nhiễm trùng của bệnh nhân; và tiền sử điều trị kháng sinh/kháng nấm trước đó.
Khuyến cáo đơn trị liệu bằng một thuốc beta-lactam kháng Pseudomonas, một cephalosporin thế hệ thứ tư hoặc một carbapenem; có thể bổ sung một tác nhân kháng Gram âm thứ hai ở bệnh nhân có biến chứng, hoặc nghi ngờ hoặc có nguy cơ cao kháng thuốc. Ở bệnh nhân có bệnh diễn tiến nặng hơn, khuyến cáo tăng cường điều trị để bao phủ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc, Gram dương và kỵ khí. Nên cân nhắc giảm bậc điều trị ở bệnh nhân có bệnh ổn định và đáp ứng tốt với điều trị ban đầu sau 24 đến 48 giờ và không có chỉ định lâm sàng hoặc vi sinh để tiếp tục dùng thuốc thứ hai. Có thể ngừng kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nguy cơ cao có cấy máu âm tính ở 48 giờ, hết sốt trong ít nhất 24 giờ và có bằng chứng hồi phục tủy xương, và ở bệnh nhân nguy cơ thấp có cấy máu âm tính ở 72 giờ, được bảo đảm theo dõi và hết sốt trong ít nhất 24 giờ, bất kể tình trạng hồi phục tủy xương. Có thể cân nhắc cho xuất viện sớm đối với bệnh nhân nguy cơ thấp có cấy máu âm tính ở 24 đến 36 giờ và hết sốt trong ít nhất 24 giờ, và đối với bệnh nhân nguy cơ cao có cấy máu âm tính ở 48 giờ và hết sốt trong ít nhất 24 giờ bất kể tình trạng hồi phục tủy xương và sẽ được theo dõi.
Theo dõi
Theo dõi sát bệnh nhân về không đáp ứng, nhiễm trùng thứ phát, tác dụng không mong muốn và vi khuẩn kháng thuốc. Có thể cần thay đổi hoặc bổ sung kháng sinh khi diễn tiến lâm sàng thay đổi.
Khuyến cáo đơn trị liệu bằng một thuốc beta-lactam kháng Pseudomonas, một cephalosporin thế hệ thứ tư hoặc một carbapenem; có thể bổ sung một tác nhân kháng Gram âm thứ hai ở bệnh nhân có biến chứng, hoặc nghi ngờ hoặc có nguy cơ cao kháng thuốc. Ở bệnh nhân có bệnh diễn tiến nặng hơn, khuyến cáo tăng cường điều trị để bao phủ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc, Gram dương và kỵ khí. Nên cân nhắc giảm bậc điều trị ở bệnh nhân có bệnh ổn định và đáp ứng tốt với điều trị ban đầu sau 24 đến 48 giờ và không có chỉ định lâm sàng hoặc vi sinh để tiếp tục dùng thuốc thứ hai. Có thể ngừng kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nguy cơ cao có cấy máu âm tính ở 48 giờ, hết sốt trong ít nhất 24 giờ và có bằng chứng hồi phục tủy xương, và ở bệnh nhân nguy cơ thấp có cấy máu âm tính ở 72 giờ, được bảo đảm theo dõi và hết sốt trong ít nhất 24 giờ, bất kể tình trạng hồi phục tủy xương. Có thể cân nhắc cho xuất viện sớm đối với bệnh nhân nguy cơ thấp có cấy máu âm tính ở 24 đến 36 giờ và hết sốt trong ít nhất 24 giờ, và đối với bệnh nhân nguy cơ cao có cấy máu âm tính ở 48 giờ và hết sốt trong ít nhất 24 giờ bất kể tình trạng hồi phục tủy xương và sẽ được theo dõi.
Theo dõi
Theo dõi sát bệnh nhân về không đáp ứng, nhiễm trùng thứ phát, tác dụng không mong muốn và vi khuẩn kháng thuốc. Có thể cần thay đổi hoặc bổ sung kháng sinh khi diễn tiến lâm sàng thay đổi.
Điều trị bằng thuốc
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM
Febrile Neutropenia_Management 1
Kháng sinh đường uống và quản lý ngoại trú
Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nguy cơ thấp điều trị bằng kháng sinh đường uống so với bệnh nhân nguy cơ thấp điều trị đường tĩnh mạch có kết cục tương tự. Ưu điểm của kháng sinh đường uống là chi phí thấp hơn, thuận tiện cho quản lý ngoại trú, không cần catheter tĩnh mạch, giảm độc tính và ít nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.
Ciprofloxacin + amoxicillin/acid clavulanic
Ciprofloxacin có hoạt tính rất tốt đối với tác nhân Gram âm và tác nhân không điển hình, và bổ sung amoxicillin/acid clavulanic giúp phối hợp này hiệu quả với tác nhân hiếu khí Gram dương và kỵ khí. Đây là lựa chọn thay thế hiệu quả cho đơn trị liệu đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nguy cơ thấp được chọn lựa phù hợp. Khuyến cáo dùng clindamycin thay cho amoxicillin/acid clavulanic ở bệnh nhân dị ứng với penicillin.
Fluoroquinolone
Có thể cân nhắc đơn trị liệu fluoroquinolone ở bệnh nhân nguy cơ thấp không có tiền sử dự phòng bằng quinolone, không buồn nôn và nôn, và có thể dung nạp thuốc đường uống. Thuốc có hoạt tính tốt đối với vi sinh vật Gram âm và không điển hình (ví dụ Legionella spp.). Bằng chứng từ nhiều nghiên cứu không ủng hộ việc sử dụng ciprofloxacin liều cao, levofloxacin hoặc ofloxacin và các thuốc này không được khuyến cáo cho đơn trị liệu. Ciprofloxacin bao phủ kém với một số vi khuẩn Gram dương nhất định (ví dụ liên cầu nhóm viridans, S. aureus). Levofloxacin có thể không bao phủ đầy đủ Pseudomonas sp.. Moxifloxacin bao phủ kém Pseudomonas sp. và chỉ nên cân nhắc ở bệnh nhân đã được loại trừ nhiễm Pseudomonas. Bệnh nhân dùng fluoroquinolone dự phòng không nên dùng fluoroquinolone làm liệu pháp đường uống theo kinh nghiệm.
Metronidazole
Metronidazole có hoạt tính tốt đối với tác nhân kỵ khí.
Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX)
Trimethoprim/sulfamethoxazole có thể được cân nhắc để điều trị viêm phổi do Pneumocystis và các tác nhân khác, bao gồm Toxoplasma gondii và Nocardia.
Kháng sinh đơn trị liệu đường tĩnh mạch (IV)
Kháng sinh đơn trị liệu đường tĩnh mạch (IV) là lựa chọn điều trị ưa thích cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao. Các nghiên cứu trên bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính không biến chứng cho thấy không có khác biệt giữa đơn trị liệu và đa trị liệu. Cần xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn tại cơ sở điều trị vì độ nhạy kháng sinh thay đổi. Chiến lược truyền kéo dài đối với kháng sinh beta-lactam đường tĩnh mạch có thể cải thiện về mặt vi sinh và lâm sàng, đặc biệt đối với tác nhân có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cao hơn.
Cefepime
Febrile Neutropenia_Management 2
Cefepime có hoạt tính rất tốt đối với hầu hết tác nhân Gram dương và Gram âm. Nhu cầu dùng vancomycin được ghi nhận ít gặp hơn khi dùng đơn trị liệu cefepime so với ceftazidime.
Ceftazidime
Ceftazidime không còn được dùng như đơn trị liệu theo kinh nghiệm hàng đầu do hoạt tính giảm đối với vi khuẩn Gram âm và nhiều vi khuẩn Gram dương.
Imipenem/cilastatin và meropenem
Imipenem/cilastatin và meropenem có hoạt tính rất tốt đối với hầu hết tác nhân Gram dương, Gram âm và kỵ khí. Đây là các thuốc ưu tiên với nhiễm Enterobacter và các chủng sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL).
Piperacillin/tazobactam
Piperacillin/tazobactam có hoạt tính rất tốt đối với hầu hết tác nhân Gram dương, Gram âm và kỵ khí.
Phối hợp kháng sinh đường tĩnh mạch (IV)
Nhìn chung, phối hợp hai thuốc được xem là hiệu quả tương đương nhau. Có thể thêm vào phác đồ ban đầu để xử trí biến chứng (viêm phổi, hạ huyết áp) hoặc đề kháng kháng sinh. Ưu điểm là có thể có tác dụng hiệp đồng đối với một số trực khuẩn Gram âm và ít nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc trong quá trình điều trị. Nhược điểm là một số phối hợp không có hoạt tính đối với một số vi khuẩn Gram dương nhất định và có độc tính trên thận, độc tính tai và hạ kali máu liên quan đến aminoglycoside và carboxypenicillin.
Aminoglycoside
Ví dụ: amikacin, gentamicin, tobramycin
Aminoglycoside có hoạt tính đối với tác nhân Gram âm. Có thể phối hợp với kháng sinh khởi đầu đường tĩnh mạch được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh kháng trị. Ưu tiên liều dùng một lần mỗi ngày để giảm nguy cơ độc tính trên thận. Nên ngừng thuốc ở bệnh nhân có nguy cơ cao đang điều trị phối hợp nếu không tìm thấy nguyên nhân nhiễm trùng.
Linezolid, daptomycin
Linezolid hoặc daptomycin được khuyến cáo cho nhiễm trùng kháng vancomycin hoặc ở người không thể dùng vancomycin.
Tedizolid
Tedizolid có độc tính huyết học ít hơn so với linezolid.
Vancomycin
Vancomycin nên được sử dụng thận trọng do sự xuất hiện của vi khuẩn kháng vancomycin (ví dụ enterococcus). Chỉ nên cân nhắc ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng nặng liên quan đến catheter, viêm phổi, không ổn định huyết động, nhiễm trùng da hoặc mô mềm, viêm mô tế bào quanh ổ mắt, tổn thương niêm mạc, đã biết có sự xâm nhiễm của phế cầu kháng penicillin/cephalosporin hoặc MRSA, hoặc cấy máu dương tính với vi khuẩn Gram dương trước khi có kết quả định danh và kháng sinh đồ cuối cùng. Đánh giá lại nhu cầu dùng vancomycin trong vòng 2 đến 3 ngày sau khi khởi trị và ngừng nếu không có đáp ứng lâm sàng hoặc không có nhiễm trùng liên quan đến catheter và kết quả cấy âm tính đối với vi khuẩn Gram dương hoặc MRSA.
Phác đồ đặc biệt
Các phác đồ đặc biệt gồm: MRSA (vancomycin, linezolid, daptomycin); kháng vancomycin (linezolid, daptomycin, quinupristin/dalfopristin); trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (carbapenem [imipenem, meropenem]); và vi khuẩn sinh carbapenemase (colistin, tigecycline).
ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM
Nên cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm để bao phủ nấm ở bệnh nhân nguy cơ cao vẫn sốt dai dẳng sau 4 đến 7 ngày điều trị kháng sinh phổ rộng, giảm bạch cầu trung tính dự kiến kéo dài >7 ngày, có dấu hiệu lâm sàng hoặc trên chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực và xoang gợi ý nhiễm nấm, phân lập được nấm từ bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, và/hoặc xét nghiệm huyết thanh dương tính với nhiễm nấm xâm lấn. Thời điểm và việc sử dụng thuốc kháng nấm cần được quyết định cá thể hóa dựa trên bức tranh lâm sàng. Bệnh nhân ổn định trên lâm sàng, không có tổn thương do nấm rõ ràng, không phân lập được Candida hoặc Aspergillus sp. từ bất kỳ vị trí nào và có số lượng bạch cầu trung tính dự kiến sẽ tăng trong vài ngày có thể không cần dùng kháng nấm theo kinh nghiệm.
Các dạng bào chế của amphotericin B
Febrile Neutropenia_Management 3
Amphotericin B có hoạt tính kháng nấm hiệu quả đối với Candida sp., Aspergillus sp. (trừ Aspergillus terreus), Mucorales sp., các nấm mốc hiếm gặp, C. neoformans và nấm lưỡng hình.
Amphotericin B deoxycholate (AmB-D)
Amphotericin B deoxycholate được xem là liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm được ưu tiên ở bệnh nhân giảm sốt bạch cầu trung tính.
Phức hợp lipid amphotericin B (ABLC)
Phức hợp lipid amphotericin B có độc tính khi truyền và độc tính thận ít hơn so với amphotericin B deoxycholate.
Amphotericin B dạng liposomal (L-AMB)
Các thử nghiệm so sánh cho thấy amphotericin B dạng liposomal không có hiệu quả vượt trội đáng kể so với amphotericin B deoxycholate nhưng có ít độc tính liên quan đến thuốc hơn.
Azole
Fluconazole
Fluconazole có hiệu quả đối với Candida sp., coccidioidomycosis và C. neoformans. Có thể cân nhắc thuốc này tại các cơ sở nơi nhiễm nấm (ví dụ Aspergillus sp.) và Candida sp. kháng thuốc không phổ biến. Không nên cân nhắc fluconazole nếu bệnh nhân có triệu chứng hoặc bằng chứng X-quang của viêm xoang, bằng chứng nhiễm trùng phổi, đã dùng fluconazole dự phòng, hoặc dương tính với Aspergillus trên nuôi cấy.
Isavuconazonium sulfate
Isavuconazonium sulfate, tiền dược của thuốc kháng nấm nhóm triazole isavuconazole, có hiệu quả đối với nhiễm Aspergillus xâm lấn và nhiễm Mucormycosis ở bệnh nhân ung thư và những người có tiền sử ghép tế bào tạo máu (HCT).
Itraconazole
Itraconazole đã được chứng minh có hiệu quả tương đương đối với Candida, Aspergillus sp., nấm lưỡng hình, C. neoformans và một số nấm hiếm gặp, nhưng ít độc hơn amphotericin B khi dùng như liệu pháp theo kinh nghiệm.
Posaconazole
Posaconazole có hiệu quả đối với Candida, Aspergillus sp., một số loài Mucorales spp., nấm lưỡng hình, C. neoformans và một số nấm hiếm gặp ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính. Là thuốc kháng nấm được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) phê duyệt cho nhiễm Aspergillus xâm lấn.
Voriconazole
Febrile Neutropenia_Management 4
Voriconazole có hiệu quả đối với Candida, Aspergillus sp., nấm lưỡng hình, C. neoformans và một số nấm hiếm gặp. Đây là điều trị chính của nhiễm Aspergillus xâm lấn và có hiệu lực kém đối với Mucorales spp.. Thuốc ít gây độc tính khi truyền và trên thận hơn nhưng có tăng tỷ lệ thay đổi thị lực thoáng qua và ảo giác. Sử dụng dài hạn có thể làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào vảy và tăng phosphat máu.
Echinocandin
Ví dụ: anidulafungin, caspofungin, micafungin
Echinocandin đã được chứng minh có hiệu quả tương đương và nhìn chung dung nạp tốt hơn amphotericin B dạng liposomal. Đây là điều trị chính cho nhiễm nấm Candida xâm lấn và nhiễm Candida máu và có thể dùng cho nhiễm Aspergillus xâm lấn.
YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG DÒNG TỦY (MGF)
Chỉ định sử dụng các yếu tố tăng trưởng dòng tủy để điều trị bao gồm sự hiện diện của bất kỳ yếu tố nào sau đây: Hội chứng nhiễm trùng huyết; tuổi cao (>65 tuổi); ANC <100/μL (<0,1 x 109/L); thời gian giảm bạch cầu trung tính dự kiến >10 ngày; viêm phổi hoặc các nhiễm trùng có bằng chứng lâm sàng khác; nhiễm nấm xâm lấn; phải nhập viện khi xuất hiện sốt; và tiền sử sốt giảm bạch cầu trung tính. Ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính có nguy cơ cao gặp biến chứng liên quan đến nhiễm trùng hoặc có đặc điểm tiên lượng dự báo kết cục lâm sàng kém, nên cân nhắc điều trị hỗ trợ bằng các yếu tố tăng trưởng dòng tủy, đặc biệt nếu không có tiền sử sử dụng dự phòng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (G-CSF).
Febrile Neutropenia_Management 5
Các yếu tố tăng trưởng dòng tủy được khuyến cáo điều trị bao gồm filgrastim và các thuốc sinh học tương tự của nó, sargramostim và tbo-filgrastim. Đối với bệnh nhân đã được dùng hoặc hiện đang dùng dự phòng filgrastim hoặc thuốc sinh học tương tự của nó, nên tiếp tục điều trị bằng cùng hoạt chất đó. Sargramostim là yếu tố kích thích cụm bạch cầu hạt–đại thực bào (GM-CSF) duy nhất được US FDA phê duyệt dùng để điều trị sốt giảm bạch cầu trung tính. Molgramostim, một yếu tố kích thích cụm bạch cầu hạt–đại thực bào khác, hiện đang trong các nghiên cứu lâm sàng để chứng minh hiệu quả trong sốt giảm bạch cầu trung tính. Các nghiên cứu cho thấy có ít tác dụng không mong muốn đáng kể hơn khi dùng sargramostim so với molgramostim. Cần thêm nghiên cứu để chứng minh việc sử dụng eflapegrastim-xnst, efbemalenograstim alfa-vuxw, pegfilgrastim và các thuốc sinh học tương tự của nó như các tác nhân điều trị sốt giảm bạch cầu trung tính, nhưng có thể dùng cho bệnh nhân bị ức chế tủy do bức xạ sau hội chứng nhiễm xạ cấp tính ảnh hưởng hệ tạo máu, nhằm giúp giảm thời gian giảm bạch cầu trung tính nặng. Bệnh nhân đã hoặc đang dùng dự phòng pegfilgrastim hoặc thuốc sinh học tương tự của nó, eflapegrastim-xnst, hoặc efbemalenograstim alfa-vuxw không nên dùng thêm bất kỳ yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt nào nữa.
Febrile Neutropenia_Management 1Kháng sinh đường uống và quản lý ngoại trú
Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nguy cơ thấp điều trị bằng kháng sinh đường uống so với bệnh nhân nguy cơ thấp điều trị đường tĩnh mạch có kết cục tương tự. Ưu điểm của kháng sinh đường uống là chi phí thấp hơn, thuận tiện cho quản lý ngoại trú, không cần catheter tĩnh mạch, giảm độc tính và ít nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.
Ciprofloxacin + amoxicillin/acid clavulanic
Ciprofloxacin có hoạt tính rất tốt đối với tác nhân Gram âm và tác nhân không điển hình, và bổ sung amoxicillin/acid clavulanic giúp phối hợp này hiệu quả với tác nhân hiếu khí Gram dương và kỵ khí. Đây là lựa chọn thay thế hiệu quả cho đơn trị liệu đường tĩnh mạch ở bệnh nhân nguy cơ thấp được chọn lựa phù hợp. Khuyến cáo dùng clindamycin thay cho amoxicillin/acid clavulanic ở bệnh nhân dị ứng với penicillin.
Fluoroquinolone
Có thể cân nhắc đơn trị liệu fluoroquinolone ở bệnh nhân nguy cơ thấp không có tiền sử dự phòng bằng quinolone, không buồn nôn và nôn, và có thể dung nạp thuốc đường uống. Thuốc có hoạt tính tốt đối với vi sinh vật Gram âm và không điển hình (ví dụ Legionella spp.). Bằng chứng từ nhiều nghiên cứu không ủng hộ việc sử dụng ciprofloxacin liều cao, levofloxacin hoặc ofloxacin và các thuốc này không được khuyến cáo cho đơn trị liệu. Ciprofloxacin bao phủ kém với một số vi khuẩn Gram dương nhất định (ví dụ liên cầu nhóm viridans, S. aureus). Levofloxacin có thể không bao phủ đầy đủ Pseudomonas sp.. Moxifloxacin bao phủ kém Pseudomonas sp. và chỉ nên cân nhắc ở bệnh nhân đã được loại trừ nhiễm Pseudomonas. Bệnh nhân dùng fluoroquinolone dự phòng không nên dùng fluoroquinolone làm liệu pháp đường uống theo kinh nghiệm.
Metronidazole
Metronidazole có hoạt tính tốt đối với tác nhân kỵ khí.
Trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMX)
Trimethoprim/sulfamethoxazole có thể được cân nhắc để điều trị viêm phổi do Pneumocystis và các tác nhân khác, bao gồm Toxoplasma gondii và Nocardia.
Kháng sinh đơn trị liệu đường tĩnh mạch (IV)
Kháng sinh đơn trị liệu đường tĩnh mạch (IV) là lựa chọn điều trị ưa thích cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao. Các nghiên cứu trên bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính không biến chứng cho thấy không có khác biệt giữa đơn trị liệu và đa trị liệu. Cần xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn tại cơ sở điều trị vì độ nhạy kháng sinh thay đổi. Chiến lược truyền kéo dài đối với kháng sinh beta-lactam đường tĩnh mạch có thể cải thiện về mặt vi sinh và lâm sàng, đặc biệt đối với tác nhân có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cao hơn.
Cefepime
Febrile Neutropenia_Management 2Cefepime có hoạt tính rất tốt đối với hầu hết tác nhân Gram dương và Gram âm. Nhu cầu dùng vancomycin được ghi nhận ít gặp hơn khi dùng đơn trị liệu cefepime so với ceftazidime.
Ceftazidime
Ceftazidime không còn được dùng như đơn trị liệu theo kinh nghiệm hàng đầu do hoạt tính giảm đối với vi khuẩn Gram âm và nhiều vi khuẩn Gram dương.
Imipenem/cilastatin và meropenem
Imipenem/cilastatin và meropenem có hoạt tính rất tốt đối với hầu hết tác nhân Gram dương, Gram âm và kỵ khí. Đây là các thuốc ưu tiên với nhiễm Enterobacter và các chủng sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL).
Piperacillin/tazobactam
Piperacillin/tazobactam có hoạt tính rất tốt đối với hầu hết tác nhân Gram dương, Gram âm và kỵ khí.
Phối hợp kháng sinh đường tĩnh mạch (IV)
Nhìn chung, phối hợp hai thuốc được xem là hiệu quả tương đương nhau. Có thể thêm vào phác đồ ban đầu để xử trí biến chứng (viêm phổi, hạ huyết áp) hoặc đề kháng kháng sinh. Ưu điểm là có thể có tác dụng hiệp đồng đối với một số trực khuẩn Gram âm và ít nguy cơ xuất hiện vi khuẩn kháng thuốc trong quá trình điều trị. Nhược điểm là một số phối hợp không có hoạt tính đối với một số vi khuẩn Gram dương nhất định và có độc tính trên thận, độc tính tai và hạ kali máu liên quan đến aminoglycoside và carboxypenicillin.
Aminoglycoside
Ví dụ: amikacin, gentamicin, tobramycin
Aminoglycoside có hoạt tính đối với tác nhân Gram âm. Có thể phối hợp với kháng sinh khởi đầu đường tĩnh mạch được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh kháng trị. Ưu tiên liều dùng một lần mỗi ngày để giảm nguy cơ độc tính trên thận. Nên ngừng thuốc ở bệnh nhân có nguy cơ cao đang điều trị phối hợp nếu không tìm thấy nguyên nhân nhiễm trùng.
Linezolid, daptomycin
Linezolid hoặc daptomycin được khuyến cáo cho nhiễm trùng kháng vancomycin hoặc ở người không thể dùng vancomycin.
Tedizolid
Tedizolid có độc tính huyết học ít hơn so với linezolid.
Vancomycin
Vancomycin nên được sử dụng thận trọng do sự xuất hiện của vi khuẩn kháng vancomycin (ví dụ enterococcus). Chỉ nên cân nhắc ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng nặng liên quan đến catheter, viêm phổi, không ổn định huyết động, nhiễm trùng da hoặc mô mềm, viêm mô tế bào quanh ổ mắt, tổn thương niêm mạc, đã biết có sự xâm nhiễm của phế cầu kháng penicillin/cephalosporin hoặc MRSA, hoặc cấy máu dương tính với vi khuẩn Gram dương trước khi có kết quả định danh và kháng sinh đồ cuối cùng. Đánh giá lại nhu cầu dùng vancomycin trong vòng 2 đến 3 ngày sau khi khởi trị và ngừng nếu không có đáp ứng lâm sàng hoặc không có nhiễm trùng liên quan đến catheter và kết quả cấy âm tính đối với vi khuẩn Gram dương hoặc MRSA.
Phác đồ đặc biệt
Các phác đồ đặc biệt gồm: MRSA (vancomycin, linezolid, daptomycin); kháng vancomycin (linezolid, daptomycin, quinupristin/dalfopristin); trực khuẩn Gram âm sinh ESBL (carbapenem [imipenem, meropenem]); và vi khuẩn sinh carbapenemase (colistin, tigecycline).
ĐIỀU TRỊ KHÁNG NẤM THEO KINH NGHIỆM
Nên cân nhắc điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm để bao phủ nấm ở bệnh nhân nguy cơ cao vẫn sốt dai dẳng sau 4 đến 7 ngày điều trị kháng sinh phổ rộng, giảm bạch cầu trung tính dự kiến kéo dài >7 ngày, có dấu hiệu lâm sàng hoặc trên chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực và xoang gợi ý nhiễm nấm, phân lập được nấm từ bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, và/hoặc xét nghiệm huyết thanh dương tính với nhiễm nấm xâm lấn. Thời điểm và việc sử dụng thuốc kháng nấm cần được quyết định cá thể hóa dựa trên bức tranh lâm sàng. Bệnh nhân ổn định trên lâm sàng, không có tổn thương do nấm rõ ràng, không phân lập được Candida hoặc Aspergillus sp. từ bất kỳ vị trí nào và có số lượng bạch cầu trung tính dự kiến sẽ tăng trong vài ngày có thể không cần dùng kháng nấm theo kinh nghiệm.
Các dạng bào chế của amphotericin B
Febrile Neutropenia_Management 3Amphotericin B có hoạt tính kháng nấm hiệu quả đối với Candida sp., Aspergillus sp. (trừ Aspergillus terreus), Mucorales sp., các nấm mốc hiếm gặp, C. neoformans và nấm lưỡng hình.
Amphotericin B deoxycholate (AmB-D)
Amphotericin B deoxycholate được xem là liệu pháp kháng nấm theo kinh nghiệm được ưu tiên ở bệnh nhân giảm sốt bạch cầu trung tính.
Phức hợp lipid amphotericin B (ABLC)
Phức hợp lipid amphotericin B có độc tính khi truyền và độc tính thận ít hơn so với amphotericin B deoxycholate.
Amphotericin B dạng liposomal (L-AMB)
Các thử nghiệm so sánh cho thấy amphotericin B dạng liposomal không có hiệu quả vượt trội đáng kể so với amphotericin B deoxycholate nhưng có ít độc tính liên quan đến thuốc hơn.
Azole
Fluconazole
Fluconazole có hiệu quả đối với Candida sp., coccidioidomycosis và C. neoformans. Có thể cân nhắc thuốc này tại các cơ sở nơi nhiễm nấm (ví dụ Aspergillus sp.) và Candida sp. kháng thuốc không phổ biến. Không nên cân nhắc fluconazole nếu bệnh nhân có triệu chứng hoặc bằng chứng X-quang của viêm xoang, bằng chứng nhiễm trùng phổi, đã dùng fluconazole dự phòng, hoặc dương tính với Aspergillus trên nuôi cấy.
Isavuconazonium sulfate
Isavuconazonium sulfate, tiền dược của thuốc kháng nấm nhóm triazole isavuconazole, có hiệu quả đối với nhiễm Aspergillus xâm lấn và nhiễm Mucormycosis ở bệnh nhân ung thư và những người có tiền sử ghép tế bào tạo máu (HCT).
Itraconazole
Itraconazole đã được chứng minh có hiệu quả tương đương đối với Candida, Aspergillus sp., nấm lưỡng hình, C. neoformans và một số nấm hiếm gặp, nhưng ít độc hơn amphotericin B khi dùng như liệu pháp theo kinh nghiệm.
Posaconazole
Posaconazole có hiệu quả đối với Candida, Aspergillus sp., một số loài Mucorales spp., nấm lưỡng hình, C. neoformans và một số nấm hiếm gặp ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính. Là thuốc kháng nấm được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) phê duyệt cho nhiễm Aspergillus xâm lấn.
Voriconazole
Febrile Neutropenia_Management 4Voriconazole có hiệu quả đối với Candida, Aspergillus sp., nấm lưỡng hình, C. neoformans và một số nấm hiếm gặp. Đây là điều trị chính của nhiễm Aspergillus xâm lấn và có hiệu lực kém đối với Mucorales spp.. Thuốc ít gây độc tính khi truyền và trên thận hơn nhưng có tăng tỷ lệ thay đổi thị lực thoáng qua và ảo giác. Sử dụng dài hạn có thể làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tế bào vảy và tăng phosphat máu.
Echinocandin
Ví dụ: anidulafungin, caspofungin, micafungin
Echinocandin đã được chứng minh có hiệu quả tương đương và nhìn chung dung nạp tốt hơn amphotericin B dạng liposomal. Đây là điều trị chính cho nhiễm nấm Candida xâm lấn và nhiễm Candida máu và có thể dùng cho nhiễm Aspergillus xâm lấn.
YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG DÒNG TỦY (MGF)
Chỉ định sử dụng các yếu tố tăng trưởng dòng tủy để điều trị bao gồm sự hiện diện của bất kỳ yếu tố nào sau đây: Hội chứng nhiễm trùng huyết; tuổi cao (>65 tuổi); ANC <100/μL (<0,1 x 109/L); thời gian giảm bạch cầu trung tính dự kiến >10 ngày; viêm phổi hoặc các nhiễm trùng có bằng chứng lâm sàng khác; nhiễm nấm xâm lấn; phải nhập viện khi xuất hiện sốt; và tiền sử sốt giảm bạch cầu trung tính. Ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính có nguy cơ cao gặp biến chứng liên quan đến nhiễm trùng hoặc có đặc điểm tiên lượng dự báo kết cục lâm sàng kém, nên cân nhắc điều trị hỗ trợ bằng các yếu tố tăng trưởng dòng tủy, đặc biệt nếu không có tiền sử sử dụng dự phòng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (G-CSF).
Febrile Neutropenia_Management 5Các yếu tố tăng trưởng dòng tủy được khuyến cáo điều trị bao gồm filgrastim và các thuốc sinh học tương tự của nó, sargramostim và tbo-filgrastim. Đối với bệnh nhân đã được dùng hoặc hiện đang dùng dự phòng filgrastim hoặc thuốc sinh học tương tự của nó, nên tiếp tục điều trị bằng cùng hoạt chất đó. Sargramostim là yếu tố kích thích cụm bạch cầu hạt–đại thực bào (GM-CSF) duy nhất được US FDA phê duyệt dùng để điều trị sốt giảm bạch cầu trung tính. Molgramostim, một yếu tố kích thích cụm bạch cầu hạt–đại thực bào khác, hiện đang trong các nghiên cứu lâm sàng để chứng minh hiệu quả trong sốt giảm bạch cầu trung tính. Các nghiên cứu cho thấy có ít tác dụng không mong muốn đáng kể hơn khi dùng sargramostim so với molgramostim. Cần thêm nghiên cứu để chứng minh việc sử dụng eflapegrastim-xnst, efbemalenograstim alfa-vuxw, pegfilgrastim và các thuốc sinh học tương tự của nó như các tác nhân điều trị sốt giảm bạch cầu trung tính, nhưng có thể dùng cho bệnh nhân bị ức chế tủy do bức xạ sau hội chứng nhiễm xạ cấp tính ảnh hưởng hệ tạo máu, nhằm giúp giảm thời gian giảm bạch cầu trung tính nặng. Bệnh nhân đã hoặc đang dùng dự phòng pegfilgrastim hoặc thuốc sinh học tương tự của nó, eflapegrastim-xnst, hoặc efbemalenograstim alfa-vuxw không nên dùng thêm bất kỳ yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt nào nữa.
Phòng ngừa
Tiêm chủng
Febrile Neutropenia_Management 6
Tiêm vaccine cúm hàng năm, dạng bất hoạt hoặc tái tổ hợp, được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có bệnh ác tính huyết học hoặc khối u đặc. Tiêm vaccine phòng bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) được khuyến cáo cho tất cả người được chẩn đoán ung thư hoặc có tiền sử điều trị ung thư. Tất cả bệnh nhân ung thư mới được chẩn đoán, chưa từng tiêm vaccine phế cầu nên nhận vaccine phế cầu liên hợp (PCV20). Không cần tiêm thêm vaccine phế cầu polysaccharide (PPSV23) cho bệnh nhân chưa từng tiêm vaccine đã được tiêm PCV20. Nếu PCV15 được tiêm ban đầu, nên tiêm PPSV23 ít nhất 8 tuần sau đó. Bệnh nhân đã từng tiêm PPSV23 có thể nhận PCV20 (ưu tiên) hoặc PCV15, trong khi những người trước đó chỉ được tiêm PCV13 có thể nhận PCV20 sau ít nhất 1 năm. Nếu trước đây đã tiêm PCV13 và 1 hoặc 2 liều PPSV23, bệnh nhân có thể được tiêm PCV20 sau 5 năm.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng để biết thêm thông tin.
Tiêm vaccine não mô cầu nhóm huyết thanh B (chuỗi vaccine MenACWY tứ giá, chuỗi vaccine não mô cầu đơn giá nhóm huyết thanh B) được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh não mô cầu. Hai liều vaccine MenACWY được tiêm cách nhau ít nhất 8 tuần. Vaccine nhóm huyết thanh B có trên thị trường theo phác đồ 2 hoặc 3 liều, tùy thuộc vào dạng bào chế vaccine được sử dụng. Bệnh nhân đang có nguy cơ đối với bệnh não mô cầu nên nhận một liều nhắc lại 5 năm sau khi hoàn thành chuỗi cơ bản và mỗi 5 năm sau đó. PCV20 hoặc PCV15 không nên tiêm cùng vaccine não mô cầu liên hợp, tứ giá (MenACWY-D) nhưng có thể tiêm cùng MenACWY-CRM. Vaccine papillomavirus ở người tái tổ hợp 3 liều được khuyến cáo cho bệnh nhân <26 tuổi, và có thể cân nhắc ở bệnh nhân >26 đến ≤45 tuổi. Một vaccine chống virus hợp bào hô hấp (RSV) gần đây đã được phê duyệt cho bệnh nhân ≥60 tuổi và nên được cân nhắc cho bệnh nhân ung thư thuộc nhóm tuổi này. Vaccine bạch hầu/uốn ván/ho gà vô bào (DTaP) được khuyến cáo tiêm mỗi 10 năm. Các vaccine bất hoạt khác được khuyến cáo bao gồm H. influenzae týp b (Hib), viêm gan A, viêm gan B và bại liệt để tiêm 6 đến 12 tháng sau khi ghép tế bào tạo máu. Vaccine zona tái tổ hợp được khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn ≥50 tuổi và những người ≥18 tuổi có nguy cơ cao mắc herpes zoster, tiêm vào 50 đến 70 ngày sau khi ghép tế bào tạo máu tự thân và có thể cân nhắc sau khi ghép tế bào tạo máu dị gen. Vaccine sống giảm độc lực như sởi, quai bị, rubella (MMR), thủy đậu và zona có thể được cân nhắc ≥24 tháng sau khi ghép tế bào tạo máu nếu bệnh nhân âm tính với bệnh ghép chống chủ (GVHD) hoặc không đang dùng thuốc ức chế miễn dịch và âm tính huyết thanh đối với bệnh tương ứng.
HÓA DỰ PHÒNG
Hóa dự phòng được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng dựa trên tuổi, tiền sử bệnh, đặc điểm bệnh và phác đồ hóa trị, nhằm phòng ngừa sốt giảm bạch cầu trung tính.
Thuốc kháng vi sinh vật
Thuốc kháng vi sinh vật đã được sử dụng từ lâu như hóa dự phòng nhưng dẫn đến sự xuất hiện các chủng kháng thuốc làm hạn chế hiệu quả của chúng. Cần cân nhắc các yếu tố sau khi lựa chọn tác nhân dự phòng ban đầu kháng vi sinh vật: Sự xuất hiện của vi sinh vật đa kháng thuốc; phá vỡ hệ vi sinh gây có thể ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân; và độc tính của kháng sinh.
Kháng sinh
Dự phòng bằng fluoroquinolone được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao bị sốt giảm bạch cầu trung tính hoặc giảm bạch cầu trung tính nặng. Không khuyến cáo dùng fluoroquinolone ở bệnh nhân nguy cơ thấp. Nên cân nhắc ở bệnh nhân có thời gian giảm bạch cầu trung tính dự kiến >7 ngày. Trimethoprim/sulfamethoxazole hoặc cephalosporin đường uống thế hệ ba là điều trị thay thế cho bệnh nhân không dung nạp fluoroquinolone. Việc sử dụng ciprofloxacin hoặc levofloxacin ở bệnh nhân ung thư đang hóa trị cường độ cao được khuyến cáo dựa trên cập nhật gần đây của phân tích gộp Cochrane.
Thuốc kháng nấm
Thuốc kháng nấm được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao đối với sốt giảm bạch cầu trung tính hoặc giảm bạch cầu trung tính sâu/kéo dài. Dự phòng viêm phổi do Pneumocystis (PCP) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao, có tiền sử ghép tế bào tạo máu đồng loài hoặc ghép tế bào tạo máu tự thân, hoặc những người mắc bệnh bạch cầu lympho cấp tính (ALL). Các thuốc dự phòng chống Pneumocystis được khuyến cáo bao gồm trimethoprim/sulfamethoxazole (ưu tiên), atovaquone, dapsone hoặc pentamidine.
Các thuốc dự phòng kháng nấm được khuyến cáo theo bệnh lý cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao đối với nhiễm trùng bao gồm: đối với ALL (fluconazole hoặc micafungin/caspofungin/anidulafungin); thuốc thay thế bao gồm amphotericin B; đối với hội chứng loạn sản tủy hoặc bệnh bạch cầu tủy cấp tính (AML) (posaconazole); các thuốc thay thế bao gồm voriconazole, isavuconazole, fluconazole, micafungin/caspofungin/anidulafungin hoặc amphotericin B; đối với ghép tế bào tạo máu tự thân có viêm niêm mạc (fluconazole hoặc micafungin/caspofungin/anidulafungin); đối với ghép tế bào tạo máu đồng loài (fluconazole hoặc micafungin/caspofungin/anidulafungin); các thuốc thay thế bao gồm posaconazole, voriconazole, isavuconazole hoặc amphotericin B; và đối với bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD) (posaconazole); các thuốc thay thế bao gồm voriconazole, bất kỳ echinocandin nào, amphotericin B hoặc isavuconazole.
Thuốc kháng virus
Bệnh nhân nguy cơ trung bình đến cao đối với nhiễm trùng có thể được dùng dự phòng kháng virus (acyclovir, famciclovir, ganciclovir, valacyclovir, valganciclovir) đối với herpes simplex và varicella trong thời gian điều trị tích cực. Bệnh nhân u lympho, đa u tủy, bệnh bạch cầu lympho mạn tính (CLL), hoặc có tiền sử ghép tế bào tạo máu tự thân hoặc điều trị bằng dẫn xuất purine, ở mức nguy cơ trung bình đối với nhiễm trùng có thể được dự phòng chống virus herpes simplex (HSV) trong thời gian điều trị tích cực hoặc lâu hơn tùy theo mức độ ức chế miễn dịch, và có thể cân nhắc dự phòng virus varicella zoster (VZV) ít nhất 6 đến 12 tháng sau khi ghép tế bào tạo máu tự thân. Đối với bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp tính có nguy cơ cao nhiễm trùng, có thể cân nhắc dự phòng HSV. Bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trùng có thể được dự phòng chống VZV trong thời gian điều trị bằng thuốc ức chế proteasome đang hoạt động. Bệnh nhân có tiền sử điều trị alemtuzumab, ghép tế bào tạo máu đồng loài, hoặc GVHD cần sử dụng corticosteroid, cũng có thể cân nhắc dự phòng HSV tối thiểu 2 tháng sau khi điều trị alemtuzumab và cho đến khi CD4 ≥200 tế bào/mcL, hoặc dự phòng VZV ít nhất 1 năm sau khi ghép tế bào tạo máu đồng loài.
Có thể cân nhắc dự phòng nguyên phát bằng letermovir ở người nhận ghép tế bào tạo máu đồng loài có nguy cơ cao tái hoạt hóa cytomegalovirus (CMV) hoặc bệnh do CMV. Khi phát hiện tái hoạt hóa CMV, khởi trị dự phòng tiền triệu bằng valganciclovir hoặc ganciclovir. Đối với bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với điều trị ganciclovir, có thể cân nhắc foscarnet hoặc cidofovir. Oseltamivir đường uống và zanamivir đường hít có thể được dùng dự phòng kháng virus đối với cúm A và B. Đối với bệnh nhân không dung nạp oseltamivir đường uống và zanamivir đường hít, có thể cân nhắc peramivir đường tĩnh mạch. Dự phòng bằng thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside entecavir (ưu tiên) hoặc tenofovir (ưu tiên) hoặc lamivudine nên được cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ cao tái hoạt hóa viêm gan B.
Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (Granulocyte Colony-Stimulating Factors, G-CSF)
Ví dụ: filgrastim (các thuốc tương tự sinh học filgrastim-aafi, filgrastim-sndz, tbo-filgrastim), lenograstim, pegfilgrastim (các thuốc sinh học tương tự: pegfilgrastim-bmez, pegfilgrastim-cbqv, pegfilgrastim-jmdb), eflapegrastim-xnst, efbemalenograstim alfa-vuxw
Các yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt được khuyến cáo dùng dự phòng ở bệnh nhân hiện đang nhận hóa trị toàn thân, bị sốt và giảm bạch cầu trung tính, có nguy cơ cao biến chứng liên quan đến nhiễm trùng hoặc có yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng kém. Cần thận trọng khi sử dụng trong quá trình điều trị đồng thời hóa xạ trị. Có thể cân nhắc ở bệnh nhân hiện đang trải qua hóa trị cường độ cao với nguy cơ trung bình nếu bệnh nhân có ≥1 trong các yếu tố sau: tiền sử hóa trị hoặc xạ trị, giảm bạch cầu trung tính kéo dài, tổn thương tủy xương, phẫu thuật gần đây, vết thương hở, suy gan (bilirubin >2), rối loạn chức năng thận (độ thanh thải creatinine <50) và tuổi cao (>65 tuổi). Có thể cân nhắc ở bệnh nhân nguy cơ thấp nhưng không nên dùng thường quy. Không nên sử dụng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính đã được điều trị dự phòng kéo dài trước đó bằng pegfilgrastim, eflapegrastim-xnst hoặc efbemalenograstim alfa-vuxw. Thuốc đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ sốt giảm bạch cầu trung tính ít nhất 50% ở bệnh nhân có khối u đặc mà không ảnh hưởng đáng kể đến đáp ứng của khối u hoặc sống còn toàn bộ. Cũng có thể dùng ở bệnh nhân giảm dự trữ tủy xương do xạ trị mở rộng hoặc ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính do HIV. Dự phòng nguyên phát với filgrastim hoặc pegfilgrastim đã cho thấy thành công trong các phân tích gộp gần đây của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Dự phòng thứ phát được chỉ định nếu việc giảm liều xuống dưới ngưỡng hoặc trì hoãn hóa trị là không mong muốn. Các thuốc này liên quan đến đau xương mức độ nhẹ đến trung bình, vỡ lách (hiếm), tăng nguy cơ AML và hội chứng loạn sản tủy và các độc tính khác (ví dụ hội chứng suy hô hấp cấp, xuất huyết phế nang, ho ra máu). Dùng pegfilgrastim làm tăng hấp thu fluorodeoxyglucose (FDG) tại tủy xương và lách, có thể ảnh hưởng đến kết quả và diễn giải chụp xạ hình cắt lớp phát xạ positron (PET) và chụp CT.
Febrile Neutropenia_Management 6Tiêm vaccine cúm hàng năm, dạng bất hoạt hoặc tái tổ hợp, được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có bệnh ác tính huyết học hoặc khối u đặc. Tiêm vaccine phòng bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) được khuyến cáo cho tất cả người được chẩn đoán ung thư hoặc có tiền sử điều trị ung thư. Tất cả bệnh nhân ung thư mới được chẩn đoán, chưa từng tiêm vaccine phế cầu nên nhận vaccine phế cầu liên hợp (PCV20). Không cần tiêm thêm vaccine phế cầu polysaccharide (PPSV23) cho bệnh nhân chưa từng tiêm vaccine đã được tiêm PCV20. Nếu PCV15 được tiêm ban đầu, nên tiêm PPSV23 ít nhất 8 tuần sau đó. Bệnh nhân đã từng tiêm PPSV23 có thể nhận PCV20 (ưu tiên) hoặc PCV15, trong khi những người trước đó chỉ được tiêm PCV13 có thể nhận PCV20 sau ít nhất 1 năm. Nếu trước đây đã tiêm PCV13 và 1 hoặc 2 liều PPSV23, bệnh nhân có thể được tiêm PCV20 sau 5 năm.
Vui lòng xem biểu đồ quản lý bệnh Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng để biết thêm thông tin.
Tiêm vaccine não mô cầu nhóm huyết thanh B (chuỗi vaccine MenACWY tứ giá, chuỗi vaccine não mô cầu đơn giá nhóm huyết thanh B) được khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh não mô cầu. Hai liều vaccine MenACWY được tiêm cách nhau ít nhất 8 tuần. Vaccine nhóm huyết thanh B có trên thị trường theo phác đồ 2 hoặc 3 liều, tùy thuộc vào dạng bào chế vaccine được sử dụng. Bệnh nhân đang có nguy cơ đối với bệnh não mô cầu nên nhận một liều nhắc lại 5 năm sau khi hoàn thành chuỗi cơ bản và mỗi 5 năm sau đó. PCV20 hoặc PCV15 không nên tiêm cùng vaccine não mô cầu liên hợp, tứ giá (MenACWY-D) nhưng có thể tiêm cùng MenACWY-CRM. Vaccine papillomavirus ở người tái tổ hợp 3 liều được khuyến cáo cho bệnh nhân <26 tuổi, và có thể cân nhắc ở bệnh nhân >26 đến ≤45 tuổi. Một vaccine chống virus hợp bào hô hấp (RSV) gần đây đã được phê duyệt cho bệnh nhân ≥60 tuổi và nên được cân nhắc cho bệnh nhân ung thư thuộc nhóm tuổi này. Vaccine bạch hầu/uốn ván/ho gà vô bào (DTaP) được khuyến cáo tiêm mỗi 10 năm. Các vaccine bất hoạt khác được khuyến cáo bao gồm H. influenzae týp b (Hib), viêm gan A, viêm gan B và bại liệt để tiêm 6 đến 12 tháng sau khi ghép tế bào tạo máu. Vaccine zona tái tổ hợp được khuyến cáo cho bệnh nhân người lớn ≥50 tuổi và những người ≥18 tuổi có nguy cơ cao mắc herpes zoster, tiêm vào 50 đến 70 ngày sau khi ghép tế bào tạo máu tự thân và có thể cân nhắc sau khi ghép tế bào tạo máu dị gen. Vaccine sống giảm độc lực như sởi, quai bị, rubella (MMR), thủy đậu và zona có thể được cân nhắc ≥24 tháng sau khi ghép tế bào tạo máu nếu bệnh nhân âm tính với bệnh ghép chống chủ (GVHD) hoặc không đang dùng thuốc ức chế miễn dịch và âm tính huyết thanh đối với bệnh tương ứng.
HÓA DỰ PHÒNG
Hóa dự phòng được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng dựa trên tuổi, tiền sử bệnh, đặc điểm bệnh và phác đồ hóa trị, nhằm phòng ngừa sốt giảm bạch cầu trung tính.
Thuốc kháng vi sinh vật
Thuốc kháng vi sinh vật đã được sử dụng từ lâu như hóa dự phòng nhưng dẫn đến sự xuất hiện các chủng kháng thuốc làm hạn chế hiệu quả của chúng. Cần cân nhắc các yếu tố sau khi lựa chọn tác nhân dự phòng ban đầu kháng vi sinh vật: Sự xuất hiện của vi sinh vật đa kháng thuốc; phá vỡ hệ vi sinh gây có thể ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân; và độc tính của kháng sinh.
Kháng sinh
Dự phòng bằng fluoroquinolone được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao bị sốt giảm bạch cầu trung tính hoặc giảm bạch cầu trung tính nặng. Không khuyến cáo dùng fluoroquinolone ở bệnh nhân nguy cơ thấp. Nên cân nhắc ở bệnh nhân có thời gian giảm bạch cầu trung tính dự kiến >7 ngày. Trimethoprim/sulfamethoxazole hoặc cephalosporin đường uống thế hệ ba là điều trị thay thế cho bệnh nhân không dung nạp fluoroquinolone. Việc sử dụng ciprofloxacin hoặc levofloxacin ở bệnh nhân ung thư đang hóa trị cường độ cao được khuyến cáo dựa trên cập nhật gần đây của phân tích gộp Cochrane.
Thuốc kháng nấm
Thuốc kháng nấm được khuyến cáo cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao đối với sốt giảm bạch cầu trung tính hoặc giảm bạch cầu trung tính sâu/kéo dài. Dự phòng viêm phổi do Pneumocystis (PCP) có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao, có tiền sử ghép tế bào tạo máu đồng loài hoặc ghép tế bào tạo máu tự thân, hoặc những người mắc bệnh bạch cầu lympho cấp tính (ALL). Các thuốc dự phòng chống Pneumocystis được khuyến cáo bao gồm trimethoprim/sulfamethoxazole (ưu tiên), atovaquone, dapsone hoặc pentamidine.
Các thuốc dự phòng kháng nấm được khuyến cáo theo bệnh lý cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến cao đối với nhiễm trùng bao gồm: đối với ALL (fluconazole hoặc micafungin/caspofungin/anidulafungin); thuốc thay thế bao gồm amphotericin B; đối với hội chứng loạn sản tủy hoặc bệnh bạch cầu tủy cấp tính (AML) (posaconazole); các thuốc thay thế bao gồm voriconazole, isavuconazole, fluconazole, micafungin/caspofungin/anidulafungin hoặc amphotericin B; đối với ghép tế bào tạo máu tự thân có viêm niêm mạc (fluconazole hoặc micafungin/caspofungin/anidulafungin); đối với ghép tế bào tạo máu đồng loài (fluconazole hoặc micafungin/caspofungin/anidulafungin); các thuốc thay thế bao gồm posaconazole, voriconazole, isavuconazole hoặc amphotericin B; và đối với bệnh mảnh ghép chống chủ (GVHD) (posaconazole); các thuốc thay thế bao gồm voriconazole, bất kỳ echinocandin nào, amphotericin B hoặc isavuconazole.
Thuốc kháng virus
Bệnh nhân nguy cơ trung bình đến cao đối với nhiễm trùng có thể được dùng dự phòng kháng virus (acyclovir, famciclovir, ganciclovir, valacyclovir, valganciclovir) đối với herpes simplex và varicella trong thời gian điều trị tích cực. Bệnh nhân u lympho, đa u tủy, bệnh bạch cầu lympho mạn tính (CLL), hoặc có tiền sử ghép tế bào tạo máu tự thân hoặc điều trị bằng dẫn xuất purine, ở mức nguy cơ trung bình đối với nhiễm trùng có thể được dự phòng chống virus herpes simplex (HSV) trong thời gian điều trị tích cực hoặc lâu hơn tùy theo mức độ ức chế miễn dịch, và có thể cân nhắc dự phòng virus varicella zoster (VZV) ít nhất 6 đến 12 tháng sau khi ghép tế bào tạo máu tự thân. Đối với bệnh nhân bệnh bạch cầu cấp tính có nguy cơ cao nhiễm trùng, có thể cân nhắc dự phòng HSV. Bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trùng có thể được dự phòng chống VZV trong thời gian điều trị bằng thuốc ức chế proteasome đang hoạt động. Bệnh nhân có tiền sử điều trị alemtuzumab, ghép tế bào tạo máu đồng loài, hoặc GVHD cần sử dụng corticosteroid, cũng có thể cân nhắc dự phòng HSV tối thiểu 2 tháng sau khi điều trị alemtuzumab và cho đến khi CD4 ≥200 tế bào/mcL, hoặc dự phòng VZV ít nhất 1 năm sau khi ghép tế bào tạo máu đồng loài.
Có thể cân nhắc dự phòng nguyên phát bằng letermovir ở người nhận ghép tế bào tạo máu đồng loài có nguy cơ cao tái hoạt hóa cytomegalovirus (CMV) hoặc bệnh do CMV. Khi phát hiện tái hoạt hóa CMV, khởi trị dự phòng tiền triệu bằng valganciclovir hoặc ganciclovir. Đối với bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với điều trị ganciclovir, có thể cân nhắc foscarnet hoặc cidofovir. Oseltamivir đường uống và zanamivir đường hít có thể được dùng dự phòng kháng virus đối với cúm A và B. Đối với bệnh nhân không dung nạp oseltamivir đường uống và zanamivir đường hít, có thể cân nhắc peramivir đường tĩnh mạch. Dự phòng bằng thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside entecavir (ưu tiên) hoặc tenofovir (ưu tiên) hoặc lamivudine nên được cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ cao tái hoạt hóa viêm gan B.
Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (Granulocyte Colony-Stimulating Factors, G-CSF)
Ví dụ: filgrastim (các thuốc tương tự sinh học filgrastim-aafi, filgrastim-sndz, tbo-filgrastim), lenograstim, pegfilgrastim (các thuốc sinh học tương tự: pegfilgrastim-bmez, pegfilgrastim-cbqv, pegfilgrastim-jmdb), eflapegrastim-xnst, efbemalenograstim alfa-vuxw
Các yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt được khuyến cáo dùng dự phòng ở bệnh nhân hiện đang nhận hóa trị toàn thân, bị sốt và giảm bạch cầu trung tính, có nguy cơ cao biến chứng liên quan đến nhiễm trùng hoặc có yếu tố tiên lượng kết cục lâm sàng kém. Cần thận trọng khi sử dụng trong quá trình điều trị đồng thời hóa xạ trị. Có thể cân nhắc ở bệnh nhân hiện đang trải qua hóa trị cường độ cao với nguy cơ trung bình nếu bệnh nhân có ≥1 trong các yếu tố sau: tiền sử hóa trị hoặc xạ trị, giảm bạch cầu trung tính kéo dài, tổn thương tủy xương, phẫu thuật gần đây, vết thương hở, suy gan (bilirubin >2), rối loạn chức năng thận (độ thanh thải creatinine <50) và tuổi cao (>65 tuổi). Có thể cân nhắc ở bệnh nhân nguy cơ thấp nhưng không nên dùng thường quy. Không nên sử dụng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính đã được điều trị dự phòng kéo dài trước đó bằng pegfilgrastim, eflapegrastim-xnst hoặc efbemalenograstim alfa-vuxw. Thuốc đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ sốt giảm bạch cầu trung tính ít nhất 50% ở bệnh nhân có khối u đặc mà không ảnh hưởng đáng kể đến đáp ứng của khối u hoặc sống còn toàn bộ. Cũng có thể dùng ở bệnh nhân giảm dự trữ tủy xương do xạ trị mở rộng hoặc ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính do HIV. Dự phòng nguyên phát với filgrastim hoặc pegfilgrastim đã cho thấy thành công trong các phân tích gộp gần đây của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Dự phòng thứ phát được chỉ định nếu việc giảm liều xuống dưới ngưỡng hoặc trì hoãn hóa trị là không mong muốn. Các thuốc này liên quan đến đau xương mức độ nhẹ đến trung bình, vỡ lách (hiếm), tăng nguy cơ AML và hội chứng loạn sản tủy và các độc tính khác (ví dụ hội chứng suy hô hấp cấp, xuất huyết phế nang, ho ra máu). Dùng pegfilgrastim làm tăng hấp thu fluorodeoxyglucose (FDG) tại tủy xương và lách, có thể ảnh hưởng đến kết quả và diễn giải chụp xạ hình cắt lớp phát xạ positron (PET) và chụp CT.