Điều trị bằng thuốc
Hormonal Contraception_Management 1TRÁNH THAI NỘI TIẾT PHỐI HỢP
Thuốc uống tránh thai phối hợp (COC)
Thuốc uống tránh thai phối hợp gồm các viên chứa cả estrogen và progestin và là dạng được sử dụng rộng rãi nhất. Các thuốc uống tránh thai phối hợp liều thấp chứa ≤35 mcg estrogen có liên quan với nguy cơ gây thuyên tắc hyết khối tĩnh mạch (VTE) thấp hơn và thường được chỉ định thay thế các thuốc uống tránh thai thế hệ cũ chứa ≥50 mcg. Nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ là cao với các thuốc uống tránh thai phối hợp chứa >35 mcg ethinyl estradiol.
Dạng bào chế
- Một pha: Mỗi viên chứa liều cố định estrogen và progestin
- Hai pha: Mỗi viên chứa liều cố định estrogen, trong khi lượng progestin tăng ở nửa sau của chu kỳ
- Ba pha: Liều estrogen có thể cố định hoặc thay đổi, trong khi liều progestin tăng mỗi tuần 1 lần trong 3 tuần đầu của chu kỳ kinh nguyệt
- Bốn pha: Bắt đầu với liều estrogen cao ở đầu chu kỳ và kết thúc với liều thấp nhất; liều progestin cũng thay đổi trong chu kỳ
Cách dùng
Sử dung theo chu kỳ kinh nguyệt gồm dùng viên chứa hormone trong 3 tuần, sau đó là 1 tuần không hormone. Sử dụng kéo dài gồm dùng viên chứa hormone trong 12 tuần rồi 1 tuần không hormone, cách này chỉ có bốn lần ra máu mỗi năm do ngừng thuốc theo lịch và giảm triệu chứng do ngừng hormone. Sử dụng liên tục là việc dùng viên nội tiết liên tục, không có khoảng nghỉ không hormone.
Chỉ định
Thuốc uống tránh thai phối hợp được cân nhắc cho mọi phụ nữ mong muốn phương pháp tránh thai hiệu quả cao, hồi phục được và không phụ thuộc giao hợp. Có thể cân nhắc ở phụ nữ không chống chỉ định với estrogen và muốn tận dụng các lợi ích ngoài tránh thai của thuốc phối hợp. Ethinyl estradiol và norgestimate có thể dùng cho phụ nữ ≥15 tuổi để điều trị mụn trứng cá mức độ trung bình không đáp ứng với thuốc bôi trị mụn. Ethinyl estradiol và drospirenone cũng có thể dùng để điều trị triệu chứng rối loạn tâm lý tiền kinh nguyệt ở phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai đường uống.
Cơ chế tác dụng
Cơ chế chính là ức chế tiết gonadotropin giữa chu kỳ, qua đó ức chế rụng trứng. Thuốc gây teo nội mạc tử cung, kích thích tạo chất nhầy quánh ở cổ tử cung làm cản trở sự di chuyển của tinh trùng, và ảnh hưởng sự tiết dịch & nhu động trong vòi tử cung, cản trở vận chuyển noãn và tinh trùng.
Hiệu quả
Thuốc uống tránh thai phối hợp là phương pháp tránh thai có hiệu quả rất cao. Tỷ lệ thất bại trong năm đầu sử dụng là 0,3% ở nhóm phụ nữ tuân thủ tuyệt đối (dùng đúng liều và liên tục theo hướng dẫn) và 7% ở nhóm phụ nữ nói chung (bao gồm người dùng sai cách hoặc không liên tục).
Lợi ích khác ngoài tác dụng tránh thai
Thuốc uống tránh thai phối hợp có thể làm giảm lượng kinh, giảm thống kinh, giảm triệu chứng quanh mãn kinh, và có thể cải thiện mụn trứng cá, rậm lông và các dấu hiệu khác của hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Thuốc có thể làm giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng, ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng, u xơ tử cung, thai ngoài tử cung, nang buồng trứng, bệnh vú lành tính, và rối loạn tâm lý tiền kinh nguyệt hoặc hội chứng tiền kinh nguyệt (PMS). Thuốc cũng điều hòa chu kỳ kinh và giảm nguy cơ thiếu máu thiếu sắt. Cuối cùng, thuốc uống tránh thai phối hợp làm tăng mật độ xương.
Nhược điểm
Nhược điểm của thuốc uống tránh thai phối hợp bao gồm:
- Ra huyết lấm tấm trong vài chu kỳ đầu và khi dùng không liên tục
- Có thể ức chế tiết sữa và có thể gây giảm ham muốn hoặc không đạt cực khoái
- Uống thuốc hàng ngày có thể gây căng thẳng
- Tăng nguy cơ ung thư tuyến cổ tử cung, nhưng không tăng ung thư biểu mô tế bào vảy cổ tử cung
- Không có tác dụng phòng tránh STI
- Có thể gây tăng huyết áp ở 1% người dùng thuốc tránh thai phối hợp nhưng hồi phục trong 1 đến 3 tháng sau khi ngừng
- Dùng đồng thời một số thuốc (ví dụ thuốc chống co giật, thuốc kháng retrovirus, rifampicin, rifabutin) có thể làm giảm hiệu quả
Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc uống tránh thai phối hợp bao gồm:
- Dưới 6 tuần sau khi sinh nếu đang cho con bú
- Việc sử dụng thuốc uống tránh thai phối hợp trong thời kỳ cho con bú có thể ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và phát triển của trẻ do giảm lượng sữa mẹ, giảm thời gian tiết sữa và trẻ phơi nhiễm với steroid
- Dưới 21 ngày sau khi sinh và không cho con bú, có các yếu tố nguy cơ VTE
- Hút thuốc lá (≥15 điếu mỗi ngày) và ≥35 tuổi
- Tăng nguy cơ các biến cố tim mạch
- Béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] ≥40 kg/m2)
- Bệnh tim mạch
- Đột quỵ hoặc tai biến mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhiều yếu tố nguy cơ bệnh động mạch
- Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu [HATT] ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương [HATTr] ≥100 mmHg)
- Có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim (MI)
- Tiền sử hiện tại hoặc trước đây mắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)
- Dưới 21 ngày sau khi sinh và không cho con bú, kèm theo các yếu tố nguy cơ VTE khác
- Bệnh mạch máu và bệnh bẩm sinh (biến chứng bởi tăng áp phổi, rung nhĩ, tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp)
- Việc dùng thuốc uống tránh thai phối hợp có thể làm tăng thêm nguy cơ huyết khối động mạch
- Phẫu thuật lớn kèm bất động kéo dài
- Đột biến gây huyết khối đã biết (ví dụ: yếu tố V Leiden)
- Đau đầu kiểu migraine kèm triệu chứng thần kinh khu trú và tiền triệu ở mọi lứa tuổi
- U nguyên bào nuôi do thai kỳ (khi hCG bất thường)
- Ung thư vú hiện mắc
- Ung thư vú là khối u nhạy cảm với hormone, tiên lượng có thể xấu đi khi sử dụng thuốc uống tránh thai phối hợp
- Đái tháo đường kèm bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh ngoại biên hoặc đái tháo đường trên 20 năm
- Xơ gan mất bù nặng
- Việc sử dụng thuốc uống tránh thai phối hợp có thể ảnh hưởng bất lợi ở phụ nữ có chức năng gan giảm
- U gan (u tuyến gan hoặc ung thư biểu mô tế bào gan)
- Viêm gan siêu vi đang hoạt động
- Bệnh Raynaud
- Khuynh hướng dễ tăng kali máu (suy thận, rối loạn chức năng gan, suy thượng thận), đặc biệt với thuốc uống tránh thai phối hợp chứa drospirenone
- Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống (SLE) với kháng thể kháng phospholipid dương tính
- Cho con bú từ 6 tuần đến <6 tháng sau khi sinh
- Dưới 21 ngày sau khi sinh, không cho con bú và không có yếu tố nguy cơ VTE
- Từ 3 đến 6 tuần sau khi sinh, không cho con bú nhưng có yếu tố nguy cơ VTE
- Hút thuốc lá (<15 điếu mỗi ngày hoặc ngừng hút <1 năm) và ≥35 tuổi
- Béo phì (BMI 35-39 kg/m2)
- Tăng huyết áp (HATT 140-159 mmHg, HATTr 90-99 mmHg)
- VTE ở người thân bậc một <45 tuổi
- Bất động (không liên quan đến phẫu thuật)
- Đau đầu kiểu migraine không có triệu chứng khu trú và không có tiền triệu ở bệnh nhân ≥35 tuổi
- Tiền sử ung thư vú nhưng không còn bằng chứng bệnh trong 5 năm và không có đột biến gen liên quan đến ung thư vú
- Bệnh túi mật đang có triệu chứng và đang điều trị nội khoa
- Xơ gan còn bù mức độ nhẹ
- Tiền sử ứ mật liên quan đến thuốc uống tránh thai phối hợp
- Người đang dùng các thuốc có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa của thuốc uống tránh thai phối hợp (ví dụ: thuốc chống co giật, lamotrigine [chỉ áp dụng cho thuốc uống tránh thai phối hợp], rifampicin, rifabutin, fosamprenavir)
- Rối loạn lipid máu đã được chẩn đoán
- Phẫu thuật giảm cân - loại gây kém hấp thu (chỉ áp dụng cho thuốc uống tránh thai phối hợp)
Hormonal Contraception_Management 2Thuốc tránh thai đường tiêm phối hợp
Thuốc tránh thai đường tiêm phối hợp bao gồm tiêm bắp (IM) estradiol cypionate và medroxyprogesterone acetate.
Chỉ định
Cân nhắc thuốc tránh thai đường tiêm phối hợp cho mọi phụ nữ muốn biện pháp tránh thai hiệu quả cao, có thể hồi phục và không phụ thuộc giao hợp. Đặc biệt phù hợp với phụ nữ khó tuân thủ uống thuốc hàng ngày, muốn có kinh nguyệt hàng tháng dự đoán được, hoặc có vấn đề về hấp thu qua đường tiêu hóa.
Cơ chế tác dụng
Thuốc tránh thai đường tiêm có tác dụng tránh thai chủ yếu bằng cách ức chế rụng trứng.
Hiệu quả
Tỷ lệ thất bại trong năm đầu sử dụng là 0,05% ở nhóm phụ nữ tuân thủ tuyệt đối và 3% ở nhóm phụ nữ chung.
Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối
Chống chỉ định tương tự như thuốc uống tránh thai phối hợp.
Miếng dán tránh thai phối hợp
Chỉ định
Miếng dán tránh thai phối hợp là miếng dán có chứa ethinyl estradiol và norelgestromin hoặc levonorgestrel. Có thể cân nhắc cho mọi phụ nữ muốn biện pháp tránh thai hiệu quả cao, có thể hồi phục và không phụ thuộc giao hợp. Đặc biệt phù hợp với phụ nữ muốn phương pháp tránh thai không cần thực hiện mỗi ngày.
Cơ chế tác dụng
Cơ chế tương tự thuốc uống tránh thai phối hợp.
Hiệu quả
Hiệu quả của miếng dán tránh thai phối hợp có thể bị ảnh hưởng bởi cân nặng cơ thể. Ví dụ, phụ nữ ≥90 kg có thể thấy miếng dán kém hiệu quả hơn so với phụ nữ nhẹ cân hơn. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) khuyến cáo phụ nữ có BMI ≥30 kg/m2 không nên dùng miếng dán do nguy cơ VTE cao hơn. Tỷ lệ thất bại trong năm đầu sử dụng là 0,3% ở nhóm phụ nữ tuân thủ tuyệt đối và 7% ở nhóm phụ nữ chung. Miếng dán cung cấp lượng estrogen cao hơn 60% trong 21 ngày so với viên uống phối hợp chứa ethinyl estradiol 35 mcg và cao gấp 3 lần so với vòng đặt âm đạo.
Lợi ích ngoài tác dụng tránh thai
Khả năng điều hòa chu kỳ kinh được chứng minh là tương đương với thuốc uống tránh thai phối hợp. Các lợi ích ngoài tác dụng tránh thai được cho là giống với thuốc uống tránh thai phối hợp, dù có ít các nghiên cứu dài hạn.
Nhược điểm
Nhược điểm của miếng dán tránh thai phối hợp tương tự với thuốc uống tránh thai phối hợp. Ra huyết lấm tấm và ra huyết đột ngột có thể xảy ra trong chu kỳ đầu nhưng thường cải thiện theo thời gian. Ngoài ra, miếng dán phải được tháo và thay hàng tuần. Vấn đề tại vị trí dán gồm bong miếng dán, kích ứng da và thay đổi sắc tố da.
Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối
Chống chỉ định của miếng dán tránh thai phối hợp tương tự thuốc uống tránh thai phối hợp.
Hormonal Contraception_Management 3Vòng tránh thai âm đạo phối hợp
Vòng tránh thai âm đạo phối hợp là vòng mềm đặt trong âm đạo, phóng thích estrogen và progestin với tốc độ ổn định mỗi ngày. Vòng được đặt tại chỗ trong 3 tuần và khi tháo vào tuần thứ tư khi sẽ có ra huyết hàng tháng. Vòng tránh thai âm đạo chứa etonogestrel/ethinyl estradiol được thay hàng tháng, trong khi vòng tránh thai âm đạo chứa segesterone acetate/ethinyl estradiol có thể được tái sử dụng và lặp lại theo chu kỳ trong 1 năm. US FDA yêu cầu có các nghiên cứu sau khi đưa sản phẩm ra thị trường nhằm đánh giá thêm nguy cơ VTE và ảnh hưởng của các thuốc điều hòa CYP3A cũng như việc dùng băng vệ sinh lên dược động học của vòng tránh thai âm đạo chứa segesterone acetate/ethinyl estradiol.
Chỉ định
Có thể cân nhắc vòng tránh thai âm đạo cho mọi phụ nữ muốn biện pháp tránh thai hiệu quả cao, có thể hồi phục và không phụ thuộc giao hợp. Đặc biệt phù hợp với phụ nữ muốn phương pháp tránh thai không cần thực hiện mỗi ngày.
Cơ chế tác dụng
Cơ chế của vòng tránh thai âm đạo phối hợp tương tự thuốc uống tránh thai phối hợp.
Hiệu quả
Vòng tránh thai âm đạo duy trì tốc độ phóng thích thấp và ổn định trong 35 ngày khi đặt tại chỗ và mỗi ngày phóng thích ít estrogen hơn với tốc độ ổn định hơn so với miếng dán hoặc viên uống. Với vòng tránh thai âm đạo, rụng trứng bị ức chế trong 35 ngày. Tỷ lệ thất bại trong năm đầu sử dụng là 0,3% ở nhóm phụ nữ tuân thủ tuyệt đối và 7% ở nhóm phụ nữ chung
Lợi ích ngoài tác dụng tránh thai
Các lợi ích ngoài tác dụng tránh thai của thuốc uống tránh thai phối hợp được giả định là tương tự khi dùng vòng tránh thai âm đạo, dù các nghiên cứu dài hạn còn hạn chế. Với vòng tránh thai âm đạo phối hợp, kiểu ra huyết do ngưng thuốc và ra huyết lấm tấm tốt hơn so với thuốc uống tránh thai phối hợp. Cũng có ít ra huyết không đều hơn trong chu kỳ đầu và tiếp tục giảm ở các chu kỳ sau. Hơn nữa, dùng vòng tránh thai âm đạo, sự tuân thủ ở phụ nữ tốt hơn.
Nhược điểm
Với vòng tránh thai âm đạo, ra huyết do ngưng thuốc có thể kéo dài hơn khoảng thời gian không đặt vòng. Ngoài ra, phụ nữ có thể cảm thấy không thoải mái khi đặt/tháo vòng.
Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối
Chống chỉ định của vòng tránh thai âm đạo phối hợp tương tự thuốc uống tránh thai phối hợp. Sa sinh dục tử cung-âm đạo và hẹp âm đạo được xem là chống chỉ định tương đối nếu chúng ngăn cản việc giữ vòng.
BIỆN PHÁP TRÁNH THAI CHỈ CHỨA PROGESTIN
Viên uống chỉ chứa progestin (POP)
Viên uống chỉ chứa progestin còn gọi là “viên mini” và chứa liều thấp progestin (ví dụ: desogestrel, drospirenone, ethynodiol diacetate, levonorgestrel, lynestrenol, norethisterone [norethindrone] hoặc norgestrel).
Chỉ định
Cân nhắc viên uống chỉ chứa progestin cho mọi phụ nữ muốn biện pháp tránh thai hiệu quả cao, có thể hồi phục và không phụ thuộc giao hợp. Có thể cân nhắc ở phụ nữ chống chỉ định với estrogen, như phụ nữ hút thuốc, phụ nữ bị đau đầu kiểu migraine kèm triệu chứng thần kinh, tiền sử huyết khối, mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE), mới sinh con hoặc đang cho con bú.
Cơ chế tác dụng
Cơ chế chính của viên uống chỉ chứa progestin là làm tăng độ quánh của chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản tinh trùng xâm nhập. Thuốc cũng làm mỏng và teo nội mạc tử cung. Chúng gây giảm thể tích chất nhầy, thay đổi cấu trúc phân tử và làm giảm vận động và khả năng đi xuyên của tinh trùng đồng thời ức chế một phần sự rụng trứng.
Hiệu quả
Tỷ lệ thất bại trong năm đầu sử dụng khoảng 0,3% ở nhóm phụ nữ tuân thủ tuyệt đối và 7% ở nhóm phụ nữ chung.
Lợi ích ngoài tác dụng tránh thai
Thuốc viên chỉ chứa progestin có thể làm giảm lượng máu kinh và có đến 10% người dùng phát triển vô kinh. Các triệu chứng tiền kinh nguyệt và chuột rút có thể giảm. Thuốc cũng có thể được dùng cho phụ nữ đang cho con bú ngay sau sinh (không phụ thuộc tình trạng cho con bú) vì tiết sữa không bị ảnh hưởng. Thuốc có thể bảo vệ chống lại bệnh vú lành tính, ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng, và làm giảm nguy cơ bệnh viêm vùng chậu (PID).
Nhược điểm
Nhược điểm của thuốc viên chỉ chứa progestin là kinh nguyệt không đều. Thuốc cũng có thể liên quan đến nguy cơ cao hơn của nang buồng trứng tồn tại dai dẳng. Ngoài ra, để thuốc viên chỉ chứa progestin có hiệu quả, phải uống xấp xỉ cùng một thời điểm mỗi ngày. Việc dùng đồng thời một số thuốc, như thuốc chống co giật, thuốc kháng retrovirus, rifampicin, than hoạt y tế, có thể làm giảm hiệu quả của thuốc.
Chống chỉ định tuyệt đối
Chống chỉ định tuyệt đối của thuốc viên chỉ chứa progestin là ung thư vú hiện tại.
Chống chỉ định tương đối
- U nguyên bào nuôi thai kỳ
- Tiền sử ung thư vú và không có bằng chứng bệnh trong 5 năm
- Xơ gan mất bù nặng
- Viêm gan siêu vi cấp
- U gan (u tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào gan)
- Sử dụng các thuốc có thể gây ảnh hưởng đến chuyển hóa của thuốc viên chỉ chứa progestin (ví dụ thuốc chống co giật, rifampicin, rifabutin) (đối với thuốc viên chỉ chứa progestin)
- Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống với kháng thể kháng phospholipid dương tính
- Cục máu đông cấp tính ở phổi hoặc tĩnh mạch sâu ở chân
- Phẫu thuật giảm cân - kiểu gây kém hấp thu (đối với thuốc viên chỉ chứa progestin)
Que cấy tránh thai chỉ chứa progestin là biện pháp tránh thai có hồi phục tác dụng kéo dài (LARC) chứa etonogestrel hoặc levonorgestrel. Que cấy chứa etonogestrel có hiệu lực trong 3 năm, trong khi que cấy chứa levonorgestrel cung cấp tránh thai trong 3-5 năm. Dạng cấy khác có trên thị trường bao gồm medroxyprogesterone acetate phóng thích chậm (DMPA) dạng tiêm dưới da được cho là tương tự về mặt điều trị với DMPA dạng tiêm.
Chỉ định
Có thể cân nhắc que cấy progestogen cho bất kỳ phụ nữ nào muốn một phương pháp tránh thai hiệu quả cao, có thể hồi phục và không phụ thuộc giao hợp. Phương pháp này không cần thực hiện mỗi ngày và phù hợp với những phụ nữ tuân thủ kém. Cũng có thể cân nhắc ở phụ nữ đang cho con bú và ở những phụ nữ có chống chỉ định với estrogen.
Tác dụng
Que cấy tránh thai chỉ chứa progestin ức chế rụng trứng, làm đặc chất nhầy cổ tử cung và thay đổi nội mạc tử cung.
Hiệu quả
Hiệu quả có thể gần như 100%, do đó là phương pháp tránh thai hiệu quả cao và hồi phục. Hiệu quả của levonorgestrel có thể giảm vào gần cuối thời gian sử dụng ghi trên nhãn sản phẩm ở bệnh nhân thừa cân và béo phì và do đó có thể cần thay que sớm hơn.
Lợi ích ngoài tác dụng tránh thai
Lợi ích ngoài tác dụng tránh thai của que cấy tránh thai chỉ chứa progestin bao gồm giảm lượng máu kinh mỗi chu kỳ, do đó giảm nguy cơ thiếu máu, giảm thống kinh và nguy cơ thai ngoài tử cung, giảm đau do lạc nội mạc tử cung, không ảnh hưởng đến tiết sữa, và cuối cùng là giúp giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.
Nhược điểm
Nhược điểm của que cấy tránh thai chỉ chứa progestin bao gồm chảy máu kinh không đều thường xuyên và các tác dụng không mong muốn trên hệ nội tiết, việc đặt và rút que cần một thủ thuật phẫu thuật nhỏ với gây tê tại chỗ, và nguy cơ que di chuyển vào hệ mạch.
Chống chỉ định tuyệt đối
Chống chỉ định tuyệt đối của que cấy tránh thai chỉ chứa progestin giống như thuốc viên chỉ chứa progestin.
Chống chỉ định tương đối
Chống chỉ định tương đối của que cấy tránh thai chỉ chứa progestin giống như thuốc viên chỉ chứa progestin; thêm một chống chỉ định là chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân.
Hormonal Contraception_Management 4Thuốc tránh thai đường tiêm chỉ chứa progestin
Chỉ định
Có thể cân nhắc thuốc tiêm progestin cho bất kỳ phụ nữ nào muốn một phương pháp tránh thai hiệu quả cao, có thể hồi phục và không phụ thuộc giao hợp. DMPA và norethisterone enanthate dạng tiêm không cần thực hiện mỗi ngày và phù hợp với phụ nữ tuân thủ kém. DMPA có thể được tiêm bắp hoặc tiêm dưới da. Thuốc tiêm progestin có thể được cân nhắc ở phụ nữ có chống chỉ định với estrogen (ví dụ phụ nữ hút thuốc; phụ nữ bị đau đầu kiểu migraine; phụ nữ đang cho con bú [bắt đầu 6 tuần sau khi sinh; ngay lập tức nếu không cho con bú]; có lạc nội mạc tử cung, bệnh hồng cầu hình liềm; và người dùng thuốc chống co giật). Progestin đường tiêm ít hoặc không ảnh hưởng đến sản xuất sữa mẹ hoặc sự phát triển của trẻ sơ sinh và do đó hiệu quả cho tránh thai sau khi sinh.
Tác dụng
Thuốc tiêm progestin hoạt động chủ yếu bằng cách ức chế tiết gonadotropin và do đó ức chế rụng trứng. Thuốc cũng làm tăng độ nhớt của chất nhầy cổ tử cung để ngăn tinh trùng xâm nhập và gây teo nội mạc tử cung.
Hiệu quả
DMPA có hiệu lực trong 13 tuần trong khi norethisterone enanthate có hiệu lực trong 8 tuần. Việc sử dụng progestin đường tiêm liên quan đến tỷ lệ thất bại trong năm đầu sử dụng là 0,2% ở nhóm phụ nữ tuân thủ tuyệt đối và 4% ở nhóm phụ nữ chung. Cần lưu ý rằng thay đổi kiểu chảy máu thường xảy ra ở 80% phụ nữ. Cuối cùng, thuốc tiêm progestin liên quan đến giảm nhẹ mật độ khoáng của xương (BMD) nhưng hồi phục sau khi ngừng thuốc.
Lợi ích ngoài tác dụng tránh thai của DMPA
Lợi ích ngoài tác dụng tránh thai của DMPA bao gồm vô kinh và sau đó là giảm thống kinh và nguy cơ thiếu máu thiếu sắt. Ngoài ra, norethisterone enanthate cũng giúp bảo vệ phụ nữ khỏi thiếu máu thiếu sắt. Thuốc này cũng giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung, nang buồng trứng, ung thư buồng trứng, u xơ tử cung, PID, cơn đau do hồng cầu hình liềm, và thai ngoài tử cung, và giảm các triệu chứng liên quan đến lạc nội mạc tử cung, hội chứng tiền kinh nguyệt (PMS) và đau vùng chậu mạn tính. Đây cũng là phương pháp tuyệt vời cho phụ nữ dùng thuốc chống co giật, và việc tiết sữa không bị ảnh hưởng. Cuối cùng, các cơn đau do hồng cầu hình liềm giảm ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm.
Nhược điểm
Nhược điểm của thuốc tránh thai đường tiêm chỉ chứa progestin bao gồm kinh nguyệt không đều trong vài tháng đầu. Tình trạng giảm estrogen có thể xảy ra, có thể gây đau khi giao hợp, bốc hỏa và giảm ham muốn. Thuốc cũng có thể liên quan đến tăng cân, mụn trứng cá và thay đổi làn da. Hơn nữa, cần quay lại cơ sở y tế mỗi 11-13 tuần để tiêm. Khả năng sinh sản cũng có thể trở lại trễ sau khi ngừng điều trị.
Chống chỉ định tuyệt đối
Chống chỉ định tuyệt đối của thuốc tránh thai đường tiêm chỉ chứa progestin bao gồm rối loạn đông máu nặng, tiền sử u tuyến gan do steroid sinh dục, và hiện tại được chẩn đoán ung thư vú.
Chống chỉ định tương đối
- Bệnh gan (xơ gan mất bù nặng) hoặc khối u (u tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào gan)
- Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
- Huyết áp ≥160/100 mmHg
- Bệnh mạch máu, tiền sử bệnh động mạch vành thiếu máu cục bộ, đột quỵ
- Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) cấp tính hoặc thuyên tắc phổi (PE)
- Tiền sử ung thư vú và không có bằng chứng tái phát trong 5 năm
- Chẩn đoán SLE với kháng thể kháng phospholipid dương tính
- Chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân
- Đái tháo đường có bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh hoặc đái tháo đường >20 năm
Thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin cũng là một LARC, giải phóng levonorgestrel trực tiếp vào buồng tử cung.
Chỉ định
Thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin có thể dùng cho phụ nữ hút thuốc và đặc biệt phù hợp với phụ nữ có kinh nguyệt quá nhiều và đau nhiều; giảm mất máu giúp bảo vệ chống thiếu máu thiếu sắt.
Tác dụng
Thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin ngăn thụ tinh, làm đặc chất nhầy cổ tử cung và cản trở sự di chuyển của tinh trùng.
Hiệu quả
Hiệu lực của thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin là >99% khi tuân thủ tuyệt đối. Bản thân thiết bị đặt tử cung có thể góp phần nhỏ vào hiệu quả tránh thai.
Lợi ích ngoài tác dụng tránh thai
Lợi ích ngoài tác dụng tránh thai của thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin bao gồm giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và cổ tử cung và nguy cơ thai ngoài tử cung, và hỗ trợ điều trị tăng sản nội mạc tử cung, lạc nội mạc tử cung và rối loạn kinh nguyệt trong thời kỳ quanh mãn kinh. Ngoài ra, dụng cụ đặt tử cung chứa levonorgestrel liều cao hơn có thể được dùng để điều trị rong kinh và có thể là lựa chọn thay thế cho đốt nội mạc tử cung và cắt tử cung.
Nhược điểm
Nhược điểm của thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin bao gồm cần được đặt bởi nhân viên y tế được đào tạo và nguy cơ thai ngoài tử cung khi thất bại điều trị hoặc thủng tử cung.
Chống chỉ định
Chống chỉ định của thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin bao gồm: Không sử dụng ở phụ nữ trong khoảng 48 giờ đến 4 tuần sau khi sinh, phụ nữ có chảy máu âm đạo không rõ nguyên nhân, bệnh nguyên bào nuôi thai lành tính, ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung, ung thư buồng trứng hoặc đang bị ung thư vú, u xơ tử cung, đang bị PID, viêm mủ cổ tử cung, biến dạng buồng tử cung, nhiễm Chlamydia hoặc lậu, nhiễm khuẩn hậu sản, bệnh HIV giai đoạn tiến triển, cục máu đông cấp tính ở phổi hoặc tĩnh mạch sâu ở chân, xơ gan nặng hoặc u gan, và SLE với kháng thể kháng phospholipid dương tính và không dùng liệu pháp ức chế miễn dịch.
Vòng âm đạo phóng thích progesterone
Vòng âm đạo phóng thích progesterone là một vòng âm đạo làm bằng silicone mềm dẻo không chứa estrogen. Vòng không bảo vệ chống bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI).
Chỉ định
Vòng âm đạo phóng thích progesterone có thể được xem xét cho bất kỳ phụ nữ nào muốn một phương pháp tránh thai hiệu quả cao, có thể hồi phục và không phụ thuộc vào giao hợp, không đòi hỏi thực hiện mỗi ngày. Phụ nữ đang cho con bú >4 tuần sau khi sinh có thể sử dụng vòng âm đạo phóng thích progesterone mà không bị hạn chế. Để duy trì hiệu quả, cần cho con bú tích cực (ví dụ ít nhất 4 lần mỗi ngày).
Tác dụng
Vòng âm đạo phóng thích progesterone ngăn rụng trứng.
Hiệu quả
Hiệu quả của vòng âm đạo phóng thích progesterone là 98-99%.
Nhược điểm
Nguy cơ đối với sức khỏe của vòng âm đạo phóng thích progesterone có thể tương tự thuốc tránh thai chỉ chứa progestin.
Hormonal Contraception_Management 5TRÁNH THAI KHẨN CẤP
Tránh thai khẩn cấp còn được gọi là tránh thai sau giao hợp hoặc thuốc tránh thai “sáng hôm sau”. Biện pháp này được cung cấp cho phụ nữ đã có giao hợp không được bảo vệ hoặc bảo vệ không đầy đủ và không mong muốn mang thai. Biện pháp này không sử dụng thường xuyên, chủ yếu để hỗ trợ các phương pháp tránh thai thường dùng. Đáng chú ý, đa số phụ nữ không gặp tác dụng không mong muốn; nếu có, các tác dụng này thường không kéo dài. Đây không phải là thuốc gây sảy thai vì không ảnh hưởng đến một trứng thụ tinh đã làm tổ. Bằng chứng cho thấy viên tránh thai khẩn cấp không gây hại cho thai hoặc gây dị tật bẩm sinh nếu đã xảy ra mang thai. Viên tránh thai khẩn cấp có thể dùng nhiều hơn một lần, ngay cả trong cùng một chu kỳ. Mặc dù thuốc chống nôn không được dùng thường quy trước khi dùng viên tránh thai khẩn cấp, có thể dùng 0,5-1 giờ trước khi uống nếu người phụ nữ đã từng bị buồn nôn khi dùng viên tránh thai khẩn cấp trước đó hoặc với liều đầu của phác đồ hai liều.
Chỉ định
- Không sử dụng biện pháp tránh thai hoặc không sử dụng biện pháp tránh thai bổ sung khi bắt đầu các phương pháp tránh thai nội tiết
- Biện pháp rào cản bị thất bại (ví dụ bao cao su rách hoặc rò, màng ngăn âm đạo hoặc mũ cổ tử cung bị lệch)
- Giao hợp không được bảo vệ hoặc thất bại với biện pháp rào cản hoặc trong vòng 28 ngày sau khi dùng thuốc cảm ứng men gan
- Quên 1 viên trong tuần đầu dùng thuốc uống tránh thai phối hợp hoặc ≥3 viên trong tuần thứ hai hoặc thứ ba dùng thuốc uống tránh thai phối hợp
- Quên hoặc dùng trễ thuốc tránh thai chỉ chứa progestin
- Tiêm trễ thuốc chỉ chứa progestin
- Tháo một phần hoặc toàn bộ dụng cụ đặt tử cung (IUD) mà không thay ngay
- Xuất tinh trên cơ quan sinh dục ngoài
- Sau tấn công tình dục (nếu nạn nhân không dùng biện pháp tránh thai tin cậy)
Tránh thai khẩn cấp nên được dùng càng sớm càng tốt hoặc bất kỳ lúc nào đến 5 ngày sau một lần giao hợp không được bảo vệ. Vì khả năng sinh sản sẽ trở lại ngay sau khi dùng viên tránh thai khẩn cấp, biện pháp này sẽ không ngăn được khả năng mang thai ở lần giao hợp không được bảo vệ vào >24 giờ sau khi dùng viên tránh thai khẩn cấp. Số trường hợp mang thai ước tính trên 100 phụ nữ có giao hợp không được bảo vệ trong tuần thứ hai hoặc thứ ba của chu kỳ kinh khi dùng thuốc uống tránh thai phối hợp: 2, thuốc chỉ chứa progestin: 1, levonorgestrel: 1, ulipristal acetate: <1.
Phác đồ nội tiết
Tránh thai khẩn cấp sẽ hiệu quả hơn nếu dùng sớm.
Thuốc tránh thai phối hợp đường uống (phương pháp Yuzpe):
- Kết hợp ethinyl estradiol và các progestin levonorgestrel, norgestrel hoặc norethisterone dùng 2 liều, cách nhau 12 giờ
- Số viên cần uống có thể thay đổi từ 2 đến 5 viên mỗi liều, tùy vào chế phẩm
- Do hàm lượng hormone rất thấp trong thuốc chỉ chứa progestin, cần dùng nhiều viên mỗi liều (ví dụ 40 viên cho 0,0375 mg levonorgestrel hoặc 0,075 mg norgestrel; 50 viên cho 0,03 mg levonorgestrel) nhưng an toàn khi dùng
Thuốc đối kháng progestin
Mifepristone
Mifepristone có trên thị trường tại một số quốc gia, được dùng như một thuốc tránh thai sau giao hợp hiệu quả. Ngoài việc gắn vào thụ thể progesterone và ức chế tác dụng progesterone, thuốc cũng có thể làm gián đoạn các sự kiện pha hoàng thể và sự phát triển nội mạc tử cung.
Ulipristal acetate
Ulipristal acetate đã được chứng minh là ức chế hoặc trì hoãn rụng trứng và ức chế phát triển nang nếu dùng ngay trước khi rụng trứng. Tuy nhiên, không hiệu quả trong việc trì hoãn vỡ nang nếu dùng vào thời điểm đỉnh hoặc sau đỉnh hormone tạo hoàng thể (LH). Thuốc được chứng minh hiệu quả hơn levonorgestrel khi dùng trong vòng 72-120 giờ sau giao hợp không được bảo vệ. Có thể tiếp tục hoặc khởi đầu thuốc tránh thai nội tiết phối hợp hoặc chỉ chứa progestogen vào ngày thứ sáu sau khi tránh thai khẩn cấp với ulipristal acetate; cần dùng phương pháp dự phòng trong 7 ngày đầu.
Dụng cụ đặt tử cung chứa đồng
Nên đề nghị dùng dụng cụ đặt tử cung chứa đồng cho tất cả phụ nữ đủ điều kiện, đến trong vòng 120 giờ sau lần giao hợp không được bảo vệ đầu tiên hoặc trong vòng 5 ngày tính từ ngày rụng trứng sớm nhất. Đáng chú ý, không cần dùng biện pháp tránh thai dự phòng. Người phụ nữ nhìn chung vẫn có kinh nguyệt đều. Các IUD này phóng thích ion đồng, các ion này độc với tinh trùng trong khi tình trạng viêm liên quan làm cản trở vận chuyển noãn hoặc làm tổ của trứng đã thụ tinh. Các dụng cụ này được ghi nhận có tỷ lệ thất bại thấp và hiệu quả hơn tránh thai khẩn cấp bằng nội tiết, với hiệu quả >99%. Chúng bảo vệ tránh thai dài hạn lên đến 12 năm; không có chậm trễ trong hồi phục khả năng sinh sản sau khi tháo. Chúng cũng làm giảm nguy cơ thai ngoài tử cung và có thể giúp bảo vệ chống ung thư cổ tử cung và nội mạc tử cung. Có thể đặt cho phụ nữ cho con bú trong vòng 48 giờ sau sinh. Nếu không, phải chờ đến 4 tuần. Không nên đặt cho phụ nữ từ 48 giờ đến 4 tuần hậu sản, phụ nữ mắc bệnh gan, xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân, ung thư buồng trứng, tử cung hoặc cổ tử cung, bệnh nguyên bào nuôi thai lành tính, đang có bệnh viêm vùng chậu, viêm mủ cổ tử cung, biến dạng khoang tử cung, nhiễm Chlamydia hoặc lậu, bệnh HIV tiến triển, hoặc SLE kèm giảm tiểu cầu nặng, hoặc những người có nguy cơ cao mắc STI tại thời điểm đặt IUD. Không chỉ định dùng kháng sinh dự phòng thường quy trước khi đặt. Phụ nữ nên được khám phụ khoa và đánh giá nguy cơ STI trước khi đặt IUD; không cần tháo IUD trong khi điều trị khi có kết quả xét nghiệm dương tính. Nếu nghi ngờ viêm cổ tử cung, cần xét nghiệm lậu và Chlamydia. Cần tư vấn cho phụ nữ về nguy cơ viêm vùng chậu trong 20 ngày đầu sau đặt nếu có lậu hoặc Chlamydia.
Hormonal Contraception_Management 6Điều trị không dùng thuốc
Các yếu tố quyết định hiệu quả của phương pháp tránh thai
Thông tin được cung cấp bởi nhân viên y tế
Thông tin do nhân viên y tế cung cấp bao gồm:
Điều quan trọng là có sự cởi mở khi thảo luận về tránh thai với bác sĩ và bạn tình về cảm nhận cá nhân hoặc các vấn đề liên quan đến tình dục. Nhận thức của người phụ nữ về việc phương pháp nào được bạn tình, người thân hoặc xã hội chấp nhận hay từ chối ảnh hưởng rất lớn đến lựa chọn và tuân thủ của họ.
Kỹ năng hành vi cụ thể
Việc xây dựng chương trình sức khỏe về tránh thai cũng là yếu tố quan trọng cần cân nhắc.
Yếu tố môi trường
Nhân viên y tế nên cân nhắc các yếu tố có thể làm giảm khả năng sử dụng phương pháp một cách hiệu quả của phụ nữ, như phụ nữ trong các mối quan hệ bạo lực hoặc bị tước quyền, chi phí tránh thai, người nghiện thuốc, v.v.
Giáo dục bệnh nhân
Thuốc uống tránh thai phối hợp
Lưu ý rằng thuốc uống tránh thai phối hợp (COC) có thể được sử dụng từ lần kinh nguyệt đầu tiên đến khi mãn kinh. Có thể bắt đầu dùng COC lúc ≥6 tháng sau khi sinh nếu đang cho con bú, >42 ngày sau khi sinh nếu không cho con bú. Nếu bắt đầu dùng COC trong khoảng 1 đến 5 ngày của chu kỳ kinh, không cần biện pháp tránh thai bổ sung. Nếu bắt đầu sau khoảng thời gian này, cần loại trừ khả năng có thai và khuyến cáo dùng biện pháp tránh thai bổ sung trong 7 ngày. Rụng trứng bị ức chế hiệu quả sau khi dùng COC liên tiếp 7 ngày. COC nên được uống mỗi ngày, vào khoảng cùng thời điểm, trong 21 đến 24 ngày liên tiếp sau đó là các ngày không có hormone. Phụ nữ dùng chế phẩm 21 ngày cần được cảnh báo không vượt quá khoảng nghỉ không hormone 7 ngày do nguy cơ rụng trứng. Nếu viên COC được uống >24 giờ sau thời điểm dự kiến, được xem là quên liều. Khi quên liều, cần uống thuốc ngay khi nhớ ra và các viên tiếp theo uống vào thời điểm thường lệ. Trì hoãn bắt đầu COC >24 giờ hoặc quên một hoặc nhiều liều COC trong tuần đầu có thể làm giảm hiệu quả tránh thai. Dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ (ví dụ kiêng giao hợp, dùng bao cao su) khi quên liều trong tuần thứ hai hoặc thứ ba của pha dùng hormone, cho đến khi COC đã được dùng đủ 7 ngày liên tiếp. Loại bỏ khoảng nghỉ không hormone khi COC bị quên ≥1 ngày trong tuần thứ ba để duy trì hiệu quả tránh thai, sau đó bắt đầu uống từ vỉ mới. Không cần tránh thai trong 3 tuần đầu sau sinh và không khuyến cáo thực hiện vì tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Phụ nữ không cho con bú có thể bắt đầu dùng COC vào 21 đến 24 ngày sau sinh. Nếu bắt đầu muộn hơn, cần dùng biện pháp tránh thai bổ sung trong 7 ngày. Cần tư vấn phụ nữ về các triệu chứng cần đi khám ngay (ví dụ dấu hiệu cảnh báo của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đau đầu, vấn đề về mắt, vàng da, đau bụng). Tái khám sau 3 tháng kể từ lần kê đơn COC đầu tiên rất quan trọng để đánh giá huyết áp, các vấn đề y khoa và cung cấp hướng dẫn bổ sung. Lưu ý quan trọng: khả năng sinh sản được phục hồi trong vòng 1 đến 2 tuần sau khi ngừng COC. Vô kinh sau khi ngừng thuốc thường gặp hơn ở phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt rất không đều nhưng hiếm khi kéo dài đến 6 tháng.
Thuốc tiêm tránh thai phối hợp
Estradiol cypionate 5 đến 10 mg và medroxyprogesterone acetate 25 đến 50 mg được tiêm với khoảng cách không quá 33 ngày giữa các mũi, mặc dù có thể tiêm sớm hoặc muộn hơn 7 ngày so với lịch. Nếu bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi bắt đầu hành kinh hàng tháng, không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ, nhưng nếu bắt đầu muộn hơn, cần loại trừ khả năng có thai và khuyến cáo áp dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày đầu sau khi tiêm. Cuối cùng, khả năng sinh sản trở lại nhanh và có thể sớm nhất là 6 tuần sau mũi tiêm cuối.
Miếng dán tránh thai phối hợp
Miếng dán tránh thai phối hợp được dán lên vùng da sạch, khô, không có lông ở mông, bụng dưới, mặt ngoài phía trên cánh tay, hoặc thân trên vào cùng một ngày mỗi tuần. Cần tránh dán miếng dán đúng cùng một vị trí trong hai tuần liên tiếp. Cũng cần tránh vùng da bị kích ứng hoặc trầy xước, vùng vú hoặc vùng da tiếp xúc với quần áo bó sát hay mỹ phẩm. Cần miết phẳng các mép khi dán. Phụ nữ nên kiểm tra miếng dán mỗi ngày, đảm bảo tất cả mép vẫn dính sát da. Không thay đổi vị trí miếng dán vào giữa tuần. Nếu bắt đầu vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh, không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ; sau khi loại trừ khả năng có thai, có thể dán miếng dán bất cứ lúc nào nhưng cần biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày. Dán miếng dán mới mỗi tuần trong 3 tuần, sau đó 1 tuần không dán. Chỉ dùng 1 miếng dán mỗi lần và khoảng nghỉ không dán không được vượt quá 7 ngày. Nếu việc thay miếng dán bị chậm tối đa 48 giờ ở giữa chu kỳ, không cần biện pháp tránh thai bổ sung; nhưng nếu khoảng nghỉ không dán >9 ngày, cần dán miếng mới và dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày. Bong sớm miếng dán và việc tháo hoặc dán trễ được xem là quên hoặc sử dụng tránh thai không đúng. Tránh để băng dính, hình xăm hoặc decal chồng lên miếng dán vì có thể ảnh hưởng sự hấp thu hormone. Cuối cùng, khả năng sinh sản trở lại tương tự như khi ngừng COC.
Vòng tránh thai âm đạo phối hợp
Vòng tránh thai âm đạo phối hợp được đặt vào vị trí 2/3 phía trên của âm đạo trong 5 ngày đầu của kỳ kinh nguyệt và để tại chỗ trong 3 tuần (1 chu kỳ). Sau một chu kỳ dùng vòng liên tục cần có 1 tuần không dùng vòng để cho phép ra huyết do ngừng hormone. Nếu vòng được dùng >3 tuần, người bệnh có thể nghỉ 1 tuần không vòng rồi đặt vòng để tiếp tục lịch 21/7. Nếu khoảng không vòng bị kéo dài, dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày đầu kể từ khi dùng vòng trở lại. Khi vòng âm đạo rơi ra hoặc được tháo ra vì bất kỳ lý do gì, có thể đặt lại trong vòng 2 giờ đối với segesterone acetate/ethinyl estradiol, và 3 giờ đối với etonogestrel/ethinyl estradiol sau khi làm sạch vòng; không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ. Khả năng sinh sản sau khi ngừng phương pháp này là tức thì và rất tốt. Thời gian trung bình rụng trứng trở lại là 11 ngày.
Viên uống chỉ chứa progestin
Viên đầu tiên có thể uống trong ngày 1 đến 5 của chu kỳ kinh và sau đó uống mỗi ngày liên tục, không có ngày nghỉ hormone, ngoại trừ drospirenone được uống 24 ngày với 4 ngày nghỉ hormone; không cần biện pháp tránh thai bổ sung. Viên đầu tiên cũng có thể uống vào bất kỳ thời điểm nào khác, với điều kiện đã loại trừ khả năng có thai, nhưng nên dùng biện pháp tránh thai bổ sung trong 48 giờ đầu. Ở phụ nữ sau sinh, có thể bắt đầu uống từ ngày 21 mà không cần biện pháp tránh thai bổ sung, tuy nhiên nếu bắt đầu sau ngày 21, cần biện pháp tránh thai bổ sung trong 48 giờ đầu. Viên phải được uống vào cùng thời điểm mỗi ngày (ít nhất trong vòng 3 giờ sau mốc 24 giờ) đối với các viên progestin truyền thống. Hiệu quả giảm nếu uống trễ >3 giờ khi dùng các viên progestin truyền thống, do đó khuyến cáo dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 48 giờ nếu phụ nữ uống trễ >3 giờ. Mỗi tháng cũng có thể khuyến cáo dùng biện pháp hỗ trợ vào giữa chu kỳ. Desogestrel, một viên progestin thế hệ mới (POP), có cửa sổ hiệu quả của thuốc là 12 giờ. Trễ uống viên desogestrel 75 microgam >12 giờ có thể làm giảm hiệu quả tránh thai. Khả năng sinh sản trở về mức ban đầu nhanh chóng sau ngừng thuốc. Nếu người bệnh xuất hiện triệu chứng mới của đau nửa đầu, đột quỵ hoặc bệnh tim khi đang dùng viên chỉ chứa progestin, ngừng sử dụng; lưu ý rằng chưa có mối liên quan nhân quả giữa việc dùng viên chỉ chứa progestin và bệnh tim mạch (ví dụ đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim).
Que cấy tránh thai chỉ chứa progestin
Tùy theo dạng bào chế, que cấy tránh thai chỉ chứa progestin có thể gồm 1–6 que kích thước như que diêm, chứa hormone và được cấy vào mặt trong cánh tay trên. Đáng chú ý, que cấy 6 que không còn được sản xuất. Que cấy được đặt trong 5 đến 7 ngày đầu chu kỳ (tùy sản phẩm). Nếu đặt sau thời điểm này, cần biện pháp tránh thai bổ sung trong 7 ngày đầu. Có thể cấy ngay sau khi sinh bất kể tình trạng cho con bú. Khả năng sinh sản phục hồi nhanh và hoàn toàn sau 3 đến 6 tuần kể từ khi tháo que.
Thuốc tiêm tránh thai chỉ chứa progestin
Thuốc tiêm được dùng trong 5 đến 7 ngày đầu của chu kỳ kinh vào mỗi 8 đến 12 tuần (tùy sản phẩm) để cung cấp hiệu quả tránh thai tối đa 2 đến 3 tháng. Lưu ý quan trọng: không xoa bóp vùng tiêm trong vài giờ vì có thể làm giảm hiệu quả. DMPA có thể được tiêm sớm 2 tuần trước hoặc muộn 4 tuần sau ngày hẹn, trong khi norethisterone enanthate có thể được tiêm sớm 2 tuần trước hoặc muộn 2 tuần sau ngày hẹn. Cần tư vấn phụ nữ về khả năng rối loạn kinh nguyệt và khả năng khả năng sinh sản đầy đủ trở lại chậm; có thể mất đến 10 tháng đối với DMPA và 5 tháng đối với norethisterone enanthate.
Thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin
Thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin được đặt vào tử cung trong 7 ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt (có thể đặt vào bất cứ thời điểm nào nếu không mang thai) và dụng cụ đặt tử cung (IUD) 52 mg có hiệu quả lên đến 5 năm. Bệnh nhân có thể giữ IUD 52 mg đến 8 năm. Phụ nữ chưa sinh con có thể dùng IUD kích thước nhỏ hơn: IUD 13,5 mg dùng trong 3 năm hoặc IUD 19,5 mg dùng trong 5 năm. Cũng có thể đặt trong vòng 48 giờ sau sinh, >6 tháng sau sinh và ngay sau khi phá thai, trừ trường hợp phá thai bị nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tiếp tục sử dụng cao hơn và nguy cơ tuột dụng cụ cao hơn có liên quan đến việc đặt ngay sau khi sinh bằng đường âm đạo hoặc sau khi mổ lấy thai. Có thể dùng cho phụ nữ đang cho con bú trong vòng 48 giờ sau khi sinh, nếu không thì phải chờ đến 4 tuần. Cần lưu ý rằng ra huyết không đều thường gặp trong 4 đến 6 tháng đầu sử dụng, sau đó có thể vô kinh. Không chỉ định dự phòng bằng kháng sinh thường quy trước khi đặt. Phụ nữ nên được khám phụ khoa và đánh giá nguy cơ STI trước khi đặt IUD; không cần tháo IUD trong quá trình điều trị nếu kết quả xét nghiệm dương tính. Nếu nghi ngờ viêm cổ tử cung, phải xét nghiệm lậu và Chlamydia, và cần tư vấn phụ nữ về nguy cơ PID trong 20 ngày đầu sau khi đặt nếu họ mắc lậu hoặc Chlamydia. Cuối cùng, khả năng sinh sản trở lại nhanh chóng và hoàn toàn sau khi tháo bỏ.
Vòng âm đạo phóng thích progesterone
Vòng âm đạo được đặt vào âm đạo 4 đến 9 tuần sau khi sinh và để tại chỗ trong 90 ngày. Bệnh nhân có thể dùng 4 vòng liên tiếp trong 1 năm sau khi sinh. Không khuyến cáo tháo vòng âm đạo khi giao hợp. Phụ nữ muốn tháo vòng có thể thực hiện miễn là đặt lại vòng vào đúng vị trí trong vòng 2 giờ. Khi vòng rơi ra, có thể đặt lại ngay sau khi rửa vòng bằng nước. Cuối cùng, không có sự chậm trễ trong việc phục hồi khả năng sinh sản của bệnh nhân sau khi ngừng sử dụng.
Hormonal Contraception_Management 7
Thông tin được cung cấp bởi nhân viên y tế
Thông tin do nhân viên y tế cung cấp bao gồm:
- Các lựa chọn tránh thai và hiệu quả của chúng
- Đặc điểm cụ thể của phương pháp tránh thai
- Các tác dụng không mong muốn thường gặp
- Cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích của phương pháp
- Hướng dẫn cách sử dụng đúng của phương pháp đã chọn
- Các hành động cần thực hiện nếu phát sinh vấn đề
- Chiến lược giúp duy trì sử dụng đều đặn một phương pháp cụ thể theo thời gian
- Thông tin để tránh các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục
Điều quan trọng là có sự cởi mở khi thảo luận về tránh thai với bác sĩ và bạn tình về cảm nhận cá nhân hoặc các vấn đề liên quan đến tình dục. Nhận thức của người phụ nữ về việc phương pháp nào được bạn tình, người thân hoặc xã hội chấp nhận hay từ chối ảnh hưởng rất lớn đến lựa chọn và tuân thủ của họ.
Kỹ năng hành vi cụ thể
Việc xây dựng chương trình sức khỏe về tránh thai cũng là yếu tố quan trọng cần cân nhắc.
Yếu tố môi trường
Nhân viên y tế nên cân nhắc các yếu tố có thể làm giảm khả năng sử dụng phương pháp một cách hiệu quả của phụ nữ, như phụ nữ trong các mối quan hệ bạo lực hoặc bị tước quyền, chi phí tránh thai, người nghiện thuốc, v.v.
Giáo dục bệnh nhân
Thuốc uống tránh thai phối hợp
Lưu ý rằng thuốc uống tránh thai phối hợp (COC) có thể được sử dụng từ lần kinh nguyệt đầu tiên đến khi mãn kinh. Có thể bắt đầu dùng COC lúc ≥6 tháng sau khi sinh nếu đang cho con bú, >42 ngày sau khi sinh nếu không cho con bú. Nếu bắt đầu dùng COC trong khoảng 1 đến 5 ngày của chu kỳ kinh, không cần biện pháp tránh thai bổ sung. Nếu bắt đầu sau khoảng thời gian này, cần loại trừ khả năng có thai và khuyến cáo dùng biện pháp tránh thai bổ sung trong 7 ngày. Rụng trứng bị ức chế hiệu quả sau khi dùng COC liên tiếp 7 ngày. COC nên được uống mỗi ngày, vào khoảng cùng thời điểm, trong 21 đến 24 ngày liên tiếp sau đó là các ngày không có hormone. Phụ nữ dùng chế phẩm 21 ngày cần được cảnh báo không vượt quá khoảng nghỉ không hormone 7 ngày do nguy cơ rụng trứng. Nếu viên COC được uống >24 giờ sau thời điểm dự kiến, được xem là quên liều. Khi quên liều, cần uống thuốc ngay khi nhớ ra và các viên tiếp theo uống vào thời điểm thường lệ. Trì hoãn bắt đầu COC >24 giờ hoặc quên một hoặc nhiều liều COC trong tuần đầu có thể làm giảm hiệu quả tránh thai. Dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ (ví dụ kiêng giao hợp, dùng bao cao su) khi quên liều trong tuần thứ hai hoặc thứ ba của pha dùng hormone, cho đến khi COC đã được dùng đủ 7 ngày liên tiếp. Loại bỏ khoảng nghỉ không hormone khi COC bị quên ≥1 ngày trong tuần thứ ba để duy trì hiệu quả tránh thai, sau đó bắt đầu uống từ vỉ mới. Không cần tránh thai trong 3 tuần đầu sau sinh và không khuyến cáo thực hiện vì tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Phụ nữ không cho con bú có thể bắt đầu dùng COC vào 21 đến 24 ngày sau sinh. Nếu bắt đầu muộn hơn, cần dùng biện pháp tránh thai bổ sung trong 7 ngày. Cần tư vấn phụ nữ về các triệu chứng cần đi khám ngay (ví dụ dấu hiệu cảnh báo của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, đau đầu, vấn đề về mắt, vàng da, đau bụng). Tái khám sau 3 tháng kể từ lần kê đơn COC đầu tiên rất quan trọng để đánh giá huyết áp, các vấn đề y khoa và cung cấp hướng dẫn bổ sung. Lưu ý quan trọng: khả năng sinh sản được phục hồi trong vòng 1 đến 2 tuần sau khi ngừng COC. Vô kinh sau khi ngừng thuốc thường gặp hơn ở phụ nữ có tiền sử kinh nguyệt rất không đều nhưng hiếm khi kéo dài đến 6 tháng.
Thuốc tiêm tránh thai phối hợp
Estradiol cypionate 5 đến 10 mg và medroxyprogesterone acetate 25 đến 50 mg được tiêm với khoảng cách không quá 33 ngày giữa các mũi, mặc dù có thể tiêm sớm hoặc muộn hơn 7 ngày so với lịch. Nếu bắt đầu trong vòng 7 ngày sau khi bắt đầu hành kinh hàng tháng, không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ, nhưng nếu bắt đầu muộn hơn, cần loại trừ khả năng có thai và khuyến cáo áp dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày đầu sau khi tiêm. Cuối cùng, khả năng sinh sản trở lại nhanh và có thể sớm nhất là 6 tuần sau mũi tiêm cuối.
Miếng dán tránh thai phối hợp
Miếng dán tránh thai phối hợp được dán lên vùng da sạch, khô, không có lông ở mông, bụng dưới, mặt ngoài phía trên cánh tay, hoặc thân trên vào cùng một ngày mỗi tuần. Cần tránh dán miếng dán đúng cùng một vị trí trong hai tuần liên tiếp. Cũng cần tránh vùng da bị kích ứng hoặc trầy xước, vùng vú hoặc vùng da tiếp xúc với quần áo bó sát hay mỹ phẩm. Cần miết phẳng các mép khi dán. Phụ nữ nên kiểm tra miếng dán mỗi ngày, đảm bảo tất cả mép vẫn dính sát da. Không thay đổi vị trí miếng dán vào giữa tuần. Nếu bắt đầu vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh, không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ; sau khi loại trừ khả năng có thai, có thể dán miếng dán bất cứ lúc nào nhưng cần biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày. Dán miếng dán mới mỗi tuần trong 3 tuần, sau đó 1 tuần không dán. Chỉ dùng 1 miếng dán mỗi lần và khoảng nghỉ không dán không được vượt quá 7 ngày. Nếu việc thay miếng dán bị chậm tối đa 48 giờ ở giữa chu kỳ, không cần biện pháp tránh thai bổ sung; nhưng nếu khoảng nghỉ không dán >9 ngày, cần dán miếng mới và dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày. Bong sớm miếng dán và việc tháo hoặc dán trễ được xem là quên hoặc sử dụng tránh thai không đúng. Tránh để băng dính, hình xăm hoặc decal chồng lên miếng dán vì có thể ảnh hưởng sự hấp thu hormone. Cuối cùng, khả năng sinh sản trở lại tương tự như khi ngừng COC.
Vòng tránh thai âm đạo phối hợp
Vòng tránh thai âm đạo phối hợp được đặt vào vị trí 2/3 phía trên của âm đạo trong 5 ngày đầu của kỳ kinh nguyệt và để tại chỗ trong 3 tuần (1 chu kỳ). Sau một chu kỳ dùng vòng liên tục cần có 1 tuần không dùng vòng để cho phép ra huyết do ngừng hormone. Nếu vòng được dùng >3 tuần, người bệnh có thể nghỉ 1 tuần không vòng rồi đặt vòng để tiếp tục lịch 21/7. Nếu khoảng không vòng bị kéo dài, dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày đầu kể từ khi dùng vòng trở lại. Khi vòng âm đạo rơi ra hoặc được tháo ra vì bất kỳ lý do gì, có thể đặt lại trong vòng 2 giờ đối với segesterone acetate/ethinyl estradiol, và 3 giờ đối với etonogestrel/ethinyl estradiol sau khi làm sạch vòng; không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ. Khả năng sinh sản sau khi ngừng phương pháp này là tức thì và rất tốt. Thời gian trung bình rụng trứng trở lại là 11 ngày.
Viên uống chỉ chứa progestin
Viên đầu tiên có thể uống trong ngày 1 đến 5 của chu kỳ kinh và sau đó uống mỗi ngày liên tục, không có ngày nghỉ hormone, ngoại trừ drospirenone được uống 24 ngày với 4 ngày nghỉ hormone; không cần biện pháp tránh thai bổ sung. Viên đầu tiên cũng có thể uống vào bất kỳ thời điểm nào khác, với điều kiện đã loại trừ khả năng có thai, nhưng nên dùng biện pháp tránh thai bổ sung trong 48 giờ đầu. Ở phụ nữ sau sinh, có thể bắt đầu uống từ ngày 21 mà không cần biện pháp tránh thai bổ sung, tuy nhiên nếu bắt đầu sau ngày 21, cần biện pháp tránh thai bổ sung trong 48 giờ đầu. Viên phải được uống vào cùng thời điểm mỗi ngày (ít nhất trong vòng 3 giờ sau mốc 24 giờ) đối với các viên progestin truyền thống. Hiệu quả giảm nếu uống trễ >3 giờ khi dùng các viên progestin truyền thống, do đó khuyến cáo dùng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 48 giờ nếu phụ nữ uống trễ >3 giờ. Mỗi tháng cũng có thể khuyến cáo dùng biện pháp hỗ trợ vào giữa chu kỳ. Desogestrel, một viên progestin thế hệ mới (POP), có cửa sổ hiệu quả của thuốc là 12 giờ. Trễ uống viên desogestrel 75 microgam >12 giờ có thể làm giảm hiệu quả tránh thai. Khả năng sinh sản trở về mức ban đầu nhanh chóng sau ngừng thuốc. Nếu người bệnh xuất hiện triệu chứng mới của đau nửa đầu, đột quỵ hoặc bệnh tim khi đang dùng viên chỉ chứa progestin, ngừng sử dụng; lưu ý rằng chưa có mối liên quan nhân quả giữa việc dùng viên chỉ chứa progestin và bệnh tim mạch (ví dụ đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim).
Que cấy tránh thai chỉ chứa progestin
Tùy theo dạng bào chế, que cấy tránh thai chỉ chứa progestin có thể gồm 1–6 que kích thước như que diêm, chứa hormone và được cấy vào mặt trong cánh tay trên. Đáng chú ý, que cấy 6 que không còn được sản xuất. Que cấy được đặt trong 5 đến 7 ngày đầu chu kỳ (tùy sản phẩm). Nếu đặt sau thời điểm này, cần biện pháp tránh thai bổ sung trong 7 ngày đầu. Có thể cấy ngay sau khi sinh bất kể tình trạng cho con bú. Khả năng sinh sản phục hồi nhanh và hoàn toàn sau 3 đến 6 tuần kể từ khi tháo que.
Thuốc tiêm tránh thai chỉ chứa progestin
Thuốc tiêm được dùng trong 5 đến 7 ngày đầu của chu kỳ kinh vào mỗi 8 đến 12 tuần (tùy sản phẩm) để cung cấp hiệu quả tránh thai tối đa 2 đến 3 tháng. Lưu ý quan trọng: không xoa bóp vùng tiêm trong vài giờ vì có thể làm giảm hiệu quả. DMPA có thể được tiêm sớm 2 tuần trước hoặc muộn 4 tuần sau ngày hẹn, trong khi norethisterone enanthate có thể được tiêm sớm 2 tuần trước hoặc muộn 2 tuần sau ngày hẹn. Cần tư vấn phụ nữ về khả năng rối loạn kinh nguyệt và khả năng khả năng sinh sản đầy đủ trở lại chậm; có thể mất đến 10 tháng đối với DMPA và 5 tháng đối với norethisterone enanthate.
Thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin
Thiết bị tránh thai đặt tử cung chỉ chứa progestin được đặt vào tử cung trong 7 ngày đầu của chu kỳ kinh nguyệt (có thể đặt vào bất cứ thời điểm nào nếu không mang thai) và dụng cụ đặt tử cung (IUD) 52 mg có hiệu quả lên đến 5 năm. Bệnh nhân có thể giữ IUD 52 mg đến 8 năm. Phụ nữ chưa sinh con có thể dùng IUD kích thước nhỏ hơn: IUD 13,5 mg dùng trong 3 năm hoặc IUD 19,5 mg dùng trong 5 năm. Cũng có thể đặt trong vòng 48 giờ sau sinh, >6 tháng sau sinh và ngay sau khi phá thai, trừ trường hợp phá thai bị nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tiếp tục sử dụng cao hơn và nguy cơ tuột dụng cụ cao hơn có liên quan đến việc đặt ngay sau khi sinh bằng đường âm đạo hoặc sau khi mổ lấy thai. Có thể dùng cho phụ nữ đang cho con bú trong vòng 48 giờ sau khi sinh, nếu không thì phải chờ đến 4 tuần. Cần lưu ý rằng ra huyết không đều thường gặp trong 4 đến 6 tháng đầu sử dụng, sau đó có thể vô kinh. Không chỉ định dự phòng bằng kháng sinh thường quy trước khi đặt. Phụ nữ nên được khám phụ khoa và đánh giá nguy cơ STI trước khi đặt IUD; không cần tháo IUD trong quá trình điều trị nếu kết quả xét nghiệm dương tính. Nếu nghi ngờ viêm cổ tử cung, phải xét nghiệm lậu và Chlamydia, và cần tư vấn phụ nữ về nguy cơ PID trong 20 ngày đầu sau khi đặt nếu họ mắc lậu hoặc Chlamydia. Cuối cùng, khả năng sinh sản trở lại nhanh chóng và hoàn toàn sau khi tháo bỏ.
Vòng âm đạo phóng thích progesterone
Vòng âm đạo được đặt vào âm đạo 4 đến 9 tuần sau khi sinh và để tại chỗ trong 90 ngày. Bệnh nhân có thể dùng 4 vòng liên tiếp trong 1 năm sau khi sinh. Không khuyến cáo tháo vòng âm đạo khi giao hợp. Phụ nữ muốn tháo vòng có thể thực hiện miễn là đặt lại vòng vào đúng vị trí trong vòng 2 giờ. Khi vòng rơi ra, có thể đặt lại ngay sau khi rửa vòng bằng nước. Cuối cùng, không có sự chậm trễ trong việc phục hồi khả năng sinh sản của bệnh nhân sau khi ngừng sử dụng.
Hormonal Contraception_Management 7