Đánh giá
Đánh giá lâm sàng và huyết động có vai trò quan trọng trong xác định tiên lượng và quản lý tiếp theo.
Các xét nghiệm đánh giá độ nặng của tăng áp phổi
Các xét nghiệm sau được chỉ định để xác định mức độ nặng ban đầu cũng như theo dõi điều trị:
Thử nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT)
Thử nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT) là đánh giá khách quan khả năng vận động. Kết quả chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng, bệnh đi kèm, nhu cầu oxy (O2), đường cong lĩnh hội và động lực. Ghi nhận quãng đường đi được, khó thở khi gắng sức (thang đo Borg) và độ bão hòa oxy (O2) qua ngón tay. Quãng đường <332 m hoặc <250 m và giảm độ bão hòa O2 >10% chỉ ra tiên lượng xấu.
Thử nghiệm gắng sức tim-phổi (CPET)
Thử nghiệm gắng sức tim-phổi (CPET) cũng là đánh giá khách quan khả năng gắng sức nhưng ít được chấp nhận và sử dụng ít hơn so với 6MWT. Trao đổi khí và thông khí được ghi nhận liên tục trong quá trình gắng sức tăng dần. Lượng O2 tiêu thụ tại ngưỡng kỵ khí và đỉnh gắng sức, đỉnh hoạt động, tần số tim cao nhất, xung O2 và hiệu suất thông khí giảm theo mức độ nặng của tăng áp phổi. Lượng O2 tiêu thụ tối đa (VO2) được sử dụng phổ biến nhất để ra quyết định điều trị. Thông số này cung cấp thông tin hữu ích để phân tầng thêm bệnh nhân PAH ở nhóm nguy cơ trung bình khi kết hợp với chỉ số thể tích nhát bóp (SVI).
Các dấu ấn sinh hóa
Các dấu ấn sinh hóa là công cụ không xâm lấn để đánh giá và theo dõi rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân tăng áp phổi. Acid uric huyết thanh là dấu ấn suy giảm chuyển hóa oxy hóa của mô ngoại vi thiếu máu cục bộ, giá trị cao liên quan đến tiên lượng kém ở IPAH. BNP và NT-proBNP tỷ lệ thuận với mức độ rối loạn chức năng RV, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở PAH.
Cộng hưởng từ tim (cMRI)
Cộng hưởng từ tim (cMRI) cung cấp đánh giá chính xác và tái lập kích thước & chức năng của tâm thất phải (RV). Thể tích RV, phân suất tống máu RV (RVEF) và thể tích nhát bóp (SV) là các yếu tố tiên lượng quan trọng ở PAH. SV ≤25 mL/m2, thể tích cuối tâm trương RV ≥84 mL/m2, thể tích cuối tâm trương LV ≤40 mL/m2 và độ cứng của động mạch phổi (PA), được đo bằng thay đổi <16% theo diện tích cắt ngang tương đối, đều tương ứng với tiên lượng xấu.
Siêu âm tim
Siêu âm tim cung cấp các chỉ số có giá trị tiên lượng tốt như tràn dịch màng ngoài tim, diện tích nhĩ phải chuẩn hóa, chỉ số lệch tâm thất trái và chỉ số Doppler của tâm thất phải. Phương pháp này còn cho phép đo các thông số kết hợp như độ dịch chuyển vòng van ba lá thì tâm thu (TAPSE)/áp lực động mạch phổi tâm thu (sPAP), đây là các chỉ số liên quan chặt chẽ đến tương quan RV-PA và dự đoán kết quả.
Đặt catheter tim phải (RHC)
Áp lực nhĩ phải trung bình (mRAP), chỉ số tim (CI) và áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) là các chỉ số dự báo sống còn và có thể sử dụng cùng với độ bão hòa oxy động mạch (PaO2), sức cản mạch máu phổi (PVR) và đáp ứng thử nghiệm giãn mạch để tiên lượng.
Định nghĩa tình trạng bệnh nhân
Việc sử dụng mô hình ba tầng (nguy cơ thấp, trung bình và cao) được khuyến nghị để phân tầng nguy cơ tại thời điểm chẩn đoán, sử dụng tất cả dữ liệu có sẵn bao gồm huyết động học. Việc sử dụng mô hình bốn tầng (nguy cơ thấp, trung bình-thấp, trung bình-cao và cao) được khuyến nghị để phân tầng nguy cơ trong giai đoạn theo dõi, dựa trên WHO-FC, 6MWT và BNP/NT-proBNP và các giá trị bổ sung nếu cần thiết.
Đánh giá nguy cơ bệnh nhân phụ thuộc vào các yếu tố sau: WHO-FC, 6MWT và BNP/NT-proBNP là các biến số dự báo tiên lượng mạnh nhất, và ít nhất ba biến số này được khuyến nghị để phân tầng nguy cơ.
Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC)/Hiệp hội Nghiên cứu và Can thiệp Phổi Châu Âu (ERS) năm 2022 về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp động mạch phổi.
◊VE/VCO2: Tương đương thông khí cho carbon dioxide
*RVESVI: Chỉ số thể tích cuối tâm thu thất phải
Đánh giá nguy cơ bệnh nhân trong quá trình theo dõi phụ thuộc vào các yếu tố sau:
Tài liệu tham khảo: Hướng dẫn ESC/ERS năm 2022 về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp động mạch phổi.
Ổn định và đạt yêu cầu
Các bệnh nhân này đang điều trị đường uống, được đánh giá mỗi 3–6 tháng với WHO-FC và thực hiện 6MWT ở mỗi lần khám, siêu âm tim mỗi 12 tháng, và RHC khi có dấu hiệu lâm sàng xấu đi.
Ổn định nhưng chưa đạt yêu cầu
Mặc dù bệnh nhân ổn định, nhưng chưa đáp ứng đầy đủ các tiêu chí “ổn định và đạt yêu cầu”. Khuyến nghị đánh giá lại toàn diện và xem xét điều trị bổ sung hoặc sử dụng liệu pháp khác. Đánh giá lại toàn diện được thực hiện khi có dấu hiệu lâm sàng xấu đi và mỗi 3–4 tháng sau khi khởi đầu hoặc thay đổi điều trị cho đến khi bệnh nhân ổn định và đạt yêu cầu.
Không ổn định và tiến triển xấu
Các bệnh nhân này đang điều trị bằng epoprostenol đường tĩnh mạch và/hoặc liệu pháp kết hợp được đánh giá mỗi 1–3 tháng với WHO-FC và thực hiện 6MWT ở mỗi lần khám, siêu âm tim mỗi 6–12 tháng và RHC khi có dấu hiệu lâm sàng xấu đi và mỗi 6–12 tháng.
Thử nghiệm phản ứng giãn mạch phổi cấp tính
Thử nghiệm phản ứng giãn mạch phổi được khuyến nghị ở bệnh nhân WHO-FC độ I–III kèm IPAH, HPAH hoặc DPAH. Việc thử nghiệm phản ứng giãn mạch trong PAH giúp xác định các đối tượng có phản ứng giãn mạch cấp tính, đây có thể là ứng viên để điều trị với thuốc chẹn kênh canxi liều cao. Kết quả dương tính được xác định khi mPAP giảm ít nhất 10 mmHg xuống ≤40 mmHg kèm tăng hoặc không thay đổi cung lượng tim (CO) trong thử thách cấp tính với nitric oxide hít, iloprost hít, epoprostenol tiêm tĩnh mạch hoặc adenosine tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân có kết quả dương tính, bao gồm PAH liên quan với xơ cứng bì hoặc bệnh tim bẩm sinh (CHD) (không kèm suy tim phải), nên được xem xét thử nghiệm điều trị với thuốc chẹn kênh canxi. Phản ứng đầy đủ cần được xác nhận bằng đánh giá lại toàn diện, bao gồm RHC sau 3–4 tháng điều trị. Khuyến cáo thực hiện phản ứng giãn mạch cấp tính bổ sung khi đánh giá lại để xác định phản ứng giãn mạch dai dẳng, xác nhận việc cần sử dụng thuốc chẹn kênh canxi liều cao. Không chỉ định ở bệnh nhân có suy tim phải rõ ràng, mất ổn định huyết động, WHO-FC độ IV và áp lực đổ đầy thất trái tăng đáng kể.
|
PHÂN LOẠI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN TĂNG ÁP PHỔI (Theo Hiệp hội Tim mạch New York [NYHA]/Tổ chức Y tế Thế giới [WHO]) |
|
Nhóm I
Nhóm II
Nhóm III
Nhóm IV
|
Các xét nghiệm đánh giá độ nặng của tăng áp phổi
Các xét nghiệm sau được chỉ định để xác định mức độ nặng ban đầu cũng như theo dõi điều trị:
Thử nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT)
Thử nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT) là đánh giá khách quan khả năng vận động. Kết quả chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố như giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng, bệnh đi kèm, nhu cầu oxy (O2), đường cong lĩnh hội và động lực. Ghi nhận quãng đường đi được, khó thở khi gắng sức (thang đo Borg) và độ bão hòa oxy (O2) qua ngón tay. Quãng đường <332 m hoặc <250 m và giảm độ bão hòa O2 >10% chỉ ra tiên lượng xấu.
Thử nghiệm gắng sức tim-phổi (CPET)
Thử nghiệm gắng sức tim-phổi (CPET) cũng là đánh giá khách quan khả năng gắng sức nhưng ít được chấp nhận và sử dụng ít hơn so với 6MWT. Trao đổi khí và thông khí được ghi nhận liên tục trong quá trình gắng sức tăng dần. Lượng O2 tiêu thụ tại ngưỡng kỵ khí và đỉnh gắng sức, đỉnh hoạt động, tần số tim cao nhất, xung O2 và hiệu suất thông khí giảm theo mức độ nặng của tăng áp phổi. Lượng O2 tiêu thụ tối đa (VO2) được sử dụng phổ biến nhất để ra quyết định điều trị. Thông số này cung cấp thông tin hữu ích để phân tầng thêm bệnh nhân PAH ở nhóm nguy cơ trung bình khi kết hợp với chỉ số thể tích nhát bóp (SVI).
Các dấu ấn sinh hóa
Các dấu ấn sinh hóa là công cụ không xâm lấn để đánh giá và theo dõi rối loạn chức năng thất phải ở bệnh nhân tăng áp phổi. Acid uric huyết thanh là dấu ấn suy giảm chuyển hóa oxy hóa của mô ngoại vi thiếu máu cục bộ, giá trị cao liên quan đến tiên lượng kém ở IPAH. BNP và NT-proBNP tỷ lệ thuận với mức độ rối loạn chức năng RV, nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở PAH.
Cộng hưởng từ tim (cMRI)
Cộng hưởng từ tim (cMRI) cung cấp đánh giá chính xác và tái lập kích thước & chức năng của tâm thất phải (RV). Thể tích RV, phân suất tống máu RV (RVEF) và thể tích nhát bóp (SV) là các yếu tố tiên lượng quan trọng ở PAH. SV ≤25 mL/m2, thể tích cuối tâm trương RV ≥84 mL/m2, thể tích cuối tâm trương LV ≤40 mL/m2 và độ cứng của động mạch phổi (PA), được đo bằng thay đổi <16% theo diện tích cắt ngang tương đối, đều tương ứng với tiên lượng xấu.
Siêu âm tim
Siêu âm tim cung cấp các chỉ số có giá trị tiên lượng tốt như tràn dịch màng ngoài tim, diện tích nhĩ phải chuẩn hóa, chỉ số lệch tâm thất trái và chỉ số Doppler của tâm thất phải. Phương pháp này còn cho phép đo các thông số kết hợp như độ dịch chuyển vòng van ba lá thì tâm thu (TAPSE)/áp lực động mạch phổi tâm thu (sPAP), đây là các chỉ số liên quan chặt chẽ đến tương quan RV-PA và dự đoán kết quả.
Đặt catheter tim phải (RHC)
Áp lực nhĩ phải trung bình (mRAP), chỉ số tim (CI) và áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) là các chỉ số dự báo sống còn và có thể sử dụng cùng với độ bão hòa oxy động mạch (PaO2), sức cản mạch máu phổi (PVR) và đáp ứng thử nghiệm giãn mạch để tiên lượng.
Định nghĩa tình trạng bệnh nhân
Việc sử dụng mô hình ba tầng (nguy cơ thấp, trung bình và cao) được khuyến nghị để phân tầng nguy cơ tại thời điểm chẩn đoán, sử dụng tất cả dữ liệu có sẵn bao gồm huyết động học. Việc sử dụng mô hình bốn tầng (nguy cơ thấp, trung bình-thấp, trung bình-cao và cao) được khuyến nghị để phân tầng nguy cơ trong giai đoạn theo dõi, dựa trên WHO-FC, 6MWT và BNP/NT-proBNP và các giá trị bổ sung nếu cần thiết.
Đánh giá nguy cơ bệnh nhân phụ thuộc vào các yếu tố sau: WHO-FC, 6MWT và BNP/NT-proBNP là các biến số dự báo tiên lượng mạnh nhất, và ít nhất ba biến số này được khuyến nghị để phân tầng nguy cơ.
|
Đặc điểm |
Nguy cơ thấp (<5%) |
Nguy cơ trung bình (5-20%) |
Nguy cơ cao (>20%) |
|
WHO-FC |
I-II |
III |
IV |
|
Các dấu hiệu lâm sàng của suy RV |
Không có |
Không có |
Có |
|
Tiến triển triệu chứng |
Không có |
Chậm |
Nhanh |
|
Ngất |
Không có |
Thỉnh thoảng |
Lặp lại |
|
6MWT |
>440 m |
165–440 m |
<165 m |
|
CPET |
Tiêu thụ O2 đỉnh >15 mL/phút/kg (>65% giá trị dự đoán) Độ dốc VE/VCO◊ <36 |
Tiêu thụ O2 đỉnh 11–15 mL/phút/kg (35–65% giá trị dự đoán) Độ dốc VE/VCO◊ 36–44 |
Tiêu thụ O2 đỉnh <11 mL/phút/kg (<35% giá trị dự đoán) Độ dốc VE/VCO◊ >44 |
|
Nồng độ BNP hoặc NT-proBNP trong huyết tương |
BNP <50 ng/L |
BNP 50-800 ng/L |
BNP >800 ng/L |
|
Siêu âm tim |
Diện tích nhĩ phải <18 cm2 TAPSE/sPAP >0,32 mm/mmHg Không có tràn dịch màng ngoài tim |
Diện tích nhĩ phải 18–26 cm2 TAPSE/sPAP 0,19–0,32 mm/mmHg Tràn dịch màng ngoài tim tối thiểu |
Diện tích nhĩ phải >26 cm2 TAPSE/sPAP <0,19 mm/mmHg Tràn dịch màng ngoài tim vừa hoặc nhiều |
|
cMRI |
RVEF >54% SVI >40 mL/m2 RVESVI* <42 mL/m2 |
RVEF 37-54% SVI 26-40 mL/m2 RVESVI* 42-54 mL/m2 |
RVEF <37% SVI <26 mL/m2 RVESVI* >54 mL/m2 |
|
Huyết động học |
RAP <8 mmHg CI ≥2,5 L/phút/m2 SVI >38 mL/m2 Độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp >65% |
RAP 8-14 mmHg CI 2-2,4 L/phút/m2 SVI 31-38 mL/m2 Độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp 60-65% |
RAP >14 mmHg CI <2 L/phút/m2 SVI <31 mL/m2 Độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp <60% |
◊VE/VCO2: Tương đương thông khí cho carbon dioxide
*RVESVI: Chỉ số thể tích cuối tâm thu thất phải
Đánh giá nguy cơ bệnh nhân trong quá trình theo dõi phụ thuộc vào các yếu tố sau:
|
Yếu tố xác định tiên lượng |
Nguy cơ thấp |
Nguy cơ trung bình-thấp |
Nguy cơ trung bình-cao |
Nguy cơ cao |
|
Điểm phân loại |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
WHO-FC |
I hoặc II |
- |
III |
IV |
|
6MWT |
>440 m |
320–440 m |
165–319 m |
<165 m |
|
Nồng độ BNP hoặc NT-proBNP trong huyết tương |
BNP <50 ng/L NT-proBNP <300 ng/L |
BNP 50–199 ng/L NT-proBNP 300–649 ng/L |
BNP 200–800 ng/L NT-proBNP 650–1.100 ng/L |
BNP >800 ng/L NT-proBNP >1.100 ng/L |
Ổn định và đạt yêu cầu
Các bệnh nhân này đang điều trị đường uống, được đánh giá mỗi 3–6 tháng với WHO-FC và thực hiện 6MWT ở mỗi lần khám, siêu âm tim mỗi 12 tháng, và RHC khi có dấu hiệu lâm sàng xấu đi.
Ổn định nhưng chưa đạt yêu cầu
Mặc dù bệnh nhân ổn định, nhưng chưa đáp ứng đầy đủ các tiêu chí “ổn định và đạt yêu cầu”. Khuyến nghị đánh giá lại toàn diện và xem xét điều trị bổ sung hoặc sử dụng liệu pháp khác. Đánh giá lại toàn diện được thực hiện khi có dấu hiệu lâm sàng xấu đi và mỗi 3–4 tháng sau khi khởi đầu hoặc thay đổi điều trị cho đến khi bệnh nhân ổn định và đạt yêu cầu.
Không ổn định và tiến triển xấu
Các bệnh nhân này đang điều trị bằng epoprostenol đường tĩnh mạch và/hoặc liệu pháp kết hợp được đánh giá mỗi 1–3 tháng với WHO-FC và thực hiện 6MWT ở mỗi lần khám, siêu âm tim mỗi 6–12 tháng và RHC khi có dấu hiệu lâm sàng xấu đi và mỗi 6–12 tháng.
Thử nghiệm phản ứng giãn mạch phổi cấp tính
Thử nghiệm phản ứng giãn mạch phổi được khuyến nghị ở bệnh nhân WHO-FC độ I–III kèm IPAH, HPAH hoặc DPAH. Việc thử nghiệm phản ứng giãn mạch trong PAH giúp xác định các đối tượng có phản ứng giãn mạch cấp tính, đây có thể là ứng viên để điều trị với thuốc chẹn kênh canxi liều cao. Kết quả dương tính được xác định khi mPAP giảm ít nhất 10 mmHg xuống ≤40 mmHg kèm tăng hoặc không thay đổi cung lượng tim (CO) trong thử thách cấp tính với nitric oxide hít, iloprost hít, epoprostenol tiêm tĩnh mạch hoặc adenosine tiêm tĩnh mạch. Bệnh nhân có kết quả dương tính, bao gồm PAH liên quan với xơ cứng bì hoặc bệnh tim bẩm sinh (CHD) (không kèm suy tim phải), nên được xem xét thử nghiệm điều trị với thuốc chẹn kênh canxi. Phản ứng đầy đủ cần được xác nhận bằng đánh giá lại toàn diện, bao gồm RHC sau 3–4 tháng điều trị. Khuyến cáo thực hiện phản ứng giãn mạch cấp tính bổ sung khi đánh giá lại để xác định phản ứng giãn mạch dai dẳng, xác nhận việc cần sử dụng thuốc chẹn kênh canxi liều cao. Không chỉ định ở bệnh nhân có suy tim phải rõ ràng, mất ổn định huyết động, WHO-FC độ IV và áp lực đổ đầy thất trái tăng đáng kể.
Nguyên tắc điều trị
Việc đạt và duy trì hồ sơ nguy cơ thấp dựa trên điều trị nội khoa tối ưu là mục tiêu điều trị được khuyến nghị ở bệnh nhân PAH. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân IPAH, HPAH, DPAH hoặc PAH có bệnh mô liên kết (CTD) nên được phân tầng dựa trên sự hiện diện hoặc không của bệnh đi kèm ở tim-phổi và theo mức độ nặng được đánh giá bằng phân tầng nguy cơ. Bệnh nhân có bệnh đi kèm ở tim-phổi đáp ứng kém hơn với điều trị PAH. Việc nâng thang điều trị phụ thuộc vào đánh giá nguy cơ trong lúc theo dõi và chiến lược điều trị chung. Việc ngừng dùng tác nhân gây bệnh được khuyến nghị ở bệnh nhân nghi ngờ PAH liên quan đến thuốc hoặc độc tố.
Chiến lược điều trị
Bước 1
Gồm chăm sóc chung, giáo dục bệnh nhân và điều trị hỗ trợ. Thử nghiệm phản ứng giãn mạch phổi cấp tính nên được thực hiện trước khi khởi đầu điều trị với thuốc chẹn kênh canxi.
Bước 2
Gồm khởi đầu điều trị bằng thuốc. Điều trị kết hợp ban đầu được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ cao, không có phản ứng giãn mạch và chưa từng điều trị. Lựa chọn liệu pháp phụ thuộc vào tình trạng phê duyệt/tính khả dụng của thuốc, đường dùng, hồ sơ tác dụng không mong muốn, lựa chọn của bệnh nhân và kinh nghiệm của người điều trị.
Bước 3
Phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân với điều trị ban đầu, bao gồm điều trị kết hợp thuốc và can thiệp y tế.
Chiến lược điều trị
Bước 1
Gồm chăm sóc chung, giáo dục bệnh nhân và điều trị hỗ trợ. Thử nghiệm phản ứng giãn mạch phổi cấp tính nên được thực hiện trước khi khởi đầu điều trị với thuốc chẹn kênh canxi.
Bước 2
Gồm khởi đầu điều trị bằng thuốc. Điều trị kết hợp ban đầu được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ cao, không có phản ứng giãn mạch và chưa từng điều trị. Lựa chọn liệu pháp phụ thuộc vào tình trạng phê duyệt/tính khả dụng của thuốc, đường dùng, hồ sơ tác dụng không mong muốn, lựa chọn của bệnh nhân và kinh nghiệm của người điều trị.
Bước 3
Phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân với điều trị ban đầu, bao gồm điều trị kết hợp thuốc và can thiệp y tế.
Điều trị bằng thuốc
Bệnh nhân có phản ứng giãn mạch cấp tính dương tính
Thuốc chẹn kênh canxi
Ví dụ: amlodipine, diltiazem, felodipine, nifedipine
Việc chọn thuốc nên dựa trên tần số tim (HR) lúc ban đầu. Nifedipine và amlodipine được ưu tiên ở bệnh nhân có nhịp tim tương đối chậm, trong khi diltiazem được ưu tiên ở bệnh nhân có nhịp tim tương đối nhanh.
Trong số các thuốc giãn mạch được nghiên cứu ở bệnh nhân PAH, thuốc chẹn kênh canxi là thành công nhất, cho thấy cải thiện huyết động học và chức năng trong >1 năm. Liều cao được khuyến nghị ở bệnh nhân IPAH, HPAH hoặc DPAH. Bệnh nhân IPAH không kèm suy tim phải, đã được chứng minh có phản ứng cấp tính với thử nghiệm giãn mạch nên thử điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi đường uống.
Nếu bệnh nhân PAH liên quan với xơ cứng bì hoặc bệnh tim bẩm sinh (CHD), có kết quả phản ứng giãn mạch cấp tính dương tính, nên thử điều trị với thuốc chẹn kênh canxi. Liệu pháp đơn trị với thuốc chẹn kênh canxi chỉ nên được tiếp tục ở bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng và huyết động học. Liều cao của thuốc chẹn kênh canxi nên được tiếp tục ở bệnh nhân IPAH, HPAH hoặc DPAH có WHO-FC độ I hoặc II với cải thiện huyết động học rõ (mPAP <30 mmHg và PVR >4 WU). Bệnh nhân WHO-FC độ III hoặc IV hoặc không cải thiện rõ huyết động học dù dùng liều cao thuốc chẹn kênh canxi được khuyến cáo bắt đầu điều trị PAH. Nên cân nhắc tiếp tục điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi ở bệnh nhân có phản ứng giãn mạch dương tính nhưng thiếu đáp ứng dài hạn với thuốc chẹn kênh canxi và cần điều trị PAH bổ sung. Bệnh nhân dương tính với thử nghiệm giãn mạch cấp tính và đang dùng thuốc chẹn kênh canxi nên đánh giá lại lần đầu sau 3–4 tháng bằng RHC, sau đó theo dõi chặt chẽ độ an toàn và hiệu quả của thuốc.
Bệnh nhân có phản ứng giãn mạch cấp tính âm tính hoặc không đáp ứng với thuốc chẹn kênh canxi
ĐƠN TRỊ BAN ĐẦU
Đơn trị ban đầu được cân nhắc như liệu pháp cho:
Thuốc đối kháng thụ thể endothelin (ERA)
Ví dụ: ambrisentan, bosentan, macitentan
Cơ chế đối kháng thụ thể endothelin là hướng điều trị triển vọng do ngày càng có nhiều bằng chứng về vai trò bệnh sinh của endothelin-1 trong PAH. Endothelin-1 là chất gây co mạch mạnh và kích thích nguyên bào cơ trơn, có thể góp phần làm tăng trương lực mạch và phì đại mạch máu phổi liên quan đến PAH.
Ambrisentan
Ambrisentan là chất đối kháng chọn lọc tương đối với thụ thể ETA. Thuốc đã được chứng minh hiệu quả cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức (6MWT), huyết động và thời gian đến khi PAH trở nặng trên lâm sàng. Được khuyến cáo dùng để cải thiện kết quả 6MWT ở bệnh nhân WHO-FC độ II-III không dung nạp liệu pháp kết hợp. Đã có báo cáo tăng tần suất phù ngoại vi khi dùng ambrisentan. Cần đánh giá LFT hàng tháng.
Bosentan
Bosentan là chất đối kháng đồng thời thụ thể ETA và ETB, dùng đường uống. Nên được xem xét ở bệnh nhân PAH WHO-FC độ II-III, không phải là đối tượng sử dụng hoặc đã thất bại với thuốc chẹn kênh canxi và được khuyến cáo cho bệnh nhân WHO-FC độ II-III không dung nạp với liệu pháp kết hợp để trì hoãn tiến triển bệnh, cải thiện 6MWT và giảm thời gian nằm viện do biến chứng liên quan đến PAH. Được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng và mắc hội chứng Eisenmenger để cải thiện khả năng gắng sức. Bosentan cải thiện khả năng gắng sức, phân nhóm chức năng, huyết động và thời gian đến khi bệnh trở nặng trên lâm sàng ở bệnh nhân PAH. Cần kiểm LFT hàng tháng và hematocrit mỗi 3 tháng. Nên ưu tiên phương pháp tránh thai màng chắn hơn phương pháp nội tiết vì các thuốc này có thể làm giảm hiệu quả của thuốc nội tiết và có khả năng gây quái thai.
Macitentan
Macitentan là chất đối kháng đồng thời thụ thể ETA và ETB, ngăn cản endothelin-1 kết hợp với ETA và ETB. Nên cân nhắc dùng điều trị cho bệnh nhân PAH và điều trị lâu dài cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ II-III để trì hoãn tiến triển bệnh và cải thiện phân nhóm chức năng. Có thể sử dụng như thuốc bổ trợ cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ III-IV còn triệu chứng mặc dù đã sử dụng liều tối ưu của PDE5i hoặc chất tương tự prostacyclin dạng hít, để cải thiện phân nhóm chức năng, 6MWT và trì hoãn thời gian đến khi bệnh trở nặng trên lâm sàng. Là phiên bản cải tiến dựa trên cấu trúc của bosentan, macitentan đã cho thấy cải thiện hiệu quả và giảm tác dụng không mong muốn. Các nghiên cứu ghi nhận về tăng khả năng gắng sức, chậm tiến triển bệnh và giảm nhập viện ở bệnh nhân PAH điều trị bằng macitentan.
Chất kích thích guanylate cyclase.
Riociguat
Riociguat là chất kích thích guanylate cyclase hòa tan, một enzyme giúp điều hòa NO. Đây là lựa chọn điều trị để cải thiện khả năng gắng sức, huyết động, phân nhóm chức năng và trì hoãn tiến triển xấu đi trên lâm sàng ở bệnh nhân WHO-FC độ II-III. Có thể sử dụng như thuốc bổ trợ cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ III-IV còn triệu chứng mặc dù đã dùng liều tối ưu của ambrisentan, bosentan hoặc chất tương tự prostacyclin dạng hít, để cải thiện phân nhóm chức năng, 6MWT và trì hoãn thời gian đến khi bệnh nặng hơn. Được chỉ định cho điều trị bệnh nhân CTEPH có triệu chứng không thể phẫu thuật hoặc tái phát.
Thuốc ức chế phosphodiesterase type 5 (PDE5i)
Sildenafil (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch)
Sildenafil là chất ức chế cGMP phosphodiesterase type-5 có tác dụng mạnh, chọn lọc và dùng đường uống, thể hiện tác dụng dược lý bằng cách tăng nồng độ nội bào của cGMP, gây giãn cơ trơn và có hiệu quả ức chế tăng sinh tế bào cơ trơn. Được khuyến cáo để cải thiện kết quả 6MWT và phân nhóm chức năng ở bệnh nhân WHO-FC độ II-III không dung nạp liệu pháp kết hợp. Có thể dùng để bổ sung cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ IV còn triệu chứng mặc dù đã dùng liều tối ưu của epoprostenol tiêm tĩnh mạch, để cải thiện 6MWT. Sildenafil đã cho thấy hiệu quả tích cực trên IPAH, PAH liên quan đến CTD, CHD và CTEPH về khả năng gắng sức, triệu chứng và huyết động trong các nghiên cứu lâm sàng. Dữ liệu dài hạn (chỉ có ở liều 80 mg mỗi 8 giờ) ở bệnh nhân đã kết thúc 1 năm điều trị đơn trị liệu với sildenafil cho thấy cải thiện bền vững 6MWT sau 1 năm.
Tadalafil
Tadalafil là PDE5i chọn lọc có tác dụng kéo dài, được khuyến cáo cho bệnh nhân WHO-FC độ II-III để cải thiện kết quả 6MWT, phân nhóm chức năng và trì hoãn thời gian đến khi bệnh trở nặng trên lâm sàng, đặc biệt ở những người không dung nạp liệu pháp kết hợp. Thuốc đã cho thấy kết quả tích cực về khả năng gắng sức, triệu chứng, huyết động và thời gian đến khi bệnh trở nặng ở liều cao nhất trong nghiên cứu, đồng thời chứng minh tính bền vững của những hiệu quả này. Hồ sơ tác dụng không mong muốn tương tự như sildenafil.
Vardenafil
Vardenafil là PDE5i chọn lọc, có thể kích thích giãn mạch bằng cách tăng nồng độ cGMP trong cơ trơn mạch máu. Hiện đang được nghiên cứu để sử dụng trong điều trị PAH. Các nghiên cứu trước đây cho thấy làm tăng kết quả 6MWT, cải thiện huyết động và giảm thời gian tiến triển bệnh. Hồ sơ tác dụng không mong muốn tương tự sildenafil.
Các chất tương tự prostacyclin
Ví dụ: beraprost, epoprostenol, iloprost, treprostinil
Prostacyclin được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mô, có thể gây giãn mạch mạnh ở tất cả các mạng mạch máu. Nó cũng ức chế kết tập tiểu cầu và có hoạt tính bảo vệ tế bào và ức chế tăng sinh. Các chất tương tự prostacyclin đã được đưa vào điều trị dược lý cho PAH trong hơn một thập kỷ. Việc điều trị bằng prostanoid đường tĩnh mạch hoặc đường hít chỉ nên được xem xét ở bệnh nhân WHO-FC độ II không dung nạp các thuốc hàng đầu hoặc những người đã điều trị trước đó nhưng kết quả không thỏa đáng. Ở bệnh nhân WHO-FC độ III có bằng chứng bệnh tiến triển nhanh hoặc tiên lượng lâm sàng xấu, nên cân nhắc điều trị ban đầu bằng prostanoid đường toàn thân. Cũng nên xem xét prostanoid đường toàn thân và đường hít nếu bệnh nhân vẫn không đáp ứng dù đã điều trị với 1–2 nhóm prostanoid đường uống.
Beraprost (đường uống)
Beraprost là chất tương tự prostacyclin đầu tiên, ổn định về mặt hóa học và có tác dụng qua đường uống. Đây là lựa chọn đơn trị liệu cho bệnh nhân WHO-FC độ III không dung nạp thuốc hàng đầu hoặc những người đã điều trị trước đó nhưng kết quả không thỏa đáng. Có ghi nhận tăng khả năng gắng sức, nhưng hiệu quả này chỉ kéo dài đến 3–6 tháng điều trị và không mang lại lợi ích về huyết động.
Epoprostenol (tiêm tĩnh mạch)
Epoprostenol là chất tổng hợp tương tự prostacyclin đã cho thấy cải thiện triệu chứng, huyết động và gia tăng sống còn ở bệnh nhân IPAH WHO-FC độ III-IV. Cân nhắc dùng epoprostenol tiêm tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân WHO-FC độ III có tiến triển bệnh nhanh hoặc tiên lượng lâm sàng xấu, bệnh nhân WHO-FC độ IV, những người không đáp ứng dù đã điều trị với 1–2 nhóm prostanoid đường uống, và bệnh nhân PAH kèm xơ cứng bì, để cải thiện phân nhóm chức năng và khả năng gắng sức. Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ IV không phù hợp hoặc đã thất bại với liệu pháp thuốc chẹn kênh canxi, và được đa số chuyên gia ưu tiên cho bệnh nhân giai đoạn IV có tình trạng không ổn định, vì đã chứng minh được cải thiện sống còn, kinh nghiệm toàn cầu và tác dụng nhanh của thuốc. Cơ chế tác dụng chính xác vẫn chưa rõ, nhưng đã cho thấy hoạt tính làm dãn mạch phổi. Nhược điểm của liệu pháp này là phải truyền liên tục qua đường tĩnh mạch.
Iloprost (dạng hít)
Iloprost là chất tương tự prostacyclin, ổn định về mặt hóa học, dùng qua đường tiêm tĩnh mạch, đường uống và dạng khí dung. Nên cân nhắc iloprost dạng hít ở bệnh nhân còn triệu chứng mặc dù đã điều trị đúng và đầy đủ với các chất tương tự prostacyclin khác hoặc PDE5i. Có thể dùng như thuốc bổ trợ cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ III còn triệu chứng khi dùng liều ổn định và tối ưu của ERA hoặc PDE5i, để trì hoãn thời gian đến khi bệnh nặng hơn trên lâm sàng. Iloprost cũng có thể dùng bổ trợ cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ III-IV còn triệu chứng khi dùng liều ổn định của ERA hoặc PDE5i, để cải thiện khả năng gắng sức. Các nghiên cứu cho thấy tăng khả năng gắng sức, cải thiện triệu chứng, thời gian đến khi bệnh tiến triển, sức cản mạch ngoại biên (PVR) và các biến cố lâm sàng khi dùng liệu pháp hít. Truyền tĩnh mạch liên tục dường như có hiệu quả tương đương epoprostenol trong một nhóm nhỏ bệnh nhân PAH và CTEPH. Iloprost là chất dãn mạch phổi có tác dụng mạnh hơn NO hít cấp tính. Đã được chấp thuận sử dụng cho PAH WHO-FC độ III và IV. Nhược điểm của liệu pháp hít là thời gian tác dụng ngắn, do đó cần 6–9 lần hít mỗi ngày.
Treprostinil (dạng hít, tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da hoặc đường uống)
Treprostinil là một dẫn chất ổn định của epoprostenol, có ba vòng benzidine, với thời gian bán thải khoảng 4,5 giờ. Nó được truyền qua bơm vi truyền dịch (micro-infusion pumps) và ống thông nhỏ dưới da (SC), tương tự như loại dùng cho insulin. Gần đây, nó được chấp thuận là chất tương tự prostacyclin dạng hít, dùng cho bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị đúng và thích hợp với các chất tương tự prostacyclin khác hoặc PDE5i. Treprostinil được khuyến cáo như một tác nhân điều trị bổ sung cho bệnh nhân PAH có WHO-FC độ III–IV, vẫn còn triệu chứng khi dùng liều ổn định và tối ưu của ERA hoặc PDE5i, để cải thiện 6MWT. Nó đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức, huyết động và các biến cố lâm sàng. Những bệnh nhân được lợi nhiều nhất là người ban đầu bị suy giảm chức năng nặng hơn và người có thể dung nạp liều cao hơn. Truyền treprostinil liên tục đường tĩnh mạch (IV) và dưới da (SC) nên được xem xét ở bệnh nhân WHO-FC độ III có tiến triển bệnh nhanh hoặc tiên lượng lâm sàng xấu và ở bệnh nhân WHO-FC độ IV để cải thiện 6MWT của bệnh nhân. Truyền treprostinil qua IV nên được cân nhắc ở bệnh nhân không đáp ứng mặc dù đã điều trị với 1–2 nhóm thuốc PDE5i đường uống hoặc ERA để cải thiện khả năng gắng sức. Dạng uống được FDA Hoa Kỳ phê duyệt cho điều trị đơn độc PAH. Nó đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức ở bệnh nhân PAH chưa được điều trị có WHO-FC độ II hoặc III. Nhược điểm của liệu pháp là đau và đỏ tại vị trí truyền.
Chất chủ vận thụ thể prostacyclin
Selexipag
Selexipag là chất chủ vận chọn lọc thụ thể IP của prostacyclin, từ đó kích thích giãn cơ trơn của mạch và ức chế sự kết tập tiểu cầu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng selexipag có thể giảm kháng trở mạch máu phổi và các biến cố mắc bệnh/tử vong (ví dụ tử vong, tiến triển bệnh, cần nhập viện và phẫu thuật). Nó được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ II và III.
ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
Điều trị kết hợp được khuyến cáo cho bệnh nhân không có phản ứng giãn mạch và không đáp ứng đầy đủ với đơn trị liệu, nhưng chỉ nên thực hiện tại các trung tâm có chuyên môn. Có thể xem xét bổ sung thuốc điều trị PAH ở bệnh nhân không có phản ứng giãn mạch và có IPAH, HPAH hoặc DPAH với bệnh đi kèm ở tim phổi, khi họ ở mức nguy cơ tử vong trung bình hoặc cao và đang dùng liệu pháp đơn trị PDE5i hoặc ERA. Tính an toàn và hiệu quả của điều trị kết hợp trong PAH đang được nghiên cứu tích cực.
Điều trị kết hợp ban đầu cho bệnh nhân không có bệnh đi kèm ở tim phổi
Ví dụ: ambrisentan + tadalafil, bosentan + sildenafil + epoprostenol IV, bosentan + epoprostenol IV
Điều này được khuyến cáo cho bệnh nhân không có phản ứng giãn mạch và WHO-FC độ II–III. Liệu pháp kết hợp ban đầu giữa ERA và PDE5i được khuyến cáo cho bệnh nhân IPAH, HPAH, DPAH hoặc PAH-CTD có nguy cơ tử vong thấp hoặc trung bình. Liệu pháp này liên quan đến cải thiện phân nhóm chức năng, khả năng gắng sức, chỉ dấu sinh học tim mạch và giảm nhập viện. Liệu pháp kết hợp ambrisentan và tadalafil hoặc macitentan và tadalafil được khuyến cáo. Thử nghiệm AMBITION cho thấy liệu pháp kết hợp ambrisentan/tadalafil giúp cải thiện khả năng gắng sức và giảm số lần nhập viện ở bệnh nhân PAH chưa điều trị trước đó, có WHO-FC độ II–III. Liệu pháp kết hợp macitentan/tadalafil đã được chứng minh là cải thiện đáng kể khả năng gắng sức, huyết động tim phổi và khả năng chức năng ở bệnh nhân PAH chưa điều trị trước đó trong nghiên cứu TRITON. Có thể cân nhắc liệu pháp kết hợp các ERA và PDE5i khác. Liệu pháp kết hợp macitentan/sildenafil đã cho thấy cải thiện khả năng gắng sức và phân loại chức năng theo WHO trong thử nghiệm SERAPHIN.
Liệu pháp ban đầu kết hợp ba thuốc bao gồm ERA và PDE5i kết hợp chất tương tự prostacyclin IV/SC nên được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao và ở bệnh nhân nguy cơ trung bình có rối loạn huyết động nghiêm trọng (RAP ≥20 mmHg, CI <2,0 L/phút/m2, SVI <31 mL/m2 và/hoặc PVR ≥12 WU). Liệu pháp này liên quan đến khả năng sống còn dài hạn tốt hơn so với đơn trị liệu hoặc kết hợp hai thuốc. Các liệu pháp đường tĩnh mạch có thể được sử dụng cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ IV không đáp ứng với dạng uống.
Điều trị kết hợp nối tiếp cho bệnh nhân không có bệnh đi kèm ở tim phổi
Ví dụ: thêm macitentan vào sildenafil, thêm riociguat vào bosentan, thêm treprostinil dạng hít vào sildenafil hoặc bosentan, thêm sildenafil vào epoprostenol hoặc bosentan, thêm ambrisentan vào sildenafil, thêm iloprost vào bosentan, thêm tadalafil vào bosentan, thêm tadalafil vào ambrisentan, thêm bosentan vào epoprostenol, thêm riociguat vào rildenafil hoặc thuốc ức chế phosphodiesterase khác.
Điều trị kết hợp được sử dụng cho bệnh nhân PAH với WHO-FC độ II–IV, không đáp ứng với liệu pháp kết hợp ban đầu theo đường uống và đường tĩnh mạch. Nó có thể cải thiện 6MWT, phân loại chức năng WHO và thời gian đến lúc tiến triển bệnh. Tiếp tục điều trị được khuyến cáo ở bệnh nhân đạt được tình trạng nguy cơ thấp khi dùng liệu pháp PAH ban đầu.
Các liệu pháp kết hợp nối tiếp được khuyến cáo để giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong bao gồm:
Các liệu pháp kết hợp nối tiếp nên được cân nhắc để cải thiện khả năng gắng sức bao gồm:
Điều trị hỗ trợ
Thuốc kháng đông đường uống
Ví dụ: warfarin
Thuốc kháng đông đường uống liên quan đến cải thiện sống còn ở bệnh nhân IPAH và cũng nên được cân nhắc ở HPAH, PAH do sử dụng thuốc gây chán ăn (anorexigens) và tăng áp động mạch phổi liên quan (APAH). Việc sử dụng kháng đông ở bệnh nhân PAH có liên quan đến các bệnh nền như xơ cứng bì hoặc bệnh tim bẩm sinh (CHD) còn gây tranh cãi, cần cân nhắc tỷ lệ lợi ích-nguy cơ trước khi bắt đầu dùng warfarin. Bệnh nhân đang dùng epoprostenol IV kéo dài trong điều kiện không có chống chỉ định nên được điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối liên quan đến catheter. INR mục tiêu có thể khác nhau tùy trung tâm điều trị (1,5–2,5 hoặc 2,0–3,0). Quyết định khởi đầu điều trị kháng đông phải được cá thể hóa.
Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo cho bệnh nhân PAH có dấu hiệu suy thất phải và giữ nước. Lợi ích đối với triệu chứng và trên lâm sàng được quan sát thấy ở bệnh nhân PAH có suy thất phải. Việc lựa chọn loại thuốc lợi tiểu cần được cá thể hóa. Thuốc lợi tiểu quai, thiazide và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) có thể dùng đơn trị hoặc kết hợp, tùy nhu cầu lâm sàng và chức năng thận của bệnh nhân. Nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh và chức năng thận cần được theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu.
Digoxin
Digoxin tạo ra các hiệu ứng huyết động cấp tính có lợi ở bệnh nhân suy tim phải và PAH kèm loạn nhịp nhĩ nhanh. Lợi ích lâu dài chưa rõ. Việc sử dụng digoxin nên dựa trên đánh giá của bác sĩ.
Liệu pháp oxy
Liệu pháp oxy (O2) dài hạn được khuyến cáo cho bệnh nhân PAH có PaO2 <60 mmHg ở ít nhất hai lần đo, để đạt PaO2 >60 mmHg. Có thể dùng oxy lưu động khi có cải thiện triệu chứng và tình trạng giảm oxy máu khi gắng sức được khắc phục.
Bổ sung sắt
Bổ sung sắt đường tĩnh mạch được khuyến cáo cho bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt nặng (Hb <7–8 g/dL).
Thuốc chẹn kênh canxi
Ví dụ: amlodipine, diltiazem, felodipine, nifedipine
Việc chọn thuốc nên dựa trên tần số tim (HR) lúc ban đầu. Nifedipine và amlodipine được ưu tiên ở bệnh nhân có nhịp tim tương đối chậm, trong khi diltiazem được ưu tiên ở bệnh nhân có nhịp tim tương đối nhanh.
Trong số các thuốc giãn mạch được nghiên cứu ở bệnh nhân PAH, thuốc chẹn kênh canxi là thành công nhất, cho thấy cải thiện huyết động học và chức năng trong >1 năm. Liều cao được khuyến nghị ở bệnh nhân IPAH, HPAH hoặc DPAH. Bệnh nhân IPAH không kèm suy tim phải, đã được chứng minh có phản ứng cấp tính với thử nghiệm giãn mạch nên thử điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi đường uống.
Nếu bệnh nhân PAH liên quan với xơ cứng bì hoặc bệnh tim bẩm sinh (CHD), có kết quả phản ứng giãn mạch cấp tính dương tính, nên thử điều trị với thuốc chẹn kênh canxi. Liệu pháp đơn trị với thuốc chẹn kênh canxi chỉ nên được tiếp tục ở bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng và huyết động học. Liều cao của thuốc chẹn kênh canxi nên được tiếp tục ở bệnh nhân IPAH, HPAH hoặc DPAH có WHO-FC độ I hoặc II với cải thiện huyết động học rõ (mPAP <30 mmHg và PVR >4 WU). Bệnh nhân WHO-FC độ III hoặc IV hoặc không cải thiện rõ huyết động học dù dùng liều cao thuốc chẹn kênh canxi được khuyến cáo bắt đầu điều trị PAH. Nên cân nhắc tiếp tục điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi ở bệnh nhân có phản ứng giãn mạch dương tính nhưng thiếu đáp ứng dài hạn với thuốc chẹn kênh canxi và cần điều trị PAH bổ sung. Bệnh nhân dương tính với thử nghiệm giãn mạch cấp tính và đang dùng thuốc chẹn kênh canxi nên đánh giá lại lần đầu sau 3–4 tháng bằng RHC, sau đó theo dõi chặt chẽ độ an toàn và hiệu quả của thuốc.
Bệnh nhân có phản ứng giãn mạch cấp tính âm tính hoặc không đáp ứng với thuốc chẹn kênh canxi
ĐƠN TRỊ BAN ĐẦU
Đơn trị ban đầu được cân nhắc như liệu pháp cho:
- Bệnh nhân IPAH >75 tuổi và có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tim trái
- Bệnh nhân không có phản ứng giãn mạch có WHO-FC độ I–II và vẫn ổn định khi đơn trị
- Bệnh nhân bị PAH kết hợp với HIV, tăng áp tĩnh mạch cửa hoặc bệnh tim chưa được điều trị
- Bệnh nhân PAH có nghi ngờ cao về tắc mạch máu tĩnh mạch phổi (PVOD) hoặc tăng sinh mao mạch phổi (PCH)
- Bệnh nhân có chống chỉ định với liệu pháp kết hợp hoặc không có sẵn liệu pháp kết hợp
Thuốc đối kháng thụ thể endothelin (ERA)
Ví dụ: ambrisentan, bosentan, macitentan
Cơ chế đối kháng thụ thể endothelin là hướng điều trị triển vọng do ngày càng có nhiều bằng chứng về vai trò bệnh sinh của endothelin-1 trong PAH. Endothelin-1 là chất gây co mạch mạnh và kích thích nguyên bào cơ trơn, có thể góp phần làm tăng trương lực mạch và phì đại mạch máu phổi liên quan đến PAH.
Ambrisentan
Ambrisentan là chất đối kháng chọn lọc tương đối với thụ thể ETA. Thuốc đã được chứng minh hiệu quả cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức (6MWT), huyết động và thời gian đến khi PAH trở nặng trên lâm sàng. Được khuyến cáo dùng để cải thiện kết quả 6MWT ở bệnh nhân WHO-FC độ II-III không dung nạp liệu pháp kết hợp. Đã có báo cáo tăng tần suất phù ngoại vi khi dùng ambrisentan. Cần đánh giá LFT hàng tháng.
Bosentan
Bosentan là chất đối kháng đồng thời thụ thể ETA và ETB, dùng đường uống. Nên được xem xét ở bệnh nhân PAH WHO-FC độ II-III, không phải là đối tượng sử dụng hoặc đã thất bại với thuốc chẹn kênh canxi và được khuyến cáo cho bệnh nhân WHO-FC độ II-III không dung nạp với liệu pháp kết hợp để trì hoãn tiến triển bệnh, cải thiện 6MWT và giảm thời gian nằm viện do biến chứng liên quan đến PAH. Được khuyến cáo cho bệnh nhân có triệu chứng và mắc hội chứng Eisenmenger để cải thiện khả năng gắng sức. Bosentan cải thiện khả năng gắng sức, phân nhóm chức năng, huyết động và thời gian đến khi bệnh trở nặng trên lâm sàng ở bệnh nhân PAH. Cần kiểm LFT hàng tháng và hematocrit mỗi 3 tháng. Nên ưu tiên phương pháp tránh thai màng chắn hơn phương pháp nội tiết vì các thuốc này có thể làm giảm hiệu quả của thuốc nội tiết và có khả năng gây quái thai.
Macitentan
Macitentan là chất đối kháng đồng thời thụ thể ETA và ETB, ngăn cản endothelin-1 kết hợp với ETA và ETB. Nên cân nhắc dùng điều trị cho bệnh nhân PAH và điều trị lâu dài cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ II-III để trì hoãn tiến triển bệnh và cải thiện phân nhóm chức năng. Có thể sử dụng như thuốc bổ trợ cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ III-IV còn triệu chứng mặc dù đã sử dụng liều tối ưu của PDE5i hoặc chất tương tự prostacyclin dạng hít, để cải thiện phân nhóm chức năng, 6MWT và trì hoãn thời gian đến khi bệnh trở nặng trên lâm sàng. Là phiên bản cải tiến dựa trên cấu trúc của bosentan, macitentan đã cho thấy cải thiện hiệu quả và giảm tác dụng không mong muốn. Các nghiên cứu ghi nhận về tăng khả năng gắng sức, chậm tiến triển bệnh và giảm nhập viện ở bệnh nhân PAH điều trị bằng macitentan.
Chất kích thích guanylate cyclase.
Riociguat
Riociguat là chất kích thích guanylate cyclase hòa tan, một enzyme giúp điều hòa NO. Đây là lựa chọn điều trị để cải thiện khả năng gắng sức, huyết động, phân nhóm chức năng và trì hoãn tiến triển xấu đi trên lâm sàng ở bệnh nhân WHO-FC độ II-III. Có thể sử dụng như thuốc bổ trợ cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ III-IV còn triệu chứng mặc dù đã dùng liều tối ưu của ambrisentan, bosentan hoặc chất tương tự prostacyclin dạng hít, để cải thiện phân nhóm chức năng, 6MWT và trì hoãn thời gian đến khi bệnh nặng hơn. Được chỉ định cho điều trị bệnh nhân CTEPH có triệu chứng không thể phẫu thuật hoặc tái phát.
Thuốc ức chế phosphodiesterase type 5 (PDE5i)
Sildenafil (đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch)
Sildenafil là chất ức chế cGMP phosphodiesterase type-5 có tác dụng mạnh, chọn lọc và dùng đường uống, thể hiện tác dụng dược lý bằng cách tăng nồng độ nội bào của cGMP, gây giãn cơ trơn và có hiệu quả ức chế tăng sinh tế bào cơ trơn. Được khuyến cáo để cải thiện kết quả 6MWT và phân nhóm chức năng ở bệnh nhân WHO-FC độ II-III không dung nạp liệu pháp kết hợp. Có thể dùng để bổ sung cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ IV còn triệu chứng mặc dù đã dùng liều tối ưu của epoprostenol tiêm tĩnh mạch, để cải thiện 6MWT. Sildenafil đã cho thấy hiệu quả tích cực trên IPAH, PAH liên quan đến CTD, CHD và CTEPH về khả năng gắng sức, triệu chứng và huyết động trong các nghiên cứu lâm sàng. Dữ liệu dài hạn (chỉ có ở liều 80 mg mỗi 8 giờ) ở bệnh nhân đã kết thúc 1 năm điều trị đơn trị liệu với sildenafil cho thấy cải thiện bền vững 6MWT sau 1 năm.
Tadalafil
Tadalafil là PDE5i chọn lọc có tác dụng kéo dài, được khuyến cáo cho bệnh nhân WHO-FC độ II-III để cải thiện kết quả 6MWT, phân nhóm chức năng và trì hoãn thời gian đến khi bệnh trở nặng trên lâm sàng, đặc biệt ở những người không dung nạp liệu pháp kết hợp. Thuốc đã cho thấy kết quả tích cực về khả năng gắng sức, triệu chứng, huyết động và thời gian đến khi bệnh trở nặng ở liều cao nhất trong nghiên cứu, đồng thời chứng minh tính bền vững của những hiệu quả này. Hồ sơ tác dụng không mong muốn tương tự như sildenafil.
Vardenafil
Vardenafil là PDE5i chọn lọc, có thể kích thích giãn mạch bằng cách tăng nồng độ cGMP trong cơ trơn mạch máu. Hiện đang được nghiên cứu để sử dụng trong điều trị PAH. Các nghiên cứu trước đây cho thấy làm tăng kết quả 6MWT, cải thiện huyết động và giảm thời gian tiến triển bệnh. Hồ sơ tác dụng không mong muốn tương tự sildenafil.
Các chất tương tự prostacyclin
Ví dụ: beraprost, epoprostenol, iloprost, treprostinil
Prostacyclin được sản xuất chủ yếu bởi tế bào nội mô, có thể gây giãn mạch mạnh ở tất cả các mạng mạch máu. Nó cũng ức chế kết tập tiểu cầu và có hoạt tính bảo vệ tế bào và ức chế tăng sinh. Các chất tương tự prostacyclin đã được đưa vào điều trị dược lý cho PAH trong hơn một thập kỷ. Việc điều trị bằng prostanoid đường tĩnh mạch hoặc đường hít chỉ nên được xem xét ở bệnh nhân WHO-FC độ II không dung nạp các thuốc hàng đầu hoặc những người đã điều trị trước đó nhưng kết quả không thỏa đáng. Ở bệnh nhân WHO-FC độ III có bằng chứng bệnh tiến triển nhanh hoặc tiên lượng lâm sàng xấu, nên cân nhắc điều trị ban đầu bằng prostanoid đường toàn thân. Cũng nên xem xét prostanoid đường toàn thân và đường hít nếu bệnh nhân vẫn không đáp ứng dù đã điều trị với 1–2 nhóm prostanoid đường uống.
Beraprost (đường uống)
Beraprost là chất tương tự prostacyclin đầu tiên, ổn định về mặt hóa học và có tác dụng qua đường uống. Đây là lựa chọn đơn trị liệu cho bệnh nhân WHO-FC độ III không dung nạp thuốc hàng đầu hoặc những người đã điều trị trước đó nhưng kết quả không thỏa đáng. Có ghi nhận tăng khả năng gắng sức, nhưng hiệu quả này chỉ kéo dài đến 3–6 tháng điều trị và không mang lại lợi ích về huyết động.
Epoprostenol (tiêm tĩnh mạch)
Epoprostenol là chất tổng hợp tương tự prostacyclin đã cho thấy cải thiện triệu chứng, huyết động và gia tăng sống còn ở bệnh nhân IPAH WHO-FC độ III-IV. Cân nhắc dùng epoprostenol tiêm tĩnh mạch liên tục ở bệnh nhân WHO-FC độ III có tiến triển bệnh nhanh hoặc tiên lượng lâm sàng xấu, bệnh nhân WHO-FC độ IV, những người không đáp ứng dù đã điều trị với 1–2 nhóm prostanoid đường uống, và bệnh nhân PAH kèm xơ cứng bì, để cải thiện phân nhóm chức năng và khả năng gắng sức. Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ IV không phù hợp hoặc đã thất bại với liệu pháp thuốc chẹn kênh canxi, và được đa số chuyên gia ưu tiên cho bệnh nhân giai đoạn IV có tình trạng không ổn định, vì đã chứng minh được cải thiện sống còn, kinh nghiệm toàn cầu và tác dụng nhanh của thuốc. Cơ chế tác dụng chính xác vẫn chưa rõ, nhưng đã cho thấy hoạt tính làm dãn mạch phổi. Nhược điểm của liệu pháp này là phải truyền liên tục qua đường tĩnh mạch.
Iloprost (dạng hít)
Iloprost là chất tương tự prostacyclin, ổn định về mặt hóa học, dùng qua đường tiêm tĩnh mạch, đường uống và dạng khí dung. Nên cân nhắc iloprost dạng hít ở bệnh nhân còn triệu chứng mặc dù đã điều trị đúng và đầy đủ với các chất tương tự prostacyclin khác hoặc PDE5i. Có thể dùng như thuốc bổ trợ cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ III còn triệu chứng khi dùng liều ổn định và tối ưu của ERA hoặc PDE5i, để trì hoãn thời gian đến khi bệnh nặng hơn trên lâm sàng. Iloprost cũng có thể dùng bổ trợ cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ III-IV còn triệu chứng khi dùng liều ổn định của ERA hoặc PDE5i, để cải thiện khả năng gắng sức. Các nghiên cứu cho thấy tăng khả năng gắng sức, cải thiện triệu chứng, thời gian đến khi bệnh tiến triển, sức cản mạch ngoại biên (PVR) và các biến cố lâm sàng khi dùng liệu pháp hít. Truyền tĩnh mạch liên tục dường như có hiệu quả tương đương epoprostenol trong một nhóm nhỏ bệnh nhân PAH và CTEPH. Iloprost là chất dãn mạch phổi có tác dụng mạnh hơn NO hít cấp tính. Đã được chấp thuận sử dụng cho PAH WHO-FC độ III và IV. Nhược điểm của liệu pháp hít là thời gian tác dụng ngắn, do đó cần 6–9 lần hít mỗi ngày.
Treprostinil (dạng hít, tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da hoặc đường uống)
Treprostinil là một dẫn chất ổn định của epoprostenol, có ba vòng benzidine, với thời gian bán thải khoảng 4,5 giờ. Nó được truyền qua bơm vi truyền dịch (micro-infusion pumps) và ống thông nhỏ dưới da (SC), tương tự như loại dùng cho insulin. Gần đây, nó được chấp thuận là chất tương tự prostacyclin dạng hít, dùng cho bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù đã điều trị đúng và thích hợp với các chất tương tự prostacyclin khác hoặc PDE5i. Treprostinil được khuyến cáo như một tác nhân điều trị bổ sung cho bệnh nhân PAH có WHO-FC độ III–IV, vẫn còn triệu chứng khi dùng liều ổn định và tối ưu của ERA hoặc PDE5i, để cải thiện 6MWT. Nó đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức, huyết động và các biến cố lâm sàng. Những bệnh nhân được lợi nhiều nhất là người ban đầu bị suy giảm chức năng nặng hơn và người có thể dung nạp liều cao hơn. Truyền treprostinil liên tục đường tĩnh mạch (IV) và dưới da (SC) nên được xem xét ở bệnh nhân WHO-FC độ III có tiến triển bệnh nhanh hoặc tiên lượng lâm sàng xấu và ở bệnh nhân WHO-FC độ IV để cải thiện 6MWT của bệnh nhân. Truyền treprostinil qua IV nên được cân nhắc ở bệnh nhân không đáp ứng mặc dù đã điều trị với 1–2 nhóm thuốc PDE5i đường uống hoặc ERA để cải thiện khả năng gắng sức. Dạng uống được FDA Hoa Kỳ phê duyệt cho điều trị đơn độc PAH. Nó đã được chứng minh là cải thiện khả năng gắng sức ở bệnh nhân PAH chưa được điều trị có WHO-FC độ II hoặc III. Nhược điểm của liệu pháp là đau và đỏ tại vị trí truyền.
Chất chủ vận thụ thể prostacyclin
Selexipag
Selexipag là chất chủ vận chọn lọc thụ thể IP của prostacyclin, từ đó kích thích giãn cơ trơn của mạch và ức chế sự kết tập tiểu cầu. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng selexipag có thể giảm kháng trở mạch máu phổi và các biến cố mắc bệnh/tử vong (ví dụ tử vong, tiến triển bệnh, cần nhập viện và phẫu thuật). Nó được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ II và III.
ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP
Điều trị kết hợp được khuyến cáo cho bệnh nhân không có phản ứng giãn mạch và không đáp ứng đầy đủ với đơn trị liệu, nhưng chỉ nên thực hiện tại các trung tâm có chuyên môn. Có thể xem xét bổ sung thuốc điều trị PAH ở bệnh nhân không có phản ứng giãn mạch và có IPAH, HPAH hoặc DPAH với bệnh đi kèm ở tim phổi, khi họ ở mức nguy cơ tử vong trung bình hoặc cao và đang dùng liệu pháp đơn trị PDE5i hoặc ERA. Tính an toàn và hiệu quả của điều trị kết hợp trong PAH đang được nghiên cứu tích cực.
Điều trị kết hợp ban đầu cho bệnh nhân không có bệnh đi kèm ở tim phổi
Ví dụ: ambrisentan + tadalafil, bosentan + sildenafil + epoprostenol IV, bosentan + epoprostenol IV
Điều này được khuyến cáo cho bệnh nhân không có phản ứng giãn mạch và WHO-FC độ II–III. Liệu pháp kết hợp ban đầu giữa ERA và PDE5i được khuyến cáo cho bệnh nhân IPAH, HPAH, DPAH hoặc PAH-CTD có nguy cơ tử vong thấp hoặc trung bình. Liệu pháp này liên quan đến cải thiện phân nhóm chức năng, khả năng gắng sức, chỉ dấu sinh học tim mạch và giảm nhập viện. Liệu pháp kết hợp ambrisentan và tadalafil hoặc macitentan và tadalafil được khuyến cáo. Thử nghiệm AMBITION cho thấy liệu pháp kết hợp ambrisentan/tadalafil giúp cải thiện khả năng gắng sức và giảm số lần nhập viện ở bệnh nhân PAH chưa điều trị trước đó, có WHO-FC độ II–III. Liệu pháp kết hợp macitentan/tadalafil đã được chứng minh là cải thiện đáng kể khả năng gắng sức, huyết động tim phổi và khả năng chức năng ở bệnh nhân PAH chưa điều trị trước đó trong nghiên cứu TRITON. Có thể cân nhắc liệu pháp kết hợp các ERA và PDE5i khác. Liệu pháp kết hợp macitentan/sildenafil đã cho thấy cải thiện khả năng gắng sức và phân loại chức năng theo WHO trong thử nghiệm SERAPHIN.
Liệu pháp ban đầu kết hợp ba thuốc bao gồm ERA và PDE5i kết hợp chất tương tự prostacyclin IV/SC nên được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao và ở bệnh nhân nguy cơ trung bình có rối loạn huyết động nghiêm trọng (RAP ≥20 mmHg, CI <2,0 L/phút/m2, SVI <31 mL/m2 và/hoặc PVR ≥12 WU). Liệu pháp này liên quan đến khả năng sống còn dài hạn tốt hơn so với đơn trị liệu hoặc kết hợp hai thuốc. Các liệu pháp đường tĩnh mạch có thể được sử dụng cho bệnh nhân PAH WHO-FC độ IV không đáp ứng với dạng uống.
Điều trị kết hợp nối tiếp cho bệnh nhân không có bệnh đi kèm ở tim phổi
Ví dụ: thêm macitentan vào sildenafil, thêm riociguat vào bosentan, thêm treprostinil dạng hít vào sildenafil hoặc bosentan, thêm sildenafil vào epoprostenol hoặc bosentan, thêm ambrisentan vào sildenafil, thêm iloprost vào bosentan, thêm tadalafil vào bosentan, thêm tadalafil vào ambrisentan, thêm bosentan vào epoprostenol, thêm riociguat vào rildenafil hoặc thuốc ức chế phosphodiesterase khác.
Điều trị kết hợp được sử dụng cho bệnh nhân PAH với WHO-FC độ II–IV, không đáp ứng với liệu pháp kết hợp ban đầu theo đường uống và đường tĩnh mạch. Nó có thể cải thiện 6MWT, phân loại chức năng WHO và thời gian đến lúc tiến triển bệnh. Tiếp tục điều trị được khuyến cáo ở bệnh nhân đạt được tình trạng nguy cơ thấp khi dùng liệu pháp PAH ban đầu.
Các liệu pháp kết hợp nối tiếp được khuyến cáo để giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong bao gồm:
- PDE5i hoặc chất tương tự prostacyclin dạng uống/hít kết hợp với macitentan
- ERA và/hoặc PDE5i kết hợp với selexipag
- Đơn trị liệu ERA hoặc PDE5i hoặc riociguat kết hợp với treprostinil đường uống
Các liệu pháp kết hợp nối tiếp nên được cân nhắc để cải thiện khả năng gắng sức bao gồm:
- Đơn trị liệu sildenafil hoặc bosentan kết hợp với treprostinil hít
- Bosentan kết hợp với riociguat
- Bosentan kết hợp với iloprost hít hoặc sildenafil hoặc tadalafil
- Sildenafil kết hợp với ambrisentan hoặc bosentan
Điều trị hỗ trợ
Thuốc kháng đông đường uống
Ví dụ: warfarin
Thuốc kháng đông đường uống liên quan đến cải thiện sống còn ở bệnh nhân IPAH và cũng nên được cân nhắc ở HPAH, PAH do sử dụng thuốc gây chán ăn (anorexigens) và tăng áp động mạch phổi liên quan (APAH). Việc sử dụng kháng đông ở bệnh nhân PAH có liên quan đến các bệnh nền như xơ cứng bì hoặc bệnh tim bẩm sinh (CHD) còn gây tranh cãi, cần cân nhắc tỷ lệ lợi ích-nguy cơ trước khi bắt đầu dùng warfarin. Bệnh nhân đang dùng epoprostenol IV kéo dài trong điều kiện không có chống chỉ định nên được điều trị kháng đông để phòng ngừa huyết khối liên quan đến catheter. INR mục tiêu có thể khác nhau tùy trung tâm điều trị (1,5–2,5 hoặc 2,0–3,0). Quyết định khởi đầu điều trị kháng đông phải được cá thể hóa.
Thuốc lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo cho bệnh nhân PAH có dấu hiệu suy thất phải và giữ nước. Lợi ích đối với triệu chứng và trên lâm sàng được quan sát thấy ở bệnh nhân PAH có suy thất phải. Việc lựa chọn loại thuốc lợi tiểu cần được cá thể hóa. Thuốc lợi tiểu quai, thiazide và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) có thể dùng đơn trị hoặc kết hợp, tùy nhu cầu lâm sàng và chức năng thận của bệnh nhân. Nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh và chức năng thận cần được theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu.
Digoxin
Digoxin tạo ra các hiệu ứng huyết động cấp tính có lợi ở bệnh nhân suy tim phải và PAH kèm loạn nhịp nhĩ nhanh. Lợi ích lâu dài chưa rõ. Việc sử dụng digoxin nên dựa trên đánh giá của bác sĩ.
Liệu pháp oxy
Liệu pháp oxy (O2) dài hạn được khuyến cáo cho bệnh nhân PAH có PaO2 <60 mmHg ở ít nhất hai lần đo, để đạt PaO2 >60 mmHg. Có thể dùng oxy lưu động khi có cải thiện triệu chứng và tình trạng giảm oxy máu khi gắng sức được khắc phục.
Bổ sung sắt
Bổ sung sắt đường tĩnh mạch được khuyến cáo cho bệnh nhân thiếu máu do thiếu sắt nặng (Hb <7–8 g/dL).
Điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống
Chăm sóc chung
Duy trì thể tích nội mạch
Duy trì thể tích nội mạch gần với bình thường là quan trọng trong quản lý lâu dài IPAH. Chế độ ăn hạn chế natri (<2.400 mg/ngày), hạn chế dịch và sử dụng thuốc lợi tiểu hợp lý giúp giảm quá tải thể tích ở bệnh nhân PH và tăng áp lực RV. Theo dõi chức năng thận và sinh hóa máu ở bệnh nhân để tránh hạ kali máu và hậu quả của giảm thể tích nội mạch dẫn đến suy thận trước thận.
Nồng độ hemoglobin (Hb) và tình trạng sắt
Bệnh nhân PAH rất nhạy cảm với việc giảm nồng độ Hb. Thiếu máu phải được điều trị kịp thời. Thủ thuật rút máu nên được thực hiện nếu hematocrit >65% ở bệnh nhân có triệu chứng (đau đầu, giảm khả năng tập trung). Nên theo dõi định kỳ tình trạng sắt (sắt huyết thanh, ferritin, độ bão hòa transferrin, thụ thể transferrin hòa tan) vì thiếu sắt ở bệnh nhân PAH liên quan đến chức năng cơ tim suy giảm, triệu chứng trầm trọng hơn và nguy cơ tử vong tăng.
Thuốc điều trị đồng thời
Tránh các thuốc tương tác với thuốc kháng đông đường uống hoặc làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa. Việc sử dụng theo kinh nghiệm ACEI hoặc thuốc chẹn β nên được hạn chế, vì có thể dẫn đến hạ huyết áp và suy tim phải.
Phòng ngừa nhiễm trùng
Do tác hại nghiêm trọng có thể gặp ở bệnh nhân PH khi mắc nhiễm trùng đường hô hấp, việc tiêm chủng vaccine phòng cúm, phế cầu và COVID-19 là cần thiết. Nhiễm trùng đường hô hấp nên được điều trị tích cực.
Giáo dục bệnh nhân
Xét nghiệm/tư vấn di truyền
Nên cung cấp xét nghiệm/tư vấn di truyền cho người thân của bệnh nhân PAH có tính gia đình nếu có thể. Bệnh nhân IPAH nên được thông tin về khả năng thực hiện xét nghiệm/tư vấn di truyền cho người thân của họ.
Pulmonary Arterial Hypertension_Management 1
Pulmonary Arterial Hypertension_Management 2
Hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất nhằm duy trì sức khỏe cơ xương thích hợp nên hạn chế ở mức không gây triệu chứng. Khuyến cáo thực hiện bài tập hiếu khí mức độ nhẹ (ví dụ đi bộ) trong khả năng chịu đựng. Khuyến cáo tập luyện dưới sự giám sát cho bệnh nhân PAH đang điều trị y tế. Nên tránh gắng sức nặng, bài tập siết cơ, tập sau bữa ăn hoặc ở nhiệt độ khắc nghiệt.
Đi lại/Độ cao
Tiếp xúc với độ cao lớn có thể gây co mạch máu phổi do thiếu oxy và bệnh nhân có thể không dung nạp tốt. Tránh tình trạng thiếu oxy do giảm áp, bắt đầu ở độ cao từ 1.500 đến 2.000 mét. Nên tránh độ cao >1.500 mét nếu không có bổ sung oxy (O2). Khuyến cáo bổ sung O2 trong chuyến bay cho bệnh nhân, sử dụng O2 ở áp suất ngang mực nước biển, và bệnh nhân có PaO2 <60 mmHg hoặc độ bão hòa O2 <92%.
Thai kỳ
Cần xem xét tư vấn di truyền trước khi mang thai cho phụ nữ mắc HPAH. Thai kỳ, chuyển dạ, sinh nở và giai đoạn hậu sản có thể rất nguy hiểm, với tỷ lệ tử vong 11–25% ở bệnh nhân PAH. Phương pháp tránh thai phù hợp có thể được sử dụng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Các biện pháp tránh thai màng chắn và chế phẩm chỉ chứa progesterone là an toàn cho bệnh nhân PAH. Nên tránh hoặc chấm dứt thai kỳ ở phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh tím tái, PH và hội chứng Eisenmenger. Cần tư vấn và đình chỉ thai kỳ sớm ở phụ nữ kiểm soát bệnh kém (hồ sơ nguy cơ trung bình hoặc cao) với dấu hiệu suy RV và nguy cơ cao có kết quả xấu. Ở phụ nữ mang thai đang điều trị PAH, phải ngưng ERA, riociguat và selexipag do nguy cơ gây quái thai tiềm ẩn hoặc chưa rõ. Trong thời kỳ mãn kinh, liệu pháp hormone có thể được cân nhắc cho triệu chứng mãn kinh không chịu được, kết hợp với thuốc kháng đông đường uống.
Hỗ trợ tâm lý-xã hội
Nếu cần, giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ tâm thần/nhà tâm lý học để hỗ trợ xử lý lo âu và/hoặc trầm cảm về tình trạng bệnh. Nếu có thể, nên giới thiệu bệnh nhân và gia đình đến các nhóm hỗ trợ để cải thiện hiểu biết và chấp nhận bệnh.
Chăm sóc chung
Duy trì thể tích nội mạch
Duy trì thể tích nội mạch gần với bình thường là quan trọng trong quản lý lâu dài IPAH. Chế độ ăn hạn chế natri (<2.400 mg/ngày), hạn chế dịch và sử dụng thuốc lợi tiểu hợp lý giúp giảm quá tải thể tích ở bệnh nhân PH và tăng áp lực RV. Theo dõi chức năng thận và sinh hóa máu ở bệnh nhân để tránh hạ kali máu và hậu quả của giảm thể tích nội mạch dẫn đến suy thận trước thận.
Nồng độ hemoglobin (Hb) và tình trạng sắt
Bệnh nhân PAH rất nhạy cảm với việc giảm nồng độ Hb. Thiếu máu phải được điều trị kịp thời. Thủ thuật rút máu nên được thực hiện nếu hematocrit >65% ở bệnh nhân có triệu chứng (đau đầu, giảm khả năng tập trung). Nên theo dõi định kỳ tình trạng sắt (sắt huyết thanh, ferritin, độ bão hòa transferrin, thụ thể transferrin hòa tan) vì thiếu sắt ở bệnh nhân PAH liên quan đến chức năng cơ tim suy giảm, triệu chứng trầm trọng hơn và nguy cơ tử vong tăng.
Thuốc điều trị đồng thời
Tránh các thuốc tương tác với thuốc kháng đông đường uống hoặc làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa. Việc sử dụng theo kinh nghiệm ACEI hoặc thuốc chẹn β nên được hạn chế, vì có thể dẫn đến hạ huyết áp và suy tim phải.
Phòng ngừa nhiễm trùng
Do tác hại nghiêm trọng có thể gặp ở bệnh nhân PH khi mắc nhiễm trùng đường hô hấp, việc tiêm chủng vaccine phòng cúm, phế cầu và COVID-19 là cần thiết. Nhiễm trùng đường hô hấp nên được điều trị tích cực.
Giáo dục bệnh nhân
Xét nghiệm/tư vấn di truyền
Nên cung cấp xét nghiệm/tư vấn di truyền cho người thân của bệnh nhân PAH có tính gia đình nếu có thể. Bệnh nhân IPAH nên được thông tin về khả năng thực hiện xét nghiệm/tư vấn di truyền cho người thân của họ.
Pulmonary Arterial Hypertension_Management 1Pulmonary Arterial Hypertension_Management 2Hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất nhằm duy trì sức khỏe cơ xương thích hợp nên hạn chế ở mức không gây triệu chứng. Khuyến cáo thực hiện bài tập hiếu khí mức độ nhẹ (ví dụ đi bộ) trong khả năng chịu đựng. Khuyến cáo tập luyện dưới sự giám sát cho bệnh nhân PAH đang điều trị y tế. Nên tránh gắng sức nặng, bài tập siết cơ, tập sau bữa ăn hoặc ở nhiệt độ khắc nghiệt.
Đi lại/Độ cao
Tiếp xúc với độ cao lớn có thể gây co mạch máu phổi do thiếu oxy và bệnh nhân có thể không dung nạp tốt. Tránh tình trạng thiếu oxy do giảm áp, bắt đầu ở độ cao từ 1.500 đến 2.000 mét. Nên tránh độ cao >1.500 mét nếu không có bổ sung oxy (O2). Khuyến cáo bổ sung O2 trong chuyến bay cho bệnh nhân, sử dụng O2 ở áp suất ngang mực nước biển, và bệnh nhân có PaO2 <60 mmHg hoặc độ bão hòa O2 <92%.
Thai kỳ
Cần xem xét tư vấn di truyền trước khi mang thai cho phụ nữ mắc HPAH. Thai kỳ, chuyển dạ, sinh nở và giai đoạn hậu sản có thể rất nguy hiểm, với tỷ lệ tử vong 11–25% ở bệnh nhân PAH. Phương pháp tránh thai phù hợp có thể được sử dụng cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Các biện pháp tránh thai màng chắn và chế phẩm chỉ chứa progesterone là an toàn cho bệnh nhân PAH. Nên tránh hoặc chấm dứt thai kỳ ở phụ nữ có bệnh tim bẩm sinh tím tái, PH và hội chứng Eisenmenger. Cần tư vấn và đình chỉ thai kỳ sớm ở phụ nữ kiểm soát bệnh kém (hồ sơ nguy cơ trung bình hoặc cao) với dấu hiệu suy RV và nguy cơ cao có kết quả xấu. Ở phụ nữ mang thai đang điều trị PAH, phải ngưng ERA, riociguat và selexipag do nguy cơ gây quái thai tiềm ẩn hoặc chưa rõ. Trong thời kỳ mãn kinh, liệu pháp hormone có thể được cân nhắc cho triệu chứng mãn kinh không chịu được, kết hợp với thuốc kháng đông đường uống.
Hỗ trợ tâm lý-xã hội
Nếu cần, giới thiệu bệnh nhân đến bác sĩ tâm thần/nhà tâm lý học để hỗ trợ xử lý lo âu và/hoặc trầm cảm về tình trạng bệnh. Nếu có thể, nên giới thiệu bệnh nhân và gia đình đến các nhóm hỗ trợ để cải thiện hiểu biết và chấp nhận bệnh.
Phẫu thuật
Can thiệp điều trị
Nong thông liên nhĩ bằng bóng (Balloon Atrial Septostomy – BAS) và nối thông Potts
Tạo shunt từ phải sang trái có thể thực hiện bằng nong thông liên nhĩ bằng bóng (BAS), tạo lỗ thông liên nhĩ, và nối thông Potts, trong đó động mạch phổi trái (PA) được kết nối với động mạch chủ xuống. Nhiều quan sát thực nghiệm và lâm sàng cho thấy khiếm khuyết liên nhĩ có thể có lợi trong PH vì cho phép shunt từ phải sang trái, giúp tăng cung lượng hệ thống. Điều này sẽ làm tăng độ bão hòa O2 trong động mạch hệ thống. Nó cũng làm giảm áp lực trong nhĩ phải và thất phải, giảm các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim phải.
Hiện tại, các chỉ định tạo shunt từ phải sang trái bao gồm:
Ghép tạng
Chưa có đồng thuận về loại ghép tối ưu cho bệnh nhân PAH, dù là ghép một phổi, hai phổi hoặc ghép tim-phổi kết hợp. Ghép tạng được chỉ định ở bệnh nhân PAH khi không đáp ứng thích hợp với điều trị PAH, được thấy ở WHO-FC độ III hoặc IV. Do thiếu phác đồ điều trị nội khoa hiệu quả, bệnh nhân PVOD và PCH nên được xem là ứng viên cho ghép tạng ngay khi chẩn đoán.
Tiêu chí chuyển ghép phổi bao gồm:
Nong thông liên nhĩ bằng bóng (Balloon Atrial Septostomy – BAS) và nối thông Potts
Tạo shunt từ phải sang trái có thể thực hiện bằng nong thông liên nhĩ bằng bóng (BAS), tạo lỗ thông liên nhĩ, và nối thông Potts, trong đó động mạch phổi trái (PA) được kết nối với động mạch chủ xuống. Nhiều quan sát thực nghiệm và lâm sàng cho thấy khiếm khuyết liên nhĩ có thể có lợi trong PH vì cho phép shunt từ phải sang trái, giúp tăng cung lượng hệ thống. Điều này sẽ làm tăng độ bão hòa O2 trong động mạch hệ thống. Nó cũng làm giảm áp lực trong nhĩ phải và thất phải, giảm các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim phải.
Hiện tại, các chỉ định tạo shunt từ phải sang trái bao gồm:
- Bệnh nhân WHO-FC độ IV kèm ngất nặng và/hoặc suy tim phải mặc dù đã thực hiện tất cả các điều trị y tế hiện có
- Làm cầu nối giảm nhẹ trước khi ghép phổi
- Phương thức điều trị duy nhất khi không có lựa chọn khác
- Xem xét ở PAH liên quan đến bệnh tim bẩm sinh đã phẫu thuật sửa chữa, bệnh mô liên kết, tăng áp phổi tắc nghẽn mạn tính ở đoạn xa, tắc nghẽn tĩnh mạch phổi và u máu mao mạch phổi
- Có thể được xem xét trước khi suy giảm huyết động nghiêm trọng và xảy ra tổn thương cơ quan đích
Ghép tạng
Chưa có đồng thuận về loại ghép tối ưu cho bệnh nhân PAH, dù là ghép một phổi, hai phổi hoặc ghép tim-phổi kết hợp. Ghép tạng được chỉ định ở bệnh nhân PAH khi không đáp ứng thích hợp với điều trị PAH, được thấy ở WHO-FC độ III hoặc IV. Do thiếu phác đồ điều trị nội khoa hiệu quả, bệnh nhân PVOD và PCH nên được xem là ứng viên cho ghép tạng ngay khi chẩn đoán.
Tiêu chí chuyển ghép phổi bao gồm:
- Đã biết hoặc nghi ngờ các biến thể nguy cơ cao (ví dụ PVOD, PCH, xơ cứng bì hệ thống, phình động mạch phổi lớn và tiến triển)
- Cần điều trị với chất tương tự prostacyclin IV hoặc SC
- Bệnh tiến triển hoặc vừa nhập viện gần đây do PAH trở nặng
- Dấu hiệu suy gan hoặc thận thứ phát do PAH hoặc biến chứng đe dọa tính mạng khác (ví dụ ho ra máu tái phát)
- Có nguy cơ trung bình-cao hoặc cao theo ECS/ERS hoặc điểm nguy cơ >7 theo Sổ đánh giá sớm và quản lý lâu dài bệnh PAH (REVEAL - Registry to Evaluate Early and Long-term PAH disease management), đang dùng liệu pháp PAH thích hợp
- Bệnh nhân được đánh giá đầy đủ và chuẩn bị cho ghép tạng
- Tình trạng thiếu oxy ngày càng nặng, đặc biệt ở bệnh nhân PVOD hoặc PCH
- Bệnh tiến triển nhưng chưa có suy gan hoặc thận giai đoạn cuối do PAH hoặc ho ra máu đe dọa tính mạng
- Có nguy cơ cao theo ECS/ERS hoặc điểm nguy cơ >10 theo REVEAL, dang dùng liệu pháp PAH thích hợp, thường bao gồm chất tương tự prostacyclin IV hoặc SC