Asthma โรคหืด Disease Background

โรคหืด (asthma) เป็นโรคที่มีกลุ่มอาการและอาการแสดงที่หลากหลาย โดยมีสาเหตุมาจากการอักเสบทางเดินหายใจเรื้อรัง ทำให้เกิดอาการหายใจมีเสียงหวีด (wheezing) หายใจไม่เต็มอิ่ม (shortness of breath) แน่นหน้าอก (chest tightness) และไอ (cough) ร่วมกับมีระดับของการอุดกั้นทางเดินหายใจที่หลากหลาย อาการของโรคหืดสามารถเกิดขึ้นซ้ำได้และมีความรุนแรงที่แตกต่างกันไปในแต่ละครั้ง 

โรคหืดเป็นโรคไม่ติดต่อของระบบทางเดินหายใจเรื้อรังที่พบได้บ่อย พบได้ประมาณ 1–18% ของประชากรในแต่ละประเทศ โดยมีผู้ป่วยรวมประมาณ 300 ล้านคนทั่วโลก มีผู้เสียชีวิตประมาณ 1,000 คนต่อวัน ส่งผลกระทบต่อภาวะความเจ็บป่วยและการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบผู้ป่วยโรคหืด 7.9% ของประชากร โดยพบว่าชาวเปอร์โตริโกมีความชุกของโรคสูงที่สุด ในทวีปเอเชีย โรคหืดถือเป็นหนึ่งในโรคเรื้อรังที่สำคัญ โดยเฉพาะในประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลาง 

จากข้อมูลการสำรวจในประเทศจีนของ China Asthma and Risk Factors Epidemiologic (CARE) ในปี พ.ศ. 2553–2555 พบว่ามีความชุกของผู้ป่วยโรคหืดในจีนแผ่นดินใหญ่ที่มีอายุ ≥14 ปี อยู่ที่ 1.24% สำหรับข้อมูลการสำรวจของ Chinese Pulmonary Health ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2555–2558 มีความชุกของโรคเพิ่มเป็น 4.2% 

จากข้อมูลการสำรวจในประเทศอินเดียของ The Indian Study on Epidemiology of Asthma, Respiratory Symptoms and Chronic Bronchitis (INSEARCH) พบว่ามีผู้ป่วยโรคหืดประมาณ 17.23 ล้านคนในประเทศอินเดีย โดยมีความชุกอยู่ที่ 2.05% ในประชากรอายุ ≥15 ปี และจากข้อมูลของ Global Asthma Network (GAN) ในปี พ.ศ. 2565 พบว่าในประเทศอินเดียมีผู้ป่วยโรคหืดเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 35 ล้านคน 

สำหรับข้อมูลในประเทศไทย แม้จะมีการเข้าถึงยาควบคุมอาการของโรคและแนวทางรักษาที่ดีขึ้นตามแนวทางของ GAN แต่ความชุกของโรคหืดยังคงสูงอยู่ โดยการศึกษาในช่วงปี พ.ศ. 2544–2545 พบความชุกของโรคในกลุ่มอายุ 20–44 ปีที่ 3% 

ข้อมูลจาก National Health and Morbidity Survey ของประเทศมาเลเซียในปี พ.ศ. 2549 พบว่า มีความชุกของผู้ป่วยโรคหืดในประชากรอายุ ≥18 ปีอยู่ที่ 4.5% 

สำหรับข้อมูลในประเทศฟิลิปปินส์จาก National Nutrition and Health Survey ระบุว่าล่าสุดมีความชุกของโรคอยู่ที่ 8.7% 

Global Initiative for Asthma รายงานว่าในปี พ.ศ. 2547 ประเทศเกาหลีใต้มีความชุกของผู้ป่วยโรคหืดอยู่ที่ 3.9% ส่วนข้อมูลของ Korean National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES)

ในปี พ.ศ. 2551 ระบุว่ามีผู้ป่วยโรคหืดที่ 2.0% อย่างไรก็ตามในปีเดียวกัน ข้อมูลจาก Korean National Insurance รายงานว่ามีผู้ป่วยถึง 4.7% 

โรคหืดพบในวัยเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ โดยในเด็กพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ในทางตรงกันข้าม ในวัยผู้ใหญ่จะพบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 

ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญของโรคหืด คือ ภาวะทางเดินหายใจไวต่อสิ่งกระตุ้นผิดปกติ (airway hyperresponsiveness) ซึ่งหมายถึงการตีบของทางเดินหายใจอย่างรวดเร็วเมื่อตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นที่ปกติแล้วไม่ก่อให้เกิดอาการในคนทั่วไป กลไกสำคัญของภาวะนี้เกิดขึ้นที่กล้ามเนื้อเรียบของทางเดินหายใจ โดยมีปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ inflammatory cells (เช่น eosinophils, neutrophils และ mast cells เป็นต้น), histamine, leukotrienes และประสาทรับความรู้สึก นอกจากนี้ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของระบบทางเดินหายใจมีส่วนทำให้เกิดการตีบ เกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ การหนาตัวของผนังทางเดินหายใจจากการเพิ่มขนาดและจำนวนของกล้ามเนื้อเรียบ (hypertrophy and hyperplasia) การอักเสบของทางเดินหายใจ (airway inflammation) ภาวะบวมใต้เยื่อบุ (submucosal edema) การสะสมของ collagen ที่ชั้นใต้เยื่อบุผิว (subepithelial basement membrane) การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ goblet (goblet cell metaplasia) และภาวะการหลั่งเมือกมากเกินไป (mucus hypersecretion) ทำให้เกิดเมือกอุดตันในทางเดินหายใจขนาดเล็กและกลาง การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ร่วมกันส่งผลให้การไหลของอากาศถูกจำกัดและทำให้เกิดอาการแสดงในผู้ป่วยโรคหืด 


การอักเสบของทางเดินหายใจ โดยเฉพาะการอักเสบชนิดที่ 2 (type 2 Inflammation) เป็นอีกหนึ่งกลไกสำคัญในพยาธิสรีรวิทยาของโรคหืด ซึ่งคล้ายกับปฏิกิริยาภูมิไวเกิน (hypersensitivity reactions) ในระยะเริ่มต้นและระยะหลัง เมื่อร่างกายได้รับสารก่อภูมิแพ้ (allergen) ครั้งแรก ระบบภูมิคุ้มกันจะถูกกระตุ้นให้สร้าง immunoglobulin E (IgE) antibodies ต่อสารนั้นและไปจับอยู่บน mast cell เมื่อร่างกายได้รับ allergen ชนิดเดิมซ้ำ allergen จะไปจับกับ IgE antibodies ที่จำเพาะบน mast cell ทำให้เกิดปฏิกิริยา mast cell degranulation เกิดการหลั่งสารก่ออักเสบ อย่างรวดเร็วจนทำให้เกิดอาการของโรคหืด 

นอกจากนี้ การอักเสบของทางเดินหายใจยังกระตุ้นโดย CD4+ Type 2 T-helper cells ทำให้เกิดการสร้างสาร interleukin-4 (IL-4), interleukin-5 (IL-5) และ interleukin-13 (IL-13) โดย IL-4 มีบทบาทในการกระตุ้นกระบวนการ B-cell isotype switching เพื่อสร้าง IgE ส่วน IL-5 มีหน้าที่ควบคุมการทำงานของ eosinophil และ IL-13 มีส่วนทำให้เกิดภาวะ airway hyperresponsiveness, goblet cell metaplasia และ mucus hypersecretion 

จากการศึกษาล่าสุดพบว่า innate lymphoid cells (ILC2) หรือการอักเสบที่ไม่ใช่ชนิดที่ 2 (non-type 2 inflammation) มีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคหืดเช่นกัน โดยอาจถูกกระตุ้นจากสารอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ allergen เช่น สารระคายเคือง มลภาวะ ไวรัส เป็นต้น โดยเซลล์เหล่านี้สามารถผลิต IL-5 และ IL-13 ได้เช่นกัน 

การจำแนกโรคหืดขึ้นกับอาการทางคลินิก พยาธิสรีรวิทยา และข้อมูลประวัติเดิมของผู้ป่วย  
 - โรคหืดจากภูมิแพ้ (allergic asthma) มักพบในเด็ก ผู้ที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคหืด หรือมีประวัติโรคภูมิแพ้อื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (eczema) การแพ้อาหาร โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic rhinitis) เป็นต้น 
 - โรคหืดแบบไม่เกี่ยวข้องกับภูมิแพ้ (non-allergic asthma) เป็นโรคหืดที่ไม่มีส่วนเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิแพ้ 
 - โรคหืดที่เริ่มเป็นในผู้ใหญ่ (late-onset asthma) หรือโรคหืดเริ่มแรกในผู้ใหญ่ (adult-onset asthma) เป็นโรคหืดในรายที่เริ่มแสดงอาการและได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกในช่วงวัยผู้ใหญ่ 
- โรคหืดที่มีทางเดินหายใจอุดกั้นถาวร (asthma with fixed airflow limitation) เป็นโรคหืดเกิดจากการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างผนังทางเดินหายใจ (airway remodeling) จากการอักเสบเรื้อรัง ทำให้มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจแบบถาวร  
 - โรคหืดในคนอ้วน (asthma with obesity) พบว่ามีอุบัติการณ์ของโรคหืดที่มีอาการแสดงชัดเจนมากขึ้นในคนอ้วน 
 - โรคหืดที่มีอาการไอเป็นอาการหลัก (cough variant asthma and cough-predominant asthma) อาการไออาจเป็นเพียงอาการเริ่มต้นของโรคหืด โดยพบความผิดปกติของการไหลเวียนอากาศเมื่อทำการทดสอบกระตุ้นหลอดลม (bronchial provocation test) อาจมี wheezing และการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมตามมาในภายหลังโรคหืดลักษณะนี้มักตอบสนองดีต่อการรักษาด้วยการใช้ ICS 

สำหรับการจำแนกความรุนแรงของโรคหืดตามระดับการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับมาก่อนหน้า และอาการ exacerbation สามารถจำแนกได้ดังนี้ 
 - โรคหืดระดับเบา (mild asthma) หมายถึง โรคหืดที่สามารถคุมอาการได้ดีด้วยการรักษาขั้นที่ 1 หรือขั้นที่ 2 อย่างไรก็ตาม แนวทางของ GINA 2022 ไม่แนะนำให้ใช้การจำแนกชนิดนี้ เนื่องจากอาจทำให้ประเมินความเสี่ยงต่ำกว่าความเป็นจริง แต่หากจำเป็นต้องใช้การจำแนกชนิดนี้ ต้องระลึกไว้เสมอว่าผู้ป่วยโรคหืดระดับเบานี้อาจมีการกำเริบรุนแรงหรือถึงแก่ชีวิตได้   
 - โรคหืดระดับปานกลาง (moderate asthma) หมายถึง โรคหืดที่สามารถควบคุมอาการได้ดีด้วยการรักษาขั้นที่ 3 หรือขั้นที่ 4 
 - โรคหืดระดับรุนแรง (severe asthma) หมายถึง โรคหืดที่ต้องการการรักษาด้วย ICS ขนาดสูงร่วมกับยา long-acting beta2-agonist (LABA) หรือควบคุมอาการไม่ได้ด้วยการรักษาดังกล่าว