การรักษาด้วยยา
ภาวะ DKA และ HHS เป็นภาวะวิกฤตที่ควรได้รับการดูแลรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) ภายใต้การดูแลโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือแพทย์เฉพาะทางด้านต่อมไร้ท่อ โดยมีรายละเอียด ดังนี้
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
การรักษาขั้นต้นมีเป้าหมายหลักเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดไปยังไต (renal perfusion) และเพิ่มปริมาณสารน้ำทั้งภายในหลอดเลือดและภายนอกหลอดเลือด โดยควรรักษาภาวะขาดน้ำให้กลับมาเป็นปกติภายใน 24 ชั่วโมงแรกของการรักษา
ในผู้ที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ควรปรับปริมาณโซเดียมในเลือดร่วมด้วย (ระดับน้ำตาลที่มากกว่า 5.6 mmol/L ทุก ๆ 5.6 mmol/L ให้บวกค่าโซเดียม 1.6 mmol เพื่อคำนวณเป็นค่า corrected serum sodium) โดยการเปลี่ยนแปลงของ serum osmolality ไม่ควรมากกว่า 3 mOsm/kg H2O ต่อชั่วโมง
ระวังการให้สารน้ำเกินขนาด (iatrogenic fluid overload) โดยติดตามสัญญาณชีพ การทำงานของหัวใจ ไต และระดับความรู้สึกตัวอย่างใกล้ชิด
ในผู้ป่วยเด็ก ไม่ควรให้สารน้ำมากกว่า 50 ml/kg ในช่วง 4 ชั่วโมงแรกของการรักษา และควรรักษาภาวะขาดน้ำให้กลับสู่ภาวะปกติหลังเริ่มรักษาให้ได้ภายใน 48 ชั่วโมง
Diabetic Ketoacidosis & Hyperosmolar Hyperglycemic State_Management
อินซูลิน
ภาวะคีโทนในเลือดสูง (ketonemia) มักใช้เวลาในการรักษายาวนานกว่าภาวะน้ำตาลในเลือดสูง โดยแนวทางการรักษาด้วยการใช้อินซูลินจะมีความจำเป็นมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับสภาวะการขาดน้ำของผู้ป่วย
หากผู้ป่วยมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง (severe hypokalemia) ควรรอให้มีระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงกว่า 3.3 mmol/L ก่อนเริ่มให้อินซูลิน เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะหยุดหายใจและหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ควรมีช่วงเวลาในการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำซ้อนทับกับการฉีดเข้าใต้ผิวหนังประมาณ 1–2 ชั่วโมงเพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างเพียงพอ การหยุดให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำทันทีโดยที่อินซูลินชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนังยังออกฤทธิ์ได้ไม่เต็มที่ อาจทำให้ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างเหมาะสม
ในผู้ป่วยเบาหวานที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย ขนาดของอินซูลินที่ใช้ในควรอยู่ในช่วงประมาณ 0.5–1 U/kg/day แบ่งให้อย่างน้อย 2 ครั้งต่อวัน โดยชนิดของอินซูลินที่ให้ควรเป็นทั้งในรูปแบบที่ออกฤทธิ์สั้น (short-acting insulin) และออกฤทธิ์ยาว (long-acting insulin) และให้อย่างต่อเนื่องจนกว่าจะปรับได้ขนาดที่เหมาะสม
โพแทสเซียม (potassium)
การรักษาภาวะ acidosis การให้สารน้ำ และการให้อินซูลิน จะทำให้ระดับ potassium ในเลือดลดลง ดังนั้น อาจพิจารณาให้โพแทสเซียมเสริมในผู้ป่วยกลุ่มนี้เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ hypokalemia
ไบคาร์บอเนต (bicarbonate)
ผลจากการศึกษาพบว่า ยังไม่พบประโยชน์ของการให้ไบคาร์บอเนตในการลดภาวะแทรกซ้อนหรือการเสียชีวิตในผู้ที่มีภาวะ DKA ที่มีค่า pH อยู่ในช่วง 6.9–7.1 ทั้งนี้ การให้อินซูลินร่วมกับไบคาร์บอเนตอาจทำให้เกิดภาวะ hypokalemia จึงควรให้โพแทสเซียมเสริมในผู้ป่วยกลุ่มนี้
ฟอสเฟต (phosphate)
ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจทำงานผิดปกติ เป็นโรคโลหิตจาง หรือมีภาวะกดการหายใจ (respiratory depression) การให้ฟอสเฟตเสริมภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ (hypophosphatemia) อาจส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อลายอ่อนแรง ทำให้เกิดภาวะกดการหายใจตามมาได้
Somatostatin
แม้ว่า somatostatin จะไม่ใช่การรักษามาตรฐานสำหรับภาวะ DKA แต่อาจพิจารณาให้ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบทั่วไปได้ โดยกลไกการออกฤทธิ์ของ somatostatin คือ การลดการหลั่ง glucagon และยับยั้งกระบวนการ ketogenesis
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
การรักษาขั้นต้นมีเป้าหมายหลักเพื่อฟื้นฟูการไหลเวียนเลือดไปยังไต (renal perfusion) และเพิ่มปริมาณสารน้ำทั้งภายในหลอดเลือดและภายนอกหลอดเลือด โดยควรรักษาภาวะขาดน้ำให้กลับมาเป็นปกติภายใน 24 ชั่วโมงแรกของการรักษา
ในผู้ที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ควรปรับปริมาณโซเดียมในเลือดร่วมด้วย (ระดับน้ำตาลที่มากกว่า 5.6 mmol/L ทุก ๆ 5.6 mmol/L ให้บวกค่าโซเดียม 1.6 mmol เพื่อคำนวณเป็นค่า corrected serum sodium) โดยการเปลี่ยนแปลงของ serum osmolality ไม่ควรมากกว่า 3 mOsm/kg H2O ต่อชั่วโมง
ระวังการให้สารน้ำเกินขนาด (iatrogenic fluid overload) โดยติดตามสัญญาณชีพ การทำงานของหัวใจ ไต และระดับความรู้สึกตัวอย่างใกล้ชิด
ในผู้ป่วยเด็ก ไม่ควรให้สารน้ำมากกว่า 50 ml/kg ในช่วง 4 ชั่วโมงแรกของการรักษา และควรรักษาภาวะขาดน้ำให้กลับสู่ภาวะปกติหลังเริ่มรักษาให้ได้ภายใน 48 ชั่วโมง
Diabetic Ketoacidosis & Hyperosmolar Hyperglycemic State_Managementอินซูลิน
ภาวะคีโทนในเลือดสูง (ketonemia) มักใช้เวลาในการรักษายาวนานกว่าภาวะน้ำตาลในเลือดสูง โดยแนวทางการรักษาด้วยการใช้อินซูลินจะมีความจำเป็นมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับสภาวะการขาดน้ำของผู้ป่วย
หากผู้ป่วยมีภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำอย่างรุนแรง (severe hypokalemia) ควรรอให้มีระดับโพแทสเซียมในเลือดสูงกว่า 3.3 mmol/L ก่อนเริ่มให้อินซูลิน เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะหยุดหายใจและหัวใจเต้นผิดจังหวะ
ควรมีช่วงเวลาในการให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำซ้อนทับกับการฉีดเข้าใต้ผิวหนังประมาณ 1–2 ชั่วโมงเพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างเพียงพอ การหยุดให้อินซูลินทางหลอดเลือดดำทันทีโดยที่อินซูลินชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนังยังออกฤทธิ์ได้ไม่เต็มที่ อาจทำให้ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้อย่างเหมาะสม
ในผู้ป่วยเบาหวานที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัย ขนาดของอินซูลินที่ใช้ในควรอยู่ในช่วงประมาณ 0.5–1 U/kg/day แบ่งให้อย่างน้อย 2 ครั้งต่อวัน โดยชนิดของอินซูลินที่ให้ควรเป็นทั้งในรูปแบบที่ออกฤทธิ์สั้น (short-acting insulin) และออกฤทธิ์ยาว (long-acting insulin) และให้อย่างต่อเนื่องจนกว่าจะปรับได้ขนาดที่เหมาะสม
โพแทสเซียม (potassium)
การรักษาภาวะ acidosis การให้สารน้ำ และการให้อินซูลิน จะทำให้ระดับ potassium ในเลือดลดลง ดังนั้น อาจพิจารณาให้โพแทสเซียมเสริมในผู้ป่วยกลุ่มนี้เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ hypokalemia
ไบคาร์บอเนต (bicarbonate)
ผลจากการศึกษาพบว่า ยังไม่พบประโยชน์ของการให้ไบคาร์บอเนตในการลดภาวะแทรกซ้อนหรือการเสียชีวิตในผู้ที่มีภาวะ DKA ที่มีค่า pH อยู่ในช่วง 6.9–7.1 ทั้งนี้ การให้อินซูลินร่วมกับไบคาร์บอเนตอาจทำให้เกิดภาวะ hypokalemia จึงควรให้โพแทสเซียมเสริมในผู้ป่วยกลุ่มนี้
ฟอสเฟต (phosphate)
ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจทำงานผิดปกติ เป็นโรคโลหิตจาง หรือมีภาวะกดการหายใจ (respiratory depression) การให้ฟอสเฟตเสริมภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ภาวะฟอสเฟตในเลือดต่ำ (hypophosphatemia) อาจส่งผลให้กล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อลายอ่อนแรง ทำให้เกิดภาวะกดการหายใจตามมาได้
Somatostatin
แม้ว่า somatostatin จะไม่ใช่การรักษามาตรฐานสำหรับภาวะ DKA แต่อาจพิจารณาให้ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบทั่วไปได้ โดยกลไกการออกฤทธิ์ของ somatostatin คือ การลดการหลั่ง glucagon และยับยั้งกระบวนการ ketogenesis
การรักษาแบบไม่ใช้ยา
การให้ความรู้ผู้ป่วย
ควรมีการให้ความรู้อย่างเหมาะสม การเข้าถึงการรักษา และการสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพระหว่างผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ในช่วงที่มีอาการ จะช่วยให้ผลการรักษาเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
ผู้ป่วยควรทราบแนวทางการดูแลตนเองเมื่อมีอาการเจ็บป่วย และควรทราบว่าอาการหรืออาการแสดงรูปแบบใดที่ควรต้องปรึกษาแพทย์ ควรให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับการใช้ short-acting insulin เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม ควรให้ความรู้เกี่ยวกับการลดไข้และการรักษาการติดเชื้อ นอกจากนี้ ควรแนะนำการรับประทานอาหารเหลวที่ย่อยง่าย มีคาร์โบไฮเดรตและเกลือแร่ร่วมด้วย
เน้นย้ำผู้ป่วยให้ใช้อินซูลินอย่างต่อเนื่อง และห้ามหยุดใช้อินซูลินเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์
Diabetic Ketoacidosis & Hyperosmolar Hyperglycemic State_Management copy
ควรมีการให้ความรู้อย่างเหมาะสม การเข้าถึงการรักษา และการสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพระหว่างผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์ในช่วงที่มีอาการ จะช่วยให้ผลการรักษาเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
ผู้ป่วยควรทราบแนวทางการดูแลตนเองเมื่อมีอาการเจ็บป่วย และควรทราบว่าอาการหรืออาการแสดงรูปแบบใดที่ควรต้องปรึกษาแพทย์ ควรให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับการใช้ short-acting insulin เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม ควรให้ความรู้เกี่ยวกับการลดไข้และการรักษาการติดเชื้อ นอกจากนี้ ควรแนะนำการรับประทานอาหารเหลวที่ย่อยง่าย มีคาร์โบไฮเดรตและเกลือแร่ร่วมด้วย
เน้นย้ำผู้ป่วยให้ใช้อินซูลินอย่างต่อเนื่อง และห้ามหยุดใช้อินซูลินเองโดยไม่ปรึกษาแพทย์
Diabetic Ketoacidosis & Hyperosmolar Hyperglycemic State_Management copy