การประเมินอาการ

การลดความเสี่ยงแบบสัมพัทธ์จะเป็นสัดส่วนโดยตรงกับปริมาณ LDL-C ที่ลดลงจริง และระดับ LDL-C ที่ลดลงจากการใช้ยาขึ้นอยู่กับค่า LDL-C ตั้งต้นของผู้ป่วยเท่านั้น กล่าวคือ ไม่ว่าความเสี่ยงพื้นฐานจะอยู่ในกลุ่มใด ยิ่งระดับ LDL-C เริ่มต้นยิ่งสูง จะยิ่งช่วยลดความเสี่ยงโดยรวมมากขึ้นเท่านั้น

กลุ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด	ระดับLDL-Cที่ยังไม่ได้รับการรักษา ซึ่งควรเริ่มการรักษาด้วยยา
ความเสี่ยงสูงมาก	มากกว่า55มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร(มากกว่า1.4มิลลิโมลต่อลิตร)
ความเสี่ยงสูง	มากกว่า70มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร(มากกว่า1.8มิลลิโมลต่อลิตร)
ความเสี่ยงปานกลาง	มากกว่า100มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร(มากกว่า2.6มิลลิโมลต่อลิตร)
ความเสี่ยงต่ำ	มากกว่า116มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร(มากกว่า3มิลลิโมลต่อลิตร)

_{อ้างอิง: Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/AS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020.}

แนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมโรคหัวใจและหลอดเลือดแห่งแคนาดา (Canadian Cardiovascular Society; CCS) ปี 2021 แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วยยากลุ่ม statin เพื่อการป้องกันเบื้องต้นตามคะแนนความเสี่ยงของ Framingham (FRS) ดังนี้:

กลุ่มความเสี่ยงสูง
กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง: ประเมิน FRS ได้ร้อยละ 10–19.9 และมีปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งต่อไปนี้:
- LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 135 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 3.5 มิลลิโมลต่อลิตร)
- non-HDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 162 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (4.2 มิลลิโมลต่อลิตร)
- Apo B มากกว่าหรือเท่ากับ 105 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
- ชายอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี และหญิงอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมหรือมีความเสี่ยงอื่น ๆ
กลุ่มความเสี่ยงต่ำ: ไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม statin ยกเว้นกรณีที่มีอย่างน้อยหนึ่งในต่อไปนี้:
- LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 193 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 5.0 มิลลิโมลต่อลิตร)
- non-HDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 225 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 5.8 มิลลิโมลต่อลิตร)
- Apo B มากกว่าหรือเท่ากับ 145 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
  หรือ
- FRS อยู่ที่ร้อยละ 5–9.9 ร่วมกับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 135 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 3.5 มิลลิโมลต่อลิตร), non-HDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 162 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 4.2 มิลลิโมลต่อลิตร), ApoB มากกว่าหรือเท่ากับ 105 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และมีความเสี่ยงอื่น ๆควรพิจารณาประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดซ้ำในอีก 5–10 ปี
ควรพิจารณาประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดซ้ำในอีก 5–10 ปี

การจัดลำดับความเสี่ยง
การตรวจวิเคราะห์ระดับไขมันควรทำร่วมกับการประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยใช้ระดับ LDL-C เป็นตัวหลักในการคัดกรองและประเมินความเสี่ยง ซึ่งระดับความเสี่ยงเป็นตัวกำหนดเป้าหมายของระดับไขมันและความเข้มข้นในการลดปัจจัยเสี่ยง

เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินความเสี่ยง ได้แก่:
Framingham risk score (FRS), Reynold’s risk score, SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), การนับปัจจัยเสี่ยง (Risk Factor Counting), Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) 10-year ASCVD risk with coronary artery calcification calculator, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine (เฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2) เป็นต้น ซึ่งคะแนนความเสี่ยงเหล่านี้แตกต่างกันตามเพศของผู้ป่วย

คะแนน Framingham ใช้ตัวแปร เช่น อายุ, เพศ, การสูบบุหรี่, ระดับคอเลสเตอรอลรวมและ HDL-C, ความดันโลหิตตัวบน (systolic blood pressure), และการใช้ยาลดความดัน

ความดันโลหิตค่าบน 130–139 มิลลิเมตรปรอท ให้คะแนนมากกว่าในผู้หญิง (ไม่ได้รักษา = 2; รักษา = 4) เมื่อเทียบกับผู้ชาย (ไม่ได้รักษา = 1; รักษา = 2)
แต่เกณฑ์รวมในการกำหนดความเสี่ยงต่ำกว่าสำหรับผู้ชาย เช่น 10 คะแนน เท่ากับความเสี่ยงร้อยละ 6 ในผู้ชาย แต่เพียงร้อยละ 1 ในผู้หญิง

การประเมินความเสี่ยง ASCVD ไม่จำเป็นในกรณีดังนี้:

การป้องกันการเกิดโรคซ้ำหรือการกำเริบของโรค (secondary prevention)
ผู้ที่มี LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
ผู้มีอายุ 40–75 ปี ที่เป็นเบาหวาน

SCORE สามารถปรับใช้ในกลุ่มประชากรต่าง ๆ ได้โดยปรับตามการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดและความชุกของปัจจัยเสี่ยง

ในประเทศไทย (และคล้ายกันในประเทศฟิลิปปินส์) การใช้วิธี “การนับปัจจัยเสี่ยง” เป็นแนวทางในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยพิจารณาให้ใช้ยากลุ่ม statin สำหรับการป้องกันเบื้องต้นในผู้ที่ไม่มีโรคเบาหวาน อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 45 ปี ที่มี LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 130 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 2 ข้อ

ระบุผู้ป่วยที่มีภาวะ CVD อยู่แล้ว หรือมีภาวะที่เทียบเท่าความเสี่ยงของการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น: เบาหวาน โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้องโป่งพอง (abdominal aortic aneurysm)

ปัจจัยเสี่ยงหลักที่เป็นอิสระต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่:

การสูบบุหรี่
อายุ (ชาย มากกว่าหรือเท่ากับ 45 ปี; หญิง มากกว่าหรือเท่ากับ 55 ปี)
HDL-C ต่ำ (น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร)
คอเลสเตอรอลรวมสูง
non-HDL-C และ LDL-C สูง (LDL มากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร)
โรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 หรือ 4
ความดันโลหิตสูง (รวมถึงการใช้ยาหรือมีประวัติเคยเป็นครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) หรือความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์)
ประวัติครอบครัวของโรคหัวใจและหลอดเลือดก่อนวัยอันควร (ชายในญาติสายตรง น้อยกว่า 55 ปี หญิงในญาติสายตรง น้อยกว่า 65 ปี)
เบาหวาน รวมถึงประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในผู้หญิง
ถ้าผู้ป่วยมี HDL-C สูง (มากกว่า 60 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 มิลลิโมลต่อลิตร) ให้ลบหนึ่งคะแนนจากจำนวนปัจจัยเสี่ยงรวม

ปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม ได้แก่:

Duslipidemia triad หรือไตรลักษณ์ของภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (ไตรกลีเซอไรด์สูง, HDL-C ต่ำ, LDL-C ขนาดเล็กและหนาแน่นมากเกิน)
ภาวะอักเสบเรื้อรัง (เช่น HIV/AIDS, โรคสะเก็ดเงิน, โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์)
โรคอ้วน หรืออ้วนลงพุง
Apo B สูง
จำนวนอนุภาค LDL สูง
ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง (ทั้งขณะอดอาหารและหลังอาหาร)
ประวัติหมดประจำเดือนก่อนวัยอันควร
ประวัติโรคไขมันในเลือดผิดปกติในครอบครัว
กลุ่มอาการถุงน้ำหลายใบในรังไข่ (PCOS)
LDL-C ขนาดเล็กและหนาแน่นสูง
มีไมโครอัลบูมินในปัสสาวะหรือโปรตีนในปัสสาวะ
เชื้อสายเอเชียใต้

ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ได้แก่ ระดับไลโพโปรตีน (a) ที่สูงขึ้น ระดับ clotting factor ที่สูงขึ้น สารบ่งชี้การอักเสบที่สูงขึ้น เศษของไตรกลีเซอไรด์ที่มีความเข้มข้นสูง ระดับโฮโมซีสเตอีนที่สูงขึ้น ไอโซฟอร์มของ Apo E4 และกรดยูริกที่สูงขึ้น

ระดับความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด
ระดับความเสี่ยง	ACC/AHA 2019	CCS 2021	ESC 2021
ระดับความเสี่ยง	10-Year ASCVD Risk1	FRS2	ผู้ที่มีสุขภาพปกติ ในเบื้องต้น3	ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้
ความเสี่ยงสูงมาก	ไม่เกี่ยวข้อง	ไม่เกี่ยวข้อง	น้อยกว่า50ปี:มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ7.5 50–69ปี:มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ10 มากกว่าหรือเท่ากับ70ปี:มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ15	มีหลักฐานยืนยันการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือมีผลการตรวจทางรังสีวินิจฉัย(Imaging)ที่ยืนยันการพบโรคอย่างชัดเจน (เช่น มีคราบไขมันที่มีนัยสำคัญ) ทั้งนี้ไม่รวมถึงการเพิ่มขึ้นของค่าพารามิเตอร์แบบต่อเนื่องบางชนิด (เช่น ความหนาของชั้นintimaของหลอดเลือดแดงcarotid) เป็นโรคเบาหวานประเภท2ร่วมกับโรคหัวใจและหลอดเลือดและ/หรือมีความเสียหายรุนแรงของอวัยวะเป้าหมาย ไม่มีโรคเบาหวานหรือโรคหัวใจและหลอดเลือดแต่มีโรคไตเรื้อรังรุนแรง (อัตราการกรองของไตโดยประมาณ [eGFR]<30mL/min/1.73m²) หรือeGFR ระหว่าง30–44mL/min/1.73m²และalbumin-to-creatinine ratio(ACR) >30มก./ก.
ความเสี่ยงสูง	มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ20	มากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ20	น้อยกว่า50ปี:ร้อยละ2.5ถึงน้อยกว่า7.5 50–69ปี:ร้อยละ5ถึงน้อยกว่า10% มากกว่าหรือเท่ากับ70ปี: ร้อยละ7.5ถึงน้อยกว่า15	โรคเบาหวานประเภท2โดยไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดและ/หรือความเสียหายรุนแรงของอวัยวะเป้าหมาย ซึ่งไม่ได้ตรงตามเกณฑ์ความเสี่ยงระดับปานกลาง ไม่มีโรคเบาหวานหรือโรคหัวใจและหลอดเลือดแต่มีโรคไตเรื้อรังระดับปานกลาง (eGFRระหว่าง30–44 mL/min/1.73 m²) และACR <30 หรือeGFRระหว่าง45–59mL/min/1.73m² และACRระหว่าง30–300 หรือeGFR ≥60mL/min/1.73m² และACR >300 ภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม (Familial Hypercholesterolemia) ที่มีระดับคอเลสเตอรอลสูงขึ้นอย่างมาก (มากกว่าหรือเท่ากับ190มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร)
ความเสี่ยงปานกลาง (Moderate risk)	ไม่เกี่ยวข้อง	ไม่เกี่ยวข้อง	น้อยกว่า50ปี:ร้อยละ2.5 50–69ปี:น้อยกว่าร้อยละ5 มากกว่าหรือเท่ากับ70ปี:น้อยกว่าร้อยละ7.5	ผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานประเภท2เป็นเวลาไม่เกิน10ปีที่ควบคุมได้ดี โดยไม่มีความเสียหายของอวัยวะเป้าหมายหรือปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจ และหลอดเลือดอื่น ๆ
ความเสี่ยงระดับกลาง (Intermediate Risk)	ร้อยละ7.5ถึงน้อยกว่า20	ร้อยละ10–19.9	ไม่เกี่ยวข้อง
ความเสี่ยงอยู่ในเกณฑ์ก้ำกึ่ง (Borderline Risk)	ร้อยละ5ถึงน้อยกว่า7.5	ไม่เกี่ยวข้อง	ไม่เกี่ยวข้อง
ความเสี่ยงต่ำ	น้อยกว่าร้อยละ5	น้อยกว่า ร้อยละ10	น้อยกว่า50ปี:ร้อยละ2.5 50–69ปี:น้อยกว่า ร้อยละ5 มากกว่าหรือเท่ากับ70ปี:น้อยกว่าร้อยละ7.5

_{เครื่องมือประเมินความเสี่ยง ASCVD ใช้สำหรับประมาณความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจแข็ง (ASCVD) ในช่วง 10 ปี สำหรับบุคคลอายุ 40–75 ปีที่ไม่มีอาการ

ตามเกณฑ์ Framingham Risk Score (FRS) แนะนำให้ทำการคัดกรองทุก 5 ปี สำหรับผู้ที่มีอายุระหว่าง 40–75 ปี

อิงตาม SCORE2 และ SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) ซึ่งสามารถเข้าถึงได้ผ่านแอปพลิเคชัน ESC CVD Risk Calculation

- SCORE2 ใช้ประมาณความเสี่ยง 10 ปี ของเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้งชนิดที่เสียชีวิตและไม่เสียชีวิต (เช่น โรคหลอดเลือดสมอง, กล้ามเนื้อหัวใจตาย) ในผู้ที่ดูเหมือนมีสุขภาพดี อายุระหว่าง 40–69 ปี ซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงแต่ยังไม่ได้รับการรักษา หรือมีความคงที่เป็นเวลาหลายปี

- SCORE2-OP ใช้สำหรับประมาณความเสี่ยงในระยะ 5 ปี และ 10 ปี ของเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดที่เสียชีวิตและไม่เสียชีวิต โดยมีการปรับค่าตามความเสี่ยงที่อาจแข่งขันกันในผู้ที่มีอายุ ≥70 ปี ที่ดูเหมือนมีสุขภาพดี

ตัวอย่างของภาวะที่เคยเกิดมาก่อน ได้แก่ กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (AMI), กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (ACS), การสวนหัวใจหรือหลอดเลือดแดงเพื่อรักษา, โรคหลอดเลือดสมองชั่วคราว (TIA), โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke), ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง และโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (PAD) ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีอายุมากกว่า 40 ปี อาจจัดอยู่ในกลุ่มตามเกณฑ์เหล่านี้ได้เช่นกัน

แหล่งอ้างอิง: Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019. Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society (CCS) Guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in adults. Can J Cardiol. 2021. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al; ESC National Cardiac Societies, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021.}
Metabolic Syndrome
Non-HDL-C เป็นเป้าหมายรองของการรักษาใน metabolic syndrome (การลด LDL-C เป็นเป้าหมายหลัก) การใช้ยาแบบผสมผสานของ pitavastatin ร่วมกับ ezetimibe อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมากในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด และความผิดปกติทางเมแทบอลิก

เกณฑ์การพิจารณาทางคลินิก
หากมีอาการอย่างน้อย 3 ข้อจากต่อไปนี้ (รวมถึงผู้ที่ได้รับการรักษาแล้ว) จะถือว่ามีภาวะ metabolic syndrome:

เส้นรอบเอวที่เพิ่มขึ้น (ตามเกณฑ์ชาวเอเชีย: พิจารณาที่มากกว่าหรือเท่ากับ 80 เซนติเมตร สำหรับผู้หญิง; มากกว่าหรือเท่ากับ 90 เซนติเมตร สำหรับผู้ชาย)
ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงขึ้น มากกว่าหรือเท่ากับ 150 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 1.7 มิลลิโมลต่อลิตร) หรือกำลังได้รับการรักษาภาวะไขมันผิดปกติดังกล่าวนี้
คอเลสเตอรอล HDL-C ที่ลดลง น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 1 มิลลิโมลต่อลิตร สำหรับผู้ชาย และ น้อยกว่า 50 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 1.3 มิลลิโมลต่อลิตร) สำหรับผู้หญิง หรือกำลังได้รับการรักษาภาวะไขมันผิดปกตินี้
ความดันโลหิตสูง (ความดันโลหิตค่าบนมากกว่าหรือเท่ากับ 130 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตค่าล่างมากกว่าหรือเท่ากับ 85 มิลลิเมตรปรอท) หรือกำลังได้รับการรักษาภาวะความดันโลหิตสูง
ความผิดปกติของระดับน้ำตาลในเลือด:
- โรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรือ
- ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงชนิด impair glucose tolerant test (IGT): น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร น้อยกว่า 125 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 7 มิลลิโมลต่อลิตร) และน้ำตาลในเลือด 2 ชั่วโมงหลังรับประทานกลูโคส 75 กรัม 140–200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (7.8–11.1 มิลลิโมลต่อลิตร) หรือ
- ภาวะน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหารสูงผิดปกติ (IFG): น้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร 110–125 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (6.1–7.0 มิลลิโมลต่อลิตร)

หลักการรักษา

เป้าหมายการรักษาภาวะไขมันในเลือด
แนวทางการจัดการไขมันในเลือดมีเป้าหมายหลักเพื่อการลดความเสี่ยงจากโรคหลอดเลือดตีบตัน (atherosclerosis) โดยการลดระดับ LDL-C อย่างมีนัยสำคัญ โดยเป้าหมายของการลดระดับ LDL-C คือ มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50 จากระดับเริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง และสำหรับการป้องกันทั้งชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมาก พิจารณาเป้าหมาย LDL-C น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 1 มิลลิโมลต่อลิตร) สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด และมีการเกิดโรคหลอดเลือดอีกครั้งภายใน 2 ปี แม้จะได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม statin ในขนาดที่ทนได้สูงสุด และสำหรับผู้ที่ไม่ได้อยู่ในเป้าหมาย LDL-C แม้จะได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม statin ในขนาดที่ทนได้สูงสุดและ ezetimibe และถือว่ามีความเสี่ยงสูงสุด

ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงสุดรวมถึง:

การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย (myocardial Infarction) พร้อมเหตุการณ์หลอดเลือดเก่าภายใน 2 ปี
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome) พร้อมโรคหลอดเลือดหัวใจหลายตำแหน่ง
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันพร้อมโรคหลอดเลือดส่วนปลาย
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันพร้อมภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรม (familial hypercholesterolemia)
ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันพร้อมโรคเบาหวานและมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อยหนึ่งปัจจัยเพิ่มเติม (เช่น C-reactive protein ที่มีความไวสูง มากกว่า 2 มิลลิกรัมต่อลิตร และ/หรือภาวะไตเสื่อมเรื้อรัง และ/หรือ Lp(a) มากกว่า 50 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร)

ปัจจุบัน ยังไม่มีการกำหนดเป้าหมายการรักษาที่เฉพาะเจาะจงสำหรับระดับ HDL-C หรือ TG ในการทดลองทางคลินิก

เป้าหมายการรักษาภาวะไขมันในเลือดตามความเสี่ยงทางหลอดเลือดหัวใจ
ระดับความเสี่ยง	LDL-C	Non-HDL-C	Apo B
ความเสี่ยงสูงมาก	น้อยกว่า55มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า1.4มิลลิโมลต่อลิตร)	น้อยกว่า85มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า2.2มิลลิโมลต่อลิตร)	น้อยกว่า65มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า0.0013มิลลิโมลต่อลิตร)
ความเสี่ยงสูง	น้อยกว่า70มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า1.8มิลลิโมลต่อลิตร)	น้อยกว่า100มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า2.6มิลลิโมลต่อลิตร)	น้อยกว่า80มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า0.0016มิลลิโมลต่อลิตร)
ความเสี่ยงปานกลาง	น้อยกว่า100มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า2.6มิลลิโมลต่อลิตร)	น้อยกว่า130มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า3.4มิลลิโมลต่อลิตร)	น้อยกว่า100มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า0.002มิลลิโมลต่อลิตร)
ความเสี่ยงต่ำ	น้อยกว่า116มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า3มิลลิโมลต่อลิตร)	-	-

_{แหล่งอ้างอิง: Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/AS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020.}
Metabolic Syndrome
สำหรับ metabolic syndrome นั้น หลักการในการจัดการคือการจัดการสาเหตุพื้นฐาน สำหรับภาวะอ้วนและกิจกรรมทางกาย การลดน้ำหนักและเพิ่มกิจกรรมทางกายจะช่วยลดปัจจัยเสี่ยงทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้น
ดูรายละเอียดเพิ่มเติมใน กลุ่มอาการเมแทบอลิก ภายใต้หัวข้อ การประเมินอาการ

COVID-19 และการใช้ยาลดระดับไขมันในเลือด
หลักฐานในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าการรักษาภาวะไขมันในเลือดต่ำเป็นสิ่งที่ปลอดภัยในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ COVID-19 การรักษาภาวะไขมันในเลือดต่ำควรดำเนินต่อไปในผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันการติดเชื้อ COVID-19 และผลการตรวจการทำงานของตับผิดปกติ (LFTs) เว้นแต่ระดับ alanine transaminase (ALT) หรือ aspartate transaminase (AST) เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง หรือมีการพบปฏิกิริยาระหว่างยา (drug-drug interaction) ที่สำคัญระหว่างยาลดไขมันและยารักษา COVID-19 หรือผู้ป่วยมีอาการรุนแรงและ/หรือไม่สามารถรับประทานยาทางปากได้

การรักษาด้วยยา

การรักษาด้วยยาเพื่อลดระดับ LDL-C
LDL-C เป็นเป้าหมายหลักในการควบคุมไขมันในเลือด ทั้งในกรณีของการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ

Dyslipidemia_Management 3

ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดทุกรายควรได้รับการรักษาเพื่อลดระดับไขมันในเลือด โดยหากสามารถลดระดับ LDL-C ได้มาก ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ลดลงได้มากเช่นกัน ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการรักษาเพื่อลด LDL-C และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยทำการตรวจระดับไขมันในเลือดซ้ำในช่วง 4–12 สัปดาห์หลังเริ่มใช้ยากลุ่ม statin หรือหลังการปรับขนาดยา จากนั้นให้ตรวจซ้ำทุก 3–12 เดือนตามความเหมาะสม

ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดในระดับสูงมาก ควรมีการติดตามระดับไขมันเร็วขึ้น (ในช่วง 4–6 สัปดาห์) และนัดติดตามอาการเร็วขึ้น (ภายใน 3 เดือน) สำหรับผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรเริ่มการรักษาด้วยยา 2 ชนิดร่วมกัน ได้แก่ ยา statin ขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยทนได้ร่วมกับยา ezetimibe และอาจพิจารณาให้การรักษาด้วยยา 3 ชนิดเพื่อเร่งให้เกิดการลดระดับของ LDL-C โดยเร็วที่สุด

ยากลุ่มสแตติน (Statins) หรือ ยายับยั้งเอนไซม์เบตา-ไฮดรอกซี-เบตา-เมทิลกลูตาริล-โคเอนไซม์ เอ รีดักเทส (HMG-CoA Reductase Inhibitors)
ยากลุ่ม statin สามารถลดความเสี่ยงของกลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (acute coronary syndrome: ACS) การรักษาผ่านหัตถการของหลอดเลือดหัวใจ และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดหัวใจ ทั้งในการป้องกันโรคชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ

กลุ่มผู้ป่วยที่แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม statin ได้แก่:

ผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 21 ปี ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีโรคหลอดเลือดหัวใจจากภาวะหลอดเลือดแข็ง (ASCVD)
ผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 21 ปี ที่มีระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
ผู้ใหญ่ที่มีอายุระหว่าง 40–75 ปี ซึ่งไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด แต่เป็นโรคเบาหวาน (โดยเฉพาะเบาหวานชนิดที่ 2) และมีระดับ LDL-C ระหว่าง 70–189 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
ผู้ใหญ่ที่มีอายุระหว่าง 40–75 ปี ซึ่งไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด และไม่มีโรคเบาหวาน แต่มีระดับ LDL-C ระหว่าง 70–189 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรและมีความเสี่ยงในการเกิด ASCVD ภายใน 10 ปีมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 7.5
- หากยังไม่แน่ใจว่าจะเริ่มยากลุ่ม statin หรือไม่ ควรพิจารณาตรวจคะแนนแคลเซียมในหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Calcium: CAC) โดยควรเริ่มยา statin เมื่อ CAC score อยู่ระหว่าง 1–99 และแนะนำอย่างยิ่งเมื่อคะแนน CAC มากกว่าหรือเท่ากับ 100 Agatston units หรืออยู่ในเปอร์เซ็นไทล์ที่มากกว่าหรือเท่ากับ 75
ผู้ใหญ่ที่มีอายุระหว่าง 40–75 ปี ไม่มีโรคเบาหวาน แต่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม และมีความเสี่ยง ASCVD ภายใน 10 ปี อยู่ระหว่างร้อยละ 7.5–19.9

ข้อพิจารณาเพิ่มเติม:

ควรพิจารณาเริ่มยากลุ่ม statin ในผู้ป่วยอายุ 20–39 ปี ที่มีเบาหวานมาเป็นเวลานาน
ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยากลุ่ม statin ในระดับปานกลางถึงสูงอย่างต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 75 ปี และเป็นโรคเบาหวาน
ควรเริ่มยากลุ่ม statin ในผู้ป่วยที่เคยมีภาวะโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดหรือ TIA ซึ่งไม่ได้มีสาเหตุจากลิ่มเลือดจากหัวใจ

ยากลุ่ม statin ยังมีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่มีภาวะกลุ่มอาการเนโฟรติก (Nephrotic Syndrome) และควรเริ่มใช้ในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3–5 (ซึ่งยังไม่ได้ฟอกไต) ทั้งในแง่ของการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดชนิดปฐมภูมิและทุติยภูมิ

กลไกการออกฤทธิ์:
ยากลุ่ม statin ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งเอนไซม์ HMG-CoA reductase ซึ่งเป็นขั้นตอนที่ควบคุมอัตราการสร้างคอเลสเตอรอลในร่างกาย ส่งผลให้ระดับ LDL-C, non-HDL-C และ apolipoprotein B ลดลง ระดับไตรกลีเซอไรด์อาจลดลงในกรณีที่มีระดับสูงอยู่เดิม ระดับ HDL-C เพิ่มขึ้นเล็กน้อย และระดับ Lp(a) อาจไม่เปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย

ยากลุ่ม statin ถือเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการลดระดับ LDL-C โดยมีผลปานกลางในการลดไตรกลีเซอไรด์ และเพิ่มระดับ HDL-C ยากลุ่มนี้สามารถลดระดับ LDL-C ได้โดยขึ้นอยู่กับขนาดยา (dose-dependent) ซึ่งจะลดได้ประมาณร้อยละ 20–55 ในภาพรวม นอกจากนี้ ยังช่วยลดระดับไตรกลีเซอไรด์ได้ประมาณร้อยละ 6–30 และเพิ่มระดับ HDL-C ได้ประมาณร้อยละ 2–10

Statins ถือเป็นยาหลักที่แนะนำสำหรับการลดระดับ LDL-C และลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะไตรกลีเซอไรด์สูง หากระดับไตรกลีเซอไรด์ยังคงมากกว่า 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (2 มิลลิโมลต่อลิตร) หลังจากที่ควบคุมระดับ LDL-C ได้ตามเป้าหมายแล้ว อาจพิจารณาเพิ่มขนาดยากลุ่ม statin หรือเพิ่มยาที่ไม่ใช่กลุ่ม statin เช่น ezetimibe, fibrates หรือ nicotinic acid

ยาที่จัดอยู่ในกลุ่ม high-intensity statin ได้แก่ atorvastatin ขนาด 80 มิลลิกรัม และ rosuvastatin ขนาด 20–40 มิลลิกรัม ซึ่งสามารถลดระดับ LDL-C ได้มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50 โดยแนะนำให้ใช้ขนาดยาสูงสุดที่ผู้ป่วยสามารถทนได้ เพื่อให้บรรลุเป้าหมายของระดับ LDL-C ที่ตั้งไว้ตามกลุ่มความเสี่ยงของผู้ป่วย

การให้ยากลุ่ม high-intensity statin ถือเป็นการรักษาแนวปฏิบัติแรก (first-line) สำหรับผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี และได้รับการวินิจฉัยว่ามีโรคหลอดเลือดหัวใจจากภาวะหลอดเลือดแข็ง (ASCVD) โดยควรเริ่มให้ก่อนการรักษาด้วยหัตถการ เช่น การสวนหลอดเลือดหัวใจ (percutaneous coronary intervention; PCI) หรือการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass graft; CABG) และควรให้ต่อเนื่อง

ยากลุ่ม high-intensity statin อาจนำมาใช้ในผู้ป่วยอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 21 ปี ที่มีระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือไตรกลีเซอไรด์มากกว่าหรือเท่ากับ 500 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร โดยเฉพาะในผู้ที่ต้องการลด LDL-C ลงอย่างน้อยร้อยละ 50 หากยังไม่สามารถบรรลุเป้าหมายของ LDL-C ได้ด้วยการใช้ยากลุ่ม high-intensity statin เพียงอย่างเดียว ควรพิจารณาเพิ่มยาอื่นที่ไม่ใช่กลุ่ม statin ร่วมด้วย

นอกจากนี้ ยากลุ่ม high-intensity statin ยังสามารถใช้ในผู้ป่วยอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี ที่เป็นโรค ASCVD โดยที่ไม่มีข้อห้ามการใช้ยา และในผู้ป่วยอายุ 40–75 ปี ที่เป็นโรคเบาหวานและมีความเสี่ยง ASCVD ภายใน 10 ปี มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 7.5 หรือมีระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

ยากลุ่ม moderate0intensity statin ที่จัดอยู่ในกลุ่มความแรงปานกลางสามารถลดระดับ LDL-C ได้ประมาณร้อยละ 30–49 ซึ่งได้แก่ atorvastatin (10–20 มิลลิกรัม) rosuvastatin (5–10 มิลลิกรัม) simvastatin (20–40 มิลลิกรัม) pravastatin (40–80 มิลลิกรัม) lovastatin (40 มิลลิกรัม) fluvastatin (40 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง) และ pitavastatin (2–4 มิลลิกรัม) ยากลุ่มนี้ถือเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจจากภาวะหลอดเลือดแข็ง (ASCVD) ซึ่งไม่สามารถใช้ยากลุ่ม high-intensity statin ได้ เนื่องจากมีข้อห้ามหรือเกิดผลข้างเคียง ผู้ป่วยกลุ่มที่อาจพิจารณาใช้ยานี้ ได้แก่:

ผู้ป่วยอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี ที่มีโรค ASCVD และมีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนต่อยากลุ่ม high-intensity statin ได้
ผู้ป่วยอายุ 40–75 ปี ที่เป็นโรคเบาหวาน โดยมีหรือไม่มีความเสี่ยง ASCVD ภายใน 10 ปี ระหว่างร้อยละ 5 ถึงไม่เกิน 7.5
ผู้ป่วยอายุ 40–75 ปี ที่เป็นเบาหวานและมีระดับ LDL-C ระหว่าง 70–189 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
ผู้ป่วยอายุ 40–75 ปี ที่เป็นเบาหวานหรือมีระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และมีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนต่อยากลุ่ม high-intensity statin ได้
ผู้ป่วยอายุ 40–75 ปี ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน แต่มีระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 70 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และมีความเสี่ยง ASCVD ภายใน 10 ปีมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 7.5

ยากลุ่ม low-intensity statin สามารถลดระดับ LDL-C ได้น้อยกว่าร้อยละ 30 ซึ่งได้แก่ atorvastatin (5 มิลลิกรัม) rosuvastatin (2.5 มิลลิกรัม) simvastatin (5–10 มิลลิกรัม) pravastatin (10–20 มิลลิกรัม) lovastatin (20 มิลลิกรัม) และ fluvastatin (20–40 มิลลิกรัม)

ผลข้างเคียงและแนวทางการจัดการ
การรักษาด้วยยากลุ่ม statin อาจสัมพันธ์กับความเสี่ยงในการเกิดอาการกล้ามเนื้อผิดปกติจากยา (statin-associated muscle symptoms: SAMS) หรือการเกิดโรคเบาหวาน อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ในการลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดยังคงมีมากกว่าความเสี่ยงเหล่านี้

มีรายงานการศึกษาว่า pitavastatin สามารถลดความเสี่ยงของ SAMS และโอกาสในการเกิดโรคเบาหวานที่อาจจะน้อยกว่ายา statin ชนิดอื่น การพิจารณาให้ยา statin อีกครั้ง (statin rechallenge) อาจทำได้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยา statin ในระดับที่ไม่รุนแรง เช่น ใช้ยา statin ตัวเดิมในขนาดเดิม ลดขนาดหรือความแรงของยา เปลี่ยนเป็นยา statin ตัวอื่น หรือพิจารณาให้ยาแบบวันเว้นวัน

หากไม่สามารถบรรลุเป้าหมายของระดับ LDL-C ตามระดับความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ด้วยยากลุ่ม statin ในขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยสามารถทนได้ ควรพิจารณาเพิ่มยาที่ไม่ใช่กลุ่ม statin ร่วมด้วย
1ความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง (ASCVD) ครั้งแรกภายในระยะเวลา 10 ปี ซึ่งรวมถึงกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ไม่เสียชีวิต, การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ, หรือโรคหลอดเลือดสมองที่เสียชีวิตหรือไม่เสียชีวิต ในกลุ่มประชากรที่ไม่มี ASCVD มาก่อน

-------------------------------------------------------------

ยากลุ่มยับยั้งการดูดซึมคอเลสเตอรอลแบบเลือกจำเพาะ (Selective Cholesterol-Absorption Inhibitor)
ตัวอย่างยา: Ezetimibe

Ezetimibe ใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกายเพื่อช่วยลดระดับคอเลสเตอรอลรวม (Total Cholesterol: TC), LDL-C, Apolipoprotein B (Apo B) และ non-HDL-C ในผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงชนิดปฐมภูมิ โดยสามารถใช้เดี่ยวหรือใช้ร่วมกับยากลุ่ม statin หรือใช้ร่วมกับยา Fenofibrate ในผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงแบบผสม

ยา ezetimibe ถือเป็นทางเลือกแรกในกลุ่มยาที่ไม่ใช่ statin สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยากลุ่ม statin ได้ โดยสามารถใช้เป็นการรักษาเดี่ยวในผู้ป่วยที่ใช้ในการป้องกันโรคชนิดปฐมภูมิ และไม่สามารถใช้ยากลุ่ม statin ได้

นอกจากนี้ยา ezetimibe ยังเป็นทางเลือกแรกในการใช้ร่วมกับยากลุ่ม statin ขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยสามารถทนได้ ในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อ statin ได้ไม่ดีและยังไม่สามารถบรรลุเป้าหมายของระดับ LDL-C ได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจจากภาวะหลอดเลือดแข็ง (ASCVD) ที่มีความเสี่ยงสูงถึงสูงมาก ซึ่งยังคงมีระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 70 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

การรักษาแบบผสมผสานเป็นกลยุทธ์หนึ่งที่ช่วยลดผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยากลุ่ม statin เพียงอย่างเดียว และช่วยส่งเสริมความร่วมมือในการรักษาของผู้ป่วย ผลิตภัณฑ์ยาที่ประกอบด้วย ezetimibe และยากลุ่ม statin (เช่น ezetimibe/simvastatin, ezetimibe/atorvastatin, ezetimibe/rosuvastatin) มีจำหน่ายและนำมาใช้เพื่อลดระดับ TC, LDL-C, Apo B, TG, และ non-HDL-C รวมถึงเพิ่มระดับ HDL-C ในผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงจากพันธุกรรมชนิดโฮโมไซโกต (homozygous familial hypercholesterolemia) หากการเพิ่ม ezetimibe ร่วมกับยากลุ่ม statin สามารถบรรลุเป้าหมายของการรักษาได้ อาจพิจารณาให้การรักษาร่วมนี้ต่อเนื่อง พร้อมการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอ

การใช้ยา ezetimibe ร่วมกับยากลุ่ม statin ยังแนะนำในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3–5 ที่ยังไม่ต้องฟอกไต ยา ezetimibe เป็นยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงในการยับยั้งการดูดซึมคอเลสเตอรอลจากลำไส้ ทำให้ลดการส่งคอเลสเตอรอลเข้าสู่ตับในภาพรวม ส่งผลในการลด LDL-C, non-HDL-C และ Apo B ลด TG เล็กน้อย เพิ่ม HDL-C เล็กน้อย และไม่มีผลต่อระดับ Lp(a)

ผลต่อระดับไขมันในเลือด:
ยา ezetimibe สามารถลดระดับ LDL-C ได้ในระดับปานกลาง โดยเมื่อใช้เดี่ยวสามารถลด LDL-C ได้ประมาณร้อยละ 10–20 พร้อมกับมีผลดีต่อระดับ HDL-C และ TG หากใช้ยา ezetimibe ร่วมกับยากลุ่ม statin จะสามารถลด LDL-C เพิ่มเติมได้อีกร้อยละ 18–25 และหากใช้ร่วมกับ fenofibrate จะลด LDL-C ได้ประมาณร้อยละ 20–22

-------------------------------------------------------------

โมโนโคลนอลแอนติบอดีแบบจำเพาะต่อโพรโปรตีน คอนเวอร์เทส ซับทิลิซิน/เคซิน ไทป์ 9 (PCSK9 mAbs)
ตัวอย่างยา: Alirocumab, Evolocumab

แอนติบอดีชนิด PCSK9 อาจนำมาใช้รักษาแบบเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับการรักษาลดไขมันอื่น ๆ โดยเป็นการใช้เสริมร่วมกับการควบคุมอาหาร เพื่อช่วยลดระดับคอเลสเตอรอลชนิด LDL ในผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงชนิดปฐมภูมิ รวมถึงผู้ที่มีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงจากพันธุกรรมชนิดเฮเทอโรไซโกต (heterozygous familial hypercholesterolemia)

การรักษาด้วย PCSK9 mAbs แนะนำให้ใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและกลุ่มผู้ป่วยที่มีลักษณะดังนี้

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม statin ในขนาดสูงสุดที่ทนได้ ร่วมกับยา ezetimibe สำหรับการรักษาภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงจากพันธุกรรมชนิดโฮโมไซโกต (homozygous familial hypercholesterolemia) ที่มีความเสี่ยงทางคลินิกในระดับสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางคลินิกในระดับสูงมากต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือ ผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงชนิดปฐมภูมิที่รุนแรง ที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งจำเป็นต้องลดระดับ LDL-C ลงเพิ่มเติม
ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงทางคลินิกในระดับสูงมากต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือ ผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงชนิดปฐมภูมิที่รุนแรง ที่มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งจำเป็นต้องลดระดับ LDL-C ลงเพิ่มเติม

นอกจากนี้ยา PCSK9 mAbs อาจนำมาใช้เป็นยาตัวแรกที่ใช้ร่วมกับยากลุ่ม statin ในขนาดสูงสุดที่ทนได้ของผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีความเสี่ยงสูงมากซึ่งต้องการลดระดับ LDL-C ลงอย่างน้อยร้อยละ 25 และด้วยคุณสมบัติของ human monoclonal antibody ที่จำเพาะต่อ PCSK9 ยานี้จะจับกับโปรตีน PCSK9 ซึ่งจะเพิ่มความหนาแน่นของตัวรับ LDL (LDL receptors) ทำให้เพิ่มการกำจัด LDL-C ออกจากกระแสเลือด

ยา PCSK9 mAbs ส่งผลต่อระดับไขมันและไลโพโปรตีน ดังนี้ ลดระดับ LDL-C, non-HDL-C และ Apo B ไม่มีผลหรือมีผลลดเล็กน้อยต่อไตรกลีเซอไรด์ เพิ่ม HDL-C เล็กน้อย และลดระดับ Lp(a) โดยสามารถลดระดับ LDL-C ได้ร้อยละ 48–71, คอเลสเตอรอลรวม (TC) ร้อยละ 36–42, Apo B ร้อยละ 42–55 และ non-HDL-C ร้อยละ 49–58

Bempedoic Acid
ยา bempedoic acid มีข้อบ่งใช้สำหรับผู้ใหญ่ที่มีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงจากพันธุกรรมชนิดเฮเทอโรไซโกต (heterozygous familial hypercholesterolemia) หรือผู้ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือด (ASCVD) ที่ต้องการการลดระดับ LDL-C เพิ่มเติม หากผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีความเสี่ยงสูงหรือสูงมาก ต้องการลด LDL-C เพิ่ม ถึงแม้จะได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม statin ขนาดสูงสุดที่ทนได้ร่วมกับยา ezetimibe และ/หรือ PCSK9 mAb แล้ว อาจพิจารณาเพิ่มยา bempedoic acid

ยา bempedoic acid ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการออกฤทธิ์ของเอนไซม์อะดีโนซีน ไตรฟอสเฟต-ซิเตรต ไลเอส (adenosine triphosphate-citrate lyase; ATP-citrate lyase) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับการสร้างเอนไซม์ HMG-CoA reductase และยังแสดงให้เห็นว่าสามารถช่วยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้เล็กน้อย ยานี้สามารถใช้เดี่ยวหรือใช้ร่วมกับ ezetimibe ในผู้ที่ไม่สามารถทนต่อยา statin ได้

จากการทดลองทางคลินิกพบว่า ยานี้สามารถลดระดับ LDL-C ได้ร้อยละ 15–30 และเมื่อใช้ร่วมกับ ezetimibe สามารถลดได้ถึงร้อยละ 40 ยา bempedoic acid มีผลต่อระดับไขมันและไลโพโปรตีน คือ ลดระดับ LDL-C non-HDL-C และ Apo B ไม่มีผลต่อระดับไตรกลีเซอไรด์ ลดระดับ HDL-C เล็กน้อย และไม่มีผลต่อระดับ Lp(a)

-------------------------------------------------------------

ยากลุ่มดักจับกรดน้ำดี (Bile Acid Sequestrants)
ตัวอย่างยา: Cholestyramine, Colesevelam, Colestipol

ยากลุ่มดักจับกรดน้ำดี ใช้เป็นยาร่วมกับการควบคุมอาหารในการลดระดับ LDL-C ในผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดสูงชนิดปฐมภูมิ โดยมีหลักฐานว่า สามารถลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ และพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามหรือไม่สามารถทนต่อยากลุ่ม statin ได้ ยานี้ยังมีประสิทธิภาพในการลดระดับ LDL-C ในผู้ป่วยโรคเบาหวานอีกด้วย

กลไกการออกฤทธิ์ของยาคือ การจับกับกรดน้ำดีในลำไส้ผ่านกระบวนการแลกเปลี่ยนประจุลบ และขัดขวางการดูดซึมกลับของกรดน้ำดี โดยส่งผลต่อระดับไขมันและไลโพโปรตีน คือ ลดระดับ LDL-C, non-HDL-C และ Apo B มีผลต่อระดับไตรกลีเซอไรด์แตกต่างกันไป (กล่าวคือ ไตรกลีเซอไรด์จะลดลงหากมีระดับสูงตั้งแต่แรก) เพิ่มระดับ HDL-C เล็กน้อย และไม่มีผลต่อระดับ Lp(a)

ยานี้ช่วยลดระดับ LDL-C ได้ในระดับปานกลาง และเมื่อใช้ร่วมกับยาลดไขมันชนิดอื่น (เช่น statins) จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการลด LDL-C โดยสามารถลดระดับ LDL-C ได้ร้อยละ 15–30 และเพิ่ม HDL-C ได้ร้อยละ 3–11 อย่างไรก็ตาม อาจทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยบางราย

-------------------------------------------------------------

Evinacumab
ยา evinacumab เป็นยารักษาเสริมสำหรับผู้ป่วยอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 12 ปีที่มีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงจากพันธุกรรมชนิดโฮโมไซโกต (homozygous familial hypercholesterolemia) อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีความเสี่ยงทางคลินิกสูงมาก และมีระดับ LDL-C พื้นฐานมากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุทุติยภูมิ และผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวมักมีการตอบสนองที่ไม่ดีมากนักต่อยากลุ่ม statin ขนาดสูงสุดร่วมกับ ezetimibe และ/หรือ PCSK9 mAb, bempedoic acid หรือ inclisiran

ยา evinacumab เป็น monoclonal antibody ที่ได้จากมนุษย์ทั้งหมด โดยจะจับกับโปรตีน angiopoietin-like 3 (ANGPTL3) ส่งผลยับยั้งเอนไซม์ไลเปสของไลโปโปรตีนและเอนไซม์ไลเปสของเยื่อบุหลอดเลือด ผลจากการศึกษาแสดงให้เห็นว่าเมื่อใช้ร่วมกับยาลดไขมันอื่น สามารถลดระดับ LDL-C ได้โดยเฉลี่ยร้อยละ 47 และยังลดระดับ non-HDL-C ได้ร้อยละ 50 ลด Apo B ได้ร้อยละ 41 โดยที่ HDL-C ลดลงร้อยละ 30 แต่ไม่มีผลต่อระดับ Lp(a)

-------------------------------------------------------------

Inclisiran
ยา inclisiran มีข้อบ่งใช้สำหรับรักษาผู้ใหญ่ที่มีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงชนิดปฐมภูมิ (ทั้งชนิดจากพันธุกรรมแบบเฮเทอโรไซโกตและไม่ใช่จากพันธุกรรม) หรือภาวะไขมันในเลือดผิดปกติชนิดผสม หรือผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ต้องการลดระดับ LDL-C เพิ่มเติม ยานี้ใช้ร่วมกับการควบคุมอาหาร และผู้ป่วยที่มีลักษณะ 3 กลุ่ม ดังนี้

ใช้ยา inclisiran ร่วมกับยากลุ่ม statin เดี่ยว
ใช้ยา inclisiran ร่วมกับยากลุ่ม statin ร่วมกับยาลดไขมันอื่น ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถบรรลุเป้าหมายของ LDL-C ด้วยยา statin ขนาดสูงสุดที่ทนได้ หรือ
ใช้ยา inclisiran เดี่ยวหรือร่วมกับยาลดไขมันอื่น ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยากลุ่ม statin ได้ หรือมีข้อห้ามในการใช้ยากลุ่ม statin

นอกจากนี้ยา inclisiran อาจใช้แทนยา PCSK9 mAb ในผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านการปฏิบัติตามการรักษาด้วย PCSK9 mAb มีอาการไม่พึงประสงค์จากยา PCSK9 mAb หรือในผู้ที่ไม่สามารถฉีดยาด้วยตนเองได้

ยา inclisiran เป็น small-interfering RNA (siRNA) ที่ใช้ลด LDL-C ซึ่งออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสร้าง PCSK9 ที่ตับ ส่งผลให้ตัวรับ LDL มีอายุการทำงานยาวนานขึ้น ยา inclisiran มีการบริหารยาในจำนวนที่น้อยครั้ง (ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังครั้งแรก จากนั้นให้ซ้ำที่ 3 เดือน และทุก 6 เดือนหลังจากนั้น) และมีอาการไม่พึงประสงค์ที่อยู่ในระดับที่ยอมรับได้ จากการศึกษา พบว่าสามารถลดระดับ LDL-C ได้เฉลี่ยร้อยละ 48–52 การทดลอง ORION-10 แสดงให้เห็นว่ายา inclisiran สามารถลดระดับ non-HDL-C apo B ไตรกลีเซอไรด์ และ Lp(a) พร้อมกับเพิ่มระดับ HDL-C เล็กน้อย

-------------------------------------------------------------

Microsomal Triglyceride Transfer Protein: MTP Inhibitor
ตัวอย่างยา: Lomitapide

ยากลุ่มนี้ใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงจากพันธุกรรมชนิด homozygous (homozygous FH) โดยใช้ร่วมกับการรับประทานอาหารที่มีไขมันต่ำ และการรักษาเพื่อลดไขมันอื่น ๆ รวมถึงการกรอง LDL-C ออกจากเลือด (LDL apheresis)

อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด หรือมีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีความเสี่ยงทางคลินิกสูงมาก และมีระดับ LDL-C พื้นฐานมากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ซึ่งไม่ได้เกิดจากสาเหตุทุติยภูมิ และมีการตอบสนองไม่เพียงพอต่อยากลุ่ม statin ขนาดสูงสุดที่ทนได้ ร่วมกับยา ezetimibe และ/หรือ PCSK9 mAb, bempedoic acid หรือ inclisiran

ยานี้ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสร้างไคโลไมครอนและ VLDL โดยการจับและยับยั้งเอนไซม์ MTP โดยตรง สามารถลดระดับ LDL-C ได้ร้อยละ 40, non-HDL-C ได้ร้อยละ 50, Apo B ได้ร้อยละ 39, ไตรกลีเซอไรด์ได้ร้อยละ 45, Lp(a) ได้ร้อยละ 15 และคอเลสเตอรอลรวม (TC) ได้ร้อยละ 36

-------------------------------------------------------------

Nicotinic Acid
ยา nicotinic acid ส่งผลดีต่อระดับไขมันและไลโพโปรตีนทุกชนิดเมื่อให้ในขนาดยาที่เหมาะสม โดยในขนาดต่ำจะช่วยเพิ่มระดับคอเลสเตอรอลชนิด HDL และหากต้องการลดระดับคอเลสเตอรอลชนิด LDL จำเป็นต้องใช้ในขนาด 2–3 กรัมต่อวัน ยานี้สามารถลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) ได้ในระดับปานกลาง

กลไกการออกฤทธิ์ของ nicotinic acid คือ การยับยั้งการสังเคราะห์ไลโพโปรตีน และลดการผลิตอนุภาค VLDL ที่ตับ nicotinic acid เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการเพิ่มระดับ HDL-C เมื่อเทียบกับยาลดไขมันในกลุ่มอื่น นอกจากนี้ยังสามารถลด LDL-C ได้ร้อยละ 10–25, เพิ่ม HDL-C ได้ร้อยละ 10–35 และลดไตรกลีเซอไรด์ได้ร้อยละ 20–30 ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับขนาดของยา

ยา nicotinic acid อาจใช้ร่วมกับยากลุ่ม statin ในการจัดการภาวะไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงในผู้ป่วยเบาหวาน และอาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นได้

การใช้ยาลดระดับ LDL-C อย่างเข้มข้น (Intensified LDL-C-Lowering Pharmacotherapy)
การใช้ยาลดระดับ LDL-C อย่างเข้มข้น หมายถึง การเพิ่มขนาดยากลุ่ม statin และเพิ่มความเข้มข้นของการรักษาด้วยยา statin โดยการรักษาแบบผสมผสาน (combination therapy) อาจรวมถึง:

การใช้ยา statin ร่วมกับยา ezetimibe โดยอาจมีหรือไม่มี PCSK9 mAb ร่วมด้วย
การใช้ยา statin ร่วมกับ PCSK9 mAb
การใช้ ezetimibe ร่วมกับ PCSK9 mAb
การใช้ยา statin ร่วมกับยาดักจับกรดน้ำดี (Bile Acid Sequestrant)

การกรอง LDL ออกจากเลือด (LDL apheresis) อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงจากพันธุกรรม (familial hypercholesterolemia) ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการควบคุมอาหารและการรักษาด้วยยา

การรักษาด้วยยาเพื่อลดไตรกลีเซอไรด์ (TG) และเพิ่มคอเลสเตอรอลชนิดดี (HDL-C)

ยากลุ่ม Fibrate
วัตถุประสงค์หลักของยากลุ่ม fibrate คือการลดระดับไตรกลีเซอไรด์ โดยสามารถลดได้ประมาณร้อยละ 20–35 สามารถใช้ร่วมกับยากลุ่ม statin ในการจัดการภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงและระดับ HDL-C ต่ำในผู้ป่วยเบาหวานได้ หากระดับไตรกลีเซอไรด์ไม่สูง ยากลุ่มนี้อาจช่วยลดระดับ LDL-C ได้ร้อยละ 20–35

ยากลุ่ม fibrate ยังมีประโยชน์ในภาวะไขมันในเลือดผิดปกติชนิดผสม (combined or mixed dyslipidemia) และสามารถเพิ่มระดับ HDL-C ได้ร้อยละ 6–18 แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงมาก (มากกว่า 4.5 มิลลิโมลต่อลิตร) ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการเกิดตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis) ยานี้สามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจในระดับปานกลาง และช่วยลด LDL-C ในผู้ป่วยเบาหวานได้อย่างเหมาะสม

ยากลุ่ม fibrate ออกฤทธิ์โดยการลดการแสดงออกของยีนที่ควบคุมการสร้าง Apolipoprotein C-III (ApoC-III) และเพิ่มการแสดงออกของยีนที่เกี่ยวข้องกับ Apolipoprotein A-1 โปรตีนขนส่งกรดไขมัน การออกซิเดชันของกรดไขมัน และอาจรวมถึงเอนไซม์ไลโพโปรตีนไลเปส (lipoprotein lipase) เป้าหมายหลักของการใช้ยากลุ่ม fibrate คือ ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่ก่อให้เกิดหลอดเลือดตีบ รวมถึงในผู้ป่วยเบาหวาน นอกจากนี้การใช้ยา fenofibreate เดี่ยวหรือร่วมกับการรักษาด้วยยากลุ่ม statin สามารถลดการดำเนินของโรคจอประสาทตาเบาหวานได้

การใช้ยา fibrate ร่วมกับยาลดระดับ LDL-C ช่วยปรับระดับไลโพโปรตีนโดยรวมได้ดีกว่าการใช้ยาเพียงตัวใดตัวหนึ่ง โดย fenofibrate เป็นยากลุ่ม fibrate ที่แนะนำให้ใช้ร่วมกับยากลุ่ม statin เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกล้ามเนื้ออักเสบ (myopathy) และกล้ามเนื้อสลาย (rhabdomyolysis) ต่ำกว่ายา fibrate ชนิดอื่น ๆ

ยา fibrate สามารถเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อยากลุ่ม statin และมีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ในผู้ป่วยที่แนะนำให้ใช้ยา fibrate อาจพิจารณาใช้ nicotinic acid ร่วมด้วย

ยา pemafibrate เป็นยากลุ่มใหม่ซึ่งเป็นตัวปรับโปรตีน PPARα (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor Alpha) แบบจำเพาะที่มีความสมดุลระหว่างประสิทธิภาพและความปลอดภัยดีกว่ายา fibrate แบบเดิม โดยอาจใช้รักษาภาวะไตรกลีเซอไรด์สูง และป้องกันเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้

-------------------------------------------------------------

Nicotinic Acid กรุณาดูรายละเอียดเกี่ยวกับ Nicotinic Acid ในหัวข้อ การรักษาด้วยยาเพื่อลดระดับ LDL-C

Omega-3 Fatty Acids
Eicosapentaenoic acid (EPA) และ docosahexaenoic acid (DHA) รวมกันในขนาดระหว่าง 2–4 กรัมต่อวันสามารถช่วยลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดได้ งานวิจัยหลายฉบับแสดงให้เห็นว่า EPA สามารถลดระดับไตรกลีเซอไรด์ได้สูงถึงร้อยละ 45 ในลักษณะที่ขึ้นอยู่กับขนาดยา

Icosapent ethyl (IPE) เป็นรูปแบบของ EPA ที่มีความบริสุทธิ์สูงและไม่ถูกออกซิไดซ์ โดยใช้ในผู้ป่วยที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์มากกว่าหรือเท่ากับ 150 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และมีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว หรือผู้ป่วยเบาหวานที่มีปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างน้อย 2 ประการ และใช้ยากลุ่ม statin ในขนาดสูงสุดที่สามารถทนได้ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อลดอัตราการป่วยและอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด

การใช้ IPE มักพิจารณาหลังจากที่ได้ทดลองใช้การรักษาทางเลือกอื่น ๆ แล้ว เช่น ezetimibe หรือยากลุ่ม PCSK9 inhibitor เนื่องจากอาจมีผลข้างเคียง เช่น ภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation) หรือมีแนวโน้มเลือดออกได้ง่าย

-------------------------------------------------------------

Volanesorsen
การทดลองทางคลินิกแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของ volanesorsen ในการรักษาผู้ป่วยที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงและมีภาวะ familial chylomicronemia syndrome (FCS) โดยใช้ในผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ที่มีภาวะ FCS และมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดตับอ่อนอักเสบ ซึ่งไม่สามารถควบคุมระดับไตรกลีเซอไรด์ได้เพียงพอด้วยการควบคุมอาหารไขมันต่ำและการใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์

ยา volanesorsen เป็น oligonucleotide ชนิด antisense ซึ่งทำหน้าที่จับกับ mRNA ของโปรตีน apoC-III และยับยั้งกระบวนการแปลรหัส (translation) ของโปรตีนดังกล่าว ส่งผลให้เกิดการสลายตัวของไตรกลีเซอไรด์และไคโลไมครอน (chylomicrons)

Dyslipidemia_Management 2

การรักษาภาวะไขมันแต่ละชนิดในเลือดที่ผิดปกติ

LDL-C สูงมาก (มากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 4.9 มิลลิโมลต่อลิตร)

LDL-C ที่สูงมากมักเกิดจากภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่เกิดจากพันธุกรรม สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมากหรือมีความเสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่อง ควรใช้ยากลุ่ม statin ในขนาดสูงสุดที่ทนได้ และในบางกรณีอาจเพิ่ม ezetimibe เพื่อลดระดับ LDL-C หากใช้ยาดังกล่าวแล้วยังไม่ถึงเป้าหมายการรักษา อาจพิจารณาเพิ่มยากลุ่ม PCSK9 mAb
การเพิ่มยากลุ่มยับยั้งกรดน้ำดี (bile acid sequestrant) อาจพิจารณาในผู้ป่วยอายุ 20–75 ปี ที่มีระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 4.9 มิลลิโมลต่อลิตร) ร่วมกับสามารถลด LDL-C น้อยกว่าร้อยละ 50 และค่าไตรกลีเซอไรด์ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่าหรือเท่ากับ 3.4 มิลลิโมลต่อลิตร) เมื่อได้รับการรักษาด้วยยา statin ในขนาดสูงสุดที่ทนได้และ ezetimibe

-------------------------------------------------------------

ระดับไตรกลีเซอไรด์สูง

ปัจจุบันระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงมีความเกี่ยวข้องอย่างมากกับความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (coronary heart disease) ระดับ TG มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่าหรือเท่ากับ 2.3 มิลลิโมลต่อลิตร) บ่งชี้ถึงความจำเป็นในการประเมินระดับ non-HDL-C ซึ่งเป็นเป้าหมายรองของการรักษาในผู้ป่วยเหล่านี้ (LDL-C ยังคงเป็นเป้าหมายหลักของการรักษา) ค่า non-HDL-C เป็นค่าที่บ่งชี้ถึงไลโพโปรตีนที่ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ดีกว่าค่า LDL-C ซึ่งค่า non-HDL-C สามารถคำนวณได้จากซีรั่มขณะที่ไม่ได้อดอาหาร ดังนี้ non-HDL-C = TC - HDL-C
สาเหตุที่ทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูง ได้แก่ โรคอ้วน การไม่ออกกำลังกาย การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป และการรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง นอกจากนี้อาจเกิดจากสาเหตุรอง เช่น เบาหวาน โรคไตเรื้อรัง โรคตับเรื้อรัง ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ Cushing’s disease และยาบางชนิด หรืออาจเกิดจากสาเหตุทางพันธุกรรม
สาเหตุที่ทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูง ได้แก่ โรคอ้วน การไม่ออกกำลังกาย การดื่มแอลกอฮอล์มากเกินไป และการรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง นอกจากนี้อาจเกิดจากสาเหตุรอง เช่น เบาหวาน โรคไตเรื้อรัง โรคตับเรื้อรัง ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์ Cushing’s disease และยาบางชนิด หรืออาจเกิดจากสาเหตุทางพันธุกรรม
สำหรับระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงมาก (มากกว่าหรือเท่ากับ 500 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือ มากกว่า 5.6 มิลลิโมลต่อลิตร) ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาโดยทันที เพื่อป้องกันการเกิดตับอ่อนอักเสบแบบเฉียบพลัน และควรเริ่มการรักษาด้วยยากลุ่ม fibrate (โดยเฉพาะ fenofibrate) กรดไขมันโอเมก้า-3 ชนิดที่มีข้อมูลทางคลินิกรับรอง หรือ nicotinic acid นอกจากนี้ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต
หากผู้ป่วยที่ทานยากลุ่ม fibrate แล้วยังมีระดับ LDL-C ที่สูง ควรพิจารณาเพิ่มยากลุ่ม statin การพิจารณาใช้ยาดังกล่าวควรพิจารณาเป็นรายบุคคล และมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนเท่านั้น ยากลุ่ม fibrate ที่แนะนำให้ใช้ร่วมกับยากลุ่ม statin คือ fenofibrate
สำหรับระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูง (200–499 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือ 2.3–5.6 มิลลิโมลต่อลิตร) ควรแนะนำการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต หากระดับ LDL-C หรือ non-HDL-C สูง หรือความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ มากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ 5 ผู้ป่วยควรเริ่มใช้ยากลุ่ม statin โดยอาจพิจารณาการใช้ยาร่วมกับ fenofibrate หากระดับ LDL-C ถึงเป้าหมายแล้ว แต่ระดับไตรกลีเซอไรด์ยังคงสูงกว่า 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร สำหรับการป้องกันเกิดโรคหรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง นอกจากนี้อาจพิจารณาใช้ยาร่วมกับ icosapent ethyl (IPE) หากระดับไตรกลีเซอไรด์อยู่ระหว่าง 135–499 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร แม้จะได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม statin ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (หรือสูงกว่า)
สำหรับระดับไตรกลีเซอไรด์ที่สูงปานกลาง (150–199 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือ 1.7–2.2 มิลลิโมลต่อลิตร) ควรแนะนำการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต และควรเริ่มใช้ยาเมื่อผู้ป่วยมีค่า LDL-C สูงกว่าระดับเป้าหมาย

-------------------------------------------------------------

HDL-C ต่ำ (<40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร [<1 มิลลิโมลต่อลิตร])
ค่า HDL-C ต่ำเป็นตัวแปรที่ใช้ทำนายถึงความเสี่ยงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ป่วยที่ไม่มีสาเหตุทุติยภูมิของ HDL-C ต่ำ และปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย (เช่น ระดับ LDL-C อยู่ในเกณฑ์เสี่ยง ประวัติโรคหลอดเลือดหัวใจส่วนตัว หรือประวัติครอบครัวมีโรคหลอดเลือดหัวใจตั้งแต่อายุน้อย) ควรเพิ่มระดับ HDL-C ให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างน้อยมากกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ทั้งในผู้ชายและผู้หญิง อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้เพิ่มระดับ HDL-C เพียงอย่างเดียวในผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วม

-------------------------------------------------------------

HDL-C ต่ำโดยไม่มีภาวะไตรกลีเซอไรด์สูง (Hypertriglyceridemia)
สาเหตุของ HDL-C ต่ำโดยไม่มีภาวะไตรกลีเซอไรด์สูง ได้แก่ ภาวะอ้วน ขาดการออกกำลังกาย สูบบุหรี่ เบาหวานชนิดที่ 2 ยาบางชนิด เป็นต้น ผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือมีความเสี่ยงสูงเทียบเท่ากับโรคหลอดเลือดหัวใจ ควรได้รับการรักษาด้วยยาในกลุ่ม fibrate หรือ nicotinic acid หากไม่สามารถเพิ่มระดับ HDL ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

-------------------------------------------------------------

HDL-C ต่ำร่วมกับภาวะไตรกลีเซอไรด์สูง
หาก HDL-C ต่ำร่วมกับไตรกลีเซอไรด์สูง และ LDL-C ไม่สูงอย่างมีนัยสำคัญ ควรเริ่มการรักษาด้วยยา fibrate หรือ nicotinic acid เป้าหมายหลักในการรักษาคือการลดระดับ LDL-C ให้อยู่ในระดับเป้าหมาย

-------------------------------------------------------------

ระดับไลโพโปรตีน(a) [Lipoprotein(a)] สูง
การลดระดับ LDL-C อย่างเข้มข้นสามารถช่วยลดระดับ Lp(a) ได้ ยาที่ใช้ลดระดับ Lp(a) ซึ่งลดได้ประมาณร้อยละ 20–30 ได้แก่ niacin ขนาดสูง, (PCSK9 mAbs, ฮอร์โมนเอสโตรเจน และ aspirin ยาทั้งสองตัวในกลุ่ม PCSK9 mAbs (alirocumab และ evolocumab) สามารถลดระดับ Lp(a) ได้ประมาณร้อยละ 15–30 และอาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีระดับ Lp(a) สูงร่วมกับภาวะโคเลสเตอรอลในเลือดสูงที่มีระดับ LDL-C สูงต่อเนื่อง
ถึงแม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยยากลุ่ม statin ขนาดสูงสุดที่ทนได้ร่วมกับยา ezetimibe แล้วก็ตาม ปัจจุบันการลดระดับ Lp(a) ด้วยยา niacin ยังไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากการใช้ niacin มีผลข้างเคียงหลายประการ

-------------------------------------------------------------

ภาวะไขมันผิดปกติที่ก่อให้เกิดหลอดเลือดอุดตัน (Atherogenic Dyslipidemia)
(ค่าระดับไตรกลีเซอไรด์ มากกว่าหรือเท่ากับ 150 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร [มากกว่าหรือเท่ากับ 1.7 มิลลิโมลต่อลิตร] และ HDL-C น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร [น้อยกว่า 1 มิลลิโมลต่อลิตร])
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีภาวะ metabolic syndrome โรคเบาหวานชนิดที่ 2 และภาวะอ้วน ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยการปรับพฤติกรรม (lifestyle modification) อย่างเพียงพอเพื่อบรรลุเป้าหมายของระดับ LDL-C หากไม่สามารถควบคุมระดับ LDL-C ควรพิจารณาเพิ่มการรักษาด้วยยาเพื่อลด LDL-C

ในกรณีที่ระดับไตรกลีเซอไรด์อยู่ต่ำกว่า 200 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (2.3 มิลลิโมลต่อลิตร) ผู้ป่วยยังไม่มีความจำเป็นต้องใช้ยาลดไตรกลีเซอไรด์ อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยมีโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือมีความเสี่ยงเทียบเท่าโรคหลอดเลือดหัวใจ อาจพิจารณาการให้ยาที่ช่วยเพิ่มระดับ HDL-C เช่น ยาในกลุ่ม fibrate หรือ nicotinic acid

ในกรณีที่ระดับไตรกลีเซอไรด์อยู่ระหว่าง 200–499 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (2.3–5.7 มิลลิโมลต่อลิตร) และระดับ non-HDL-C ยังคงสูงแม้ได้รับยาลด LDL-C อย่างเหมาะสมแล้ว อาจพิจารณาให้ยากลุ่ม statin ขนาดสูงขึ้น หรือใช้ร่วมกับยาลดไตรกลีเซอไรด์ เช่น fibrate หรือ nicotinic acid

-------------------------------------------------------------

Apolipoproteins
เป้าหมายระดับ Apo B ควรน้อยกว่า 90 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ รวมถึงผู้ป่วยโรคเบาหวาน สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่แล้ว หรือผู้ที่เป็นเบาหวานร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมอย่างน้อย 1 ปัจจัย ควรตั้งเป้าหมายระดับ Apo B ให้น้อยกว่า 80 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

-------------------------------------------------------------

ภาวะไขมันในเลือดสูงจากกรรมพันธุ์ (Familial Hypercholesterolemia)
ภาวะไขมันในเลือดสูงจากกรรมพันธุ์เป็นโรคทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ที่พบได้บ่อย ซึ่งทำให้ระดับ LDL-C สูงผิดปกติ และสัมพันธ์กับการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจที่เร็วขึ้น

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไขมันในเลือดสูงจากกรรมพันธุ์ชนิด heterozygous FH ในผู้ใหญ่ โดยใช้เกณฑ์ของ Dutch Lipid Clinic Network มีดังนี้:

ประวัติครอบครัว:

ญาติสายตรงที่มีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจหรือหลอดเลือดส่วนอื่นก่อนวัยอันควร* หรือมีระดับ LDL-C มากกว่าร้อยละเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95: 1 คะแนน
ญาติสายตรงที่มีตุ่มไขมันสะสมที่เส้นเอ็น (tendinous xanthomata) และ/หรือมีวงขาวขุ่นรอบกระจกตา (arcus cornealis) หรือเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปีที่มีระดับ LDL-C มากกว่าร้อยละเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95: 2 คะแนน

ประวัติทางคลินิก:

มีโรคหลอดเลือดหัวใจก่อนวัยอันควร*: 2 คะแนน
_{*คำว่า "ก่อนวัยอันควร (Premature)" หมายถึง อายุน้อยกว่า 55 ปีในผู้ชาย และน้อยกว่า 60 ปีในผู้หญิง}
มีโรคหลอดเลือดสมองหรือหลอดเลือดส่วนปลายก่อนวัยอันควร*: 1 คะแนน

การตรวจร่างกาย:

พบลักษณะของ tendinous xanthomata: 6 คะแนน
พบ arcus cornealis ก่อนอายุ 45 ปี: 4 คะแนน

ระดับ LDL-C (ก่อนเริ่มการรักษา):

มากกว่าหรือเท่ากับ 325 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (≥8.5 มิลลิโมลต่อลิตร): 8 คะแนน
251–325 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (6.5–8.4 มิลลิโมลต่อลิตร): 5 คะแนน
191–250 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (5.0–6.4 มิลลิโมลต่อลิตร): 3 คะแนน
155–190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (4.0–4.9 มิลลิโมลต่อลิตร): 1 คะแนน

การวิเคราะห์ทางพันธุกรรม (DNA analysis):

พบการกลายพันธุ์ในยีน LDLR, apoB หรือ PCSK9: 8 คะแนน

การแปลผลคะแนน:

ได้คะแนนมากกว่า 8 คะแนน: วินิจฉัยได้ชัดเจนว่าเป็นภาวะไขมันในเลือดสูงจากกรรมพันธุ์
ได้คะแนน 6–8 คะแนน: วินิจฉัยว่าเป็นไปได้มาก (probable)
ได้คะแนน 3–5 คะแนน: วินิจฉัยว่าเป็นไปได้ (possible)

แนวทางการรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงจากกรรมพันธุ์
การรักษาประกอบด้วยการปรับพฤติกรรม ได้แก่ การเลิกสูบบุหรี่ การควบคุมอาหาร และการเพิ่มกิจกรรมทางกาย และเริ่มใช้ยาลดไขมันในเลือด ได้แก่

ยากลุ่ม statin ในขนาดสูงสุดที่สามารถทนได้
ยา ezetimibe
แอนติบอดีต่อ PCSK9 ได้แก่ alirocumab และ evolocumab
ยากลุ่ม bile acid-binding resins
ยา inclisiran
ยา bempedoic acid
ยา evinacumab

-------------------------------------------------------------

ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติในเด็ก
ปัจจุบันนี้ แนวคิดเกี่ยวกับการสร้างลักษณะนิสัยสุขภาพดีตั้งแต่วัยเด็กนั้นได้รับการยอมรับอย่างแพร่หลายถึงประโยชน์อย่างชัดเจนต่อสุขภาพ แนวทางเบื้องต้นในการรักษาคือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้น โดยเน้นการรับประทานอาหารที่ดี และการควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยแนะนำให้มีการปรับพฤติกรรมอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยเป็นระยะเวลา 6–12 เดือนก่อนพิจารณาให้การรักษาด้วยยา

หลักฐานจากงานวิจัยหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่า การรับประทานอาหารที่มีใยอาหารสูงและไขมันต่ำมีประโยชน์ต่อเด็ก โดยสามารถช่วยลดระดับคอเลสเตอรอลในเลือด อย่างไรก็ตาม ควรมีการติดตามสถานะของวิตามินที่ละลายในไขมันในเด็กที่รับประทานอาหารไขมันต่ำ เนื่องจากอาจทำให้การดูดซึมวิตามินเหล่านี้ลดลงได้

เด็กที่มีภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตสูง และควรส่งเสริมให้เด็กหรือเยาวชนที่สูบบุหรี่นั้นประสบความสำเร็จในการหยุดสูบบุหรี่ สำหรับการรับประทานอาหารเสริมน้ำมันปลา พบว่ามีผลในการลดระดับไตรกลีเซอไรด์อย่างมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะในเด็กที่มีภาวะไตวายระยะสุดท้าย

การเสริมอาหารด้วยสา stanol และ sterol จากพืช (เช่น น้ำส้ม โยเกิร์ต เครื่องดื่มบำรุงสุขภาพ แท่งซีเรียล มาการีน หรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร) อาจพิจารณาใช้ในเด็กที่มีภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงรุนแรง หรือในเด็กที่มีความเสี่ยงสูง สารเสริมอาหารเหล่านี้อาจลดการดูดซึมของวิตามินที่ละลายในไขมันได้เช่นกัน จึงควรมีการติดตามระดับวิตามินดังกล่าวอย่างเหมาะสม

โดยทั่วไป การรักษาด้วยยาจะพิจารณาเฉพาะในกรณีที่มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติอย่างรุนแรง หรือในเด็กที่มีความผิดปกติของไขมันในเลือดจากกรรมพันธุ์

ผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่มีอายุมากกว่า 8 ปี และมีคุณสมบัติตามเกณฑ์ดังต่อไปนี้ อาจเป็นผู้เหมาะสมในการพิจารณาการรักษาด้วยยาเพื่อลดไขมันในเลือด:

ระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 190 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
ระดับ LDL-C มากกว่าหรือเท่ากับ 160 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ประการ หรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจชนิดเกิดก่อนวัย (อายุน้อยกว่า 55 ปี) หรือมีภาวะน้ำหนักเกินหรือโรคอ้วน หรือมีองค์ประกอบอื่น ๆ ของกลุ่มอาการดื้อต่ออินซูลิน
ผู้ป่วยเบาหวานในวัยเด็กที่มีระดับ LDL มากกว่าหรือเท่ากับ 130 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร แนวทางการรักษาด้วยยาในภาวะไขมันในเลือดผิดปกติในเด็ก ได้แก่ statins, bile acid sequestrants, fibrates, ezetimibe และ evolocumab

จากหลักฐานที่มีในปัจจุบัน พบว่ายากลุ่ม statin มีความปลอดภัยและประสิทธิภาพดี ซึ่งสามารถเริ่มใช้ในเด็กที่มีอายุระหว่าง 6-10 ปี ที่มีภาวะ familial hypercholesterolemia ร่วมกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสม

การศึกษาในเด็กแสดงให้เห็นว่า bile acid sequestrants สามารถลดระดับ LDL-C ได้ประมาณร้อยละ 15–20 โดย cholestyramine ได้รับการรับรองให้ใช้รักษาภาวะไขมันในเลือดสูงในเด็ก โดยควรเริ่มใช้ในขนาดต่ำกว่า 8 กรัมต่อวัน สำหรับ colestipol และ colesevelam ยังไม่มีข้อมูลยืนยันถึงความปลอดภัยและประสิทธิภาพในผู้ป่วยเด็กอย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม colestipol อาจเริ่มใช้ในขนาดต่ำกว่า 10 กรัมต่อวัน และ colesevelam ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในเด็กที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 8 ปี ยากลุ่มนี้อาจทำให้ระดับกรดโฟลิกและวิตามินดี (cholecalciferol) ลดลง จึงควรพิจารณาให้วิตามินเสริมร่วมด้วย ทั้งนี้ไม่ควรใช้ bile acid sequestrants ในเด็กที่มีภาวะไขมันไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง

ยากลุ่ม fibrate อาจเป็นประโยชน์ในเด็กที่มีภาวะไตรกลีเซอไรด์สูงรุนแรง และมีความเสี่ยงต่อการเกิดตับอ่อนอักเสบ การใช้ ยากลุ่ม fibrate ในเด็กหรือวัยรุ่นที่มีภาวะ hyperlipoproteinemia ชนิดที่ I หรือ V จำเป็นต้องได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิด

ยา ezetimibe อาจใช้ในเด็กที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 10 ปี และวัยรุ่นที่มีภาวะ homozygous familial hypercholesterolemia หรือ sitosterolemia สำหรับ evolocumab มักใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและการรักษาอื่น ๆ ที่ลดระดับ LDL-C ในเด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 10 ปี และวัยรุ่นที่มีภาวะ heterozygous familial hypercholesterolemia ส่วนการใช้ niacin ในเด็กนั้นยังมีข้อมูลค่อนข้างจำกัด

การรักษาโดยไม่ใช้ยา

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

ผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติควรได้รับคำแนะนำให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิตไม่ว่าจะมีความเสี่ยงในระดับใดก็ตาม การมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดีสามารถลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจในทุกช่วงอายุ หากไม่สามารถควบคุมระดับ LDL-C ได้ตามเป้าหมายภายหลังการรักษาโดยไม่ใช้ยานาน 3 เดือน ควรพิจารณาเริ่มการรักษาด้วยยากลุ่ม statin

คำแนะนำด้านโภชนาการ
การควบคุมอาหารเพื่อลดระดับ LDL-C ควรเน้นการบริโภคผัก ผลไม้ ธัญพืชเต็มเมล็ด ผลิตภัณฑ์นมไขมันต่ำ เนื้อสัตว์ปีก ปลา พืชตระกูลถั่ว น้ำมันพืชที่ไม่ใช่น้ำมันจากพืชเขตร้อน และถั่วเปลือกแข็ง โดยควรจำกัดการบริโภคเนื้อแดง เครื่องดื่มที่มีน้ำตาล ช็อกโกแลต และขนมหวาน การรับประทานอาหารแบบเมดิเตอร์เรเนียน (Mediterranean Diet) สามารถช่วยลดความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจ

พลังงานทั้งหมดที่บริโภคควรเพียงพอและสมดุลกับการใช้พลังงาน เพื่อรักษาดัชนีมวลกาย (body mass index; BMI) ให้อยู่ในเกณฑ์ 18.5–23 กิโลกรัมต่อตารางเมตร สำหรับผู้ใหญ่ชาวเอเชีย หรือ 20–25 กิโลกรัมต่อตารางเมตร สำหรับผู้ใหญ่ชาวยุโรป ปริมาณโปรตีนควรอยู่ที่ร้อยละ 15–20 ของพลังงานทั้งหมด ไขมันควรคิดเป็นร้อยละ 20–30 ของพลังงานทั้งหมด ไขมันอิ่มตัวควรน้อยกว่าร้อยละ 10 ของพลังงานทั้งหมด และคอเลสเตอรอลควรน้อยกว่า 300 มิลลิกรัมต่อวัน ไขมันไม่อิ่มตัวหลายตำแหน่ง (polyunsaturated fat) ควรอยู่ระหว่างร้อยละ 6–10 ของพลังงานทั้งหมด ไขมันไม่อิ่มตัวตำแหน่งเดียว (monounsaturated fat) สามารถคำนวณโดยสูตร: ไขมันรวม - (ไขมันอิ่มตัว + ไขมันไม่อิ่มตัวหลายตำแหน่ง) ซึ่งสามารถมีได้ถึงร้อยละ 20 ของพลังงานทั้งหมด นอกจากนี้การลดการบริโภคไขมันทรานส์ให้น้อยกว่าร้อยละ 1 ของพลังงานทั้งหมดสามารถช่วยลดระดับ LDL-C ได้

คาร์โบไฮเดรตควรอยู่ระหว่างร้อยละ 45–55 ของพลังงานทั้งหมด โดยแนะนำให้ลดคาร์โบไฮเดรตในผู้ที่มีระดับไตรกลีเซอไรด์สูงและ HDL-C ต่ำ แหล่งของคาร์โบไฮเดรตควรมาจากคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน เช่น ธัญพืช (โดยเฉพาะธัญพืชเต็มเมล็ด) ผลไม้ และผัก

ควรลดการบริโภคโซเดียมให้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2,000 มิลลิกรัมต่อวัน โดยมีรายงานว่าการลดโซเดียมลงเหลือ 1,150 มิลลิกรัมต่อวัน อาจช่วยลดความดันโลหิตได้ถึง 4/2 มิลลิเมตรปรอท ในผู้มีอายุระหว่าง 30–80 ปี ทั้งที่มีหรือไม่มีความดันโลหิตสูง นอกจากนี้การลดบริโภคโซเดียมเหลือ 1,000 มิลลิกรัมต่อวัน อาจลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ถึงร้อยละ 30 สำหรับการบริโภคใยอาหารควรรับประทานให้ได้ 25–40 กรัมต่อวัน

ควรบริโภคปลาที่มีกรดไขมันสูง (fatty fish) ในระดับปานกลาง โดยปลาดังกล่าวควรผ่านการต้ม อบ หรือนึ่ง แต่ไม่ทอด นอกจากนี้ยังแนะนำให้บริโภคปลาที่มีไขมันสูงสัปดาห์ละไม่เกิน 2 ครั้งสำหรับประชากรทั่วไป ขณะที่ผู้ที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ ควรได้รับ EPA และ DHA รวมกันวันละ 1 กรัม จากปลาไขมันสูงหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารคุณภาพสูง น้ำมันปลา omega-3 อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มีไตรกลีเซอไรด์สูงมาก (มากกว่า 500 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร) และอาจใช้เป็นมาตรการสำหรับการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดชนิดทุติยภูมิ

จากการศึกษาทางคลินิก พบว่าการเสริมวิตามินดีอาจช่วยลดระดับคอเลสเตอรอลรวม (TC) LDL-C และไตรกลีเซอไรด์ได้ และจากการวิเคราะห์อภิมานยังแสดงให้เห็นว่าการบริโภคชาเขียวหรือสารสกัดจากชาเขียวสามารถช่วยลดระดับ TC และ LDL-C ได้ในระดับปานกลาง

การเพิ่มกิจกรรมทางกาย
การออกกำลังกายสามารถลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ นอกจากการเพิ่มกิจกรรมทางกายแล้ว ควรแนะนำให้ผู้ป่วยลดระยะเวลาที่อยู่ในภาวะนิ่งเฉย (sedentary time) ด้วย โดยแนะนำให้ออกกำลังกายระดับความหนักปานกลาง (moderate intensity) เป็นเวลา 150–300 นาทีต่อสัปดาห์ หรือออกกำลังกายระดับความหนักมาก (vigorous intensity) เป็นเวลา 75–100 นาทีต่อสัปดาห์ การออกกำลังกายแบบแอโรบิกสามารถช่วยลดระดับ LDL-C ในผู้ใหญ่ได้ประมาณ 3–6 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร และลดระดับ non-HDL-C ได้ประมาณ 6 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

จากการศึกษาพบว่าการฝึกกล้ามเนื้อ (resistance training) สามารถช่วยลดระดับ LDL-C ไตรกลีเซอไรด์ และ non-HDL-C ได้ประมาณ 6–9 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะ metabolic syndrome การออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (muscle-strengthening exercise) แนะนำให้ทำอย่างน้อย 2 วันต่อสัปดาห์ ร่วมกับการออกกำลังกายแบบแอโรบิก นอกจากนี้งานวิจัยยังพบว่าการออกกำลังแบบมีแรงต้าน (weight and resistance training) อาจให้ประโยชน์แก่ผู้ป่วยที่มีภาวะดื้อต่ออินซูลิน โดยไม่ขึ้นกับระดับไขมันในร่างกายหรือความสามารถในการออกกำลังกายแบบแอโรบิก

การลดน้ำหนัก
ส่วนใหญ่การลดน้ำหนักมักทำได้โดยการปรับพฤติกรรมการบริโภคอาหารร่วมกับการออกกำลังกาย ซึ่งการลดน้ำหนักควรลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไป โดยตั้งเป้าหมายลดน้ำหนักให้ได้ร้อยละ 5–10 ของน้ำหนักตัวภายในระยะเวลา 6 เดือน นอกจากนี้ควรรักษารอบเอวไม่ให้เกิน 90 เซนติเมตร สำหรับผู้ชาย และไม่เกิน 80 เซนติเมตร สำหรับผู้หญิง

การบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
ควรจำกัดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ไม่เกิน 2 หน่วยบริโภคต่อวัน (ไม่เกิน 20 กรัมต่อวัน) สำหรับผู้ชาย และไม่เกิน 1 หน่วยบริโภคต่อวัน (ไม่เกิน 10 กรัมต่อวัน) สำหรับผู้หญิง

การเลิกสูบบุหรี่
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ทันที การเลิกบุหรี่มีผลดีต่อการลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยรวม โดยเฉพาะอย่างยิ่งสามารถช่วยเพิ่มระดับ HDL-C ได้

Dyslipidemia_Management

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดำเนินชีวิตอย่างเข้มข้น

การเพิ่มใยอาหารชนิดหนืด (Viscous Fiber)
การเพิ่มใยอาหารชนิดหนืดถือเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาเพื่อลดระดับ LDL-C ใยอาหารชนิดหนืด (ใยอาหารละลายน้ำได้) พบได้ในข้าวโอ๊ต ผลไม้ที่มีเพคตินสูง ข้าวบาร์เลย์ ไซเลียม ถั่วต่าง ๆ เป็นต้น การบริโภคใยอาหารชนิดนี้วันละ 5–10 กรัม สามารถช่วยลดระดับ LDL-C ได้ประมาณร้อยละ 5

สแตนอลหรือสเตอรอลจากพืช (Plant Stanols or Sterols)
สาร sterol สกัดได้จากน้ำมันถั่วเหลืองและน้ำมันจากต้นสนสูง (tall pine tree) โดยไขมันจำเป็นต่อการละลายของ stanol และ sterol esters ซึ่งมักพบในมาการีนในท้องตลาดของบางประเทศ การบริโภควันละ 2 กรัมสามารถช่วยลดระดับคอเลสเตอรอลรวม (TC) และ LDL-C ได้ประมาณร้อยละ 7–10 โดยสารเหล่านี้มีบทบาทในการลดการดูดซึมคอเลสเตอรอล

การส่งต่อเพื่อปรึกษานักกำหนดอาหาร
ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับคำปรึกษาด้านโภชนบำบัดจากผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติเหมาะสม พร้อมทั้งแนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกรดไขมัน omega-3 ที่ประกอบด้วย EPA และ DHA

Dyslipidemia ไขมันในเลือดผิดปกติ Management

Disease Summary

Disease Algorithm

Disease Background

Initial Assessment

Diagnostics

Differential Diagnosis

Management

การประเมินอาการ

หลักการรักษา

การรักษาด้วยยา

การรักษาโดยไม่ใช้ยา