Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Đánh giá
Mức giảm nguy cơ tương đối tỷ lệ thuận với mức giảm LDL-C tuyệt đối và mức giảm LDL-C tuyệt đối do chế độ dùng thuốc cụ thể chỉ phụ thuộc vào nồng độ LDL-C ban đầu; ở bất kỳ mức nguy cơ ban đầu, nồng độ LDL-C ban đầu càng cao thì mức giảm nguy cơ tuyệt đối càng lớn.
Tài liệu tham khảo: Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/AS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020.
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) năm 2021 khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng statin để phòng ngừa nguyên phát dựa trên Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score - FRS) như sau:
Đánh giá bilan lipid phải được thực hiện song song với đánh giá nguy cơ CVD. LDL-C được sử dụng như là chỉ số lipid chính để tầm soát và ước tính nguy cơ. Nguy cơ tim mạch được xác định dựa vào nồng độ lipid mục tiêu của bệnh nhân và mức độ giảm các yếu tố nguy cơ.
Các công cụ đánh giá nguy cơ (như Thang điểm Framingham [FRS], Thang điểm Reynold, Hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch [Systemic Coronary Risk Estimation - SCORE], Đếm yếu tố nguy cơ, Tính toán nguy cơ ASCVD 10 năm kèm vôi hóa động mạch vành theo MESA [Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis], Công cụ đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 UKPDS [United Kingdom Prospective Diabetes Study], …) thường được sử dụng để đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch của bệnh nhân. Hệ thống điểm đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch khác nhau tùy theo giới tính.
Với thang điểm nguy cơ Framingham, các yếu tố dự báo bao gồm tuổi, giới tính, hút thuốc hoặc không hút thuốc, nồng độ TC và HDL-C, huyết áp tâm thu và bệnh nhân có đang điều trị với thuốc chống tăng huyết áp hay không. Huyết áp tâm thu cao, tuổi, TC và hút thuốc có ý nghĩa hơn ở nữ giới. Huyết áp tâm thu 130-139 mmHg có điểm số cao hơn ở nữ (chưa điều trị - 2; đã điều trị - 4) so với nam (chưa điều trị - 1; đã điều trị - 2) nhưng trên điểm tổng thể thì ngưỡng nguy cơ của nam thấp hơn so với nữ (tổng cộng 10 điểm = nguy cơ trong 10 năm là 6% ở nam so với 1% ở nữ).
Không cần thiết đánh giá nguy cơ ASCVD trong phòng ngừa thứ phát, ở bệnh nhân có LDL-C ≥190 mg/dL hoặc ở bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường. SCORE có thể được hiệu chỉnh để áp dụng cho các quần thể khác nhau bằng cách điều chỉnh các thay đổi xu hướng về tỷ lệ tử vong và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
Tại Philippines, phương pháp Đếm yếu tố nguy cơ được sử dụng để xác định nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở người Philippines. Liệu pháp statin có thể được xem xét để phòng ngừa ban đầu ở người không bị đái tháo đường ≥45 tuổi có LDL-C ≥130 mg/dL và có ≥2 yếu tố nguy cơ.
Xác định bệnh nhân đã được chẩn đoán có bệnh tim mạch hoặc tương đương với nguy cơ bệnh tim mạch như đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên hoặc phình động mạch chủ bụng.
Các yếu tố nguy cơ độc lập chính của bệnh tim mạch là hút thuốc lá, độ tuổi (nam ≥45 tuổi; nữ ≥55 tuổi), HDL-cholesterol thấp (<40 mg/dL), tăng cholesterol toàn phần trong huyết thanh, tăng non-HDL-C, tăng LDL-cholesterol (≥190 mg/dL), bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc 4, tăng huyết áp (huyết áp cao hoặc đang điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp) bao gồm tiền sử tiền sản giật hoặc tăng huyết áp trong thai kỳ ở phụ nữ, tiền sử gia đình có ASCVD sớm (người thân ở thế hệ thứ nhất: nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi) và đái tháo đường bao gồm nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Đối với người có HDL-cholesterol cao ≥1,5 mmol/L (>60 mg/dL), trừ một yếu tố nguy cơ khỏi tổng điểm.
Các yếu tố nguy cơ bổ sung bao gồm bộ ba rối loạn lipid máu (tăng triglycerid máu, HDL-C thấp, nhiều LDL nhỏ và đậm đặc), tình trạng viêm mạn tính (như HIV hoặc AIDS, bệnh vảy nến, viêm khớp dạng thấp), béo phì, béo vòng bụng, tăng apo B, tăng số lượng hạt LDL, tăng triglycerid máu khi đói hoặc sau ăn, tiền sử mãn kinh sớm, tiền sử gia đình bị tăng lipid máu, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) ở nữ, tăng LDL-C nhỏ và đậm đặc, albumin niệu vi lượng hoặc protein niệu, tổ tiên là người Nam Á.
Các yếu tố nguy cơ không truyền thống bao gồm tăng lipoprotein(a), tăng yếu tố đông máu, tăng các chỉ dấu viêm, tăng hạt tàn dư giàu triglycerid, tăng homocysteine, apo E4 đồng dạng và tăng acid uric.
1Công cụ ước tính nguy cơ ASCVD (http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calculate/estimator/) giúp ước tính nguy cơ ASCVD trong 10 năm cho người từ 40-75 tuổi không có triệu chứng.
2Dựa trên Thang điểm Framingham (Framingham Risk Score - FRS) tầm soát mỗi 5 năm cho độ tuổi 40-75 tuổi.
3Dựa trên SCORE2 and SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP); có thể truy cập trong ứng dụng ESC CVD Risk Calculation.
SCORE2 ước tính nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch gây tử vong và không tử vong (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim) trong 10 năm ở người khỏe mạnh 40-69 tuổi có các yếu tố nguy cơ không được điều trị hoặc đã ổn định trong vài năm.
SCORE2-OP ước tính nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch gây tử vong và không tử vong (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim) trong 5 và 10 năm được điều chỉnh theo các nguy cơ cạnh tranh ở người khỏe mạnh ≥70 tuổi.
4Ví dụ: nhồi máu cơ tim cấp tính (acute myocardial infarction - AMI) trước đó, hội chứng mạch vành cấp tính (acute coronary syndrome - ACS), tái thông mạch vành và các động mạch khác, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và đột quỵ, phình động mạch chủ, và bệnh động mạch ngoại biên (PAD).
5 Bệnh nhân >40 tuổi mắc đái tháo đường típ 1 cũng có thể được phân loại theo các tiêu chí này.
Tài liệu tham khảo:
Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019.
Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society (CCS) Guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in adults. Can J Cardiol. 2021.
Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al; ESC National Cardiac Societies, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021.
Hội chứng chuyển hóa
Non-HDL-C là mục tiêu điều trị thứ cấp trong hội chứng chuyển hóa (giảm LDL-C là mục tiêu chính). Có thể cân nhắc liệu pháp phối hợp trước pitavastatin và ezetimibe cho bệnh nhân có nguy cơ rất cao kèm bệnh tim mạch do xơ vữa và rối loạn chuyển hóa.
Xác định trên lâm sàng
Có ≥3 yếu tố bất kỳ trong số các yếu tố sau (bao gồm yếu tố đang được điều trị) được coi là mắc hội chứng chuyển hóa:
| Phân loại nguy cơ bệnh tim mạch | Nồng độ LDC-C khi chưa điều trị cần phải điều trị bằng thuốc |
| Nguy cơ rất cao | >1,4 mmol/L (>55 mg/dL) |
| Nguy cơ cao | >1,8 mmol/L (>70 mg/dL) |
| Nguy cơ trung bình | >2,6 mmol/L (>100 mg/dL) |
| Nguy cơ thấp | >3 mmol/L (>116 mg/dL) |
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) năm 2021 khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng statin để phòng ngừa nguyên phát dựa trên Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score - FRS) như sau:
- Nguy cơ cao
- Nguy cơ trung bình: FRS (10-19,9%) và bất kỳ yếu tố nào sau đây: LDL-C ≥3,5 mmol/L (≥135 mg/dL), non-HDL-C ≥4,2 mmol/L (≥162 mg/dL), apoB ≥105 mg/dL, nam ≥50 tuổi và nữ ≥60 tuổi kèm theo yếu tố nguy cơ bổ sung hoặc có sự hiện diện của các yếu tố điều chỉnh nguy cơ khác.
- Nguy cơ thấp: Không khuyến cáo điều trị bằng statin ngoại trừ bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nào sau đây: LDL-C ≥5,0 mmol/L (≥193 mg/dL), non-HDL-C ≥5,8 mmol/L (≥225 mg/dL), apoB ≥145 mg/dL hoặc FRS 5-9,9% kèm LDL-C ≥3,5 mmol/L (≥135 mg/dL), non-HDL-C ≥4,2 mmol/L (≥162 mg/dL), apoB ≥105 mg/dL kèm các yếu tố điều chỉnh nguy cơ tim mạch khác.
- Cân nhắc ước tính lại nguy cơ tim mạch sau 5-10 năm
Đánh giá bilan lipid phải được thực hiện song song với đánh giá nguy cơ CVD. LDL-C được sử dụng như là chỉ số lipid chính để tầm soát và ước tính nguy cơ. Nguy cơ tim mạch được xác định dựa vào nồng độ lipid mục tiêu của bệnh nhân và mức độ giảm các yếu tố nguy cơ.
Các công cụ đánh giá nguy cơ (như Thang điểm Framingham [FRS], Thang điểm Reynold, Hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch [Systemic Coronary Risk Estimation - SCORE], Đếm yếu tố nguy cơ, Tính toán nguy cơ ASCVD 10 năm kèm vôi hóa động mạch vành theo MESA [Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis], Công cụ đánh giá nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 UKPDS [United Kingdom Prospective Diabetes Study], …) thường được sử dụng để đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch của bệnh nhân. Hệ thống điểm đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch khác nhau tùy theo giới tính.
Với thang điểm nguy cơ Framingham, các yếu tố dự báo bao gồm tuổi, giới tính, hút thuốc hoặc không hút thuốc, nồng độ TC và HDL-C, huyết áp tâm thu và bệnh nhân có đang điều trị với thuốc chống tăng huyết áp hay không. Huyết áp tâm thu cao, tuổi, TC và hút thuốc có ý nghĩa hơn ở nữ giới. Huyết áp tâm thu 130-139 mmHg có điểm số cao hơn ở nữ (chưa điều trị - 2; đã điều trị - 4) so với nam (chưa điều trị - 1; đã điều trị - 2) nhưng trên điểm tổng thể thì ngưỡng nguy cơ của nam thấp hơn so với nữ (tổng cộng 10 điểm = nguy cơ trong 10 năm là 6% ở nam so với 1% ở nữ).
Không cần thiết đánh giá nguy cơ ASCVD trong phòng ngừa thứ phát, ở bệnh nhân có LDL-C ≥190 mg/dL hoặc ở bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường. SCORE có thể được hiệu chỉnh để áp dụng cho các quần thể khác nhau bằng cách điều chỉnh các thay đổi xu hướng về tỷ lệ tử vong và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
Tại Philippines, phương pháp Đếm yếu tố nguy cơ được sử dụng để xác định nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở người Philippines. Liệu pháp statin có thể được xem xét để phòng ngừa ban đầu ở người không bị đái tháo đường ≥45 tuổi có LDL-C ≥130 mg/dL và có ≥2 yếu tố nguy cơ.
Xác định bệnh nhân đã được chẩn đoán có bệnh tim mạch hoặc tương đương với nguy cơ bệnh tim mạch như đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên hoặc phình động mạch chủ bụng.
Các yếu tố nguy cơ độc lập chính của bệnh tim mạch là hút thuốc lá, độ tuổi (nam ≥45 tuổi; nữ ≥55 tuổi), HDL-cholesterol thấp (<40 mg/dL), tăng cholesterol toàn phần trong huyết thanh, tăng non-HDL-C, tăng LDL-cholesterol (≥190 mg/dL), bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc 4, tăng huyết áp (huyết áp cao hoặc đang điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp) bao gồm tiền sử tiền sản giật hoặc tăng huyết áp trong thai kỳ ở phụ nữ, tiền sử gia đình có ASCVD sớm (người thân ở thế hệ thứ nhất: nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi) và đái tháo đường bao gồm nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Đối với người có HDL-cholesterol cao ≥1,5 mmol/L (>60 mg/dL), trừ một yếu tố nguy cơ khỏi tổng điểm.
Các yếu tố nguy cơ bổ sung bao gồm bộ ba rối loạn lipid máu (tăng triglycerid máu, HDL-C thấp, nhiều LDL nhỏ và đậm đặc), tình trạng viêm mạn tính (như HIV hoặc AIDS, bệnh vảy nến, viêm khớp dạng thấp), béo phì, béo vòng bụng, tăng apo B, tăng số lượng hạt LDL, tăng triglycerid máu khi đói hoặc sau ăn, tiền sử mãn kinh sớm, tiền sử gia đình bị tăng lipid máu, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) ở nữ, tăng LDL-C nhỏ và đậm đặc, albumin niệu vi lượng hoặc protein niệu, tổ tiên là người Nam Á.
Các yếu tố nguy cơ không truyền thống bao gồm tăng lipoprotein(a), tăng yếu tố đông máu, tăng các chỉ dấu viêm, tăng hạt tàn dư giàu triglycerid, tăng homocysteine, apo E4 đồng dạng và tăng acid uric.
| Phân nhóm nguy cơ bệnh tim mạch |
||||
| Nhóm nguy cơ | ACC/AHA 2019 | CCS 2021 | ESC 2021 | |
| Nguy cơ ASCVD trong 10 năm1 | FRS2 | Người khỏe mạnh3 | Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ | |
| Nguy cơ rất cao | Không áp dụng | Không áp dụng |
|
|
| Nguy cơ cao | ≥20% | ≥20% |
|
|
| Nguy cơ trung bình | Không áp dụng | Không áp dụng |
|
|
| Nguy cơ vừa phải | 7,5-<20% | 10-19,9% | Không áp dụng | |
| Nguy cơ ở mức ranh giới | 5-<7,5% | Không áp dụng | Không áp dụng | |
| Nguy cơ thấp | <5% | <10% |
|
|
1Công cụ ước tính nguy cơ ASCVD (http://tools.acc.org/ldl/ascvd_risk_estimator/index.html#!/calculate/estimator/) giúp ước tính nguy cơ ASCVD trong 10 năm cho người từ 40-75 tuổi không có triệu chứng.
2Dựa trên Thang điểm Framingham (Framingham Risk Score - FRS) tầm soát mỗi 5 năm cho độ tuổi 40-75 tuổi.
3Dựa trên SCORE2 and SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP); có thể truy cập trong ứng dụng ESC CVD Risk Calculation.
SCORE2 ước tính nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch gây tử vong và không tử vong (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim) trong 10 năm ở người khỏe mạnh 40-69 tuổi có các yếu tố nguy cơ không được điều trị hoặc đã ổn định trong vài năm.
SCORE2-OP ước tính nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch gây tử vong và không tử vong (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim) trong 5 và 10 năm được điều chỉnh theo các nguy cơ cạnh tranh ở người khỏe mạnh ≥70 tuổi.
4Ví dụ: nhồi máu cơ tim cấp tính (acute myocardial infarction - AMI) trước đó, hội chứng mạch vành cấp tính (acute coronary syndrome - ACS), tái thông mạch vành và các động mạch khác, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và đột quỵ, phình động mạch chủ, và bệnh động mạch ngoại biên (PAD).
5 Bệnh nhân >40 tuổi mắc đái tháo đường típ 1 cũng có thể được phân loại theo các tiêu chí này.
Tài liệu tham khảo:
Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019.
Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society (CCS) Guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in adults. Can J Cardiol. 2021.
Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al; ESC National Cardiac Societies, ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021.
Hội chứng chuyển hóa
Non-HDL-C là mục tiêu điều trị thứ cấp trong hội chứng chuyển hóa (giảm LDL-C là mục tiêu chính). Có thể cân nhắc liệu pháp phối hợp trước pitavastatin và ezetimibe cho bệnh nhân có nguy cơ rất cao kèm bệnh tim mạch do xơ vữa và rối loạn chuyển hóa.
Xác định trên lâm sàng
Có ≥3 yếu tố bất kỳ trong số các yếu tố sau (bao gồm yếu tố đang được điều trị) được coi là mắc hội chứng chuyển hóa:
- Vòng bụng tăng (tiêu chuẩn ở người châu Á: ≥80 cm đối với nữ; ≥90 cm đối với nam)
- Nồng độ TG tăng ≥1,7 mmol/L (≥150 mg/dL) hoặc đang điều trị đặc hiệu cho tình trạng lipid bất thường này
- HDL cholesterol giảm: <1 mmol/L (<40 mg/dL) ở nam và <1,3 mmol/L (<50 mg/dL) ở nữ hoặc đang điều trị đặc hiệu cho tình trạng lipid bất thường này
- Huyết áp tăng (huyết áp tâm thu ≥130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥85 mmHg) hoặc đang điều trị tăng huyết áp
- Rối loạn đường huyết:
- Bệnh đái tháo đường típ 2 hoặc
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance - IGT): đường huyết lúc đói <7 mmol/L (<125 mg/dL) và đường huyết 2 giờ sau khi uống 75 g glucose là 7,8-11,1 mmol/L (140-200 mg/dL) hoặc
- Rối loạn glucose lúc đói (Impaired fasting glucose - IFG): đường huyết lúc đói 6,1-7,0 mmol/L (110-125 mg/dL)
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị lipid máu
Cách tiếp cận dựa vào mục tiêu để quản lý lipid chủ yếu nhằm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch bằng cách giảm đáng kể nồng độ LDL-C. LDL-C mục tiêu có thể bao gồm giảm ≥50% so với nồng độ ban đầu ở bệnh nhân có nguy cơ cao và để phòng ngừa nguyên phát và thứ phát ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao. Cân nhắc mục tiêu LDL-C <1 mmol/L (<40mg/dL) ở bệnh nhân mắc ASCVD có biến cố mạch máu thứ hai trong vòng 2 năm khi đang điều trị bằng statin ở liều tối đa dung nạp được, và người không đạt được LDL-C mục tiêu mặc dù đang dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe, và được xem là nhóm có nguy cơ cực kỳ cao.
Nhóm có nguy cơ cực kỳ cao bao gồm:
Tài liệu tham khảo: Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/AS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020.
Hội chứng chuyển hóa
Đối với hội chứng chuyển hóa, nguyên tắc quản lý là điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn. Đối với tình trạng béo phì và hoạt động thể chất, giảm cân và tăng cường hoạt động thể chất sẽ làm giảm tất cả các yếu tố nguy cơ nêu trên.
Vui lòng xem mục Hội chứng chuyển hóa trong phần Đánh giá.
COVID-19 và điều trị giảm lipid máu
Bằng chứng hiện tại cho thấy điều trị giảm lipid máu an toàn đối với bệnh nhân nhiễm COVID-19. Nên tiếp tục điều trị giảm lipid máu ở bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm COVID-19 và có xét nghiệm chức năng gan (abnormal liver function tests - LFTs) bất thường, trừ trường hợp alanine transaminase (ALT) hoặc aspartate transaminase (AST) tăng dần, đã xác định có tương tác thuốc đáng kể giữa thuốc hạ lipid máu và thuốc điều trị COVID-19 hoặc bệnh nhân bị bệnh trầm trọng và/hoặc không thể dùng thuốc đường uống.
Cách tiếp cận dựa vào mục tiêu để quản lý lipid chủ yếu nhằm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch bằng cách giảm đáng kể nồng độ LDL-C. LDL-C mục tiêu có thể bao gồm giảm ≥50% so với nồng độ ban đầu ở bệnh nhân có nguy cơ cao và để phòng ngừa nguyên phát và thứ phát ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao. Cân nhắc mục tiêu LDL-C <1 mmol/L (<40mg/dL) ở bệnh nhân mắc ASCVD có biến cố mạch máu thứ hai trong vòng 2 năm khi đang điều trị bằng statin ở liều tối đa dung nạp được, và người không đạt được LDL-C mục tiêu mặc dù đang dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe, và được xem là nhóm có nguy cơ cực kỳ cao.
Nhóm có nguy cơ cực kỳ cao bao gồm:
- Nhồi máu cơ tim kèm biến cố mạch máu trước đây trong vòng 2 năm
- Hội chứng mạch vành cấp kèm bệnh mạch vành đa mạch
- Hội chứng mạch vành cấp kèm bệnh mạch máu ngoại biên
- Hội chứng mạch vành cấp kèm tăng cholesterol máu có tính gia đình
- Hội chứng mạch vành cấp kèm đái tháo đường típ 2 kèm ít nhất 1 yếu tố nguy cơ bổ sung (protein C phản ứng độ nhạy cao >2 mg/L và/hoặc suy thận mạn và/hoặc Lp(a) >50 mg/dL)
| Mục tiêu điều trị lipid máu dựa trên nguy cơ bệnh tim mạch | |||
| Nhóm nguy cơ | LDL-C | Non-HDL-C | Apo B |
| Nguy cơ rất cao | <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) |
<2,2 mmol/L (<85 mg/dL) |
<0,0013 mmol/L (<65 mg/dL) |
| Nguy cơ cao | <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) |
<2,6 mmol/L (<100 mg/dL) |
<0,0016 mmol/L (<80 mg/dL) |
| Nguy cơ trung bình | <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) |
<3,4 mmol/L (<130 mg/dL) |
<0,002 mmol/L (<100 mg/dL) |
| Nguy cơ thấp | <3 mmol/L (<116 mg/dL) |
||
Tài liệu tham khảo: Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/AS Guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020.
Hội chứng chuyển hóa
Đối với hội chứng chuyển hóa, nguyên tắc quản lý là điều trị các nguyên nhân tiềm ẩn. Đối với tình trạng béo phì và hoạt động thể chất, giảm cân và tăng cường hoạt động thể chất sẽ làm giảm tất cả các yếu tố nguy cơ nêu trên.
Vui lòng xem mục Hội chứng chuyển hóa trong phần Đánh giá.
COVID-19 và điều trị giảm lipid máu
Bằng chứng hiện tại cho thấy điều trị giảm lipid máu an toàn đối với bệnh nhân nhiễm COVID-19. Nên tiếp tục điều trị giảm lipid máu ở bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm COVID-19 và có xét nghiệm chức năng gan (abnormal liver function tests - LFTs) bất thường, trừ trường hợp alanine transaminase (ALT) hoặc aspartate transaminase (AST) tăng dần, đã xác định có tương tác thuốc đáng kể giữa thuốc hạ lipid máu và thuốc điều trị COVID-19 hoặc bệnh nhân bị bệnh trầm trọng và/hoặc không thể dùng thuốc đường uống.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc để giảm LDL-C
LDL-C là mục tiêu chính của việc kiểm soát lipid trong cả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát
Dyslipidemia_Management 3
Nên điều trị giảm lipid máu cho tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch. Nồng độ LDL-C càng giảm nhiều thì nguy cơ tim mạch càng giảm đáng kể. Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp giảm LDL-C và thay đổi lối sống bằng cách đo bilan lipid mỗi 4-12 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp statin hoặc sau khi điều chỉnh liều, sau đó đo mỗi 3-12 tháng khi cần. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch nghiêm trọng sẽ nhận được lợi ích khi kiểm soát lipid sớm (4-6 tuần) và theo dõi sớm (3 tháng). Ở các bệnh nhân này, nên bắt đầu sử dụng liệu pháp kép, dùng liều tối đa dung nạp được của satin và ezetimibe. Có thể cân nhắc dùng liệu pháp 3 thuốc để giảm LDL-C càng sớm càng tốt.
Statin (chất ức chế beta-hydroxy-beta-methylglutaryl-coenzyme A [HMG-CoA] reductase)
Statin làm giảm nguy cơ mắc hội chứng mạch vành cấp (acute coronary syndrome - ACS), thực hiện thủ thuật trên mạch vành và các kết cục liên quan đến mạch vành khác trong cả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát bệnh mạch vành.
Statin được khuyến cáo cho các đối tượng sau:
Statin cũng hiệu quả ở bệnh nhân bị hội chứng thận hư và nên bắt đầu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3-5 chưa phải lọc máu để phòng ngừa nguyên phát và thứ phát CVD. Statin hoạt động bằng cách ức chế HMG-CoA reductase, đây là bước giới hạn tốc độ sinh tổng hợp cholesterol. Tác dụng của statin lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, trong khi tác động trên TG thay đổi (TG sẽ giảm nếu nồng độ TG tăng cao), tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi hoặc tăng nhẹ Lp(a).
Statin là nhóm thuốc làm giảm LDL-C hiệu quả nhất, có tác dụng giảm TG và tăng HDL-C mức độ trung bình. Statin giảm 20-55% LDL-C tùy theo liều sử dụng, giảm 6-30% TG và tăng 2-10% HDL-C.
Statin là thuốc được chọn để làm giảm LDL và giảm nguy cơ CVD ở bệnh nhân nguy cơ cao (như có đái tháo đường) kèm tình trạng tăng triglyceride máu. Liều statin có thể tăng hoặc phối hợp thêm một loại thuốc không phải statin (như ezetimibe, fibrate hoặc acid nicotinic) nếu TG duy trì ở mức >2 mmol/L (>200 mg/dL) sau khi đạt được LDL-C mục tiêu.
Statin cường độ cao bao gồm atorvastatin (80 mg) và rosuvastatin (20-40 mg). Đây là phác đồ statin giúp giảm LDL-C ≥50%. Statin cường độ cao được khuyến cáo dùng ở liều cao nhất có thể dung nạp được để đạt được LDL-C mục tiêu đã đặt ra cho một nhóm nguy cơ cụ thể. Statin cường độ cao được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân ≤75 tuổi có ASCVD trên lâm sàng. Nên bắt đầu dùng trước khi can thiệp động mạch vành qua da và bắc cầu động mạch vành và tiếp tục dùng vô thời hạn.
Statin cường độ cao có thể được sử dụng cho bệnh nhân ≥21 tuổi có LDL-C ≥190 mg/dL hoặc TG ≥500 mg/dL, đặc biệt là bệnh nhân đang cố gắng giảm ít nhất 50% nồng độ LDL-C. Có thể thêm thuốc không phải statin nếu chưa đạt được LDL-C mục tiêu với phác đồ statin cường độ cao. Statin cường độ cao có thể dùng cho bệnh nhân ≥75 tuổi bị ASCVD, khi không có chống chỉ định. Statin cường độ cao cũng có thể dùng cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường có nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥7,5%1 và cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường hoặc LDL-C ≥190 mg/dL.
Statin cường độ trung bình bao gồm atorvastatin (10-20 mg), rosuvastatin (5-10 mg), simvastatin (20-40 mg), pravastatin (40-80 mg), lovastatin (40 mg), fluvastatin (40 mg mỗi 12 giờ) và pitavastatin (2-4 mg). Liều dùng hàng ngày giúp giảm 30-49% LDL-C. Thuốc được coi là liệu pháp thay thế cho bệnh nhân bị ASCVD trên lâm sàng có chống chỉ định với statin cường độ cao hoặc gặp tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng statin. Statin cường độ trung bình có thể được dùng cho bệnh nhân ≥75 tuổi bị ASCVD và có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin cường độ cao; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường kèm hoặc không kèm nguy cơ ASCVD trong 10 năm từ 5-≤7,5%; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường và LDL-C 70-189 mg/dL; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường hoặc LDL-C ≥190 mg/dL và có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin cường độ cao; và cho bệnh nhân 40-75 tuổi không bị đái tháo đường nhưng LDL-C ≥70 mg/dL và nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥7,5%.
Statin cường độ thấp bao gồm atorvastatin (5 mg), rosuvastatin (2,5 mg), simvastatin (5-10 mg), pravastatin (10-20 mg), lovastatin (20 mg) và fluvastatin (20-40 mg). Liều statin cường độ thấp hàng ngày giúp giảm <30% LDL-C.
Điều trị bằng statin có liên quan đến nguy cơ phát triển các triệu chứng cơ liên quan đến statin (statin-associated muscle symptoms - SAMS) hoặc bệnh đái tháo đường mới khởi phát nhưng lợi ích của liệu pháp statin trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch lớn hơn nguy cơ. Đáng chú ý là các nghiên cứu đã cho thấy pitavastatin làm giảm nguy cơ SAMS và đái tháo đường mới khởi phát. Cân nhắc dùng lại statin ở bệnh nhân không dung nạp statin mức độ không nghiêm trọng: tiếp tục dùng cùng một loại statin với cùng một liều, giảm liều hoặc cường độ, dùng một loại statin khác hoặc cân nhắc dùng liều cách ngày. Có thể thêm thuốc không phải statin vào liệu pháp statin được dung nạp tối đa nếu chưa đạt LDL-C mục tiêu dựa trên nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
1Nguy cơ phát triển biến cố ASCVD đầu tiên, được định nghĩa là nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tử vong do bệnh mạch vành hoặc đột quỵ tử vong hoặc không tử vong, trong khoảng thời gian 10 năm ở nhóm bệnh nhân ban đầu không có ASCVD.
Thuốc ức chế hấp thu chọn lọc cholesterol
Ví dụ: ezetimibe
Ezetimibe được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và tập luyện nhằm giảm TC, LDL-C, apo B và non-HDL-C, có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp với liệu pháp statin ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát hoặc phối hợp với fenofibrate ở bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp. Ezetimibe là thuốc không phải statin đầu tay được cân nhắc lựa chọn cho bệnh nhân kém dung nạp với statin. Ezetimibe có thể được dùng đơn trị trong phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân không dung nạp statin.
Ezetimibe cũng là lựa chọn đầu tay để bổ sung vào liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp ở bệnh nhân đáp ứng kém với statin và không đạt được LDL-C mục tiêu. Ezetimibe có thể được thêm vào liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao mắc ASCVD trên lâm sàng khi LDL-C vẫn ≥70 mg/dL. Việc phối hợp thuốc là chiến lược để phòng ngừa tác dụng không mong muốn liên quan đến đơn trị statin và khuyến khích việc tuân thủ điều trị tốt hơn. Sản phẩm phối hợp giữa thuốc ức chế hấp thu chọn lọc cholesterol và statin (như ezetimibe/simvastatin, ezetimibe/atorvastatin, ezetimibe/rosuvastatin) có trên thị trường và có thể được dùng để giảm TC, LDL-C, apo B, TG, non-HDL-C và làm tăng HDL-C ở bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử. Nếu bổ sung ezetimibe vào liệu pháp statin giúp đạt được mục tiêu điều trị, cần theo dõi liên tục đáp ứng điều trị của liệu pháp phối hợp này.
Phối hợp ezetimibe/statin được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 không phụ thuộc vào lọc máu. Ezetimibe là thuốc ức chế chọn lọc mạnh sự hấp thu cholesterol tại lòng ruột và giảm lượng cholesterol được vận chuyển đến gan. Tác động của ezetimibe lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, giảm nhẹ TG, tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a).
Ezetimibe làm giảm nồng độ LDL-C ở mức độ vừa phải. Khi dùng đơn trị, ezetimibe làm giảm 10-20% LDL và có tác động tích cực lên HDL và TG. Khi dùng phối hợp với statin, LDL-C giảm thêm 18-25% với tác động tích cực lên HDL và TG. Khi dùng phối hợp với fenofibrate làm giảm 20-22% LDL-C.
Kháng thể đơn dòng ức chế proprotein convertase subtilisin hoặc kexin típ 9 (PCSK9 mAb)
Ví dụ: alirocumab, evolocumab
PCSK9 mAb có thể được dùng đơn trị hoặc phối hợp với các liệu pháp giảm lipid khác để hỗ trợ cho chế độ ăn nhằm giảm LDL-C ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát bao gồm tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử.
PCSK9 mAb được khuyến cáo như là biện pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp kết hợp với ezetimibe trong điều trị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng cao hoặc tăng cholesterol máu nguyên phát nặng có nhiều yếu tố nguy cơ của các biến cố ASCVD cần giảm thêm LDL-C.
PCSK9 mAb cũng được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và rất cao mà không dung nạp với statin. PCSK9 mAb có thể được ưu tiên là thuốc không phải statin để bắt đầu phối hợp với liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp được ở bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao mà vẫn cần giảm ≥25% LDL-C. PCSK9 mAb là một kháng thể đơn dòng của người, ức chế PCSK9, gắn vào PCSK9 làm tăng mật độ thụ thể LDL để giúp dọn dẹp LDL-C lưu thông trong máu. PCSK9 mAb tác động lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, không thay đổi hoặc giảm nhẹ TG, tăng nhẹ HDL-C và giảm Lp(a). PCSK9 mAb làm giảm 48-71% LDL-C, 36-42% TC, 42-55% apo B và 49-58% non-HDL-C.
Acid bempedoic
Acid bempedoic được chỉ định điều trị cho người lớn bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử hoặc đã xác định bị ASCVD cần giảm thêm LDL-C. Việc bổ sung acid bempedoic có thể được cân nhắc nếu cần giảm thêm LDL-C ở bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng cao hoặc rất cao mặc dù đã điều trị bằng statin ở liều tối đa có thể dung nạp được phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb.
Acid bempedoic làm giảm LDL-C bằng cách ức chế hoạt động của adenosine triphosphate-citrate lyase, một enzyme hoạt động ở thượng nguồn của HMG-CoA reductase. Thuốc cũng được chứng minh là có cải thiện khiêm tốn đường huyết. Thuốc cũng được dùng cho bệnh nhân không dung nạp statin bị ASCVD hoặc có nguy cơ cao bị ASCVD. Acid bempedoic có thể được dùng đơn trị hoặc trong phối hợp liều cố định với ezetimibe ở bệnh nhân không dung nạp statin. Trong các thử nghiệm lâm sàng, acid bempedoic đã được chứng minh làm giảm 15-30% LDL-C và khi phối hợp với ezetimibe làm giảm 40% LDL-C. Các tác dụng của acid bempedoic lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B; không thay đổi TG, giảm nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a).
Thuốc gắn acid mật (bile acid sequestrant)
Ví dụ: cholestyramine, colesevelam, colestipol
Thuốc gắn acid mật hỗ trợ cho chế độ ăn để giảm LDL-C ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát. Thuốc gắn acid mật đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và được xem xét ở bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin. Thuốc cũng có hiệu quả trong việc làm giảm LDL ở bệnh nhân đái tháo đường.
Thuốc gắn acid mật liên kết với acid mật trong ruột thông qua trao đổi anion và cản trở sự tái hấp thu của acid mật. Các tác động của thuốc lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B; tác động thay đổi trên TG (sẽ giảm nếu nồng độ TG tăng), tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a). Thuốc làm giảm LDL-C ở mức trung bình. Khả năng giảm LDL tăng khi phối hợp với các thuốc khác (như statin). Thuốc làm giảm 15-30% LDL-C và tăng 3-11% HDL-C; tuy nhiên, thuốc có thể làm tăng TG ở một số bệnh nhân.
Evinacumab
Evinacumab là thuốc điều trị bổ sung cho bệnh nhân ≥12 tuổi bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử. Thuốc cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng hoặc có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và LDL-C ban đầu ≥190 mg/dL không do nguyên nhân thứ phát, đáp ứng kém với liều statin tối đa phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb, acid bempedoic hoặc inclisiran.
Evinacumab là một kháng thể đơn dòng hoàn toàn của người, gắn kết với protein giống angiopoietin 3 (angiopoietin-like protein 3 - ANGPTL3), từ đó ức chế lipoprotein và lipase nội mô. Mức giảm LDL-C trung bình khi phối hợp với các liệu pháp hạ lipid khác là 47%. Evinacumab cũng làm giảm 50% non-HDL-C, 41% apo B và 30% HDL-C mà không thay đổi Lp(a).
Inclisiran
Inclisiran được chỉ định để điều trị cho người lớn tăng cholesterol máu nguyên phát (dị hợp tử có tính chất gia đình và không có tính chất gia đình) hoặc rối loạn lipid hỗn hợp, hoặc ASCVD trên lâm sàng cần giảm thêm LDL-C. Inclisiran được dùng hỗ trợ cho chế độ ăn, kết hợp với statin hoặc statin phối hợp với các thuốc giảm lipid khác ở bệnh nhân không đạt được LDL-C mục tiêu với liều statin tối đa dung nạp được; hoặc đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc giảm lipid khác ở người không dung nạp statin hoặc có chống chỉ định với statin. Inclisiran có thể được dùng thay thế cho PCSK9 mAb ở bệnh nhân tuân thủ kém với PCSK9 mAb, gặp tác dụng không mong muốn khi dùng PCSK9 mAb hoặc ở người không thể tự tiêm thuốc.
Inclisiran là một liệu pháp ARN can thiệp nhỏ (small-interfering RNA - siARN) làm giảm LDL-C bằng cách nhắm vào sự tổng hợp PCSK9 ở gan, làm kéo dài hoạt động của thụ thể LDL. Chế độ dùng thuốc không thường xuyên (liều đầu tiên được tiêm dưới da, được lặp lại sau 3 tháng và sau đó mỗi 6 tháng) và các tác dụng không mong muốn có thể chấp nhận được. Mức giảm LDL-C trung bình là 48-52%. Thử nghiệm ORION-10 cho thấy giảm non-HDL-C, apo B, TG và Lp(a), trong khi HDL-C tăng nhẹ. Lưu ý rằng cần có thêm nhiều nghiên cứu dài hạn để đánh giá tác động của thuốc này lên tim mạch và tỷ lệ tử vong.
Thuốc ức chế microsomal triglyceride transfer protein (MTP)
Ví dụ: lomitapide
Nhóm thuốc này được dùng cho bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử để hỗ trợ cho chế độ ăn ít chất béo và các liệu pháp giảm lipid khác bao gồm lọc LDL huyết tương. Thuốc cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng hoặc có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và nồng độ LDL-C ban đầu ≥190 mg/dL không do nguyên nhân thứ phát mà không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp được phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb, acid bempedoic hoặc inclisiran.
Thuốc ức chế sự tổng hợp chylomicron và VLDL thông qua việc gắn trực tiếp và ức chế MTP. Thuốc làm giảm 40% LDL-C, 50% non-HDL-C, 39% apo B, 45% TG, 15% Lp(a) và 36% TC.
Acid nicotinic
Acid nicotinic tác động có lợi trên tất cả các loại lipid và lipoprotein khi được sử dụng với liều thích hợp. Liều thấp làm tăng HDL-C. Cần 2-3 g mỗi ngày để giảm LDL-C. Acid nicotinic giúp giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở mức độ vừa phải.
Acid nicotinic thay đổi nồng độ lipid bằng cách ức chế tổng hợp lipoprotein và giảm sản xuất các hạt VLDL ở gan. Acid nicotinic là thuốc làm tăng HDL hiệu quả nhất trong số các loại thuốc làm thay đổi lipid. Acid nicotinic làm giảm 10-25% LDL-C, tăng 10-35% HDL-C và giảm 20-30% TG phụ thuộc vào liều dùng.
Acid nicotinic có thể phối hợp với statin để điều trị bệnh nhân đái tháo đường bị tăng triglyceride máu và có thể gây tăng đường huyết.
Điều trị bằng thuốc để tăng cường giảm LDL-C
Điều trị bằng thuốc để tăng cường giảm LDL-C có nghĩa là tăng liều statin và tăng cường độ của liệu pháp statin. Liệu pháp kết hợp bao gồm statin với ezetimibe kèm hoặc không kèm PCSK9 mAb, statin phối hợp với PCSK9 mAb, ezetimibe phối hợp với PCSK9 mAb và statin phối hợp với thuốc gắn acid mật. Có thể cân nhắc lọc LDL huyết tương ở bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình, không đáp ứng với chế độ ăn kiêng và điều trị bằng thuốc.
Điều trị bằng thuốc để giảm TG và tăng HDL-C
Fibrate
Fibrate được sử dụng chủ yếu để làm giảm TG, có thể giảm 20-35% TG. Fibrate có thể được phối hợp với statin để điều trị bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng triglyceride máu và HDL-C thấp. Nếu TG không tăng, fibrate có thể làm giảm 20-35% LDL-C.
Fibrate cũng hữu ích trong rối loạn lipid máu hỗn hợp và làm tăng 6-18% HDL-C. Fibrate được khuyến cáo ở bệnh nhân có TG rất cao (>4,5 mmol/L) có nguy cơ viêm tụy. Fibrate làm giảm tương đối nguy cơ bệnh mạch vành và giảm LDL thích hợp ở bệnh nhân đái tháo đường.
Fibrate giảm biểu hiện gen của apolipoprotein C-III (apoC-III) và tăng biểu hiện các gen của apolipoprotein A-1, protein vận chuyển acid béo, oxy hóa acid béo và có thể của lipoprotein lipase. Fibrate sử dụng chủ yếu cho rối loạn lipid máu gây xơ vữa bao gồm rối loạn lipid máu do đái tháo đường. Fenofibrate kèm hoặc không kèm statin làm giảm tiến triển của biến chứng võng mạc do đái tháo đường.
Khi phối hợp với thuốc làm giảm LDL, fibrate cải thiện lipoprotein toàn phần so với khi dùng từng thuốc riêng lẻ. Trong phối hợp với statin, fenofibrate là fibrate được ưa tiên sử dụng do giảm nguy cơ mắc bệnh cơ và tiêu cơ vân.
Fibrate là điều trị thay thế cho bệnh nhân không dung nạp statin kèm tăng cholesterol máu mức độ nhẹ đến trung bình. Ở bệnh nhân được khuyến cáo sử dụng fibrate, cũng có thể cân nhắc dùng acid nicotinic.
Pemafibrate là thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể alpha kích hoạt chất tăng sinh peroxisome (PPARα) mới, có cân bằng lợi ích - nguy cơ tốt hơn so với các fibrate truyền thống. Pemafibrate có thể dùng để điều trị cho bệnh nhân tăng triglyceride máu và phòng ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng triglyceride máu.
Acid nicotinic
Vui lòng xem mục Acid nicotinic trong phần Điều trị bằng thuốc để giảm LDL-C.
Acid béo omega-3
Tổng lượng acid eicosapentaenoic (EPA) và acid docosahexaenoic (DHA) ở liều từ 2-4 g mỗi ngày có thể làm giảm nồng độ TG huyết thanh. Các nghiên cứu cho thấy EPA làm giảm TG huyết thanh lên đến 45% tùy thuộc vào liều dùng.
Icosapent ethyl (IPE) là một dạng EPA có độ tinh khiết cao, không bị oxy hóa và được chỉ định cho bệnh nhân có nồng độ TG ≥150 mg/dL đã xác định có ASCVD hoặc đái tháo đường, có ≥2 yếu tố nguy cơ ASCVD và đang dùng statin ở liều tối đa để ngăn ngừa thương tật và tử vong do ASCVD. IPE được cân nhắc sau khi các lựa chọn điều trị khác (như ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9) đã xuất hiện các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn (như rung nhĩ, chảy máu).
Volanesorsen
Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của volanesorsen trong điều trị tăng TG và hội chứng chylomicronemia có tính chất gia đình (familial chylomicronemia syndrome - FCS). Thuốc được dùng cho người lớn mắc hội chứng chylomicronemia có tính chất gia đình và có nguy cơ cao bị viêm tụy khi không đáp ứng đủ với chế độ ăn ít chất béo và liệu pháp giảm TG.
Volanesorsen là một antisense oligonucleotide liên kết với mARN apoC-III và ngăn cản quá trình dịch mã apoC-III, cho phép quá trình chuyển hóa, phân hủy TG và chylomicron.
Dyslipidemia_Management 2
Điều trị theo loại rối loạn lipid máu cụ thể
LDL-cholesterol rất cao (≥4,9 mmol/L [≥190 mg/dL])
LDL-cholesterol rất cao thường do các dạng di truyền của tăng cholesterol máu. Đối với bệnh nhân có nguy cơ rất cao và nguy cơ cao dai dẳng, sử dụng statin liều tối đa có thể dung nạp được và nếu cần, phối hợp ezetimibe để giảm nồng độ LDL-C; nếu vẫn không đạt mục tiêu điều trị, có thể phối hợp thêm PCSK9 mAb.
Có thể cân nhắc bổ sung thêm thuốc gắn acid mật ở bệnh nhân 20-75 tuổi có LDL-C ≥4,9 mmol/L (≥190 mg/dL) với mức giảm LDL-C <50% và TG ≤3,4 mmol/L (≤300 mg/dL) khi đã điều trị bằng statin liều tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe.
TG tăng cao
Có mối liên quan mật thiết giữa mức TG cao và nguy cơ bệnh mạch vành. TG ≥2,3 mmol/L (≥200 mg/dL) cho thấy cần phải xác định nồng độ non-HDL-C, đây là mục tiêu thứ hai của liệu pháp làm giảm lipid ở các bệnh nhân này (LDL-C vẫn là mục tiêu điều trị chính). Non-HDL-C có tính đại diện cho các lipoprotein gây xơ vữa cao hơn so với LDL-C. Non-HDL-C (mmol/L) = TC - HDL-C; nồng độ non-HDL-C có thể được tính từ các chỉ số trong huyết thanh đo lúc no.
Nguyên nhân gây tăng TG bao gồm béo phì, thiếu hoạt động thể chất, uống quá nhiều rượu bia và chế độ ăn nhiều carbohydrate. Tình trạng này cũng có thể do nguyên nhân thứ phát (như đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh gan mạn, suy giáp, bệnh Cushing, một số loại thuốc, v.v.) hoặc nguyên nhân di truyền.
Tăng TG thường có thể được điều trị hiệu quả bằng cách thay đổi lối sống; tuy nhiên, fibrate và liệu pháp phối hợp với statin có thể là lựa chọn thích hợp cho nhiều bệnh nhân.
Đối với TG rất cao (>5,6 mmol/L [≥500 mg/dL]), nên điều trị khẩn cấp để tránh bị viêm tụy cấp. Nên bắt đầu điều trị bằng fibrate (ưu tiên fenofibrate), acid béo omega-3 kê đơn hoặc acid nicotinic. Dầu cá có thể thay thế một số TG chuỗi dài trong chế độ ăn. Khuyến cáo thay đổi lối sống.
Nếu LDL-C vẫn tăng cao mặc dù đã dùng fibrate, cân nhắc dùng thêm statin. Quyết định điều trị phải được cá thể hóa trên từng bệnh nhân và bệnh nhân chỉ nên bắt đầu khi được chỉ định bắt buộc. Fibrate được khuyến cáo phối hợp với statin là fenofibrate.
Đối với TG cao (2,3-5,6 mmol/L [200-499 mg/dL]), khuyến khích thay đổi lối sống. Nếu nồng độ LDL-C hoặc non-HDL-C cao hoặc nguy cơ ASCVD ≥5%, nên bắt đầu điều trị bằng statin. Cân nhắc phối hợp với fenofibrate nếu LDL-C đạt mục tiêu nhưng TG vẫn >200 mg/dL ở bệnh nhân đang dự phòng nguyên phát hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao. Cân nhắc phối hợp với IPE nếu nồng độ TG từ 135-499 mg/dL mặc dù đã điều trị bằng statin ở bệnh nhân có nguy cơ cao (hoặc cao hơn).
Đối với TG giới hạn cao (1,7-2,2 mmol/L [150-199 mg/dL]), khuyến khích thay đổi lối sống. Hiếm khi cần dùng thuốc trừ khi LDL-C cao hơn mức mục tiêu.
HDL-C thấp (<1 mmol/L [<40 mg/dL])
HDL-C thấp là một yếu tố dự đoán mạnh và độc lập của bệnh mạch vành. Loại trừ các nguyên nhân thứ phát của HDL-C thấp và khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác (như LDL-C ở mức giới hạn, tiền sử cá nhân có bệnh mạch vành hoặc tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành sớm), HDL-C nên được nâng lên càng nhiều càng tốt đến mức ít nhất >40 mg/dL ở cả nam và nữ. Không khuyến cáo chỉ tăng HDL-C đơn thuần ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ đi kèm.
HDL-C thấp không kèm tăng triglyceride
Nguyên nhân của HDL-C thấp không kèm tăng triglyceride bao gồm béo phì, thiếu hoạt động thể chất, hút thuốc lá, đái tháo đường típ 2, một số loại thuốc, … Nên sử dụng fibrate hoặc acid nicotinic để điều trị ở bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc tương đương với nguy cơ bệnh mạch vành khi thay đổi lối sống không làm tăng HDL.
HDL-C thấp kèm tăng triglyceride
Nếu HDL-C thấp, TG cao và LDL-C không tăng đáng kể, bắt đầu điều trị bằng fibrate hoặc acid nicotinic. Mục tiêu chính là giảm LDL-C về mức mục tiêu.
Lipoprotein(a) tăng cao
Việc giảm mạnh LDL-C sẽ giúp giảm Lp(a). Các thuốc cho thấy làm giảm khoảng 20-30% Lp(a) bao gồm niacin liều cao, PCSK9 mAb, estrogen và aspirin. Cả hai loại PCSK9 mAb (alirocumab và avolocumab) đều làm giảm 15-30% Lp(a) và có thể được dùng cho bệnh nhân có Lp(a) tăng và tăng cholesterol máu có LDL-C tăng mặc dù đã điều trị bằng liều statin tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe. Do một số tác dụng không mong muốn liên quan đến niacin, việc sử dụng niacin để giảm Lp(a) hiện không được khuyến cáo.
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa (TG ≥1,7 mmol/L [≥150 mg/dL] và HDL-C <1 mmol/L [<40 mg/dL])
Bệnh nhân có thể mắc hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường típ 2 và béo phì. Nên cố gắng thay đổi lối sống thích hợp để đạt LDL-C mục tiêu. Nếu thay đổi lối sống không đạt được mục tiêu, cần bổ sung liệu pháp giảm LDL bằng thuốc.
Đối với bệnh nhân có TG <2,3 mmol/L (<200 mg/dL), không cần dùng thuốc để làm giảm TG. Nếu bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc nguy cơ tương đương bệnh mạch vành, cân nhắc dùng thuốc để làm tăng HDL-C (như fibrate hoặc acid nicotinic).
Đối với bệnh nhân có TG từ 2,3-5,7 mmol/L (200-499 mg/dL), nếu non-HDL-C vẫn tăng cao sau khi đã điều trị làm giảm LDL-C, có thể cân nhắc dùng liều statin cao hơn hoặc phối hợp statin với thuốc làm giảm TG (fibrate hoặc acid nicotinic).
Apolipoprotein
Apo B mục tiêu <90 mg/dL đối với bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành, bao gồm cả bệnh nhân đái tháo đường. Apo B mục tiêu <80 mg/dL đối với bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân đái tháo đường kèm theo ≥1 yếu tố nguy cơ bổ sung.
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình là một bệnh di truyền gen trội thường gặp, làm tăng LDL-C và dẫn đến bệnh mạch vành khởi phát sớm.
Các tiêu chí của Dutch Lipid Clinic Network được sử dụng để chẩn đoán tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử ở người lớn, bao gồm:
*Sớm: <55 tuổi ở nam, <60 tuổi ở nữ.
Rối loạn lipid máu ở trẻ em
Lợi ích của việc phát triển thói quen sống lành mạnh ở trẻ em đã được công nhận. Phương pháp tiếp cận đầu tiên được khuyến cáo là thay đổi lối sống tích cực (tập trung vào cải thiện chế độ ăn và điều chỉnh để có cân nặng bình thường). Khuyến cáo thực hiện điều chỉnh lối sống ở trẻ em ít nhất 6-12 tháng trước khi cân nhắc điều trị bằng thuốc.
Các nghiên cứu cho thấy chế độ ăn giàu chất xơ và ít chất béo cũng có lợi cho trẻ em vì giúp làm giảm nồng độ cholesterol. Tuy nhiên, khuyến cáo kiểm soát vitamin tan trong dầu ở trẻ em theo chế độ ăn ít chất béo vì chế độ ăn này có thể làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu.
Tránh chế độ ăn nhiều carbohydrate ở trẻ em bị tăng triglycerid máu. Ngưng hút thuốc lá cũng là một biện pháp quan trọng. Bổ sung dầu cá được xem là có hiệu quả đáng kể trên nồng độ TG ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ bị suy thận giai đoạn cuối.
Bổ sung vào chế độ ăn stanol và sterol thực vật (như nước cam, sữa chua uống, thanh ngũ cốc, bơ thực vật hoặc bơ phết, thực phẩm chức năng) có thể được cân nhắc ở trẻ em bị tăng cholesterol máu nghiêm trọng hoặc có nguy cơ cao. Những chất bổ sung này cũng có thể làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu, khuyến cáo kiểm soát vitamin tan trong dầu. Điều trị bằng thuốc thường dành cho những trẻ bị rối loạn lipid máu nghiêm trọng hoặc rối loạn lipid máu có tính di truyền.
Các đối tượng khác được có thể được điều trị bằng thuốc gồm trẻ em và thiếu niên >8 tuổi thỏa các tiêu chí sau:
Dựa trên bằng chứng hiện, statin được xem là thuốc an toàn và hiệu quả, có thể bắt đầu dùng cho trẻ em từ 6-10 tuổi để điều trị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình bên cạnh các biện pháp điều chỉnh để có lối sống lành mạnh.
Các nghiên cứu trên trẻ em chứng minh rằng thuốc gắn acid mật có thể làm giảm 15-20% nồng độ LDL-C. Cholestyramine hiện nay được chấp thuận sử dụng cho tăng cholesterol máu ở trẻ em và nên bắt đầu với liều <8 g/ngày. Tính an toàn và hiệu quả của colestipol và colesevelam ở trẻ em chưa được xác định mặc dù có thể bắt đầu với liều colestipol <10 g/ngày và colesevelam được chấp thuận sử dụng cho trẻ em ≥8 tuổi. Thuốc gắn acid mật có thể gây thiếu hụt acid folic và cholecalciferol, do đó nên dùng thêm vitamin tổng hợp. Thuốc gắn acid mật không nên dùng ở trẻ em bị tăng triglycerid máu.
Fibrate có thể có ích ở trẻ em bị tăng triglycerid máu nghiêm trọng và có nguy cơ cao bị viêm tụy. Cần theo dõi chặt chẽ việc sử dụng fibrate ở trẻ em hoặc thiếu niên bị tăng lipid máu típ I hoặc V.
Ezetimibe có thể dùng cho trẻ em ≥10 tuổi và thiếu niên bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử hoặc tăng sitosterol máu. Evolocumab được dùng như một liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và các liệu pháp giảm LDL-C khác ở trẻ em ≥10 tuổi và thiếu niên bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử. Kinh nghiệm điều trị với niacin ở trẻ em còn hạn chế.
LDL-C là mục tiêu chính của việc kiểm soát lipid trong cả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát
Dyslipidemia_Management 3Nên điều trị giảm lipid máu cho tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch. Nồng độ LDL-C càng giảm nhiều thì nguy cơ tim mạch càng giảm đáng kể. Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp giảm LDL-C và thay đổi lối sống bằng cách đo bilan lipid mỗi 4-12 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp statin hoặc sau khi điều chỉnh liều, sau đó đo mỗi 3-12 tháng khi cần. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch nghiêm trọng sẽ nhận được lợi ích khi kiểm soát lipid sớm (4-6 tuần) và theo dõi sớm (3 tháng). Ở các bệnh nhân này, nên bắt đầu sử dụng liệu pháp kép, dùng liều tối đa dung nạp được của satin và ezetimibe. Có thể cân nhắc dùng liệu pháp 3 thuốc để giảm LDL-C càng sớm càng tốt.
Statin (chất ức chế beta-hydroxy-beta-methylglutaryl-coenzyme A [HMG-CoA] reductase)
Statin làm giảm nguy cơ mắc hội chứng mạch vành cấp (acute coronary syndrome - ACS), thực hiện thủ thuật trên mạch vành và các kết cục liên quan đến mạch vành khác trong cả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát bệnh mạch vành.
Statin được khuyến cáo cho các đối tượng sau:
- Người lớn ≥21 tuổi có ASCVD trên lâm sàng
- Người lớn ≥21 tuổi có LDL-C ≥190 mg/dL
- Người lớn 40-75 tuổi không bị ASCVD nhưng bị đái tháo đường (đặc biệt là đái tháo đường típ 2) và LDL-C 70-189 mg/dL
- Người lớn 40-75 tuổi không bị ASCVD và đái tháo đường nhưng có LDL-C 70-189 mg/dL và có nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm ≥7,5%
- Nếu không chắc chắn có quyết định bắt đầu liệu pháp statin, nên đo calci động mạch vành (coronary artery calcium - CAC); statin được ưu tiên dùng khi điểm số CAC 1-99 và được chỉ định khi điểm số CAC ≥100 đơn vị Agatston hoặc ≥ bách phân vị thứ 75
- Người lớn 40-75 tuổi không bị đái tháo đường nhưng có các yếu tố làm tăng nguy cơ và có nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm 7,5-19,9%.
Statin cũng hiệu quả ở bệnh nhân bị hội chứng thận hư và nên bắt đầu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3-5 chưa phải lọc máu để phòng ngừa nguyên phát và thứ phát CVD. Statin hoạt động bằng cách ức chế HMG-CoA reductase, đây là bước giới hạn tốc độ sinh tổng hợp cholesterol. Tác dụng của statin lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, trong khi tác động trên TG thay đổi (TG sẽ giảm nếu nồng độ TG tăng cao), tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi hoặc tăng nhẹ Lp(a).
Statin là nhóm thuốc làm giảm LDL-C hiệu quả nhất, có tác dụng giảm TG và tăng HDL-C mức độ trung bình. Statin giảm 20-55% LDL-C tùy theo liều sử dụng, giảm 6-30% TG và tăng 2-10% HDL-C.
Statin là thuốc được chọn để làm giảm LDL và giảm nguy cơ CVD ở bệnh nhân nguy cơ cao (như có đái tháo đường) kèm tình trạng tăng triglyceride máu. Liều statin có thể tăng hoặc phối hợp thêm một loại thuốc không phải statin (như ezetimibe, fibrate hoặc acid nicotinic) nếu TG duy trì ở mức >2 mmol/L (>200 mg/dL) sau khi đạt được LDL-C mục tiêu.
Statin cường độ cao bao gồm atorvastatin (80 mg) và rosuvastatin (20-40 mg). Đây là phác đồ statin giúp giảm LDL-C ≥50%. Statin cường độ cao được khuyến cáo dùng ở liều cao nhất có thể dung nạp được để đạt được LDL-C mục tiêu đã đặt ra cho một nhóm nguy cơ cụ thể. Statin cường độ cao được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân ≤75 tuổi có ASCVD trên lâm sàng. Nên bắt đầu dùng trước khi can thiệp động mạch vành qua da và bắc cầu động mạch vành và tiếp tục dùng vô thời hạn.
Statin cường độ cao có thể được sử dụng cho bệnh nhân ≥21 tuổi có LDL-C ≥190 mg/dL hoặc TG ≥500 mg/dL, đặc biệt là bệnh nhân đang cố gắng giảm ít nhất 50% nồng độ LDL-C. Có thể thêm thuốc không phải statin nếu chưa đạt được LDL-C mục tiêu với phác đồ statin cường độ cao. Statin cường độ cao có thể dùng cho bệnh nhân ≥75 tuổi bị ASCVD, khi không có chống chỉ định. Statin cường độ cao cũng có thể dùng cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường có nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥7,5%1 và cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường hoặc LDL-C ≥190 mg/dL.
Statin cường độ trung bình bao gồm atorvastatin (10-20 mg), rosuvastatin (5-10 mg), simvastatin (20-40 mg), pravastatin (40-80 mg), lovastatin (40 mg), fluvastatin (40 mg mỗi 12 giờ) và pitavastatin (2-4 mg). Liều dùng hàng ngày giúp giảm 30-49% LDL-C. Thuốc được coi là liệu pháp thay thế cho bệnh nhân bị ASCVD trên lâm sàng có chống chỉ định với statin cường độ cao hoặc gặp tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng statin. Statin cường độ trung bình có thể được dùng cho bệnh nhân ≥75 tuổi bị ASCVD và có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin cường độ cao; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường kèm hoặc không kèm nguy cơ ASCVD trong 10 năm từ 5-≤7,5%; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường và LDL-C 70-189 mg/dL; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường hoặc LDL-C ≥190 mg/dL và có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin cường độ cao; và cho bệnh nhân 40-75 tuổi không bị đái tháo đường nhưng LDL-C ≥70 mg/dL và nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥7,5%.
Statin cường độ thấp bao gồm atorvastatin (5 mg), rosuvastatin (2,5 mg), simvastatin (5-10 mg), pravastatin (10-20 mg), lovastatin (20 mg) và fluvastatin (20-40 mg). Liều statin cường độ thấp hàng ngày giúp giảm <30% LDL-C.
Điều trị bằng statin có liên quan đến nguy cơ phát triển các triệu chứng cơ liên quan đến statin (statin-associated muscle symptoms - SAMS) hoặc bệnh đái tháo đường mới khởi phát nhưng lợi ích của liệu pháp statin trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch lớn hơn nguy cơ. Đáng chú ý là các nghiên cứu đã cho thấy pitavastatin làm giảm nguy cơ SAMS và đái tháo đường mới khởi phát. Cân nhắc dùng lại statin ở bệnh nhân không dung nạp statin mức độ không nghiêm trọng: tiếp tục dùng cùng một loại statin với cùng một liều, giảm liều hoặc cường độ, dùng một loại statin khác hoặc cân nhắc dùng liều cách ngày. Có thể thêm thuốc không phải statin vào liệu pháp statin được dung nạp tối đa nếu chưa đạt LDL-C mục tiêu dựa trên nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
1Nguy cơ phát triển biến cố ASCVD đầu tiên, được định nghĩa là nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tử vong do bệnh mạch vành hoặc đột quỵ tử vong hoặc không tử vong, trong khoảng thời gian 10 năm ở nhóm bệnh nhân ban đầu không có ASCVD.
Thuốc ức chế hấp thu chọn lọc cholesterol
Ví dụ: ezetimibe
Ezetimibe được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và tập luyện nhằm giảm TC, LDL-C, apo B và non-HDL-C, có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp với liệu pháp statin ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát hoặc phối hợp với fenofibrate ở bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp. Ezetimibe là thuốc không phải statin đầu tay được cân nhắc lựa chọn cho bệnh nhân kém dung nạp với statin. Ezetimibe có thể được dùng đơn trị trong phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân không dung nạp statin.
Ezetimibe cũng là lựa chọn đầu tay để bổ sung vào liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp ở bệnh nhân đáp ứng kém với statin và không đạt được LDL-C mục tiêu. Ezetimibe có thể được thêm vào liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao mắc ASCVD trên lâm sàng khi LDL-C vẫn ≥70 mg/dL. Việc phối hợp thuốc là chiến lược để phòng ngừa tác dụng không mong muốn liên quan đến đơn trị statin và khuyến khích việc tuân thủ điều trị tốt hơn. Sản phẩm phối hợp giữa thuốc ức chế hấp thu chọn lọc cholesterol và statin (như ezetimibe/simvastatin, ezetimibe/atorvastatin, ezetimibe/rosuvastatin) có trên thị trường và có thể được dùng để giảm TC, LDL-C, apo B, TG, non-HDL-C và làm tăng HDL-C ở bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử. Nếu bổ sung ezetimibe vào liệu pháp statin giúp đạt được mục tiêu điều trị, cần theo dõi liên tục đáp ứng điều trị của liệu pháp phối hợp này.
Phối hợp ezetimibe/statin được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 không phụ thuộc vào lọc máu. Ezetimibe là thuốc ức chế chọn lọc mạnh sự hấp thu cholesterol tại lòng ruột và giảm lượng cholesterol được vận chuyển đến gan. Tác động của ezetimibe lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, giảm nhẹ TG, tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a).
Ezetimibe làm giảm nồng độ LDL-C ở mức độ vừa phải. Khi dùng đơn trị, ezetimibe làm giảm 10-20% LDL và có tác động tích cực lên HDL và TG. Khi dùng phối hợp với statin, LDL-C giảm thêm 18-25% với tác động tích cực lên HDL và TG. Khi dùng phối hợp với fenofibrate làm giảm 20-22% LDL-C.
Kháng thể đơn dòng ức chế proprotein convertase subtilisin hoặc kexin típ 9 (PCSK9 mAb)
Ví dụ: alirocumab, evolocumab
PCSK9 mAb có thể được dùng đơn trị hoặc phối hợp với các liệu pháp giảm lipid khác để hỗ trợ cho chế độ ăn nhằm giảm LDL-C ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát bao gồm tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử.
PCSK9 mAb được khuyến cáo như là biện pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp kết hợp với ezetimibe trong điều trị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng cao hoặc tăng cholesterol máu nguyên phát nặng có nhiều yếu tố nguy cơ của các biến cố ASCVD cần giảm thêm LDL-C.
PCSK9 mAb cũng được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và rất cao mà không dung nạp với statin. PCSK9 mAb có thể được ưu tiên là thuốc không phải statin để bắt đầu phối hợp với liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp được ở bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao mà vẫn cần giảm ≥25% LDL-C. PCSK9 mAb là một kháng thể đơn dòng của người, ức chế PCSK9, gắn vào PCSK9 làm tăng mật độ thụ thể LDL để giúp dọn dẹp LDL-C lưu thông trong máu. PCSK9 mAb tác động lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, không thay đổi hoặc giảm nhẹ TG, tăng nhẹ HDL-C và giảm Lp(a). PCSK9 mAb làm giảm 48-71% LDL-C, 36-42% TC, 42-55% apo B và 49-58% non-HDL-C.
Acid bempedoic
Acid bempedoic được chỉ định điều trị cho người lớn bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử hoặc đã xác định bị ASCVD cần giảm thêm LDL-C. Việc bổ sung acid bempedoic có thể được cân nhắc nếu cần giảm thêm LDL-C ở bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng cao hoặc rất cao mặc dù đã điều trị bằng statin ở liều tối đa có thể dung nạp được phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb.
Acid bempedoic làm giảm LDL-C bằng cách ức chế hoạt động của adenosine triphosphate-citrate lyase, một enzyme hoạt động ở thượng nguồn của HMG-CoA reductase. Thuốc cũng được chứng minh là có cải thiện khiêm tốn đường huyết. Thuốc cũng được dùng cho bệnh nhân không dung nạp statin bị ASCVD hoặc có nguy cơ cao bị ASCVD. Acid bempedoic có thể được dùng đơn trị hoặc trong phối hợp liều cố định với ezetimibe ở bệnh nhân không dung nạp statin. Trong các thử nghiệm lâm sàng, acid bempedoic đã được chứng minh làm giảm 15-30% LDL-C và khi phối hợp với ezetimibe làm giảm 40% LDL-C. Các tác dụng của acid bempedoic lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B; không thay đổi TG, giảm nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a).
Thuốc gắn acid mật (bile acid sequestrant)
Ví dụ: cholestyramine, colesevelam, colestipol
Thuốc gắn acid mật hỗ trợ cho chế độ ăn để giảm LDL-C ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát. Thuốc gắn acid mật đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và được xem xét ở bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin. Thuốc cũng có hiệu quả trong việc làm giảm LDL ở bệnh nhân đái tháo đường.
Thuốc gắn acid mật liên kết với acid mật trong ruột thông qua trao đổi anion và cản trở sự tái hấp thu của acid mật. Các tác động của thuốc lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B; tác động thay đổi trên TG (sẽ giảm nếu nồng độ TG tăng), tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a). Thuốc làm giảm LDL-C ở mức trung bình. Khả năng giảm LDL tăng khi phối hợp với các thuốc khác (như statin). Thuốc làm giảm 15-30% LDL-C và tăng 3-11% HDL-C; tuy nhiên, thuốc có thể làm tăng TG ở một số bệnh nhân.
Evinacumab
Evinacumab là thuốc điều trị bổ sung cho bệnh nhân ≥12 tuổi bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử. Thuốc cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng hoặc có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và LDL-C ban đầu ≥190 mg/dL không do nguyên nhân thứ phát, đáp ứng kém với liều statin tối đa phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb, acid bempedoic hoặc inclisiran.
Evinacumab là một kháng thể đơn dòng hoàn toàn của người, gắn kết với protein giống angiopoietin 3 (angiopoietin-like protein 3 - ANGPTL3), từ đó ức chế lipoprotein và lipase nội mô. Mức giảm LDL-C trung bình khi phối hợp với các liệu pháp hạ lipid khác là 47%. Evinacumab cũng làm giảm 50% non-HDL-C, 41% apo B và 30% HDL-C mà không thay đổi Lp(a).
Inclisiran
Inclisiran được chỉ định để điều trị cho người lớn tăng cholesterol máu nguyên phát (dị hợp tử có tính chất gia đình và không có tính chất gia đình) hoặc rối loạn lipid hỗn hợp, hoặc ASCVD trên lâm sàng cần giảm thêm LDL-C. Inclisiran được dùng hỗ trợ cho chế độ ăn, kết hợp với statin hoặc statin phối hợp với các thuốc giảm lipid khác ở bệnh nhân không đạt được LDL-C mục tiêu với liều statin tối đa dung nạp được; hoặc đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc giảm lipid khác ở người không dung nạp statin hoặc có chống chỉ định với statin. Inclisiran có thể được dùng thay thế cho PCSK9 mAb ở bệnh nhân tuân thủ kém với PCSK9 mAb, gặp tác dụng không mong muốn khi dùng PCSK9 mAb hoặc ở người không thể tự tiêm thuốc.
Inclisiran là một liệu pháp ARN can thiệp nhỏ (small-interfering RNA - siARN) làm giảm LDL-C bằng cách nhắm vào sự tổng hợp PCSK9 ở gan, làm kéo dài hoạt động của thụ thể LDL. Chế độ dùng thuốc không thường xuyên (liều đầu tiên được tiêm dưới da, được lặp lại sau 3 tháng và sau đó mỗi 6 tháng) và các tác dụng không mong muốn có thể chấp nhận được. Mức giảm LDL-C trung bình là 48-52%. Thử nghiệm ORION-10 cho thấy giảm non-HDL-C, apo B, TG và Lp(a), trong khi HDL-C tăng nhẹ. Lưu ý rằng cần có thêm nhiều nghiên cứu dài hạn để đánh giá tác động của thuốc này lên tim mạch và tỷ lệ tử vong.
Thuốc ức chế microsomal triglyceride transfer protein (MTP)
Ví dụ: lomitapide
Nhóm thuốc này được dùng cho bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử để hỗ trợ cho chế độ ăn ít chất béo và các liệu pháp giảm lipid khác bao gồm lọc LDL huyết tương. Thuốc cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng hoặc có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và nồng độ LDL-C ban đầu ≥190 mg/dL không do nguyên nhân thứ phát mà không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp được phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb, acid bempedoic hoặc inclisiran.
Thuốc ức chế sự tổng hợp chylomicron và VLDL thông qua việc gắn trực tiếp và ức chế MTP. Thuốc làm giảm 40% LDL-C, 50% non-HDL-C, 39% apo B, 45% TG, 15% Lp(a) và 36% TC.
Acid nicotinic
Acid nicotinic tác động có lợi trên tất cả các loại lipid và lipoprotein khi được sử dụng với liều thích hợp. Liều thấp làm tăng HDL-C. Cần 2-3 g mỗi ngày để giảm LDL-C. Acid nicotinic giúp giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở mức độ vừa phải.
Acid nicotinic thay đổi nồng độ lipid bằng cách ức chế tổng hợp lipoprotein và giảm sản xuất các hạt VLDL ở gan. Acid nicotinic là thuốc làm tăng HDL hiệu quả nhất trong số các loại thuốc làm thay đổi lipid. Acid nicotinic làm giảm 10-25% LDL-C, tăng 10-35% HDL-C và giảm 20-30% TG phụ thuộc vào liều dùng.
Acid nicotinic có thể phối hợp với statin để điều trị bệnh nhân đái tháo đường bị tăng triglyceride máu và có thể gây tăng đường huyết.
Điều trị bằng thuốc để tăng cường giảm LDL-C
Điều trị bằng thuốc để tăng cường giảm LDL-C có nghĩa là tăng liều statin và tăng cường độ của liệu pháp statin. Liệu pháp kết hợp bao gồm statin với ezetimibe kèm hoặc không kèm PCSK9 mAb, statin phối hợp với PCSK9 mAb, ezetimibe phối hợp với PCSK9 mAb và statin phối hợp với thuốc gắn acid mật. Có thể cân nhắc lọc LDL huyết tương ở bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình, không đáp ứng với chế độ ăn kiêng và điều trị bằng thuốc.
Điều trị bằng thuốc để giảm TG và tăng HDL-C
Fibrate
Fibrate được sử dụng chủ yếu để làm giảm TG, có thể giảm 20-35% TG. Fibrate có thể được phối hợp với statin để điều trị bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng triglyceride máu và HDL-C thấp. Nếu TG không tăng, fibrate có thể làm giảm 20-35% LDL-C.
Fibrate cũng hữu ích trong rối loạn lipid máu hỗn hợp và làm tăng 6-18% HDL-C. Fibrate được khuyến cáo ở bệnh nhân có TG rất cao (>4,5 mmol/L) có nguy cơ viêm tụy. Fibrate làm giảm tương đối nguy cơ bệnh mạch vành và giảm LDL thích hợp ở bệnh nhân đái tháo đường.
Fibrate giảm biểu hiện gen của apolipoprotein C-III (apoC-III) và tăng biểu hiện các gen của apolipoprotein A-1, protein vận chuyển acid béo, oxy hóa acid béo và có thể của lipoprotein lipase. Fibrate sử dụng chủ yếu cho rối loạn lipid máu gây xơ vữa bao gồm rối loạn lipid máu do đái tháo đường. Fenofibrate kèm hoặc không kèm statin làm giảm tiến triển của biến chứng võng mạc do đái tháo đường.
Khi phối hợp với thuốc làm giảm LDL, fibrate cải thiện lipoprotein toàn phần so với khi dùng từng thuốc riêng lẻ. Trong phối hợp với statin, fenofibrate là fibrate được ưa tiên sử dụng do giảm nguy cơ mắc bệnh cơ và tiêu cơ vân.
Fibrate là điều trị thay thế cho bệnh nhân không dung nạp statin kèm tăng cholesterol máu mức độ nhẹ đến trung bình. Ở bệnh nhân được khuyến cáo sử dụng fibrate, cũng có thể cân nhắc dùng acid nicotinic.
Pemafibrate là thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể alpha kích hoạt chất tăng sinh peroxisome (PPARα) mới, có cân bằng lợi ích - nguy cơ tốt hơn so với các fibrate truyền thống. Pemafibrate có thể dùng để điều trị cho bệnh nhân tăng triglyceride máu và phòng ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng triglyceride máu.
Acid nicotinic
Vui lòng xem mục Acid nicotinic trong phần Điều trị bằng thuốc để giảm LDL-C.
Acid béo omega-3
Tổng lượng acid eicosapentaenoic (EPA) và acid docosahexaenoic (DHA) ở liều từ 2-4 g mỗi ngày có thể làm giảm nồng độ TG huyết thanh. Các nghiên cứu cho thấy EPA làm giảm TG huyết thanh lên đến 45% tùy thuộc vào liều dùng.
Icosapent ethyl (IPE) là một dạng EPA có độ tinh khiết cao, không bị oxy hóa và được chỉ định cho bệnh nhân có nồng độ TG ≥150 mg/dL đã xác định có ASCVD hoặc đái tháo đường, có ≥2 yếu tố nguy cơ ASCVD và đang dùng statin ở liều tối đa để ngăn ngừa thương tật và tử vong do ASCVD. IPE được cân nhắc sau khi các lựa chọn điều trị khác (như ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9) đã xuất hiện các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn (như rung nhĩ, chảy máu).
Volanesorsen
Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của volanesorsen trong điều trị tăng TG và hội chứng chylomicronemia có tính chất gia đình (familial chylomicronemia syndrome - FCS). Thuốc được dùng cho người lớn mắc hội chứng chylomicronemia có tính chất gia đình và có nguy cơ cao bị viêm tụy khi không đáp ứng đủ với chế độ ăn ít chất béo và liệu pháp giảm TG.
Volanesorsen là một antisense oligonucleotide liên kết với mARN apoC-III và ngăn cản quá trình dịch mã apoC-III, cho phép quá trình chuyển hóa, phân hủy TG và chylomicron.
Dyslipidemia_Management 2Điều trị theo loại rối loạn lipid máu cụ thể
LDL-cholesterol rất cao (≥4,9 mmol/L [≥190 mg/dL])
LDL-cholesterol rất cao thường do các dạng di truyền của tăng cholesterol máu. Đối với bệnh nhân có nguy cơ rất cao và nguy cơ cao dai dẳng, sử dụng statin liều tối đa có thể dung nạp được và nếu cần, phối hợp ezetimibe để giảm nồng độ LDL-C; nếu vẫn không đạt mục tiêu điều trị, có thể phối hợp thêm PCSK9 mAb.
Có thể cân nhắc bổ sung thêm thuốc gắn acid mật ở bệnh nhân 20-75 tuổi có LDL-C ≥4,9 mmol/L (≥190 mg/dL) với mức giảm LDL-C <50% và TG ≤3,4 mmol/L (≤300 mg/dL) khi đã điều trị bằng statin liều tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe.
TG tăng cao
Có mối liên quan mật thiết giữa mức TG cao và nguy cơ bệnh mạch vành. TG ≥2,3 mmol/L (≥200 mg/dL) cho thấy cần phải xác định nồng độ non-HDL-C, đây là mục tiêu thứ hai của liệu pháp làm giảm lipid ở các bệnh nhân này (LDL-C vẫn là mục tiêu điều trị chính). Non-HDL-C có tính đại diện cho các lipoprotein gây xơ vữa cao hơn so với LDL-C. Non-HDL-C (mmol/L) = TC - HDL-C; nồng độ non-HDL-C có thể được tính từ các chỉ số trong huyết thanh đo lúc no.
Nguyên nhân gây tăng TG bao gồm béo phì, thiếu hoạt động thể chất, uống quá nhiều rượu bia và chế độ ăn nhiều carbohydrate. Tình trạng này cũng có thể do nguyên nhân thứ phát (như đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh gan mạn, suy giáp, bệnh Cushing, một số loại thuốc, v.v.) hoặc nguyên nhân di truyền.
Tăng TG thường có thể được điều trị hiệu quả bằng cách thay đổi lối sống; tuy nhiên, fibrate và liệu pháp phối hợp với statin có thể là lựa chọn thích hợp cho nhiều bệnh nhân.
Đối với TG rất cao (>5,6 mmol/L [≥500 mg/dL]), nên điều trị khẩn cấp để tránh bị viêm tụy cấp. Nên bắt đầu điều trị bằng fibrate (ưu tiên fenofibrate), acid béo omega-3 kê đơn hoặc acid nicotinic. Dầu cá có thể thay thế một số TG chuỗi dài trong chế độ ăn. Khuyến cáo thay đổi lối sống.
Nếu LDL-C vẫn tăng cao mặc dù đã dùng fibrate, cân nhắc dùng thêm statin. Quyết định điều trị phải được cá thể hóa trên từng bệnh nhân và bệnh nhân chỉ nên bắt đầu khi được chỉ định bắt buộc. Fibrate được khuyến cáo phối hợp với statin là fenofibrate.
Đối với TG cao (2,3-5,6 mmol/L [200-499 mg/dL]), khuyến khích thay đổi lối sống. Nếu nồng độ LDL-C hoặc non-HDL-C cao hoặc nguy cơ ASCVD ≥5%, nên bắt đầu điều trị bằng statin. Cân nhắc phối hợp với fenofibrate nếu LDL-C đạt mục tiêu nhưng TG vẫn >200 mg/dL ở bệnh nhân đang dự phòng nguyên phát hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao. Cân nhắc phối hợp với IPE nếu nồng độ TG từ 135-499 mg/dL mặc dù đã điều trị bằng statin ở bệnh nhân có nguy cơ cao (hoặc cao hơn).
Đối với TG giới hạn cao (1,7-2,2 mmol/L [150-199 mg/dL]), khuyến khích thay đổi lối sống. Hiếm khi cần dùng thuốc trừ khi LDL-C cao hơn mức mục tiêu.
HDL-C thấp (<1 mmol/L [<40 mg/dL])
HDL-C thấp là một yếu tố dự đoán mạnh và độc lập của bệnh mạch vành. Loại trừ các nguyên nhân thứ phát của HDL-C thấp và khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác (như LDL-C ở mức giới hạn, tiền sử cá nhân có bệnh mạch vành hoặc tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành sớm), HDL-C nên được nâng lên càng nhiều càng tốt đến mức ít nhất >40 mg/dL ở cả nam và nữ. Không khuyến cáo chỉ tăng HDL-C đơn thuần ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ đi kèm.
HDL-C thấp không kèm tăng triglyceride
Nguyên nhân của HDL-C thấp không kèm tăng triglyceride bao gồm béo phì, thiếu hoạt động thể chất, hút thuốc lá, đái tháo đường típ 2, một số loại thuốc, … Nên sử dụng fibrate hoặc acid nicotinic để điều trị ở bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc tương đương với nguy cơ bệnh mạch vành khi thay đổi lối sống không làm tăng HDL.
HDL-C thấp kèm tăng triglyceride
Nếu HDL-C thấp, TG cao và LDL-C không tăng đáng kể, bắt đầu điều trị bằng fibrate hoặc acid nicotinic. Mục tiêu chính là giảm LDL-C về mức mục tiêu.
Lipoprotein(a) tăng cao
Việc giảm mạnh LDL-C sẽ giúp giảm Lp(a). Các thuốc cho thấy làm giảm khoảng 20-30% Lp(a) bao gồm niacin liều cao, PCSK9 mAb, estrogen và aspirin. Cả hai loại PCSK9 mAb (alirocumab và avolocumab) đều làm giảm 15-30% Lp(a) và có thể được dùng cho bệnh nhân có Lp(a) tăng và tăng cholesterol máu có LDL-C tăng mặc dù đã điều trị bằng liều statin tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe. Do một số tác dụng không mong muốn liên quan đến niacin, việc sử dụng niacin để giảm Lp(a) hiện không được khuyến cáo.
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa (TG ≥1,7 mmol/L [≥150 mg/dL] và HDL-C <1 mmol/L [<40 mg/dL])
Bệnh nhân có thể mắc hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường típ 2 và béo phì. Nên cố gắng thay đổi lối sống thích hợp để đạt LDL-C mục tiêu. Nếu thay đổi lối sống không đạt được mục tiêu, cần bổ sung liệu pháp giảm LDL bằng thuốc.
Đối với bệnh nhân có TG <2,3 mmol/L (<200 mg/dL), không cần dùng thuốc để làm giảm TG. Nếu bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc nguy cơ tương đương bệnh mạch vành, cân nhắc dùng thuốc để làm tăng HDL-C (như fibrate hoặc acid nicotinic).
Đối với bệnh nhân có TG từ 2,3-5,7 mmol/L (200-499 mg/dL), nếu non-HDL-C vẫn tăng cao sau khi đã điều trị làm giảm LDL-C, có thể cân nhắc dùng liều statin cao hơn hoặc phối hợp statin với thuốc làm giảm TG (fibrate hoặc acid nicotinic).
Apolipoprotein
Apo B mục tiêu <90 mg/dL đối với bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành, bao gồm cả bệnh nhân đái tháo đường. Apo B mục tiêu <80 mg/dL đối với bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân đái tháo đường kèm theo ≥1 yếu tố nguy cơ bổ sung.
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình là một bệnh di truyền gen trội thường gặp, làm tăng LDL-C và dẫn đến bệnh mạch vành khởi phát sớm.
Các tiêu chí của Dutch Lipid Clinic Network được sử dụng để chẩn đoán tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử ở người lớn, bao gồm:
- Tiền sử gia đình:
- Người thân trực hệ (họ hàng bậc 1) mắc bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu sớm* hoặc người thân trực hệ có LDL-C > bách phân vị thứ 95: 1 điểm
- Người thân trực hệ có u vàng ở gân và/hoặc đục rìa giác mạc, hoặc trẻ em <18 tuổi có LDL-C > bách phân vị thứ 95: 2 điểm
- Tiền sử bệnh:
- Bệnh mạch vành sớm*: 2 điểm
- Bệnh mạch máu não hoặc mạch máu ngoại biên sớm*: 1 điểm
- Khám thực thể:
- Có u vàng ở gân: 6 điểm
- Có đục rìa giác mạc trước 45 tuổi: 4 điểm
- Nồng độ LDL-C (chưa điều trị):
- LDL-C ≥8,5 mmol/L (≥325 mg/dL): 8 điểm
- LDL-C 6,5-8,4 mmol/L (251-325 mg/dL): 5 điểm
- LDL-C 5,0-6,4 mmol/L (191-250 mg/dL): 3 điểm
- LDL-C 4,0-4,9 mmol/L (155-190 mg/dL): 1 điểm
- Phân tích ADN:
- Đột biến chức năng ở các gen LDLR, apoB hoặc PCSK9: 8 điểm
- Có thể chẩn đoán xác định tăng cholesterol máu có tính chất gia đình nếu số điểm >8, có khả năng (probable) nếu đạt 6-8 điểm và có thể (possible) nếu đạt 3-5 điểm.
*Sớm: <55 tuổi ở nam, <60 tuổi ở nữ.
Rối loạn lipid máu ở trẻ em
Lợi ích của việc phát triển thói quen sống lành mạnh ở trẻ em đã được công nhận. Phương pháp tiếp cận đầu tiên được khuyến cáo là thay đổi lối sống tích cực (tập trung vào cải thiện chế độ ăn và điều chỉnh để có cân nặng bình thường). Khuyến cáo thực hiện điều chỉnh lối sống ở trẻ em ít nhất 6-12 tháng trước khi cân nhắc điều trị bằng thuốc.
Các nghiên cứu cho thấy chế độ ăn giàu chất xơ và ít chất béo cũng có lợi cho trẻ em vì giúp làm giảm nồng độ cholesterol. Tuy nhiên, khuyến cáo kiểm soát vitamin tan trong dầu ở trẻ em theo chế độ ăn ít chất béo vì chế độ ăn này có thể làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu.
Tránh chế độ ăn nhiều carbohydrate ở trẻ em bị tăng triglycerid máu. Ngưng hút thuốc lá cũng là một biện pháp quan trọng. Bổ sung dầu cá được xem là có hiệu quả đáng kể trên nồng độ TG ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ bị suy thận giai đoạn cuối.
Bổ sung vào chế độ ăn stanol và sterol thực vật (như nước cam, sữa chua uống, thanh ngũ cốc, bơ thực vật hoặc bơ phết, thực phẩm chức năng) có thể được cân nhắc ở trẻ em bị tăng cholesterol máu nghiêm trọng hoặc có nguy cơ cao. Những chất bổ sung này cũng có thể làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu, khuyến cáo kiểm soát vitamin tan trong dầu. Điều trị bằng thuốc thường dành cho những trẻ bị rối loạn lipid máu nghiêm trọng hoặc rối loạn lipid máu có tính di truyền.
Các đối tượng khác được có thể được điều trị bằng thuốc gồm trẻ em và thiếu niên >8 tuổi thỏa các tiêu chí sau:
- LDL-C ≥190 mg/dL
- LDL-C ≥160 mg/dL kèm theo ≥2 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành; hoặc tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành sớm (<55 tuổi); hoặc thừa cân hoặc béo phì, hoặc có các yếu tố của hội chứng đề kháng insulin
- Trẻ em bị đái tháo đường có LDL ≥130 mg/dL
Dựa trên bằng chứng hiện, statin được xem là thuốc an toàn và hiệu quả, có thể bắt đầu dùng cho trẻ em từ 6-10 tuổi để điều trị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình bên cạnh các biện pháp điều chỉnh để có lối sống lành mạnh.
Các nghiên cứu trên trẻ em chứng minh rằng thuốc gắn acid mật có thể làm giảm 15-20% nồng độ LDL-C. Cholestyramine hiện nay được chấp thuận sử dụng cho tăng cholesterol máu ở trẻ em và nên bắt đầu với liều <8 g/ngày. Tính an toàn và hiệu quả của colestipol và colesevelam ở trẻ em chưa được xác định mặc dù có thể bắt đầu với liều colestipol <10 g/ngày và colesevelam được chấp thuận sử dụng cho trẻ em ≥8 tuổi. Thuốc gắn acid mật có thể gây thiếu hụt acid folic và cholecalciferol, do đó nên dùng thêm vitamin tổng hợp. Thuốc gắn acid mật không nên dùng ở trẻ em bị tăng triglycerid máu.
Fibrate có thể có ích ở trẻ em bị tăng triglycerid máu nghiêm trọng và có nguy cơ cao bị viêm tụy. Cần theo dõi chặt chẽ việc sử dụng fibrate ở trẻ em hoặc thiếu niên bị tăng lipid máu típ I hoặc V.
Ezetimibe có thể dùng cho trẻ em ≥10 tuổi và thiếu niên bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử hoặc tăng sitosterol máu. Evolocumab được dùng như một liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và các liệu pháp giảm LDL-C khác ở trẻ em ≥10 tuổi và thiếu niên bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử. Kinh nghiệm điều trị với niacin ở trẻ em còn hạn chế.
Điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống
Bệnh nhân bị rối loạn lipid máu được khuyên nên thay đổi lối sống bất kể các thông số nguy cơ. Lối sống lành mạnh giúp giảm nguy cơ mắc ASCVD ở tất cả nhóm tuổi. Cân nhắc bắt đầu điều trị bằng statin nếu không đạt được LDL-C mục tiêu sau 3 tháng điều trị không dùng thuốc.
Khuyến cáo về chế độ ăn
Chế độ ăn giảm LDL-C được khuyến cáo bao gồm tăng cường ăn rau, trái cây, sản phẩm ngũ cốc nguyên hạt, sản phẩm từ sữa ít béo, gia cầm, cá, các loại đậu, dầu thực vật không có nguồn gốc nhiệt đới và các loại hạt; hạn chế ăn thịt đỏ, nước ngọt, sô-cô-la và đồ ngọt. Chế độ ăn Địa Trung Hải được khuyến cáo để giảm nguy cơ tim mạch.
Tổng lượng calo nên đủ để cân bằng năng lượng nạp vào và tiêu hao nhằm duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) đối với người trưởng thành châu Á (18,5-23 kg/m²) hoặc đối với người trưởng thành châu Âu (20-25 kg/m²). Protein nên chiếm 15-20% tổng lượng calo. Chất béo trong chế độ ăn nên chiếm 20-30% tổng lượng calo. Chất béo bão hòa nên chiếm <10% tổng lượng calo và cholesterol nên <300 mg/ngày. Chất béo không bão hòa đa có thể lên đến 6-10% tổng lượng calo. Chất béo không bão hòa đơn được tính bằng công thức: Tổng lượng chất béo - (chất béo bão hòa + chất béo không bão hòa đa) và có thể chiếm đến 20% tổng lượng calo ăn vào. Giảm chất béo dạng trans (<1% tổng lượng calo) có thể làm giảm LDL-C.
Carbohydrate nên chiếm 45-55% tổng năng lượng nạp vào. Nên giảm lượng carbohydrate nếu bệnh nhân có TG cao và HDL-C thấp. Nguồn cung cấp carbohydrate nên chủ yếu đến từ carbohydrate phức tạp, bao gồm các loại ngũ cốc (đặc biệt là ngũ cốc nguyên hạt), trái cây và rau.
Khuyến cáo giảm lượng natri tiêu thụ còn ≤2.000 mg/ngày vì việc giảm lượng natri còn 1.150 mg/ngày có thể làm giảm huyết áp ở bệnh nhân từ 30-80 tuổi có hoặc không có tăng huyết áp, với mức giảm lên tới 4/2 mmHg. Khi giảm còn 1.000 mg/ngày, các nghiên cứu cho thấy làm giảm 30% biến cố tim mạch. Lượng chất xơ nên ở mức lý tưởng là 25-40 g/ngày đối với tổng lượng chất xơ trong chế độ ăn.
Nên tiêu thụ vừa phải lượng cá có mỡ được luộc, nướng nhưng không chiên. Khuyến cáo nhóm dân số chung ăn 2 phần cá có mỡ mỗi tuần, trong khi bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành nên tiêu thụ 1 g EPA và DHA có trong cá có mỡ hoặc thực phẩm bổ sung chất lượng cao. Sản phẩm bổ sung dầu cá omega-3 có thể được cân nhắc để điều trị tăng triglyceride máu nghiêm trọng (TG >500 mg/dL) và cũng có thể được dùng để phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát. EPA (không phải phối hợp EPA và DHA) có thể dùng cùng với liệu pháp statin cho bệnh nhân tăng triglycerid máu (150-499 mg/dL) bị ASCVD hoặc nguy cơ cao bị ASCVD.
Một nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc bổ sung vitamin D có lợi trong việc giảm TC, LDL-C và TG. Cuối cùng, một phân tích tổng hợp cũng đã chứng minh rằng trà xanh hoặc chiết xuất của nó có thể giúp giảm nồng độ TC và LDL-C ở mức độ vừa phải.
Tăng cường hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Cùng với việc tăng cường hoạt động thể chất, cũng cần khuyên bệnh nhân giảm thời gian ít vận động. Khuyến cáo tập thể dục cường độ vừa phải từ 150-300 phút mỗi tuần hoặc cường độ cao từ 75-100 phút mỗi tuần. Các bài tập aerobic có thể giúp giảm nồng độ LDL-C ở người lớn bớt đi 3-6 mg/dL và non-HDL-C bớt đi 6 mg/dL. Các nghiên cứu cho thấy tập luyện sức bền giúp giảm LDL-C, TG và non-HDL-C bớt đi 6-9 mg/dL. Điều này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. Khuyến cáo tập luyện tăng cường cơ bắp ≥2 ngày mỗi tuần bên cạnh các bài tập aerobic. Các nghiên cứu cho thấy tập tạ và tập sức bền có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân mắc hội chứng đề kháng insulin bất kể lượng mỡ trong cơ thể hay mức độ thể lực aerobic.
Giảm cân
Giảm cân chủ yếu đạt được thông qua thay đổi chế độ ăn và tập luyện. Quá trình này nên được thực hiện dần dần với mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. Vòng bụng cũng nên được duy trì <90 cm đối với nam và <80 cm đối với nữ.
Uống rượu
Lượng rượu tiêu thụ nên được giới hạn ở mức ≤2 ly mỗi ngày (tối đa 20 g mỗi ngày) đối với nam và ≤1 ly mỗi ngày (tối đa 10 g mỗi ngày) đối với nữ.
Ngưng hút thuốc
Khuyến cáo bệnh nhân ngưng hút thuốc ngay lập tức. Việc ngưng hút thuốc có tác động tích cực đối với nguy cơ tim mạch chung, đặc biệt là nồng độ HDL-C.
Dyslipidemia_Management
Tăng cường thay đổi lối sống
Tăng lượng chất xơ nhớt
Tăng lượng chất xơ nhớt là một biện pháp điều trị giúp giảm LDL-C. Chất xơ nhớt (hòa tan) có trong yến mạch, trái cây giàu pectin, lúa mạch, hạt mã đề (psyllium), các loại đậu... Việc bổ sung 5-10 g mỗi ngày có thể làm giảm khoảng 5% LDL-C.
Stanol hoặc sterol thực vật
Sterol được phân lập từ dầu đậu nành và dầu cây thông cao. Lipid cần thiết để hòa tan ester của stanol hoặc sterol, được tìm thấy trong một số loại bơ thực vật thương mại được bán trên thị trường. Tiêu thụ 2 g mỗi ngày có thể làm giảm 7-10% TC và LDL-C. Chúng giúp giảm hấp thu cholesterol.
Tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng
Có thể tư vấn với chuyên gia về liệu pháp dinh dưỡng y khoa. Nên liệt kê ra các thực phẩm giàu acid béo omega-3 EPA và DHA.
Bệnh nhân bị rối loạn lipid máu được khuyên nên thay đổi lối sống bất kể các thông số nguy cơ. Lối sống lành mạnh giúp giảm nguy cơ mắc ASCVD ở tất cả nhóm tuổi. Cân nhắc bắt đầu điều trị bằng statin nếu không đạt được LDL-C mục tiêu sau 3 tháng điều trị không dùng thuốc.
Khuyến cáo về chế độ ăn
Chế độ ăn giảm LDL-C được khuyến cáo bao gồm tăng cường ăn rau, trái cây, sản phẩm ngũ cốc nguyên hạt, sản phẩm từ sữa ít béo, gia cầm, cá, các loại đậu, dầu thực vật không có nguồn gốc nhiệt đới và các loại hạt; hạn chế ăn thịt đỏ, nước ngọt, sô-cô-la và đồ ngọt. Chế độ ăn Địa Trung Hải được khuyến cáo để giảm nguy cơ tim mạch.
Tổng lượng calo nên đủ để cân bằng năng lượng nạp vào và tiêu hao nhằm duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) đối với người trưởng thành châu Á (18,5-23 kg/m²) hoặc đối với người trưởng thành châu Âu (20-25 kg/m²). Protein nên chiếm 15-20% tổng lượng calo. Chất béo trong chế độ ăn nên chiếm 20-30% tổng lượng calo. Chất béo bão hòa nên chiếm <10% tổng lượng calo và cholesterol nên <300 mg/ngày. Chất béo không bão hòa đa có thể lên đến 6-10% tổng lượng calo. Chất béo không bão hòa đơn được tính bằng công thức: Tổng lượng chất béo - (chất béo bão hòa + chất béo không bão hòa đa) và có thể chiếm đến 20% tổng lượng calo ăn vào. Giảm chất béo dạng trans (<1% tổng lượng calo) có thể làm giảm LDL-C.
Carbohydrate nên chiếm 45-55% tổng năng lượng nạp vào. Nên giảm lượng carbohydrate nếu bệnh nhân có TG cao và HDL-C thấp. Nguồn cung cấp carbohydrate nên chủ yếu đến từ carbohydrate phức tạp, bao gồm các loại ngũ cốc (đặc biệt là ngũ cốc nguyên hạt), trái cây và rau.
Khuyến cáo giảm lượng natri tiêu thụ còn ≤2.000 mg/ngày vì việc giảm lượng natri còn 1.150 mg/ngày có thể làm giảm huyết áp ở bệnh nhân từ 30-80 tuổi có hoặc không có tăng huyết áp, với mức giảm lên tới 4/2 mmHg. Khi giảm còn 1.000 mg/ngày, các nghiên cứu cho thấy làm giảm 30% biến cố tim mạch. Lượng chất xơ nên ở mức lý tưởng là 25-40 g/ngày đối với tổng lượng chất xơ trong chế độ ăn.
Nên tiêu thụ vừa phải lượng cá có mỡ được luộc, nướng nhưng không chiên. Khuyến cáo nhóm dân số chung ăn 2 phần cá có mỡ mỗi tuần, trong khi bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành nên tiêu thụ 1 g EPA và DHA có trong cá có mỡ hoặc thực phẩm bổ sung chất lượng cao. Sản phẩm bổ sung dầu cá omega-3 có thể được cân nhắc để điều trị tăng triglyceride máu nghiêm trọng (TG >500 mg/dL) và cũng có thể được dùng để phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát. EPA (không phải phối hợp EPA và DHA) có thể dùng cùng với liệu pháp statin cho bệnh nhân tăng triglycerid máu (150-499 mg/dL) bị ASCVD hoặc nguy cơ cao bị ASCVD.
Một nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc bổ sung vitamin D có lợi trong việc giảm TC, LDL-C và TG. Cuối cùng, một phân tích tổng hợp cũng đã chứng minh rằng trà xanh hoặc chiết xuất của nó có thể giúp giảm nồng độ TC và LDL-C ở mức độ vừa phải.
Tăng cường hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Cùng với việc tăng cường hoạt động thể chất, cũng cần khuyên bệnh nhân giảm thời gian ít vận động. Khuyến cáo tập thể dục cường độ vừa phải từ 150-300 phút mỗi tuần hoặc cường độ cao từ 75-100 phút mỗi tuần. Các bài tập aerobic có thể giúp giảm nồng độ LDL-C ở người lớn bớt đi 3-6 mg/dL và non-HDL-C bớt đi 6 mg/dL. Các nghiên cứu cho thấy tập luyện sức bền giúp giảm LDL-C, TG và non-HDL-C bớt đi 6-9 mg/dL. Điều này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. Khuyến cáo tập luyện tăng cường cơ bắp ≥2 ngày mỗi tuần bên cạnh các bài tập aerobic. Các nghiên cứu cho thấy tập tạ và tập sức bền có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân mắc hội chứng đề kháng insulin bất kể lượng mỡ trong cơ thể hay mức độ thể lực aerobic.
Giảm cân
Giảm cân chủ yếu đạt được thông qua thay đổi chế độ ăn và tập luyện. Quá trình này nên được thực hiện dần dần với mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. Vòng bụng cũng nên được duy trì <90 cm đối với nam và <80 cm đối với nữ.
Uống rượu
Lượng rượu tiêu thụ nên được giới hạn ở mức ≤2 ly mỗi ngày (tối đa 20 g mỗi ngày) đối với nam và ≤1 ly mỗi ngày (tối đa 10 g mỗi ngày) đối với nữ.
Ngưng hút thuốc
Khuyến cáo bệnh nhân ngưng hút thuốc ngay lập tức. Việc ngưng hút thuốc có tác động tích cực đối với nguy cơ tim mạch chung, đặc biệt là nồng độ HDL-C.
Dyslipidemia_ManagementTăng cường thay đổi lối sống
Tăng lượng chất xơ nhớt
Tăng lượng chất xơ nhớt là một biện pháp điều trị giúp giảm LDL-C. Chất xơ nhớt (hòa tan) có trong yến mạch, trái cây giàu pectin, lúa mạch, hạt mã đề (psyllium), các loại đậu... Việc bổ sung 5-10 g mỗi ngày có thể làm giảm khoảng 5% LDL-C.
Stanol hoặc sterol thực vật
Sterol được phân lập từ dầu đậu nành và dầu cây thông cao. Lipid cần thiết để hòa tan ester của stanol hoặc sterol, được tìm thấy trong một số loại bơ thực vật thương mại được bán trên thị trường. Tiêu thụ 2 g mỗi ngày có thể làm giảm 7-10% TC và LDL-C. Chúng giúp giảm hấp thu cholesterol.
Tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng
Có thể tư vấn với chuyên gia về liệu pháp dinh dưỡng y khoa. Nên liệt kê ra các thực phẩm giàu acid béo omega-3 EPA và DHA.