บทนำ
ฝ้าเป็นความผิดปกติของผิวหนังที่เกิดจากการเพิ่มขึ้นของเม็ดสีซึ่งเกิดขึ้นภายหลังจากปัจจัยกระตุ้นต่าง ๆ ไม่ใช่ภาวะที่เป็นมาแต่กำเนิด โดยมีลักษณะเป็นปื้นสีน้ำตาลอ่อนถึงน้ำตาลเข้ม ขอบเขตไม่สม่ำเสมอ มักพบบริเวณผิวหนังที่สัมผัสแสงแดด เช่น ใบหน้า ลำคอ และแขน
ระบาดวิทยา
ความชุกของฝ้าแตกต่างกันไปตามเชื้อชาติ ความเข้มของแสงแดด และชนิดสีผิว (skin phototype) โดยมักพบได้บ่อยในผู้ที่มี Fitzpatrick skin phototype III–V เช่น กลุ่มประชากรในตะวันออกกลาง เอเชียตะวันออก (รวมถึงญี่ปุ่น เกาหลี จีน) อินเดีย ปากีสถาน แอฟริกา และแถบเมดิเตอร์เรเนียน พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย พบได้น้อยก่อนวัยเจริญพันธุ์ และพบบ่อยในช่วงวัยเจริญพันธุ์ ฝ้ามักเกิดร่วมกับการตั้งครรภ์ (chloasma) และการใช้ยาคุมกำเนิด โดยมีอัตราความชุกในประชากรเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ประมาณร้อยละ 40
พยาธิสรีรวิทยา
พยาธิสรีรวิทยาของฝ้าเกี่ยวข้องกับหลายปัจจัยที่ทำให้มีการสร้างเม็ดสีเมลานินเพิ่มขึ้น เช่น การสร้าง proopiomelanocortin การแสดงออกของตัวรับ melanocortin-1 (MC-1R) บนผิวของเซลล์เมลาโนไซต์ การกระตุ้นเอนไซม์ protein kinase C จากการหลั่ง diacylglycerol การทำงานของ cGMP pathway ที่ถูกกระตุ้นจากการหลั่ง nitric oxide รวมถึงการเพิ่มขึ้นของไซโตไคน์และการสร้าง growth factor ที่ตามมา
ปัจจัยเสี่ยง
การสัมผัสแสงอาทิตย์และรังสีอัลตราไวโอเลต (UV) เช่น แสงที่มีพลังงานสูงในช่วงที่มองเห็นได้ (high-energy visible light) และรังสี UVA คลื่นยาว (UVA-1) เป็นปัจจัยสำคัญในการเกิดฝ้า ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ได้แก่ การตั้งครรภ์ การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทานหรือการใช้ฮอร์โมนทดแทน และประวัติครอบครัวที่มีฝ้า นอกจากนี้ ยังมีปัจจัยอื่นที่เกี่ยวข้องกับพยาธิกำเนิดของฝ้า ได้แก่ ยาที่ทำให้ผิวไวต่อแสง เช่น ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs), acetaminophen, ยารักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด, ยาต้านมะเร็ง (Antineoplastic drug), ยากันชัก, ยาปฏิชีวนะ และ prostaglandin analogs รวมถึงปัจจัยทางพันธุกรรม เช่น Val92Met genotype ของยีน MC1R, ความแปรผันของยีนตัวรับวิตามินดี (vitamin D receptor gene polymorphism; TaqI) และความแปรผันของยีนตัวรับเอสโตรเจน (estrogen receptor gene polymorphisms) อีกทั้งยังอาจเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของรังไข่หรือไทรอยด์ในระดับเล็กน้อย และการใช้เครื่องสำอางบางชนิด
การจำแนกโรค
การจำแนกของฝ้าตามลักษณะทางคลินิก สามารถแบ่งได้เป็น 3 ชนิด ได้แก่
- Centrofacial pattern ซึ่งเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด มีรอยโรคเป็นปื้นและจุดสีน้ำตาลบริเวณแก้ม หน้าผาก ริมฝีปากบน จมูก และคาง
- Malar pattern พบที่บริเวณโหนกแก้มและสันจมูก
- Mandibular pattern พบบริเวณแนวขากรรไกรล่างตามแนว ramus ของกระดูกขากรรไกรล่าง โดยรอยโรคอาจมีลักษณะสีออกน้ำเงินร่วมด้วย
การจำแนกทางจุลพยาธิวิทยาของฝ้า
Melasma_Disease Background
ชั้นหนังกำพร้า (epidermis)
ฝ้าในชั้นหนังกำพร้า (epidermal melasma) มีลักษณะเป็นสีน้ำตาลอ่อน และเมื่อส่องด้วย Wood’s light จะเห็นการเพิ่มขึ้นของความชัดของสีผิว พบการเพิ่มของเมลานินในชั้น basal, suprabasal และ stratum corneum โดยมีเมลาโนไซต์ที่มีแขนงมาก (highly dendritic) และมีเม็ดสีเพิ่มขึ้น ฝ้าชนิดนี้ตอบสนองต่อการรักษาได้ดีกว่าฝ้าที่อยู่ในชั้นหนังแท้
ชั้นหนังแท้ (dermis)
ฝ้าในชั้นหนังแท้ (dermal melasma) มีลักษณะเป็นสีเทาหรือเทาอมฟ้า และไม่พบการเพิ่มขึ้นของความชัดของสีผิวเมื่อส่องด้วย Wood’s light พบ melanophages บริเวณรอบหลอดเลือดในชั้นหนังแท้ทั้งตื้นและลึก ขณะที่ชั้นหนังกำพร้ามีการเพิ่มของเม็ดสีน้อยกว่า
แบบผสม (Mixed)
ฝ้าชนิดผสมมีลักษณะเป็นสีน้ำตาลเข้ม และอาจพบการเพิ่มของการเพิ่มความเข้มของเม็ดสี (pigmentation) เฉพาะบางบริเวณเมื่อส่องด้วย Wood’s light พบการสะสมของเมลานินทั้งในชั้นหนังกำพร้าและหนังแท้ ซึ่งเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด ประมาณ 23–80% ของผู้ป่วย
แบบไม่ชัดเจน (indeterminate)
ฝ้าชนิดไม่ชัดเจน ไม่สามารถเห็นความแตกต่างชัดเจนเมื่อส่องด้วย Wood’s light พบการสะสมของเมลานินในชั้นหนังแท้ และไม่สามารถแยกเห็นเม็ดสีได้ชัดในผู้ป่วยที่มีผิวคล้ำ โดยมักพบใน Fitzpatrick skin phototype V–VI