Melasma ฝ้า Management

การลอกผิวด้วยสารเคมี (Chemical Peels)

การลอกผิวด้วยสารเคมีเป็นทางเลือกในการรักษา เมื่อการใช้ยาทาและสูตรผสมสามชนิด (triple combination therapy) ไม่ได้ผล ตัวอย่างสารที่ใช้ ได้แก่ glycolic acid, lactic acid, mandelic acid, phytic acid, resorcinol, salicylic acid, กรtrichloroacetic acid และสารละลายเจสเนอร์ (Jessner’s solution) ซึ่งประกอบด้วยกรดแลกติก resorcinol และกรดซาลิไซลิกในเอทิลแอลกอฮอล์ วิธีนี้ช่วยเพิ่มการตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาโดยใช้การทาสารเคมีลงบนผิวเพื่อกระตุ้นให้เกิดการผลัดเซลล์ผิวชั้นตื้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป

Alpha Hydroxy Acid

Alpha hydroxy acid ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ tyrosinase ส่งผลให้การสร้างเม็ดสีเมลานินลดลง ตัวอย่างของ alpha hydroxy acid ได้แก่ glycolic acid และ lactic acid ซึ่งยังสามารถใช้เป็นยาร่วมเสริม (adjunctive agents) ร่วมกับการรักษาด้วยยาทาได้ โดยมีการศึกษาพบว่า lactic acid มีประสิทธิภาพดีต่อฝ้าในชั้นหนังกำพร้า

Beta Hydroxy Acid (β-Hydroxy Acid)

Beta hydroxy acid ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ tyrosinase ตัวอย่างของ beta hydroxy acid ได้แก่ salicylic acid ซึ่งมีฤทธิ์ keratolytic (ช่วยละลายและผลัดเซลล์เคราติน) และ lipolytic (ช่วยลดการอุดตันของไขมัน) และมีประสิทธิภาพมากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับการรักษาด้วยยาทาตัวอื่น ๆ

ยาสเตียรอยด์ชนิดทา (topical corticosteroids)

ยาสเตียรอยด์ชนิดทา (topical corticosteroids) ใช้เป็นส่วนหนึ่งของ triple combination therapy ในกรณีที่การรักษาสูตรอื่นก่อนหน้าไม่ได้ผล ตัวอย่าง ได้แก่ fluocinolone acetate 0.01% มีรายงานว่า clobetasol ช่วยให้เม็ดสีฝ้าจางลงได้อย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตาม กลไกการออกฤทธิ์ยังไม่ชัดเจน และไม่แนะนำให้ใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงเฉพาะที่ได้

ยาลดเม็ดสีชนิดทา (Topical depigmenting agents)

Azelaic Acid (9-Carbonodicarboxilic Acid)

Azelaic acid มีในรูปแบบความเข้มข้น 10%, 15%, 20% และ 35% ใช้ในการลดความเข้มของเม็ดสี โดยเป็นกรดไดคาร์บอกซิลิกที่พบได้ตามธรรมชาติ ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการเพิ่มจำนวนและทำลายเซลล์เมลาโนไซต์ ออกฤทธิ์ได้หลายกลไก ได้แก่ การยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase เอนไซม์ thioredoxin reductase ที่เยื่อหุ้มเซลล์ เอนไซม์ dehydrogenase ในไมโทคอนเดรียบางชนิด และการสังเคราะห์ DNA จากการศึกษา พบว่าสามารถลดความรุนแรงของฝ้าได้ประมาณร้อยละ 50 ภายใน 1–2 เดือน และสามารถใช้ต่อเนื่องได้นานถึง 8 เดือน โดยมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับ hydroquinone อีกทั้งสามารถใช้ร่วมกับยาชนิดอื่นได้ และโดยทั่วไปมีความปลอดภัย ใช้ได้ดีในหญิงตั้งครรภ์และระหว่างให้นมบุตร

Cysteamine (L-Cysteamine)

Cysteamine เป็นสารกลุ่ม aminothiol ที่มีฤทธิ์ต้านอนุมูลอิสระและช่วยลดการสร้างเม็ดสี โดยออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase และ peroxidase ซึ่งมีบทบาทในการสร้างเมลานิน จึงช่วยลดกระบวนการ melanogenesis ได้ ถือเป็นทางเลือกการรักษาที่ได้ผลดีและผู้ป่วยทนต่อยาได้ดีในฝ้าระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง จากการศึกษาทางคลินิกแบบ randomized พบว่าการใช้ cysteamine สามารถลดค่า MASI score และทำให้ค่าการวัดสีผิว (skin colourimetry) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

Hydroquinone

Melasma_Management 2

Hydroquinone ใช้ในการรักษาภาวะเม็ดสีผิวผิดปกติมาเป็นเวลานาน เป็นสารกลุ่ม hydroxyphenolic ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase ทำให้การเปลี่ยน dihydroxyphenylalanine (DOPA) ไปเป็นเมลานินลดลง นอกจากนี้ยังยับยั้งการสังเคราะห์ DNA และ RNA กระตุ้นการเสื่อมสลายของ melanosomes และส่งเสริมการทำลายเซลล์เมลาโนไซต์ โดยทั่วไปใช้ในความเข้มข้น 2–6% ซึ่งความเข้มข้นที่สูงขึ้นจะให้ประสิทธิภาพมากขึ้นแต่ทำให้เกิดการระคายเคืองผิวได้มากขึ้นตามไปด้วย หากใช้ในความเข้มข้นสูงเป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดภาวะผิวด่างขาวถาวรได้ และมักใช้ร่วมกับยาหรือสารอื่นในการรักษาแบบผสมผสาน

Kojic acid

Kojic acid เป็นสารลดเม็ดสีชนิด non-phenol ที่ได้จากเชื้อราในกลุ่ม Aspergillus และ Penicillium ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยที่แพ้ hydroquinone โดยออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase ผ่านการจับกับ copper ที่ตำแหน่ง active site ของเอนไซม์ และมีแนวโน้มทำให้เกิดการแพ้ผิวหนังได้ค่อนข้างสูง

Mequinol

Mequinol เป็นสารลดเม็ดสีชนิด phenolic ที่ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อ hydroquinone ได้ โดยออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase แบบ competitive และไม่ทำลายเซลล์เมลาโนไซต์ มักใช้ในการรักษากระแดดเมื่อใช้ร่วมกับ tretinoin

Methimazole

Methimazole เป็นยาชนิดรับประทานที่ใช้รักษาภาวะไทรอยด์เป็นพิษเป็นหลัก โดยพบว่ายาในรูปแบบทามีฤทธิ์ลดเม็ดสีผิวได้จากการยับยั้งเอนไซม์ peroxidase และ tyrosinase และมีรายงานว่าการใช้ร่วมกับเลเซอร์ชนิด Q-switched Nd:YAG ให้ผลการรักษาที่ดียิ่งขึ้น


Niacinamide (Nicotinamide, Vitamin B3)

Niacinamide ใช้เป็นการรักษาเสริมในฝ้า เนื่องจากมีฤทธิ์ช่วยให้ผิวดูกระจ่างใสและลดความหมองคล้ำ โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการส่งผ่าน melanosome หลังจากการสร้างเมลานินจากเซลล์เมลาโนไซต์ไปยังเซลล์เคราติโนไซต์ ผ่านการปรับการทำงานของ protease-activated receptor (PAR)-2 นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ และช่วยเสริมการทำงานของเกราะป้องกันผิวชั้นหนังกำพร้า โดยเพิ่มการสร้าง ceramide และไขมันในผิว อีกทั้งยังถือว่ามีความปลอดภัย สามารถใช้ได้ในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมบุตร

Thiamidol (Isobutylamido thiazolyl resorcinol)

Thiamidol เป็นสารยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase ที่มีฤทธิ์แรง โดยออกฤทธิ์ลดการสร้างเมลานิน ใช้เป็นทางเลือกแทนhydroquinone ช่วยป้องกันภาวะผิวคล้ำจากรังสี UVB ได้ จากการศึกษาทางคลินิกพบว่าสามารถช่วยให้เม็ดสีจางลงและลดค่า MASI score ได้อย่างมีนัยสำคัญ

ยากลุ่มเรตินอยด์ชนิดทา

ยากลุ่มเรตินอยด์ชนิดทา (topical retinoids) ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ tyrosinase ชะลอการถ่ายโอนเมลานินไปยังเซลล์ผิวชั้นหนังกำพร้า เพิ่มอัตราการผลัดเซลล์ของเคราติโนไซต์ และช่วยกระจายเม็ดสีให้สม่ำเสมอมากขึ้น รวมทั้งช่วยเพิ่มการซึมผ่านของยาผ่านชั้นผิวหนังชั้น stratum corneum
ตัวอย่างยากลุ่มนี้ ได้แก่ adapalene, isotretinoin, retinaldehyde, retinol และ tazarotene



Tretinoin

Tretinoin ในรูปแบบความเข้มข้น 0.05–1% เป็นที่ทราบว่าสามารถช่วยลดการสร้างเม็ดสีได้ โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการถอดรหัสของ tyrosinase รวมถึงการเปลี่ยน dopachrome ส่งผลให้กระบวนการสังเคราะห์เมลานินถูกยับยั้ง นอกจากนี้ยังช่วยกระตุ้นการผลัดเซลล์ของเคราติโนไซต์ และการหลุดลอกของผิว ทำให้การถ่ายโอน melanosome ลดลง สามารถใช้เป็นการรักษาเดี่ยวได้ แต่จะได้ผลดีกว่าเมื่อใช้ร่วมกับยาหรือสารอื่น โดยทั่วไปต้องใช้เวลาอย่างน้อยประมาณ 2 เดือนจึงจะเริ่มเห็นผลทางคลินิก ทั้งนี้อาจทำให้เกิดเม็ดสีเพิ่มขึ้นได้จากการระคายเคือง และรูปแบบครีมมักระคายเคืองน้อยกว่ารูปแบบเจลและสารละลาย

Adapalene

Adapalene เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อ tretinoin ได้ โดยมักใช้ในรูปแบบความเข้มข้น 0.1% สำหรับการรักษาฝ้าในระยะยาว ออกฤทธิ์โดยควบคุมการเปลี่ยนแปลงของ follicular epithelial cell ผ่านการจับกับตัวรับกรดเรติโนอิกในนิวเคลียส จากการศึกษาพบว่า Adapalene มีประสิทธิภาพในการรักษาใกล้เคียงกับ tretinoin


Systemic Agents

Glutathione

Glutathione เป็นไตรเปปไทด์ที่ประกอบด้วยกรดอะมิโน 3 ชนิด ได้แก่ glutamate cysteine และ glycine มีคุณสมบัติช่วยให้ผิวกระจ่างใส โดยออกฤทธิ์ทั้งในด้านต้านอนุมูลอิสระและต้านการอักเสบ กลไกสำคัญคือการยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase รวมถึงเพิ่มระดับ cysteine ภายในเซลล์และ N-acetylcysteine ส่งผลให้กระบวนการสร้างเม็ดสีเปลี่ยนจาก eumelanin ไปเป็น pheomelanin

Polypodium leucotomos

Polypodium leucotomos เป็นเฟิร์นในวงศ์ Polypodiaceae มีถิ่นกำเนิดในทวีปอเมริกากลางและอเมริกาใต้ อาจพิจารณาใช้เป็นการรักษาเสริมในฝ้า ร่วมกับยาหรือสารลดเม็ดสีอื่น ๆ เช่น hydroquinone และครีมกันแดด โดยมีคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระและช่วยปกป้องผิวจากแสง อย่างไรก็ตาม ยังต้องมีการศึกษาต่อเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพและความคุ้มค่าในการใช้รักษา

Pycnogenol (Procyanidin)

Pycnogenol เป็นสารสกัดมาตรฐานจากเปลือกสนมาริไทม์ฝรั่งเศส (Pinus pinaster) มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase รวมถึงมีคุณสมบัติต้านอนุมูลอิสระและต้านการอักเสบ ซึ่งช่วยลดการสร้างเมลานิน จากการศึกษาพบว่าผู้ที่ได้รับ Pycnogenol ชนิดรับประทานมีค่า MASI ลดลงเมื่อเทียบกับก่อนการรักษา

Tranexamic acid

Tranexamic acid ออกฤทธิ์เป็นสารยับยั้ง plasmin ช่วยป้องกันการเกิดเม็ดสีที่ถูกกระตุ้นจากรังสี UV และยังยับยั้งกระบวนการสร้างเมลานินโดยลดการจับของ plasminogen กับเซลล์เคราติโนไซต์ ส่งผลให้การสร้าง prostaglandin และ arachidonic acid ซึ่งจำเป็นต่อการสร้างเมลานินลดลง จึงช่วยลดการเกิดเม็ดสีได้ โดยมีบทบาทเป็นการรักษาเสริมในฝ้าที่ยากต่อการรักษา หรือใช้เป็นการรักษาลำดับที่สองหรือสาม สามารถให้ได้ทั้งชนิดรับประทาน ฉีดใต้ผิวหนัง หรือใช้ทา โดยรูปแบบยาทามักใช้ร่วมกับสารอื่น จากการศึกษาพบว่ามีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับสูตร Hydroquinone–Dexamethasone สามารถลดค่า MASI ได้ และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า

Other Therapies

Arbutin



Arbutin เป็นอนุพันธ์ของ hydroquinone ที่ใช้เป็นทางเลือกในการรักษาแทน hydroquinone โดยออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase, 5,6-hydroxyindole-2-carboxylic acid และกระบวนการเจริญเติบโตของ melanosome

Ascorbic acid (Vitamin C)

Ascorbic acid เป็นทางเลือกในการรักษาแทน hydroquinone ที่ช่วยให้ผิวดูกระจ่างใสและมีผลข้างเคียงน้อยกว่า โดยออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ tyrosinase โดยตรง ส่งผลให้การสร้างเมลานินในเซลล์เมลาโนไซต์ลดลง

Rucinol (4-n-butylresorcinol)

Rucinol เป็นอนุพันธ์ของ resorcinol ที่ออกฤทธิ์ยับยั้งทั้งเอนไซม์ tyrosinase และ tyrosinase-related protein-1 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการสร้างเมลานิน จากการศึกษาทางคลินิกแบบ randomized พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ rucinol มีค่า MASI เฉลี่ยลดลงมากกว่ากลุ่มควบคุมเมื่อประเมินที่ 12 สัปดาห์

Other Agents

สารสกัดจากพืชที่นำมาใช้ในการรักษาฝ้า เช่น ชะเอมเทศ เมล็ดองุ่น กล้วยไม้ ว่านหางจระเข้ ถั่วเหลือง ผลกาแฟ (coffeeberry) ชาเขียว และสาหร่ายทะเล รวมถึงยาและสารอื่น ๆ เช่น indomethacin, vitamin E และ Gigawhite นอกจากนี้ยังมีสารที่อยู่ระหว่างการศึกษาเพื่อประเมินผลต่อกระบวนการเกิดเม็ดสี ได้แก่ malassezin, metformin และ melatonin ซึ่งอาจมีบทบาทในการยับยั้งหรือปรับการเกิดเม็ดสีในอนาคต

การรักษาแบบผสมผสาน (Combination Therapies)

การรักษาแบบผสมผสาน (combination therapies) ใช้ในผู้ป่วยที่มีฝ้าระดับปานกลางถึงรุนแรง เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการรักษาและลดผลข้างเคียง โดยสูตรผสมแบบคงที่ (fixed dose) ได้แก่ triple combination therapy ความเข้มข้น 0.1% ซึ่งประกอบด้วย hydroquinone, retinoic acid และยาสเตียรอยด์ (เช่น fluocinolone acetonide) ถือเป็นสูตรที่ใช้แพร่หลายและให้ผลดีกว่าการใช้ยาเดี่ยว การเพิ่ม tretinoin 0.05–0.1% ช่วยป้องกันการออกซิเดชันของ hydroquinone เพิ่มการซึมผ่านของผิวชั้นหนังกำพร้า ส่งเสริมการกำจัดเม็ดสี และเพิ่มการเพิ่มจำนวนเซลล์เคราติโนไซต์ ขณะที่การเติมยาสเตียรอยด์ในสูตรที่มี hydroquinone จะช่วยลดการระคายเคืองจากยาลดเม็ดสี และยับยั้งการสร้างเมลานินผ่านการลดการทำงานของเซลล์ ในผู้ป่วยที่มีอาการแพ้หรือระคายเคืองต่อ triple combination therapy อาจใช้การรักษาแบบคู่ เช่น hydroquinone ร่วมกับ glycolic acid หรือการใช้ยาเดี่ยว เช่น hydroquinone 4%, tretinoin 0.1% หรือ azelaic acid 20% นอกจากนี้ยังมีสูตรผสมอื่น ๆ เช่น hydroquinone ร่วมกับ retinoic acid, hydroquinone ร่วมกับ azelaic acid, mequinol ร่วมกับ tretinoin และ hydroquinone ร่วมกับ glycolic acid และ/หรือ kojic acid

การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วย
แนะนำให้หลีกเลี่ยงการสัมผัสแสงแดด และสวมเสื้อผ้าที่ช่วยป้องกันแสงเมื่อออกนอกบ้าน ฝ้ามักมีแนวโน้มดีขึ้นหรือหายได้หลังการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง หรือหลังหยุดใช้ยาคุมกำเนิด

ครีมกันแดด

แนะนำให้ใช้ครีมกันแดดที่สามารถป้องกันได้ทั้งรังสี UVA และ UVB โดยควรเลือกครีมกันแดดชนิด broad-spectrum ที่มีค่า sun protection factor (SPF) มากกว่า 30 ขึ้นไป

เครื่องสำอางค์ปกปิดรอยฝ้า  
การใช้เครื่องสำอางปกปิดรอยผิวแบบปกปิดแน่นบริเวณที่มีรอยโรค และค่อย ๆ เกลี่ยให้กลมกลืนกับสีผิวปกติ อาจช่วยให้รอยดูจางลงและไม่เด่นชัด

Physical Therapies

การจี้เย็นด้วยไนโตรเจนเหลวง (Cryosurgery)

Cryosurgery อาจเป็นทางเลือกในการรักษา เนื่องจากเซลล์เมลาโนไซต์มีความไวต่อความเย็นและแข็งตัว

Intense Pulsed Light (IPL)

Intense pulsed light (IPL) อาจใช้เป็นการรักษาเสริมร่วมกับยาทา โดยฝ้าชนิดที่อยู่ในชั้นหนังกำพร้าจะตอบสนองต่อ IPL ได้ดีกว่ารอยเม็ดสีที่อยู่ลึก ซึ่งมักตอบสนองได้ไม่ดี ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มี Fitzpatrick skin type IV–VI

Laser Therapy

Melasma_Management 7

การรักษาด้วยเลเซอร์ใช้เป็นการรักษาลำดับที่สองในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อวิธีอื่น โดยตัวอย่างเลเซอร์ที่ใช้ ได้แก่ low-fluence quality-switched (QS) Nd:YAG laser, picosecond Nd:YAG laser และ fractional laser แนวทางการรักษาที่แนะนำคือการใช้ร่วมกันระหว่าง QS กับ fractional carbon dioxide (CO2) laser หรือ QS ร่วมกับ IPL ซึ่งสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยทุกชนิดสีผิว นอกจากนี้ยังพบผลการรักษาที่ดีจากการใช้ pulsed CO2 laser ร่วมกับ Q-switched alexandrite laser อีกด้วย และการใช้ non-ablative fractional laser therapy (NAFL) ร่วมกับยาทายับยั้ง tyrosinaseทั้งก่อนและหลังทำหัตถการ ให้ผลการตอบสนองทางคลินิกที่ยาวนานกว่าเมื่อเทียบกับ IPL และ QS laser เพียงอย่างเดียว

Light Emitting Diode (LED)

แสงสีแดงหรือแสงอินฟราเรดอาจนำมาใช้ในการรักษาภาวะเม็ดสีผิดปกติของฝ้าได้

Microneedling

Melasma_Management 8

Microneedling สามารถใช้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาทา เช่น vitamin C, platelet-rich plasma และเซรั่มลดเม็ดสี โดยกระตุ้นกระบวนการซ่อมแซมแผลและการสร้างคอลลาเจนและอีลาสติน ถือเป็นหัตถการที่ค่อนข้างปลอดภัย และช่วยส่งเสริมการเพิ่มจำนวนของเคราติโนไซต์

Pulsed Dye Laser (PDL)

PDL สามารถใช้จัดการกับส่วนที่เป็นหลอดเลือดในฝ้าได้ ช่วยลดสิ่งกระตุ้นที่ไปกระตุ้นเซลล์เมลาโนไซต์ และอาจช่วยลดโอกาสการกลับมาเป็นซ้ำของฝ้าได้ อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มี Fitzpatrick skin type ตั้งแต่ VI ขึ้นไป