Nám da Xử trí

Lột da hóa học

Lột da (peel) hóa học được khuyến nghị khi các thuốc bôi tại chỗ và liệu pháp kết hợp ba thành phần không hiệu quả. Các hoạt chất dùng trong peel hóa học gồm acid glycolic, acid lactic, acid mandelic, acid phytic, resorcinol, acid salicylic, acid trichloroacetic và dung dịch Jessner (acid lactic, resorcinol và acid salicylic trong ethyl alcol). Chúng giúp cải thiện tỷ lệ đáp ứng của bệnh nhân với điều trị tại chỗ. Thực hiện bằng cách bôi hóa chất lên da để gây bong tróc dần lớp bề mặt da.



Acid alpha hydroxy

Acid alpha hydroxy ức chế hoạt động của tyrosinase, từ đó làm giảm sản xuất melanin. Ví dụ của các acid alpha hydroxy gồm acid glycolic và acid lactic. Chúng cũng có hiệu quả như thuốc hỗ trợ cho điều trị tại chỗ. Nghiên cứu cho thấy acid lactic có hiệu quả tốt với nám da biểu bì.

Acid beta hydroxy (acid β-hydroxy)

Acid beta hydroxy ức chế hoạt động của tyrosinase. Một ví dụ của acid beta hydroxy là acid salicylic, có khả năng làm tiêu sừng và phân giải mỡ. Chúng có hiệu quả hơn khi kết hợp với điều trị tại chỗ.

Corticosteroid tại chỗ

Corticosteroid tại chỗ được sử dụng như một phần của liệu pháp kết hợp ba thành phần nếu các phối hợp trước đó không hiệu quả. Ví dụ về corticosteroid tại chỗ là fluocinolone acetat 0,01%. Clobetasol được ghi nhận có khả năng làm sạch nhanh sắc tố trong nám da nhưng cơ chế tác dụng chưa được hiểu đầy đủ và không khuyến cáo dùng kéo dài do có tác dụng không mong muốn tại chỗ.

Thuốc làm mất sắc tố tại chỗ

Acid azelaic (acid 9-carbonodicarboxylic)

Acid azelaic trong các chế phẩm 10%, 15%, 20% và 35% được dùng để giảm sắc tố. Đây là một acid dicarboxylic tự nhiên có tác dụng ức chế tăng sinh và gây độc tế bào lên tế bào tạo hắc tố. Hoạt động với nhiều cơ chế bao gồm ức chế tyrosinase, enzym thioredoxin reductase gắn với màng tế bào, các dehydrogenase ty thể đặc hiệu và tổng hợp DNA. Giảm độ đậm của nám da khoảng 50% có thể thấy được sau 1–2 tháng thoa liên tục và kéo dài đến 8 tháng. Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của acid azelaic trong điều trị nám da tương đương với hydroquinone. Có thể dùng kết hợp với các thuốc khác. Sử dụng an toàn và thường được dung nạp tốt ở phụ nữ mang thai và cho con bú.

Cysteamine (L-cysteamine)

Cysteamine là một aminothiol có đặc tính chống oxy hóa và làm sáng da bằng cách ức chế tyrosinase và peroxidase, từ đó làm chậm quá trình tạo sắc tố. Đây là lựa chọn thay thế hiệu quả và dung nạp tốt cho nám da mức độ nhẹ đến trung bình. Dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, việc sử dụng cysteamine đã làm giảm các chỉ số MASI và giá trị đo màu da.

Hydroquinone



Hydroquinone đã được sử dụng để điều trị tăng sắc tố da trong nhiều thập kỷ. Đây là một hợp chất hydroxyphenolic ức chế chuyển đổi dihydroxyphenylalanine (DOPA) thành melanin bằng cách ức chế tyrosinase. Nó cũng ức chế tổng hợp DNA và RNA, kích thích phân hủy melanosome (bào quan tạo và vận chuyển melanin) và thúc đẩy tiêu hủy tế bào tạo hắc tố. Hydroquinone thường dùng ở nồng độ 2–5%, nồng độ cao hơn cho hiệu quả lớn hơn nhưng kèm kích ứng da nhiều hơn. Hydroquinone có thể gây mất sắc tố vĩnh viễn khi dùng ở nồng độ cao trong thời gian dài. Có thể dùng kết hợp với các tác nhân khác.

Acid kojic

Acid kojic là tác nhân làm sáng da không phải phenol, được dùng làm điều trị thay thế cho bệnh nhân dị ứng với hydroquinone. Đây là chất ức chế tyrosinase, tạo phức với đồng tại vị trí hoạt động của enzym và có khả năng nhạy cảm cao.

Mequinol

Mequinol là tác nhân làm sáng da thuộc nhóm phenol, được dùng làm điều trị thay thế cho bệnh nhân không dung nạp hydroquinone. Nó ức chế cạnh tranh tyrosinase trong khi không tác dụng đến các tế bào tạo hắc tố. Thường được dùng để điều trị đốm nâu do ánh nắng (solar lentigines) khi phối hợp với tretinoin.

Methimazole

Methimazole đường uống thường dùng để điều trị bệnh nhân cường giáp. Dạng bôi tại chỗ của methimazole được ghi nhận có tác dụng làm sáng da bằng cách ức chế peroxidase và tyrosinase. Kết hợp với laser Q-switched Nd:YAG được thấy là cho kết quả tốt hơn.

Niacinamide (nicotinamide, vitamin B₃)

Niacinamide được dùng như liệu pháp hỗ trợ cho nám da do có tác dụng làm sáng và giúp đều màu da. Nó ức chế sự chuyển melanosome sau khi tổng hợp melanin bằng cách điều hòa thụ thể hoạt hóa protease 2 (PAR-2). Thuốc này an toàn để dùng cho phụ nữ mang thai và cho con bú.

Thiamidol (isobutylamido thiazolyl resorcinol)

Thiamidol là chất ức chế tyrosinase mạnh dùng làm điều trị thay thế cho hydroquinone. Nó giúp ngăn ngừa sự tăng sắc tố do UVB. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy làm cải thiện sắc tố và giảm giá trị MASI.

Retinoid tại chỗ

Retinoid tại chỗ ức chế hoạt tính tyrosinase, làm chậm vận chuyển melanin, tăng tốc độ thay thế của lớp tế bào sừng và phân tán melanin, đồng thời cải thiện sự thẩm thấu qua lớp sừng. Ví dụ của retinoid tại chỗ gồm adapalene, isotretinoin, retinaldehyde, retinol và tazarotene.



Tretinoin

Tretinoin ở nồng độ 0,05–1% được biết có khả năng làm giảm sắc tố. Nó ức chế phiên mã tyrosinase cũng như chuyển hóa dopachrome, do đó ngăn chặn tổng hợp melanin. Tretinoin kích thích thay thế lớp tế bào sừng và làm bong vảy, dẫn đến giảm sự chuyển melanosome. Hiệu quả khi sử dụng đơn trị nhưng có kết quả tốt hơn khi kết hợp với các hợp chất khác. Tretinoin thường cần ít nhất 2 tháng để thấy cải thiện lâm sàng. Cũng có thể gây tăng sắc tố thứ phát do kích ứng. Dạng kem thường ít gây kích ứng hơn gel và dung dịch.

Adapalene

Adapalene là lựa chọn thay thế cho bệnh nhân không dung nạp tretinoin. Adapalene 0,1% được dùng điều trị lâu dài nám da. Nó điều hòa sự biệt hóa tế bào biểu mô nang lông bằng cách gắn vào các thụ thể acid retinoic đặc hiệu nhân. Nghiên cứu cho thấy adapalene có hiệu quả tương đương tretinoin.

Thuốc tác dụng toàn thân

Glutathione

Glutathione là một tripeptide gồm glutamate, cysteine và glycine, có đặc tính làm trắng da. Nó có hoạt tính chống oxy hóa và kháng viêm thông qua ức chế tyrosinase và tăng nồng độ cysteine nội bào, cùng với N-acetylcysteine, chuyển hướng sự tạo thành sắc tố từ eumelanin sang pheomelanin.

Polypodium leucotomos

Polypodium leucotomos là một loài dương xỉ thuộc họ Polypodiaceae có nguồn gốc Trung và Nam Mỹ, có thể xem xét dùng điều trị nám da kết hợp với các tác nhân làm sáng khác (ví dụ hydroquinone, kem chống nắng). Hoạt chất này có đặc tính chống oxy hóa và bảo vệ da khỏi ánh sáng. Cần thêm các nghiên cứu để chứng minh hiệu quả và chi phí điều trị bằng Polypodium leucotomos.

Pycnogenol (procyanidin)

Pycnogenol là chiết xuất chuẩn hóa từ vỏ cây thông biển Pháp (Pinus pinaster), có hoạt tính ức chế tyrosinase, chống oxy hóa và kháng viêm, từ đó ức chế sinh tổng hợp melanin. Các nghiên cứu cho thấy có giảm giá trị MASI ở các đối tượng trong nhóm thử nghiệm dùng pycnogenol đường uống.

Acid tranexamic

Acid tranexamic hoạt động như chất ức chế plasmin ngăn ngừa tăng sắc tố do UV. Nó cũng ức chế sự tạo thành sắc tố và ngăn plasminogen gắn vào tế bào sừng, từ đó giảm tổng hợp prostaglandin và acid arachidonic cần thiết cho quá trình tạo thành sắc tố. Hiệu quả như liệu pháp hỗ trợ cho các trường hợp nám da kháng trị hoặc là lựa chọn điều trị hàng thứ hai hoặc ba. Có thể dùng đường uống, tiêm dưới da hoặc thoa tại chỗ. Dạng thoa thường kết hợp với các tác nhân khác. Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả tương đương với liệu pháp kết hợp hydroquinone-dexamethasone, giảm MASI và ít tác dụng không mong muốn hơn.

Các liệu pháp khác

Acid ascorbic (vitamin C)

Acid ascorbic là lựa chọn thay thế hydroquinone với tác dụng làm sáng da và ít tác dụng không mong muốn. Nó ức chế trực tiếp tyrosinase, do đó giảm sản xuất melanin ở tế bào tạo hắc tố.

Arbutin



Arbutin là dẫn xuất của hydroquinone được dùng để thay thế hydroquinone. Nó ức chế tyrosinase, acid 5,6-hydroxyindole-2-carboxylic và quá trình trưởng thành của melanosome.

Các chất khác

Chiết xuất thực vật (cam thảo, hạt nho, lan, lô hội, đậu nành, quả cà phê, trà xanh, tảo biển), indomethacin, vitamin E, rucinol, gigawhite, malassezin, metformin và melatonin cũng đang được nghiên cứu về khả năng ảnh hưởng đến sự phát triển của sắc tố.

Liệu pháp kết hợp

Liệu pháp kết hợp được sử dụng để tăng hiệu quả và giảm tác dụng không mong muốn. Liệu pháp kết hợp ba thành phần với liều cố định (0,1%) gồm hydroquinone, acid retinoic và corticosteroid mang lại thành công trên lâm sàng cao hơn so với đơn trị liệu và là phương pháp kết hợp được sử dụng rộng rãi nhất. Thêm tretinoin 0,05–0,1% giúp ngăn oxy hóa hydroquinone, đồng thời cải thiện sự thẩm thấu qua biểu bì, cho phép loại bỏ sắc tố và tăng sinh tế bào sừng. Thêm corticosteroid vào liệu pháp phối hợp có hydroquinone làm giảm kích ứng do tác nhân gây giảm sắc tố, đồng thời ức chế tổng hợp melanin bằng cách làm giảm tỷ lệ chuyển hóa tế bào. Liệu pháp kết hợp hai thành phần gồm hydroquinone và acid glycolic hoặc đơn trị liệu với hydroquinone 4%, tretinoin 0,1% hoặc acid azelaic 20% được dùng cho bệnh nhân trở nên nhạy cảm với liệu pháp kết hợp ba thành phần. Các phối hợp khác bao gồm hydroquinone với acid retinoic, hydroquinone với acid azelaic, mequinol với tretinoin, và acid glycolic và/hoặc acid kojic.

Giáo dục bệnh nhân

Bệnh nhân được khuyến cáo tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời và mặc đồ bảo hộ khi ra ngoài. Nám da thường khỏi sau khi sinh hoặc ngừng dùng thuốc tránh thai.

Kem chống nắng



Việc sử dụng kem chống nắng có khả năng chặn tia UVA và tia UVB được khuyến cáo mạnh mẽ. Kem chống nắng phổ rộng với chỉ số chống nắng (SPF) >30 được khuyến cáo dùng.

Trang điểm che khuyết điểm

Việc dùng nhiều sản phẩm che khuyết điểm lên các tổn thương để hòa lẫn với màu da của vùng không bị ảnh hưởng có thể hữu ích.

Các liệu pháp vật lý

Liệu pháp đông lạnh

Liệu pháp đông lạnh có thể là một lựa chọn vì tế bào tạo hắc tố dễ bị đóng băng.

Ánh sáng xung cường độ cao (IPL)



Ánh sáng xung cường độ cao có thể được sử dụng như điều trị hỗ trợ cho liệu pháp bôi ngoài da. Tổn thương loại thượng bì đáp ứng tốt hơn với IPL so với các tổn thương sắc tố sâu hơn, vốn thường đáp ứng kém; do đó, không được khuyến cáo ở bệnh nhân có kiểu da Fitzpatrick độ IV–VI.

Điều trị bằng laser



Điều trị bằng laser được sử dụng như liệu pháp hàng thứ hai trong các trường hợp kháng trị với các liệu pháp khác. Ví dụ về điều trị bằng laser bao gồm laser Nd:YAG quality-switched (QS) cường độ thấp, laser Nd:YAG pico-giây và laser phân đoạn. Sự kết hợp QS + phân đoạn cacbon dioxide (CO₂) và QS + IPL được khuyến cáo cho mọi loại da. Kết quả tích cực cũng được quan sát thấy khi sử dụng laser CO₂ xung kết hợp với laser alexandrite Q-switched. Liệu pháp tái tạo bề mặt phân đoạn không xâm lấn (NAFL) kết hợp với chất ức chế tyrosinase bôi ngoài da trước và sau thủ thuật dường như tạo ra đáp ứng lâm sàng kéo dài lâu hơn so với laser IPL và QS.

Điốt phát quang (LED)

Ánh sáng đỏ hoặc hồng ngoại có thể được dùng cho các vấn đề sắc tố của nám da.

Lăn kim vi điểm



Lăn kim vi điểm có thể được sử dụng để tăng hiệu quả điều trị của các tác nhân bôi ngoài da (ví dụ: vitamin C, huyết tương giàu tiểu cầu, huyết thanh giảm sắc tố). Phương pháp này kích thích sửa chữa vết thương và tổng hợp collagen cũng như elastin. Đây là một thủ thuật an toàn giúp khuyến khích sự tăng sinh tế bào sừng.

Laser nhuộm xung (PDL)

Laser nhuộm xung có thể nhắm vào thành phần mạch máu của vết nám. Nó giảm kích thích lên tế bào tạo hắc tố và do đó giảm nguy cơ tái phát của các đốm. Phương pháp này không được khuyến cáo ở bệnh nhân có kiểu da Fitzpatrick ≥VI.