Viêm tiểu phế quản Xử trí

Quyết định lâm sàng

Chỉ định nhập viện

• Ngưng thở, tím tái, giảm oxy máu, khó thở nặng, co kéo ngực mức độ trung bình đến nặng, phập phồng cánh mũi, rên rỉ
• Trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị suy hô hấp:
  • Tiền sử sinh non
  • Có bệnh tim bẩm sinh
  • Có bệnh phổi mạn tính
  • Có tiềm ẩn suy giảm miễn dịch hoặc rối loạn thần kinh cơ
  • Nhỏ hơn 3 tháng tuổi
  • Hội chứng Down
• Độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO₂) <92%
• Mất nước
• Tuổi <4 đến 6 tháng
• Ăn kém hoặc uống không đủ nước
• Lơ mơ, li bì

Điều trị bằng thuốc phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh.

Thuốc giãn phế quản dạng hít

Cân nhắc dùng thuốc giãn phế quản dạng hít ở bệnh nhân rõ ràng có tiền sử gia đình dị ứng, cơ địa dị ứng hoặc hen. Không có bằng chứng chắc chắn hỗ trợ việc sử dụng thường quy thuốc này. Không khuyến cáo dùng ở trẻ <6 tháng tuổi. Tuy nhiên, nó có thể cải thiện ít và trong ngắn hạn các biểu hiện lâm sàng. Có thể cân nhắc điều trị thử và tiếp tục điều trị dựa trên đáp ứng lâm sàng ở từng bệnh nhân (ví dụ tiếng ran rít, nhịp thở, tình trạng thở gắng sức, SaO₂ cải thiện). Ngưng sử dụng nếu không cải thiện rõ rệt trong 15-30 phút sau khi hít.

Epinephrine

Epinephrine không còn được coi là lựa chọn điều trị cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị viêm tiểu phế quản. Nhiều nghiên cứu kết luận rằng sử dụng epinephrine dạng khí dung không có lợi ích và không cải thiện thời gian nằm viện so với salbutamol và giả dược.

Ipratropium

Ipratropium không được khuyến cáo nhưng có thể xem xét điều trị thử trong tình huống cấp cứu để giảm triệu chứng viêm tiểu phế quản. Ngừng sử dụng nếu không có đáp ứng.

Salbutamol/albuterol

Salbutamol/albuterol không được khuyến cáo cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ được chẩn đoán viêm tiểu phế quản. Tác dụng không mong muốn trong các nghiên cứu vượt trội lợi ích của albuterol ở trẻ nhỏ.

Dung dịch muối phun khí dung

Dung dịch muối phun khí dung được khuyến cáo cho bệnh nhân nhập viện, phun khí dung đơn độc hoặc phối hợp với thuốc giãn phế quản, lặp lại nhiều lần. Một số nghiên cứu cho thấy làm giảm thời gian nằm viện. Không nên sử dụng ở phòng cấp cứu.



Ribavirin

Ribavirin là một thuốc kháng virus đặc hiệu với RSV. Tuy nhiên, không có bằng chứng thuyết phục rằng thuốc làm giảm tỷ lệ tử vong hoặc thời gian nằm viện. Thuốc hiếm khi được chỉ định, ngoại trừ ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, khi sự sao chép không kiểm soát của virus gây bệnh có thể dẫn đến bệnh nặng. Thuốc được dùng ở dạng khí dung hạt nhỏ trong 3 đến 5 ngày.

Xanthine

Xanthine có thể được cân nhắc để điều trị ngưng thở ở trẻ sinh non khi mắc viêm tiểu phế quản cấp. Thuốc nên được truyền tĩnh mạch.

Các thuốc khác

Kháng sinh chỉ nên được sử dụng ở những bệnh nhân có bằng chứng nhiễm khuẩn trên phim chụp và xét nghiệm huyết học (công thức máu, protein C phản ứng (CRP), procalcitonin). Việc sử dụng được cân nhắc ở bệnh nhân viêm tiểu phế quản cấp nặng cần thở máy.

Về corticosteroid (đường toàn thân hoặc dạng hít), không có bằng chứng về lợi ích và không nên dùng để điều trị thường quy. Thuốc kháng histamine cũng không được khuyến cáo trong điều trị thường quy. Thuốc chống sung huyết mũi dạng uống và thuốc co mạch mũi cũng không được khuyến cáo sử dụng thường quy. Tuy nhiên, chúng có thể được dùng khi có sung huyết mũi nặng và chảy nước mũi. Ví dụ, trẻ sơ sinh bắt buộc thở bằng mũi và sẽ không thở được khi mũi bị sung huyết.

Giáo dục phụ huynh

Phụ huynh được giáo dục về sinh lý bệnh cơ bản và diễn biến lâm sàng dự kiến của viêm tiểu phế quản. Họ cũng được hướng dẫn kỹ thuật hút đàm và duy trì đường thở đúng cách. Các liệu pháp chăm sóc hô hấp khác (ví dụ vật lý trị liệu lồng ngực, liệu pháp phun sương mát và liệu pháp khí dung) nhìn chung không hữu ích và do đó không được khuyến cáo. Hút sâu và không đúng cách cũng có liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài. Thông tin về các dấu hiệu tiến triển bệnh cần liên hệ với nhân viên y tế như tăng nhịp thở, sử dụng cơ hô hấp phụ để thở, tình trạng chung xấu đi và không thể duy trì được tình trạng đủ nước thích hợp cũng được cung cấp. Nâng đầu bệnh nhân 10-30 độ có thể làm giảm khó thở. Cuối cùng, phụ huynh được thông báo rằng các triệu chứng của viêm tiểu phế quản (ví dụ ho) thường hết trong vòng 3 tuần kể từ khi chẩn đoán.

Bù dịch và dinh dưỡng

Cần lưu ý rằng bệnh nhân viêm tiểu phế quản thường ăn kém và bị mất nước. Nếu bệnh nhân chỉ có khó thở nhẹ đến vừa, có thể thử cho ăn nhiều lần với lượng nhỏ. Nuôi ăn qua sonde mũi-dạ dày có thể được thử ở những bệnh nhân từ chối ăn hoặc khó bú do thở nhanh. Phương pháp này cũng giúp giảm áp khi dạ dày căng. Dịch truyền tĩnh mạch được dùng cho trẻ sơ sinh có khó thở nặng, tím tái và ngưng thở. Đối với bệnh nhân khó nuốt, thức ăn nên được nghiền nhỏ hoặc làm đặc trước khi cho ăn.

Thở oxy

Cần lưu ý rằng việc oxy hóa đạt được đủ khi độ bão hòa oxy động mạch (SaO₂) nằm trong khoảng 92-94%. Thở oxy ẩm nên được bắt đầu khi SaO₂ liên tục <90%, kèm dấu hiệu thiếu oxy mô, tăng công thở và/hoặc mệt mỏi tăng khi bú. Có thể không cho thở oxy nếu SaO₂ của trẻ >90%. SaO₂ nên được duy trì ≥95% ở bệnh nhân có triệu chứng viêm tiểu phế quản mức độ vừa và >95% ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu viêm tiểu phế quản nặng. Suy hô hấp có thể xảy ra khi SaO₂ vẫn thấp mặc dù nồng độ O₂ hít vào >40% hoặc khi nồng độ CO₂ tăng. Khi SaO₂ liên tục >94%, có thể xem xét cai oxy. Bệnh nhân được theo dõi ít nhất 4 giờ sau khi ngừng thở oxy.



Thông khí không xâm lấn

Cân nhắc thông khí không xâm lấn cho bệnh nhân khó thở tiến triển mặc dù đã điều trị bằng thuốc. Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm tiểu phế quản cấp có khó thở nặng, tăng CO₂ máu hoặc ngưng thở tái phát. Thông khí cơ học nên được xem xét nếu triệu chứng xấu đi ngay cả khi đã dùng thông khí không xâm lấn và có dấu hiệu có thể ngừng thở. Thông khí dao động tần số cao (HFOV) có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân tiến triển xấu hơn ngay cả khi đã được thông khí cơ học và điều trị với thuốc.

Phòng ngừa RSV

Phương pháp chung để phòng ngừa nhiễm RSV

Những phương pháp phòng ngừa nhiễm RSV bao gồm: loại bỏ tiếp xúc với khói thuốc lá thụ động, hạn chế tiếp xúc với môi trường có khả năng lây nhiễm và anh chị em đang mắc bệnh (ví dụ nhà trẻ), vệ sinh các bề mặt cứng cũ với nước, chất khử khuẩn hoặc natri hypoclorit, nhấn mạnh việc rửa tay, đề cao tầm quan trọng của việc nuôi con bằng sữa mẹ trong ít nhất 6 tháng để giảm nguy cơ nhập viện liên quan đến RSV, và tư vấn các biện pháp y tế dự phòng.

Miễn dịch dự phòng

Miễn dịch dự phòng có thể được cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cơ cao. Nó làm giảm tần suất và tổng số ngày nhập viện do nhiễm RSV ở trẻ sơ sinh có nguy cơ cao. Thuốc được tiêm mỗi tháng trong khoảng thời gian từ đầu đến cuối mùa RSV. Mùa RSV có thể khác nhau giữa các quốc gia. Ví dụ, ở vùng khí hậu ôn đới, RSV thường bắt đầu vào mùa thu và kéo dài đến mùa xuân. Trong khi ở vùng khí hậu nhiệt đới, mùa RSV thường trùng với mùa mưa. Hiệu quả về mặt chi phí của dự phòng RSV phụ thuộc vào nguy cơ mắc bệnh của bệnh nhân và cơ sở y tế cung cấp dịch vụ.

Các nhóm sau đây được hưởng lợi nhiều nhất từ dự phòng RSV:

• Trẻ em hoặc trẻ sơ sinh <24 tháng tuổi, trong 6 tháng trước mùa RSV dự kiến, đã được điều trị với bất kỳ biện pháp nào sau: thở oxy, corticosteroid, thuốc giãn phế quản hoặc thuốc lợi tiểu
• Trẻ <24 tháng tuổi, trong 6 tháng qua đã được điều trị loạn sản phế quản-phổi
• Trẻ sinh non ở tuổi thai ≤35 tuần, được xuất viện trong mùa RSV hoặc 6 tháng tuổi khi mùa RSV bắt đầu
• Trẻ sinh non ở tuổi thai <32 tuần, không có bệnh phổi mạn tính
• Trẻ <2 tuổi có bệnh phổi mạn tính
• Trẻ sinh non ở tuổi thai 32-35 tuần có ≥2 yếu tố nguy cơ sau: anh chị em ở độ tuổi đi học, gửi trẻ tại cơ sở giữ trẻ, tiếp xúc với chất ô nhiễm không khí, dị tật bẩm sinh ở đường hô hấp hoặc rối loạn thần kinh cơ nặng
• Trẻ em hoặc trẻ ≤24 tháng tuổi có bệnh tim bẩm sinh ảnh hưởng có ý nghĩa đến huyết động, bao gồm trẻ đang dùng thuốc kiểm soát suy tim sung huyết, bị tăng áp động mạch phổi mức độ vừa đến nặng hoặc bệnh tim bẩm sinh có tím

Palivizumab

Palivizumab là kháng thể đơn dòng chống protein F của RSV. Việc sử dụng nên dành cho trẻ sơ sinh có nguy cơ cao (bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính do sinh non, sinh trước 29 tuần tuổi thai) và trẻ có bệnh phổi mạn tính từ thời sơ sinh cần dùng liên tục thuốc corticosteroid hoặc thuốc lợi tiểu trong vòng 6 tháng của mùa RSV thứ hai. Thuốc có hiệu quả giảm tỷ lệ nhập viện và giảm mắc bệnh hô hấp nặng ở nhóm nguy cơ cao. Nó được ưu tiên cho phần lớn trẻ có nguy cơ cao vì dễ tiêm bắp và không tương tác với vaccine virus sống giảm độc lực (ví dụ vaccine sởi-quai bị-rubella [MMR] và vaccine thủy đậu). Cuối cùng, trẻ đủ điều kiện nên nhận tối đa 5 liều mỗi tháng trong mùa RSV.

Globulin miễn dịch kháng RSV dùng đường tĩnh mạch (RSV-Ig)

Globulin miễn dịch kháng RSV (RSV-Ig) bảo vệ một phần trong việc chống lại các tác nhân gây bệnh hô hấp khác. Nó có thể thay thế globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIg) trong mùa RSV cho trẻ suy giảm miễn dịch đang nhận IVIg hàng tháng.