Hội chứng mạch vành mạn Công cụ chẩn đoán

Xét nghiệm chẩn đoán

Các xét nghiệm cung cấp thông tin liên quan đến các nguyên nhân có thể gây thiếu máu cục bộ, xác lập các yếu tố nguy cơ tim mạch và xác định tiên lượng. Hồ sơ lipid lúc đói được sử dụng để xác định sự hiện diện của rối loạn lipid máu, xây dựng hồ sơ nguy cơ của bệnh nhân và giúp xác định nhu cầu điều trị. Đường huyết đói và hemoglobin glycated (HbA1c) được thực hiện để phát hiện đái tháo đường chưa được chẩn đoán và xác lập hồ sơ nguy cơ của bệnh nhân. Khuyến cáo thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống nếu cả hai xét nghiệm đều không kết luận được. Công thức máu toàn bộ (CBC) bao gồm hemoglobin và số lượng bạch cầu được thực hiện để kiểm tra thiếu máu tiềm ẩn và/hoặc nhiễm trùng và cung cấp thông tin tiên lượng. Creatinine huyết thanh được dùng để đánh giá chức năng thận. Men tim (troponin, creatine kinase) được yêu cầu xét nghiệm để loại trừ tổn thương/hoại tử cơ tim. Số đo creatine kinase có thể giảm ở bệnh nhân đang dùng statin kèm theo triệu chứng tổn thương cơ tim. Protein phản ứng C (CRP) là yếu tố dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành của cá nhân và có thể dự báo nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn. Khuyến cáo xét nghiệm chức năng gan trước khi khởi trị statin. Đo chức năng hô hấp được thực hiện nếu khó thở là triệu chứng chính. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp được thực hiện để xác định các nguyên nhân khác gây thiếu máu cơ tim. Số lượng tiểu cầu, fibrinogen huyết tương nhằm đánh giá khả năng đông máu. Fibrinogen là yếu tố dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành của cá nhân và có thể dự báo nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn. Các xét nghiệm khác liên quan đến nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai bao gồm peptide lợi niệu não (BNP), N-terminal pro-BNP, lipoprotein (a), apolipoprotein B, LDL cholesterol nhỏ đậm đặc, và phospholipase A2 gắn với lipoprotein.

X-quang ngực

X-quang ngực thường được sử dụng để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh tim nhưng không cung cấp chẩn đoán chính xác cũng như phân loại nhóm nguy cơ. Kết quả thường là bình thường ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính và cơn đau thắt ngực ổn định. Nên cân nhắc thực hiện ở bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng suy tim, nghi ngờ bệnh phổi cấp tính hoặc nghi ngờ các nguyên nhân gây đau liên quan đến động mạch chủ, bệnh tim không do mạch vành hoặc nguyên nhân khác của lồng ngực. Sự hiện diện của tim to, sung huyết phổi, giãn nhĩ và vôi hóa tim liên quan đến tiên lượng xấu.

Nếu bệnh nhân có xác suất thấp mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, các xét nghiệm chẩn đoán phù hợp nên tập trung vào các nguyên nhân không do tim gây đau ngực.

Thăm dò tim mạch không xâm lấn

Các thăm dò tim mạch không xâm lấn được sử dụng trong đánh giá cơn đau thắt ngực, trong chẩn đoán, đánh giá hiệu quả điều trị và phân tầng nguy cơ. Lựa chọn xét nghiệm không xâm lấn ban đầu nên dựa trên xác suất tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn, tính sẵn có của xét nghiệm, hiệu năng của xét nghiệm trong chẩn đoán bệnh động mạch vành tắc nghẽn, đặc điểm người bệnh và kinh nghiệm tại cơ sở.

Điện tâm đồ (ECG) lúc nghỉ

Điện tâm đồ lúc nghỉ được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân đau ngực, bao gồm bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực do co thắt mạch vành. Nên thực hiện trong hoặc ngay sau cơn đau ngực để phát hiện biến đổi đoạn ST–T (ví dụ: đoạn ST chênh lên, đoạn ST chênh xuống và đảo ngược sóng T) khi có thiếu máu cục bộ. Xét nghiệm này cũng được sử dụng ở bệnh nhân không có nguyên nhân ngoài tim rõ ràng gây đau ngực. Thường gặp điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường, ngay cả ở bệnh nhân đau thắt ngực nặng, điều này không loại trừ khả năng bị thiếu máu cục bộ. Thực hiện khi đang đau giúp làm rõ chẩn đoán phân biệt bằng cách phát hiện biến đổi động của đoạn ST–T khi có thiếu máu cục bộ hoặc nhận diện các dấu hiệu của bệnh màng ngoài tim. Điện tâm đồ trong cơn đau ngực là hữu ích nếu nghi ngờ có co thắt mạch vành.



Các bất thường điện tâm đồ gợi ý tiên lượng xấu bao gồm bằng chứng nhồi máu cơ tim (MI) trước đó, đặc biệt là sóng Q ở nhiều chuyển đạo hoặc sóng R ở V1; đảo ngược sóng ST–T kéo dài, đặc biệt ở các chuyển đạo V1 đến V3; block nhánh trái hoàn toàn (LBBB), block phân nhánh trước trái, block hai phân nhánh, block nhĩ thất (AV) độ 2 hoặc 3 hoặc nhịp nhanh thất/rung nhĩ; và phì đại thất trái.

Siêu âm tim lúc nghỉ

Siêu âm tim lúc nghỉ được khuyến cáo trong đánh giá ban đầu của tất cả bệnh nhân có triệu chứng gợi ý bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định. Kiểm tra này giúp phát hiện các nguyên nhân khác gây đau ngực. Siêu âm tim 2 chiều và Doppler khi nghỉ được khuyến cáo để đo phân suất tống máu thất trái, thể tích và chức năng tâm trương (ví dụ: phát hiện rối loạn vận động vùng, phát hiện hoặc loại trừ các rối loạn tim mạch khác [ví dụ: bệnh van tim, bệnh cơ tim phì đại, tràn dịch màng ngoài tim], đánh giá chức năng thất phải và ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu) và để tinh chỉnh phân tầng nguy cơ và định hướng điều trị. Ước tính chức năng tâm thu thất trái rất quan trọng trong phân tầng nguy cơ. Khuyến nghị dùng siêu âm tim qua thành ngực để đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở các bệnh nhân bị hội chứng mạch vành mạn có: tiền sử MI, dấu hiệu hoặc triệu chứng suy tim, tiếng thổi tim chưa được chẩn đoán hoặc rối loạn nhịp thất phức tạp. Không chỉ định lặp lại định kỳ ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định không biến chứng khi không có thay đổi tình trạng lâm sàng.

Điện tâm đồ gắng sức hoặc nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ



Điện tâm đồ gắng sức là xét nghiệm chẩn đoán thường dùng cho bệnh tim thiếu máu cục bộ. Xét nghiệm này được khuyến cáo ở các bệnh nhân chọn lọc để đánh giá khả năng gắng sức, triệu chứng, đáp ứng huyết áp, rối loạn nhịp và nguy cơ xảy ra biến cố. Có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có xác suất tiền nghiệm thấp đối với bệnh động mạch vành tắc nghẽn. Xét nghiệm này được dùng để phân tầng nguy cơ và tiên lượng. Có thể cân nhắc như xét nghiệm thay thế để chẩn đoán bệnh động mạch vành khi các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn khác không có sẵn. Chỉ nên thực hiện sau khi khám lâm sàng và điện tâm đồ lúc nghỉ, dưới sự theo dõi cẩn thận. Biến chứng trong khi thử nghiệm gắng sức thì ít gặp nhưng có thể xảy ra rối loạn nhịp nặng và đột tử. Chống chỉ định tuyệt đối của điện tâm đồ gắng sức gồm: nhồi máu cơ tim trong 2 ngày qua, rối loạn nhịp tim có triệu chứng hoặc bất ổn huyết động, hẹp van động mạch chủ có triệu chứng và nặng, bệnh cơ tim phì đại, suy tim có triệu chứng, thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim và bóc tách động mạch chủ cấp. Xét nghiệm này nhạy (58%) và đặc hiệu (62%) hơn điện tâm đồ lúc nghỉ trong phát hiện thiếu máu cơ tim. Cần chuẩn hóa xét nghiệm bằng các biểu đồ chuẩn, có tính đến tuổi, giới tính và kích thước cơ thể. Không có giá trị chẩn đoán ở bệnh nhân có LBBB, dùng máy tạo nhịp và có hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW). Kết quả bình thường ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống thiếu máu cục bộ không loại trừ bệnh mạch vành có ý nghĩa. Ngưng thuốc chẹn β trong 48-72 giờ trước khi xét nghiệm để tránh âm tính giả. Ở bệnh nhân không thể thực hiện đủ lượng gắng sức trên thảm lăn hoặc xe đạp, nhiều loại nghiệm pháp gắng sức dược lý có thể hữu ích (ví dụ: adenosine, dipyridamole). Việc lựa chọn và loại thuốc tạo trạng thái gắng sức sẽ phụ thuộc các yếu tố của từng bệnh nhân. Có thể khởi trị không cần nghiệm pháp gắng sức nếu bệnh nhân có xác suất cao mắc bệnh động mạch vành nhưng xét nghiệm bị chống chỉ định do bệnh đi kèm hoặc do mong muốn của bệnh nhân. Xét nghiệm này hữu ích cho phân tầng tiên lượng, đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa hoặc tái thông mạch, hoặc hỗ trợ tạo chương trình tập luyện sau khi kiểm soát triệu chứng. Giá trị tiên lượng tăng lên khi xem xét biến thiên nhịp tim, nhịp tim tối đa dự đoán và chỉ số hồi phục nhịp tim.

Nghiệm pháp gắng sức kết hợp với chẩn đoán hình ảnh

Các phương thức chẩn đoán hình ảnh gắng sức được xác lập tốt có thể dùng cùng nghiệm pháp gắng sức vận động hoặc gắng sức dược lý gồm siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim (SPECT, PET), cộng hưởng từ tim (CMR) gắng sức và các kỹ thuật khác (kết hợp SPECT và CT, PET và CT, PET và CMR). Cần thêm các nghiên cứu để chứng minh độ chính xác của các kỹ thuật kết hợp trong hình ảnh học của bệnh động mạch vành. Xét nghiệm này được khuyến cáo ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc khả năng gắng sức vẫn biến đổi dai dẳng dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn (GDMT). Chẩn đoán hình ảnh chức năng sử dụng siêu âm tim gắng sức, SPECT, PET hoặc CMR là phương thức chẩn đoán ưu tiên trong các tình huống sau: xác suất tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là trung bình hoặc cao; và khi cần thông tin về thiếu máu cơ tim, sức sống của cơ tim hoặc bệnh vi mạch. Có thể thực hiện sau khi kết quả CCTA không thể đưa ra kết luận ở bệnh nhân nguy cơ trung bình đến cao, ≥65 tuổi, có đau ngực ổn định. Xét nghiệm này giúp chẩn đoán thiếu máu cục bộ, ước tính nguy cơ biến cố tim mạch chính và định hướng quyết định điều trị ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành tắc nghẽn.

Siêu âm tim gắng sức được khuyến cáo ở bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành mạn với xác suất tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là trung bình hoặc cao, nhằm chẩn đoán thiếu máu cơ tim và ước tính nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng. Xét nghiệm này phát hiện thiếu máu cơ tim bằng cách đánh giá bất thường dày thành tâm thu vùng trong khi gắng sức. Khuyến cáo sử dụng các chất cản quang siêu âm đường tiêm tĩnh mạch (IV) thương mại để siêu âm tim gắng sức khi không thấy được ≥2 đoạn cơ tim liền kề để cải thiện độ chính xác chẩn đoán. Đánh giá tưới máu cơ tim bằng chất cản quang siêu âm IV thương mại trong siêu âm tim gắng sức được khuyến cáo để cải thiện độ chính xác của chẩn đoán và tinh chỉnh phân tầng nguy cơ vượt ra ngoài vận động thành. Dự trữ lưu lượng động mạch liên thất trước trái đo bằng Doppler trong siêu âm tim gắng sức có thể được cân nhắc nhằm cải thiện phân tầng nguy cơ vượt ngoài vận động thành và đánh giá chức năng vi mạch. Ưu điểm gồm chi phí thấp, tính sẵn có rộng rãi, có thể thực hiện và đọc tại giường, nhanh, không phơi nhiễm bức xạ ion hóa và có thể lặp lại mà không lo ngại về an toàn. Chẩn đoán hình ảnh khi gắng sức được ưu tiên nếu có thể vì cho phép tái tạo về mặt sinh lý tình trạng thiếu máu và đánh giá triệu chứng. Nguy cơ biến cố là cao ở bệnh nhân đã xác nhận hội chứng vành mạn bao gồm phát hiện ≥3 trong 16 đoạn có giảm vận động hoặc mất vận động do gắng sức trên siêu âm tim gắng sức và ≥10% vùng cơ tim thất trái bị thiếu máu trên xạ hình tưới máu SPECT hoặc PET. Xạ hình tưới máu cơ tim SPECT hoặc ưu tiên PET được khuyến cáo ở bệnh nhân nghi ngờ bị hội chứng vành mạn với xác suất tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là trung bình hoặc cao nhằm chẩn đoán và định lượng thiếu máu cục bộ cơ tim và/hoặc sẹo, ước tính nguy cơ biến cố tim mạch chính và định lượng lưu lượng máu cơ tim (MBF). Đo CACS từ chụp CT ngực không tiêm thuốc cản quang được khuyến cáo ở bệnh nhân chọn lọc để chụp xạ hình tưới máu cơ tim PET hoặc SPECT nhằm cải thiện phát hiện cả bệnh động mạch vành không tắc nghẽn và tắc nghẽn. MBF nên được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim với EF bảo tồn (HFpEF) kèm đau thắt ngực hoặc triệu chứng tương đương và động mạch vành thượng tâm mạc bình thường hoặc không tắc nghẽn để phát hiện hoặc loại trừ rối loạn chức năng vi mạch vành.

Nghiệm pháp gắng sức dược lý được chỉ định ở bệnh nhân không thể gắng sức đầy đủ hoặc có thể dùng như lựa chọn thay thế cho nghiệm pháp gắng sức vận động. Có hai cách tiếp cận được sử dụng: truyền các thuốc giống giao cảm tác dụng ngắn (ví dụ: dobutamine) với liều tăng dần nhằm làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim và mô phỏng tác dụng của gắng sức thể lực; và truyền các thuốc giãn mạch vành (ví dụ: adenosine và dipyridamole) để tạo ra sự tương phản giữa các vùng được cấp máu bởi động mạch vành không bệnh, nơi tưới máu tăng lên, và các vùng được cấp máu bởi động mạch vành bị hẹp có ý nghĩa, nơi tưới máu tăng ít hơn hoặc thậm chí giảm (hiện tượng “cướp máu”). Ưu điểm của chẩn đoán hình ảnh gắng sức so với nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức thường quy là hiệu năng chẩn đoán vượt trội trong phát hiện bệnh động mạch vành tắc nghẽn; khả năng định lượng và khu trú các vùng thiếu máu; khả năng cung cấp thông tin chẩn đoán khi có bất thường điện tâm đồ lúc nghỉ hoặc khi bệnh nhân không thể gắng sức; khả năng xác định ý nghĩa chức năng của tổn thương ở bệnh nhân đã xác nhận có tổn thương bằng chụp mạch vành xâm lấn; và khả năng cho thấy lượng cơ tim còn sống.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Chụp cắt lớp vi tính siêu nhanh hoặc chùm electron và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò hoặc đa lát cắt là hai phương thức chẩn đoán hình ảnh CT được phát triển nhằm cải thiện độ phân giải không gian và thời gian của CT. Kỹ thuật này hiệu quả trong phát hiện vôi hóa động mạch vành và mức độ vôi hóa động mạch vành. Canxi lắng đọng trong mảng xơ vữa trong động mạch vành và tình trạng vôi hóa mạch vành tăng theo độ tuổi. Mức độ vôi hóa mạch vành tương quan chặt chẽ hơn với gánh nặng mảng xơ vữa tổng thể so với vị trí hoặc mức độ hẹp. Phát hiện canxi mạch vành có thể xác định những người có nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành đáng kể, nhưng việc đánh giá vôi hóa mạch vành không được khuyến cáo thường quy để đánh giá chẩn đoán ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

Siêu âm động mạch cảnh

Siêu âm động mạch cảnh được sử dụng để phát hiện mảng xơ vữa ở bệnh nhân nghi ngờ bị hội chứng mạch vành mạn mà chưa biết có bệnh xơ vữa.

Cộng hưởng từ tim (CMR)

Cộng hưởng từ tim được dùng để xác định các bất thường cấu trúc tim và đánh giá chức năng tâm thất. Đây là phương thức chẩn đoán thay thế ở bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh động mạch vành nếu kết quả siêu âm tim không thể kết luận. Chụp tưới máu bằng cộng hưởng từ tim được khuyến cáo ở bệnh nhân nghi ngờ bị hội chứng mạch vành mạn với khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là trung bình hoặc cao, nhằm chẩn đoán và định lượng thiếu máu cơ tim cục bộ và/hoặc sẹo, và ước tính nguy cơ các biến cố tim mạch chính. Điều này nên được cân nhắc ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu thất trái bảo tồn (HFpEF) có đau thắt ngực dai dẳng hoặc triệu chứng tương đương và động mạch vành thượng tâm mạc bình thường hoặc không tắc nghẽn, để phát hiện hoặc loại trừ rối loạn chức năng vi mạch vành. Kết hợp truyền dobutamine hoặc adenosine, nghiệm pháp gắng sức CMR có thể được dùng để phát hiện bất thường vận động thành tim hoặc các vùng khiếm khuyết tưới máu do thiếu máu cục bộ. Nguy cơ biến cố cao ở bệnh nhân đã xác nhận có hội chứng mạch vành mạn bao gồm phát hiện ≥2 trong 16 phân đoạn có khiếm khuyết tưới máu khi gắng sức hoặc ≥3 phân đoạn rối loạn chức năng do dobutamine.

Theo dõi điện tâm đồ (ECG) lưu động (Holter)



Theo dõi điện tâm đồ lưu động được khuyến cáo cho bệnh nhân đau ngực và nghi ngờ có rối loạn nhịp tim. Điều này nên được cân nhắc ở bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực do co thắt mạch vành.

Chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA)

Chụp cắt lớp vi tính mạch vành là phương pháp trực quan hóa hệ mạch vành trên phim X-quang sau khi tiêm chất cản quang. Phương pháp này xác định có hay không có hẹp lòng động mạch vành, phân tầng nguy cơ bệnh nhân, đưa ra các lựa chọn điều trị (ví dụ: điều trị nội khoa hoặc tái thông mạch) và giúp xác định tiên lượng. Phương pháp này được khuyến cáo trong các trường hợp: Bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành mạn với khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là thấp hoặc trung bình, để chẩn đoán bệnh động mạch vành tắc nghẽn và ước tính nguy cơ các biến cố tim mạch chính; bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là thấp hoặc trung bình nếu một xét nghiệm không xâm lấn khác không chẩn đoán được; công cụ chẩn đoán ưu tiên để loại trừ bệnh động mạch vành tắc nghẽn ở bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là thấp hoặc trung bình; bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là thấp hoặc trung bình mà chẩn đoán hình ảnh chức năng của thiếu máu cơ tim cục bộ không chẩn đoán được; và bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái >35% và nghi ngờ có hội chứng mạch vành mạn với khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là thấp hoặc trung bình. Đây là phương thức ưu tiên trong các tình huống: Khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là thấp hoặc trung bình; khi cần thông tin về bệnh động mạch vành bao gồm cả bệnh động mạch vành không tắc nghẽn; và khi đặc điểm cá nhân gợi ý cần chất lượng hình ảnh cao.

Chụp cắt lớp vi tính mạch vành hoặc một phương pháp hình ảnh học không xâm lấn để đánh giá chức năng thiếu máu cơ tim cục bộ có thể được sử dụng như xét nghiệm ban đầu để chẩn đoán bệnh động mạch vành ở bệnh nhân có triệu chứng mà đánh giá lâm sàng đơn thuần không thể loại trừ bệnh động mạch vành tắc nghẽn. Đây là lựa chọn thay thế cho chụp động mạch vành xâm lấn ở bệnh nhân đau ngực ổn định và xác suất mắc bệnh động mạch vành tắc nghẽn là trung bình. Mức độ lan rộng và mức độ nặng của bệnh động mạch vành trên hình chụp mạch là các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất và thiết yếu cho quyết định tái thông mạch. Phương pháp này có độ nhạy cao (97%) và độ đặc hiệu (78%) trong phát hiện bệnh động mạch vành tắc nghẽn. CCTA nhạy với nhịp tim, cân nặng và sự hiện diện của vôi hóa. Giá trị dự đoán âm tính rất cao đối với bệnh động mạch vành tắc nghẽn là một ưu thế của chụp cắt lớp vi tính mạch vành so với các nghiệm pháp chức năng tiêu chuẩn. Nếu chụp cắt lớp vi tính mạch vành cho thấy bệnh động mạch vành có ý nghĩa chức năng không chắc chắn hoặc không chẩn đoán được, khuyến cáo thực hiện chẩn đoán hình ảnh chức năng để kiểm tra thiếu máu cục bộ cơ tim. Điều này có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn và đã tái thông mạch vành trước đó, khi có biến đổi liên tục của triệu chứng hoặc khả năng gắng sức dù đã điều trị nội khoa theo khuyến cáo, để đánh giá tính thông suốt của cầu nối hoặc stent. Phương pháp này có thể được sử dụng ở bệnh nhân <65 tuổi nếu xét nghiệm chức năng trước đó không thể kết luận. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính mạch vành bao gồm: Sống sót sau ngưng tim; rối loạn nhịp thất nặng; đã điều trị tái thông mạch vành (can thiệp mạch vành qua da, bắc cầu nối chủ vành) có tái phát sớm đau thắt ngực mức độ trung bình hoặc nặng; không thể kết luận chẩn đoán dựa trên xét nghiệm không xâm lấn hoặc kết quả không tương thích giữa các phương thức không xâm lấn khác nhau ở mức nguy cơ mạch vành trung bình đến cao; và nguy cơ cao bị tái hẹp sau can thiệp mạch vành qua da nếu can thiệp được thực hiện tại vị trí quan trọng về tiên lượng. Các chỉ định khác của chụp cắt lớp vi tính mạch vành gồm bệnh nhân không thể gắng sức, người cần đánh giá động mạch chủ hoặc động mạch phổi hoặc có bất thường bẩm sinh động mạch vành.

Thăm dò tim xâm lấn

Chụp động mạch vành xâm lấn (ICA)



Chụp động mạch vành xâm lấn được khuyến cáo như xét nghiệm thay thế trong chẩn đoán bệnh động mạch vành và để định hướng trong khi ra quyết định điều trị ở bệnh nhân có khả năng lâm sàng cao và triệu chứng mức độ trung bình đến nặng, không đáp ứng điều trị nội khoa, hoặc có cơn đau thắt ngực điển hình khi gắng sức mức độ thấp và đánh giá lâm sàng cho thấy nguy cơ biến cố cao. Phương pháp này được khuyến cáo cho các trường hợp: Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có triệu chứng với hồ sơ lâm sàng nguy cơ cao, triệu chứng không đáp ứng đầy đủ với điều trị nội khoa và cân nhắc tái thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng; bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc không triệu chứng đang điều trị nội khoa nhưng phân tầng nguy cơ không xâm lấn cho thấy nguy cơ biến cố cao và được cân nhắc tái thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng; bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn mới xảy ra tình trạng giảm chức năng tâm thu thất trái và/hoặc suy tim trên lâm sàng, để đánh giá giải phẫu mạch vành và định hướng khả năng tái thông mạch; bệnh nhân có hội chứng mạch vành mạn có biến đổi liên tục của triệu chứng hoặc khả năng gắng sức dù đã điều trị nội khoa theo khuyến cáo; bệnh nhân có khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là rất cao, đặc biệt người có triệu chứng nặng không đáp ứng điều trị nội khoa theo khuyến cáo, đau thắt ngực hoặc khó thở điển hình khi gắng sức mức độ thấp và/hoặc có nguy cơ biến cố cao, hoặc rối loạn chức năng thất trái gợi ý bệnh động mạch vành tắc nghẽn lan rộng; xét nghiệm chẩn đoán đầu tiên ở bệnh nhân có triệu chứng mới xuất hiện gợi ý khả năng cao có bệnh động mạch vành tắc nghẽn khi gắng sức mức độ thấp; bao gồm đánh giá chức năng xâm lấn để khẳng định hoặc loại trừ chẩn đoán bệnh động mạch vành tắc nghẽn hoặc thiếu máu cục bộ không có hẹp động mạch vành/đau thắt ngực không có hẹp động mạch vành (ANOCA/INOCA) ở bệnh nhân có chẩn đoán không chắc chắn hoặc xét nghiệm không xâm lấn; bệnh nhân suy tim với LVEF ≤35% và nghi ngờ có bệnh động mạch vành tắc nghẽn; bệnh nhân suy tim với LVEF >35% và nghi ngờ có hội chứng mạch vành mạn với khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là rất cao; và bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến cố bất lợi bất kể triệu chứng, được đo bổ sung áp lực mạch vành xâm lấn để tinh chỉnh phân tầng nguy cơ và cải thiện triệu chứng cũng như kết cục tim mạch nhờ tái thông mạch.

Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) hoặc tỷ số sóng tự do tức thời (instantaneous wave-free ratio - iFR) nên được cân nhắc khi thực hiện chụp động mạch vành xâm lấn để đánh giá mức độ nặng về mặt chức năng của các đoạn hẹp mức độ trung bình ở thân chung động mạch vành trái trước khi tái thông mạch. Siêu âm nội mạch nên được cân nhắc khi thực hiện chụp động mạch vành xâm lấn để đánh giá mức độ nặng của đoạn hẹp mức độ trung bình ở thân chung động mạch vành trái trước khi tái thông mạch. Đánh giá chọn lọc mức độ nặng về mặt chức năng của các đoạn hẹp đường kính mức độ trung bình trong khi chụp động mạch vành xâm lấn được khuyến cáo để hướng dẫn quyết định tái thông mạch, sử dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) (có ý nghĩa khi ≤0,8) hoặc tỷ số sóng tự do tức thời (iFR) (có ý nghĩa khi ≤0,89) hoặc tỷ số lưu lượng định lượng (QFR) (có ý nghĩa ≤ khi 0,8). Dự trữ lưu lượng vành (coronary flow reserve), kháng lực đoạn hẹp tăng lưu lượng (HSR) hoặc lưu lượng mạch vành (CFC) nên được cân nhắc như thăm dò bổ sung. Các xét nghiệm xâm lấn khi nghỉ của tỷ số áp lực động mạch vành đoạn xa so với áp lực động mạch chủ (Pd/Pa), tỷ số áp lực thì tâm trương (dPR), dự trữ lưu lượng mạch vành tương đối (RFR) hoặc FFR dựa trên chụp mạch, có thể được cân nhắc như thông số thay thế. Phương pháp này được cân nhắc để khẳng định chẩn đoán bệnh động mạch vành (cùng với đánh giá chức năng xâm lấn) khi xét nghiệm không xâm lấn cho thấy chẩn đoán không chắc chắn.

Khuyến cáo thực hiện xét nghiệm chức năng động mạch vành xâm lấn ở bệnh nhân đau thắt ngực kháng trị làm cho chất lượng cuộc sống kém và đã ghi nhận hoặc nghi ngờ ANOCA/INOCA để xác định các kiểu hình ANOCA/INOCA và liệu pháp phù hợp. Khuyến cáo thực hiện ở bệnh nhân còn triệu chứng dai dẳng dù đã điều trị bằng thuốc, nghi ngờ ANOCA/INOCA và chất lượng cuộc sống kém, nhằm xác định các kiểu hình có thể điều trị được và cải thiện triệu chứng cũng như chất lượng cuộc sống. Khuyến cáo thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực do co thắt mạch vành và có các cơn đau thắt ngực khi nghỉ lặp đi lặp lại kèm thay đổi đoạn ST được cải thiện với nitrate và/hoặc thuốc đối kháng kênh canxi, để xác nhận chẩn đoán và xác định mức độ nặng của bệnh xơ vữa động mạch tiềm ẩn. Cần cân nhắc xét nghiệm chức năng động mạch vành xâm lấn ở bệnh nhân HFpEF có đau thắt ngực hoặc triệu chứng tương đương và động mạch vành thượng tâm mạc bình thường hoặc không tắc nghẽn, nhằm phát hiện hoặc loại trừ rối loạn chức năng vi mạch vành. Nguy cơ biến cố cao ở bệnh nhân đã được xác nhận mắc hội chứng mạch vành mạn bao gồm phát hiện bệnh ở 3 nhánh kèm hẹp đoạn gần, bệnh thân chung động mạch vành trái hoặc bệnh đoạn gần động mạch liên thất trước (các phát hiện cũng có thể thấy trên chụp cắt lớp vi tính mạch vành – CCTA). Chụp động mạch vành xâm lấn kèm FFR/iFR là phương thức chẩn đoán ưu tiên trong các tình huống sau: khả năng tiền nghiệm của bệnh động mạch vành tắc nghẽn là rất cao; đau thắt ngực ngưỡng thấp hoặc tương đương; và các phát hiện gợi ý tiên lượng xấu (ví dụ rối loạn chức năng thất trái nặng, loạn nhịp thất, hạ huyết áp khi gắng sức). Khuyến cáo động mạch quay là vị trí tiếp cận ưu tiên và khuyến cáo đo áp lực động mạch vành khi thực hiện chụp động mạch vành xâm lấn để đánh giá mức độ nặng về mặt chức năng của các đoạn hẹp mức độ trung bình không thuộc thân chung động mạch vành trái trước khi tái thông mạch.