Đánh giá
Bệnh nhân trải qua một cơn co giật duy nhất
Cần khai thác bệnh sử chi tiết để loại trừ bất kỳ cơn vắng ý thức, cơn giật cơ hoặc cơn cục bộ nào trước đó vì bệnh nhân động kinh chưa được chẩn đoán có thể xuất hiện một cơn co cứng-co giật toàn thể duy nhất.
Quyết định điều trị cơn co giật đơn độc
Quyết định điều trị một cơn co giật đơn độc dựa trên ước tính về nguy cơ tái phát, nguy cơ này có thể dao động. Nguy cơ tái phát cao nhất (lên đến 90%) gặp ở bệnh nhân có sóng động kinh trên điện não đồ hoặc có khiếm khuyết thần kinh bẩm sinh hoặc tổn thương cấu trúc não. Nguy cơ tái phát thấp nhất (13-40%) ở bệnh nhân co giật có triệu chứng cấp tính (do yếu tố kích hoạt) hoặc người có điện não đồ bình thường và không xác định được nguyên nhân gây co giật. Nguy cơ tổng thể là 30-40%, cao nhất trong năm đầu tiên và giảm xuống <10% sau 2 năm. Điều trị bằng thuốc chống động kinh/thuốc chống co giật có thể làm giảm một nửa nguy cơ tái phát. Điều trị sớm chưa cho thấy cải thiện tiên lượng của bệnh động kinh. Quyết định bắt đầu điều trị nên được đưa ra bởi bệnh nhân và chuyên gia động kinh sau khi thảo luận về nguy cơ, lợi ích, mong muốn và tiên lượng. Điều trị nên được cá thể hóa.
Cơn co cứng-co giật toàn thể đơn độc
Bệnh nhân có thể được điều trị bằng thuốc chống động kinh/thuốc chống co giật nếu: Bệnh nhân có tiền sử giật cơ, cơn vắng ý thức hoặc cơn cục bộ; EEG thể hiện rõ sóng động kinh; bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh bẩm sinh; bệnh nhân quyết định không thể chấp nhận nguy cơ tái phát; và có một bất thường cấu trúc được chứng minh trên chẩn đoán hình ảnh não.
Cần khai thác bệnh sử chi tiết để loại trừ bất kỳ cơn vắng ý thức, cơn giật cơ hoặc cơn cục bộ nào trước đó vì bệnh nhân động kinh chưa được chẩn đoán có thể xuất hiện một cơn co cứng-co giật toàn thể duy nhất.
Quyết định điều trị cơn co giật đơn độc
Quyết định điều trị một cơn co giật đơn độc dựa trên ước tính về nguy cơ tái phát, nguy cơ này có thể dao động. Nguy cơ tái phát cao nhất (lên đến 90%) gặp ở bệnh nhân có sóng động kinh trên điện não đồ hoặc có khiếm khuyết thần kinh bẩm sinh hoặc tổn thương cấu trúc não. Nguy cơ tái phát thấp nhất (13-40%) ở bệnh nhân co giật có triệu chứng cấp tính (do yếu tố kích hoạt) hoặc người có điện não đồ bình thường và không xác định được nguyên nhân gây co giật. Nguy cơ tổng thể là 30-40%, cao nhất trong năm đầu tiên và giảm xuống <10% sau 2 năm. Điều trị bằng thuốc chống động kinh/thuốc chống co giật có thể làm giảm một nửa nguy cơ tái phát. Điều trị sớm chưa cho thấy cải thiện tiên lượng của bệnh động kinh. Quyết định bắt đầu điều trị nên được đưa ra bởi bệnh nhân và chuyên gia động kinh sau khi thảo luận về nguy cơ, lợi ích, mong muốn và tiên lượng. Điều trị nên được cá thể hóa.
Cơn co cứng-co giật toàn thể đơn độc
Bệnh nhân có thể được điều trị bằng thuốc chống động kinh/thuốc chống co giật nếu: Bệnh nhân có tiền sử giật cơ, cơn vắng ý thức hoặc cơn cục bộ; EEG thể hiện rõ sóng động kinh; bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh bẩm sinh; bệnh nhân quyết định không thể chấp nhận nguy cơ tái phát; và có một bất thường cấu trúc được chứng minh trên chẩn đoán hình ảnh não.
Điều trị bằng thuốc
Thuốc chống động kinh/thuốc chống co giật
Lựa chọn thuốc chống động kinh/thuốc chống co giật sẽ dựa trên chỉ định, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc và bệnh lý kèm theo.
Barbiturate
Epilepsy_Management 1
Phenobarbital (phenobarbitone)
Phenobarbital là một lựa chọn điều trị cho cơn động kinh khởi phát cục bộ, cơn co cứng-co giật toàn thể, cơn co cứng và mất trương lực cơ, cơn giật cơ, cơn động kinh ở trẻ sơ sinh và trạng thái động kinh. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut. Phenobarbital là chất cảm ứng enzyme, có thể làm tăng chuyển hóa nhiều thuốc tan trong lipid và có ảnh hưởng đến sức khỏe xương.
Primidone
Primidone được dùng như thuốc bổ sung trong điều trị cơn động kinh cục bộ và cơn co cứng-co giật toàn thể.
Carboxamide
Carbamazepine
Epilepsy_Management 2
Carbamazepine được dùng để điều trị cơn động kinh cục bộ có hoặc không có cơn toàn thể thứ phát. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, cơn co cứng, cơn mất trương lực cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Eslicarbazepine acetate
Eslicarbazepine acetate có thể hiệu quả như một liệu pháp phối hợp hoặc đơn trị liệu trong việc giảm tần suất xảy ra cơn co giật ở người trưởng thành mắc động kinh cục bộ kháng trị. Cơ chế tác dụng là thông qua chẹn các kênh natri nhạy cảm với điện thế phụ thuộc vào hoạt động của thuốc.
Oxcarbazepine
Oxcarbazepine được dùng như đơn trị liệu hàng đầu hoặc điều trị phối hợp cho cơn động kinh cục bộ. Dạng phòng thích kéo dài (2.400 mg/ngày) được chứng minh có thể hiệu quả đối với động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Hiệu quả tương tự carbamazepine. Lợi ích bổ sung được ghi nhận khi thêm oxcarbazepine vào liệu pháp carbamazepine. Thuốc này dung nạp tốt hơn carbamazepine, ít tương tác thuốc hơn và ít cần bác sĩ theo dõi hơn. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, cơn co cứng, cơn mất trương lực, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Rufinamide
Rufinamide được chấp thuận như liệu pháp phối hợp cho các cơn động kinh liên quan đến hội chứng Lennox-Gastaut ở người lớn và trẻ em ≥4 tuổi. Thuốc này có thể được coi là đã được chứng minh hiệu quả trong giảm tần suất cơn co giật ở động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Cơ chế tác dụng là thông qua chẹn các kênh natri nhạy cảm với điện thế phụ thuộc vào hoạt động của thuốc.
Nhóm dẫn xuất acid béo
Tiagabine
Tiagabine, một dẫn xuất của acid nipecotic, được dùng để điều trị phối hợp cho động kinh cục bộ kháng trị. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn co cứng–co giật toàn thể, cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Valproate (divalproex, acid valproic)
Valproate, một dẫn xuất của acid carboxylic, được dùng để điều trị cơn động kinh cục bộ và cơn động kinh toàn thể bao gồm cơn vắng ý thức, động kinh vô căn, cơn giật cơ và cơn mất trương lực. Thuốc này được xem là điều trị hàng đầu cho cơn vắng ý thức có nguy cơ hoặc kèm các loại cơn co giật khác. Thuốc này có thể dùng cho nam và nữ không có khả năng sinh con.
Các chất tương tự acid gamma-aminobutyric (GABA)
Gabapentin
Gabapentin được dùng như đơn trị liệu hàng thứ hai hoặc điều trị phối hợp cho các cơn động kinh cục bộ. Thuốc này có thể được cân nhắc sử dụng để giảm tần suất cơn co giật ở bệnh nhân ≥60 tuổi mới khởi phát động kinh cục bộ. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Pregabalin
Pregabalin được dùng để điều trị phối hợp cho cơn động kinh cục bộ. Dạng phóng thích tức thì được khuyến cáo như một liệu pháp điều trị bổ trợ để giảm tần suất cơn co giật ở động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Thuốc gắn vào tiểu đơn vị protein α2-δ của các kênh canxi phụ thuộc điện thế. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Vigabatrin
Vigabatrin được dùng như điều trị phối hợp cho động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Thuốc nên dành riêng cho bệnh nhân không được kiểm soát đầy đủ bởi các thuốc khác. Đây là liệu pháp ưu tiên đối với co thắt ở trẻ sơ sinh và hội chứng West. Thuốc nên được dùng thận trọng ở bệnh nhân có cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut. Thuốc tác động bằng cách bất hoạt GABA transaminase. Việc sử dụng trên lâm sàng còn hạn chế do gây khiếm khuyết trường thị giác đồng tâm không thể đảo ngược.
Hydantoin
Fosphenytoin
Fosphenytoin được dùng để điều trị trạng thái động kinh. Ưu điểm so với phenytoin tiêu chuẩn dùng đường tiêm bao gồm dễ dùng hơn (tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch với ít kích ứng mô tại chỗ tiêm) và dung nạp tốt hơn (tỷ lệ xảy ra hạ huyết áp và loạn nhịp tim thấp hơn so với phenytoin).
Phenytoin
Epilepsy_Management 3
Phenytoin được dùng để điều trị cơn động kinh khởi phát cục bộ và trạng thái động kinh. Thuốc nên được dùng thận trọng ở bệnh nhân có cơn vắng ý thức và cơn giật cơ.
Các thuốc chống động kinh/thuốc chống co giật khác
Brivaracetam
Brivaracetam, dẫn xuất 2-pyrrolidine và là chất tương tự levetiracetam, được chấp thuận dùng đơn trị liệu hoặc là liệu pháp bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ ở bệnh nhân ≥16 tuổi. Thuốc này có thể dùng đơn trị hoặc bổ trợ cho cơn giật cơ. Thuốc cũng có thể dùng như liệu pháp bổ trợ cho cơn co cứng-co giật toàn thể.
Cenobamate
Cenobamate được chấp thuận để điều trị cơn động kinh cục bộ.
Ethosuximide
Ethosuximide, một hợp chất succinimide, được dùng để điều trị cơn vắng ý thức.
Felbamate
Felbamate có thể dùng như đơn trị liệu hoặc điều trị bổ trợ cho cơn động kinh cục bộ kháng trị. Là liệu pháp cuối cùng cho bệnh nhân có động kinh nghiêm trọng đến mức có thể chấp nhận nguy cơ thiếu máu bất sản và/hoặc suy gan. Đây là một carbamate có cấu trúc tương tự với meprobamate với hoạt tính chống động kinh.
Fenfluramine
Fenfluramine, một chất chủ vận thụ thể serotonin 5HT-2, được dùng như điều trị chống động kinh hàng thứ hai cho hội chứng Dravet và các cơn động kinh liên quan đến hội chứng Lennox-Gastaut ở bệnh nhân ≥2 tuổi. Thuốc dành cho bệnh nhân kháng với các thuốc chống động kinh khác.
Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh Động kinh ở trẻ em để biết thêm thông tin.
Lacosamide
Lacosamide được dùng như đơn trị liệu và/hoặc điều trị bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ ở người lớn. Thuốc này cho thấy hiệu quả trong giảm tần suất cơn co giật ở bệnh nhân động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Thuốc được dùng để điều trị bổ trợ cho cơn co cứng-co giật toàn thể. Thuốc làm bất hoạt chậm các kênh có điện thế và gắn vào protein trung gian phản ứng với collapsin 2 (CRMP-2). Thuốc có thể làm nặng thêm cơn co giật ở bệnh nhân mắc hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Lamotrigine
Lamotrigine, một hợp chất phenyltriazine, được dùng đơn trị hoặc điều trị bổ trợ cho cơn động kinh cục bộ, cơn co cứng-co giật toàn thể, cơn vắng ý thức, cơn co cứng và cơn mất trương lực, động kinh toàn thể vô căn và hội chứng Lennox-Gastaut. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị để giảm tần suất cơn co giật ở bệnh nhân ≥60 tuổi mới khởi phát động kinh cục bội hoặc cơn co cứng-co giật toàn thể không được phân loại. Các dạng phóng thích kéo dài và phòng thích tức thì có thể dùng như liệu pháp bổ trợ để giảm tần suất cơn co giật trong cơn co cứng-co giật toàn thể kháng trị ở người lớn. Thuốc có thể dùng ở phụ nữ có khả năng sinh con. Thuốc có đặc điểm thuận lợi đối với hành vi và nhận thức. Thuốc không gây cảm ứng chuyển hóa các thuốc tan trong lipid và không gây tăng cân. Thuốc có thể làm nặng hơn giật cơ trong một số trường hợp. Có thể làm nặng thêm cơn co giật ở bệnh nhân mắc hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Levetiracetam
Epilepsy_Management 4
Levetiracetam được dùng như một liệu pháp điều trị bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ, cơn co cứng-co giật toàn thể, cơn giật cơ, cơn co cứng và cơn mất trương lực, và động kinh kháng thuốc. Thuốc có thể dùng ở phụ nữ có khả năng sinh con. Thuốc có thể dùng như đơn trị cho cơn động kinh khởi phát cục bộ có hoặc không có toàn thể thứ phát ở người lớn. Đây là một chất tương tự của piracetam, là một thuốc hướng thần cải thiện nhận thức.
Mesuximide
Mesuximide, một hợp chất succinimide, được dùng để điều trị cơn vắng ý thức.
Perampanel
Perampanel được dùng như điều trị bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ ở người lớn, động kinh toàn thể vô căn và cơn co cứng–co giật toàn thể. Thuốc được khuyến cáo như liệu pháp phối hợp để giảm tần suất cơn co giật ở động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Thuốc này ức chế sự tăng Ca2+ nội bào được kích hoạt bởi acid alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic (AMPA) và ức chế chọn lọc dẫn truyền synap qua trung gian thụ thể AMPA, từ đó làm giảm kích thích thần kinh.
Topiramate
Topiramate, một monosaccharide thế nhóm sulfamate, được dùng như đơn trị liệu ở bệnh nhân động kinh mới được chẩn đoán hoặc bệnh nhân động kinh chuyển sang đơn trị liệu. Thuốc là điều trị bổ trợ cho cơn động kinh cục bộ, cơn động kinh toàn thể và hội chứng Lennox-Gastaut. Ở một số quốc gia, topiramate chỉ được chấp thuận như điều trị bổ trợ. Thuốc có thể dùng như điều trị hàng đầu cho động kinh giật cơ ở trẻ nhỏ. Dạng topiramate phóng thích kéo dài được xem là có thể hiệu quả như liệu pháp bổ trợ cho động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn.
Zonisamide
Zonisamide được khuyến cáo dùng đơn trị liệu ban đầu hoặc điều trị bổ sung cho người lớn có cơn động kinh khởi phát cục bộ. Thuốc có thể dùng đơn trị để giảm tần suất cơn co giật ở bệnh nhân mới khởi phát động kinh cục bộ hoặc cơn co cứng-co giật toàn thể không được phân loại. Thuốc này có thể là một lựa chọn như liệu pháp bổ trợ để giảm tần suất cơn ở trẻ 6-17 tuổi bị động kinh cục bộ kháng trị. Thuốc có thể là lựa chọn cho cơn giật cơ kháng trị và động kinh toàn thể vô căn kháng trị. Zonisamide là dẫn xuất benzisoxazole, có cơ chế tác dụng là ngăn chặn sự lan truyền của các cơn động kinh và ức chế ổ động kinh.
Benzodiazepine (BZD)
Việc sử dụng benzodiazepine (BZD) có thể bị hạn chế do phát triển dung nạp thuốc và tác dụng an thần; thường ưu tiên các thuốc chống động kinh khác.
Clobazam
Clobazam được dùng như điều trị bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ, cơn toàn thể, hội chứng Lennox-Gastaut và có thể hiệu quả đối với động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn, cơn giật cơ kháng trị và động kinh toàn thể vô căn kháng thuốc. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng kéo dài, với tác dụng tương tự diazepam.
Clonazepam
Clonazepam được dùng đơn trị liệu hoặc điều trị bổ trợ cho mọi loại cơn động kinh (trừ cơn vắng ý thức và cơn giật cơ), bao gồm như một lựa chọn thay thế các thuốc chống động kinh khác cho trạng thái động kinh và cho cơn giật cơ kháng trị cũng như động kinh toàn thể vô căn kháng trị. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng kéo dài, với tác dụng tương tự diazepam.
Diazepam
Epilepsy_Management 5
Diazepam được dùng để điều trị bổ trợ cho mọi loại cơn động kinh và có thể dùng như thuốc đầu tay trong điều trị trạng thái động kinh. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng kéo dài, hoạt động bằng cách tăng cường hoạt động của GABA trong não.
Lorazepam
Lorazepam được dùng như thuốc hàng đầu trong điều trị trạng thái động kinh. Thuốc có ưu thế hơn diazepam trong trạng thái động kinh vì có thời gian tác dụng dài hơn. Điểm bất lợi của lorazepam là dạng tiêm cần bảo quản lạnh. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng kéo dài, với tác dụng tương tự diazepam.
Midazolam
Midazolam được dùng để điều trị trạng thái động kinh kháng với diazepam, lorazepam và phenytoin. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng ngắn, với tác dụng tương tự diazepam.
Các thuốc khác
Acetazolamide
Acetazolamide được dùng để điều trị bổ trợ cho cơn cục bộ kháng trị, cơn vắng ý thức không điển hình, cơn co cứng, cơn mất trương lực và cơn giật cơ kháng với điều trị thông thường. Thuốc ức chế carbonic anhydrase trong tế bào thần kinh đệm của hệ thần kinh trung ương.
Propofol
Propofol, là thuốc gây mê, được dùng kết hợp với thông khí hỗ trợ để kiểm soát trạng thái động kinh kháng trị. Thuốc là một alkylphenol gây mê tác dụng ngắn và chất ức chế hệ thần kinh trung ương, hoạt hóa trực tiếp thụ thể acid gamma-aminobutyric.
Điều trị phối hợp
Cân nhắc điều trị phối hợp nếu bệnh nhân đã kiểm soát cơn co giật ở mức đáng kể với thuốc hàng đầu nhưng vẫn còn cơn co giật ở liều tối đa. Nếu nhiều phối hợp không loại bỏ hoàn toàn cơn co giật, quay lại liệu pháp phối hợp có tác dụng kiểm soát tốt nhất các cơn co giật và có khả năng dung nạp tốt nhất. Các thuốc dùng phối hợp cần phù hợp với loại cơn động kinh của bệnh nhân. Các thuốc chống động kinh phối hợp nên có cơ chế tác dụng khác nhau. Điều trị phối hợp nên được thực hiện như sau: Dùng lựa chọn đơn trị liệu tốt nhất ở liều tối ưu mà không có tác dụng không mong muốn; và sau đó thêm các thuốc tiếp theo, tăng liều từng thuốc từ từ để đạt đáp ứng tối đa với độc tính tối thiểu.
Điều trị động kinh kháng trị
Điều trị động kinh kháng trị được định nghĩa là thất bại trong việc đạt mục tiêu duy trì không còn co giật sau khi thử nghiệm đầy đủ với hai phác đồ thuốc chống động kinh có dung nạp, được lựa chọn và sử dụng phù hợp. Trước khi thay đổi liệu pháp, cần xem xét lại chẩn đoán, liều dùng, tần suất dùng thuốc, bệnh lý đi kèm và tuân thủ của bệnh nhân. Một đánh giá tổng quan hệ thống đã cho thấy có đầy đủ bằng chứng rằng chế độ ăn keto có hiệu quả trong việc giảm tần suất cơn co giật ở trẻ em bị động kinh kháng trị mặc dù thiếu các thử nghiệm có đối chứng. Đối với bệnh nhân >18 tuổi bị động kinh cục bộ kháng trị, có thể thực hiện kích thích não sâu. Đây là kích thích điện các nhân dưới vỏ não đặc hiệu có mạng lưới thần kinh lan tỏa.
Lựa chọn thuốc chống động kinh/thuốc chống co giật sẽ dựa trên chỉ định, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc và bệnh lý kèm theo.
Barbiturate
Epilepsy_Management 1Phenobarbital (phenobarbitone)
Phenobarbital là một lựa chọn điều trị cho cơn động kinh khởi phát cục bộ, cơn co cứng-co giật toàn thể, cơn co cứng và mất trương lực cơ, cơn giật cơ, cơn động kinh ở trẻ sơ sinh và trạng thái động kinh. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut. Phenobarbital là chất cảm ứng enzyme, có thể làm tăng chuyển hóa nhiều thuốc tan trong lipid và có ảnh hưởng đến sức khỏe xương.
Primidone
Primidone được dùng như thuốc bổ sung trong điều trị cơn động kinh cục bộ và cơn co cứng-co giật toàn thể.
Carboxamide
Carbamazepine
Epilepsy_Management 2Carbamazepine được dùng để điều trị cơn động kinh cục bộ có hoặc không có cơn toàn thể thứ phát. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, cơn co cứng, cơn mất trương lực cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Eslicarbazepine acetate
Eslicarbazepine acetate có thể hiệu quả như một liệu pháp phối hợp hoặc đơn trị liệu trong việc giảm tần suất xảy ra cơn co giật ở người trưởng thành mắc động kinh cục bộ kháng trị. Cơ chế tác dụng là thông qua chẹn các kênh natri nhạy cảm với điện thế phụ thuộc vào hoạt động của thuốc.
Oxcarbazepine
Oxcarbazepine được dùng như đơn trị liệu hàng đầu hoặc điều trị phối hợp cho cơn động kinh cục bộ. Dạng phòng thích kéo dài (2.400 mg/ngày) được chứng minh có thể hiệu quả đối với động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Hiệu quả tương tự carbamazepine. Lợi ích bổ sung được ghi nhận khi thêm oxcarbazepine vào liệu pháp carbamazepine. Thuốc này dung nạp tốt hơn carbamazepine, ít tương tác thuốc hơn và ít cần bác sĩ theo dõi hơn. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, cơn co cứng, cơn mất trương lực, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Rufinamide
Rufinamide được chấp thuận như liệu pháp phối hợp cho các cơn động kinh liên quan đến hội chứng Lennox-Gastaut ở người lớn và trẻ em ≥4 tuổi. Thuốc này có thể được coi là đã được chứng minh hiệu quả trong giảm tần suất cơn co giật ở động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Cơ chế tác dụng là thông qua chẹn các kênh natri nhạy cảm với điện thế phụ thuộc vào hoạt động của thuốc.
Nhóm dẫn xuất acid béo
Tiagabine
Tiagabine, một dẫn xuất của acid nipecotic, được dùng để điều trị phối hợp cho động kinh cục bộ kháng trị. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn co cứng–co giật toàn thể, cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Valproate (divalproex, acid valproic)
Valproate, một dẫn xuất của acid carboxylic, được dùng để điều trị cơn động kinh cục bộ và cơn động kinh toàn thể bao gồm cơn vắng ý thức, động kinh vô căn, cơn giật cơ và cơn mất trương lực. Thuốc này được xem là điều trị hàng đầu cho cơn vắng ý thức có nguy cơ hoặc kèm các loại cơn co giật khác. Thuốc này có thể dùng cho nam và nữ không có khả năng sinh con.
Các chất tương tự acid gamma-aminobutyric (GABA)
Gabapentin
Gabapentin được dùng như đơn trị liệu hàng thứ hai hoặc điều trị phối hợp cho các cơn động kinh cục bộ. Thuốc này có thể được cân nhắc sử dụng để giảm tần suất cơn co giật ở bệnh nhân ≥60 tuổi mới khởi phát động kinh cục bộ. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Pregabalin
Pregabalin được dùng để điều trị phối hợp cho cơn động kinh cục bộ. Dạng phóng thích tức thì được khuyến cáo như một liệu pháp điều trị bổ trợ để giảm tần suất cơn co giật ở động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Thuốc gắn vào tiểu đơn vị protein α2-δ của các kênh canxi phụ thuộc điện thế. Thuốc này nên tránh dùng trong cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Vigabatrin
Vigabatrin được dùng như điều trị phối hợp cho động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Thuốc nên dành riêng cho bệnh nhân không được kiểm soát đầy đủ bởi các thuốc khác. Đây là liệu pháp ưu tiên đối với co thắt ở trẻ sơ sinh và hội chứng West. Thuốc nên được dùng thận trọng ở bệnh nhân có cơn vắng ý thức, cơn giật cơ, hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut. Thuốc tác động bằng cách bất hoạt GABA transaminase. Việc sử dụng trên lâm sàng còn hạn chế do gây khiếm khuyết trường thị giác đồng tâm không thể đảo ngược.
Hydantoin
Fosphenytoin
Fosphenytoin được dùng để điều trị trạng thái động kinh. Ưu điểm so với phenytoin tiêu chuẩn dùng đường tiêm bao gồm dễ dùng hơn (tiêm bắp/tiêm tĩnh mạch với ít kích ứng mô tại chỗ tiêm) và dung nạp tốt hơn (tỷ lệ xảy ra hạ huyết áp và loạn nhịp tim thấp hơn so với phenytoin).
Phenytoin
Epilepsy_Management 3Phenytoin được dùng để điều trị cơn động kinh khởi phát cục bộ và trạng thái động kinh. Thuốc nên được dùng thận trọng ở bệnh nhân có cơn vắng ý thức và cơn giật cơ.
Các thuốc chống động kinh/thuốc chống co giật khác
Brivaracetam
Brivaracetam, dẫn xuất 2-pyrrolidine và là chất tương tự levetiracetam, được chấp thuận dùng đơn trị liệu hoặc là liệu pháp bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ ở bệnh nhân ≥16 tuổi. Thuốc này có thể dùng đơn trị hoặc bổ trợ cho cơn giật cơ. Thuốc cũng có thể dùng như liệu pháp bổ trợ cho cơn co cứng-co giật toàn thể.
Cenobamate
Cenobamate được chấp thuận để điều trị cơn động kinh cục bộ.
Ethosuximide
Ethosuximide, một hợp chất succinimide, được dùng để điều trị cơn vắng ý thức.
Felbamate
Felbamate có thể dùng như đơn trị liệu hoặc điều trị bổ trợ cho cơn động kinh cục bộ kháng trị. Là liệu pháp cuối cùng cho bệnh nhân có động kinh nghiêm trọng đến mức có thể chấp nhận nguy cơ thiếu máu bất sản và/hoặc suy gan. Đây là một carbamate có cấu trúc tương tự với meprobamate với hoạt tính chống động kinh.
Fenfluramine
Fenfluramine, một chất chủ vận thụ thể serotonin 5HT-2, được dùng như điều trị chống động kinh hàng thứ hai cho hội chứng Dravet và các cơn động kinh liên quan đến hội chứng Lennox-Gastaut ở bệnh nhân ≥2 tuổi. Thuốc dành cho bệnh nhân kháng với các thuốc chống động kinh khác.
Vui lòng xem sơ đồ quản lý bệnh Động kinh ở trẻ em để biết thêm thông tin.
Lacosamide
Lacosamide được dùng như đơn trị liệu và/hoặc điều trị bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ ở người lớn. Thuốc này cho thấy hiệu quả trong giảm tần suất cơn co giật ở bệnh nhân động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Thuốc được dùng để điều trị bổ trợ cho cơn co cứng-co giật toàn thể. Thuốc làm bất hoạt chậm các kênh có điện thế và gắn vào protein trung gian phản ứng với collapsin 2 (CRMP-2). Thuốc có thể làm nặng thêm cơn co giật ở bệnh nhân mắc hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Lamotrigine
Lamotrigine, một hợp chất phenyltriazine, được dùng đơn trị hoặc điều trị bổ trợ cho cơn động kinh cục bộ, cơn co cứng-co giật toàn thể, cơn vắng ý thức, cơn co cứng và cơn mất trương lực, động kinh toàn thể vô căn và hội chứng Lennox-Gastaut. Thuốc có thể là lựa chọn điều trị để giảm tần suất cơn co giật ở bệnh nhân ≥60 tuổi mới khởi phát động kinh cục bội hoặc cơn co cứng-co giật toàn thể không được phân loại. Các dạng phóng thích kéo dài và phòng thích tức thì có thể dùng như liệu pháp bổ trợ để giảm tần suất cơn co giật trong cơn co cứng-co giật toàn thể kháng trị ở người lớn. Thuốc có thể dùng ở phụ nữ có khả năng sinh con. Thuốc có đặc điểm thuận lợi đối với hành vi và nhận thức. Thuốc không gây cảm ứng chuyển hóa các thuốc tan trong lipid và không gây tăng cân. Thuốc có thể làm nặng hơn giật cơ trong một số trường hợp. Có thể làm nặng thêm cơn co giật ở bệnh nhân mắc hội chứng Dravet và hội chứng Lennox-Gastaut.
Levetiracetam
Epilepsy_Management 4Levetiracetam được dùng như một liệu pháp điều trị bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ, cơn co cứng-co giật toàn thể, cơn giật cơ, cơn co cứng và cơn mất trương lực, và động kinh kháng thuốc. Thuốc có thể dùng ở phụ nữ có khả năng sinh con. Thuốc có thể dùng như đơn trị cho cơn động kinh khởi phát cục bộ có hoặc không có toàn thể thứ phát ở người lớn. Đây là một chất tương tự của piracetam, là một thuốc hướng thần cải thiện nhận thức.
Mesuximide
Mesuximide, một hợp chất succinimide, được dùng để điều trị cơn vắng ý thức.
Perampanel
Perampanel được dùng như điều trị bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ ở người lớn, động kinh toàn thể vô căn và cơn co cứng–co giật toàn thể. Thuốc được khuyến cáo như liệu pháp phối hợp để giảm tần suất cơn co giật ở động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn. Thuốc này ức chế sự tăng Ca2+ nội bào được kích hoạt bởi acid alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic (AMPA) và ức chế chọn lọc dẫn truyền synap qua trung gian thụ thể AMPA, từ đó làm giảm kích thích thần kinh.
Topiramate
Topiramate, một monosaccharide thế nhóm sulfamate, được dùng như đơn trị liệu ở bệnh nhân động kinh mới được chẩn đoán hoặc bệnh nhân động kinh chuyển sang đơn trị liệu. Thuốc là điều trị bổ trợ cho cơn động kinh cục bộ, cơn động kinh toàn thể và hội chứng Lennox-Gastaut. Ở một số quốc gia, topiramate chỉ được chấp thuận như điều trị bổ trợ. Thuốc có thể dùng như điều trị hàng đầu cho động kinh giật cơ ở trẻ nhỏ. Dạng topiramate phóng thích kéo dài được xem là có thể hiệu quả như liệu pháp bổ trợ cho động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn.
Zonisamide
Zonisamide được khuyến cáo dùng đơn trị liệu ban đầu hoặc điều trị bổ sung cho người lớn có cơn động kinh khởi phát cục bộ. Thuốc có thể dùng đơn trị để giảm tần suất cơn co giật ở bệnh nhân mới khởi phát động kinh cục bộ hoặc cơn co cứng-co giật toàn thể không được phân loại. Thuốc này có thể là một lựa chọn như liệu pháp bổ trợ để giảm tần suất cơn ở trẻ 6-17 tuổi bị động kinh cục bộ kháng trị. Thuốc có thể là lựa chọn cho cơn giật cơ kháng trị và động kinh toàn thể vô căn kháng trị. Zonisamide là dẫn xuất benzisoxazole, có cơ chế tác dụng là ngăn chặn sự lan truyền của các cơn động kinh và ức chế ổ động kinh.
Benzodiazepine (BZD)
Việc sử dụng benzodiazepine (BZD) có thể bị hạn chế do phát triển dung nạp thuốc và tác dụng an thần; thường ưu tiên các thuốc chống động kinh khác.
Clobazam
Clobazam được dùng như điều trị bổ trợ cho cơn động kinh khởi phát cục bộ, cơn toàn thể, hội chứng Lennox-Gastaut và có thể hiệu quả đối với động kinh cục bộ kháng trị ở người lớn, cơn giật cơ kháng trị và động kinh toàn thể vô căn kháng thuốc. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng kéo dài, với tác dụng tương tự diazepam.
Clonazepam
Clonazepam được dùng đơn trị liệu hoặc điều trị bổ trợ cho mọi loại cơn động kinh (trừ cơn vắng ý thức và cơn giật cơ), bao gồm như một lựa chọn thay thế các thuốc chống động kinh khác cho trạng thái động kinh và cho cơn giật cơ kháng trị cũng như động kinh toàn thể vô căn kháng trị. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng kéo dài, với tác dụng tương tự diazepam.
Diazepam
Epilepsy_Management 5Diazepam được dùng để điều trị bổ trợ cho mọi loại cơn động kinh và có thể dùng như thuốc đầu tay trong điều trị trạng thái động kinh. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng kéo dài, hoạt động bằng cách tăng cường hoạt động của GABA trong não.
Lorazepam
Lorazepam được dùng như thuốc hàng đầu trong điều trị trạng thái động kinh. Thuốc có ưu thế hơn diazepam trong trạng thái động kinh vì có thời gian tác dụng dài hơn. Điểm bất lợi của lorazepam là dạng tiêm cần bảo quản lạnh. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng kéo dài, với tác dụng tương tự diazepam.
Midazolam
Midazolam được dùng để điều trị trạng thái động kinh kháng với diazepam, lorazepam và phenytoin. Đây là một benzodiazepine (BZD) tác dụng ngắn, với tác dụng tương tự diazepam.
Các thuốc khác
Acetazolamide
Acetazolamide được dùng để điều trị bổ trợ cho cơn cục bộ kháng trị, cơn vắng ý thức không điển hình, cơn co cứng, cơn mất trương lực và cơn giật cơ kháng với điều trị thông thường. Thuốc ức chế carbonic anhydrase trong tế bào thần kinh đệm của hệ thần kinh trung ương.
Propofol
Propofol, là thuốc gây mê, được dùng kết hợp với thông khí hỗ trợ để kiểm soát trạng thái động kinh kháng trị. Thuốc là một alkylphenol gây mê tác dụng ngắn và chất ức chế hệ thần kinh trung ương, hoạt hóa trực tiếp thụ thể acid gamma-aminobutyric.
Điều trị phối hợp
Cân nhắc điều trị phối hợp nếu bệnh nhân đã kiểm soát cơn co giật ở mức đáng kể với thuốc hàng đầu nhưng vẫn còn cơn co giật ở liều tối đa. Nếu nhiều phối hợp không loại bỏ hoàn toàn cơn co giật, quay lại liệu pháp phối hợp có tác dụng kiểm soát tốt nhất các cơn co giật và có khả năng dung nạp tốt nhất. Các thuốc dùng phối hợp cần phù hợp với loại cơn động kinh của bệnh nhân. Các thuốc chống động kinh phối hợp nên có cơ chế tác dụng khác nhau. Điều trị phối hợp nên được thực hiện như sau: Dùng lựa chọn đơn trị liệu tốt nhất ở liều tối ưu mà không có tác dụng không mong muốn; và sau đó thêm các thuốc tiếp theo, tăng liều từng thuốc từ từ để đạt đáp ứng tối đa với độc tính tối thiểu.
Điều trị động kinh kháng trị
Điều trị động kinh kháng trị được định nghĩa là thất bại trong việc đạt mục tiêu duy trì không còn co giật sau khi thử nghiệm đầy đủ với hai phác đồ thuốc chống động kinh có dung nạp, được lựa chọn và sử dụng phù hợp. Trước khi thay đổi liệu pháp, cần xem xét lại chẩn đoán, liều dùng, tần suất dùng thuốc, bệnh lý đi kèm và tuân thủ của bệnh nhân. Một đánh giá tổng quan hệ thống đã cho thấy có đầy đủ bằng chứng rằng chế độ ăn keto có hiệu quả trong việc giảm tần suất cơn co giật ở trẻ em bị động kinh kháng trị mặc dù thiếu các thử nghiệm có đối chứng. Đối với bệnh nhân >18 tuổi bị động kinh cục bộ kháng trị, có thể thực hiện kích thích não sâu. Đây là kích thích điện các nhân dưới vỏ não đặc hiệu có mạng lưới thần kinh lan tỏa.
Phẫu thuật
Epilepsy_Management 6Phẫu thuật có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân động kinh có cơn co giật không kiểm soát được bằng thuốc và những người mắc hội chứng động kinh có thể điều trị bằng phẫu thuật. Đánh giá bệnh nhân về sự phù hợp với các thủ thuật cắt bỏ trước khi cân nhắc các thủ thuật giảm nhẹ.
Phẫu thuật cắt bỏ điều trị bệnh
Các thủ thuật cắt bỏ điều trị bệnh nhằm loại bỏ hoàn toàn cơn động kinh, có thể dẫn đến lui bệnh vĩnh viễn mà không cần dùng thuốc chống động kinh.
Cắt thùy thái dương
Vỏ não thái dương bên được cắt bỏ trước, sau đó cắt bỏ hạch hạnh nhân và hồi hải mã. Khoảng 70-90% bệnh nhân hết cơn co giật.
Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương/cắt bỏ khu trú
Phẫu thuật cắt bỏ tổn thương là cắt bỏ ổ sinh động kinh dựa trên nghiên cứu về triệu chứng, điện não đồ, xét nghiệm thần kinh tâm lý, chụp MRI và PET. Ổ này có thể là các tổn thương như loạn sản vỏ não, u hang, khối u hoặc dị dạng mạch máu. Khoảng 50% bệnh nhân hết cơn co giật.
Cắt bỏ ngoài thùy thái dương (cắt thùy trán, thùy đỉnh và thùy chẩm)
Cắt bỏ ngoài thùy thái dương là cắt bỏ phần tương ứng của não, là nơi ổ sinh động kinh được xác định bằng các xét nghiệm điện sinh lý hoặc hình ảnh chức năng, không có tổn thương rõ trên MRI. Khoảng 50% bệnh nhân hết cơn co giật.
Thủ thuật giảm nhẹ
Các thủ thuật giảm nhẹ nhằm ngắt kết nối vùng sinh động kinh khỏi các phần khác của não để giảm mức độ nghiêm trọng của cơn co giật. Đa cắt ngang dưới màng mềm để loại bỏ ổ động kinh tại vùng chức năng quan trọng. Phẫu thuật cắt bỏ và ngắt kết nối một bán cầu não về mặt cấu trúc hoặc chức năng thường dành cho trẻ em có vùng khởi phát cơn động kinh rất rộng (ví dụ hội chứng Rasmussen hoặc dị tật cuộn não lớn). Cắt bỏ thể chai áp dụng cho các cơn té ngã thường xuyên không kiểm soát được.
Liệu pháp nhiệt kẽ bằng laser
Liệu pháp nhiệt kẽ bằng laser là cắt bỏ khu trú ổ động kinh, sử dụng năng lượng nhiệt từ tia laser dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh.
Xạ phẫu định vị
Xạ phẫu định vị là cắt bỏ khu trú ổ động kinh bằng bức xạ liều cao dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh.
Cấy thiết bị kích thích thần kinh
Cấy các thiết bị kích thích thần kinh giúp giảm tần suất cơn co giật ở bệnh nhân kháng thuốc và không phù hợp với phẫu thuật cắt bỏ hoặc các thủ thuật giảm nhẹ.
Kích thích dây thần kinh phế vị (VNS)
Epilepsy_Management 7Kích thích dây thần kinh phế vị là điều hòa các chất dẫn truyền thần kinh não thông qua kích thích dây thần kinh phế vị trái ở cổ. Khoảng 50% bệnh nhân giảm >50% tần suất cơn co giật.
Kích thích thần kinh đáp ứng (RNS)
Kích thích thần kinh đáp ứng là một thiết bị có thể ghi lại hoạt động cơn động kinh trực tiếp từ não và phát xung kích thích để ngừng cơn co giật.
Kích thích não sâu (DBS)
Kích thích não sâu là phẫu thuật cấy một điện cực vào một vị trí cụ thể nằm ở sâu trong não và đặt một thiết bị kích thích dưới da tại ngực. Sự kích thích theo chu kỳ làm giảm tần suất cơn co giật.