Đánh giá
Thang điểm hoạt động cơ thể của Nhóm Ung thư Hợp tác Đông phương (ECOG) và tình trạng hoạt động cơ thể Karnofsky có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng chức năng của bệnh nhân ung thư. Bệnh nhân có điểm hoạt động ECOG ≥3 hoặc điểm hoạt động Karnofsky <60% chỉ nên được chăm sóc giảm nhẹ hoặc chăm sóc nâng đỡ tốt nhất. Hóa xạ trị đối với các bướu tại chỗ không thể cắt bỏ mà chưa điều trị trước đó, hoặc điều trị toàn thân kết hợp với chăm sóc giảm nhẹ hoặc chăm sóc nâng đỡ tốt nhất có thể được chỉ định cho bệnh nhân có điểm hoạt động ECOG ≤2 hoặc điểm hoạt động Karnofsky ≥60%.
Chỉ số hoạt động theo ECOG
0 - Hoàn toàn năng động; không có hoạt động nào mà không bị hạn chế
1 - Hạn chế hoạt động thể chất gắng sức nhưng có thể đi lại và có thể thực hiện công việc nhẹ nhàng hoặc vận động ít (ví dụ công việc văn phòng, công việc nhà nhẹ)
2 - Có thể đi lại và có khả năng tự chăm sóc, nhưng không thể thực hiện bất kỳ hoạt động công việc nào; thức >50% thời gian trong ngày
3 - Chỉ có khả năng tự chăm sóc hạn chế; bị giới hạn trên giường hoặc ghế >50% thời gian thức
4 - Hoàn toàn mất khả năng; không thể tự chăm sóc bản thân; bị giới hạn hoàn toàn trên giường hoặc ghế
Chỉ số hoạt động theo Karnofsky
100 - Bình thường, không có than phiền, không có bằng chứng về bệnh
90 - Có thể tiếp tục hoạt động bình thường; có ít dấu hiệu và triệu chứng của bệnh
80 - Hoạt động bình thường với nỗ lực, có một số dấu hiệu và triệu chứng của bệnh
70 - Tự chăm sóc bản thân nhưng không thể tiếp tục hoạt động bình thường hoặc làm công việc năng động
60 - Thỉnh thoảng cần trợ giúp nhưng có thể tự chăm sóc hầu hết các nhu cầu cá nhân
50 - Cần trợ giúp đáng kể và chăm sóc y tế thường xuyên
40 - Chủ yếu nằm trên giường; cần chăm sóc và hỗ trợ đặc biệt
30 - Nằm liệt giường hoàn toàn; có chỉ định nhập viện, mặc dù không sắp tử vong
20 - Bệnh rất nặng; cần nhập viện và chăm sóc nâng đỡ tích cực
Chỉ số hoạt động theo ECOG
0 - Hoàn toàn năng động; không có hoạt động nào mà không bị hạn chế
1 - Hạn chế hoạt động thể chất gắng sức nhưng có thể đi lại và có thể thực hiện công việc nhẹ nhàng hoặc vận động ít (ví dụ công việc văn phòng, công việc nhà nhẹ)
2 - Có thể đi lại và có khả năng tự chăm sóc, nhưng không thể thực hiện bất kỳ hoạt động công việc nào; thức >50% thời gian trong ngày
3 - Chỉ có khả năng tự chăm sóc hạn chế; bị giới hạn trên giường hoặc ghế >50% thời gian thức
4 - Hoàn toàn mất khả năng; không thể tự chăm sóc bản thân; bị giới hạn hoàn toàn trên giường hoặc ghế
Chỉ số hoạt động theo Karnofsky
100 - Bình thường, không có than phiền, không có bằng chứng về bệnh
90 - Có thể tiếp tục hoạt động bình thường; có ít dấu hiệu và triệu chứng của bệnh
80 - Hoạt động bình thường với nỗ lực, có một số dấu hiệu và triệu chứng của bệnh
70 - Tự chăm sóc bản thân nhưng không thể tiếp tục hoạt động bình thường hoặc làm công việc năng động
60 - Thỉnh thoảng cần trợ giúp nhưng có thể tự chăm sóc hầu hết các nhu cầu cá nhân
50 - Cần trợ giúp đáng kể và chăm sóc y tế thường xuyên
40 - Chủ yếu nằm trên giường; cần chăm sóc và hỗ trợ đặc biệt
30 - Nằm liệt giường hoàn toàn; có chỉ định nhập viện, mặc dù không sắp tử vong
20 - Bệnh rất nặng; cần nhập viện và chăm sóc nâng đỡ tích cực
Điều trị bằng thuốc
Hóa trị
Gastric Cancer_Management 1
Hóa trị chu phẫu
Hóa trị chu phẫu là tiêu chuẩn chăm sóc được áp dụng rộng rãi trên hầu hết Vương quốc Anh và châu Âu. Đây là phương pháp hạ giai đoạn bướu tiến xa tại chỗ trước khi cố gắng phẫu thuật cắt bỏ để chữa khỏi bệnh. Đây là phương pháp được ưu tiên dành cho những bệnh nhân có bệnh tại chỗ có thể cắt bỏ được (≥T2, N bất kỳ). Các phác đồ được ưu tiên bao gồm: fluoropyrimidine và oxaliplatin hoặc cisplatin (4 chu kỳ trước phẫu thuật và 4 chu kỳ sau phẫu thuật); FOLFOX chủ yếu được sử dụng dành cho những bệnh nhân có chỉ số hoạt động cơ thể từ tốt đến trung bình; fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin và docetaxel (FLOT) (4 chu kỳ trước phẫu thuật và 4 chu kỳ sau phẫu thuật) được khuyến cáo dành cho một số bệnh nhân chọn lọc có chỉ số hoạt động tốt; và docetaxel, oxaliplatin và tegafur/gimeracil/oteracil (S-1) (DOS).
Các phác đồ khác được khuyến cáo bao gồm: fluorouracil và cisplatin (4 chu kỳ trước phẫu thuật và 4 chu kỳ sau phẫu thuật). Vì capecitabine tránh được nhu cầu phải tiếp cận tĩnh mạch trung tâm và không kém hơn 5-fluorouracil (5-FU) trong bối cảnh bệnh tiến triển, có thể sử dụng phác đồ có capecitabine thay cho 5-FU.
Liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ/chu phẫu
Liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ có thể được cân nhắc dành cho những bệnh nhân có bệnh tại chỗ, có khả năng cắt bỏ được (≥T2, N bất kỳ) với bướu MSI-H/thiếu hụt MMR (dMMR). Nivolumab và ipilimumab, tiếp theo là nivolumab; pembrolizumab; và tremelimumab và durvalumab (chỉ dành cho liệu pháp tân hỗ trợ).
Hóa trị sau phẫu thuật
Hóa trị sau phẫu thuật được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân có bướu giai đoạn bệnh học T3-T4, N bất kỳ và/hoặc T bất kỳ, N+ sau khi nạo hạch D2 nguyên phát. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng hóa trị sau phẫu thuật chữa khỏi bệnh với nạo hạch D2 đã cải thiện sống còn không bệnh so với phẫu thuật đơn thuần. Các phác đồ được ưu tiên bao gồm: CAPOX, được báo cáo là cải thiện đáng kể sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh; và FOLFOX.
Hóa trị nội phúc mạc (IC)/Hóa trị nội phúc mạc tăng nhiệt (HIPEC)
Hóa trị nội phúc mạc là một phương pháp điều trị thay thế dành cho một số bệnh nhân chọn lọc chỉ mắc ung thư phúc mạc hoặc có gánh nặng bướu nhỏ. Phương pháp này được sử dụng kết hợp với phẫu thuật giảm tế bào bướu dành cho những bệnh nhân có chỉ số ung thư phúc mạc thấp (PCI ≤10) và có đủ điều kiện để phẫu thuật giảm tế bào bướu hoàn toàn. Đối với những bệnh nhân có gánh nặng bướu phúc mạc lớn hơn (PCI >10), IC/HIPEC có thể được xem xét trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.
Hóa trị nội phúc mạc khí dung áp lực (PIPAC)
Hóa trị nội phúc mạc khí dung áp lực có thể được xem xét trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.
Điều trị giảm nhẹ
Nên cân nhắc điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn IV, vì chúng có thể cải thiện sống còn so với chỉ chăm sóc nâng đỡ tốt nhất. Cần luôn xem xét các bệnh lý đi kèm, chức năng cơ quan và tình trạng hoạt động. Quyết định điều trị giảm nhẹ hoặc chăm sóc nâng đỡ tốt nhất đơn thuần hay kết hợp với điều trị toàn thân dựa trên tình trạng hoạt động của bệnh nhân.
Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân giúp làm giảm các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống và cải thiện sống còn của bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa tại chỗ hoặc di căn.
Điều trị bước đầu
Phác đồ phối hợp hai thuốc gây độc tế bào được ưu tiên do độc tính thấp hơn. Phác đồ phối hợp ba thuốc gây độc tế bào được dành cho những bệnh nhân thể trạng tốt với tình trạng hoạt động tốt. Oxaliplatin được ưu tiên hơn cisplatin do độc tính thấp hơn.
Các phác đồ được ưu tiên dành cho ung thư biểu mô tuyến với biểu hiện quá mức HER2 bao gồm: fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) và cisplatin và trastuzumab; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) và oxaliplatin và trastuzumab; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + cisplatin + trastuzumab + pembrolizumab đối với các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo điểm số dương tính kết hợp (CPS)1 ≥1; và fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + trastuzumab + pembrolizumab cho các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥1.
Các phác đồ ưu tiên dành cho ung thư biểu mô tuyến không biểu hiện quá mức HER2 bao gồm: fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) và cisplatin; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) và oxaliplatin; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + nivolumab dành cho các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥5; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + pembrolizumab dành cho các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥1; và fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + cisplatin + pembrolizumab dành cho các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥1.
Các phác đồ ưu tiên dành cho bướu có MSI-H/dMMR bao gồm: dostarlimab-gxly; pembrolizumab; nivolumab và ipilimumab; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + nivolumab; và fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + pembrolizumab.
Các phác đồ khác được khuyến cáo bao gồm: docetaxel; docetaxel và cisplatin; docetaxel, cisplatin và fluorouracil (DCF) được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị thay thế dành cho bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa, bao gồm ung thư EGJ, ở những bệnh nhân chưa được hóa trị trước đó. Tuy nhiên, phác đồ này có liên quan đến việc tăng tình trạng suy tủy và các biến chứng nhiễm trùng; docetaxel, oxaliplatin và fluorouracil; fluoropyrimidine (fluorouracil hoặc capecitabine); fluorouracil và irinotecan (FOLFIRI); paclitaxel; paclitaxel và cisplatin hoặc carboplatin; tegafur/gimeracil/oteracil (S-1) phối hợp với cisplatin; và zolbetuximab: Dành cho bệnh nhân có bướu âm tính với PD-L1 hoặc CPS <5 và CLDN18.2 dương tính.
Fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + nivolumab có thể hữu ích trong ung thư biểu mô tuyến không có biểu hiện quá mức HER2 với mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1<5.
Điều trị bước hai và các bước tiếp theo
Lựa chọn thuốc điều trị trong bước hai phụ thuộc vào điều trị trước đó và tình trạng hoạt động.
Các phác đồ ưu tiên bao gồm: docetaxel; fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (trastuzumab deruxtecan) được sử dụng dành cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dương tính với biểu hiện quá mức HER2 và đã được điều trị trước đó bằng liệu pháp dựa trên trastuzumab; FOLFIRI dành cho bệnh nhân chưa được điều trị bằng FOLFIRI trước đó; irinotecan; paclitaxel; ramucirumab và paclitaxel; và trifluridine và tipiracil được chỉ định là điều trị bước ba hoặc các bước tiếp theo dành cho một số bệnh nhân ung thư dạ dày chọn lọc có thể tích bướu nhỏ, không có hoặc có rất ít triệu chứng và có khả năng nuốt viên thuốc.
Các phác đồ khác được khuyến cáo bao gồm: docetaxel và irinotecan; FOLFIRI + ramucirumab; irinotecan và cisplatin; irinotecan và ramucirumab; và ramucirumab.
Các thuốc hữu ích trong một số trường hợp nhất định bao gồm: Đối với bướu MSI-H hoặc dMMR, dostarlimab-gxly; nivolumab kèm hoặc không kèm ipilimumab; pembrolizumab, cũng được sử dụng dành cho các bướu có TMB cao (≥10 đột biến/megabase); entrectinib, larotrectinib hoặc repotrectinib dành cho các bướu có dung hợp gen NTRK; dabrafenib và trametinib dành cho các bướu có đột biến BRAF V600E; và selpercatinib cho các bướu dương tính với dung hợp gen RET.
Ở những bệnh nhân có tình trạng hoạt động bình thường, hóa trị bước hai đã được chứng minh có liên quan đến việc cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống so với chăm sóc nâng đỡ tốt nhất.
Liệu pháp nhắm trúng đích
Xét nghiệm HER2 được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có bệnh không thể phẫu thuật, tiến xa tại chỗ, tái phát và di căn tại thời điểm chẩn đoán. Ở bệnh nhân ung thư dạ dày HER2 dương tính, việc bổ sung trastuzumab vào phác đồ bộ đôi cisplatin-fluoropyrimidine cho thấy cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng và thống kê về tỷ lệ đáp ứng, sống còn không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ. Trastuzumab phối hợp với cisplatin và fluoropyrimidine (điều trị bước một) hoặc với các thuốc hóa trị khác (ví dụ capecitabine hoặc 5-fluorouracil và oxaliplatin) là phác đồ điều trị tiêu chuẩn. Trastuzumab chỉ dành cho những bệnh nhân có điểm hóa mô miễn dịch là 3+ hoặc 2+ và FISH dương tính. Trastuzumab không được khuyến cáo tiếp tục điều trị trong bước hai.
Pembrolizumab là kháng thể PD-1. Đây là điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo dành cho bướu MSI-H hoặc dMMR hoặc bướu có TMB cao (≥10 đột biến/megabase). Thuốc này cũng được sử dụng như liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ hoặc chu phẫu. Thuốc này có thể được bổ sung vào phác đồ điều trị bước đầu với fluoropyrimidine, platinum và trastuzumab trong điều trị ung thư biểu mô tuyến, có biểu hiện quá mức HER2. Dabrafenib được sử dụng như điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo dành cho các bướu có đột biến BRAF V600E.
Dostarlimab-gxly là kháng thể PD-1. Thuốc này được chỉ định dành cho bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển, có MSI-H hoặc dMMR, điều trị đang dùng hoặc trước đó không bao gồm thuốc ức chế điểm kiểm soát như PD-1i, PDL-1i hoặc CTLA4i, và không có lựa chọn điều trị thay thế. Entrectinib, larotrectinib và repotrectinib được khuyến cáo là điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo dành cho các bướu có dung hợp gen NTRK. Repotrectinib có thể được sử dụng dành cho những bệnh nhân có bệnh tiến triển sau điều trị nhắm đích NTRK trước đó.
Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (trastuzumab deruxtecan) là một kháng thể liên hợp bao gồm trastuzumab và một chất ức chế topoisomerase I gây độc tế bào, được kết nối bằng một liên kết tetrapeptide có thể phân cắt. Đây là điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo được ưu tiên dành cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có biểu hiện quá mức HER2, và đã được điều trị trước đó bằng liệu pháp có trastuzumab.
Nivolumab là một kháng thể đơn dòng PD-1. Khi kết hợp với hóa trị dựa trên fluoropyrimidine và platinum, thuốc này được chấp thuận là điều trị bước một dành cho bệnh nhân ung thư dạ dày di căn hoặc tiến xa, âm tính với HER2, với mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥5, có thể hữu ích cho các bướu có CPS1 <5 và có thể được sử dụng làm liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ hoặc chu phẫu. Thuốc này cũng được sử dụng làm điều trị bước ba hoặc các bước sau đó dành cho những bệnh nhân đã được điều trị nhiều bước trước đó, với bệnh tiến triển hoặc tái phát, không thể cắt bỏ. Việc bổ sung nivolumab vào hóa trị đã mang lại những cải thiện đáng kể về sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh tiến triển ở những bệnh nhân có PD-L1 CPS1 ≥5.
Việc nhắm đích vào các thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGFR) bằng kháng thể đơn dòng kháng VEGFR-2 ramucirumab đã cho thấy kết quả khả quan ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày hoặc EGJ, tiến xa, có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng hóa trị bộ đôi/bộ ba dựa trên platinum/fluoropyrimidine. Ramucirumab có thể được dùng đơn độc hoặc phối hợp với paclitaxel. Selpercatinib có thể được sử dụng làm điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo dành cho các bướu có dung hợp gen RET. Trametinib là một lựa chọn điều trị khác làm điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo, dành cho các bướu có đột biến BRAF V600E. Tremelimumab và durvalumab là các lựa chọn điều trị được sử dụng làm liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ, dành cho những bệnh nhân có bướu MSI-H hoặc dMMR. Zolbetuximab, một kháng thể đơn dòng nhắm vào protein xuyên màng CLDN18.2, có thể được sử dụng kết hợp với hóa trị, dành cho những bệnh nhân không có biểu hiện quá mức HER2, có PD-L1 âm tính hoặc CPS <5 và bướu dương tính với CLDN18.2.
1Điểm dương tính kết hợp (CPS) là số lượng tế bào bắt màu PD-L1 (ví dụ: tế bào lympho, đại thực bào, tế bào khối u) chia cho tổng số tế bào khối u sống được đánh giá, nhân với 100.
Gastric Cancer_Management 1Hóa trị chu phẫu
Hóa trị chu phẫu là tiêu chuẩn chăm sóc được áp dụng rộng rãi trên hầu hết Vương quốc Anh và châu Âu. Đây là phương pháp hạ giai đoạn bướu tiến xa tại chỗ trước khi cố gắng phẫu thuật cắt bỏ để chữa khỏi bệnh. Đây là phương pháp được ưu tiên dành cho những bệnh nhân có bệnh tại chỗ có thể cắt bỏ được (≥T2, N bất kỳ). Các phác đồ được ưu tiên bao gồm: fluoropyrimidine và oxaliplatin hoặc cisplatin (4 chu kỳ trước phẫu thuật và 4 chu kỳ sau phẫu thuật); FOLFOX chủ yếu được sử dụng dành cho những bệnh nhân có chỉ số hoạt động cơ thể từ tốt đến trung bình; fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin và docetaxel (FLOT) (4 chu kỳ trước phẫu thuật và 4 chu kỳ sau phẫu thuật) được khuyến cáo dành cho một số bệnh nhân chọn lọc có chỉ số hoạt động tốt; và docetaxel, oxaliplatin và tegafur/gimeracil/oteracil (S-1) (DOS).
Các phác đồ khác được khuyến cáo bao gồm: fluorouracil và cisplatin (4 chu kỳ trước phẫu thuật và 4 chu kỳ sau phẫu thuật). Vì capecitabine tránh được nhu cầu phải tiếp cận tĩnh mạch trung tâm và không kém hơn 5-fluorouracil (5-FU) trong bối cảnh bệnh tiến triển, có thể sử dụng phác đồ có capecitabine thay cho 5-FU.
Liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ/chu phẫu
Liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ có thể được cân nhắc dành cho những bệnh nhân có bệnh tại chỗ, có khả năng cắt bỏ được (≥T2, N bất kỳ) với bướu MSI-H/thiếu hụt MMR (dMMR). Nivolumab và ipilimumab, tiếp theo là nivolumab; pembrolizumab; và tremelimumab và durvalumab (chỉ dành cho liệu pháp tân hỗ trợ).
Hóa trị sau phẫu thuật
Hóa trị sau phẫu thuật được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân có bướu giai đoạn bệnh học T3-T4, N bất kỳ và/hoặc T bất kỳ, N+ sau khi nạo hạch D2 nguyên phát. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng hóa trị sau phẫu thuật chữa khỏi bệnh với nạo hạch D2 đã cải thiện sống còn không bệnh so với phẫu thuật đơn thuần. Các phác đồ được ưu tiên bao gồm: CAPOX, được báo cáo là cải thiện đáng kể sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh; và FOLFOX.
Hóa trị nội phúc mạc (IC)/Hóa trị nội phúc mạc tăng nhiệt (HIPEC)
Hóa trị nội phúc mạc là một phương pháp điều trị thay thế dành cho một số bệnh nhân chọn lọc chỉ mắc ung thư phúc mạc hoặc có gánh nặng bướu nhỏ. Phương pháp này được sử dụng kết hợp với phẫu thuật giảm tế bào bướu dành cho những bệnh nhân có chỉ số ung thư phúc mạc thấp (PCI ≤10) và có đủ điều kiện để phẫu thuật giảm tế bào bướu hoàn toàn. Đối với những bệnh nhân có gánh nặng bướu phúc mạc lớn hơn (PCI >10), IC/HIPEC có thể được xem xét trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.
Hóa trị nội phúc mạc khí dung áp lực (PIPAC)
Hóa trị nội phúc mạc khí dung áp lực có thể được xem xét trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.
Điều trị giảm nhẹ
Nên cân nhắc điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân giai đoạn IV, vì chúng có thể cải thiện sống còn so với chỉ chăm sóc nâng đỡ tốt nhất. Cần luôn xem xét các bệnh lý đi kèm, chức năng cơ quan và tình trạng hoạt động. Quyết định điều trị giảm nhẹ hoặc chăm sóc nâng đỡ tốt nhất đơn thuần hay kết hợp với điều trị toàn thân dựa trên tình trạng hoạt động của bệnh nhân.
Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân giúp làm giảm các triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống và cải thiện sống còn của bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa tại chỗ hoặc di căn.
Điều trị bước đầu
Phác đồ phối hợp hai thuốc gây độc tế bào được ưu tiên do độc tính thấp hơn. Phác đồ phối hợp ba thuốc gây độc tế bào được dành cho những bệnh nhân thể trạng tốt với tình trạng hoạt động tốt. Oxaliplatin được ưu tiên hơn cisplatin do độc tính thấp hơn.
Các phác đồ được ưu tiên dành cho ung thư biểu mô tuyến với biểu hiện quá mức HER2 bao gồm: fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) và cisplatin và trastuzumab; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) và oxaliplatin và trastuzumab; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + cisplatin + trastuzumab + pembrolizumab đối với các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo điểm số dương tính kết hợp (CPS)1 ≥1; và fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + trastuzumab + pembrolizumab cho các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥1.
Các phác đồ ưu tiên dành cho ung thư biểu mô tuyến không biểu hiện quá mức HER2 bao gồm: fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) và cisplatin; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) và oxaliplatin; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + nivolumab dành cho các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥5; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + pembrolizumab dành cho các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥1; và fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + cisplatin + pembrolizumab dành cho các bướu có mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥1.
Các phác đồ ưu tiên dành cho bướu có MSI-H/dMMR bao gồm: dostarlimab-gxly; pembrolizumab; nivolumab và ipilimumab; fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + nivolumab; và fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + pembrolizumab.
Các phác đồ khác được khuyến cáo bao gồm: docetaxel; docetaxel và cisplatin; docetaxel, cisplatin và fluorouracil (DCF) được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị thay thế dành cho bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa, bao gồm ung thư EGJ, ở những bệnh nhân chưa được hóa trị trước đó. Tuy nhiên, phác đồ này có liên quan đến việc tăng tình trạng suy tủy và các biến chứng nhiễm trùng; docetaxel, oxaliplatin và fluorouracil; fluoropyrimidine (fluorouracil hoặc capecitabine); fluorouracil và irinotecan (FOLFIRI); paclitaxel; paclitaxel và cisplatin hoặc carboplatin; tegafur/gimeracil/oteracil (S-1) phối hợp với cisplatin; và zolbetuximab: Dành cho bệnh nhân có bướu âm tính với PD-L1 hoặc CPS <5 và CLDN18.2 dương tính.
Fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) + oxaliplatin + nivolumab có thể hữu ích trong ung thư biểu mô tuyến không có biểu hiện quá mức HER2 với mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1<5.
Điều trị bước hai và các bước tiếp theo
Lựa chọn thuốc điều trị trong bước hai phụ thuộc vào điều trị trước đó và tình trạng hoạt động.
Các phác đồ ưu tiên bao gồm: docetaxel; fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (trastuzumab deruxtecan) được sử dụng dành cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dương tính với biểu hiện quá mức HER2 và đã được điều trị trước đó bằng liệu pháp dựa trên trastuzumab; FOLFIRI dành cho bệnh nhân chưa được điều trị bằng FOLFIRI trước đó; irinotecan; paclitaxel; ramucirumab và paclitaxel; và trifluridine và tipiracil được chỉ định là điều trị bước ba hoặc các bước tiếp theo dành cho một số bệnh nhân ung thư dạ dày chọn lọc có thể tích bướu nhỏ, không có hoặc có rất ít triệu chứng và có khả năng nuốt viên thuốc.
Các phác đồ khác được khuyến cáo bao gồm: docetaxel và irinotecan; FOLFIRI + ramucirumab; irinotecan và cisplatin; irinotecan và ramucirumab; và ramucirumab.
Các thuốc hữu ích trong một số trường hợp nhất định bao gồm: Đối với bướu MSI-H hoặc dMMR, dostarlimab-gxly; nivolumab kèm hoặc không kèm ipilimumab; pembrolizumab, cũng được sử dụng dành cho các bướu có TMB cao (≥10 đột biến/megabase); entrectinib, larotrectinib hoặc repotrectinib dành cho các bướu có dung hợp gen NTRK; dabrafenib và trametinib dành cho các bướu có đột biến BRAF V600E; và selpercatinib cho các bướu dương tính với dung hợp gen RET.
Ở những bệnh nhân có tình trạng hoạt động bình thường, hóa trị bước hai đã được chứng minh có liên quan đến việc cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống so với chăm sóc nâng đỡ tốt nhất.
Liệu pháp nhắm trúng đích
Xét nghiệm HER2 được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có bệnh không thể phẫu thuật, tiến xa tại chỗ, tái phát và di căn tại thời điểm chẩn đoán. Ở bệnh nhân ung thư dạ dày HER2 dương tính, việc bổ sung trastuzumab vào phác đồ bộ đôi cisplatin-fluoropyrimidine cho thấy cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng và thống kê về tỷ lệ đáp ứng, sống còn không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ. Trastuzumab phối hợp với cisplatin và fluoropyrimidine (điều trị bước một) hoặc với các thuốc hóa trị khác (ví dụ capecitabine hoặc 5-fluorouracil và oxaliplatin) là phác đồ điều trị tiêu chuẩn. Trastuzumab chỉ dành cho những bệnh nhân có điểm hóa mô miễn dịch là 3+ hoặc 2+ và FISH dương tính. Trastuzumab không được khuyến cáo tiếp tục điều trị trong bước hai.
Pembrolizumab là kháng thể PD-1. Đây là điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo dành cho bướu MSI-H hoặc dMMR hoặc bướu có TMB cao (≥10 đột biến/megabase). Thuốc này cũng được sử dụng như liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ hoặc chu phẫu. Thuốc này có thể được bổ sung vào phác đồ điều trị bước đầu với fluoropyrimidine, platinum và trastuzumab trong điều trị ung thư biểu mô tuyến, có biểu hiện quá mức HER2. Dabrafenib được sử dụng như điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo dành cho các bướu có đột biến BRAF V600E.
Dostarlimab-gxly là kháng thể PD-1. Thuốc này được chỉ định dành cho bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển, có MSI-H hoặc dMMR, điều trị đang dùng hoặc trước đó không bao gồm thuốc ức chế điểm kiểm soát như PD-1i, PDL-1i hoặc CTLA4i, và không có lựa chọn điều trị thay thế. Entrectinib, larotrectinib và repotrectinib được khuyến cáo là điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo dành cho các bướu có dung hợp gen NTRK. Repotrectinib có thể được sử dụng dành cho những bệnh nhân có bệnh tiến triển sau điều trị nhắm đích NTRK trước đó.
Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki (trastuzumab deruxtecan) là một kháng thể liên hợp bao gồm trastuzumab và một chất ức chế topoisomerase I gây độc tế bào, được kết nối bằng một liên kết tetrapeptide có thể phân cắt. Đây là điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo được ưu tiên dành cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có biểu hiện quá mức HER2, và đã được điều trị trước đó bằng liệu pháp có trastuzumab.
Nivolumab là một kháng thể đơn dòng PD-1. Khi kết hợp với hóa trị dựa trên fluoropyrimidine và platinum, thuốc này được chấp thuận là điều trị bước một dành cho bệnh nhân ung thư dạ dày di căn hoặc tiến xa, âm tính với HER2, với mức độ biểu hiện PD-L1 theo CPS1 ≥5, có thể hữu ích cho các bướu có CPS1 <5 và có thể được sử dụng làm liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ hoặc chu phẫu. Thuốc này cũng được sử dụng làm điều trị bước ba hoặc các bước sau đó dành cho những bệnh nhân đã được điều trị nhiều bước trước đó, với bệnh tiến triển hoặc tái phát, không thể cắt bỏ. Việc bổ sung nivolumab vào hóa trị đã mang lại những cải thiện đáng kể về sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh tiến triển ở những bệnh nhân có PD-L1 CPS1 ≥5.
Việc nhắm đích vào các thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGFR) bằng kháng thể đơn dòng kháng VEGFR-2 ramucirumab đã cho thấy kết quả khả quan ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày hoặc EGJ, tiến xa, có bệnh tiến triển mặc dù đã điều trị bằng hóa trị bộ đôi/bộ ba dựa trên platinum/fluoropyrimidine. Ramucirumab có thể được dùng đơn độc hoặc phối hợp với paclitaxel. Selpercatinib có thể được sử dụng làm điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo dành cho các bướu có dung hợp gen RET. Trametinib là một lựa chọn điều trị khác làm điều trị bước hai hoặc các bước tiếp theo, dành cho các bướu có đột biến BRAF V600E. Tremelimumab và durvalumab là các lựa chọn điều trị được sử dụng làm liệu pháp miễn dịch tân hỗ trợ, dành cho những bệnh nhân có bướu MSI-H hoặc dMMR. Zolbetuximab, một kháng thể đơn dòng nhắm vào protein xuyên màng CLDN18.2, có thể được sử dụng kết hợp với hóa trị, dành cho những bệnh nhân không có biểu hiện quá mức HER2, có PD-L1 âm tính hoặc CPS <5 và bướu dương tính với CLDN18.2.
1Điểm dương tính kết hợp (CPS) là số lượng tế bào bắt màu PD-L1 (ví dụ: tế bào lympho, đại thực bào, tế bào khối u) chia cho tổng số tế bào khối u sống được đánh giá, nhân với 100.
Phẫu thuật
Phẫu thuật với nạo hạch là lựa chọn điều trị chính dành cho ung thư dạ dày giai đoạn sớm/có thể cắt bỏ. Mặc dù phần lớn vẫn tái phát sau khi cắt bỏ, phương pháp này có khả năng chữa khỏi. Đối với ung thư dạ dày giai đoạn 1B trở lên, các phương thức kết hợp là tiêu chuẩn. Mục tiêu tiêu chuẩn là cắt bỏ hoàn toàn với diện cắt âm tính. Mức độ cắt bỏ được xác định bởi giai đoạn ung thư trước phẫu thuật. Cắt dạ dày với nạo hạch D1 hoặc D2 cải tiến, với mục tiêu kiểm tra ít nhất 16 hạch đối với bệnh nhân ung thư tại chỗ có thể cắt bỏ.
Điều trị qua nội soi
Cắt bỏ qua nội soi là cần thiết để phân loại chính xác ung thư giai đoạn sớm (T1a hoặc T1b). Để điều trị cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm (Tis hoặc T1a), cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) và bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) đã được sử dụng như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật. Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi là phương pháp điều trị được lựa chọn dành cho hầu hết các tổn thương tân sinh nông ở dạ dày. Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi các nốt khu trú (≤2 cm) được thực hiện trong giai đoạn ung thư sớm, có thể cung cấp thêm thông tin về độ biệt hóa, sự hiện diện của xâm lấn mạch bạch huyết và độ sâu xâm lấn, và khả năng điều trị. Cắt bỏ bướu bằng bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi đã được chứng minh rằng có hiệu quả hơn cắt bỏ niêm mạc qua nội soi trong việc chữa khỏi ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Đối với các tổn thương có đường kính >5 cm, tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn tốt hơn đáng kể khi sử dụng phương pháp bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi, trong khi đối với các tổn thương có đường kính <5 cm, không có sự khác biệt giữa bóc tách niêm mạc qua nội soi và bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi, bất kể vị trí. Bướu T4 cần cắt bỏ nguyên khối toàn bộ các cấu trúc bị xâm nhiễm. Chỉ định cắt bỏ niêm mạc qua nội soi hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi bao gồm: Ung thư biểu mô tại chỗ; tổn thương có đường kính ≤2 cm; tổn thương biệt hóa tốt hoặc trung bình; giới hạn ở niêm mạc; có ranh giới bên và sâu rõ ràng; không loét; và không có di căn hạch hoặc xâm lấn mạch bạch huyết.
Cắt dạ dày
Cắt dạ dày xa, bán phần hoặc toàn phần được khuyến cáo cho các bướu T1b-T3.
Cắt dạ dày bán phần
Cắt dạ dày bán phần: Cắt dạ dày bán phần là một thủ thuật bao gồm việc cắt bỏ một phần dạ dày, có thể bao gồm một phần thực quản hoặc đoạn đầu tá tràng; phần dạ dày còn lại sau đó được nối lại. Đây là phương pháp tiếp cận được ưu tiên dành cho các ung thư dạ dày đoạn xa. Phương pháp này có thể được thực hiện nếu đạt được khoảng cách đại thể 5 cm giữa bướu và chỗ nối thực quản-dạ dày. Việc ăn uống sẽ dễ dàng hơn nhiều sau phẫu thuật.
Gastric Cancer_Management 2
Cắt dạ dày toàn phần
Cắt dạ dày toàn phần là một thủ thuật bao gồm việc cắt bỏ toàn bộ dạ dày, bao gồm cả các hạch lân cận và mạc nối, cũng như một phần thực quản nối với ruột non. Đây là phẫu thuật cắt dạ dày được ưu tiên dành cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn IB-III. Cắt dạ dày đoạn gần và cắt dạ dày toàn phần đều được chỉ định cho ung thư dạ dày đoạn gần và thường liên quan đến suy giảm dinh dưỡng sau phẫu thuật. Khuyến cáo diện cắt 8 cm đối với ung thư loại lan tỏa.
Nạo hạch
Nạo hạch bạch nên được bao gồm trong phẫu thuật cắt dạ dày. Phân loại phụ thuộc vào mức độ hạch được cắt bỏ trong quá trình cắt dạ dày: D0 là cắt bỏ không hoàn toàn hạch bạch huyết N1; D1 bao gồm cắt dạ dày và cắt bỏ phần gần hoặc xa của dạ dày bị ảnh hưởng hoặc toàn bộ dạ dày, bao gồm các hạch mạc nối lớn và nhỏ; và D2 bao gồm D1 kèm theo việc cắt bỏ thêm lá trước của mạc treo tràng ngang và tất cả các hạch dọc theo các động mạch tương ứng.
Phẫu thuật nội soi/robot
Gastric Cancer_Management 3
Phẫu thuật nội soi/robot là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở nhờ những lợi ích tiềm năng: Giảm mất máu; giảm đau hoặc biến chứng sau phẫu thuật; rút ngắn thời gian hồi phục; chức năng ruột sớm trở lại bình thường; và giảm thời gian nằm viện. Phương pháp này không được khuyến cáo đối với ung thư dạ dày có bướu lớn T4b hoặc N2. Mặc dù có những lo ngại về kết quả lâu dài và khả năng giảm số lượng hạch lấy được.
Chăm sóc giảm nhẹ/Điều trị nâng đỡ tốt nhất
Gastric Cancer_Management 4
Phẫu thuật giúp bệnh nhân ung thư dạ dày không thể cắt bỏ kiểm soát được ung thư hoặc ngăn ngừa hoặc làm giảm các triệu chứng hoặc biến chứng. Mặc dù cắt bỏ bướu nguyên phát thường không được khuyến cáo trong điều trị giảm nhẹ, một số ít bệnh nhân có bệnh tiến xa được coi là có thể phẫu thuật sau khi đáp ứng tốt với liệu pháp toàn thân. Cắt dạ dày nên được dành riêng để giảm nhẹ các triệu chứng như tắc nghẽn hoặc chảy máu không kiểm soát được ở những bệnh nhân có bệnh không thể chữa khỏi. Phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng hoặc cắt dạ dày có thể được thực hiện để giảm bớt hoặc bắc cầu tắc nghẽn. Phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng được ưu tiên trong trường hợp tắc nghẽn đường ra dạ dày, hơn là đặt stent nội mạc đối với những bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật và có tiên lượng kéo dài hơn. Không cần nạo hạch. Cắt bán phần dạ dày có thể giúp giải quyết các vấn đề chảy máu, đau hoặc tắc nghẽn dạ dày. Cắt dạ dày hạn chế, ngay cả khi có diện cắt dương tính, có thể chấp nhận được đối với các bướu không thể cắt bỏ để giảm nhẹ triệu chứng chảy máu. Chống chỉ định cắt bỏ khi có sự hiện diện của tổn thương phúc mạc, di căn xa hoặc bệnh tiến xa tại chỗ (ví dụ: xâm lấn hoặc bao bọc các mạch máu lớn). Nên tránh cắt lách thường quy hoặc dự phòng nếu có thể. Phẫu thuật nối tắt dạ dày (nối dạ dày hỗng tràng) có thể điều trị hoặc ngăn ngừa các bướu lớn gây tắc nghẽn thức ăn. Đối với một số bệnh nhân được lựa chọn sẽ được hóa xạ trị sau phẫu thuật, có thể cân nhắc đặt ống thông dạ dày hoặc ống thông hỗng tràng.
Cắt bỏ bướu qua nội soi giúp cầm máu hoặc giảm tắc nghẽn mà không cần phẫu thuật. Phương pháp này được thực hiện để kiểm soát chảy máu trong thời gian ngắn. Đặt stent giúp giữ cho lỗ ở đầu và cuối dạ dày mở, và cho phép thức ăn đi qua. Đặt stent kim loại tự nở (SEMS) qua nội soi đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm tắc nghẽn lâu dài do bướu ở đầu ra dạ dày hoặc EGJ. Phương pháp này được ưu tiên hơn phẫu thuật nối tắt dạ dày hỗng tràng ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn lòng dạ dày thứ phát do ung thư dạ dày tiến xa và có tuổi thọ dự kiến tương đối ngắn. Có thể thực hiện đặt ống thông dạ dày để giảm các triệu chứng tắc nghẽn khi không thể nối tắt hoặc giảm tắc nghẽn. Đặt ống nuôi ăn được thực hiện để hỗ trợ dinh dưỡng dạng lỏng, thức ăn có thể được đưa trực tiếp vào ống.
Điều trị qua nội soi
Cắt bỏ qua nội soi là cần thiết để phân loại chính xác ung thư giai đoạn sớm (T1a hoặc T1b). Để điều trị cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm (Tis hoặc T1a), cắt bỏ niêm mạc qua nội soi (EMR) và bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) đã được sử dụng như một phương pháp thay thế cho phẫu thuật. Bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi là phương pháp điều trị được lựa chọn dành cho hầu hết các tổn thương tân sinh nông ở dạ dày. Cắt bỏ niêm mạc qua nội soi hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi các nốt khu trú (≤2 cm) được thực hiện trong giai đoạn ung thư sớm, có thể cung cấp thêm thông tin về độ biệt hóa, sự hiện diện của xâm lấn mạch bạch huyết và độ sâu xâm lấn, và khả năng điều trị. Cắt bỏ bướu bằng bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi đã được chứng minh rằng có hiệu quả hơn cắt bỏ niêm mạc qua nội soi trong việc chữa khỏi ung thư dạ dày giai đoạn sớm. Đối với các tổn thương có đường kính >5 cm, tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn tốt hơn đáng kể khi sử dụng phương pháp bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi, trong khi đối với các tổn thương có đường kính <5 cm, không có sự khác biệt giữa bóc tách niêm mạc qua nội soi và bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi, bất kể vị trí. Bướu T4 cần cắt bỏ nguyên khối toàn bộ các cấu trúc bị xâm nhiễm. Chỉ định cắt bỏ niêm mạc qua nội soi hoặc bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi bao gồm: Ung thư biểu mô tại chỗ; tổn thương có đường kính ≤2 cm; tổn thương biệt hóa tốt hoặc trung bình; giới hạn ở niêm mạc; có ranh giới bên và sâu rõ ràng; không loét; và không có di căn hạch hoặc xâm lấn mạch bạch huyết.
Cắt dạ dày
Cắt dạ dày xa, bán phần hoặc toàn phần được khuyến cáo cho các bướu T1b-T3.
Cắt dạ dày bán phần
Cắt dạ dày bán phần: Cắt dạ dày bán phần là một thủ thuật bao gồm việc cắt bỏ một phần dạ dày, có thể bao gồm một phần thực quản hoặc đoạn đầu tá tràng; phần dạ dày còn lại sau đó được nối lại. Đây là phương pháp tiếp cận được ưu tiên dành cho các ung thư dạ dày đoạn xa. Phương pháp này có thể được thực hiện nếu đạt được khoảng cách đại thể 5 cm giữa bướu và chỗ nối thực quản-dạ dày. Việc ăn uống sẽ dễ dàng hơn nhiều sau phẫu thuật.
Gastric Cancer_Management 2Cắt dạ dày toàn phần
Cắt dạ dày toàn phần là một thủ thuật bao gồm việc cắt bỏ toàn bộ dạ dày, bao gồm cả các hạch lân cận và mạc nối, cũng như một phần thực quản nối với ruột non. Đây là phẫu thuật cắt dạ dày được ưu tiên dành cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn IB-III. Cắt dạ dày đoạn gần và cắt dạ dày toàn phần đều được chỉ định cho ung thư dạ dày đoạn gần và thường liên quan đến suy giảm dinh dưỡng sau phẫu thuật. Khuyến cáo diện cắt 8 cm đối với ung thư loại lan tỏa.
Nạo hạch
Nạo hạch bạch nên được bao gồm trong phẫu thuật cắt dạ dày. Phân loại phụ thuộc vào mức độ hạch được cắt bỏ trong quá trình cắt dạ dày: D0 là cắt bỏ không hoàn toàn hạch bạch huyết N1; D1 bao gồm cắt dạ dày và cắt bỏ phần gần hoặc xa của dạ dày bị ảnh hưởng hoặc toàn bộ dạ dày, bao gồm các hạch mạc nối lớn và nhỏ; và D2 bao gồm D1 kèm theo việc cắt bỏ thêm lá trước của mạc treo tràng ngang và tất cả các hạch dọc theo các động mạch tương ứng.
Phẫu thuật nội soi/robot
Gastric Cancer_Management 3Phẫu thuật nội soi/robot là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở nhờ những lợi ích tiềm năng: Giảm mất máu; giảm đau hoặc biến chứng sau phẫu thuật; rút ngắn thời gian hồi phục; chức năng ruột sớm trở lại bình thường; và giảm thời gian nằm viện. Phương pháp này không được khuyến cáo đối với ung thư dạ dày có bướu lớn T4b hoặc N2. Mặc dù có những lo ngại về kết quả lâu dài và khả năng giảm số lượng hạch lấy được.
Chăm sóc giảm nhẹ/Điều trị nâng đỡ tốt nhất
Gastric Cancer_Management 4Phẫu thuật giúp bệnh nhân ung thư dạ dày không thể cắt bỏ kiểm soát được ung thư hoặc ngăn ngừa hoặc làm giảm các triệu chứng hoặc biến chứng. Mặc dù cắt bỏ bướu nguyên phát thường không được khuyến cáo trong điều trị giảm nhẹ, một số ít bệnh nhân có bệnh tiến xa được coi là có thể phẫu thuật sau khi đáp ứng tốt với liệu pháp toàn thân. Cắt dạ dày nên được dành riêng để giảm nhẹ các triệu chứng như tắc nghẽn hoặc chảy máu không kiểm soát được ở những bệnh nhân có bệnh không thể chữa khỏi. Phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng hoặc cắt dạ dày có thể được thực hiện để giảm bớt hoặc bắc cầu tắc nghẽn. Phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng được ưu tiên trong trường hợp tắc nghẽn đường ra dạ dày, hơn là đặt stent nội mạc đối với những bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật và có tiên lượng kéo dài hơn. Không cần nạo hạch. Cắt bán phần dạ dày có thể giúp giải quyết các vấn đề chảy máu, đau hoặc tắc nghẽn dạ dày. Cắt dạ dày hạn chế, ngay cả khi có diện cắt dương tính, có thể chấp nhận được đối với các bướu không thể cắt bỏ để giảm nhẹ triệu chứng chảy máu. Chống chỉ định cắt bỏ khi có sự hiện diện của tổn thương phúc mạc, di căn xa hoặc bệnh tiến xa tại chỗ (ví dụ: xâm lấn hoặc bao bọc các mạch máu lớn). Nên tránh cắt lách thường quy hoặc dự phòng nếu có thể. Phẫu thuật nối tắt dạ dày (nối dạ dày hỗng tràng) có thể điều trị hoặc ngăn ngừa các bướu lớn gây tắc nghẽn thức ăn. Đối với một số bệnh nhân được lựa chọn sẽ được hóa xạ trị sau phẫu thuật, có thể cân nhắc đặt ống thông dạ dày hoặc ống thông hỗng tràng.
Cắt bỏ bướu qua nội soi giúp cầm máu hoặc giảm tắc nghẽn mà không cần phẫu thuật. Phương pháp này được thực hiện để kiểm soát chảy máu trong thời gian ngắn. Đặt stent giúp giữ cho lỗ ở đầu và cuối dạ dày mở, và cho phép thức ăn đi qua. Đặt stent kim loại tự nở (SEMS) qua nội soi đã được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm tắc nghẽn lâu dài do bướu ở đầu ra dạ dày hoặc EGJ. Phương pháp này được ưu tiên hơn phẫu thuật nối tắt dạ dày hỗng tràng ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn lòng dạ dày thứ phát do ung thư dạ dày tiến xa và có tuổi thọ dự kiến tương đối ngắn. Có thể thực hiện đặt ống thông dạ dày để giảm các triệu chứng tắc nghẽn khi không thể nối tắt hoặc giảm tắc nghẽn. Đặt ống nuôi ăn được thực hiện để hỗ trợ dinh dưỡng dạng lỏng, thức ăn có thể được đưa trực tiếp vào ống.
Xạ trị
Hóa xạ trị
Hóa xạ trị có thể là một lựa chọn dành cho những bệnh nhân có thể trạng tốt với bướu tại chỗ không thể cắt bỏ và chưa từng điều trị trước đó. Các phác đồ ưu tiên bao gồm: cisplatin và fluorouracil, cisplatin và capecitabine, FOLFOX và CAPOX. Các phác đồ được khuyến cáo khác bao gồm: fluoropyrimidine (fluorouracil hoặc capecitabine) và paclitaxel.
Hóa xạ trị tiền phẫu
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân được hóa trị dẫn đầu tuần tự trước phẫu thuật, sau đó là hóa xạ trị, đã mang lại những đáp ứng về mô bệnh học đáng kể, dẫn đến thời gian sống còn lâu dài. Hóa xạ trị bao gồm xạ trị ngoài với liều 45-50,4 Gy, với các phác đồ hóa trị tiền phẫu sau: cisplatin và fluorouracil; oxaliplatin và fluorouracil (FOLFOX); cisplatin và capecitabine; oxaliplatin và capecitabine (CAPOX); paclitaxel và carboplatin; fluoropyrimidine (fluorouracil hoặc capecitabine).
Hóa xạ trị hậu phẫu
Hóa xạ trị hậu phẫu là phương pháp điều trị ưu tiên dành cho những bệnh nhân đã phẫu thuật ung thư dạ dày thực quản giai đoạn bệnh học T3-T4, N bất kỳ hoặc T bất kỳ, N+, được nạo hạch bạch huyết D0 và D1 mà chưa được điều trị tiền phẫu. Đối với những bệnh nhân có bướu giai đoạn bệnh học T2, N0, đã được tiến hành EMR, khuyến cáo nên theo dõi. Hóa xạ trị hậu phẫu chỉ dành cho những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ như ung thư biệt hóa kém hoặc grade cao, xâm lấn mạch bạch huyết, xâm lấn thần kinh hoặc tuổi <50). Fluoropyrimidine (5-FU truyền hoặc capecitabine) được sử dụng trước và sau hóa xạ trị dựa trên fluoropyrimidine. Có thể xạ trị với tổng liều 45 Gy trong 25 phân liều, mỗi phân liều 1,8 Gy, 5 phân liều/tuần bằng kỹ thuật xạ trị điều biến liều hoặc xạ trị 3D. Thể tích mục tiêu lâm sàng bao gồm giường dạ dày (với phần còn lại của dạ dày nếu có), các điểm nối và các hạch bạch huyết dẫn lưu khu vực.
Chăm sóc giảm nhẹ/Chăm sóc nâng đỡ tốt nhất
Chăm sóc nâng đỡ tốt nhất được khuyến cáo dành cho tất cả bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa tại chỗ không thể phẫu thuật, tái phát hoặc di căn. Mục tiêu là ngăn ngừa, giảm nhẹ và xoa dịu triệu chứng, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và gia đình họ.
Hình ảnh can thiệp
Có thể cân nhắc phương pháp tắc mạch bằng kỹ thuật chụp mạch máu ở những bệnh nhân bị chảy máu cấp tính không thuyên giảm bằng nội soi.
Xạ trị
Xạ trị phân liều thấp là một phương pháp điều trị hiệu quả và dung nạp tốt, có thể làm giảm chảy máu, triệu chứng tắc nghẽn hoặc đau ở những bệnh nhân có bệnh tiến xa tại chỗ hoặc tái phát, có triệu chứng. Xạ trị ngoài có thể được cân nhắc dành cho những bệnh nhân bị tắc nghẽn ác tính gây đau, và chảy máu đường tiêu hóa cấp tính hoặc mạn tính.
Hóa xạ trị có thể là một lựa chọn dành cho những bệnh nhân có thể trạng tốt với bướu tại chỗ không thể cắt bỏ và chưa từng điều trị trước đó. Các phác đồ ưu tiên bao gồm: cisplatin và fluorouracil, cisplatin và capecitabine, FOLFOX và CAPOX. Các phác đồ được khuyến cáo khác bao gồm: fluoropyrimidine (fluorouracil hoặc capecitabine) và paclitaxel.
Hóa xạ trị tiền phẫu
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân được hóa trị dẫn đầu tuần tự trước phẫu thuật, sau đó là hóa xạ trị, đã mang lại những đáp ứng về mô bệnh học đáng kể, dẫn đến thời gian sống còn lâu dài. Hóa xạ trị bao gồm xạ trị ngoài với liều 45-50,4 Gy, với các phác đồ hóa trị tiền phẫu sau: cisplatin và fluorouracil; oxaliplatin và fluorouracil (FOLFOX); cisplatin và capecitabine; oxaliplatin và capecitabine (CAPOX); paclitaxel và carboplatin; fluoropyrimidine (fluorouracil hoặc capecitabine).
Hóa xạ trị hậu phẫu
Hóa xạ trị hậu phẫu là phương pháp điều trị ưu tiên dành cho những bệnh nhân đã phẫu thuật ung thư dạ dày thực quản giai đoạn bệnh học T3-T4, N bất kỳ hoặc T bất kỳ, N+, được nạo hạch bạch huyết D0 và D1 mà chưa được điều trị tiền phẫu. Đối với những bệnh nhân có bướu giai đoạn bệnh học T2, N0, đã được tiến hành EMR, khuyến cáo nên theo dõi. Hóa xạ trị hậu phẫu chỉ dành cho những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ như ung thư biệt hóa kém hoặc grade cao, xâm lấn mạch bạch huyết, xâm lấn thần kinh hoặc tuổi <50). Fluoropyrimidine (5-FU truyền hoặc capecitabine) được sử dụng trước và sau hóa xạ trị dựa trên fluoropyrimidine. Có thể xạ trị với tổng liều 45 Gy trong 25 phân liều, mỗi phân liều 1,8 Gy, 5 phân liều/tuần bằng kỹ thuật xạ trị điều biến liều hoặc xạ trị 3D. Thể tích mục tiêu lâm sàng bao gồm giường dạ dày (với phần còn lại của dạ dày nếu có), các điểm nối và các hạch bạch huyết dẫn lưu khu vực.
Chăm sóc giảm nhẹ/Chăm sóc nâng đỡ tốt nhất
Chăm sóc nâng đỡ tốt nhất được khuyến cáo dành cho tất cả bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa tại chỗ không thể phẫu thuật, tái phát hoặc di căn. Mục tiêu là ngăn ngừa, giảm nhẹ và xoa dịu triệu chứng, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân và gia đình họ.
Hình ảnh can thiệp
Có thể cân nhắc phương pháp tắc mạch bằng kỹ thuật chụp mạch máu ở những bệnh nhân bị chảy máu cấp tính không thuyên giảm bằng nội soi.
Xạ trị
Xạ trị phân liều thấp là một phương pháp điều trị hiệu quả và dung nạp tốt, có thể làm giảm chảy máu, triệu chứng tắc nghẽn hoặc đau ở những bệnh nhân có bệnh tiến xa tại chỗ hoặc tái phát, có triệu chứng. Xạ trị ngoài có thể được cân nhắc dành cho những bệnh nhân bị tắc nghẽn ác tính gây đau, và chảy máu đường tiêu hóa cấp tính hoặc mạn tính.