Biểu hiện lâm sàng
Các giai đoạn lâm sàng của bệnh gout
Gout cấp tính
Gout_Initial Assesment 1
Gout cấp tính thường biểu hiện là viêm khớp cấp tính, đơn khớp, tự khỏi ở đa số bệnh nhân. Triệu chứng của một cơn gout cấp bao gồm đau dữ dội, đỏ, sưng, nóng và hạn chế vận động. Các khớp ở chân bị ảnh hưởng thường xuyên hơn khớp ở tay. Những khớp bị ảnh hưởng nhiều nhất gồm khớp bàn-ngón chân cái (podagra), phần phía trước bàn chân , cổ chân và đầu gối. Các vị trí ngoài khớp (ví dụ: bao hoạt dịch mỏm khuỷu và gân Achilles) cũng có thể bị ảnh hưởng.
Các cơn có thể xuất hiện và kéo dài từ vài ngày đến 2-3 tuần, sau đó tất cả các dấu hiệu viêm sẽ tự khỏi.
Gout không triệu chứng là các giai đoạn giữa các cơn cấp khi bệnh nhân không có triệu chứng. Ở các khớp không triệu chứng vẫn có thể phát hiện tinh thể trong dịch khớp.
Gout mạn tính
Nếu tăng acid uric máu không được điều trị thích hợp, các cơn gout cấp tính, gián đoạn có thể tiến triển thành viêm khớp do gout mạn tính. Xảy ra tình trạng viêm dai dẳng ở khớp và mô liên kết kèm ăn mòn và biến dạng xương.Gout mạn tính có hạt tophi được đặc trưng bởi viêm đa khớp và hình thành các hạt tophi, là các hạt màu trắng, lắng đọng, dạng phấn của mononatri urat. Hạt tophi thường không gây đau, xuất hiện như các khối chắc, dạng nốt hoặc hình thoi nằm dưới da. Ở giai đoạn này, các hạt tophi - là tập hợp các khối chắc của tinh thể mononatri urat - hình thành ở nhiều vị trí trong cơ thể, bao gồm tai, khớp, gân, đệm ngón tay và bao hoạt dịch mỏm khuỷu. Các yếu tố nguy cơ của gout mạn tính có hạt tophi bao gồm biểu hiện đa khớp và nồng độ urat huyết thanh 9 mg/dL (>0,54 mmol/L). Bệnh thận do urat hoặc sỏi thận do urat cũng có thể gặp trong gout mạn tính.
Gout_Initial Assesment 2
Gout cấp tính
Gout_Initial Assesment 1Gout cấp tính thường biểu hiện là viêm khớp cấp tính, đơn khớp, tự khỏi ở đa số bệnh nhân. Triệu chứng của một cơn gout cấp bao gồm đau dữ dội, đỏ, sưng, nóng và hạn chế vận động. Các khớp ở chân bị ảnh hưởng thường xuyên hơn khớp ở tay. Những khớp bị ảnh hưởng nhiều nhất gồm khớp bàn-ngón chân cái (podagra), phần phía trước bàn chân , cổ chân và đầu gối. Các vị trí ngoài khớp (ví dụ: bao hoạt dịch mỏm khuỷu và gân Achilles) cũng có thể bị ảnh hưởng.
Các cơn có thể xuất hiện và kéo dài từ vài ngày đến 2-3 tuần, sau đó tất cả các dấu hiệu viêm sẽ tự khỏi.
- Giai đoạn sớm: <12 giờ sau khi khởi phát cơn
- Giai đoạn toàn phát: 12-36 giờ sau khi khởi phát cơn
- Giai đoạn muộn: >36 giờ sau khi khởi phát cơn
Gout không triệu chứng là các giai đoạn giữa các cơn cấp khi bệnh nhân không có triệu chứng. Ở các khớp không triệu chứng vẫn có thể phát hiện tinh thể trong dịch khớp.
Gout mạn tính
Nếu tăng acid uric máu không được điều trị thích hợp, các cơn gout cấp tính, gián đoạn có thể tiến triển thành viêm khớp do gout mạn tính. Xảy ra tình trạng viêm dai dẳng ở khớp và mô liên kết kèm ăn mòn và biến dạng xương.Gout mạn tính có hạt tophi được đặc trưng bởi viêm đa khớp và hình thành các hạt tophi, là các hạt màu trắng, lắng đọng, dạng phấn của mononatri urat. Hạt tophi thường không gây đau, xuất hiện như các khối chắc, dạng nốt hoặc hình thoi nằm dưới da. Ở giai đoạn này, các hạt tophi - là tập hợp các khối chắc của tinh thể mononatri urat - hình thành ở nhiều vị trí trong cơ thể, bao gồm tai, khớp, gân, đệm ngón tay và bao hoạt dịch mỏm khuỷu. Các yếu tố nguy cơ của gout mạn tính có hạt tophi bao gồm biểu hiện đa khớp và nồng độ urat huyết thanh 9 mg/dL (>0,54 mmol/L). Bệnh thận do urat hoặc sỏi thận do urat cũng có thể gặp trong gout mạn tính.
Gout_Initial Assesment 2Chẩn đoán & Tiêu chuẩn chẩn đoán
Tiêu chuẩn phân loại bệnh gout1
Các tiêu chuẩn phân loại gout được xây dựng bởi Hội khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu (EULAR) vào năm 2015. Tiêu chuẩn này dựa trên sự hiện diện của tinh thể mononatri urat, các thông số hình ảnh học và các thông số lâm sàng. Phương pháp này cung cấp hệ thống chấm điểm cho các giai đoạn có triệu chứng của bệnh nhân, bất kể giai đoạn lâm sàng. Tổng điểm ≥8 xác nhận chẩn đoán gout. Tiêu chí đầu vào được xác định khi có ít nhất một đợt sưng, đau hoặc căng đau ở 1 khớp ngoại biên hoặc bao hoạt dịch. Tiêu chí đủ nên được xem xét khi có mặt tinh thể urat trong khớp hoặc bao hoạt dịch có triệu chứng, hoặc xác định có hạt tophi. Các tiêu chuẩn phân loại nên được sử dụng nếu không đáp ứng tiêu chí đủ.
1Tài liệu tham khảo: Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheumatol. 2015 Oct;67(10):2557-2568.
2Hạt tophi được đặc trưng bởi một nốt dưới da có rỉ dịch hoặc dạng phấn, nằm dưới lớp da trong suốt, thường có mạch máu phủ phía trên, hay gặp ở các khớp, vành tai, bao hoạt dịch mỏm khuỷu, mặt đệm ngón tay và/hoặc gân.
3Định lượng bằng phương pháp uricase; việc chấm điểm nên thực hiện khi bệnh nhân không dùng thuốc hạ urat và >4 tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
40 điểm khi kết quả urat huyết thanh >4-<6 mg/dL (>0,24-<0,36 mmol/L).
50 điểm khi không có phương thức chẩn đoán hình ảnh.
Khuyến cáo của Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu (EULAR) về chẩn đoán bệnh gout
Tình trạng tăng acid uric máu đơn độc không thể chẩn đoán bệnh gout. Cần tìm tinh thể trong dịch khớp hoặc dịch hút hạt tophi ở những bệnh nhân nghi ngờ bị gout, vì sự hiện diện của mononatri urat là chẩn đoán xác định gout. Ở những bệnh nhân viêm khớp chưa được chẩn đoán, được khuyến cáo hút dịch khớp và kiểm tra tinh thể. Bất kỳ trường hợp viêm khớp cấp tính nào ở người lớn, khi chẩn đoán nên xem xét khả năng bị gout. Ở những bệnh nhân có chẩn đoán gout chưa chắc chắn trên lâm sàng và không thể xác định sự hiện diện của tinh thể, bệnh nhân nên được khảo sát bằng hình ảnh học để tìm tinh thể mononatri urat lắng đọng và các đặc điểm của chẩn đoán thay thế. Tìm bằng chứng hình ảnh của mononatri urat bằng cách chụp X-quang đơn thuần. Siêu âm được sử dụng để thiết lập chẩn đoán gout ở bệnh nhân nghi ngờ có cơn gout cấp hoặc viêm khớp do gout mạn tính. Các yếu tố nguy cơ của tăng acid uric máu mạn tính nên được khảo sát ở bệnh nhân bị gout. Khuyến cáo thực hiện đánh giá một cách có hệ thống các bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân gout.
Quy tắc chẩn đoán gout tại cơ sở chăm sóc ban đầu
Khả năng mắc bệnh gout có thể được ước tính tại tuyến chăm sóc ban đầu mà không cần phân tích dịch khớp bằng các yếu tố sau: Khởi phát triệu chứng trong vòng 24 giờ (0,5 điểm), sưng đỏ khớp (1 điểm), tăng huyết áp hoặc ít nhất một bệnh lý tim mạch (CVD) (1,5 điểm), giới tính nam (2 điểm), bệnh nhân cóviêm khớp trước đó (2 điểm), tổn thương khớp bàn-ngón chân cái (2,5 điểm), và nồng độ urat huyết thanh >5,88 mg/dL (>350 micromol/L) (3,5 điểm). Xác suất mắc bệnh gout thấp khi ≤4 điểm, trung bình khi 5-7 điểm, hoặc cao khi ≥8 điểm và có thể thực hiện phân tích dịch khớp ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình.
Các tiêu chuẩn phân loại gout được xây dựng bởi Hội khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu (EULAR) vào năm 2015. Tiêu chuẩn này dựa trên sự hiện diện của tinh thể mononatri urat, các thông số hình ảnh học và các thông số lâm sàng. Phương pháp này cung cấp hệ thống chấm điểm cho các giai đoạn có triệu chứng của bệnh nhân, bất kể giai đoạn lâm sàng. Tổng điểm ≥8 xác nhận chẩn đoán gout. Tiêu chí đầu vào được xác định khi có ít nhất một đợt sưng, đau hoặc căng đau ở 1 khớp ngoại biên hoặc bao hoạt dịch. Tiêu chí đủ nên được xem xét khi có mặt tinh thể urat trong khớp hoặc bao hoạt dịch có triệu chứng, hoặc xác định có hạt tophi. Các tiêu chuẩn phân loại nên được sử dụng nếu không đáp ứng tiêu chí đủ.
|
Tiêu chí |
Nhóm |
Điểm |
|
Thông số lâm sàng (Giai đoạn có triệu chứng) |
||
|
Khớp hoặc bao hoạt dịch bị tổn thương |
Cổ chân hoặc phần giữa của bàn chân Khớp bàn-ngón chân cái |
1 2 |
|
Đặc điểm: - Ban đỏ trên khớp bị tổn thương - Không chịu được lực chạm hoặc đè ép lên khớp bị tổn thương - Đi lại khó khăn hoặc không thể vận động khớp bị tổn thương |
Một đặc điểm Hai đặc điểm |
1 2 3 |
|
Diễn tiến theo thời gian: Có ≥2 trong các đặc điểm sau dù không điều trị kháng viêm: - Thời gian đến khi đau tối đa <24 giờ - Triệu chứng hồi phục trong ≤14 ngày - Hết triệu chứng hoàn toàn giữa các đợt có triệu chứng |
Một đợt điển hình Tái phát các đợt điển hình |
1 2 |
|
Hạt tophi trên lâm sàng2 |
Hiện diện |
4 |
|
Thông số xét nghiệm |
||
|
Urat huyết thanh3,4 |
<4 mg/dL (<0,24 mmol/L) 6-<8 mg/dL (0,36-<0,48 mmol/L) 8-<10 mg/dL (0,48-<0,60 mmol/L) ≥10 mg/dL (≥0,60 mmol/L) |
-4 2 3 4 |
|
Phân tích dịch khớp trong giai đoạn có triệu chứng |
Mononatri urat âm tính |
-2 |
|
Thông số hình ảnh học5 |
||
|
Bằng chứng có sự lắng đọng urat: Dấu hiệu đường đôi quan sát được trên siêu âm hoặc lắng đọng urat được phát hiện bằng chụp CTnăng lượng kép (DECT) |
Hiện diện |
4 |
|
Bằng chứng tổn thương khớp do gout: Ít nhất một hình ảnh bào mòn xươngkhi chụp X-quang bàn tay và/hoặc bàn chân |
Hiện diện |
4 |
1Tài liệu tham khảo: Neogi T, Jansen TL, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheumatol. 2015 Oct;67(10):2557-2568.
2Hạt tophi được đặc trưng bởi một nốt dưới da có rỉ dịch hoặc dạng phấn, nằm dưới lớp da trong suốt, thường có mạch máu phủ phía trên, hay gặp ở các khớp, vành tai, bao hoạt dịch mỏm khuỷu, mặt đệm ngón tay và/hoặc gân.
3Định lượng bằng phương pháp uricase; việc chấm điểm nên thực hiện khi bệnh nhân không dùng thuốc hạ urat và >4 tuần kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
40 điểm khi kết quả urat huyết thanh >4-<6 mg/dL (>0,24-<0,36 mmol/L).
50 điểm khi không có phương thức chẩn đoán hình ảnh.
Khuyến cáo của Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu (EULAR) về chẩn đoán bệnh gout
Tình trạng tăng acid uric máu đơn độc không thể chẩn đoán bệnh gout. Cần tìm tinh thể trong dịch khớp hoặc dịch hút hạt tophi ở những bệnh nhân nghi ngờ bị gout, vì sự hiện diện của mononatri urat là chẩn đoán xác định gout. Ở những bệnh nhân viêm khớp chưa được chẩn đoán, được khuyến cáo hút dịch khớp và kiểm tra tinh thể. Bất kỳ trường hợp viêm khớp cấp tính nào ở người lớn, khi chẩn đoán nên xem xét khả năng bị gout. Ở những bệnh nhân có chẩn đoán gout chưa chắc chắn trên lâm sàng và không thể xác định sự hiện diện của tinh thể, bệnh nhân nên được khảo sát bằng hình ảnh học để tìm tinh thể mononatri urat lắng đọng và các đặc điểm của chẩn đoán thay thế. Tìm bằng chứng hình ảnh của mononatri urat bằng cách chụp X-quang đơn thuần. Siêu âm được sử dụng để thiết lập chẩn đoán gout ở bệnh nhân nghi ngờ có cơn gout cấp hoặc viêm khớp do gout mạn tính. Các yếu tố nguy cơ của tăng acid uric máu mạn tính nên được khảo sát ở bệnh nhân bị gout. Khuyến cáo thực hiện đánh giá một cách có hệ thống các bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân gout.
Quy tắc chẩn đoán gout tại cơ sở chăm sóc ban đầu
Khả năng mắc bệnh gout có thể được ước tính tại tuyến chăm sóc ban đầu mà không cần phân tích dịch khớp bằng các yếu tố sau: Khởi phát triệu chứng trong vòng 24 giờ (0,5 điểm), sưng đỏ khớp (1 điểm), tăng huyết áp hoặc ít nhất một bệnh lý tim mạch (CVD) (1,5 điểm), giới tính nam (2 điểm), bệnh nhân cóviêm khớp trước đó (2 điểm), tổn thương khớp bàn-ngón chân cái (2,5 điểm), và nồng độ urat huyết thanh >5,88 mg/dL (>350 micromol/L) (3,5 điểm). Xác suất mắc bệnh gout thấp khi ≤4 điểm, trung bình khi 5-7 điểm, hoặc cao khi ≥8 điểm và có thể thực hiện phân tích dịch khớp ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình.