Bệnh gout Xử trí

Điều trị viêm khớp do gout cấp

Mục tiêu điều trị trong viêm khớp do gout cấp là giảm đau nhanh và ức chế viêm sớm nhất có thể sau khi khởi phát cơn gout cho đến khi cơn cấp kết thúc (1-2 tuần). Không có một thuốc nào là tốt nhất để điều trị cơn gout cấp; NSAID, colchicine và corticosteroid có hiệu quả tương đương trong giảm đau và rút ngắn thời gian đợt cấp. Lựa chọn điều trị kháng viêm cụ thể nên dựa trên các yếu tố của người bệnh (ví dụ mức độ nặng của bệnh, bệnh lý kèm theo, kinh nghiệm điều trị trước đó, thuốc sẵn có) và chống chỉ định. Khởi trị càng sớm càng tốt, ưu tiên trong vòng 12 giờ từ khi khởi phát triệu chứng. Có thể cân nhắc điều trị phối hợp (colchicine kết hợp với NSAID hoặc corticosteroid) nếu bệnh nhân không đáp ứng đủ với liệu pháp đơn trị hoặc như khởi trị ở bệnh nhân đau nặng hoặc cơn gout ảnh hưởng nhiều khớp. Điều trị đồng thời kháng viêm và liệu pháp hạ acid uric trong các cơn gout có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có chỉ định khởi trị bằng liệu pháp hạ acid uric.

Điều trị lâu dài bệnh viêm khớp do gout

Liệu pháp hạ acid uric

Chỉ định khởi trị liệu pháp hạ acid uric bao gồm: có lắng đọng hạt tophi, ví dụ ≥1 hạt tophi dưới da; các cơn viêm khớp do gout xảy ra thường xuyên và gây hạn chế vận động (≥2 cơn/năm); và các dấu hiệu lâm sàng hoặc tổn thương trên hình ảnh X-quang liên quan đến bệnh gout. Cũng có thể khởi trị ở bệnh nhân có tiền sử >1 cơn nhưng <2 cơn mỗi năm và ở bệnh nhân đã trải qua đợt cấp đầu tiên kèm các đặc điểm gồm tuổi <40 , bệnh thận mạn (CKD) giai đoạn ≥3, nồng độ acid uric huyết thanh >9 mg/dL hoặc có sỏi tiết niệu. Khuyến cáo áp dụng cho tất cả bệnh nhân mắc bệnh gout, trừ khi có chống chỉ định, do có thêm tác dụng bảo vệ thận. Khi khởi trị bằng liệu pháp hạ acid uric, có thể dùng đồng thời dự phòng kháng viêm bằng NSAID, colchicine hoặc prednisone/prednisolone nếu không có chống chỉ định để giảm nguy cơ gout cấp, và tiếp tục dùng trong ít nhất 3-6 tháng, kèm đánh giá liên tục và duy trì dự phòng các cơn gout dai dẳng. Có thể cân nhắc NSAID liều thấp như một thuốc thay thế colchicine để dự phòng bệnh gout sau khi cân nhắc nguy cơ và lợi ích của việc sử dụng. Đối với bệnh nhân gout mạn tính có hạt tophi, cần cân nhắc nguy cơ và lợi ích điều trị khi lựa chọn thuốc hạ acid uric.

Mục tiêu điều trị là thúc đẩy hòa tan tinh thể, ngăn tạo tinh thể và phòng ngừa cơn gout cũng như bào mòn xương bằng cách duy trì nồng độ acid uric huyết thanh <6 mg/dL (<0,36 mmol/L). Mục tiêu acid uric huyết thanh <5 mg/dL (<0,3 mmol/L) áp dụng cho bệnh nhân gout có hạt tophi. Khuyến cáo điều trị theo mục tiêu cho bệnh nhân dùng liệu pháp hạ acid uric, trong đó liều được điều chỉnh dựa trên nồng độ liên tục của acid uric huyết thanh để đạt được nồng độ mục tiêu <6 mg/dL (<0,36 mmol/L). Tất cả bệnh nhân đang dùng liệu pháp hạ acid uric nên tiếp tục điều trị để đạt và duy trì nồng độ mục tiêu. Nếu dung nạp tốt với liệu pháp hạ acid uric, ưu tiên tiếp tục điều trị vĩnh viễn hơn là ngưng điều trị. Tiếp tục dùng allopurinol trong cơn gout cấp. Liệu pháp hạ acid uric là điều trị suốt đời và cần phải kết hợp với thay đổi lối sống.

Điều trị viêm khớp do gout cấp

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)



Ví dụ: ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, naproxen, piroxicam, sulindac, tenoxicam

Thuốc kháng viêm không steroid được xem là một trong các liệu pháp hàng đầu trong điều trị viêm khớp do gout cấp. Sử dụng ngắn hạn các NSAID tác dụng nhanh ở liều tối đa là thuốc đường uống được lựa chọn để giảm triệu chứng trong viêm khớp do gout cấp khi không có chống chỉ định. Mục tiêu là giảm đau và giảm viêm. Thuốc ức chế bơm proton (PPI) (ví dụ esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole) hoặc thuốc ức chế thụ thể H2 (ví dụ famotidine, ranitidine) có thể giúp ngăn hình thành loét dạ dày-ruột ở bệnh nhân dùng NSAID. Cần cân nhắc sử dụng liệu pháp dùng thuốc thay thế ở bệnh nhân có tiền sử bệnh loét dạ dày-tá tràng, tăng huyết áp, suy thận và suy tim. Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 là lựa chọn thay thế cho những người có nguy cơ loét dạ dày-tá tràng hoặc không dung nạp với NSAID không chọn lọc. Sử dụng thận trọng (tương tự như với NSAID không chọn lọc) ở bệnh nhân bị suy thận, suy tim, tăng huyết áp và loét dạ dày-tá tràng đang hoạt động.

Colchicine



Colchicine được xem là một trong các liệu pháp đầu tay điều trị viêm khớp do gout cấp, đặc biệt trong dự phòng cơn cấp và cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn (CKD) với liều được điều chỉnh phù hợp. Thuốc cho hiệu quả tương đương NSAID nhưng tác dụng chậm hơn trong giảm độ nặng của đợt cấp. Đây là thuốc thay thế cho người có chống chỉ định với NSAID, bao gồm cả thuốc ức chế COX-2. Thuốc dung nạp kém ở người cao tuổi do tác dụng trên đường tiêu hóa. Nguy cơ độc tính cao với tác dụng không mong muốn (như buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy nặng) thường gặp hơn ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc gan. Liều 500 mcg mỗi 6-12 giờ được khuyến cáo để phòng ngừa tác dụng không mong muốn gây độc. Colchicine liều thấp có hiệu quả tương đương nhưng ít biến cố bất lợi hơn so với chế độ liều cao, do đó ưu tiên dùng liều thấp. Colchicine liều thấp trong 3-6 tháng có thể dùng dự phòng cơn cấp trong giai đoạn khởi trị liệu pháp hạ acid uric.

Corticosteroid

Corticosteroid được xem là một trong các liệu pháp hàng đầu cho viêm khớp do gout cấp. Có thể cân nhắc sử dụng trong thời gian ngắn ở người cao tuổi và người suy thận, rối loạn chức năng gan, suy tim, loét dạ dày-tá tràng và quá mẫn/đề kháng với NSAID hoặc colchicine và các điều trị khác. Có thể dùng tại chỗ bằng cách tiêm nội khớp hoặc dùng toàn thân qua đường uống hoặc tiêm. Tiêm nội khớp có thể dùng ở bệnh nhân có cơn gout nặng ảnh hưởng ≥1 khớp, đặc biệt ở các khớp lớn-chịu lực. Corticosteroid toàn thân có thể dùng ở bệnh nhân có cơn gout cấp tính, nặng và/hoặc ảnh hưởng đa khớp. Glucocorticoid đường tiêm được ưu tiên hơn các thuốc ức chế interleukin-1 (IL-1) hoặc hormone hướng vỏ thượng thận (ACTH) khi không thể dùng đường uống. Ở người viêm một khớp đơn độc, hút dịch khớp và tiêm nội khớp corticosteroid tác dụng kéo dài rất hiệu quả trong chấm dứt cơn. Thuốc an toàn và dung nạp tốt; tác dụng không mong muốn hiếm gặp do dùng đợt ngắn. Không nên sử dụng cho bệnh nhân viêm khớp do gout có kèm viêm khớp nhiễm trùng.

Thuốc sinh học ức chế interleukin-1 (IL-1)

Ví dụ: anakinra, canakinumab

Thuốc sinh học ức chế interleukin-1 (IL-1) là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân viêm khớp do gout cấp nặng và đề kháng, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với các thuốc điều trị tiêu chuẩn (ví dụ NSAID, colchicine và/hoặc corticosteroid). Có thể cân nhắc như lựa chọn hàng thứ hai để dự phòng bệnh gout ở bệnh nhân có chống chỉ định với colchicine hoặc NSAID. Anakinra giúp giảm triệu chứng và được ưu tiên cho cơn cấp do có thời gian bán thải ngắn; có thể là lựa chọn cho bệnh nhân CKD. Canakinumab là kháng thể đơn dòng tác dụng kéo dài, có thể cân nhắc ở bệnh nhân có tiền sử nhiều cơn cấp và đề kháng với các thuốc khác. Tránh dùng cho bệnh nhân đang nhiễm trùng.

Điều trị lâu dài viêm khớp do gout

Thuốc ức chế xanthine oxidase



Ví dụ: allopurinol, febuxostat

Các thuốc ức chế xanthine oxidase ức chế sản xuất urat từ hypoxanthine và xanthine. Allopurinol được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay để hạ acid uric trong điều trị bệnh gout, bao gồm cả bệnh nhân CKD giai đoạn ≥3 hoặc CVD. Febuxostat, là thuốc lựa chọn hàng thứ hai, có thể thay thế allopurinol nếu thất bại điều trị sau khi tăng liều allopurinol đến liều tối đa và/hoặc không dung nạp hoặc chống chỉ định với allopurinol. Việc điều trị nên được khởi đầu với liều thấp allopurinol và febuxostat, sau đó chỉnh liều tăng dần. Đối với bệnh nhân dùng allopurinol, nên điều chỉnh liều (khởi đầu liều thấp hơn) cho tất cả bệnh nhân, đặc biệt ở những người suy thận. Trước khi khởi trị allopurinol, nên tầm soát HLA-B*5801, đặc biệt ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị phản ứng quá mẫn nặng với allopurinol (AHS) (ví dụ: người Hàn Quốc, người Hán, người Thái Lan). Giải mẫn cảm với allopurinol có thể được thực hiện ở bệnh nhân có tiền sử dị ứng với allopurinol, không thể dùng các liệu pháp hạ acid uric đường uống khác và có xét nghiệm HLA-B*5801 âm tính. Có thể chuyển sang một thuốc hạ acid uric đường uống khác ở bệnh nhân gout đang dùng febuxostat có tiền sử CVD hoặc có biến cố tim mạch mới xuất hiện. Allopurinol hoặc febuxostat được ưu tiên hơn probenecid ở bệnh nhân có CKD giai đoạn ≥3. Có thể chuyển sang thuốc ức chế xanthine oxidase thứ hai thay vì thêm một thuốc tăng thải acid uric ở bệnh nhân gout đang dùng thuốc ức chế xanthine oxidase đầu tiên với liều được chỉ định và dung nạp tối đa nhưng chưa đạt acid uric huyết thanh mục tiêu và/hoặc có các đợt gout tái phát thường xuyên (≥2 đợt/năm) hoặc có hạt tophi dưới da không hồi phục. Cân nhắc thêm thuốc tăng thải acid uric ở bệnh nhân suy thận nặng.

Thuốc tăng thải acid uric

Ví dụ: benzbromarone, dotinurad, probenecid, sulphinpyrazone

Là liệu pháp làm tăng đào thải acid uric qua thận. Benzbromarone có thể được dùng ở bệnh nhân suy thận nhẹ đến trung bình. Cần cân nhắc nguy cơ gây độc gan tuy thấp. Dotinurad là thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu acid uric, được chỉ định điều trị tăng acid uric máu kèm hoặc không kèm bệnh gout. Probenecid là lựa chọn hạ acid uric thay thế trong trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp allopurinol và/hoặc febuxostat, ngoại trừ bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <50 mL/phút. Khởi trị với liều thấp sau đó chỉnh liều tăng dần. Có thể phối hợp với allopurinol ở bệnh nhân không đạt nồng độ acid uric huyết thanh mục tiêu và có nguy cơ CVD cao. Probenecid và sulphinpyrazone có thể dùng thay thế allopurinol ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường nhưng không dùng ở bệnh nhân đồng thời có sỏi tiết niệu.

Thuốc phân giải acid uric

Ví dụ: pegloticase

Thuốc phân giải acid uric là một polyethylene glycol liên hợp có tác dụng làm giảm nồng độ acid uric bằng cách xúc tác quá trình chuyển hóa acid uric thành hợp chất allantoin tan được trong nước. Pegloticase được khuyến cáo dùng cho người lớn với: Bệnh gout mạn tính có hạt tophi và suy yếu nặng,  kháng trị và/hoặc không dung nạp với các liệu pháp hạ acid uric thông thường; nồng độ acid uric huyết thanh không đạt mục tiêu dù đã điều trị bằng thuốc ức chế xanthine oxidase, thuốc tăng thải acid uric và các can thiệp khác; và người có hạt tophi dưới da không hồi phục hoặc các đợt gout tái phát thường xuyên (≥2 đợt/năm); và gout mạn tính có hạt tophi mức độ nặng và có tổn thương bào mòn khớp.

Giáo dục bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân, tư vấn lối sống phù hợp và cùng đưa ra quyết định là các nội dung cốt lõi của quản lý bệnh. Giáo dục bệnh nhân ngay từ lúc bắt đầu điều trị thường tăng hiểu biết và tuân thủ của bệnh nhân. Giáo dục bệnh nhân về bệnh, các lựa chọn điều trị, thời gian điều trị và tác dụng không mong muốn, cũng như các bệnh đồng mắc liên quan. Đưa ra lời khuyên về thay đổi thói quen sống có thể giúp cải thiện toàn bộ quá trình chuyển hóa của bệnh nhân. Bệnh nhân cần hiểu rằng nguy cơ mắc bệnh do yếu tố di truyền cao hơn so với do ăn uống quá mức, do đó việc điều trị hạ acid uric có thể kéo dài.

Thay đổi lối sống

Mục tiêu của thay đổi lối sống là giúp phòng ngừa cả các cơn gout và biến chứng, cùng với các bệnh lý đi kèm. Đây là một phần của quản lý lâu dài bệnh gout.

Chỉ số khối cơ thể (BMI)



Mục tiêu là đạt cân nặng lý tưởng thông qua giảm cân từ từ (0,5-1 kg/tuần), với hạn chế calo dần dần và tập luyện đều đặn. Tránh “ăn kiêng cấp tốc” và chế độ ăn giàu protein/ít carbohydrat vì có thể gây nhiễm ceton máu dẫn đến tăng acid uric máu. Khuyến cáo vận động nhẹ hàng ngày hoặc ít nhất 45 phút, 4 lần/tuần (ví dụ đi bộ, đạp xe, bơi lội) hoặc aerobic.

Chế độ ăn

Chế độ ăn kiêng có thể làm giảm tần suất xảy ra các cơn gout cấp nhưng ít vai trò trong việc giảm nồng độ urat huyết thanh ở bệnh nhân gout. Giảm ăn thịt (ví dụ thịt bò, cừu, heo). Ăn nhiều trái cây giàu chất xơ, rau, hạt, đậu, protein thực vật giúp làm giảm nguy cơ bệnh gout (giảm acid uric huyết thanh). Dùng 2 khẩu phần mỗi ngày đối với các sản phẩm từ sữa ít béo hoặc sữa tách béo. Hạn chế các loại nước giải khát chứa đường và đồ uống chứa fructose. Chưa đủ bằng chứng ủng hộ hoặc phản đối việc hạn chế thực phẩm giàu purin (ví dụ óc, gan, thận, cá cơm, cá mòi, cá thu, hải sản, nghêu sò) trong việc phòng ngừa các cơn gout hoặc giảm nồng độ acid uric huyết thanh.



Uống rượu bia

Hạn chế tiêu thụ cồn <21 đơn vị/tuần đối với nam và 14 đơn vị/tuần đối với nữ. Có ít nhất ba ngày/tuần không uống rượu. Tránh uống rượu bia khi đang có các cơn gout cấp thường xuyên hoặc khi triệu chứng gout được kiểm soát kém.

Hút thuốc

Khuyến cáo ngừng hút thuốc hoàn toàn.

Uống đủ nước



Lượng nước khuyến cáo là 2-3 L/ngày. Cần hạn chế uống nước ở một số bệnh nhân (ví dụ suy tim hoặc suy thận nặng).

Vật lý trị liệu

Đối với các khớp bị tổn thương: nghỉ ngơi và kê cao khớp bị ảnh hưởng. Giữ chăn cách xa khớp bị ảnh hưởng. Chườm đá lên khớp bị ảnh hưởng và đặt trong môi trường mát.

Trong gout mạn tính có hạt tophi, các lựa chọn phẫu thuật được cân nhắc trong các tình huống sau: Lắng đọng hạt tophi tiến triển dẫn đến phá hủy các khớp lớn; mất khả năng vận động khớp bị tổn thương kèm đau nặng; ứ đọng hạt tophi gây triệu chứng chèn ép (ví dụ hội chứng ống cổ tay); loét do hạt tophi; mục đích thẩm mỹ (ví dụ hạt tophi ở dái tai); và nhiễm trùng không kiểm soát được.

Cắt lọc

Tổn thương loét nằm trên các hạt tophi có thể cần cắt lọc tùy theo tình trạng vết loét và/hoặc nếu có nhiễm trùng thứ phát. Có thể cần thực hiện cắt lọc nhiều lần và phải thay băng thường xuyên.

Tán sỏi ngoài cơ thể và phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

Tán sỏi ngoài cơ thể và phẫu thuật lấy sỏi thận qua da được thực hiện để điều trị sỏi trong thận có kích thước 5-15 mm hoặc sỏi san hô phức tạp.