Đánh giá
“Xét nghiệm và điều trị” Helicobacter pylori tại cơ sở chăm sóc ban đầu
Không khuyến cáo xét nghiệm thường quy; chỉ thực hiện ở bệnh nhân sẽ cần điều trị nếu kết quả dương tính. Xét nghiệm ure qua hơi thở (UBT) và xét nghiệm kháng nguyên trong phân là các phương pháp chẩn đoán ưu tiên trong bối cảnh chăm sóc ban đầu. Nếu UBT và xét nghiệm kháng nguyên trong phân không có sẵn, xét nghiệm huyết thanh (chủ yếu là IgG) có thể được dùng để loại trừ nhiễm Helicobacter pylori. Sau một đợt xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính, nếu nội soi âm tính, nên làm xét nghiệm trì hoãn (UBT hoặc mô bệnh học) trong vòng 4-8 tuần. Trong các trường hợp có chỉ định nội soi (ví dụ nội soi dạ dày) và không chống chỉ định sinh thiết; khuyến cáo xét nghiệm urease nhanh (RUT) làm xét nghiệm chẩn đoán chính. Vị trí sinh thiết tốt nhất là hang vị và thân vị có hình thái bình thường. Pepsinogen huyết thanh có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có teo khu trú hang vị để đánh giá tình trạng niêm mạc dạ dày và như một dấu ấn của viêm teo niêm mạc dạ dày. Việc sử dụng thuốc kháng khuẩn (ví dụ kháng sinh, bismuth) hoặc PPI có thể làm làm giảm tải lượng H. pylori khiến nhiễm khuẩn không phát hiện được, dẫn đến kết quả âm tính giả với UBT, xét nghiệm kháng nguyên trong phân, RUT, nuôi cấy và mô bệnh học; do đó, các xét nghiệm này nên được thực hiện khi bệnh nhân ngừng điều trị ít nhất 2-4 tuần.
Các bệnh nhân có triệu chứng báo động cần được thăm khám ngay gồm: Sụt cân hoặc chán ăn không giải thích được; nôn ói tái diễn; >50 tuổi (ngưỡng tuổi sẽ phụ thuộc vào tỷ lệ mắc ung thư của quốc gia); bằng chứng xuất huyết đường tiêu hóa, thiếu máu thiếu sắt, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP), thiếu vitamin B12, xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính, đi ngoài phân đen, nôn ra máu; nuốt nghẹt hoặc nuốt đau; thất bại với nhiều phác đồ điều trị; vàng da; và có khối u ở bụng.
Không khuyến cáo xét nghiệm thường quy; chỉ thực hiện ở bệnh nhân sẽ cần điều trị nếu kết quả dương tính. Xét nghiệm ure qua hơi thở (UBT) và xét nghiệm kháng nguyên trong phân là các phương pháp chẩn đoán ưu tiên trong bối cảnh chăm sóc ban đầu. Nếu UBT và xét nghiệm kháng nguyên trong phân không có sẵn, xét nghiệm huyết thanh (chủ yếu là IgG) có thể được dùng để loại trừ nhiễm Helicobacter pylori. Sau một đợt xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp tính, nếu nội soi âm tính, nên làm xét nghiệm trì hoãn (UBT hoặc mô bệnh học) trong vòng 4-8 tuần. Trong các trường hợp có chỉ định nội soi (ví dụ nội soi dạ dày) và không chống chỉ định sinh thiết; khuyến cáo xét nghiệm urease nhanh (RUT) làm xét nghiệm chẩn đoán chính. Vị trí sinh thiết tốt nhất là hang vị và thân vị có hình thái bình thường. Pepsinogen huyết thanh có thể được cân nhắc ở bệnh nhân có teo khu trú hang vị để đánh giá tình trạng niêm mạc dạ dày và như một dấu ấn của viêm teo niêm mạc dạ dày. Việc sử dụng thuốc kháng khuẩn (ví dụ kháng sinh, bismuth) hoặc PPI có thể làm làm giảm tải lượng H. pylori khiến nhiễm khuẩn không phát hiện được, dẫn đến kết quả âm tính giả với UBT, xét nghiệm kháng nguyên trong phân, RUT, nuôi cấy và mô bệnh học; do đó, các xét nghiệm này nên được thực hiện khi bệnh nhân ngừng điều trị ít nhất 2-4 tuần.
Các bệnh nhân có triệu chứng báo động cần được thăm khám ngay gồm: Sụt cân hoặc chán ăn không giải thích được; nôn ói tái diễn; >50 tuổi (ngưỡng tuổi sẽ phụ thuộc vào tỷ lệ mắc ung thư của quốc gia); bằng chứng xuất huyết đường tiêu hóa, thiếu máu thiếu sắt, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn (ITP), thiếu vitamin B12, xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính, đi ngoài phân đen, nôn ra máu; nuốt nghẹt hoặc nuốt đau; thất bại với nhiều phác đồ điều trị; vàng da; và có khối u ở bụng.
Nguyên tắc điều trị
Phác đồ điều trị Helicobacter pylori nên dễ tuân thủ và hiệu quả về chi phí. Cần tư vấn bệnh nhân rằng tuân thủ đầy đủ là quan trọng để điều trị thành công. Xác định bất kỳ tiền sử dùng kháng sinh trước đó vì điều này sẽ gợi ý khả năng đề kháng kháng sinh. Nên thực hiện xét nghiệm nhạy cảm với kháng sinh của H. pylori trước khi khởi trị; chỉ nên dùng điều trị theo kinh nghiệm nếu được xác định là có hiệu quả cao tại địa phương. Cũng nên làm xét nghiệm này khi việc lựa chọn điều trị vẫn chưa rõ ràng sau khi xem xét các điều trị H. pylori trước đây, tiền sử phơi nhiễm kháng sinh và tiền sử dị ứng penicillin đã biết. Cần tránh các phác đồ chứa clarithromycin và levofloxacin nếu không chứng minh được tính nhạy cảm do tỷ lệ kháng tăng cao.
Điều trị bằng thuốc
Phác đồ khuyến cáo cho điều trị ban đầu
Helicobacter pylori Infection_Management 1
Phác đồ bộ ba, sử dụng PPI cùng clarithromycin và amoxicillin hoặc metronidazole, là phác đồ khuyến cáo ở những khu vực có tỷ lệ kháng clarithromycin thấp và ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ kháng nhóm macrolide. Thời gian khuyến cáo là 14 ngày. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các phác đồ sử dụng ranitidine bismuth citrate (RBC) hiệu quả tương đương với dùng PPI; khả năng ức chế acid của RBC không mạnh bằng PPI nhưng có ưu thế là hoạt tính kháng khuẩn bổ sung của bismuth. Phác đồ bộ bốn có bismuth, metronidazole, tetracycline và một PPI là phác đồ hàng đầu phù hợp để cân nhắc ở bệnh nhân dị ứng penicillin, có tiền sử dùng macrolide hoặc hồ sơ nhạy cảm chưa rõ, hoặc tại các khu vực có tỷ lệ kháng clarithromycin và metronidazole cao. Thời gian khuyến cáo là 14 ngày. Các thuốc khác dùng phối hợp với PPI và bismuth bao gồm amoxicillin, clarithromycin, levofloxacin, furazolidone và doxycycline. Liệu pháp đồng thời trong 10-14 ngày với PPI, clarithromycin, amoxicillin và một nitroimidazole (ví dụ tinidazole, metronidazole) cũng là lựa chọn điều trị hàng đầu. Liệu pháp kép liều cao gồm PPI và amoxicillin dùng trong 14 ngày là một lựa chọn điều trị hàng đầu thay thế. Duy trì pH dạ dày cao làm tăng độ nhạy của H. pylori với amoxicillin.
Liệu pháp tuần tự, một thay thế cho phác đồ bộ bốn chứa bismuth, đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên là hiệu quả trong tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân chưa từng điều trị: PPI và amoxicillin trong 5-7 ngày, sau đó PPI, clarithromycin và tinidazole hoặc metronidazole trong 5-7 ngày nữa. Liệu pháp tuần tự có fluoroquinolone gồm PPI và amoxicillin trong 5-7 ngày, tiếp theo là fluoroquinolone, PPI và nitroimidazole trong 5-7 ngày có thể là một lựa chọn điều trị. Liệu pháp phối hợp gồm PPI và amoxicillin dùng trong 7 ngày, sau đó PPI, amoxicillin, clarithromycin và một nitroimidazole trong 7 ngày nữa. Đây là một phác đồ thay thế cho liệu pháp bộ ba có clarithromycin.
Liệu pháp có levofloxacin có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân đã biết nhạy cảm với levofloxacin. Liệu pháp bộ ba có levofloxacin gồm levofloxacin, PPI và amoxicillin trong 10-14 ngày có thể là một lựa chọn. Dữ liệu về liệu pháp bộ bốn có levofloxacin, bao gồm levofloxacin, omeprazole, nitazoxanide và doxycycline, còn hạn chế. Tỷ lệ tiệt trừ gộp của liệu pháp tuần tự có levofloxacin, gồm amoxicillin và một PPI trong 5-7 ngày, tiếp theo levofloxacin, amoxicillin, một nitroimidazole và một PPI trong 5-7 ngày, được thấy là cao hơn có ý nghĩa so với liệu pháp bộ ba có clarithromycin hoặc các liệu pháp tuần tự tiêu chuẩn phối hợp.
Phác đồ bộ ba có vonoprazan là điều trị hỗ trợ cho tiệt trừ H. pylori. Phác đồ hai thuốc liều cao trong 2 tuần với vonoprazan và amoxicillin là một lựa chọn điều trị khác có thể được dùng như liệu pháp theo kinh nghiệm thay thế cho bệnh nhân không dị ứng với penicillin. Phác đồ bộ ba với amoxicillin và clarithromycin được khuyến nghị hơn so với PPI và clarithromycin ở bệnh nhân không rõ độ nhạy với clarithromycin. Phác đồ bộ bốn với vonoprazan, một PPI, amoxicillin và clarithromycin là liệu pháp hàng đầu được khuyến cáo tại Nhật Bản. Phác đồ bộ ba có tegoprazan có thể được cân nhắc để tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng và/hoặc viêm teo dạ dày mạn tính. Kháng clarithromycin làm giảm hiệu quả của phác đồ bộ ba và tuần tự, kháng metronidazole làm giảm hiệu quả của phác đồ tuần tự, và kháng đồng thời clarithromycin và metronidazole làm giảm hiệu quả của các phác đồ tuần tự, đồng thời và phối hợp.
Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Helicobacter pylori Infection_Management 2
Ví dụ: esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, rabeprazole
Các PPI có vẻ có hiệu quả tương đương khi dùng ở liều chuẩn. Kéo dài điều trị bằng PPI được khuyến cáo ở loét dạ dày và loét tá tràng có biến chứng. Phác đồ bộ ba có PPI-clarithromycin nên kéo dài tới 14 ngày, trừ khi các liệu pháp ngắn hơn đã được chứng minh có hiệu quả tại địa phương. Người ta giả thuyết rằng ức chế acid mạnh với PPI kích thích Helicobacter pylori, một vi khuẩn ưa trung tính, tăng sinh, khiến nó nhạy cảm với các kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn trên vi khuẩn đang phân chia tích cực.
Clarithromycin
Clarithromycin gắn vào ribosome, dẫn đến ức chế tổng hợp protein. Clarithromycin phối hợp với amoxicillin được xem là lựa chọn phối hợp kháng sinh ưu tiên cho điều trị ban đầu.
Amoxicillin
Helicobacter pylori Infection_Management 3
Amoxicillin là kháng sinh chuẩn dùng trong phác đồ bộ ba với PPI. Thuốc này ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn.
Metronidazole
Metronidazole gây chết tế bào bằng cách gây đứt gãy sợi đôi DNA. Người ta cho rằng tránh dùng metronidazole trong điều trị ban đầu sẽ cho kết quả tốt hơn với thuốc này khi dùng trong phác đồ bộ bốn, sau khi thất bại với điều trị ban đầu. Metronidazole có thể được thay thế cho amoxicillin ở bệnh nhân dị ứng penicillin. Nếu kháng metronidazole là vấn đề (có thể gặp ở các nước đang phát triển), có thể dùng furazolidone như một lựa chọn thay thế.
Bisthmuth
Bisthmuth có tác dụng bảo vệ tế bào trên niêm mạc đường tiêu hóa. Có sự kích thích sản xuất prostaglandin và điều hòa đáp ứng miễn dịch. Các lắng đọng muối bismuth bám vào thành tế bào H. pylori, gây không bào hóa và biến dạng tế bào vi khuẩn và làm mất khả năng bám dính vào biểu mô dạ dày. Nếu không có bismuth, cân nhắc các liệu pháp levofloxacin, rifabutin và phác đồ hai thuốc liều cao (PPI với amoxicillin).
Tetracycline
Tetracycline ngăn cản tổng hợp protein. Doxycycline hoặc phác đồ bộ bốn chứa bismuth kết hợp amoxicillin-metronidazole hoặc furazolidone-metronidazole có thể được dùng nếu không có tetracycline.
Thuốc ức chế acid cạnh tranh kali (PCAB)
Ví dụ: tegoprazan, vonoprazan
Thuốc ức chế acid cạnh tranh kali ức chế tiết acid dạ dày một cách thuận nghịch bằng cách cạnh tranh vị trí gắn với kali tại bơm proton (H+/K+-ATPase) hiện diện ở tế bào thành dạ dày; không cần được hoạt hóa bởi acid. Thuốc này có thể được dùng phối hợp với thuốc kháng khuẩn trong phác đồ bộ ba để tăng tỷ lệ tiệt trừ H. pylori.
Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân dị ứng penicillin và/hoặc đã từng phơi nhiễm macrolide
Probiotic
Probiotic là các vi khuẩn sống giúp khôi phục cân bằng vi khuẩn trong ruột. Các nghiên cứu cho thấy Bifidobacterium và Lactobacillus sp. có thể có đặc tính ức chế đối với nhiễm Helicobacter pylori. Điều này làm giảm nguy cơ gặp tác dụng bất lợi từ điều trị tiệt trừ H. pylori, mặc dù cần thêm các nghiên cứu.
Statin
Helicobacter pylori Infection_Management 4
Các nghiên cứu cho thấy statin dùng như điều trị hỗ trợ cho phác đồ bộ ba có thể giúp giảm viêm do nhiễm Helicobacter pylori và có thể làm tăng tỷ lệ tiệt trừ H. pylori. Cần thêm các thử nghiệm để khẳng định tác dụng ức chế của statin đối với nhiễm Helicobacter pylori.
CÁC PHÁC ĐỒ THAY THẾ KHI THẤT BẠI VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
Thất bại điều trị xảy ra khi triệu chứng tồn tại hoặc tái phát trong vòng 14 ngày sau khi hoàn thành điều trị. Điều này có thể do không tuân thủ, dùng NSAID, đề kháng kháng sinh, pH dạ dày thấp, tải lượng vi khuẩn cao, dị ứng penicillin, hoặc hút thuốc lá. Lựa chọn phương án điều trị nên được định hướng bởi dữ liệu đề kháng kháng sinh tại địa phương và tiền sử phơi nhiễm kháng sinh của bệnh nhân. Khi liệu pháp hàng đầu không thành công, liệu pháp hàng thứ hai nên tránh các kháng sinh đã dùng trước đó.
Phác đồ bộ bốn với PPI, bismuth, metronidazole và tetracycline dùng trong 7-14 ngày thường là phác đồ ưu tiên sau khi thất bại với điều trị ban đầu và khi tỷ lệ kháng clarithromycin cao. Nếu không có bismuth, có thể dùng liệu pháp đồng thời với PPI, clarithromycin, amoxicillin và một nitroimidazole trong 14 ngày.
Phác đồ bộ ba với levofloxacin trong 14 ngày cũng có thể được dùng sau khi thất bại với điều trị ban đầu và khi tỷ lệ kháng clarithromycin cao. Các phác đồ cứu vãn chứa levofloxacin hoặc chứa clarithromycin là lựa chọn điều trị ưu tiên sau phác đồ bộ bốn ban đầu với bismuth. Phác đồ bộ ba với PPI, amoxicillin và metronidazole là phác đồ hàng thứ hai được khuyến cáo tại Nhật Bản. Phác đồ bộ ba với PPI, amoxicillin hoặc metronidazole, và sitafloxacin được khuyến cáo là liệu pháp hàng thứ ba tại Nhật Bản.
Phác đồ hai thuốc liều cao với amoxicillin và một PPI trong 14 ngày có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không dị ứng penicillin, đã từng nhận phác đồ bộ ba có clarithromycin hoặc phác đồ bộ bốn chứa bismuth trước đó, hoặc khi nghi ngờ kháng đồng thời clarithromycin và metronidazole hoặc kháng levofloxacin. Phác đồ bộ ba với vonoprazan, amoxicillin và metronidazole trong 7 ngày có thể được cân nhắc như một phác đồ thay thế sau khi thất bại với điều trị ban đầu. Nếu các phác đồ thay thế thất bại, bệnh nhân nên được chuyển đến chuyên gia và cân nhắc làm kháng sinh đồ để định hướng lại điều trị. Nếu không có xét nghiệm, bệnh nhân có thể được dùng phác đồ bộ ba với rifabutin (rifabutin, amoxicillin và một PPI) trong 12 ngày. Các phác đồ chứa rifabutin nên được dùng cho bệnh nhân có ≥3 lần thất bại với điều trị tiệt trừ.
Helicobacter pylori Infection_Management 1Phác đồ bộ ba, sử dụng PPI cùng clarithromycin và amoxicillin hoặc metronidazole, là phác đồ khuyến cáo ở những khu vực có tỷ lệ kháng clarithromycin thấp và ở bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ kháng nhóm macrolide. Thời gian khuyến cáo là 14 ngày. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các phác đồ sử dụng ranitidine bismuth citrate (RBC) hiệu quả tương đương với dùng PPI; khả năng ức chế acid của RBC không mạnh bằng PPI nhưng có ưu thế là hoạt tính kháng khuẩn bổ sung của bismuth. Phác đồ bộ bốn có bismuth, metronidazole, tetracycline và một PPI là phác đồ hàng đầu phù hợp để cân nhắc ở bệnh nhân dị ứng penicillin, có tiền sử dùng macrolide hoặc hồ sơ nhạy cảm chưa rõ, hoặc tại các khu vực có tỷ lệ kháng clarithromycin và metronidazole cao. Thời gian khuyến cáo là 14 ngày. Các thuốc khác dùng phối hợp với PPI và bismuth bao gồm amoxicillin, clarithromycin, levofloxacin, furazolidone và doxycycline. Liệu pháp đồng thời trong 10-14 ngày với PPI, clarithromycin, amoxicillin và một nitroimidazole (ví dụ tinidazole, metronidazole) cũng là lựa chọn điều trị hàng đầu. Liệu pháp kép liều cao gồm PPI và amoxicillin dùng trong 14 ngày là một lựa chọn điều trị hàng đầu thay thế. Duy trì pH dạ dày cao làm tăng độ nhạy của H. pylori với amoxicillin.
Liệu pháp tuần tự, một thay thế cho phác đồ bộ bốn chứa bismuth, đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên là hiệu quả trong tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân chưa từng điều trị: PPI và amoxicillin trong 5-7 ngày, sau đó PPI, clarithromycin và tinidazole hoặc metronidazole trong 5-7 ngày nữa. Liệu pháp tuần tự có fluoroquinolone gồm PPI và amoxicillin trong 5-7 ngày, tiếp theo là fluoroquinolone, PPI và nitroimidazole trong 5-7 ngày có thể là một lựa chọn điều trị. Liệu pháp phối hợp gồm PPI và amoxicillin dùng trong 7 ngày, sau đó PPI, amoxicillin, clarithromycin và một nitroimidazole trong 7 ngày nữa. Đây là một phác đồ thay thế cho liệu pháp bộ ba có clarithromycin.
Liệu pháp có levofloxacin có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân đã biết nhạy cảm với levofloxacin. Liệu pháp bộ ba có levofloxacin gồm levofloxacin, PPI và amoxicillin trong 10-14 ngày có thể là một lựa chọn. Dữ liệu về liệu pháp bộ bốn có levofloxacin, bao gồm levofloxacin, omeprazole, nitazoxanide và doxycycline, còn hạn chế. Tỷ lệ tiệt trừ gộp của liệu pháp tuần tự có levofloxacin, gồm amoxicillin và một PPI trong 5-7 ngày, tiếp theo levofloxacin, amoxicillin, một nitroimidazole và một PPI trong 5-7 ngày, được thấy là cao hơn có ý nghĩa so với liệu pháp bộ ba có clarithromycin hoặc các liệu pháp tuần tự tiêu chuẩn phối hợp.
Phác đồ bộ ba có vonoprazan là điều trị hỗ trợ cho tiệt trừ H. pylori. Phác đồ hai thuốc liều cao trong 2 tuần với vonoprazan và amoxicillin là một lựa chọn điều trị khác có thể được dùng như liệu pháp theo kinh nghiệm thay thế cho bệnh nhân không dị ứng với penicillin. Phác đồ bộ ba với amoxicillin và clarithromycin được khuyến nghị hơn so với PPI và clarithromycin ở bệnh nhân không rõ độ nhạy với clarithromycin. Phác đồ bộ bốn với vonoprazan, một PPI, amoxicillin và clarithromycin là liệu pháp hàng đầu được khuyến cáo tại Nhật Bản. Phác đồ bộ ba có tegoprazan có thể được cân nhắc để tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng và/hoặc viêm teo dạ dày mạn tính. Kháng clarithromycin làm giảm hiệu quả của phác đồ bộ ba và tuần tự, kháng metronidazole làm giảm hiệu quả của phác đồ tuần tự, và kháng đồng thời clarithromycin và metronidazole làm giảm hiệu quả của các phác đồ tuần tự, đồng thời và phối hợp.
Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Helicobacter pylori Infection_Management 2Ví dụ: esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, rabeprazole
Các PPI có vẻ có hiệu quả tương đương khi dùng ở liều chuẩn. Kéo dài điều trị bằng PPI được khuyến cáo ở loét dạ dày và loét tá tràng có biến chứng. Phác đồ bộ ba có PPI-clarithromycin nên kéo dài tới 14 ngày, trừ khi các liệu pháp ngắn hơn đã được chứng minh có hiệu quả tại địa phương. Người ta giả thuyết rằng ức chế acid mạnh với PPI kích thích Helicobacter pylori, một vi khuẩn ưa trung tính, tăng sinh, khiến nó nhạy cảm với các kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn trên vi khuẩn đang phân chia tích cực.
Clarithromycin
Clarithromycin gắn vào ribosome, dẫn đến ức chế tổng hợp protein. Clarithromycin phối hợp với amoxicillin được xem là lựa chọn phối hợp kháng sinh ưu tiên cho điều trị ban đầu.
Amoxicillin
Helicobacter pylori Infection_Management 3Amoxicillin là kháng sinh chuẩn dùng trong phác đồ bộ ba với PPI. Thuốc này ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn.
Metronidazole
Metronidazole gây chết tế bào bằng cách gây đứt gãy sợi đôi DNA. Người ta cho rằng tránh dùng metronidazole trong điều trị ban đầu sẽ cho kết quả tốt hơn với thuốc này khi dùng trong phác đồ bộ bốn, sau khi thất bại với điều trị ban đầu. Metronidazole có thể được thay thế cho amoxicillin ở bệnh nhân dị ứng penicillin. Nếu kháng metronidazole là vấn đề (có thể gặp ở các nước đang phát triển), có thể dùng furazolidone như một lựa chọn thay thế.
Bisthmuth
Bisthmuth có tác dụng bảo vệ tế bào trên niêm mạc đường tiêu hóa. Có sự kích thích sản xuất prostaglandin và điều hòa đáp ứng miễn dịch. Các lắng đọng muối bismuth bám vào thành tế bào H. pylori, gây không bào hóa và biến dạng tế bào vi khuẩn và làm mất khả năng bám dính vào biểu mô dạ dày. Nếu không có bismuth, cân nhắc các liệu pháp levofloxacin, rifabutin và phác đồ hai thuốc liều cao (PPI với amoxicillin).
Tetracycline
Tetracycline ngăn cản tổng hợp protein. Doxycycline hoặc phác đồ bộ bốn chứa bismuth kết hợp amoxicillin-metronidazole hoặc furazolidone-metronidazole có thể được dùng nếu không có tetracycline.
Thuốc ức chế acid cạnh tranh kali (PCAB)
Ví dụ: tegoprazan, vonoprazan
Thuốc ức chế acid cạnh tranh kali ức chế tiết acid dạ dày một cách thuận nghịch bằng cách cạnh tranh vị trí gắn với kali tại bơm proton (H+/K+-ATPase) hiện diện ở tế bào thành dạ dày; không cần được hoạt hóa bởi acid. Thuốc này có thể được dùng phối hợp với thuốc kháng khuẩn trong phác đồ bộ ba để tăng tỷ lệ tiệt trừ H. pylori.
Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân dị ứng penicillin và/hoặc đã từng phơi nhiễm macrolide
- Dị ứng penicillin và có phơi nhiễm macrolide: Phác đồ bộ bốn chứa bismuth
- Dị ứng penicillin nhưng không phơi nhiễm macrolide: Phác đồ bộ ba clarithromycin với metronidazole; phác đồ bộ bốn chứa bismuth
- Không dị ứng penicillin nhưng có phơi nhiễm macrolide: Phác đồ bộ bốn chứa bismuth; phác đồ bộ ba hoặc tuần tự chứa levofloxacin
- Không dị ứng penicillin hoặc phơi nhiễm macrolide: Phác đồ bộ bốn chứa bismuth; liệu pháp đồng thời; phác đồ bộ ba clarithromycin với amoxicillin
Probiotic
Probiotic là các vi khuẩn sống giúp khôi phục cân bằng vi khuẩn trong ruột. Các nghiên cứu cho thấy Bifidobacterium và Lactobacillus sp. có thể có đặc tính ức chế đối với nhiễm Helicobacter pylori. Điều này làm giảm nguy cơ gặp tác dụng bất lợi từ điều trị tiệt trừ H. pylori, mặc dù cần thêm các nghiên cứu.
Statin
Helicobacter pylori Infection_Management 4Các nghiên cứu cho thấy statin dùng như điều trị hỗ trợ cho phác đồ bộ ba có thể giúp giảm viêm do nhiễm Helicobacter pylori và có thể làm tăng tỷ lệ tiệt trừ H. pylori. Cần thêm các thử nghiệm để khẳng định tác dụng ức chế của statin đối với nhiễm Helicobacter pylori.
CÁC PHÁC ĐỒ THAY THẾ KHI THẤT BẠI VỚI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
Thất bại điều trị xảy ra khi triệu chứng tồn tại hoặc tái phát trong vòng 14 ngày sau khi hoàn thành điều trị. Điều này có thể do không tuân thủ, dùng NSAID, đề kháng kháng sinh, pH dạ dày thấp, tải lượng vi khuẩn cao, dị ứng penicillin, hoặc hút thuốc lá. Lựa chọn phương án điều trị nên được định hướng bởi dữ liệu đề kháng kháng sinh tại địa phương và tiền sử phơi nhiễm kháng sinh của bệnh nhân. Khi liệu pháp hàng đầu không thành công, liệu pháp hàng thứ hai nên tránh các kháng sinh đã dùng trước đó.
Phác đồ bộ bốn với PPI, bismuth, metronidazole và tetracycline dùng trong 7-14 ngày thường là phác đồ ưu tiên sau khi thất bại với điều trị ban đầu và khi tỷ lệ kháng clarithromycin cao. Nếu không có bismuth, có thể dùng liệu pháp đồng thời với PPI, clarithromycin, amoxicillin và một nitroimidazole trong 14 ngày.
Phác đồ bộ ba với levofloxacin trong 14 ngày cũng có thể được dùng sau khi thất bại với điều trị ban đầu và khi tỷ lệ kháng clarithromycin cao. Các phác đồ cứu vãn chứa levofloxacin hoặc chứa clarithromycin là lựa chọn điều trị ưu tiên sau phác đồ bộ bốn ban đầu với bismuth. Phác đồ bộ ba với PPI, amoxicillin và metronidazole là phác đồ hàng thứ hai được khuyến cáo tại Nhật Bản. Phác đồ bộ ba với PPI, amoxicillin hoặc metronidazole, và sitafloxacin được khuyến cáo là liệu pháp hàng thứ ba tại Nhật Bản.
Phác đồ hai thuốc liều cao với amoxicillin và một PPI trong 14 ngày có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không dị ứng penicillin, đã từng nhận phác đồ bộ ba có clarithromycin hoặc phác đồ bộ bốn chứa bismuth trước đó, hoặc khi nghi ngờ kháng đồng thời clarithromycin và metronidazole hoặc kháng levofloxacin. Phác đồ bộ ba với vonoprazan, amoxicillin và metronidazole trong 7 ngày có thể được cân nhắc như một phác đồ thay thế sau khi thất bại với điều trị ban đầu. Nếu các phác đồ thay thế thất bại, bệnh nhân nên được chuyển đến chuyên gia và cân nhắc làm kháng sinh đồ để định hướng lại điều trị. Nếu không có xét nghiệm, bệnh nhân có thể được dùng phác đồ bộ ba với rifabutin (rifabutin, amoxicillin và một PPI) trong 12 ngày. Các phác đồ chứa rifabutin nên được dùng cho bệnh nhân có ≥3 lần thất bại với điều trị tiệt trừ.