Cường cận giáp Xử trí

Mục tiêu của điều trị nội khoa là đưa nồng độ canxi về bình thường. Điều trị này được khuyến cáo cho những đối tượng sau: nồng độ canxi huyết tăng nhẹ (<1 mg/dL trên mức giới hạn bình thường trên), không có đợt tăng canxi huyết đe dọa tính mạng, chức năng xương và thận bình thường, không có triệu chứng lâm sàng, tuổi >50, bệnh nhân không thích hợp phẫu thuật, từ chối phẫu thuật, hoặc theo nguyện vọng của bệnh nhân. Điều trị nội khoa có thể bắt đầu trước hoặc sau phẫu thuật.

Bisphosphonate



Ví dụ: aledronate, pamidronate, risedronate

Bisphosphonate là chất ức chế mạnh quá trình hủy xương và cải thiện mật độ khoáng xương. Chúng được khuyến cáo cho bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát kèm loãng xương hoặc những bệnh nhân có mật độ khoáng xương thấp đến mức cần can thiệp nhưng không phẫu thuật. Đây là lựa chọn thay thế cho tăng canxi máu nhẹ do cường cận giáp nguyên phát. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược cho thấy mật độ khoáng xương ở cột sống thắt lưng, hông và cổ xương đùi tăng đáng kể cùng với giảm rõ các chỉ dấu chuyển hóa xương sau 2 năm điều trị bằng aledronate. Pamidronate có hiệu quả nhất trong điều trị cấp tính tăng canxi máu liên quan đến cường cận giáp nguyên phát.

Calcimimetic

Calcimimetic ức chế bài tiết hormone tuyến cận giáp bằng cách kích hoạt thụ thể cảm nhận canxi ở tuyến cận giáp. Thuốc này được dùng cho những bệnh nhân không phù hợp phẫu thuật nhằm đưa nồng độ canxi huyết thanh về bình thường ở bệnh nhân tăng canxi máu nặng. Khi bệnh nhân không thể phẫu thuật và người có chỉ định chính của phẫu thuật là có triệu chứng và/hoặc tăng canxi máu nặng với mật độ xương bình thường thì calcimimetic được ưu tiên hơn bisphosphonate.

Cinacalcet

Cinacalcet được chấp thuận cho điều trị cường cận giáp nguyên phát. Đây là calcimimetic duy nhất được chấp thuận cho điều trị cường cận giáp thứ phát. Nó được dùng trong điều trị cường cận giáp ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối đang chạy thận nhân tạo lâu dài. Sau khi uống, thuốc đạt nồng độ đỉnh trong 2-3 giờ, đồng thời làm giảm nồng độ hormone cận giáp trong tuần hoàn trong cùng khoảng thời gian. Thuốc này làm giảm nồng độ canxi máu ở bệnh nhân ung thư tuyến cận giáp, đặc biệt trong các trường hợp bệnh không thể phẫu thuật triệt để và bệnh nhân đã trải qua nhiều lần mổ nhưng không khỏi.

Vitamin D và các dẫn xuất



Khuyến cáo bổ sung tích cực cho bệnh nhân cường cận giáp thứ phát do thiếu vitamin D có chức năng thận bình thường. Thuốc này giúp ức chế bài tiết hormone tuyến cận giáp và ngăn tiến triển của tăng sản tuyến cận giáp. Nhu cầu vitamin D hàng ngày thích hợp là 200 IU, 400 IU và 600 IU tương ứng cho người lớn ≤50 tuổi, 51-70 tuổi và ≥71 tuổi. Ở bệnh nhân thiếu vitamin D, khuyến cáo bổ sung vitamin D₂ 50.000 IU/tuần trong 8 tuần hoặc 3.000 IU/ngày, hoặc vitamin D₃ 1.000 IU/ngày. Cần thận trọng vì liều cao có thể dẫn đến tăng canxi máu. Các dẫn xuất vitamin D (paricalcitol và doxercalciferol) ít khả năng gây tăng canxi máu hơn.

Các thuốc khác

Denosumab có thể là lựa chọn chống hủy xương cho cường cận giáp nguyên phát, như một nghiên cứu hồi cứu theo dõi dài hạn cho thấy, phụ nữ cường cận giáp nguyên phát có tăng khối xương nhiều hơn so với bệnh nhân loãng xương sau 2 năm dùng denosumab. Liệu pháp thay thế hormone cũng được chứng minh là cải thiện mật độ khoáng xương, ức chế chu chuyển xương và giảm canxi niệu ở phụ nữ mãn kinh có cường cận giáp nguyên phát không triệu chứng

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để cho bệnh nhân cường cận giáp. Phương pháp này được khuyến cáo nhưng không bắt buộc đối với những bệnh nhân không triệu chứng và không có bệnh tiến triển. Cắt bỏ tuyến cận giáp giúp chữa khỏi bệnh, giảm nguy cơ sỏi thận, cải thiện mật độ khoáng xương, có thể giảm nguy cơ gãy xương và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Chỉ định

• Cường cận giáp nguyên phát có triệu chứng, được xác định bởi sự hiện diện của tổn thương thận và xương.
• Cường cận giáp nguyên phát không triệu chứng nếu có bất kỳ tiêu chí nào sau đây: nồng độ canxi huyết thanh >1 mg/dL (>0,25 mmol/L) trên giới hạn trên của mức bình thường; mật độ xương T-score ≤-2,5 ở cột sống thắt lưng, cổ xương đùi, toàn bộ hông hoặc ⅓ dưới xương quay; có gãy đốt sống trên X-quang hoặc VFA (có hoặc không có ghi nhận trước đó); eGFR <60 mL/phút/1,73 m²; độ thanh thải creatinin <60 mL/phút; tăng nguy cơ sỏi canxi và tăng canxi niệu rõ; bằng chứng X-quang về vôi hóa thận hoặc sỏi thận; canxi niệu 24 giờ >250 mg/ngày (6,25 mmol/ngày) ở phụ nữ và >300 mg/ngày (7,5 mmol/ngày) ở nam; và tuổi <50.
• Cường cận giáp thứ phát kháng trị với điều trị nội khoa, với hormone tuyến cận giáp >1.000 pg/mL, tích số canxi x phospho >55, loạn dưỡng xương thận, hoại tử mạch vôi hóa và các triệu chứng khác khó kiểm soát (ví dụ: ngứa do urê huyết, thiếu máu kéo dài, đau xương, đau cơ, đau bụng, mệt mỏi, yếu cơ).
• Cường cận giáp tam phát biểu hiện tăng canxi máu nặng (canxi >12,5 mg/dL), tăng canxi máu dai dẳng ≥2 năm sau ghép thận (kèm suy giảm chức năng thận và không có thải ghép), sỏi thận, bệnh xương tiến triển, viêm tụy.

Chống chỉ định

Chống chỉ định phẫu thuật gồm chưa xác nhận chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát dai dẳng hoặc tái phát và các kết quả định vị chưa rõ ràng, vì có thể dẫn đến việc thăm dò mù.

Quản lý trước phẫu thuật

Quản lý trước phẫu thuật bao gồm uống 1.000-1.200 mg canxi hàng ngày cho người lớn và bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát; bổ sung vitamin D trước khi mổ được khuyến cáo nhưng phải thận trọng ở bệnh nhân tăng canxi niệu; và đánh giá giọng nói trước khi mổ bao gồm tổn thương cụ thể liên quan đến thay đổi giọng nói chủ quan và đáng kể hoặc tiền sử phẫu thuật có nguy cơ trước đó.

Kỹ thuật phẫu thuật

Thăm dò hai bên cổ



Thăm dò hai bên cổ là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho hầu hết bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. Phương pháp này có tỷ lệ thành công lâu dài >95% với tỷ lệ biến chứng thấp. Nó dựa vào quan sát trực quan và ước tính trọng lượng tuyến để phân biệt u tuyến cận giáp đơn độc và bệnh đa tuyến.

Đây là kỹ thuật phẫu thuật ưu tiên trong các trường hợp hình ảnh trước mổ không khớp hoặc không định vị được và được đề xuất khi còn sót mô tăng tiết quá mức.

Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu

Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xâm lấn tối thiểu đạt tỷ lệ chữa khỏi 97-99% khi thực hiện kèm theo đo hormone cận giáp trong khi mổ để xác nhận việc cắt bỏ triệt để. Ưu điểm bao gồm bóc tách có giới hạn, hồi phục nhanh, giảm khó chịu sau mổ và vết mổ nhỏ hơn. Cần có hình ảnh tiền phẫu và các phương pháp hỗ trợ khác trước thủ thuật. Chỉ định gồm bệnh nhân có xác suất cao u tuyến cận giáp đơn độc với bắt thuốc rõ trên chụp xạ hình với sestamibi; không có nhân tuyến giáp nào bắt sestamibi; không có cường cận giáp có tính gia đình hoặc tiền sử hội chứng MEN; chưa từng xạ trị vùng cổ; và tái phẫu thuật cho cường cận giáp dai dẳng hoặc tái phát và u tuyến lạc chỗ.

Phẫu thuật có hướng dẫn đầu dò gamma

Phẫu thuật có hướng dẫn đầu dò gamma nhạy hơn chụp ảnh gamma. Điều này giúp phẫu thuật dễ dàng hơn, thời gian mổ ngắn hơn, xác định cắt bỏ chính xác mô bệnh lý và phẫu thuật thành công. Chỉ định cho bệnh nhân đang thăm dò hai bên cổ có xạ hình trước mổ âm tính và có thể thực hiện áp dụng tiếp cận xâm lấn tối thiểu hoặc qua thăm dò hai bên cổ.

Cắt tuyến giáp đồng thời

Cắt tuyến giáp đồng thời được thực hiện cho bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp cần cắt bỏ, nghi ngờ ung thư tuyến cận giáp lan tỏa, loại bỏ tuyến cận giáp bất thường trong tuyến giáp hoặc cải thiện tiếp cận, và bệnh tuyến giáp kèm theo trong khi phẫu thuật tuyến cận giáp cho cường cận giáp nguyên phát với bệnh tuyến giáp đơn độc

Quản lý ngay sau mổ

Theo dõi biến chứng (như: chảy máu, hạ canxi máu, liệt dây thanh, co thắt thanh quản). Kiểm tra nồng độ canxi huyết thanh đã đạt mức thấp nhất trong vòng 24-36 giờ sau mổ và nếu nồng độ hormone tuyến cận giáp nằm trong khoảng bình thường trong vòng 30 giờ sau khi mổ. Duy trì chế độ ăn ít canxi cho đến khi đạt nồng độ canxi huyết thanh bình thường. Luôn phòng ngừa co giật. Hội chứng “xương đói” có thể xảy ra ở bệnh nhân có u lớn sau khi mổ. Hội chứng này đi kèm hạ canxi máu, hạ phosphat máu và bài tiết canxi niệu thấp. Tăng canxi máu dai dẳng và nồng độ hormone tuyến cận giáp tăng sau khi mổ có thể chỉ điểm cho phẫu thuật thất bại

Phương pháp hỗ trợ phẫu thuật

Xác nhận đã cắt bỏ mô cận giáp

Xác nhận đã cắt bỏ mô cận giáp bằng sinh thiết tức thì được thực hiện bằng cắt lạnh và chọc hút tuyến cận giáp ngoài cơ thể.

Nhận diện tuyến

Nhận diện tuyến bằng xanh methylene, huỳnh quang cận hồng ngoại và quang phổ hồng ngoại.

Định vị tuyến

Định vị tuyến bằng siêu âm trong khi mổ, lấy mẫu tĩnh mạch cảnh hai bên và hướng dẫn đầu dò gamma.

Test nhanh hormone tuyến cận giáp trong lúc mổ

Test nhanh hormone tuyến cận giáp trong khi mổ được thực hiện trong vài phút để phát hiện bất kỳ tuyến bất thường nào còn sót, cung cấp đánh giá chức năng cận giáp theo thời gian thực. Ngừng phẫu thuật nếu nồng độ hormone tuyến cận giáp trong khi mổ giảm >50%. Có thể cần thăm dò cổ toàn diện nếu giảm <50% để tìm các tuyến hoạt động quá mức khác và tuyến cận giáp lạc chỗ (thường ở trong tuyến giáp, sau thực quản hoặc trung thất).