Viêm khớp nhiễm khuẩn Xử trí

Nên bắt đầu điều trị kháng sinh phù hợp ngay sau khi lấy mẫu cho xét nghiệm vi sinh. Kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo sử dụng trong khi chờ kết quả cấy do tính chất nghiêm trọng và phá hủy của nhiễm trùng. Ban đầu nên dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Cần điều chỉnh phác đồ khi có kết quả cấy và thử nghiệm độ nhạy kháng sinh.

Các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm

Các yếu tố gồm tuổi bệnh nhân, tiền sử lâm sàng, kết quả khám, yếu tố nguy cơ, kết quả nhuộm Gram dịch khớp, khả năng thấm vào khớp của kháng sinh, tác nhân gây bệnh khả thi và mô hình đề kháng tại địa phương (vui lòng xem bên dưới).

Kháng sinh để điều trị theo kinh nghiệm bằng đường tĩnh mạch

Người lớn: Dựa trên kết quả nhuộm Gram dịch khớp

Kết quả nhuộm Gram	Kháng sinh đề xuất theo kinh nghiệm
Cầu khuẩn Gram dương, nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng hoặc không có nguy cơ nhiễm MRSA	Vancomycin hoặc β-lactam (cefazolin, nafcillin, oxacillin, flucloxacillin) nếu không dị ứng penicillin
Cầu khuẩn Gram dương, nhiễm trùng bệnh viện hoặc có nguy cơ nhiễm MRSA	Vancomycin hoặc clindamycin*
Trực khuẩn Gram âm	Cephalosporin thế hệ ba (ceftazidime, ceftriaxone, cefotaxime) kèm hoặc không kèm aminoglycoside
Cầu khuẩn Gram âm	Ceftriaxone

*Nếu kết quả phân lập từ bệnh nhân cho thấy chủng vi khuẩn nhạy với clindamycin nhưng kháng erythromycin, cần thực hiện thử nghiệm D-test để phát hiện khả năng đề kháng macrolide-lincosamide-streptogramin B cảm ứng.

Người lớn: Dựa trên hồ sơ lâm sàng của bệnh nhân

Khuyến cáo dưới đây có thể hướng dẫn lựa chọn kháng sinh nếu nhuộm Gram âm tính.

Hồ sơ lâm sàng	Kháng sinh đề xuất theo kinh nghiệm
Không có yếu tố nguy cơ nhiễm chủng không điển hình	Amoxicillin/acid clavulanic, cloxacillin cộng với ceftriaxone, flucloxacillin
Hệ miễn dịch bình thường	Vancomycin
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, người dùng thuốc tiêm tĩnh mạch, viêm khớp do chấn thương	Vancomycin kết hợp cephalosporin thế hệ ba hoặc aminoglycoside
Nguy cơ nhiễm MRSA (ví dụ catheter, nhập viện gần đây)	Vancomycin* cộng với cephalosporin thế hệ hai hoặc ba
Nghi ngờ nhiễm N. gonorrhoeae	Ceftriaxone cộng với azithromycin hoặc doxycycline

 *Nếu bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp, có thể dùng vancomycin, daptomycin, linezolid, clindamycin hoặc co-trimoxazole.

Trẻ em: Dựa trên độ tuổi

Độ tuổi	Tác nhân có khả năng nhiễm	Kháng sinh đề xuất theo kinh nghiệm
Trẻ sơ sinh	S. aureus, liên cầu khuẩn nhóm B, trực khuẩn Gram âm	Penicillin kháng staphylococcus (nafcillin*, vancomycin hoặc clindamycin)** cộng với cephalosporin thế hệ ba cộng với aminoglycoside
≤5 tuổi	S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, K. kingae	Penicillin kháng staphylococcus (nafcillin*, vancomycin hoặc clindamycin)** cộng với cephalosporin thế hệ hai hoặc ba
		Penicillin phổ mở rộng kèm hoặc không kèm chất ức chế β-lactamase
>5 tuổi	S. aureus, S. pyogenes, Streptococcus pneumoniae và liên cầu khuẩn nhóm A	Penicillin chống staphylococcus (nafcillin*, vancomycin hoặc clindamycin)**
Thanh thiếu niên có hoạt động tình dục	Neisseria gonorrhoeae	Cephalosporin thế hệ ba (ceftriaxone, cefotaxime)

 *Nafcillin có thể được sử dụng nếu <10% chủng Staphylococcus aureus mắc phải trong cộng đồng kháng với methicillin.
**Vancomycin hoặc clindamycin có thể được sử dụng điều trị theo kinh nghiệm nếu >10% chủng Staphylococcus aureus mắc phải trong cộng đồng kháng với methicillin.

Thời gian điều trị

Kháng sinh đường tĩnh mạch thường được dùng trong 2 tuần, sau đó tiếp tục dùng kháng sinh đường uống trong 2-4 tuần. Thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn, sự hiện diện của viêm tủy xương kề bên, tác nhân gây bệnh, đáp ứng lâm sàng và xét nghiệm. Viêm khớp do Staphylococcus aureus và vi sinh vật Gram âm có thể cần thời gian điều trị dài hơn so với viêm khớp do Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Cần 7-14 ngày điều trị kháng sinh cho viêm khớp do lậu cầu. Viêm khớp nhiễm khuẩn ở khớp háng và cột sống và có viêm tủy xương kề bên yêu cầu 6 tuần điều trị kháng sinh.

Điều trị kháng sinh đường uống



Việc điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn có thể tiếp tục bằng kháng sinh đường uống khi nhiễm trùng và tình trạng viêm đã được kiểm soát đầy đủ. Cần lựa chọn kháng sinh đường uống có phổ kháng khuẩn phù hợp. Phác đồ đường uống nên có cùng phổ tác dụng với thuốc dùng đường tĩnh mạch (IV)/tiêm bắp (IM) đã mang lại cải thiện triệu chứng. Các kháng sinh đường uống thường dùng trong điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn bao gồm cloxacillin, dicloxacillin, cefalexin, clindamycin các quinolon. Nên đảm bảo tuân thủ phác đồ đường uống cũng như theo dõi bệnh nhân một cách chặt chẽ

Dẫn lưu khớp được thực hiện để giảm áp lực nội khớp, loại bỏ mủ và cho phép cắt lọc cũng như lấy mẫu để làm sinh thiết và cấy lại. Đây là nền tảng trong điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu cầu. Các khớp ngoại vi lớn bị viêm khớp mủ nên được dẫn lưu càng sớm càng tốt.



Dẫn lưu khớp có thể được thực hiện bằng các phương pháp sau:

• Chọc hút bằng kim thường được thực hiện cho các khớp ngoại vi. Chọc hút bằng kim nhỏ có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân không đủ điều kiện về mặt sức khỏe để phẫu thuật mở khớp hoặc nội soi khớp. Có thể cần chọc hút lặp lại hàng ngày trong 7-10 ngày.
• Nội soi khớp có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mở khớp. Thủ thuật này chủ yếu thực hiện ở khớp gối, vai và cổ tay. Nó cho phép quan sát không gian khớp tốt hơn cho mục đích dự báo và liên quan đến thời gian nằm viện ngắn hơn.
• Dẫn lưu phẫu thuật mở/phẫu thuật mở khớp được thực hiện khi không thể dẫn lưu hoàn toàn qua chọc hút bằng kim hoặc khi không có cải thiện ngay cả sau nhiều lần chọc hút. Thủ thuật này chủ yếu áp dụng cho khớp háng, vai và khớp nhân tạo.

Dẫn lưu khớp chậm trễ có thể dẫn đến tổn thương vĩnh viễn do tăng áp lực nội khớp. Tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn ở khớp nhân tạo nên được chuyển đến bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình.