Viêm màng não - Cấp tính, do vi khuẩn Xử trí

Nguyên tắc chung của điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên được bắt đầu ngay khi nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn, trong vòng 1 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện và sau khi chọc dò tủy sống và lấy mẫu máu để cấy máu. Lựa chọn kháng sinh có thể dựa trên mầm bệnh có khả năng gây bệnh, tùy theo tuổi và yếu tố thuận lợi của bệnh nhân hoặc dựa vào kết quả xét nghiệm CSF (ví dụ kết quả CSF, nhuộm Gram). Việc truyền tĩnh mạch kháng sinh được khuyến cáo thực hiện suốt thời gian điều trị để đảm bảo đạt đủ nồng độ kháng sinh trong CSF. Trì hoãn điều trị kháng khuẩn có thể liên quan đến kết cục lâm sàng xấu, đặc biệt nếu bệnh nhân đã ở giai đoạn tiên lượng nặng. Sự xâm nhập của kháng sinh vào CSF giảm khi viêm thuyên giảm và tính thấm qua hàng rào máu-não giảm; do đó, nên tiếp tục dùng kháng sinh đường truyền ở liều tối đa trong suốt quá trình điều trị để duy trì nồng độ thích hợp trong CSF.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân có nhuộm Gram dịch não tủy để chẩn đoán sơ bộ

Chẩn đoán sơ bộ có thể được thực hiện dựa trên kết quả nhuộm Gram dịch não tủy. Bắt đầu điều trị kịp thời nên là tiêu chuẩn chăm sóc. Điều chỉnh phác đồ điều trị để có liệu pháp tối ưu khi có kết quả cấy và kháng sinh đồ.

Streptococcus pneumoniae

Khi có kết quả cấy, tiến hành xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) cho S. pneumoniae.

Haemophilus influenzae

Xét nghiệm sự sản xuất beta-lactamase của H. influenzae cũng có thể hỗ trợ điều chỉnh phác đồ kháng sinh. Cephalosporin thế hệ ba và bốn, carbapenem hoặc aztreonam có thể được sử dụng cho các chủng sinh beta-lactamase.

Điều trị kháng sinh

Aminoglycoside

Aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng với kháng sinh tác động lên thành tế bào (ví dụ penicillin, cephalosporin, monobactam, carbapenem). Sự tích lũy lactate trong CSF khi bị viêm màng não do vi khuẩn dẫn đến pH CSF giảm, điều này có thể ức chế hoạt tính diệt khuẩn của nhóm thuốc này. Nếu khả năng thâm nhập CSF không đủ thì có thể phải tiêm trong khoang dưới nhện. Cân nhắc thêm gentamicin vào ampicillin hoặc penicillin G trong viêm màng não đã được chứng minh là do Listeria monocytogenes.

Aztreonam

Aztreonam có thể được sử dụng cho viêm màng não do trực khuẩn Gram âm hiếu khí. Đây là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có chống chỉ định với kháng sinh beta-lactam hoặc meropenem.

Cephalosporin

Cephalosporin phổ rộng được sử dụng trong viêm màng não gồm cephalosporin thế hệ ba (ví dụ cefotaxime, ceftriaxone) và cephalosporin thế hệ bốn (ví dụ cefepime).

Cefotaxime hoặc ceftriaxone

Cefotaxime hoặc ceftriaxone có hoạt tính cao đối với liên cầu khuẩn (streptococci) và thường hiệu quả với các chủng kháng penicillin, nhưng đã có báo cáo về thất bại trên lâm sàng. Đây là thuốc lựa chọn cho bệnh nhân viêm màng não do trực khuẩn Gram âm đường ruột. Cephalosporin thế hệ ba (ví dụ cefotaxime, ceftriaxone) có thể dùng cho Neisseria meningitidis giảm nhạy cảm với penicillin hoặc dùng làm lựa chọn thay thế cho Streptococcus agalactiae.

Cefepime

Đã chứng minh cefepime an toàn và tương đương điều trị với cefotaxime trong điều trị viêm màng não ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Thuốc có hoạt tính in vitro tương tự cefotaxime và ceftriaxone đối với Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis và Streptococcus pneumoniae và có hoạt tính in vitro cao hơn đối với Enterobacter sp. và Pseudomonas aeruginosa.

Ceftazidime

Ceftazidime thường được dùng cho Pseudomonas aeruginosa khi kết hợp với aminoglycoside.

Chloramphenicol

Chloramphenicol là kháng sinh kìm khuẩn mà Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis rất nhạy cảm. Dùng đồng thời với tác nhân kìm khuẩn khác như aminoglycoside có thể gây tương khắc. Đây không còn là thuốc lựa chọn cho bất kỳ nhiễm trùng cụ thể nào do độc tính, đặc biệt trên tủy xương (ví dụ thiếu máu bất sản).

Co-trimoxazole (sulfamethoxazole [SMZ] và trimethoprim [TM])

Co-trimoxazole là thuốc thay thế cho bệnh nhân viêm màng não do Listeria monocytogenes và dị ứng penicillin.

Penicillin

Ampicillin hoặc penicillin

Ampicillin hoặc penicillin là thuốc được lựa chọn cho viêm màng não do N. meningitidis và L. monocytogenes. Những khuyến cáo này có thể thay đổi theo xu hướng độ nhạy cảm kháng sinh của các song cầu khuẩn (meningococci).

Ampicillin

Ampicillin kết hợp với aminoglycosid là liệu pháp tiêu chuẩn cho viêm màng não do S. agalactiae và L. monocytogenes. Sự kết hợp này có tác dụng hiệp đồng và hiệu quả đối với các chủng dung nạp penicillin.

Penicillin G

Penicillin G là thuốc ưu tiên cho các chủng nhạy cảm của S. pneumoniae và Propionibacterium acnes.

Các penicillin kháng tụ cầu (staphylococci)

Nafcillin hoặc oxacillin nên được dùng để điều trị viêm màng não do S. aureus nhạy với methicillin (MSSA).



Meropenem

Meropenem là liệu pháp hàng đầu cho các nhiễm trùng do trực khuẩn Gram âm kháng ceftazidime (ví dụ các vi sinh vật sinh beta-lactamase phổ rộng, Acinetobacter spp.). Thuốc này đã được chứng minh có kết quả lâm sàng và vi sinh tương tự với cefotaxime và ceftriaxone và có thể được xem là thuốc thay thế cho các thuốc này. Nó có thể được sử dụng cho viêm màng não do S. pneumoniae kháng penicillin hoặc do trực khuẩn Gram âm hiếu khí bao gồm P. aeruginosa. Các chủng phế cầu khuẩn kháng mạnh với penicillin và cephalosporin cũng có thể kháng meropenem. Meropenem có khả năng gây co giật thấp hơn imipenem.

Quinolon

Ciprofloxacin đã được sử dụng thành công ở một số bệnh nhân viêm màng não do trực khuẩn Gram âm. Moxifloxacin có thể được xem xét cho bệnh nhân chống chỉ định điều trị với penicillin. Khuyến cáo phối hợp với cephalosporin thế hệ ba hoặc vancomycin.

Rifampicin

Rifampicin có thể được thêm vào vancomycin để điều trị các trường hợp sau: viêm màng não do S. pneumoniae kháng penicillin khi vi sinh vật được chứng minh là nhạy cảm và dự kiến đáp ứng lâm sàng hoặc đáp ứng vi sinh chậm; viêm màng não do các chủng staphylococci không tạo coagulase hoặc S. aureus kháng methicillin (MRSA) khi bệnh nhân không cải thiện với vancomycin đơn trị; và nhiễm trùng shunt CSF do staphylococci, đặc biệt khi không thể loại bỏ shunt.

Vancomycin

Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm ở khu vực có tỷ lệ cao của S. pneumoniae kháng penicillin nên bao gồm vancomycin phối hợp với cephalosporin thế hệ ba. Không bao giờ nên dùng vancomycin đơn trị trong điều trị viêm màng não do phế cầu. Thuốc này được khuyến cáo cho viêm màng não do MRSA hoặc các chủng staphylococci không tạo coagulase và được xem là thuốc thay thế cho bệnh nhân dị ứng penicillin và viêm màng não do S. aureus nhạy với methicillin (MSSA). Việc dùng đồng thời dexamethasone làm giảm viêm não và hạn chế sự thâm nhập của vancomycin vào CSF. Cân nhắc đường tiêm nội tủy ở bệnh nhân không đáp ứng với đường tĩnh mạch (IV).

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị kháng sinh chủ yếu dựa trên truyền thống hơn là bằng chứng khoa học. Đối với H. influenzae: 7-10 ngày; N. meningitidis: 7 ngày; S. pneumoniae: 7-10 ngày; streptococci nhóm B (ví dụ S. agalactiae): 14-21 ngày; trực khuẩn Gram âm hiếu khí: 21 ngày; và L. monocytogenes: ≥21 ngày.

Một số bệnh nhân có thể cần liệu trình kháng sinh dài hơn; do đó điều trị luôn phải cá thể hóa. Trong các trường hợp viêm màng não biến chứng (ví dụ áp xe dưới màng cứng, viêm não thất, áp xe não, thuyên tắc xoang tĩnh mạch mủ), có thể cần kéo dài liệu trình kháng sinh.

ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

Điều trị bổ trợ bao gồm liệu pháp chống viêm, các thuốc giảm áp lực nội sọ và kháng co giật.

Liệu pháp chống viêm

Dexamethasone

Dexamethasone làm giảm đáng kể sự tổng hợp các cytokine tiền viêm, giảm phản ứng viêm trong khoang dưới nhện và cải thiện các chỉ số viêm màng não. Thuốc nên được bắt đầu bằng đường tĩnh mạch với liều 10 mg mỗi 6 giờ, truyền trong 10-20 phút trước hoặc cùng thời điểm với liều kháng sinh đầu tiên, dùng trong 4 ngày. Lợi ích không chắc chắn khi dexamethasone được dùng ≥1 giờ sau liều kháng sinh đầu tiên. Dexamethasone bổ trợ được khuyến cáo cho người lớn trước đó khỏe mạnh và không suy giảm miễn dịch, nghi ngờ hoặc đã xác định trên lâm sàng bị viêm màng não do phế cầu. Dexamethasone chỉ nên được tiếp tục nếu nhuộm Gram CSF cho thấy cầu khuẩn Gram dương sắp xếp thành đôi, thành chuỗi hoặc rải rác đơn lẻ, hoặc nếu cấy máu hoặc cấy CSF dương tính với S. pneumoniae. Thận trọng khi sử dụng dexamethasone vì các lý do sau: do làm giảm viêm não, dexamethasone có thể làm giảm sự xâm nhập của kháng sinh vào CSF, đặc biệt là vancomycin, dẫn đến trì hoãn làm vô trùng CSF; và bệnh nhân dùng dexamethasone phải được theo dõi chặt chẽ dấu hiệu mất máu qua đường tiêu hóa. Khuyến cáo thêm thuốc đối kháng histamine-2 để giảm nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa.

Các thuốc giảm áp lực nội sọ

Các thuốc sau (ngoại trừ dexamethasone) chưa được nghiên cứu trong thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân viêm màng não.

Dexamethasone

Xem phần thảo luận ở trên về Liệu pháp chống viêm.

Mannitol



Mannitol là tác nhân ưu trương làm cho không gian nội mạch có áp suất thẩm thấu cao hơn so với não và cho phép nước di chuyển từ mô não vào khoang nội mạch. Liều dùng là 1-1,5 g/kg đường tĩnh mạch, truyền trong 15 phút và có thể lặp lại một lần.

Barbiturate

Ví dụ: phenobarbital

Liều cao barbiturate làm giảm nhu cầu chuyển hóa não và lưu lượng máu não. Có thể cân nhắc ở bệnh nhân có áp lực nội sọ tăng kéo dài sau khi các biện pháp khác thất bại.

Thuốc hạ huyết áp

Có thể cân nhắc dùng thuốc hạ huyết áp để giảm áp lực nội sọ. Cần sử dụng thận trọng vì hạ huyết áp nhanh có thể làm giảm tưới máu não và gây tổn thương não.

Thuốc chống co giật

Ví dụ: diazepam, lorazepam, phenytoin

Dùng thuốc kháng co giật nếu bệnh nhân có co giật. Diazepam hoặc lorazepam có thể dùng để điều trị ngay cơn co giật với các liều như sau: diazepam 10-20 mg đặt trực tràng và lorazepam 0,1 mg/kg/liều đường tĩnh mạch. Phenytoin có thể dùng để giảm nguy cơ tái phát với liều nạp 15-18 mg/kg.

Thủ thuật để giảm áp lực nội sọ (ICP)

Bệnh nhân có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (ví dụ thay đổi ý thức, đồng tử không phản xạ hoặc phản xạ kém, rối loạn vận động nhãn cầu) và ở trạng thái hôn mê hoặc lơ mơ, có thể được lợi từ việc theo dõi ICP. Cân nhắc điều trị khi ICP >15 mmHg để tránh áp suất tăng cao hơn có thể dẫn đến thoát vị não và tổn thương thân não. Điều trị khi ICP >20 mmHg.

Nên nâng cao đầu giường (30-45^o) để tối ưu dẫn lưu tĩnh mạch với ít ảnh hưởng đến tưới máu não. Thở nhanh quá mức có thể gây co mạch máu não và giảm thể tích máu não. Thận trọng với thủ thuật này vì có thể làm nặng thêm thiếu máu não khu trú. Cần đặt shunt nội thất và dẫn lưu CSF khi có dấu hiệu não úng thủy. Nhu cầu thực hiện thủ thuật này phụ thuộc vào mức độ ý thức của bệnh nhân và mức độ giãn thất trên hình ảnh học não.

Các biện pháp hỗ trợ

Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân

Theo dõi thường xuyên sinh hiệu và tình trạng thần kinh của bệnh nhân. Sốc có thể xảy ra ở bệnh nhân viêm màng não. Bệnh nhân suy giảm cảm giác và/hoặc co giật có thể cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở hoặc hỗ trợ thông khí. Duy trì dinh dưỡng và nước thích hợp. Do thay đổi mức độ ý thức, có thể cần nuôi ăn qua ống.

Các biện pháp hỗ trợ khác

Giữ môi trường xung quanh bệnh nhân yên tĩnh và ánh sáng nửa tối.

Biện pháp phòng ngừa

Việc sử dụng khẩu trang, găng tay và áo choàng giúp ngăn ngừa lây lan bệnh, vì viêm màng não là nhiễm khuẩn qua giọt bắn.

Tiêm chủng

Hoàn thành lịch tiêm chủng được khuyến cáo là biện pháp hiệu quả để bảo vệ khỏi một số dạng viêm màng não do vi khuẩn (ví dụ não mô cầu [N. meningitidis], phế cầu [S. pneumoniae], Haemophilus influenzae týp b (Hib)). Vaccine phế cầu được khuyến cáo cho bệnh nhân từng mắc viêm màng não do vi khuẩn và rò rỉ CSF để giảm tái phát. Người lớn ≥19 tuổi có rò rỉ CSF nên tiêm PCV13, sau đó là PPSV23 ít nhất 8 tuần sau PCV13. Liều ở trẻ em phụ thuộc vào lịch tiêm chủng của trẻ. Ở bệnh nhân bị rò rỉ CSF, nên tiêm bổ sung Hib và N. meningitidis.



Vaccine liên hợp não mô cầu nhóm A, C, W và Y được khuyến cáo bởi Ủy ban Tư vấn Thực hành Tiêm chủng (ACIP) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) dành cho người có nguy cơ cao mắc bệnh não mô cầu, như bệnh nhân ≥2 tháng tuổi, thanh thiếu niên 11-12 tuổi tiêm nhắc lại liều tăng cường khi 16 tuổi; trong khi vaccine não mô cầu nhóm B được khuyến cáo cho bệnh nhân ≥10 tuổi có nguy cơ cao bị bệnh não mô cầu và cho thanh thiếu niên và người trẻ 16-18 tuổi. Tiêm phòng để chống các nhóm não mô cầu A, C, W, Y và B cũng được khuyến cáo cho người có nguy cơ cao bị bệnh não mô cầu, bao gồm những người mắc các bệnh lý nhất định (ví dụ thiếu hụt thành phần bổ thể, không có lách chức năng hoặc giải phẫu [bao gồm bệnh hồng cầu hình liềm], nhiễm HIV), đang dùng chất ức chế bổ thể, đi du lịch hoặc cư trú ở các quốc gia có lưu hành bệnh não mô cầu, và những người có nghề nghiệp hoặc môi trường tiếp xúc với mầm bệnh (ví dụ nhà vi sinh vật học, tân binh quân đội, nơi có ổ dịch cộng đồng).

Vaccine liên hợp Hib được khuyến cáo bởi CDC để tiêm cho tất cả trẻ em bắt đầu từ 2 tháng tuổi, bệnh nhân không có lách, bệnh hồng cầu hình liềm, nhiễm HIV, hội chứng thiếu hụt kháng thể và bổ thể và bệnh nhân ung thư cần một số điều trị nhất định (ví dụ hóa trị, xạ trị, cấy ghép tủy xương).

Khuyến cáo về tiêm chủng có thể khác nhau giữa các quốc gia. Vui lòng tham khảo hướng dẫn tại địa phương.

Dự phòng hóa học sau phơi nhiễm

Xác định nhu cầu dự phòng hóa học cho người tiếp xúc với bệnh nhân. Việc dự phòng viêm màng não bằng kháng sinh cho người tiếp xúc có thể phù hợp với một số dạng viêm màng não do vi khuẩn. Cần thực hiện càng sớm càng tốt sau khi phơi nhiễm, lý tưởng là <24 giờ sau khi xác định bệnh nhân đầu tiên. Dự phòng hóa học tiêu diệt sự định cư của vi khuẩn ở vòm họng, từ đó ngăn ngừa lây truyền.

Hemophilus influenzae

Các thuốc được khuyến cáo: rifampicin, ciprofloxacin, ceftriaxone

Các thuốc này tiêu diệt sự định cư của vi khuẩn tại vòm họng, từ đó ngăn ngừa lây truyền cho những người trẻ tuổi có tiếp xúc, dễ lây bệnh; và ngăn chặn sự phát triển của bệnh ở những người đã bị vi khuẩn xâm nhập. Được chỉ định cho tất cả những người trong cùng hộ gia đình có ít nhất một trẻ <48 tháng tuổi chưa tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ, hoặc một trẻ suy giảm miễn dịch ở mọi lứa tuổi.

Neisseria meningitidis

Các thuốc được khuyến cáo: rifampicin, ciprofloxacin, ceftriaxone

Các thuốc này được khuyến cáo cho tất cả những người trong cùng hộ gia đình và những người khác có tiếp xúc với bệnh nhân, bao gồm thành viên của nhóm chăm sóc ban ngày và bất cứ ai tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết đường miệng của bệnh nhân, cũng như nhân viên y tế có miệng hoặc mũi đã phơi nhiễm trực tiếp với dịch tiết hoặc giọt bắn từ bệnh nhân viêm màng não mô cầu trong giai đoạn cấp tính và trước khi hoàn thành 24 giờ điều trị kháng sinh. Không khuyến cáo dùng khi tiếp xúc ở trường học, nơi làm việc hoặc phương tiện giao thông. Azithromycin có thể được sử dụng thay thế trong trường hợp chủng N. meningitidis kháng ciprofloxacin.

Streptococcus agalactiae

Các thuốc được khuyến cáo: ampicillin, penicillin G

Tất cả phụ nữ mang thai nên được sàng lọc ở tuần thai thứ 35-37 để xác định sự định cư ở vùng sinh dục-hậu môn của liên cầu khuẩn nhóm B. Người mang liên cầu khuẩn nhóm B nên nhận dự phòng hóa học nếu có ≥1 yếu tố nguy cơ sau: chuyển dạ sớm <37 tuần thai, sốt (>38^oC) trong chuyển dạ hoặc sau khi màng ối vỡ ≥18 giờ ở bất kỳ giai đoạn thai kỳ nào, và tiền sử sinh con trước đó bị bệnh do liên cầu nhóm B xâm nhập. Clindamycin hoặc erythromycin cũng có thể được dùng thay thế.