Content:
Đánh giá
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Đánh giá
Quyết định điều trị được đưa ra dựa trên mức độ nghiêm trọng của cơn đau đầu.
Các nhóm mức độ nghiêm trọng:
Trung bình
Bệnh nhân không hoàn toàn mất khả năng lao động, nhưng các hoạt động hàng ngày bị cản trở đáng kể do đau đầu.
Nặng
Các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân không thể thực hiện hoặc bị thay đổi đáng kể do đau đầu.
Đau nửa đầu trạng thái (Status Migrainosus)
Bệnh nhân có cơn đau đầu nghiêm trọng kéo dài >72 giờ.
Đánh giá để xác định bệnh nhân có nên nhận điều trị dự phòng đau nửa đầu hay không
Khi có chỉ định, điều trị dự phòng nên được dùng bổ sung cho điều trị cắt cơn.
Chỉ định điều trị dự phòng
Migraine Headache_Management 1
Các nhóm mức độ nghiêm trọng:
Trung bình
Bệnh nhân không hoàn toàn mất khả năng lao động, nhưng các hoạt động hàng ngày bị cản trở đáng kể do đau đầu.
Nặng
Các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân không thể thực hiện hoặc bị thay đổi đáng kể do đau đầu.
Đau nửa đầu trạng thái (Status Migrainosus)
Bệnh nhân có cơn đau đầu nghiêm trọng kéo dài >72 giờ.
Đánh giá để xác định bệnh nhân có nên nhận điều trị dự phòng đau nửa đầu hay không
Khi có chỉ định, điều trị dự phòng nên được dùng bổ sung cho điều trị cắt cơn.
Chỉ định điều trị dự phòng
- Tần suất các đợt ≥4 ngày mỗi tháng
- Bệnh nhân cảm thấy đau nửa đầu gây cản trở đáng kể các hoạt động bình thường hàng ngày, ngay cả khi đã điều trị cắt cơn, với tần suất ≥4 ngày mỗi tháng.
- Thất bại hoặc chống chỉ định của các liệu pháp cắt cơn
- Lạm dụng liệu pháp cắt cơn, được định nghĩa là:
- ≥10 ngày mỗi tháng đối với thuốc giảm đau phối hợp, dẫn xuất ergot, opioid, triptan, và kết hợp thuốc từ các nhóm khác nhau mà không lạm dụng riêng lẻ từng loại
- ≥15 ngày mỗi tháng đối với paracetamol, thuốc giảm đau không opioid và thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) bao gồm aspirin
- Tác dụng không mong muốn từ các liệu pháp cắt cơn
- Lựa chọn của bệnh nhân
- Đau nửa đầu kinh nguyệt
- Chi phí điều trị cắt cơn
- Tồn tại tổn thương thần kinh do các thể đau nửa đầu không phổ biến
- Thời gian mỗi đợt >24 giờ
Migraine Headache_Management 1Nguyên tắc điều trị
ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN
Nguyên tắc điều trị
Việc điều trị nên dựa trên tần suất, thời gian và mức độ nghiêm trọng của các đợt; các triệu chứng kèm theo, mức độ ảnh hưởng đến vận động, tiền sử điều trị, bằng chứng về hiệu quả và lựa chọn của bệnh nhân. Các bệnh lý đi kèm cũng cần được xem xét trong điều trị đau nửa đầu. Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, động kinh, và rối loạn cảm xúc và lo âu thường gặp ở bệnh nhân đau nửa đầu. Cần thiết lập liệu pháp hiệu quả và sử dụng kịp thời để giảm đau và giảm ảnh hưởng đến hoạt động. Nên sử dụng đường dùng không phải đường uống ở bệnh nhân đau nửa đầu kèm nôn và buồn nôn nặng. Cần dùng thuốc chống nôn nếu có khả năng xảy ra buồn nôn và nôn. Giáo dục bệnh nhân về việc tránh lạm dụng thuốc và sử dụng liệu pháp dự phòng nếu cần. Để tránh đau đầu do lạm dụng thuốc, thuốc giảm đau đơn thuần không nên dùng quá 15 ngày mỗi tháng, trong khi thuốc giảm đau phối hợp không nên dùng quá 10 ngày mỗi tháng.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị cắt cơn là ngăn chặn các đợt đau nửa đầu, điều trị cơn đau nửa đầu một cách nhanh chóng và nhất quán mà không để tái phát, khôi phục khả năng chức năng của bệnh nhân, giảm thiểu nhu cầu dùng thuốc hỗ trợ và cấp cứu, tối ưu hóa tự chăm sóc và tránh tác dụng không mong muốn.
Tiêu chí điều trị thành công
Tiêu chí điều trị thành công là: không đau sau 2 giờ, mức độ đau nửa đầu được cải thiện từ trung bình hoặc nặng xuống nhẹ hoặc không đau sau 2 giờ, hiệu quả ổn định ở hai trong ba cơn đau nửa đầu, và duy trì giảm đau được định nghĩa là không tái phát đau đầu và không dùng thêm thuốc trong vòng 24 giờ.
Chiến lược quản lý
Chiến lược chăm sóc phân tầng
Điều trị cắt cơn dựa trên mức độ nghiêm trọng của đau đầu. Điều này khuyến khích sử dụng các thuốc đặc hiệu cho đau nửa đầu đối với đau đầu mức độ trung bình đến nặng, bất kể đáp ứng trước đó với các thuốc khác.
Phương pháp tiếp cận từng bước
Việc sử dụng thuốc theo phương pháp tiếp cận từng bước dựa trên sự tiếp cận tiến triển đã định sẵn. Các thuốc an toàn, hiệu quả và rẻ tiền được dùng làm thuốc hàng đầu. Nếu thuốc ban đầu không hiệu quả, sau đó mới kê thuốc đặc hiệu cho đau nửa đầu. Ví dụ, bắt đầu điều trị với thuốc giảm đau kèm hoặc không kèm thuốc chống nôn, sau đó tăng cường lên triptan hoặc thuốc chủ vận thụ thể 5-HT1.
DỰ PHÒNG
Nguyên tắc điều trị dự phòng
Điều trị dự phòng nên được xem xét ở bệnh nhân có các đợt đau đầu gây cản trở đáng kể hoạt động hàng ngày mặc dù đã dùng liệu pháp cắt cơn, các đợt có chu kỳ thường xuyên, có chống chỉ định/không đáp ứng ≥10 ngày mỗi tháng với điều trị bằng dẫn xuất ergot, triptan, opioid, hoặc thuốc phối hợp, hoặc ≥15 ngày mỗi tháng với điều trị bằng thuốc giảm đau không opioid, acetaminophen, hoặc NSAID, với các tác dụng bất lợi từ điều trị cắt cơn, hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân. Thuốc sử dụng nên bắt đầu ở liều thấp và từ từ tăng liều. Tăng liều cho đến khi thấy lợi ích hoặc bị giới hạn bởi tác dụng không mong muốn. Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào các yếu tố sau: tác dụng không mong muốn, tình trạng bệnh lý đi kèm, tương tác thuốc, hiệu quả dựa trên bằng chứng và lựa chọn của bệnh nhân.
Đau nửa đầu được coi là dự phòng thành công nếu tần suất các đợt đau nửa đầu giảm ít nhất 50% mỗi tháng trong vòng 3 tháng. Cần theo dõi một đợt thử nghiệm điều trị thích hợp trong ít nhất 8 tuần ở liều hiệu quả hoặc liều mục tiêu để tối ưu hóa khả năng đáp ứng trước khi chuyển sang phương pháp dự phòng khác nếu không có đáp ứng. Lợi ích của thuốc đối kháng peptid liên quan đến gen calcitonin (CGRP) nên được đánh giá sau 3 tháng điều trị đối với phác đồ dùng hàng tháng và sau 6 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị đối với phác đồ dùng hàng quý. Các thuốc dự phòng có hiệu quả nên được tiếp tục trong 4-6 tháng, sau đó ngừng bằng cách giảm dần liều trong 2-3 tuần. Tránh lạm dụng thuốc cắt cơn (ví dụ: thuốc giảm đau, ergot, triptan).
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị dự phòng là giảm mức độ, thời gian và tần suất các đợt đau nửa đầu; cải thiện chức năng, chất lượng cuộc sống bệnh nhân và giảm thiểu ảnh hưởng đến hoạt động; cải thiện đáp ứng và tránh phải điều trị cắt cơn thường xuyên; giảm chi phí; giúp bệnh nhân cảm thấy kiểm soát được bệnh; ngăn ngừa tiến triển thành đau nửa đầu mạn tính và xuất hiện đau đầu do lạm dụng thuốc; và giảm nguy cơ tổn thương thần kinh ở bệnh nhân đau nửa đầu liệt nửa người, đau nửa đầu kèm aura thân não, và aura dai dẳng không kèm thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu cục bộ do đau nửa đầu.
Nguyên tắc điều trị
Việc điều trị nên dựa trên tần suất, thời gian và mức độ nghiêm trọng của các đợt; các triệu chứng kèm theo, mức độ ảnh hưởng đến vận động, tiền sử điều trị, bằng chứng về hiệu quả và lựa chọn của bệnh nhân. Các bệnh lý đi kèm cũng cần được xem xét trong điều trị đau nửa đầu. Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, động kinh, và rối loạn cảm xúc và lo âu thường gặp ở bệnh nhân đau nửa đầu. Cần thiết lập liệu pháp hiệu quả và sử dụng kịp thời để giảm đau và giảm ảnh hưởng đến hoạt động. Nên sử dụng đường dùng không phải đường uống ở bệnh nhân đau nửa đầu kèm nôn và buồn nôn nặng. Cần dùng thuốc chống nôn nếu có khả năng xảy ra buồn nôn và nôn. Giáo dục bệnh nhân về việc tránh lạm dụng thuốc và sử dụng liệu pháp dự phòng nếu cần. Để tránh đau đầu do lạm dụng thuốc, thuốc giảm đau đơn thuần không nên dùng quá 15 ngày mỗi tháng, trong khi thuốc giảm đau phối hợp không nên dùng quá 10 ngày mỗi tháng.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị cắt cơn là ngăn chặn các đợt đau nửa đầu, điều trị cơn đau nửa đầu một cách nhanh chóng và nhất quán mà không để tái phát, khôi phục khả năng chức năng của bệnh nhân, giảm thiểu nhu cầu dùng thuốc hỗ trợ và cấp cứu, tối ưu hóa tự chăm sóc và tránh tác dụng không mong muốn.
Tiêu chí điều trị thành công
Tiêu chí điều trị thành công là: không đau sau 2 giờ, mức độ đau nửa đầu được cải thiện từ trung bình hoặc nặng xuống nhẹ hoặc không đau sau 2 giờ, hiệu quả ổn định ở hai trong ba cơn đau nửa đầu, và duy trì giảm đau được định nghĩa là không tái phát đau đầu và không dùng thêm thuốc trong vòng 24 giờ.
Chiến lược quản lý
Chiến lược chăm sóc phân tầng
Điều trị cắt cơn dựa trên mức độ nghiêm trọng của đau đầu. Điều này khuyến khích sử dụng các thuốc đặc hiệu cho đau nửa đầu đối với đau đầu mức độ trung bình đến nặng, bất kể đáp ứng trước đó với các thuốc khác.
Phương pháp tiếp cận từng bước
Việc sử dụng thuốc theo phương pháp tiếp cận từng bước dựa trên sự tiếp cận tiến triển đã định sẵn. Các thuốc an toàn, hiệu quả và rẻ tiền được dùng làm thuốc hàng đầu. Nếu thuốc ban đầu không hiệu quả, sau đó mới kê thuốc đặc hiệu cho đau nửa đầu. Ví dụ, bắt đầu điều trị với thuốc giảm đau kèm hoặc không kèm thuốc chống nôn, sau đó tăng cường lên triptan hoặc thuốc chủ vận thụ thể 5-HT1.
DỰ PHÒNG
Nguyên tắc điều trị dự phòng
Điều trị dự phòng nên được xem xét ở bệnh nhân có các đợt đau đầu gây cản trở đáng kể hoạt động hàng ngày mặc dù đã dùng liệu pháp cắt cơn, các đợt có chu kỳ thường xuyên, có chống chỉ định/không đáp ứng ≥10 ngày mỗi tháng với điều trị bằng dẫn xuất ergot, triptan, opioid, hoặc thuốc phối hợp, hoặc ≥15 ngày mỗi tháng với điều trị bằng thuốc giảm đau không opioid, acetaminophen, hoặc NSAID, với các tác dụng bất lợi từ điều trị cắt cơn, hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân. Thuốc sử dụng nên bắt đầu ở liều thấp và từ từ tăng liều. Tăng liều cho đến khi thấy lợi ích hoặc bị giới hạn bởi tác dụng không mong muốn. Lựa chọn thuốc phụ thuộc vào các yếu tố sau: tác dụng không mong muốn, tình trạng bệnh lý đi kèm, tương tác thuốc, hiệu quả dựa trên bằng chứng và lựa chọn của bệnh nhân.
Đau nửa đầu được coi là dự phòng thành công nếu tần suất các đợt đau nửa đầu giảm ít nhất 50% mỗi tháng trong vòng 3 tháng. Cần theo dõi một đợt thử nghiệm điều trị thích hợp trong ít nhất 8 tuần ở liều hiệu quả hoặc liều mục tiêu để tối ưu hóa khả năng đáp ứng trước khi chuyển sang phương pháp dự phòng khác nếu không có đáp ứng. Lợi ích của thuốc đối kháng peptid liên quan đến gen calcitonin (CGRP) nên được đánh giá sau 3 tháng điều trị đối với phác đồ dùng hàng tháng và sau 6 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị đối với phác đồ dùng hàng quý. Các thuốc dự phòng có hiệu quả nên được tiếp tục trong 4-6 tháng, sau đó ngừng bằng cách giảm dần liều trong 2-3 tuần. Tránh lạm dụng thuốc cắt cơn (ví dụ: thuốc giảm đau, ergot, triptan).
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của điều trị dự phòng là giảm mức độ, thời gian và tần suất các đợt đau nửa đầu; cải thiện chức năng, chất lượng cuộc sống bệnh nhân và giảm thiểu ảnh hưởng đến hoạt động; cải thiện đáp ứng và tránh phải điều trị cắt cơn thường xuyên; giảm chi phí; giúp bệnh nhân cảm thấy kiểm soát được bệnh; ngăn ngừa tiến triển thành đau nửa đầu mạn tính và xuất hiện đau đầu do lạm dụng thuốc; và giảm nguy cơ tổn thương thần kinh ở bệnh nhân đau nửa đầu liệt nửa người, đau nửa đầu kèm aura thân não, và aura dai dẳng không kèm thiếu máu cục bộ hoặc thiếu máu cục bộ do đau nửa đầu.
Điều trị bằng thuốc
ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) bao gồm thuốc giảm đau
Ví dụ: aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen
Thuốc giảm đau là thuốc đầu tay cho các cơn đau nửa đầu mức độ trung bình. Hiệu quả và độ dung nạp của NSAID đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng. Paracetamol được khuyến cáo dùng cắt cơn cho đau nửa đầu mức độ trung bình. Điều này có thể được xem xét cho bệnh nhân đau nửa đầu cấp tính kèm chống chỉ định các liệu pháp khác hoặc trong thai kỳ. Aspirin được khuyến cáo cho điều trị cắt cơn ở mọi mức độ đau nửa đầu. Aspirin truyền tĩnh mạch kèm hoặc không kèm metoclopramide là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân đau nửa đầu nặng trong trường hợp cấp cứu. Đối với các cơn kháng trị, NSAID (đường uống, đường trực tràng hoặc tiêm bắp) có thể dùng sau hoặc kết hợp với triptan. Việc sử dụng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 trong điều trị cắt cơn đau nửa đầu đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng.
Migraine Headache_Management 2
Triptan (thuốc chủ vận thụ thể serotonin 5-HT1)
Ví dụ: eletriptan, frovatriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan
Hiệu quả của các triptan có sự khác biệt tương đối như đã cho thấy trong các thử nghiệm lâm sàng; tuy nhiên, đáp ứng cá nhân với từng triptan là không thể dự đoán. Chúng đạt hiệu quả tốt hơn khi dùng ngay khi khởi phát cơn đau đầu hoặc khi đau nửa đầu ở mức độ nhẹ. Chúng không an toàn và không hiệu quả khi sử dụng trong giai đoạn aura. Triptan đường uống được khuyến cáo dùng để cắt cơn ở mọi mức độ đau nửa đầu nếu các cơn trước đó không được kiểm soát bằng thuốc giảm đau đơn thuần. Việc sử dụng bị giới hạn tối đa 9 ngày/tháng.
Sumatriptan có sẵn dưới dạng xịt mũi, tiêm dưới da (SC) và viên đặt hậu môn. Sumatriptan SC có khởi phát tác dụng nhanh nhất nhưng cũng có tỷ lệ tái phát cao nhất; cũng có thể xem xét trong điều trị đau nửa đầu mức độ nặng. Dạng xịt mũi không được khuyến cáo nếu nôn ói làm ngăn cản điều trị đường uống vì sinh khả dụng phụ thuộc phần lớn vào đường tiêu hóa. Viên đặt hậu môn nên được dùng cho bệnh nhân nôn ói. Dạng xịt mũi của zolmitriptan được xem xét cho bệnh nhân đau nửa đầu mức độ nặng; có thể dùng ngay cả khi đang nôn vì khoảng 30% được hấp thu qua niêm mạc. Nhiều thử nghiệm đã xác nhận bệnh nhân không đạt đáp ứng đầy đủ với một triptan có thể hưởng lợi từ triptan khác trong các đợt sau đó. Mỗi triptan nên được điều trị thử trong ba đợt trước khi từ bỏ. Nên cân nhắc thay đổi liều và đường dùng.
Alkaloid ergot
Alkaloid ergot được dùng ở bệnh nhân có đợt đau nửa đầu kéo dài rất lâu hoặc tái phát thường xuyên, do có tỷ lệ tái phát khi sử dụng thấp hơn. Việc sử dụng bị giới hạn vì nguy cơ cao gây đau đầu do lạm dụng thuốc và đau đầu dội ngược. Liều dùng nên hạn chế không quá 10 ngày/tháng.
Ergotamine
Ergotamine kết hợp với caffeine, butalbital và/hoặc belladonna có sẵn trên thị trường. Lịch sử cho thấy chúng được dùng để điều trị đau nửa đầu mức độ trung bình đến nặng. Biện pháp này được giới hạn ở bệnh nhân có cơn đau nửa đầu rất dài hoặc tái phát thường xuyên, do thời gian bán hủy dài và tỷ lệ tái phát khi sử dụng thấp. Việc sử dụng bị hạn chế vì nguy cơ cao gây đau đầu do lạm dụng thuốc và đau đầu dội ngược. Có dạng bào chế đặt hậu môn. Không nên dùng đồng thời với bất kỳ triptan nào.
Dihydroergotamine (DHE)
Dihydroergotamine có sẵn ở dạng đặt hậu môn, tiêm và xịt mũi. Dạng xịt mũi hiệu quả và an toàn khi dùng đơn trị liệu. Phù hợp hơn cho đau nửa đầu mức độ nặng. Được khuyến cáo điều trị cho cơn đau nửa đầu kéo dài (status migrainosus).
Thuốc chủ vận thụ thể 5-HT1F
Ví dụ: lasmiditan
Thuốc chủ vận thụ thể 5-HT1F hiện được phê duyệt cho điều trị cấp tính của đau nửa đầu có hoặc không có aura ở người lớn. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược đã chứng minh hiệu quả của lasmiditan trong điều trị cấp tính của đau nửa đầu.
Thuốc chống nôn
Thuốc chống nôn được dùng kết hợp với thuốc trị đau nửa đầu để kiểm soát buồn nôn và nôn. Bằng chứng mức độ khá cho thấy metoclopramide có thể hiệu quả khi dùng đơn trị liệu cho cơn cấp. Thuốc này có tác dụng giảm đau nhẹ trong đau nửa đầu khi dùng đường uống và hiệu quả hơn khi dùng đường tĩnh mạch. Domperidone ít gây buồn ngủ hơn metoclopramide và cũng ít nguy cơ gây tác dụng ngoại tháp hơn. Các thuốc chống nôn có nhiều dạng bào chế khác nhau (như đường uống, đường tiêm, đặt hậu môn).
Migraine Headache_Management 3
Các thuốc khác
Thuốc giảm đau opioid
Không khuyến cáo dùng opiate và thuốc an thần trong điều trị cơn đau nửa đầu cấp tính. Chưa có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả của opiate.
Thuốc chẹn peptid liên quan đến gen calcitonin (CGRP)
Ví dụ: rimegepant, ubrogepant, zavegepant
Các thuốc chẹn CGRP được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho điều trị cấp tính ở bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với ít nhất hai triptan. Rimegepant và ubrogepant là thuốc uống được phê duyệt cho điều trị cấp tính đau nửa đầu có hoặc không có aura. Zavegepant dạng xịt mũi được phê duyệt cho điều trị cấp tính đau nửa đầu có hoặc không có aura ở người lớn. Ubrogepant và zavegepant không khuyến cáo dùng để phòng ngừa đau nửa đầu.
Điều trị kết hợp
Có bằng chứng cho thấy kết hợp sumatriptan và naproxen vượt trội so với sử dụng mỗi thuốc đơn độc. Sự kết hợp này làm giảm phát triển tái phát đau đầu và có thể xem xét cho điều trị bệnh nhân đau nửa đầu cấp tính. Các kết hợp liều cố định chứa paracetamol, aspirin và caffeine đã được chứng minh hiệu quả, tốt hơn các chất đơn độc hoặc kết hợp không có caffeine. Caffeine nên được thêm đầu tiên trong lựa chọn điều trị đau đầu gián đoạn, không thường xuyên.
Các kết hợp khác:
Điều trị cấp cho đau nửa đầu theo chu kỳ kinh nguyệt tương tự với điều trị tiêu chuẩn của đau đầu không theo chu kỳ kinh nguyệt. Có thể cần lặp lại điều trị vì cơn đau đầu theo chu kỳ kinh nguyệt có thể kéo dài hơn.
Đau nửa đầu khi mang thai
Migraine Headache_Management 4
Paracetamol có thể dùng nếu đau nửa đầu xuất hiện bất cứ lúc nào trong thai kỳ. Trong tam cá nguyệt thứ hai, có thể dùng NSAID, tuy nhiên ưu tiên điều trị không dùng thuốc. Có thể thử liệu pháp phản hồi sinh học, thư giãn, kích thích thần kinh trên hốc mắt qua da và vật lý trị liệu. Ergotamine và dihydroergotamine bị chống chỉ định trong thai kỳ.
Đau nửa đầu trạng thái (Status Migrainosus)
Đau nửa đầu trạng thái thường là cơn đau nửa đầu nặng và gây suy nhược, cần điều trị tích cực. Thường do lạm dụng thuốc (như thuốc giảm đau). Điều trị có thể bắt đầu với truyền dịch tĩnh mạch (IV) và bù điện giải nếu cần. Một số bệnh nhân có thể cần nhập viện để bù dịch, kiểm soát nôn ói bằng thuốc chống nôn và điều trị cắt cơn. Điều trị cắt cơn bao gồm tiêm triptan không kèm ergot và/hoặc dihydroergotamine sau 8-12 giờ kể từ liều triptan cuối. Có thể dùng ketorolac tiêm bắp/tĩnh mạch hoặc natri valproate nếu dihydroergotamine hoặc triptan bị chống chỉ định hoặc không hiệu quả.
PHÒNG NGỪA
Điều trị dự phòng
Thuốc chống động kinh
Acid valproic, natri divalproex và topiramate đã được chứng minh hiệu quả trong phòng ngừa đau nửa đầu. Hiệu quả của các thuốc này tương tự với metoprolol, propranolol và flunarizine. Topiramate được xem là một trong các thuốc lựa chọn đầu tay cho dự phòng đau nửa đầu. Natri valproate được dùng là thuốc dự phòng hàng thứ hai cho đau nửa đầu mạn tính.
Thuốc chống trầm cảm
Ví dụ: amitriptyline, nortriptyline, protriptyline, venlafaxine
Thuốc chống trầm cảm hữu ích cho bệnh nhân có kèm trầm cảm hoặc mất ngủ. Tuy nhiên, không phải tất cả thuốc chống trầm cảm đều có hiệu quả. Amitriptyline được nghiên cứu nhiều hơn các thuốc chống trầm cảm khác. Thuốc có bằng chứng có ý nghĩa thống kê cho thấy hiệu quả trong dự phòng đau nửa đầu. Khuyến cáo dùng amitriptyline làm thuốc hàng đầu cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính. Venlafaxine cũng có thể được khuyến cáo làm thuốc hàng đầu trong dự phòng đau nửa đầu. Nortriptyline và protriptyline được xem là thuốc hàng thứ hai cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính ở bệnh nhân kháng với thuốc hàng đầu. Fluoxetine đã được nghiên cứu nhưng bằng chứng hiệu quả không rõ ràng.
Thuốc chẹn beta
Ví dụ: propranolol, metoprolol, timolol
Thuốc chẹn beta hữu ích cho bệnh nhân kèm run cơ vô căn, lo âu và/hoặc cơn hoảng sợ. Không khuyến cáo dùng để dự phòng đau nửa đầu ở bệnh nhân >60 tuổi và người hút thuốc. Propranolol, metoprolol và timolol đã được chứng minh hiệu quả nhất quán trong dự phòng đau nửa đầu. Propranolol được khuyến cáo là thuốc hàng đầu cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính. Atenolol, bisoprolol và nadolol có hiệu quả hạn chế.
OnabotulinumtoxinA (Botulinum toxin A)
OnabotulinumtoxinA hiện được phê duyệt để dự phòng đau nửa đầu mạn tính. Thuốc được tiêm nhiều mũi xung quanh đầu và cổ khoảng mỗi 12 tuần. Nên ngưng điều trị nếu số ngày đau đầu mỗi tháng không giảm ít nhất 30% sau hai chu kỳ điều trị hoặc nếu tình trạng chuyển thành đau nửa đầu từng đợt trong ba tháng liên tiếp.
Thuốc chẹn kênh canxi
Ví dụ: flunarizine, verapamil
Flunarizine đã được chứng minh hiệu quả trong dự phòng đau nửa đầu ở nhiều nghiên cứu. Flunarizine được khuyến cáo cho dự phòng đau nửa đầu. Đây là lựa chọn điều trị cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Verapamil có thể là lựa chọn thay thế cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính ở bệnh nhân kháng với thuốc điều trị hàng đầu.
Thuốc chẹn peptid liên quan đến gen calcitonin (CGRP)
Ví dụ: eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab
Các thuốc chẹn CGRP hoạt động bằng cách gắn vào và sau đó ức chế thụ thể hoặc ligand CGRP. Đây là kháng thể đơn dòng người, hoạt động như chất đối kháng CGRP. Hiện được phê duyệt để tiêm dưới da cho dự phòng đau nửa đầu từng đợt và mạn tính ở bệnh nhân có ít nhất 4 ngày đau nửa đầu mỗi tháng. Atogepant và rimegepant là thuốc uống chẹn CGRP được phê duyệt cho điều trị dự phòng đau nửa đầu từng đợt. Hiệu quả với bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp dự phòng trước đó và bệnh nhân đang dùng đồng thời thuốc dự phòng đường uống. Chúng được chứng minh là làm giảm số ngày đau nửa đầu hoặc đau đầu và số ngày dùng thuốc điều trị cấp tính, cải thiện tình trạng mất khả năng hoạt động. Không cần tăng liều từ từ như thuốc dự phòng đường uống. Nên ngưng dùng nếu số đợt đau nửa đầu không giảm ít nhất 50% ở đau nửa đầu từng đợt và ít nhất 30% ở đau nửa đầu mạn tính.
Thuốc chẹn CGRP được chỉ định khi bệnh nhân ≥18 tuổi và được chẩn đoán đau nửa đầu có hoặc không có aura và không dung nạp hoặc không đáp ứng với thử nghiệm ≥6 tuần của ít nhất hai trong số các thuốc sau đây: thuốc chẹn β (atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, timolol), natri divalproex /natri valproate, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) (duloxetine, venlafaxine), thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) (amitriptyline, nortriptyline) hoặc topiramate, và có ít nhất là mất khả năng hoạt động mức độ trung bình trở lên hoặc được chẩn đoán đau nửa đầu mạn tính và không dung nạp hoặc không đáp ứng với thử nghiệm ≥6 tuần của ít nhất hai trong số các thuốc sau đây: thuốc chẹn beta (atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, timolol), natri divalproex /natri valproate, SNRI (duloxetine, venlafaxine), TCA (amitriptyline, nortriptyline) hoặc topiramate hoặc không dung nạp hoặc không đáp ứng với tối thiểu hai lần tiêm onabotulinumtoxinA mỗi quý.
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) có thể được xem xét cho bệnh nhân cần dự phòng đau nửa đầu. Cần thận trọng khi sử dụng, vì dùng kéo dài (≥15 ngày/tháng) vì có thể gây đau đầu do lạm dụng thuốc.
Các thuốc khác
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
Candesartan đã cho thấy hiệu quả hạn chế trong dự phòng đau nửa đầu. Đây có thể được xem xét như lựa chọn thay thế cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính ở bệnh nhân kháng trị với các thuốc hàng đầu.
Thuốc đối kháng serotonin
Việc sử dụng methysergide được giới hạn cho dự phòng ngắn hạn (tối đa 6 tháng) do tác dụng không mong muốn và liên quan đến đau đầu dội ngược nặng. Pizotifen không được khuyến cáo vì hiệu quả kém và tác dụng không mong muốn nghiêm trọng.
Triptan
Ví dụ: frovatriptan, naratriptan, zolmitriptan
Frovatriptan nên được xem xét như điều trị dự phòng cho phụ nữ bị đau nửa đầu quanh kỳ kinh, dùng từ 2 ngày trước đến 3 ngày sau khi bắt đầu chảy máu.
Điều trị thảo dược/vitamin và khoáng chất bổ sung
Mặc dù mức độ bằng chứng thấp, các lựa chọn sau đây được khuyến nghị để dự phòng đau nửa đầu do ít tác dụng không mong muốn và hiệu quả vừa phải:
Điều trị dự phòng nên được thử trong ít nhất ba chu kỳ ở liều tối đa trước khi đánh giá là không hiệu quả. Triptan (ví dụ frovatriptan, naratriptan, zolmitriptan) đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng về dự phòng ngắn hạn đau nửa đầu kinh nguyệt. Hiện có ít nghiên cứu về việc sử dụng alkaloid ergoline làm dự phòng theo chu kỳ. Hormone được xem là biện pháp bổ trợ cho bệnh nhân đau nửa đầu kinh nguyệt. Ở bệnh nhân có tử cung nguyên vẹn và đang hành kinh đều đặn, không cần dùng progestogen. Bệnh nhân đau nửa đầu kinh nguyệt có thể hưởng lợi từ thuốc tránh thai kết hợp (CHC), viên uống desogestrel chỉ chứa progestogen, que cấy dưới da chứa etonogestrel và progestogen dạng tiêm depot. Việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp bị chống chỉ định trong đau nửa đầu có aura và đau nửa đầu đang điều trị với dẫn chất ergot.
Đau nửa đầu khi mang thai
Hầu hết phụ nữ bị đau nửa đầu sẽ được cải thiện trong thai kỳ, do đó thường không cần dự phòng; nếu cần, magiê và metoprolol được khuyến nghị dùng. Propranolol có hồ sơ an toàn tốt nhất. Amitriptyline ở liều thấp nhất có hiệu quả cũng có thể được sử dụng.
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) bao gồm thuốc giảm đau
Ví dụ: aspirin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen
Thuốc giảm đau là thuốc đầu tay cho các cơn đau nửa đầu mức độ trung bình. Hiệu quả và độ dung nạp của NSAID đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng. Paracetamol được khuyến cáo dùng cắt cơn cho đau nửa đầu mức độ trung bình. Điều này có thể được xem xét cho bệnh nhân đau nửa đầu cấp tính kèm chống chỉ định các liệu pháp khác hoặc trong thai kỳ. Aspirin được khuyến cáo cho điều trị cắt cơn ở mọi mức độ đau nửa đầu. Aspirin truyền tĩnh mạch kèm hoặc không kèm metoclopramide là lựa chọn đầu tiên ở bệnh nhân đau nửa đầu nặng trong trường hợp cấp cứu. Đối với các cơn kháng trị, NSAID (đường uống, đường trực tràng hoặc tiêm bắp) có thể dùng sau hoặc kết hợp với triptan. Việc sử dụng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 trong điều trị cắt cơn đau nửa đầu đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng.
Migraine Headache_Management 2Triptan (thuốc chủ vận thụ thể serotonin 5-HT1)
Ví dụ: eletriptan, frovatriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan
Hiệu quả của các triptan có sự khác biệt tương đối như đã cho thấy trong các thử nghiệm lâm sàng; tuy nhiên, đáp ứng cá nhân với từng triptan là không thể dự đoán. Chúng đạt hiệu quả tốt hơn khi dùng ngay khi khởi phát cơn đau đầu hoặc khi đau nửa đầu ở mức độ nhẹ. Chúng không an toàn và không hiệu quả khi sử dụng trong giai đoạn aura. Triptan đường uống được khuyến cáo dùng để cắt cơn ở mọi mức độ đau nửa đầu nếu các cơn trước đó không được kiểm soát bằng thuốc giảm đau đơn thuần. Việc sử dụng bị giới hạn tối đa 9 ngày/tháng.
Sumatriptan có sẵn dưới dạng xịt mũi, tiêm dưới da (SC) và viên đặt hậu môn. Sumatriptan SC có khởi phát tác dụng nhanh nhất nhưng cũng có tỷ lệ tái phát cao nhất; cũng có thể xem xét trong điều trị đau nửa đầu mức độ nặng. Dạng xịt mũi không được khuyến cáo nếu nôn ói làm ngăn cản điều trị đường uống vì sinh khả dụng phụ thuộc phần lớn vào đường tiêu hóa. Viên đặt hậu môn nên được dùng cho bệnh nhân nôn ói. Dạng xịt mũi của zolmitriptan được xem xét cho bệnh nhân đau nửa đầu mức độ nặng; có thể dùng ngay cả khi đang nôn vì khoảng 30% được hấp thu qua niêm mạc. Nhiều thử nghiệm đã xác nhận bệnh nhân không đạt đáp ứng đầy đủ với một triptan có thể hưởng lợi từ triptan khác trong các đợt sau đó. Mỗi triptan nên được điều trị thử trong ba đợt trước khi từ bỏ. Nên cân nhắc thay đổi liều và đường dùng.
Alkaloid ergot
Alkaloid ergot được dùng ở bệnh nhân có đợt đau nửa đầu kéo dài rất lâu hoặc tái phát thường xuyên, do có tỷ lệ tái phát khi sử dụng thấp hơn. Việc sử dụng bị giới hạn vì nguy cơ cao gây đau đầu do lạm dụng thuốc và đau đầu dội ngược. Liều dùng nên hạn chế không quá 10 ngày/tháng.
Ergotamine
Ergotamine kết hợp với caffeine, butalbital và/hoặc belladonna có sẵn trên thị trường. Lịch sử cho thấy chúng được dùng để điều trị đau nửa đầu mức độ trung bình đến nặng. Biện pháp này được giới hạn ở bệnh nhân có cơn đau nửa đầu rất dài hoặc tái phát thường xuyên, do thời gian bán hủy dài và tỷ lệ tái phát khi sử dụng thấp. Việc sử dụng bị hạn chế vì nguy cơ cao gây đau đầu do lạm dụng thuốc và đau đầu dội ngược. Có dạng bào chế đặt hậu môn. Không nên dùng đồng thời với bất kỳ triptan nào.
Dihydroergotamine (DHE)
Dihydroergotamine có sẵn ở dạng đặt hậu môn, tiêm và xịt mũi. Dạng xịt mũi hiệu quả và an toàn khi dùng đơn trị liệu. Phù hợp hơn cho đau nửa đầu mức độ nặng. Được khuyến cáo điều trị cho cơn đau nửa đầu kéo dài (status migrainosus).
Thuốc chủ vận thụ thể 5-HT1F
Ví dụ: lasmiditan
Thuốc chủ vận thụ thể 5-HT1F hiện được phê duyệt cho điều trị cấp tính của đau nửa đầu có hoặc không có aura ở người lớn. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng với giả dược đã chứng minh hiệu quả của lasmiditan trong điều trị cấp tính của đau nửa đầu.
Thuốc chống nôn
Thuốc chống nôn được dùng kết hợp với thuốc trị đau nửa đầu để kiểm soát buồn nôn và nôn. Bằng chứng mức độ khá cho thấy metoclopramide có thể hiệu quả khi dùng đơn trị liệu cho cơn cấp. Thuốc này có tác dụng giảm đau nhẹ trong đau nửa đầu khi dùng đường uống và hiệu quả hơn khi dùng đường tĩnh mạch. Domperidone ít gây buồn ngủ hơn metoclopramide và cũng ít nguy cơ gây tác dụng ngoại tháp hơn. Các thuốc chống nôn có nhiều dạng bào chế khác nhau (như đường uống, đường tiêm, đặt hậu môn).
Migraine Headache_Management 3Các thuốc khác
Thuốc giảm đau opioid
Không khuyến cáo dùng opiate và thuốc an thần trong điều trị cơn đau nửa đầu cấp tính. Chưa có nghiên cứu nào chứng minh hiệu quả của opiate.
Thuốc chẹn peptid liên quan đến gen calcitonin (CGRP)
Ví dụ: rimegepant, ubrogepant, zavegepant
Các thuốc chẹn CGRP được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt cho điều trị cấp tính ở bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp với ít nhất hai triptan. Rimegepant và ubrogepant là thuốc uống được phê duyệt cho điều trị cấp tính đau nửa đầu có hoặc không có aura. Zavegepant dạng xịt mũi được phê duyệt cho điều trị cấp tính đau nửa đầu có hoặc không có aura ở người lớn. Ubrogepant và zavegepant không khuyến cáo dùng để phòng ngừa đau nửa đầu.
Điều trị kết hợp
Có bằng chứng cho thấy kết hợp sumatriptan và naproxen vượt trội so với sử dụng mỗi thuốc đơn độc. Sự kết hợp này làm giảm phát triển tái phát đau đầu và có thể xem xét cho điều trị bệnh nhân đau nửa đầu cấp tính. Các kết hợp liều cố định chứa paracetamol, aspirin và caffeine đã được chứng minh hiệu quả, tốt hơn các chất đơn độc hoặc kết hợp không có caffeine. Caffeine nên được thêm đầu tiên trong lựa chọn điều trị đau đầu gián đoạn, không thường xuyên.
Các kết hợp khác:
- Thuốc giảm đau đường uống hoặc NSAID kèm hoặc không kèm thuốc chống nôn phối hợp thuốc đặc hiệu trị đau nửa đầu, sau đó
- Thuốc giảm đau đặt hậu môn kèm hoặc không kèm thuốc chống nôn phối hợp thuốc đặc hiệu trị đau nửa đầu
Điều trị cấp cho đau nửa đầu theo chu kỳ kinh nguyệt tương tự với điều trị tiêu chuẩn của đau đầu không theo chu kỳ kinh nguyệt. Có thể cần lặp lại điều trị vì cơn đau đầu theo chu kỳ kinh nguyệt có thể kéo dài hơn.
Đau nửa đầu khi mang thai
Migraine Headache_Management 4Paracetamol có thể dùng nếu đau nửa đầu xuất hiện bất cứ lúc nào trong thai kỳ. Trong tam cá nguyệt thứ hai, có thể dùng NSAID, tuy nhiên ưu tiên điều trị không dùng thuốc. Có thể thử liệu pháp phản hồi sinh học, thư giãn, kích thích thần kinh trên hốc mắt qua da và vật lý trị liệu. Ergotamine và dihydroergotamine bị chống chỉ định trong thai kỳ.
Đau nửa đầu trạng thái (Status Migrainosus)
Đau nửa đầu trạng thái thường là cơn đau nửa đầu nặng và gây suy nhược, cần điều trị tích cực. Thường do lạm dụng thuốc (như thuốc giảm đau). Điều trị có thể bắt đầu với truyền dịch tĩnh mạch (IV) và bù điện giải nếu cần. Một số bệnh nhân có thể cần nhập viện để bù dịch, kiểm soát nôn ói bằng thuốc chống nôn và điều trị cắt cơn. Điều trị cắt cơn bao gồm tiêm triptan không kèm ergot và/hoặc dihydroergotamine sau 8-12 giờ kể từ liều triptan cuối. Có thể dùng ketorolac tiêm bắp/tĩnh mạch hoặc natri valproate nếu dihydroergotamine hoặc triptan bị chống chỉ định hoặc không hiệu quả.
PHÒNG NGỪA
Điều trị dự phòng
Thuốc chống động kinh
Acid valproic, natri divalproex và topiramate đã được chứng minh hiệu quả trong phòng ngừa đau nửa đầu. Hiệu quả của các thuốc này tương tự với metoprolol, propranolol và flunarizine. Topiramate được xem là một trong các thuốc lựa chọn đầu tay cho dự phòng đau nửa đầu. Natri valproate được dùng là thuốc dự phòng hàng thứ hai cho đau nửa đầu mạn tính.
Thuốc chống trầm cảm
Ví dụ: amitriptyline, nortriptyline, protriptyline, venlafaxine
Thuốc chống trầm cảm hữu ích cho bệnh nhân có kèm trầm cảm hoặc mất ngủ. Tuy nhiên, không phải tất cả thuốc chống trầm cảm đều có hiệu quả. Amitriptyline được nghiên cứu nhiều hơn các thuốc chống trầm cảm khác. Thuốc có bằng chứng có ý nghĩa thống kê cho thấy hiệu quả trong dự phòng đau nửa đầu. Khuyến cáo dùng amitriptyline làm thuốc hàng đầu cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính. Venlafaxine cũng có thể được khuyến cáo làm thuốc hàng đầu trong dự phòng đau nửa đầu. Nortriptyline và protriptyline được xem là thuốc hàng thứ hai cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính ở bệnh nhân kháng với thuốc hàng đầu. Fluoxetine đã được nghiên cứu nhưng bằng chứng hiệu quả không rõ ràng.
Thuốc chẹn beta
Ví dụ: propranolol, metoprolol, timolol
Thuốc chẹn beta hữu ích cho bệnh nhân kèm run cơ vô căn, lo âu và/hoặc cơn hoảng sợ. Không khuyến cáo dùng để dự phòng đau nửa đầu ở bệnh nhân >60 tuổi và người hút thuốc. Propranolol, metoprolol và timolol đã được chứng minh hiệu quả nhất quán trong dự phòng đau nửa đầu. Propranolol được khuyến cáo là thuốc hàng đầu cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính. Atenolol, bisoprolol và nadolol có hiệu quả hạn chế.
OnabotulinumtoxinA (Botulinum toxin A)
OnabotulinumtoxinA hiện được phê duyệt để dự phòng đau nửa đầu mạn tính. Thuốc được tiêm nhiều mũi xung quanh đầu và cổ khoảng mỗi 12 tuần. Nên ngưng điều trị nếu số ngày đau đầu mỗi tháng không giảm ít nhất 30% sau hai chu kỳ điều trị hoặc nếu tình trạng chuyển thành đau nửa đầu từng đợt trong ba tháng liên tiếp.
Thuốc chẹn kênh canxi
Ví dụ: flunarizine, verapamil
Flunarizine đã được chứng minh hiệu quả trong dự phòng đau nửa đầu ở nhiều nghiên cứu. Flunarizine được khuyến cáo cho dự phòng đau nửa đầu. Đây là lựa chọn điều trị cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Verapamil có thể là lựa chọn thay thế cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính ở bệnh nhân kháng với thuốc điều trị hàng đầu.
Thuốc chẹn peptid liên quan đến gen calcitonin (CGRP)
Ví dụ: eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab
Các thuốc chẹn CGRP hoạt động bằng cách gắn vào và sau đó ức chế thụ thể hoặc ligand CGRP. Đây là kháng thể đơn dòng người, hoạt động như chất đối kháng CGRP. Hiện được phê duyệt để tiêm dưới da cho dự phòng đau nửa đầu từng đợt và mạn tính ở bệnh nhân có ít nhất 4 ngày đau nửa đầu mỗi tháng. Atogepant và rimegepant là thuốc uống chẹn CGRP được phê duyệt cho điều trị dự phòng đau nửa đầu từng đợt. Hiệu quả với bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp dự phòng trước đó và bệnh nhân đang dùng đồng thời thuốc dự phòng đường uống. Chúng được chứng minh là làm giảm số ngày đau nửa đầu hoặc đau đầu và số ngày dùng thuốc điều trị cấp tính, cải thiện tình trạng mất khả năng hoạt động. Không cần tăng liều từ từ như thuốc dự phòng đường uống. Nên ngưng dùng nếu số đợt đau nửa đầu không giảm ít nhất 50% ở đau nửa đầu từng đợt và ít nhất 30% ở đau nửa đầu mạn tính.
Thuốc chẹn CGRP được chỉ định khi bệnh nhân ≥18 tuổi và được chẩn đoán đau nửa đầu có hoặc không có aura và không dung nạp hoặc không đáp ứng với thử nghiệm ≥6 tuần của ít nhất hai trong số các thuốc sau đây: thuốc chẹn β (atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, timolol), natri divalproex /natri valproate, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) (duloxetine, venlafaxine), thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) (amitriptyline, nortriptyline) hoặc topiramate, và có ít nhất là mất khả năng hoạt động mức độ trung bình trở lên hoặc được chẩn đoán đau nửa đầu mạn tính và không dung nạp hoặc không đáp ứng với thử nghiệm ≥6 tuần của ít nhất hai trong số các thuốc sau đây: thuốc chẹn beta (atenolol, metoprolol, nadolol, propranolol, timolol), natri divalproex /natri valproate, SNRI (duloxetine, venlafaxine), TCA (amitriptyline, nortriptyline) hoặc topiramate hoặc không dung nạp hoặc không đáp ứng với tối thiểu hai lần tiêm onabotulinumtoxinA mỗi quý.
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)
Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) có thể được xem xét cho bệnh nhân cần dự phòng đau nửa đầu. Cần thận trọng khi sử dụng, vì dùng kéo dài (≥15 ngày/tháng) vì có thể gây đau đầu do lạm dụng thuốc.
Các thuốc khác
Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB)
Candesartan đã cho thấy hiệu quả hạn chế trong dự phòng đau nửa đầu. Đây có thể được xem xét như lựa chọn thay thế cho dự phòng đau nửa đầu mạn tính ở bệnh nhân kháng trị với các thuốc hàng đầu.
Thuốc đối kháng serotonin
Việc sử dụng methysergide được giới hạn cho dự phòng ngắn hạn (tối đa 6 tháng) do tác dụng không mong muốn và liên quan đến đau đầu dội ngược nặng. Pizotifen không được khuyến cáo vì hiệu quả kém và tác dụng không mong muốn nghiêm trọng.
Triptan
Ví dụ: frovatriptan, naratriptan, zolmitriptan
Frovatriptan nên được xem xét như điều trị dự phòng cho phụ nữ bị đau nửa đầu quanh kỳ kinh, dùng từ 2 ngày trước đến 3 ngày sau khi bắt đầu chảy máu.
Điều trị thảo dược/vitamin và khoáng chất bổ sung
Mặc dù mức độ bằng chứng thấp, các lựa chọn sau đây được khuyến nghị để dự phòng đau nửa đầu do ít tác dụng không mong muốn và hiệu quả vừa phải:
- Co-enzyme Q10: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược cho thấy co-enzyme Q10 làm giảm tần suất cơn đau nửa đầu với độ dung nạp tốt
- Magiê
- Riboflavin
Điều trị dự phòng nên được thử trong ít nhất ba chu kỳ ở liều tối đa trước khi đánh giá là không hiệu quả. Triptan (ví dụ frovatriptan, naratriptan, zolmitriptan) đã được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng về dự phòng ngắn hạn đau nửa đầu kinh nguyệt. Hiện có ít nghiên cứu về việc sử dụng alkaloid ergoline làm dự phòng theo chu kỳ. Hormone được xem là biện pháp bổ trợ cho bệnh nhân đau nửa đầu kinh nguyệt. Ở bệnh nhân có tử cung nguyên vẹn và đang hành kinh đều đặn, không cần dùng progestogen. Bệnh nhân đau nửa đầu kinh nguyệt có thể hưởng lợi từ thuốc tránh thai kết hợp (CHC), viên uống desogestrel chỉ chứa progestogen, que cấy dưới da chứa etonogestrel và progestogen dạng tiêm depot. Việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợp bị chống chỉ định trong đau nửa đầu có aura và đau nửa đầu đang điều trị với dẫn chất ergot.
Đau nửa đầu khi mang thai
Hầu hết phụ nữ bị đau nửa đầu sẽ được cải thiện trong thai kỳ, do đó thường không cần dự phòng; nếu cần, magiê và metoprolol được khuyến nghị dùng. Propranolol có hồ sơ an toàn tốt nhất. Amitriptyline ở liều thấp nhất có hiệu quả cũng có thể được sử dụng.
Điều trị không dùng thuốc
Giáo dục bệnh nhân
Cần cho bệnh nhân hiểu rằng đau đầu migraine là rối loạn sinh lý có khuynh hướng di truyền hoặc là rối loạn não nguyên phát không có tổn thương cấu trúc. Bệnh nhân dễ bị đáp ứng của mạch máu và đáp ứng viêm ở não gây đau. Cần giáo dục bệnh nhân về cách kiểm soát cơn cấp và liệu pháp dự phòng. Bệnh nhân cũng cần được cảnh báo về nguy cơ đau đầu do lạm dụng thuốc (biểu hiện là đau đầu hàng ngày mạn tính), có thể do sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau và thuốc trị đau đầu migraine cấp tính. Nếu điều trị cơn đau đầu cấp >2 lần/tuần, nên xem xét điều trị dự phòng để ngăn ngừa đau đầu do thuốc. Khi lập kế hoạch quản lý, hãy để bệnh nhân tham gia vào quá trình đưa ra quyết định. Thảo luận các lựa chọn điều trị, bao gồm lợi ích so với nguy cơ và đau đầu do thuốc. Khuyến khích bệnh nhân ghi nhật ký hoặc lịch để theo dõi tần suất, thời gian và độ nặng mỗi cơn đau đầu, ghi lại mức độ ảnh hưởng đến hoạt động và phương pháp điều trị sử dụng cũng như hiệu quả (bao gồm tác dụng không mong muốn của thuốc).
Migraine Headache_Management 5
Thuốc cắt cơn
Cân nhắc lâm sàng việc tự sử dụng thuốc cắt cơn cho bệnh nhân bị đau nửa đầu nặng không đáp ứng với các liệu pháp khác. Có thể bao gồm opioid hoặc phối hợp chứa butalbital mà bệnh nhân có thể dùng tại nhà. Điều này giúp bệnh nhân giảm đau mà không cần đến phòng khám hoặc cấp cứu. Bệnh nhân phải được giáo dục cách sử dụng thuốc cắt cơn phù hợp. Nên có thử nghiệm điều trị dự phòng đầy đủ vì hiệu quả lâm sàng xuất hiện sau 2-3 tháng.
Thay đổi lối sống
Nhận biết yếu tố thuận lợi và tránh các yếu tố khởi phát
Cần giáo dục bệnh nhân về nhiều yếu tố có thể dẫn đến cơn đau nửa đầu. Xác định và phân biệt giữa yếu tố thuận lợi và yếu tố khởi phát. Một số yếu tố thuận lợi không thể tránh hoàn toàn nhưng có thể điều trị. Các yếu tố khởi phát cơn cấp ở bệnh nhân này có thể không giống bệnh nhân khác. Yếu tố thuận lợi gồm stress, trầm cảm, lo âu, kinh nguyệt, mãn kinh và chấn thương đầu hoặc cổ. Hầu hết bệnh nhân có lợi từ việc duy trì đủ nước, chế độ ăn và thói quen ngủ đều đặn, tập thể dục hiếu khí thường xuyên và giảm stress. Bệnh nhân cũng thường thích ở trong phòng tối và yên tĩnh trong cơn đau đầu.
Phương pháp hành vi và vật lý để dự phòng đau nửa đầu
Phương pháp hành vi và vật lý phù hợp với bệnh nhân ưu tiên không dùng thuốc, người không đáp ứng với điều trị dự phòng bằng thuốc, không dung nạp hoặc có chống chỉ định, có tiền sử lạm dụng thuốc, đang mang thai, cho con bú hoặc dự định mang thai và bệnh nhân bị stress đáng kể hoặc thiếu kỹ năng ứng phó với stress. Có thể kết hợp liệu pháp hành vi hoặc vật lý với điều trị bằng thuốc nếu cần. Các phương pháp này cho thấy mang lại lợi ích nhiều hơn so với từng phương pháp đơn lẻ.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của các liệu pháp này là giảm tần suất và cường độ cơn đau đầu, giảm phụ thuộc vào thuốc, giảm ảnh hưởng đến hoạt động do đau đầu, tăng kiểm soát cá nhân với cơn đau đầu và giảm căng thẳng liên quan đến đau đầu và triệu chứng tâm lý.
Huấn luyện thư giãn, giảm stress và chiến lược đối phó
Huấn luyện thư giãn, giảm stress và chiến lược đối phó được xem là điều trị đầu tay khi có chỉ định cụ thể (ví dụ stress, lo âu). Yoga và thiền được xem là hỗ trợ quản lý stress, giúp bệnh nhân kiểm soát căng cơ, sử dụng thư giãn tâm trí và/hoặc hình ảnh trực quan. Các phương pháp này được chứng minh có phần nào hiệu quả trong dự phòng đau nửa đầu.
Liệu pháp phản hồi sinh học
Huấn luyện phản hồi sinh học nhiệt và điện cơ (EMG) thường là kỹ thuật được lựa chọn. Phản hồi sinh học nhiệt kết hợp huấn luyện thư giãn có thể phần nào hiệu quả. Liệu pháp này phải được thực hiện bởi nhân viên y tế được đào tạo. Việc này tốn thời gian và đòi hỏi cam kết của bệnh nhân.
Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT)
Mục tiêu của can thiệp tâm lý là dạy kỹ năng nhận diện và kiểm soát stress, giảm tối đa tác động của stress. Liệu pháp thôi miên cũng đã được sử dụng. Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) có thể xem là phần nào hiệu quả.
Vật lý trị liệu
Vật lý trị liệu có thể hữu ích khi có tình trạng cụ thể (ví dụ đau nửa đầu do rối loạn chức năng cột sống cổ). Việc cải thiện thể lực có thể làm giảm khả năng dễ bị đau nửa đầu. Điều này có thể có lợi trong điều trị đau nửa đầu mạn tính ở bệnh nhân bị căng cơ liên tục.
Châm cứu
Châm cứu được thực hiện bằng cách dùng kim mỏng đâm xuyên qua da tại các huyệt cụ thể để giảm đau. Người ta cho rằng endorphin được giải phóng vào toàn bộ cơ thể, giúp giảm đau. Nên xem xét liệu trình châm cứu 5-8 tuần cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc chẹn beta, thuốc chống động kinh và thuốc chống trầm cảm. Các nghiên cứu có kiểm soát cho kết quả chưa thống nhất về hiệu quả của châm cứu.
Migraine Headache_Management 6
Kỹ thuật điều biến thần kinh
Ví dụ: Kích thích điện thần kinh xuyên da (TENS), điều biến thần kinh điện từ xa (REN), kích thích thần kinh phế vị không xâm lấn (nVNS), kích thích từ xuyên sọ đơn xung (sTMS)
Kỹ thuật điều biến thần kinh bao gồm kích thích hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi bằng dòng điện hoặc từ trường. Đây là lựa chọn cho bệnh nhân có đáp ứng kém, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với điều trị bằng thuốc hoặc lựa chọn việc điều trị không dùng thuốc. Kích thích từ xuyên sọ đơn xung (sTMS) và kích thích điện thần kinh sinh ba/thần kinh trên ổ mắt được khuyến nghị cho điều trị cấp và dự phòng đau nửa đầu. Kích thích từ xuyên sọ có thể dùng như phương thức hàng thứ hai cho bệnh nhân đau nửa đầu từng cơn có aura, không đáp ứng hoặc không dung nạp với liệu pháp hàng đầu bằng triptan hoặc các thuốc khác. Kích thích thần kinh trên ổ mắt xuyên da (TENS) được cho là có lợi cho bệnh nhân đau nửa đầu từng cơn. Kích thích thần kinh phế vị không xâm lấn (nVNS) được khuyến nghị cho điều trị cấp đau nửa đầu.
Cần cho bệnh nhân hiểu rằng đau đầu migraine là rối loạn sinh lý có khuynh hướng di truyền hoặc là rối loạn não nguyên phát không có tổn thương cấu trúc. Bệnh nhân dễ bị đáp ứng của mạch máu và đáp ứng viêm ở não gây đau. Cần giáo dục bệnh nhân về cách kiểm soát cơn cấp và liệu pháp dự phòng. Bệnh nhân cũng cần được cảnh báo về nguy cơ đau đầu do lạm dụng thuốc (biểu hiện là đau đầu hàng ngày mạn tính), có thể do sử dụng quá nhiều thuốc giảm đau và thuốc trị đau đầu migraine cấp tính. Nếu điều trị cơn đau đầu cấp >2 lần/tuần, nên xem xét điều trị dự phòng để ngăn ngừa đau đầu do thuốc. Khi lập kế hoạch quản lý, hãy để bệnh nhân tham gia vào quá trình đưa ra quyết định. Thảo luận các lựa chọn điều trị, bao gồm lợi ích so với nguy cơ và đau đầu do thuốc. Khuyến khích bệnh nhân ghi nhật ký hoặc lịch để theo dõi tần suất, thời gian và độ nặng mỗi cơn đau đầu, ghi lại mức độ ảnh hưởng đến hoạt động và phương pháp điều trị sử dụng cũng như hiệu quả (bao gồm tác dụng không mong muốn của thuốc).
Migraine Headache_Management 5Thuốc cắt cơn
Cân nhắc lâm sàng việc tự sử dụng thuốc cắt cơn cho bệnh nhân bị đau nửa đầu nặng không đáp ứng với các liệu pháp khác. Có thể bao gồm opioid hoặc phối hợp chứa butalbital mà bệnh nhân có thể dùng tại nhà. Điều này giúp bệnh nhân giảm đau mà không cần đến phòng khám hoặc cấp cứu. Bệnh nhân phải được giáo dục cách sử dụng thuốc cắt cơn phù hợp. Nên có thử nghiệm điều trị dự phòng đầy đủ vì hiệu quả lâm sàng xuất hiện sau 2-3 tháng.
Thay đổi lối sống
Nhận biết yếu tố thuận lợi và tránh các yếu tố khởi phát
Cần giáo dục bệnh nhân về nhiều yếu tố có thể dẫn đến cơn đau nửa đầu. Xác định và phân biệt giữa yếu tố thuận lợi và yếu tố khởi phát. Một số yếu tố thuận lợi không thể tránh hoàn toàn nhưng có thể điều trị. Các yếu tố khởi phát cơn cấp ở bệnh nhân này có thể không giống bệnh nhân khác. Yếu tố thuận lợi gồm stress, trầm cảm, lo âu, kinh nguyệt, mãn kinh và chấn thương đầu hoặc cổ. Hầu hết bệnh nhân có lợi từ việc duy trì đủ nước, chế độ ăn và thói quen ngủ đều đặn, tập thể dục hiếu khí thường xuyên và giảm stress. Bệnh nhân cũng thường thích ở trong phòng tối và yên tĩnh trong cơn đau đầu.
Phương pháp hành vi và vật lý để dự phòng đau nửa đầu
Phương pháp hành vi và vật lý phù hợp với bệnh nhân ưu tiên không dùng thuốc, người không đáp ứng với điều trị dự phòng bằng thuốc, không dung nạp hoặc có chống chỉ định, có tiền sử lạm dụng thuốc, đang mang thai, cho con bú hoặc dự định mang thai và bệnh nhân bị stress đáng kể hoặc thiếu kỹ năng ứng phó với stress. Có thể kết hợp liệu pháp hành vi hoặc vật lý với điều trị bằng thuốc nếu cần. Các phương pháp này cho thấy mang lại lợi ích nhiều hơn so với từng phương pháp đơn lẻ.
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu của các liệu pháp này là giảm tần suất và cường độ cơn đau đầu, giảm phụ thuộc vào thuốc, giảm ảnh hưởng đến hoạt động do đau đầu, tăng kiểm soát cá nhân với cơn đau đầu và giảm căng thẳng liên quan đến đau đầu và triệu chứng tâm lý.
Huấn luyện thư giãn, giảm stress và chiến lược đối phó
Huấn luyện thư giãn, giảm stress và chiến lược đối phó được xem là điều trị đầu tay khi có chỉ định cụ thể (ví dụ stress, lo âu). Yoga và thiền được xem là hỗ trợ quản lý stress, giúp bệnh nhân kiểm soát căng cơ, sử dụng thư giãn tâm trí và/hoặc hình ảnh trực quan. Các phương pháp này được chứng minh có phần nào hiệu quả trong dự phòng đau nửa đầu.
Liệu pháp phản hồi sinh học
Huấn luyện phản hồi sinh học nhiệt và điện cơ (EMG) thường là kỹ thuật được lựa chọn. Phản hồi sinh học nhiệt kết hợp huấn luyện thư giãn có thể phần nào hiệu quả. Liệu pháp này phải được thực hiện bởi nhân viên y tế được đào tạo. Việc này tốn thời gian và đòi hỏi cam kết của bệnh nhân.
Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT)
Mục tiêu của can thiệp tâm lý là dạy kỹ năng nhận diện và kiểm soát stress, giảm tối đa tác động của stress. Liệu pháp thôi miên cũng đã được sử dụng. Liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) có thể xem là phần nào hiệu quả.
Vật lý trị liệu
Vật lý trị liệu có thể hữu ích khi có tình trạng cụ thể (ví dụ đau nửa đầu do rối loạn chức năng cột sống cổ). Việc cải thiện thể lực có thể làm giảm khả năng dễ bị đau nửa đầu. Điều này có thể có lợi trong điều trị đau nửa đầu mạn tính ở bệnh nhân bị căng cơ liên tục.
Châm cứu
Châm cứu được thực hiện bằng cách dùng kim mỏng đâm xuyên qua da tại các huyệt cụ thể để giảm đau. Người ta cho rằng endorphin được giải phóng vào toàn bộ cơ thể, giúp giảm đau. Nên xem xét liệu trình châm cứu 5-8 tuần cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc không dung nạp thuốc chẹn beta, thuốc chống động kinh và thuốc chống trầm cảm. Các nghiên cứu có kiểm soát cho kết quả chưa thống nhất về hiệu quả của châm cứu.
Migraine Headache_Management 6Kỹ thuật điều biến thần kinh
Ví dụ: Kích thích điện thần kinh xuyên da (TENS), điều biến thần kinh điện từ xa (REN), kích thích thần kinh phế vị không xâm lấn (nVNS), kích thích từ xuyên sọ đơn xung (sTMS)
Kỹ thuật điều biến thần kinh bao gồm kích thích hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi bằng dòng điện hoặc từ trường. Đây là lựa chọn cho bệnh nhân có đáp ứng kém, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với điều trị bằng thuốc hoặc lựa chọn việc điều trị không dùng thuốc. Kích thích từ xuyên sọ đơn xung (sTMS) và kích thích điện thần kinh sinh ba/thần kinh trên ổ mắt được khuyến nghị cho điều trị cấp và dự phòng đau nửa đầu. Kích thích từ xuyên sọ có thể dùng như phương thức hàng thứ hai cho bệnh nhân đau nửa đầu từng cơn có aura, không đáp ứng hoặc không dung nạp với liệu pháp hàng đầu bằng triptan hoặc các thuốc khác. Kích thích thần kinh trên ổ mắt xuyên da (TENS) được cho là có lợi cho bệnh nhân đau nửa đầu từng cơn. Kích thích thần kinh phế vị không xâm lấn (nVNS) được khuyến nghị cho điều trị cấp đau nửa đầu.