Xơ tủy Theo dõi

Theo dõi đáp ứng điều trị

MPN-SAF TSS được sử dụng như một công cụ theo dõi đáp ứng điều trị. Đáp ứng về mặt triệu chứng đòi hỏi phải giảm ≥50% MPN-SAF TSS. Đáp ứng lách được xác định khi giảm thể tích lách ≥35% được xác định bằng MRI hoặc CT scan bất kể kết quả khám thực thể. Mức giảm <50% có ý nghĩa lâm sàng và ủng hộ cho việc tiếp tục sử dụng thuốc ức chế JAK. Sự thay đổi về trạng thái triệu chứng có thể là dấu hiệu của bệnh tiến triển và thúc đẩy đánh giá hiệu quả điều trị và/hoặc tình trạng bệnh. Đánh giá đáp ứng điều trị bao gồm thực hiện xét nghiệm công thức máu toàn phần để đánh giá mức độ bình thường của số lượng tế bào máu, theo dõi trạng thái triệu chứng bằng MPN-SAF TSS và theo dõi kích thước lách bằng hình ảnh học hoặc qua thăm khám bằng tay.

Theo dõi đáp ứng điều trị (đáp ứng với điều trị thiếu máu, đáp ứng của lách và đáp ứng về triệu chứng), các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh tiến triển được khuyến cáo khi có chỉ định lâm sàng trong quá trình điều trị. Tiếp tục dùng thuốc ức chế JAK được khuyến cáo cho bệnh nhân có đáp ứng triệu chứng <50% cũng như thể tích lách giảm không đạt ngưỡng >35% theo quyết định của bác sĩ.

Chọc hút tủy xương và sinh thiết với NGS nên được thực hiện khi các triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh tiến triển. Xét nghiệm sinh học phân tử với bảng NGS đa gen có thể được thực hiện ở bệnh nhân xơ tủy nhóm nguy cơ cao để đánh giá các đột biến phân tử có nguy cơ cao liên quan đến tiến triển của bệnh. Xét nghiệm NGS phổ rộng bao gồm các đột biến liên quan đến AML được khuyến cáo như một phần của quá trình đánh giá ban đầu cho bệnh nhân mắc MPN giai đoạn tăng tốc hoặc giai đoạn blast. Các đột biến gen ASXL1, EZH2 TET2, TP53, SRSF2, IDH1 và IDH2 và các bất thường nhiễm sắc thể khác (nhiễm sắc thể 1q và 9p) có liên quan đến quá trình chuyển đổi thành bệnh bạch cầu cấp dòng tủy. Giai đoạn tăng tốc MPN được đặc trưng bởi sự hiện diện của 10-19% tế bào blast trong máu ngoại vi hoặc tủy xương và MPN giai đoạn blast đặc trưng bởi sự hiện diện của ≥20% tế bào blast trong máu ngoại vi hoặc tủy xương.

Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị xơ tủy theo IWG-MRT và ELN năm 2013

Phân loại đáp ứng	Tiêu chí bắt buộc (đáp ứng kéo dài ≥12 tuần)
Đáp ứng hoàn toàn	Tủy xương: Số lượng bình thường của tế bào hiệu chỉnh theo tuổi Tế bào blast <5% Xơ hóa tủy ≤ độ 1 và Máu ngoại vi: Hemoglobin ≥10 g/dL và <ULN Số lượng bạch cầu trung tính ≥1 x 109/L và <ULN Số lượng tiểu cầu ≥100 x 109/L và <ULN <2% tế bào tủy chưa trưởng thành	Lâm sàng: Hết triệu chứng bệnh Gan và lách không còn sờ thấy được Không có bằng chứng về tạo máu ngoài tủy
Đáp ứng một phần	Máu ngoại vi: Hemoglobin ≥10 g/dL và <ULN Số lượng bạch cầu trung tính ≥1 x 109/L và <ULN Số lượng tiểu cầu ≥100 x 109/L và <ULN <2% tế bào tủy chưa trưởng thành hoặc Tủy xương: Số lượng bình thường của tế bào hiệu chỉnh theo tuổi Tế bào blast <5% Xơ hóa tủy ≤ độ 1 và Máu ngoại vi: Hemoglobin ≥8,5 nhưng <10 g/dL và <ULN Số lượng bạch cầu trung tính ≥1 x 109/L và <ULN Số lượng tiểu cầu ≥50 nhưng <100 x 109/L và <ULN <2% tế bào tủy chưa trưởng thành	Lâm sàng: Hết triệu chứng bệnh Gan và lách không còn sờ thấy được Không có bằng chứng về tạo máu ngoài tủy
Bệnh tiến triển	Lách to mới xuất hiện, sờ được ở ví trí ít nhất 5 cm dưới bờ sườn trái (LCM) hoặc Tăng ≥100% khoảng cách sờ thấy được, dưới LCM, đối với lách to ban đầu từ 5-10 cm hoặc Tăng 50% khoảng cách sờ thấy được, dưới LCM, đối với lách to ban đầu >10 cm hoặc Chuyển dạng bệnh bạch cầu được xác định bằng số lượng tế bào blast ≥20% trong tủy xương hoặc Số lượng tế bào blast trong máu ngoại vi ≥20% liên quan đến số lượng tế bào blast tuyệt đối ≥1 x 109/L kéo dài ≥2 tuần
Cải thiện lâm sàng (CI)	Đạt được tình trạng đáp ứng với điều trị thiếu máu, đáp ứng của lách hoặc đáp ứng về triệu chứng mà bệnh không tiến triển hoặc tăng mức độ nặng của tình trạng thiếu máu, giảm tiểu cầu hoặc giảm bạch cầu trung tính
Tái phát	Không thỏa tối thiểu các tiêu chí của cái thiện lâm sàng sau khi đạt được đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng một phần hoặc cải thiện lâm sàng hoặc Mất đáp ứng với điều trị thiếu máu kéo dài ≥1 tháng hoặc Mất đáp ứng của lách kéo dài ≥1 tháng
Đáp ứng điều trị thiếu máu	Bệnh nhân không truyền máu: nồng độ hemoglobin tăng ≥2 g/dL Bệnh nhân phụ thuộc truyền máu: không còn phụ thuộc truyền máu
Đáp ứng của lách	Lách to ban đầu sờ được ở vị trí 5-10 cm dưới LCM không còn sờ thấy được hoặc Lách to ban đầu sờ được ở >10 cm dưới LCM, giảm ≥50% Lách to ban đầu sờ được ở <5 cm dưới LCM, không đủ điều kiện là đáp ứng của lách Đáp ứng lách cần được xác định bằng MRI hoặc CT cho thấy thể tích lách giảm ≥35%
Đáp ứng về triệu chứng	Giảm ≥50% TSS MPN-SAF
Bệnh ổn định	Không thuộc bất kỳ phân loại đáp ứng điều trị được liệt kê ở trên
Khuyến cáo về Đánh giá những thay đổi về tế bào học và sinh học phân tử do điều trị gây ra
Sự thuyên giảm về tế bào học	Đánh giá đáp ứng tế bào học bao gồm ≥10 kỳ trung gian và được xác định bằng xét nghiệm lặp lại trong vòng 6 tháng Thuyên giảm hoàn toàn: Loại bỏ bất thường đã tồn tại từ trước Thuyên giảm một phần: Giảm ≥50% các kỳ trung gian bất thường (đối với bệnh nhân có ≥10 kỳ trung gian bất thường lúc ban đầu)
Sự thuyên giảm về sinh học phân tử	Phân tích máu ngoại vi nên được đưa vào đánh giá đáp ứng về sinh học phân tử và được xác định bằng xét nghiệm lặp lại trong vòng 6 tháng Thuyên giảm hoàn toàn: Loại bỏ bất thường đã tồn tại từ trước Thuyên giảm một phần: Giảm ≥50% gánh nặng trên alen (đối với bệnh nhân có gánh nặng đột biến trên alen ≥20% lúc ban đầu)
Sự thuyên giảm về tế bào học/sinh học phân tử	Sự tái xuất hiện của bất thường về tế bào học hoặc sinh học phân tử đã tồn tại trước đó được xác định bằng xét nghiệm lặp lại

Tài liệu tham khảo: Tefferi A, Cervantes F, Mesa R, et al. Revised response criteria for myelofibrosis: International Working Group-Myeloproliferative Neoplasms Research and Treatment (IWG-MRT) and European LeukemiaNet (ELN) consensus report. Blood. 2013 Aug;122(8):1395-1398; National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: myelofibrosis. Version 2.2022. MF: Myelofibrosis; ULN: Upper Limit Normal

Quản lý MPN giai đoạn tăng tốc/giai đoạn blast

Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bệnh tiến triển được quyết định dựa trên việc đủ tiêu chuẩn để ghép tủy. Các xét nghiệm bao gồm chọc hút tủy xương và sinh thiết với nhuộm reticulin và trichome, tế bào học tủy xương nếu tủy xương không thể hút được, đo lưu lượng tế bào và bảng NGS phổ rộng bao gồm các đột biến liên quan đến bệnh bạch cầu cấp dòng tủy.

Tiếp tục sử dụng thuốc ức chế JAK (như fedratinib, momelotinib, pacritinib, ruxolitinib) khi bắt đầu liệu pháp điều hòa miễn dịch được khuyến cáo để giảm lách to và cải thiện các triệu chứng khác liên quan đến bệnh.

Bệnh nhân đủ điều kiện ghép tủy

Giảm số lượng tế bào blast hoặc kiểm soát bệnh có thể đạt được bằng liệu pháp bắc cầu với các thuốc làm giảm methyl hóa (azacitidine hoặc decitabine) kèm hoặc không kèm thuốc ức chế JAK (như fedratinib, momelotinib, pacritinib, ruxolitinib) hoặc các thuốc làm giảm methyl hóa kết hợp với venetoclax hoặc với hóa trị liệu dẫn nhập tăng cường đối với bệnh bạch cầu cấp dòng tủy sau khi ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài. Đăng ký tham gia thử nghiệm lâm sàng có thể là một lựa chọn khác.

Bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tủy

Điều trị bằng thuốc làm giảm methyl hóa kèm hoặc không kèm thuốc ức chế JAK hoặc thuốc làm giảm methyl hóa kết hợp với venetoclax hoặc hóa trị liệu dẫn nhập bệnh bạch cầu cấp dòng tủy với cường độ thấp hoặc khuyến cáo tham gia thử nghiệm lâm sàng.

Dấu ấn tiên lượng

Tình trạng đột biến bộ ba âm tính (không có đột biến JAK2, CALR hoặc MPL) có liên quan đến tiên lượng xấu hơn ở bệnh nhân xơ tủy nguyên phát.  

Sự hiện diện của các đột biến ASXL1, EZH2, SRSF2, TP53, IDH1, IDH2 hoặc U2AF1 là các đột biến phân tử có nguy cơ cao và liên quan đến thời gian sống còn toàn bộ (OS) ngắn hơn và thời gian sống thêm không mắc bệnh bạch cầu ngắn hơn ở bệnh nhân xơ tủy nguyên phát. Các đột biến ASXL1, EZH2 và SRSF2 có khả năng dự báo OS. Các đột biến ASXL1, SRSF2 và IDH1 hoặc IDH2 có khả năng dự báo chuyển dạng bệnh bạch cầu.

Sự hiện diện của đột biến TET2 hoặc TP53 có liên quan đến tiên lượng chung xấu hơn và tỷ lệ chuyển dạng bệnh bạch cầu tăng lên. Sự hiện diện của đột biến U2AF1 có liên quan đến khả năng sống còn kém hơn ở bệnh nhân xơ tủy nguyên phát.