Đánh giá
Hệ thống xếp giai đoạn Robson
Hệ thống xếp giai đoạn Robson được thiết kế để liên hệ tương ứng với giai đoạn khi phát hiện bệnh với tiên lượng như sau:
Giai đoạn I – Bướu giới hạn trong bao thận
Giai đoạn II – Bướu xâm lấn lớp mỡ quanh thận nhưng vẫn nằm trong cân Gerota
Giai đoạn III – Bướu xâm lấn tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới, hạch vùng hoặc cả hai
Giai đoạn IV – Bướu xâm lấn các tạng kế cận (trừ tuyến thượng thận cùng bên) hoặc di căn xa
Phân loại theo TNM
Phân loại TNM dựa trên hệ thống xếp giai đoạn TNM của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2017 dành cho ung thư thận và như sau:
Bướu nguyên phát (T)
Xếp giai đoạn lâm sàng dựa trên giai đoạn giải phẫu và phân nhóm tiên lượng theo AJCC năm 2017 như sau:
Renal Cancer_Management
Hệ thống phân loại theo giải phẫu
Hệ thống Phân loại Các khía cạnh Tiền phẫu được sử dụng để phân loại Giải phẫu (PADUA- Preoperative Aspects Dimensions Used for an Anatomical), điểm số thận học R.E.N.A.L, chỉ số C, hệ thống chấm điểm Độ phức tạp dựa trên Động mạch (ABC- Arterial Based Complexity) và hệ thống chấm điểm Zonal NePhRo được sử dụng để chuẩn hóa mô tả các bướu thận. Các thông số này bao gồm đánh giá kích thước bướu, đặc tính ngoại sinh/nội sinh, vị trí gần hệ thống ống góp, xoang thận và vị trí trước và/hoặc sau.
Phân loại mô học của bướu tế bào thận
Phân loại mô học của bướu tế bào thận dựa trên phân loại năm 2022 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Phân loại phù hợp hơn dựa trên việc phân nhóm mô học bướu thuộc loại tế bào sáng hay không tế bào sáng.
Bướu thận tế bào sáng
Hệ thống xếp giai đoạn Robson được thiết kế để liên hệ tương ứng với giai đoạn khi phát hiện bệnh với tiên lượng như sau:
Giai đoạn I – Bướu giới hạn trong bao thận
Giai đoạn II – Bướu xâm lấn lớp mỡ quanh thận nhưng vẫn nằm trong cân Gerota
Giai đoạn III – Bướu xâm lấn tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới, hạch vùng hoặc cả hai
Giai đoạn IV – Bướu xâm lấn các tạng kế cận (trừ tuyến thượng thận cùng bên) hoặc di căn xa
Phân loại theo TNM
Phân loại TNM dựa trên hệ thống xếp giai đoạn TNM của Ủy ban Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) năm 2017 dành cho ung thư thận và như sau:
Bướu nguyên phát (T)
- TX Bướu nguyên phát không thể đánh giá
- T0 Không có bằng chứng của bướu nguyên phát
- T1 Kích thước bướu ≤7 cm và còn giới hạn ở thận
- T1a Kích thước bướu ≤4 cm và còn giới hạn ở thận
- T1b Kích thước bướu >4 cm nhưng ≤7 cm và còn giới hạn ở thận
- T2 Kích thước bướu >7 cm và còn giới hạn ở thận
- T2a Kích thước bướu >7 cm nhưng ≤10 cm và còn giới hạn ở thận
- T2b Kích thước bướu >10 cm và còn giới hạn ở thận
- T3 Bướu lan vào các tĩnh mạch chính hoặc các mô quanh thận nhưng không vào tuyến thượng thận cùng bên và không vượt quá cân Gerota
- T3a Bướu lan vào tĩnh mạch thận hoặc phân nhánh của nó (chứa cơ), hoặc bướu xâm lấn hệ thống đài bể thận, hoặc xâm lấn mỡ quanh thận và/hoặc xoang thận (quanh vùng chậu) nhưng không vượt quá cân Gerota
- T3b Bướu lan vào tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành
- T3c Bướu lan vào tĩnh mạch chủ trên cơ hoành hoặc xâm lấn thành tĩnh mạch chủ
- T4 Bướu xâm lấn vượt quá cân Gerota (bao gồm cả phần mở rộng liền kề vào tuyến thượng thận cùng bên)
- NX Hạch vùng không thể đánh giá được
- N0 Không có di căn hạch vùng
- N1 Bướu đã di căn đến hạch vùng
- M0 Không có di căn xa trên lâm sàng
- M1 Có di căn xa trên lâm sàng
Xếp giai đoạn lâm sàng dựa trên giai đoạn giải phẫu và phân nhóm tiên lượng theo AJCC năm 2017 như sau:
|
Giai đoạn I |
T1 |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn II |
T2 |
N0 |
M0 |
|
Giai đoạn III |
T1 hoặc T2 T3 |
N1 NX, N0 hoặc N1 |
M0 M0 |
|
Giai đoạn IV |
T4 T bất kỳ |
N bất kỳ N bất kỳ |
M0 M1 |
Renal Cancer_ManagementHệ thống phân loại theo giải phẫu
Hệ thống Phân loại Các khía cạnh Tiền phẫu được sử dụng để phân loại Giải phẫu (PADUA- Preoperative Aspects Dimensions Used for an Anatomical), điểm số thận học R.E.N.A.L, chỉ số C, hệ thống chấm điểm Độ phức tạp dựa trên Động mạch (ABC- Arterial Based Complexity) và hệ thống chấm điểm Zonal NePhRo được sử dụng để chuẩn hóa mô tả các bướu thận. Các thông số này bao gồm đánh giá kích thước bướu, đặc tính ngoại sinh/nội sinh, vị trí gần hệ thống ống góp, xoang thận và vị trí trước và/hoặc sau.
Phân loại mô học của bướu tế bào thận
Phân loại mô học của bướu tế bào thận dựa trên phân loại năm 2022 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Phân loại phù hợp hơn dựa trên việc phân nhóm mô học bướu thuộc loại tế bào sáng hay không tế bào sáng.
Bướu thận tế bào sáng
- RCC tế bào sáng (ccRCC) – loại RCC phổ biến nhất (70%)
- Bướu thận đa nang có tiềm năng ác tính thấp
- RCC dạng nhú
- Bướu tuyến dạng nhú
- Bướu tế bào hạt của thận
- RCC dạng chromophobe
- Các loại bướu oncocytic khác của thận
- Ung thư biểu mô ống góp
- RCC mắc phải liên quan đến bệnh nang
- Bướu tế bào thận dạng nhú tế bào sáng
- RCC dạng đặc và nang ái toan (ESC)
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi và ống tiết nhầy
- RCC dạng nang ống
- RCC không đặc hiệu (NOS)
- RCC có tái sắp xếp ALK
- RCC có đột biến ELOC
- RCC thiếu men fumarate hydratase
- Ung thư biểu mô tủy thận thiếu SMARCB1
- RCC thiếu men succinate dehydrogenase
- RCC có tái sắp xếp TFE
- RCC có biến đổi TFEB (RCC tái sắp xếp TFEB và RCC khuyếch đại TFEB)
- Bướu tuyến trung thận
- Bướu xơ tuyến trung thận
- Bướu mô đệm trung thận
- Bướu hỗn hợp biểu mô và mô đệm
- Bướu nang thận ở người lớn
- Bướu mỡ cơ mạch cổ điển/Bướu tế bào biểu mô quanh mạch máu (PEComa) của thận
- Bướu mỡ cơ mạch dạng biểu mô/PEComa dạng biểu mô của thận
- Bướu nguyên bào mạch máu thận
- Bướu tế bào cận cầu thận
- Bướu tế bào kẽ tủy thận
- Bướu cốt hóa thận ở trẻ sơ sinh
- Bướu thận trung mô bẩm sinh
- Bướu dạng cơ vân của thận
- Sarcôm tế bào sáng của thận
- Bướu nguyên bào thận
- Nguyên bào thận tồn tại
- Bướu nang thận ở trẻ em
- Bướu nguyên bào thận biệt hóa một phần dạng nang
- Bướu nguyên bào thận
- Bướu tế bào mầm của thận
Nguyên tắc điều trị
Việc điều trị ung thư thận phụ thuộc vào phân loại TNM, phân nhóm mô học và tiên lượng của bệnh.
Mục tiêu của điều trị là giảm tỷ lệ tử vong và làm thuyên giảm bệnh, đồng thời ngăn ngừa biến chứng.
Mục tiêu của điều trị là giảm tỷ lệ tử vong và làm thuyên giảm bệnh, đồng thời ngăn ngừa biến chứng.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị hỗ trợ
Nên cân nhắc phối hợp với pembrolizumab ở bệnh nhân RCC giai đoạn II grade 4 hoặc có các đặc điểm dạng sarcôm và mô học tế bào sáng, bệnh nhân ccRCC giai đoạn III sau khi thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn, hoặc để điều trị ccRCC giai đoạn IV sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tổn thương di căn trong vòng một năm sau phẫu thuật cắt thận.
Sunitinib có thể được sử dụng dành cho bệnh nhân ccRCC giai đoạn III có nguy cơ tái phát cao. Pembrolizumab hỗ trợ có thể được cân nhắc ở bệnh nhân ccRCC nguy cơ trung bình-cao, có thể phẫu thuật, với việc điều trị bắt đầu trong vòng 12 tuần sau phẫu thuật và kéo dài đến 1 năm.
Liệu pháp miễn dịch ung thư/Các thuốc điều hòa miễn dịch
Aldesleukin hoặc interleukin-2 (IL-2)
Aldesleukin là một dạng interleukin-2 biến đổi được sản xuất bằng công nghệ DNA tái tổ hợp. Thuốc thúc đẩy sự tăng sinh, biệt hóa và thu hút tế bào T và B, tế bào giết tự nhiên (NK) và tiểu cầu. IL-2 liều cao được khuyến cáo là điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định, dành cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ, ưu thế ccRCC tái phát hoặc giai đoạn IV không thể phẫu thuật, với tình trạng hoạt động tốt và chức năng các cơ quan bình thường, bất kể tình trạng điều trị miễn dịch ung thư (IO) trước đó.
Interferon-α (IFN-α)
Interferon-α có tác dụng kháng virus, chống tăng sinh và điều hòa miễn dịch, đồng thời thúc đẩy quá trình biệt hóa tế bào, điều hòa biểu hiện kháng nguyên phù hợp mô chính trên bề mặt tế bào và cảm ứng cytokine. Việc sử dụng interferon-α trong ccRCC đã được thay thế phần lớn bằng các thuốc điều trị nhắm đích và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.
Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân được khuyến cáo dành cho bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật cắt thận giảm tế bào bướu có di căn nhiều vị trí, hoặc bệnh nhân có bướu không thể cắt bỏ bằng phẫu thuật. Liệu pháp này được khuyến cáo dành cho bệnh nhân có di căn xa thể tích lớn hoặc bướu dạng sarcôm lớn.
Axitinib
Axitinib là thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ thứ hai, có hoạt lực mạnh nhắm chọn lọc vào các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) 1, 2 và 3, đồng thời ức chế sự hình thành mạch máu, di căn và sự tăng sinh của bướu. Thuốc được sử dụng là một lựa chọn điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng và không tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, trong một số trường hợp nhất định; là một lựa chọn điều trị bước tiếp theo sau khi thất bại với liệu pháp IO trước đó; và trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân chưa từng điều trị với IO. Thuốc được sử dụng trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng, tái phát hoặc giai đoạn IV.
Axitinib + avelumab
Avelumab là một kháng thể đơn dòng IgG1 lambda ở người, liên kết với phối tử chết theo chương trình-1 (PD-L1), được tìm thấy trên tế bào T, và ngăn chặn sự tương tác của PD-L1 với các thụ thể PD-1 và B7.1 trên tế bào bướu. Đây là một lựa chọn thay thế cho điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Thuốc này được sử dụng như một lựa chọn điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định, dành cho bệnh nhân ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó.
Axitinib + pembrolizumab
Pembrolizumab là một kháng thể đơn dòng ức chế PD-1, hoạt động bằng cách ngăn chặn sự tương tác giữa PD-1 và các phối tử PD-L1 và PD-L2. Đây là lựa chọn ưu tiên cho điều trị bước một dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Pembrolizumab được sử dụng là một lựa chọn điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định, cho bệnh nhân ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, đã từng điều trị với IO và theo các lựa chọn khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân chưa từng điều trị với IO.
Belzutifan
Belzutifan là chất ức chế yếu tố 2α gây thiếu oxy (HIF-2α), ngăn chặn sự dị hợp tử hóa của HIF-2α với HIF-2β, do đó thúc đẩy sự thoái triển bướu. Đây là một lựa chọn điều trị ưu tiên dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến VHL mà không cần phẫu thuật ngay lập tức. Thuốc được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho bệnh nhân ccRCC và đã từng điều trị IO, đã được điều trị bằng chất ức chế PD-1 hoặc PD-L1 và VEGF-TKI. Thuốc cũng được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân chưa từng điều trị với IO.
Bevacizumab
Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp nhân hóa, liên kết với VEGF, ức chế sự hình thành mạch máu trong quá trình tăng sinh của bướu. Thuốc có thể được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định dành cho RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó. Các thuốc tương tự sinh học đã được phê duyệt (ví dụ: bevacizumab-awwb, bevacizumab-bvzr) có thể được sử dụng thay thế cho bevacizumab.
Bevacizumab + erlotinib
Bevacizumab + erlotinib là một lựa chọn điều trị dành cho một số bệnh nhân chọn lọc mắc RCC dạng nhú tiến xa, bao gồm RCC liên quan đến HLRCC.
Bevacizumab + everolimus
Bevacizumab + everolimus là một lựa chọn điều trị trong một số trường hợp nhất định đối với những bệnh nhân chọn lọc mắc RCC không tế bào sáng, tái phát hoặc giai đoạn IV.
Bevacizumab + IFN-α
Dựa trên thử nghiệm mù đôi AVOREN (pha III), việc bổ sung bevacizumab vào IFN-α làm tăng đáng kể thời gian sống còn không bệnh tiến triển (PFS).
Cabozantinib
Cabozatinib là một chất ức chế phân tử nhỏ của các tyrosine kinase như VEGFR, MET và AXL. Đây là lựa chọn ưu tiên cho điều trị bước một ở bệnh nhân có nguy cơ xấu và trung bình, RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, như một điều trị bước tiếp theo, theo các phác đồ khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC tế bào sáng, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó, và là lựa chọn điều trị ưu tiên dành cho RCC không tế bào sáng, tái phát hoặc giai đoạn IV. Đây là một lựa chọn thay thế cho điều trị bước một ở bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, với các đặc điểm nguy cơ thuận lợi. Theo kết quả phân tích tạm thời của thử nghiệm METEOR pha III, thuốc đã làm chậm đáng kể sự tiến triển của bệnh so với everolimus ở bệnh nhân ccRCC tiến xa đã được điều trị bằng VEGR-TKI trước đó. Kết quả thử nghiệm cho thấy cabozantinib có khả năng làm co khối bướu và làm chậm sự tăng sinh của bướu.
Cabozantinib + nivolumab
Cabozantinib + nivolumab là lựa chọn ưu tiên cho điều trị bước một ở bệnh nhân ung RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Liệu pháp này được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo trong các lựa chọn khác được khuyến cáo dành cho bệnh ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, chưa từng điều trị với IO, và hữu ích trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân đã điều trị với IO trước đó. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, không tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Kết quả nghiên cứu CheckMate 9ER cho thấy tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển và tỷ lệ đáp ứng vượt trội, với lợi thế sống còn toàn bộ nghiêng về liệu pháp phối hợp cabozantinib và nivolumab, bất kể phân nhóm tiên lượng IMDC và tình trạng dấu ấn sinh học PD-L1. Liệu pháp này có thể được sử dụng dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến HLRCC.
Everolimus
Everolimus là thuốc ức chế miễn dịch nhóm macrolide, tương tự sirolimus, ức chế đích rapamycin ở động vật có vú (mTOR), một serine-threonine kinase, nằm ở cuối con đường PI3K/AKT. Thuốc được sử dụng để điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp đối với ccRCC tiến xa sau khi thất bại điều trị, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó. Kết quả thử nghiệm RECORD-1 cho thấy everolimus có thể được sử dụng an toàn cho những bệnh nhân trước đó không dung nạp với liệu pháp ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-tyrosine kinase (VEGFr-TKI). Đây có thể được coi là một lựa chọn điều trị hữu ích trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng tái phát hoặc giai đoạn IV. Thuốc được ưu tiên sử dụng dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến TSC.
Everolimus + lenvatinib
Lenvatinib là một chất ức chế tyrosine kinase đa đích của thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) 1, 2 và 3 và các kinase khác liên quan đến quá trình hình thành mạch máu gây bệnh, sự tăng sinh của bướu và sự tiến triển của ung thư. Thuốc này được sử dụng như một lựa chọn điều trị bước tiếp theo dành cho bệnh nhân ccRCC giai đoạn IV, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, sau khi đã thất bại điều trị, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó. Thuốc này được sử dụng như một lựa chọn điều trị khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, không tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ.
Ipilimumab + nivolumab
Ipilimumab là một kháng thể đơn dòng liên kết với kháng nguyên tế bào lympho T gây độc 4 (CTLA-4), do đó ngăn chặn tương tác của CTLA-4 với các phối tử của nó. Liệu pháp phối hợp ưu tiên điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân thích hợp và có nguy cơ trung bình hoặc thấp, chưa được điều trị, ung thư thận giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Thuốc cũng được sử dụng như một trong những phác đồ điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho bệnh nhân ccRCC tiến xa chưa từng điều trị bằng IO, và hữu ích trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân đã điều trị bằng IO trước đó. Liệu pháp này có thể được sử dụng như một lựa chọn điều trị trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng, tái phát hoặc giai đoạn IV.
Lenvatinib + pembrolizumab
Lenvatinib + pembrolizumab là lựa chọn ưu tiên điều trị bước một ở bệnh nhân ccRCC giai đoạn IV, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Liệu pháp này được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho bệnh nhân ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, chưa từng điều trị bằng liệu pháp IO, và trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân đã từng điều trị với IO. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, không tế bào sáng tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ.
Nivolumab
Nivolumab là một kháng thể khóa PD-1 ở người, được sử dụng cho những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ức chế sinh mạch. Thuốc này được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng chưa được điều trị với IO, và lựa chọn điều trị được khuyến cáo dành cho một số bệnh nhân RCC không tế bào sáng tiến xa.
Pazopanib
Pazopanib là thuốc ức chế sinh mạch đường uống, nhắm vào các thụ thể VEGFR-1, -2 và -3, thụ thể yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGFR-α và -β) và thụ thể yếu tố tế bào gốc (c-KIT). Đây là một lựa chọn thay thế cho điều trị bước một ở bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, với các đặc điểm nguy cơ thuận lợi và nguy cơ từ trung bình đến kém. Đây có thể được xem xét như một điều trị bước tiếp theo dành cho bệnh nhân ccRCC giai đoạn IV, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, trong một số trường hợp nhất định, bất kể tình trạng điều trị với IO trước đó. Thuốc cũng được sử dụng như một lựa chọn thay thế dành cho bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị bước một. Thuốc có thể được xem xét dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến VHL. Điều quan trọng là phải theo dõi các xét nghiệm chức năng gan (LFT) trước và trong quá trình điều trị với pazopanib.
Pembrolizumab
Pembrolizumab là một lựa chọn điều trị khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng, giai đoạn IV hoặc tái phát.
Sirolimus
Sirolimus là một liệu pháp khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến TSC.
Sorafenib
Sorafenib là một phân tử nhỏ ức chế nhiều dạng đồng phân của serine/threonine kinase nội bào, RAF và các thụ thể tyrosine kinase khác, bao gồm VEGFR-1, -2 và -3, PDGFR-β, tyrosine kinase giống FMS (FLT-3), c-KIT và thụ thể yếu tố dinh dưỡng thần kinh (RET).
Sunitinib
Sunitinib là một chất ức chế đa kinase nhắm vào một số chất ức chế tyrosine kinase, có liên quan đến PDGFR-α và -β, VEGFR-1, -2 và -3, c-KIT, FLT-3, yếu tố kích thích khuẩn lạc (CSF-1R) và RET. Đây là một lựa chọn điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, với các đặc điểm nguy cơ thuận lợi hoặc nguy cơ từ trung bình đến kém, và là một lựa chọn điều trị bước tiếp theo thay thế trong một số trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bước đầu, bất kể tình trạng điều trị với IO trước đó. Thuốc cũng được sử dụng như một lựa chọn điều trị hỗ trợ dành cho bệnh nhân RCC tế bào sáng tại chỗ, có nguy cơ tái phát bệnh cao. Thuốc cũng được sử dụng như một lựa chọn điều trị khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng, giai đoạn IV hoặc tái phát.
Temsirolimus
Temsirolimus là chất ức chế protein mTOR điều chỉnh các vi chất dinh dưỡng, tăng sinh tế bào, chết theo chương trình và sinh mạch thông qua các tác động cuối dòng của nó lên nhiều loại protein.
Tivozanib
Tivosanib là một chất ức chế tyrosine kinase VEGF chọn lọc của VEGFR1, VEGFR2 và VEGFR3, được chấp thuận tại các nước châu Âu như một điều trị thay thế bước đầu dành cho bệnh nhân ccRCC có các yếu tố nguy cơ thuận lợi. Thuốc được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho bệnh nhân ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, sau khi điều trị thất bại với ≥2 liệu pháp toàn thân trước đó, đã được điều trị với IO, và hữu ích trong một số trường hợp dành cho bệnh nhân chưa từng điều trị với IO.
Các tác nhân hóa trị được khuyến cáo dành cho RCC di căn
Có thể cân nhắc điều trị với gemcitabine + doxorubicin hoặc sunitinib dành cho bệnh nhân RCC dạng sarcôm. Gemcitabine kết hợp với carboplatin hoặc cisplatin và paclitaxel kết hợp với carboplatin có thể được sử dụng dành cho bệnh nhân với các phân nhóm không tế bào sáng khác.
Điều trị nâng đỡ
Thuốc chống hủy xương (ví dụ bisphosphonate, thuốc ức chế RANK-L denosumab) và bổ sung vitamin D và canxi được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC có di căn xương và độ thanh thải creatinin ≥30 mL/phút. Liệu pháp bisphosphonate với acid zoledronic đã được chứng minh là làm giảm các biến cố liên quan đến xương ở bệnh nhân di căn xương.
Nên cân nhắc phối hợp với pembrolizumab ở bệnh nhân RCC giai đoạn II grade 4 hoặc có các đặc điểm dạng sarcôm và mô học tế bào sáng, bệnh nhân ccRCC giai đoạn III sau khi thảo luận với bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn, hoặc để điều trị ccRCC giai đoạn IV sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tổn thương di căn trong vòng một năm sau phẫu thuật cắt thận.
Sunitinib có thể được sử dụng dành cho bệnh nhân ccRCC giai đoạn III có nguy cơ tái phát cao. Pembrolizumab hỗ trợ có thể được cân nhắc ở bệnh nhân ccRCC nguy cơ trung bình-cao, có thể phẫu thuật, với việc điều trị bắt đầu trong vòng 12 tuần sau phẫu thuật và kéo dài đến 1 năm.
Liệu pháp miễn dịch ung thư/Các thuốc điều hòa miễn dịch
Aldesleukin hoặc interleukin-2 (IL-2)
Aldesleukin là một dạng interleukin-2 biến đổi được sản xuất bằng công nghệ DNA tái tổ hợp. Thuốc thúc đẩy sự tăng sinh, biệt hóa và thu hút tế bào T và B, tế bào giết tự nhiên (NK) và tiểu cầu. IL-2 liều cao được khuyến cáo là điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định, dành cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ, ưu thế ccRCC tái phát hoặc giai đoạn IV không thể phẫu thuật, với tình trạng hoạt động tốt và chức năng các cơ quan bình thường, bất kể tình trạng điều trị miễn dịch ung thư (IO) trước đó.
Interferon-α (IFN-α)
Interferon-α có tác dụng kháng virus, chống tăng sinh và điều hòa miễn dịch, đồng thời thúc đẩy quá trình biệt hóa tế bào, điều hòa biểu hiện kháng nguyên phù hợp mô chính trên bề mặt tế bào và cảm ứng cytokine. Việc sử dụng interferon-α trong ccRCC đã được thay thế phần lớn bằng các thuốc điều trị nhắm đích và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.
Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân được khuyến cáo dành cho bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật cắt thận giảm tế bào bướu có di căn nhiều vị trí, hoặc bệnh nhân có bướu không thể cắt bỏ bằng phẫu thuật. Liệu pháp này được khuyến cáo dành cho bệnh nhân có di căn xa thể tích lớn hoặc bướu dạng sarcôm lớn.
Axitinib
Axitinib là thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ thứ hai, có hoạt lực mạnh nhắm chọn lọc vào các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) 1, 2 và 3, đồng thời ức chế sự hình thành mạch máu, di căn và sự tăng sinh của bướu. Thuốc được sử dụng là một lựa chọn điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng và không tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, trong một số trường hợp nhất định; là một lựa chọn điều trị bước tiếp theo sau khi thất bại với liệu pháp IO trước đó; và trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân chưa từng điều trị với IO. Thuốc được sử dụng trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng, tái phát hoặc giai đoạn IV.
Axitinib + avelumab
Avelumab là một kháng thể đơn dòng IgG1 lambda ở người, liên kết với phối tử chết theo chương trình-1 (PD-L1), được tìm thấy trên tế bào T, và ngăn chặn sự tương tác của PD-L1 với các thụ thể PD-1 và B7.1 trên tế bào bướu. Đây là một lựa chọn thay thế cho điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Thuốc này được sử dụng như một lựa chọn điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định, dành cho bệnh nhân ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó.
Axitinib + pembrolizumab
Pembrolizumab là một kháng thể đơn dòng ức chế PD-1, hoạt động bằng cách ngăn chặn sự tương tác giữa PD-1 và các phối tử PD-L1 và PD-L2. Đây là lựa chọn ưu tiên cho điều trị bước một dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Pembrolizumab được sử dụng là một lựa chọn điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định, cho bệnh nhân ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, đã từng điều trị với IO và theo các lựa chọn khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân chưa từng điều trị với IO.
Belzutifan
Belzutifan là chất ức chế yếu tố 2α gây thiếu oxy (HIF-2α), ngăn chặn sự dị hợp tử hóa của HIF-2α với HIF-2β, do đó thúc đẩy sự thoái triển bướu. Đây là một lựa chọn điều trị ưu tiên dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến VHL mà không cần phẫu thuật ngay lập tức. Thuốc được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho bệnh nhân ccRCC và đã từng điều trị IO, đã được điều trị bằng chất ức chế PD-1 hoặc PD-L1 và VEGF-TKI. Thuốc cũng được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân chưa từng điều trị với IO.
Bevacizumab
Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp nhân hóa, liên kết với VEGF, ức chế sự hình thành mạch máu trong quá trình tăng sinh của bướu. Thuốc có thể được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp nhất định dành cho RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó. Các thuốc tương tự sinh học đã được phê duyệt (ví dụ: bevacizumab-awwb, bevacizumab-bvzr) có thể được sử dụng thay thế cho bevacizumab.
Bevacizumab + erlotinib
Bevacizumab + erlotinib là một lựa chọn điều trị dành cho một số bệnh nhân chọn lọc mắc RCC dạng nhú tiến xa, bao gồm RCC liên quan đến HLRCC.
Bevacizumab + everolimus
Bevacizumab + everolimus là một lựa chọn điều trị trong một số trường hợp nhất định đối với những bệnh nhân chọn lọc mắc RCC không tế bào sáng, tái phát hoặc giai đoạn IV.
Bevacizumab + IFN-α
Dựa trên thử nghiệm mù đôi AVOREN (pha III), việc bổ sung bevacizumab vào IFN-α làm tăng đáng kể thời gian sống còn không bệnh tiến triển (PFS).
Cabozantinib
Cabozatinib là một chất ức chế phân tử nhỏ của các tyrosine kinase như VEGFR, MET và AXL. Đây là lựa chọn ưu tiên cho điều trị bước một ở bệnh nhân có nguy cơ xấu và trung bình, RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, như một điều trị bước tiếp theo, theo các phác đồ khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC tế bào sáng, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó, và là lựa chọn điều trị ưu tiên dành cho RCC không tế bào sáng, tái phát hoặc giai đoạn IV. Đây là một lựa chọn thay thế cho điều trị bước một ở bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, với các đặc điểm nguy cơ thuận lợi. Theo kết quả phân tích tạm thời của thử nghiệm METEOR pha III, thuốc đã làm chậm đáng kể sự tiến triển của bệnh so với everolimus ở bệnh nhân ccRCC tiến xa đã được điều trị bằng VEGR-TKI trước đó. Kết quả thử nghiệm cho thấy cabozantinib có khả năng làm co khối bướu và làm chậm sự tăng sinh của bướu.
Cabozantinib + nivolumab
Cabozantinib + nivolumab là lựa chọn ưu tiên cho điều trị bước một ở bệnh nhân ung RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Liệu pháp này được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo trong các lựa chọn khác được khuyến cáo dành cho bệnh ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, chưa từng điều trị với IO, và hữu ích trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân đã điều trị với IO trước đó. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, không tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Kết quả nghiên cứu CheckMate 9ER cho thấy tỷ lệ sống còn không bệnh tiến triển và tỷ lệ đáp ứng vượt trội, với lợi thế sống còn toàn bộ nghiêng về liệu pháp phối hợp cabozantinib và nivolumab, bất kể phân nhóm tiên lượng IMDC và tình trạng dấu ấn sinh học PD-L1. Liệu pháp này có thể được sử dụng dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến HLRCC.
Everolimus
Everolimus là thuốc ức chế miễn dịch nhóm macrolide, tương tự sirolimus, ức chế đích rapamycin ở động vật có vú (mTOR), một serine-threonine kinase, nằm ở cuối con đường PI3K/AKT. Thuốc được sử dụng để điều trị bước tiếp theo trong một số trường hợp đối với ccRCC tiến xa sau khi thất bại điều trị, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó. Kết quả thử nghiệm RECORD-1 cho thấy everolimus có thể được sử dụng an toàn cho những bệnh nhân trước đó không dung nạp với liệu pháp ức chế thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu-tyrosine kinase (VEGFr-TKI). Đây có thể được coi là một lựa chọn điều trị hữu ích trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng tái phát hoặc giai đoạn IV. Thuốc được ưu tiên sử dụng dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến TSC.
Everolimus + lenvatinib
Lenvatinib là một chất ức chế tyrosine kinase đa đích của thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) 1, 2 và 3 và các kinase khác liên quan đến quá trình hình thành mạch máu gây bệnh, sự tăng sinh của bướu và sự tiến triển của ung thư. Thuốc này được sử dụng như một lựa chọn điều trị bước tiếp theo dành cho bệnh nhân ccRCC giai đoạn IV, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, sau khi đã thất bại điều trị, bất kể tình trạng điều trị IO trước đó. Thuốc này được sử dụng như một lựa chọn điều trị khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, không tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ.
Ipilimumab + nivolumab
Ipilimumab là một kháng thể đơn dòng liên kết với kháng nguyên tế bào lympho T gây độc 4 (CTLA-4), do đó ngăn chặn tương tác của CTLA-4 với các phối tử của nó. Liệu pháp phối hợp ưu tiên điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân thích hợp và có nguy cơ trung bình hoặc thấp, chưa được điều trị, ung thư thận giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Thuốc cũng được sử dụng như một trong những phác đồ điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho bệnh nhân ccRCC tiến xa chưa từng điều trị bằng IO, và hữu ích trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân đã điều trị bằng IO trước đó. Liệu pháp này có thể được sử dụng như một lựa chọn điều trị trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng, tái phát hoặc giai đoạn IV.
Lenvatinib + pembrolizumab
Lenvatinib + pembrolizumab là lựa chọn ưu tiên điều trị bước một ở bệnh nhân ccRCC giai đoạn IV, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Liệu pháp này được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho bệnh nhân ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, chưa từng điều trị bằng liệu pháp IO, và trong một số trường hợp nhất định dành cho bệnh nhân đã từng điều trị với IO. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, không tế bào sáng tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ.
Nivolumab
Nivolumab là một kháng thể khóa PD-1 ở người, được sử dụng cho những bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ức chế sinh mạch. Thuốc này được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng chưa được điều trị với IO, và lựa chọn điều trị được khuyến cáo dành cho một số bệnh nhân RCC không tế bào sáng tiến xa.
Pazopanib
Pazopanib là thuốc ức chế sinh mạch đường uống, nhắm vào các thụ thể VEGFR-1, -2 và -3, thụ thể yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGFR-α và -β) và thụ thể yếu tố tế bào gốc (c-KIT). Đây là một lựa chọn thay thế cho điều trị bước một ở bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, với các đặc điểm nguy cơ thuận lợi và nguy cơ từ trung bình đến kém. Đây có thể được xem xét như một điều trị bước tiếp theo dành cho bệnh nhân ccRCC giai đoạn IV, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, trong một số trường hợp nhất định, bất kể tình trạng điều trị với IO trước đó. Thuốc cũng được sử dụng như một lựa chọn thay thế dành cho bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị bước một. Thuốc có thể được xem xét dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến VHL. Điều quan trọng là phải theo dõi các xét nghiệm chức năng gan (LFT) trước và trong quá trình điều trị với pazopanib.
Pembrolizumab
Pembrolizumab là một lựa chọn điều trị khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng, giai đoạn IV hoặc tái phát.
Sirolimus
Sirolimus là một liệu pháp khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC liên quan đến TSC.
Sorafenib
Sorafenib là một phân tử nhỏ ức chế nhiều dạng đồng phân của serine/threonine kinase nội bào, RAF và các thụ thể tyrosine kinase khác, bao gồm VEGFR-1, -2 và -3, PDGFR-β, tyrosine kinase giống FMS (FLT-3), c-KIT và thụ thể yếu tố dinh dưỡng thần kinh (RET).
Sunitinib
Sunitinib là một chất ức chế đa kinase nhắm vào một số chất ức chế tyrosine kinase, có liên quan đến PDGFR-α và -β, VEGFR-1, -2 và -3, c-KIT, FLT-3, yếu tố kích thích khuẩn lạc (CSF-1R) và RET. Đây là một lựa chọn điều trị bước đầu dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn IV, ưu thế tế bào sáng, tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, với các đặc điểm nguy cơ thuận lợi hoặc nguy cơ từ trung bình đến kém, và là một lựa chọn điều trị bước tiếp theo thay thế trong một số trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bước đầu, bất kể tình trạng điều trị với IO trước đó. Thuốc cũng được sử dụng như một lựa chọn điều trị hỗ trợ dành cho bệnh nhân RCC tế bào sáng tại chỗ, có nguy cơ tái phát bệnh cao. Thuốc cũng được sử dụng như một lựa chọn điều trị khác được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC không tế bào sáng, giai đoạn IV hoặc tái phát.
Temsirolimus
Temsirolimus là chất ức chế protein mTOR điều chỉnh các vi chất dinh dưỡng, tăng sinh tế bào, chết theo chương trình và sinh mạch thông qua các tác động cuối dòng của nó lên nhiều loại protein.
Tivozanib
Tivosanib là một chất ức chế tyrosine kinase VEGF chọn lọc của VEGFR1, VEGFR2 và VEGFR3, được chấp thuận tại các nước châu Âu như một điều trị thay thế bước đầu dành cho bệnh nhân ccRCC có các yếu tố nguy cơ thuận lợi. Thuốc được sử dụng như một điều trị bước tiếp theo được khuyến cáo dành cho bệnh nhân ccRCC tái phát hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ, sau khi điều trị thất bại với ≥2 liệu pháp toàn thân trước đó, đã được điều trị với IO, và hữu ích trong một số trường hợp dành cho bệnh nhân chưa từng điều trị với IO.
Các tác nhân hóa trị được khuyến cáo dành cho RCC di căn
Có thể cân nhắc điều trị với gemcitabine + doxorubicin hoặc sunitinib dành cho bệnh nhân RCC dạng sarcôm. Gemcitabine kết hợp với carboplatin hoặc cisplatin và paclitaxel kết hợp với carboplatin có thể được sử dụng dành cho bệnh nhân với các phân nhóm không tế bào sáng khác.
Điều trị nâng đỡ
Thuốc chống hủy xương (ví dụ bisphosphonate, thuốc ức chế RANK-L denosumab) và bổ sung vitamin D và canxi được khuyến cáo dành cho bệnh nhân RCC có di căn xương và độ thanh thải creatinin ≥30 mL/phút. Liệu pháp bisphosphonate với acid zoledronic đã được chứng minh là làm giảm các biến cố liên quan đến xương ở bệnh nhân di căn xương.
Điều trị không dùng thuốc
Theo dõi tích cực
Theo dõi tích cực là một lựa chọn xử trí dành cho bệnh nhân có bướu thận giai đoạn T1. Điều này được thực hiện ở những bệnh nhân có bướu <2 cm, T1a ≤4 cm với thành phần ưu thế nang, hoặc bướu giai đoạn lâm sàng T1 có nguy cơ tử vong hoặc tổn thương nếu được điều trị tích cực. Phương pháp này cũng có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân ccRCC không triệu chứng, có nguy cơ thuận lợi. Việc theo dõi ban đầu về kích thước bướu bằng chuỗi hình ảnh bụng (siêu âm, chụp CT hoặc chụp MRI) với sự can thiệp kịp thời được dành riêng cho các bướu tiến triển trên lâm sàng trong quá trình theo dõi. Đây là một chiến lược thay thế dành cho bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tuổi thọ ngắn và có các bệnh lý đi kèm đáng kể. Có thể sử dụng sinh thiết thận để theo dõi và nên bao gồm đánh giá di căn định kỳ, bao gồm xét nghiệm huyết học và hình ảnh ngực nếu bướu phát triển.
Theo dõi tích cực là một lựa chọn xử trí dành cho bệnh nhân có bướu thận giai đoạn T1. Điều này được thực hiện ở những bệnh nhân có bướu <2 cm, T1a ≤4 cm với thành phần ưu thế nang, hoặc bướu giai đoạn lâm sàng T1 có nguy cơ tử vong hoặc tổn thương nếu được điều trị tích cực. Phương pháp này cũng có thể được cân nhắc ở một số bệnh nhân ccRCC không triệu chứng, có nguy cơ thuận lợi. Việc theo dõi ban đầu về kích thước bướu bằng chuỗi hình ảnh bụng (siêu âm, chụp CT hoặc chụp MRI) với sự can thiệp kịp thời được dành riêng cho các bướu tiến triển trên lâm sàng trong quá trình theo dõi. Đây là một chiến lược thay thế dành cho bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có tuổi thọ ngắn và có các bệnh lý đi kèm đáng kể. Có thể sử dụng sinh thiết thận để theo dõi và nên bao gồm đánh giá di căn định kỳ, bao gồm xét nghiệm huyết học và hình ảnh ngực nếu bướu phát triển.
Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên dành cho RCC khu trú. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào mức độ bệnh, cũng như các yếu tố riêng của bệnh nhân như tuổi tác và bệnh lý đi kèm. Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng phương pháp thường quy hoặc phương pháp xâm lấn tối thiểu.
Phẫu thuật cắt bỏ một phần thận hoặc phẫu thuật bảo tồn thận (NSS)
Phẫu thuật cắt bỏ một phần thận được chỉ định dành cho bệnh nhân có một thận đơn độc, một thận với suy chức năng thận đối bên, và RCC hai bên đồng thời. Phẫu thuật này được khuyến cáo dành cho bệnh nhân có bướu một bên, từ giai đoạn I đến III, nếu khả thi về mặt kỹ thuật hoặc suy thận, bướu hai bên, ung thư thận có tính chất gia đình, thận đơn độc hoặc có nguy cơ tương đối mắc bệnh thận mạn tiến triển do tuổi trẻ hoặc các yếu tố nguy cơ y tế (ví dụ: đái tháo đường, tăng huyết áp, sỏi thận). Phẫu thuật cắt bỏ một phần thận là phương pháp điều trị phẫu thuật được ưu tiên dành cho bệnh nhân giai đoạn I (pT1a, pT1b). Phần thận bị bệnh hoặc tổn thương sẽ được cắt bỏ. Mục tiêu là kiểm soát bướu tại chỗ tối ưu đồng thời giảm thiểu thời gian thiếu máu cục bộ xuống còn <30 phút. Phẫu thuật này được ưu tiên dành cho những bệnh nhân có kích thước bướu ≤10 cm và nếu phẫu thuật cắt bỏ một phần thận khả thi về mặt kỹ thuật, để bảo tồn chức năng thận. Phẫu thuật này chống chỉ định ở những bệnh nhân có bướu tiến xa tại chỗ, bướu ở vị trí bất lợi hoặc di căn hạch đã được xác định.
Phẫu thuật cắt thận tận gốc
Phẫu thuật cắt thận tận gốc là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất và là thủ thuật được ưu tiên nếu có bằng chứng xâm lấn vào tuyến thượng thận, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới hoặc mỡ quanh thận. Phẫu thuật này bao gồm cắt bỏ quanh cân thận, tuyến thượng thận cùng bên, mỡ quanh thận và các hạch vùng bằng các kỹ thuật mổ hở, nội soi hoặc robot. Phẫu thuật cắt thận tận gốc là phương pháp điều trị phẫu thuật được ưu tiên dành cho bệnh nhân giai đoạn II đến III. Đây là một phương pháp thay thế dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn I (T1a) nếu phẫu thuật cắt bỏ một phần thận không khả thi về mặt kỹ thuật, và là một lựa chọn dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn I (T1b). Phẫu thuật cắt thận tận gốc làm tăng nguy cơ gây bệnh thận mạn và bệnh lý tim mạch, cũng như tử vong cao hơn so với phẫu thuật bảo tồn nephron.
Các bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật cắt thận tận gốc có:
Các kỹ thuật phá hủy bướu có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn so với phẫu thuật thông thường, và có thể cần nhiều liệu pháp để đạt được kết quả tương tự về mặt ung thư. Đây là một lựa chọn điều trị dành cho bệnh nhân ung thư thận giai đoạn lâm sàng T1.
Phá hủy bằng áp lạnh
Phá hủy bằng áp lạnh được chỉ định dành cho bệnh nhân suy nhược có nguy cơ phẫu thuật cao với bướu thận đơn ổ kích thước ≤3 cm, nằm xa hệ thống ống góp.
Phá hủy bằng vi sóng
Phá hủy bằng vi sóng được chỉ định dành cho bệnh nhân suy nhược có nguy cơ phẫu thuật cao, với bướu thận đơn ổ kích thước ≤3 cm, suy thận, RCC di truyền hoặc nhiều bướu hai bên.
Phá hủy bằng sóng cao tần
Phá hủy bằng sóng cao tần là một phương pháp điều trị thay thế dành cho bệnh nhân có chống chỉ định cắt bỏ thận, bệnh VHL và bệnh nhân cao tuổi không đủ sức khỏe. Phương pháp này tạo ra ma sát phân tử, biến tính protein tế bào và phân hủy màng tế bào, gây phá hủy mô bằng dòng điện tần số cao (400 đến 500 kHz).
Các thủ thuật khác
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận được cân nhắc ở những bệnh nhân có bướu cực trên lớn hoặc tuyến thượng thận bất thường trên CT scan, và nên được đánh giá theo từng trường hợp cụ thể.
Phẫu thật giảm tổng khối bướu hay giảm tế bào bướu
Phẫu thuật giảm tổng khối bướu hay giảm tế bào bướu liên quan đến việc cắt bỏ bướu nguyên phát từ thận. Khuyến cáo dành cho những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt (điểm số sức khỏe theo Nhóm Ung thư Hợp tác Đông phương [ECOG] <2) trước khi điều trị toàn thân và không có di căn não. Phẫu thuật này có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân giai đoạn IV hoặc tái phát nếu bướu nguyên phát có thể cắt bỏ bằng phẫu thuật.
Phẫu thuật tổn thương di căn
Phổi, xương, não và gan là những vị trí di căn phổ biến nhất. Bệnh nhân giai đoạn IV có thể được xem xét phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di căn nếu RCC nguyên phát và các di căn ít vị trí (bao gồm phổi, xương, não) xuất hiện khi chẩn đoán ban đầu, và nếu bệnh nhân phát triển di căn ít vị trí sau một thời gian dài không bệnh sau phẫu thuật cắt thận.
Nạo hạch vùng
Có thể cân nhắc việc nạo hạch vùng ở những bệnh nhân có hạch có thể phẫu thuật, kích thước to hoặc sờ thấy được trong các xét nghiệm hình ảnh trước phẫu thuật, hoặc hạch có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy được trong quá trình phẫu thuật.
Nguy cơ và tác dụng phụ của phẫu thuật
Các nguy cơ ngắn hạn bao gồm phản ứng với thuốc gây mê, chảy máu nhiều có thể cần truyền máu, huyết khối và nhiễm trùng. Tổn thương các cơ quan nội tạng và mạch máu như lách, tụy, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, ruột già hoặc ruột non có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra, có thể xảy ra rò nước tiểu vào ổ bụng sau khi cắt bỏ một phần thận và suy thận nếu thận còn lại không hoạt động tốt.
Phẫu thuật giảm nhẹ
Phẫu thuật giảm nhẹ có thể được thực hiện để điều trị chèn ép tủy hoặc gãy xương có thể/đã được xác nhận ở xương chịu lực ở một số bệnh nhân chọn lọc.
Phẫu thuật cắt bỏ một phần thận hoặc phẫu thuật bảo tồn thận (NSS)
Phẫu thuật cắt bỏ một phần thận được chỉ định dành cho bệnh nhân có một thận đơn độc, một thận với suy chức năng thận đối bên, và RCC hai bên đồng thời. Phẫu thuật này được khuyến cáo dành cho bệnh nhân có bướu một bên, từ giai đoạn I đến III, nếu khả thi về mặt kỹ thuật hoặc suy thận, bướu hai bên, ung thư thận có tính chất gia đình, thận đơn độc hoặc có nguy cơ tương đối mắc bệnh thận mạn tiến triển do tuổi trẻ hoặc các yếu tố nguy cơ y tế (ví dụ: đái tháo đường, tăng huyết áp, sỏi thận). Phẫu thuật cắt bỏ một phần thận là phương pháp điều trị phẫu thuật được ưu tiên dành cho bệnh nhân giai đoạn I (pT1a, pT1b). Phần thận bị bệnh hoặc tổn thương sẽ được cắt bỏ. Mục tiêu là kiểm soát bướu tại chỗ tối ưu đồng thời giảm thiểu thời gian thiếu máu cục bộ xuống còn <30 phút. Phẫu thuật này được ưu tiên dành cho những bệnh nhân có kích thước bướu ≤10 cm và nếu phẫu thuật cắt bỏ một phần thận khả thi về mặt kỹ thuật, để bảo tồn chức năng thận. Phẫu thuật này chống chỉ định ở những bệnh nhân có bướu tiến xa tại chỗ, bướu ở vị trí bất lợi hoặc di căn hạch đã được xác định.
Phẫu thuật cắt thận tận gốc
Phẫu thuật cắt thận tận gốc là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất và là thủ thuật được ưu tiên nếu có bằng chứng xâm lấn vào tuyến thượng thận, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới hoặc mỡ quanh thận. Phẫu thuật này bao gồm cắt bỏ quanh cân thận, tuyến thượng thận cùng bên, mỡ quanh thận và các hạch vùng bằng các kỹ thuật mổ hở, nội soi hoặc robot. Phẫu thuật cắt thận tận gốc là phương pháp điều trị phẫu thuật được ưu tiên dành cho bệnh nhân giai đoạn II đến III. Đây là một phương pháp thay thế dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn I (T1a) nếu phẫu thuật cắt bỏ một phần thận không khả thi về mặt kỹ thuật, và là một lựa chọn dành cho bệnh nhân RCC giai đoạn I (T1b). Phẫu thuật cắt thận tận gốc làm tăng nguy cơ gây bệnh thận mạn và bệnh lý tim mạch, cũng như tử vong cao hơn so với phẫu thuật bảo tồn nephron.
Các bệnh nhân phù hợp với phẫu thuật cắt thận tận gốc có:
- Kích thước bướu >10 cm
- Bướu xâm lấn đến vị trí trung tâm hơn của thận
- Bướu có tiềm năng ác tính cao hơn khi có bằng chứng nghi ngờ xâm nhiễm hạch bạch huyết, bướu có huyết khối tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới và lan rộng trực tiếp vào tuyến thượng thận cùng bên
Các kỹ thuật phá hủy bướu có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn so với phẫu thuật thông thường, và có thể cần nhiều liệu pháp để đạt được kết quả tương tự về mặt ung thư. Đây là một lựa chọn điều trị dành cho bệnh nhân ung thư thận giai đoạn lâm sàng T1.
Phá hủy bằng áp lạnh
Phá hủy bằng áp lạnh được chỉ định dành cho bệnh nhân suy nhược có nguy cơ phẫu thuật cao với bướu thận đơn ổ kích thước ≤3 cm, nằm xa hệ thống ống góp.
Phá hủy bằng vi sóng
Phá hủy bằng vi sóng được chỉ định dành cho bệnh nhân suy nhược có nguy cơ phẫu thuật cao, với bướu thận đơn ổ kích thước ≤3 cm, suy thận, RCC di truyền hoặc nhiều bướu hai bên.
Phá hủy bằng sóng cao tần
Phá hủy bằng sóng cao tần là một phương pháp điều trị thay thế dành cho bệnh nhân có chống chỉ định cắt bỏ thận, bệnh VHL và bệnh nhân cao tuổi không đủ sức khỏe. Phương pháp này tạo ra ma sát phân tử, biến tính protein tế bào và phân hủy màng tế bào, gây phá hủy mô bằng dòng điện tần số cao (400 đến 500 kHz).
Các thủ thuật khác
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận được cân nhắc ở những bệnh nhân có bướu cực trên lớn hoặc tuyến thượng thận bất thường trên CT scan, và nên được đánh giá theo từng trường hợp cụ thể.
Phẫu thật giảm tổng khối bướu hay giảm tế bào bướu
Phẫu thuật giảm tổng khối bướu hay giảm tế bào bướu liên quan đến việc cắt bỏ bướu nguyên phát từ thận. Khuyến cáo dành cho những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt (điểm số sức khỏe theo Nhóm Ung thư Hợp tác Đông phương [ECOG] <2) trước khi điều trị toàn thân và không có di căn não. Phẫu thuật này có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân giai đoạn IV hoặc tái phát nếu bướu nguyên phát có thể cắt bỏ bằng phẫu thuật.
Phẫu thuật tổn thương di căn
Phổi, xương, não và gan là những vị trí di căn phổ biến nhất. Bệnh nhân giai đoạn IV có thể được xem xét phẫu thuật cắt bỏ tổn thương di căn nếu RCC nguyên phát và các di căn ít vị trí (bao gồm phổi, xương, não) xuất hiện khi chẩn đoán ban đầu, và nếu bệnh nhân phát triển di căn ít vị trí sau một thời gian dài không bệnh sau phẫu thuật cắt thận.
Nạo hạch vùng
Có thể cân nhắc việc nạo hạch vùng ở những bệnh nhân có hạch có thể phẫu thuật, kích thước to hoặc sờ thấy được trong các xét nghiệm hình ảnh trước phẫu thuật, hoặc hạch có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy được trong quá trình phẫu thuật.
Nguy cơ và tác dụng phụ của phẫu thuật
Các nguy cơ ngắn hạn bao gồm phản ứng với thuốc gây mê, chảy máu nhiều có thể cần truyền máu, huyết khối và nhiễm trùng. Tổn thương các cơ quan nội tạng và mạch máu như lách, tụy, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, ruột già hoặc ruột non có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra, có thể xảy ra rò nước tiểu vào ổ bụng sau khi cắt bỏ một phần thận và suy thận nếu thận còn lại không hoạt động tốt.
Phẫu thuật giảm nhẹ
Phẫu thuật giảm nhẹ có thể được thực hiện để điều trị chèn ép tủy hoặc gãy xương có thể/đã được xác nhận ở xương chịu lực ở một số bệnh nhân chọn lọc.
Xạ trị
Xạ trị định vị thân (SBRT)
Xạ trị định vị thân được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân có tiên lượng xấu hoặc tình trạng lâm sàng không phù hợp. Nên xem xét phương pháp xạ trị này là phương pháp xạ trị chính trong mọi trường hợp, trừ khi bị giới hạn bởi vị trí giải phẫu, gần các cơ quan nguy cơ hoặc các liệu pháp trước đó. Phương pháp này cũng có thể được xem xét dành cho những bệnh nhân có bướu nguyên phát giai đoạn I đến III không thể phẫu thuật. SBRT có thể được xem xét dành cho những bệnh nhân có bướu T1 (đường kính <7 cm).
Xạ trị thường quy và xạ trị định vị thân thường hữu ích để điều trị một hoặc một số ít tổn thương di căn. Nên xem xét những phương pháp này dành cho những bệnh nhân có di căn ít, trừ khi có kế hoạch cắt bỏ tổn thương di căn hoặc không thể thực hiện SBRT do vị trí giải phẫu, gần các cơ quan nguy cơ hoặc các liệu pháp trước đó. Đây là một liệu pháp hiệu quả để làm giảm nhẹ di căn tại chỗ và có triệu chứng. Nó ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh di căn ở các vị trí quan trọng, xương và não.
Liều khuyến cáo đối với bướu nguyên phát:
Xạ phẫu định vị (SRS) và xạ trị định vị thân phân liều (SRT) cung cấp liều bức xạ cao đến một mục tiêu cụ thể trong khi cung cấp liều tối thiểu đến các mô xung quanh, đặc biệt là ở não và cột sống trong 1-5 lần xạ trị. Xạ trị có hướng dẫn hình ảnh (IGRT) được sử dụng để cải thiện độ chính xác của xạ trị.
Liều khuyến cáo cho bướu nguyên phát:
Xạ trị toàn bộ não được sử dụng cho mục đích giảm nhẹ khi không thể thực hiện SRS hoặc SRT ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển với tình trạng hoạt động tốt. WBRT giảm nhẹ có thể được xem xét nếu có các dấu hiệu lâm sàng, mô bệnh học hoặc hình ảnh học của di căn gieo rắc màng não.
Các phác đồ phổ biến dành cho WBRT giảm nhẹ bao gồm:
Xạ trị định vị thân được khuyến cáo dành cho những bệnh nhân có tiên lượng xấu hoặc tình trạng lâm sàng không phù hợp. Nên xem xét phương pháp xạ trị này là phương pháp xạ trị chính trong mọi trường hợp, trừ khi bị giới hạn bởi vị trí giải phẫu, gần các cơ quan nguy cơ hoặc các liệu pháp trước đó. Phương pháp này cũng có thể được xem xét dành cho những bệnh nhân có bướu nguyên phát giai đoạn I đến III không thể phẫu thuật. SBRT có thể được xem xét dành cho những bệnh nhân có bướu T1 (đường kính <7 cm).
Xạ trị thường quy và xạ trị định vị thân thường hữu ích để điều trị một hoặc một số ít tổn thương di căn. Nên xem xét những phương pháp này dành cho những bệnh nhân có di căn ít, trừ khi có kế hoạch cắt bỏ tổn thương di căn hoặc không thể thực hiện SBRT do vị trí giải phẫu, gần các cơ quan nguy cơ hoặc các liệu pháp trước đó. Đây là một liệu pháp hiệu quả để làm giảm nhẹ di căn tại chỗ và có triệu chứng. Nó ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh di căn ở các vị trí quan trọng, xương và não.
Liều khuyến cáo đối với bướu nguyên phát:
- 26 Gy trong 1 phân liều
- 42-48 Gy trong 3-4 phân liều
- 40-50 Gy trong 5 phân liều
- 16-24 Gy trong 1 phân liều
- 20-24 Gy trong 2 phân liều
- 24-27 Gy trong 3 phân liều
- 25-40 Gy trong 5 phân liều
- 16-24 Gy trong 1 phân liều
- 48-60 Gy trong 3 phân liều
- 35-60 Gy trong 4-5 phân liều
- 20-24 Gy trong 2 phân liều đối với di căn cột sống
- 24-27 Gy trong 3 phân liều
- 32-48 Gy trong 4 phân liều
- 30-50 Gy trong 5 phân liều
- 36 Gy trong 1 phân liều
- 8 Gy trong 1 phân liều
- 20 Gy trong 5 phân liều
- 30 Gy trong 10 phân liều
Xạ phẫu định vị (SRS) và xạ trị định vị thân phân liều (SRT) cung cấp liều bức xạ cao đến một mục tiêu cụ thể trong khi cung cấp liều tối thiểu đến các mô xung quanh, đặc biệt là ở não và cột sống trong 1-5 lần xạ trị. Xạ trị có hướng dẫn hình ảnh (IGRT) được sử dụng để cải thiện độ chính xác của xạ trị.
Liều khuyến cáo cho bướu nguyên phát:
- Các bướu nhỏ: Liều tối đa 15-24 Gy trong 1 phân liều
- Bướu có đường kính tối đa ≤20 mm: lên đến 24 Gy
- Bướu có đường kính tối đa 21-30 mm: lên đến 18 Gy
- Bướu có đường kính tối đa: lên đến 15 Gy
- Các bướu lớn: 24-27 Gy trong 3 phân liều hoặc 25-35 Gy trong 5 phân liều
- Các khoang nhỏ: 12-20 Gy trong 1 phân liều
- Các khoang lớn: 24-27 Gy trong 3 phân liều hoặc 25-35 Gy itrong 5 phân liều
Xạ trị toàn bộ não được sử dụng cho mục đích giảm nhẹ khi không thể thực hiện SRS hoặc SRT ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển với tình trạng hoạt động tốt. WBRT giảm nhẹ có thể được xem xét nếu có các dấu hiệu lâm sàng, mô bệnh học hoặc hình ảnh học của di căn gieo rắc màng não.
Các phác đồ phổ biến dành cho WBRT giảm nhẹ bao gồm:
- Liều chuẩn: 30 Gy trong 10 phân liều hoặc 20 Gy trong 5 phân liều
- WBRT tránh vùng hải mã + memantine: 30 Gy trong 10 phân liều được ưu tiên dành cho những bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn (≥4 tháng) và không có di căn trong vòng 5 mm của vùng hải mã
- Đối với bệnh nhân có tiên lượng dự đoán kém và di căn não có triệu chứng: 20 Gy trong 5 phân liều