Viêm khớp dạng thấp Tổng quan về bệnh

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý viêm khớp mạn tính, chưa rõ nguyên nhân. Đây được coi là bệnh viêm khớp tự miễn phổ biến nhất ở người lớn, trong đó có tình trạng viêm màng hoạt dịch dai dẳng dẫn đến phá hủy và biến dạng khớp. Bệnh được cho là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. 

Tỷ lệ mắc bệnh VKDT trên toàn cầu vào khoảng 0,24%. Bệnh ít gặp ở người Đông Á - Đông Nam Á hơn nhóm người Tây Âu và Bắc Mỹ. 

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội Thấp khớp học thế giới (ILAR) đã tiến hành một nghiên cứu và kết luận rằng tỷ lệ mắc bệnh VKDT ở người Philippines sống tại đô thị là 0,17% vào năm 1997 và người Việt Nam sống tại đô thị là 0,28% vào năm 2003, cả hai đều tương đối thấp hơn so với các nước phương Tây. 

Bệnh gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới và nguy cơ mắc bệnh tăng theo tuổi. Tỷ lệ thương tật tương quan trực tiếp với thời gian mắc bệnh. 

Một biến cố kích hoạt, có thể là tự miễn hoặc nhiễm trùng, gây ra sự tăng sinh của các nguyên bào sợi và đại thực bào của màng hoạt dịch. Khi các vùng quanh mạch máu bị thâm nhiễm bởi bạch cầu lympho, tế bào nội mạc sẽ tăng sinh để sau đó các mạch máu mới phát triển, nhưng quá trình này bị cản trở bởi các tế bào viêm hoặc cục máu đông nhỏ. Sự tăng trưởng bất thường của mô màng hoạt dịch bị viêm phát triển theo thời gian cùng với sự hình thành mô viêm hạt (pannus). Sau đó, sụn và xương bị phá hủy bởi sự xâm lấn của pannus, cùng với tình trạng xói mòn xương do tạo thành các tế bào hủy xương từ các nguyên bào sợi và tế bào viêm. Tình trạng phá hủy khớp tiến triển và phát triển các biến chứng toàn thân xảy ra khi có sự giải phóng một số cytokine, interleukin, yếu tố tăng trưởng và protease.



Kháng thể kháng protein citrulline hóa (ACPA) có ở bệnh nhân VKDT liên kết với các acid amin citrulline hóa trên các protein tự thân (ví dụ như fibrinogen, collagen loại 2) dẫn đến hoạt hóa bổ thể.  

Các yếu tố dạng thấp (RF) tham gia vào quá trình bệnh sinh VKDT thông qua việc hình thành phức hợp miễn dịch dẫn đến hoạt hóa bổ thể và thâm nhiễm bạch cầu trung tính, từ đó dẫn đến tổn thương và viêm khớp. 

Sự hiện diện của kháng thể trong VKDT được gọi là viêm khớp dạng thấp huyết thanh dương tính. Việc kích hoạt lặp đi lặp lại hệ thống miễn dịch bẩm sinh của bệnh nhân cũng được cho là một cơ chế gây ra VKDT do môi trường.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến sự phát triển của VKDT bao gồm giới tính nữ, tuổi cao, yếu tố gia đình (thân nhân bậc 1) và di truyền (ví dụ gen kháng nguyên bạch cầu người [human leukocyte antigen – HLA]-DRB1), chế độ ăn nhiều calo ít chất xơ, ít hoạt động thể chất, béo phì, tình trạng kinh tế xã hội và trình độ học vấn thấp, và stress. 

Các yếu tố môi trường bao gồm hút thuốc lá, phơi nhiễm qua đường hô hấp (ví dụ silica, phân bón hóa học), bệnh niêm mạc hoặc nha chu mạn tính (rối loạn hệ vi khuẩn), nhiễm trùng do vi khuẩn và virus. Hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ mắc VKDT ở những bệnh nhân dương tính với ACPA. Vi khuẩn (ví dụ Escherichia coli, Helicobacter pylori, Proteus mirabilis, Mycobacteria, Mycoplasma, Streptococcus), virus (ví dụ virus Epstein-Barr, rubella, parvovirus B19) và bệnh nha chu (Porphyromonas gingivalis) có liên quan chặt chẽ với tần suất xảy ra VKDT. 

Tiêu chuẩn phân loại mới cho VKDT 

Tiêu chuẩn phân loại mới được phát triển bởi Ban giám đốc của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR - American College of Rheumatology) và Ủy ban Chấp hành của Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu (EULAR - European Alliance of Associations for Rheumatology). Tiêu chuẩn này có thể được áp dụng cho bệnh nhân tại nhiều thời điểm khác nhau trong quá trình tiến triển các dấu hiệu và triệu chứng. Nó được giới hạn cho những bệnh nhân có viêm màng hoạt dịch lâm sàng ở ít nhất 1 khớp và không do các bệnh lý khác. Cần tổng ≥6/10 điểm để chẩn đoán xác định VKDT. Hệ thống tính điểm dựa trên số lượng & vị trí của các khớp bị ảnh hưởng, bất thường về huyết thanh và các chất phản ứng pha cấp, và thời gian mắc bệnh, được liệt kê dưới đây. 

Số lượng và vị trí của các khớp bị ảnh hưởng: 

• 5 điểm: >10 khớp, bao gồm ít nhất 1 khớp nhỏ (ví dụ: khớp bàn ngón tay [MCP], khớp gian đốt ngón gần [PIP], khớp bàn ngón chân [MTP] của ngón thứ 2 đến 5, khớp ngón tay cái, khớp cổ tay) 
• 3 điểm: 4-10 khớp nhỏ 
• 2 điểm: 1-3 khớp nhỏ 
• 1 điểm: 2-10 khớp lớn (ví dụ: vai, khuỷu tay, hông, đầu gối, mắt cá chân)

Bất thường về huyết thanh (cần ít nhất 1 kết quả xét nghiệm): 

• 3 điểm: RF hoặc ACPA dương tính cao (>3 lần giới hạn bình thường trên [ULN]) 
• 2 điểm: RF hoặc ACPA dương tính thấp (≤3 lần ULN) 

Bất thường về các chất phản ứng pha cấp (cần ít nhất 1 kết quả xét nghiệm):

• 1 điểm: Tốc độ lắng máu (ESR) hoặc protein C phản ứng (CRP) bất thường

Thời gian mắc bệnh: 

• 1 điểm: ≥6 tuần

Phân loại theo mức độ nghiêm trọng của bệnh

VKDT có thể được phân loại thành nhẹ, trung bình hoặc nặng, phù hợp nhất khi áp dụng cho bệnh nhân chưa được điều trị. 

Bệnh nhẹ 

Bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí của VKDT và có <6 khớp bị viêm, không có triệu chứng ngoài khớp và bằng chứng xói mòn xương hoặc mất sụn trên X-quang. 

Bệnh trung bình 

Bệnh nhân có 6-10 khớp bị viêm với sự hiện diện của một vài trong số các yếu tố sau:

• ESR và/hoặc CRP tăng cao 
• RF và/hoặc ACPA dương tính 
• Xuất hiện tình trạng viêm cũng như hẹp khe khớp tối thiểu 
• Xói mòn ngoại vi nhỏ trên X-quang 
• Không có bệnh ngoài khớp

Bệnh nặng 

Bệnh nhân có >20 khớp bị viêm, ESR và/hoặc CRP tăng cao, và có ≥1 trong số các đặc điểm lâm sàng dưới đây:

• Thiếu máu mạn tính và/hoặc giảm albumin máu 
• RF và/hoặc ACPA dương tính 
• Xuất hiện dấu hiệu xói mòn xương và mất sụn trên X-quang 
• Có bệnh ngoài khớp