Viêm amiđan-họng - Cấp tính Xử trí

Đánh giá để được xử trí cấp cứu và nhập viện

Dấu hiệu cảnh báo

Điều quan trọng là phải đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng tắc nghẽn đường thở cần được can thiệp khẩn cấp. Các dấu hiệu cảnh báo cần chú ý là suy hô hấp (như co kéo lồng ngực, tím tái, khó thở từ trung bình đến nặng, nhịp thở tăng, thở nông, khó nuốt, nghẹt thở, sặc dị vật, chảy nước dãi, khó phát âm), thay đổi trạng thái tinh thần, giảm mức độ tỉnh táo, hôn mê nghiêm trọng, buồn ngủ quá mức và khó giữ tỉnh táo, không phản ứng, thay đổi hoạt động hàng ngày (như từ chối ăn uống và hoạt động giảm rõ rệt), các dấu hiệu mất nước, không đi tiểu >12 giờ, nôn ói, các dấu hiệu màng não (như cứng cổ, nôn liên tục, đau đầu dữ dội) và có đốm xuất huyết hoặc ban xuất huyết.

Nguyên tắc điều trị chung

Ngoại trừ các bệnh nhiễm khuẩn rất hiếm gặp do một số tác nhân gây bệnh nhất định (như Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhea), liệu pháp kháng sinh được chứng minh không có lợi đối với viêm họng cấp do vi khuẩn khác ngoài GABS. Virus là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm họng cấp và do đó không cần dùng kháng sinh trong phần lớn các trường hợp và có thể chỉ định dùng thuốc kháng virus.

Cần điều trị kháng sinh thích hợp cho GABS vì những lý do sau:

• Phòng ngừa các biến chứng không mưng mủ (như sốt thấp khớp cấp, viêm cầu thận cấp hậu nhiễm Streptococcus, viêm khớp phản ứng)
• Phòng ngừa các biến chứng mưng mủ (như áp xe quanh amidan, viêm xương chũm, viêm hạch cổ)
• Giảm thiểu lây nhiễm
• Rút ngắn quá trình bệnh và cho phép bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường.

Nếu có bằng chứng lâm sàng hoặc dịch tễ học dẫn đến chỉ số nghi ngờ cao, có thể bắt đầu điều trị bằng kháng sinh trong khi bác sĩ đang chờ kết quả xét nghiệm viêm họng GABS. Phải lưu ý rằng thường không khuyến cáo điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Viêm họng GABS được điều trị càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán ở những bệnh nhân có nguy cơ cao để giảm nguy cơ biến chứng và thời gian lây nhiễm. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đối với GABS cũng có thể cần thiết trong những trường hợp không có khả năng tiếp cận phòng xét nghiệm, không có hoặc theo dõi bệnh nhân không đáng tin cậy hoặc có biểu hiện ngộ độc. Streptococci nhóm A thường không cần điều trị và không có khả năng lây nhiễm cho người tiếp xúc hoặc gây ra các biến chứng mưng mủ hoặc không mưng mủ. Nếu cấy dịch họng là phương pháp chẩn đoán, kháng sinh sẽ được ngừng sử dụng nếu chẩn đoán viêm họng GABS không được xác nhận bằng kết quả xét nghiệm. Hiệu quả và độ an toàn, phổ kháng khuẩn, thời gian dùng thuốc, vấn đề liên quan đến tuân thủ điều trị, chi phí và các tác dụng không mong muốn và tác dụng phụ tiềm ẩn đều được xem xét khi lựa chọn kháng sinh. Kháng sinh có thể được dùng qua đường uống hoặc đường tiêm, tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và các vấn đề liên quan đến sự tuân thủ điều trị.

Quản lý các đợt tái phát của viêm họng cấp 

Các đợt đơn lẻ có xác nhận bằng xét nghiệm ngay sau khi hoàn thành liệu trình kháng sinh

Đối với người có một đợt đơn lẻ có xác nhận bằng xét nghiệm ngay sau khi hoàn thành liệu trình kháng sinh, có thể tiến hành tái điều trị bằng bất kỳ thuốc nào được khuyến cáo cho GABS. Các thuốc như cephalosporin phổ hẹp, clindamycin hoặc amoxicillin/acid clavulanic, hoặc kết hợp penicillin và rifampin là hợp lý trong điều trị cho bệnh nhân bị viêm họng do GABS mà điều trị ban đầu bằng penicillin đã thất bại. Có thể cân nhắc tiêm bắp (IM) benzathine penicillin G nếu nghi ngờ không tuân thủ. 

Đối với nhiều đợt trong nhiều tháng hoặc nhiều năm

Đối với các trường hợp nhiều đợt trong nhiều tháng hoặc nhiều năm, có thể khó phân biệt giữa viêm họng do virus ở người mang vi khuẩn Streptococcus sp. với viêm họng do Streptococcus nhóm A thực sự. Đối với bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát phù hợp với GABS và/hoặc kết quả xét nghiệm dương tính, cân nhắc khả năng không tuân thủ phác đồ kháng sinh đã được kê toa, nhiễm trùng tái phát (cùng chủng đã bị nhiễm ban đầu hoặc một chủng mới), điều trị thất bại, nhiễm trùng thứ phát (chồng chéo) ở người mang GABS mạn tính hoặc sự xuất hiện của biến chứng sinh mủ (như áp xe quanh amidan). Đánh giá sự lây truyền trong gia đình trong đó một thành viên gia đình hoặc người tiếp xúc gần có thể là người mang vi khuẩn GABS không có triệu chứng. Việc tiêm vaccine ngừa cúm và phế cầu khuẩn đã được chứng minh là có thể làm giảm đáng kể số đợt viêm họng cấp trong tương lai.

Liệu pháp điều trị triệu chứng

Liệu pháp điều trị triệu chứng bao gồm:

• Duy trì đầy đủ lượng chất lỏng cung cấp cho cơ thể
• Nước muối ấm
• Thức ăn mềm
• Chất lỏng ấm (như súp)
• Viên ngậm hoặc xịt họng

Thuốc hạ sốt và thuốc giảm đau

Bệnh nhân có thể dùng paracetamol để hạ sốt và/hoặc giảm đau khớp. Paracetamol là thuốc được lựa chọn để giảm đau trong viêm họng.

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

NSAID toàn thân (như ibuprofen, diclofenac) là những lựa chọn thay thế an toàn và hiệu quả để giảm đau và hạ sốt. Diclofenac cũng có thể được sử dụng để điều trị giảm đau do viêm amidan - họng. NSAID dưới dạng viên ngậm và xịt họng (như flurbiprofen, benzydamine) có sẵn trên thị trường. Vì NSAID toàn thân có liên quan đến nguy cơ xuất huyết tiêu hóa đáng kể nên không được khuyến cáo sử dụng thường xuyên.

Các chế phẩm dùng cho miệng hoặc họng

Các chế phẩm dùng cho miệng hoặc họng có thể làm giảm triệu chứng đau họng. Các chế phẩm sát trùng hoặc kháng khuẩn có thể được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm virus và vi khuẩn. Cần nghiên cứu thêm để chứng minh hiệu quả của các chế phẩm dùng cho miệng hoặc họng trong điều trị viêm amidan - họng.



Liệu pháp kháng sinh

Liệu pháp kháng sinh chỉ được chỉ định khi có nghi ngờ cao hoặc đã được chứng minh lâm sàng là nhiễm GABS. Không nên sử dụng tetracycline, sulfonamid và fluoroquinolon để điều trị GABS do tình trạng đề kháng thuốc phổ biến, khả năng thất bại điều trị và tác dụng không mong muốn đáng kể.

Penicillin

Penicillin là thuốc được lựa chọn trong viêm amidan - họng cấp do đã chứng minh được hiệu quả, an toàn, chi phí thấp, phổ hoạt động hẹp phù hợp và tỷ lệ đề kháng GABS với penicillin rất thấp. Penicillin tiêm bắp được cho là có hiệu quả hơn trong việc tiêu diệt GABS và phòng ngừa sốt thấp khớp nhưng có thể đắt hơn và không dễ tìm.

Amoxicillin, ampicillin hoặc amoxicillin/acid clavulanic

Hiệu quả của các thuốc này tương đương với penicillin. Chúng có phổ hoạt động tương đối hẹp và chi phí thấp. Dạng hỗn dịch của các thuốc này dễ uống hơn so với dạng hỗn dịch penicillin V. Nên tránh dùng aminopenicillin nếu nghi ngờ có tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn vì có thể gây phát ban dạng dát sẩn.

Cephalosporin

Thế hệ thứ nhất

Ví dụ: cefalexin

Cefalosporin thế hệ thứ nhất có thể được sử dụng cho những bệnh nhân dị ứng không phải loại 1 với penicillin. Chúng có phổ hoạt động hẹp. Chúng được ưa chuộng hơn nhiều so với cephalosporin phổ rộng. Cefadroxil có thể được sử dụng để điều trị viêm họng do Streptococus với liệu trình một lần mỗi ngày.

Thế hệ thứ hai

Ví dụ: cefuroxime

Cefalosporin thế hệ thứ hai có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân dị ứng không phải loại 1 với penicillin nhưng thường không được khuyến cáo vì phổ hoạt động rộng của chúng.

Thế hệ thứ ba

Ví dụ: cefdinir, cefixime, cefpodoxime, ceftibuten

Cefalosporin thế hệ thứ ba có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân dị ứng không phải loại 1 với penicillin nhưng thường không được khuyến cáo vì phổ hoạt động rộng của chúng.

Clindamycin

Clindamycin được sử dụng cho những bệnh nhân bị dị ứng với penicillin và Streptococcus sp. kháng macrolide.

Macrolide

Khả năng đề kháng macrolide có thể là một vấn đề tùy thuộc vào mô hình kháng thuốc tại địa phương.

Erythromycin

Erythromycin là một lựa chọn thay thế phù hợp cho bệnh nhân dị ứng với penicillin. Thuốc này có liên quan đến tỷ lệ tác dụng phụ trên đường tiêu hóa cao hơn. Không nên dùng muối estolate cho phụ nữ mang thai do nguy cơ mắc viêm gan ứ mật đã được báo cáo là tăng lên.

Azithromycin, clarithromycin, roxithromycin

Những loại thuốc này không có lợi thế về mặt vi sinh so với erythromycin nhưng có thể được dung nạp tốt hơn, có thể được sử dụng cho những bệnh nhân dị ứng với penicillin. Azithromycin có nồng độ cao trong mô họng.

Thời gian điều trị

Bệnh nhân nên được dùng kháng sinh với liều lượng và thời gian đủ để tiêu diệt vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trong họng. Khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh trong mười ngày để đạt được tỷ lệ tiêu diệt tối đa Streptococcus sp. ở họng. Một số kháng sinh sẽ đạt được hiệu quả tiêu diệt trong vòng <10 ngày (như azithromycin).

Vui lòng xem mục Tóm tắt về thuốc để biết thêm thông tin.

Giáo dục bệnh nhân

Nếu nguyên nhân gây viêm họng chủ yếu là do virus, cung cấp tài liệu giáo dục về các nguyên nhân viêm họng không do Streptococus và các biện pháp điều trị tại nhà mà bệnh nhân có thể áp dụng. Bệnh nhân nên được hướng dẫn theo dõi nếu các triệu chứng trở nặng hoặc nếu kéo dài hơn 5-7 ngày. Khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc gần với người khác để giảm thiểu khả năng lây nhiễm bệnh. Bệnh nhân có khả năng lây nhiễm trong vòng 2-5 ngày trước khi xuất hiện triệu chứng, trong khi bị bệnh và trong một tuần sau đó nếu không được điều trị.

Nếu nghi ngờ hoặc xác nhận nhiễm GABS

Bệnh nhân được hướng dẫn ở nhà cho đến khi đã được điều trị bằng kháng sinh ít nhất 24 giờ để giảm thiểu khả năng lây truyền bệnh. Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ đúng phác đồ điều trị.

Vệ sinh

Rửa tay, đặc biệt là sau khi ho hoặc hắt hơi và trước khi chế biến đồ ăn hoặc ăn uống giúp phòng ngừa người khác bị nhiễm Streptococcus nhóm A. Các biện pháp vệ sinh tốt khác bao gồm đeo khẩu trang, che mũi và miệng bằng khăn giấy khi ho hoặc hắt hơi, vứt khăn giấy đã sử dụng vào thùng rác đúng cách, sử dụng tay áo trên hoặc khuỷu tay khi ho hoặc hắt hơi nếu không có khăn giấy, rửa tay bằng xà phòng và nước trong ít nhất 20 giây và sử dụng dung dịch rửa tay có cồn thay thế nếu không có xà phòng.

Có thể cân nhắc phẫu thuật cắt amidan cho bệnh nhân có các đợt triệu chứng không giảm dần theo thời gian và không có giải thích khác cho tình trạng viêm họng tái phát.

Phẫu thuật cũng có thể được xem xét nếu các triệu chứng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân và có ≥7 đợt viêm amidan trong vòng 12 tháng hoặc có ≥5 đợt viêm amidan mỗi năm trong 2 năm qua hoặc ≥3 đợt viêm amidan mỗi năm trong 3 năm qua với hồ sơ ghi nhận mỗi đợt đau họng và có ≥1 triệu chứng sau:

• Nhiệt độ >38,3^oC (101^oF)
• Viêm hạch cổ
• Dịch tiết amidan
• Xét nghiệm dương tính với GABS