Infark Miokard dengan Elevasi Segmen ST Management

Semua pasien dengan gejala iskemik ≤12 jam dan elevasi segmen ST yang persisten atau LBBB baru (maupun diperkirakan baru) harus menjalani terapi reperfusi mekanis dini (percutaneous coronary intervention / PCI) atau farmakologis (fibrinolitik), kecuali jika terdapat kontraindikasi. PCI primer merupakan strategi reperfusi pilihan utama dan harus digunakan untuk menangani pasien STEMI sesegera mungkin jika memungkinkan. Metode ini lebih unggul dibandingkan fibrinolisis apabila dilakukan pada waktu yang tepat dan di fasilitas medis yang berpengalaman. PCI primer dan fibrinolisis memiliki manfaat yang setara pada pasien berisiko rendah yang datang dalam waktu 3 jam sejak awitan gejala, tetapi PCI primer lebih dipilih pada pasien yang datang dengan durasi gejala 3 hingga 12 jam.

Target tindakan adalah memberikan terapi reperfusi dalam waktu 30 menit sejak pasien tiba di rumah sakit untuk terapi fibrinolitik, dan dalam waktu 90 menit sejak pasien tiba di rumah sakit untuk PCI (door-to-wire crossing time) (dalam waktu 90 hingga 120 menit untuk fasilitas medis non-PCI). Pasien yang menjalani PCI primer atau fibrinolisis memiliki angka keberlangsungan hidup yang lebih baik dibandingkan pasien yang tidak menerima terapi reperfusi sama sekali. Pasien yang telah diresusitasi setelah henti jantung dan dalam kondisi sadar, maupun pasien koma dengan tanda prognosis yang baik disertai bukti STEMI, harus menerima PCI primer untuk meningkatkan angka keberlangsungan hidup.

PCI primer harus dipertimbangkan pada pasien dengan kondisi berikut:

• Terdapat kontraindikasi terhadap terapi fibrinolitik intravena (IV)
• Memiliki kriteria risiko tinggi atau datang dengan syok kardiogenik atau gagal jantung berat akut
• Durasi gejala >24 jam dengan bukti EKG yang menunjukkan iskemia berkelanjutan. Pertimbangkan PCI primer rutin pada pasien yang datang 12 hingga 48 jam setelah awitan gejala
• Pertimbangkan PCI dini rutin dalam waktu 3 hingga 24 jam pasca-fibrinolisis sebagai bagian dari strategi farmakoinvasif

Di Fasilitas Medis yang Berpengalaman dalam Percutaneous Coronary Intervention (Pemasangan Stent dan/atau Angioplasti)

Waktu dari diagnosis infark miokard elevasi ST hingga penetrasi kawat (wire crossing) harus dicapai dalam waktu 60 hingga 90 menit. Untuk PCI primer, penggunaan stent lebih direkomendasikan dibandingkan angioplasti balon.

Di Fasilitas Medis yang Belum Berpengalaman dalam Percutaneous Coronary Intervention

Jika pasien dirujuk dari fasilitas non-PCI, penetrasi kawat harus dilakukan dalam waktu 90 hingga 120 menit sejak diagnosis STEMI ditegakkan. Jika target waktu untuk PCI primer tidak dapat dipenuhi (yaitu >120 menit), pertimbangkan pemberian terapi fibrinolitik pra-rumah sakit atau di rumah sakit terdekat dalam waktu 12 jam sejak awitan gejala apabila tidak ada kontraindikasi, kemudian rujuk pasien ke fasilitas PCI untuk strategi penanganan farmakoinvasif. Jika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolitik harus dimulai dalam waktu 30 menit pada pasien STEMI yang pertama kali datang ke rumah sakit tanpa fasilitas PCI dan tidak dapat dirujuk ke pusat PCI tepat waktu. Pemberian bolus terapi fibrinolitik harus dilakukan dalam waktu 10 menit sejak diagnosis STEMI ditegakkan. Evaluasi individual yang cermat perlu dilakukan untuk mempertimbangkan potensi manfaat reperfusi mekanis dibandingkan risiko penundaan penanganan dan transportasi ke laboratorium kateterisasi intervensi terdekat.

 

Kriteria Inklusi Terapi Fibrinolitik Intravena

• Gejala yang sesuai dengan IMA (infark miokard akut)
• Elevasi segmen ST pada EKG
• Bundle-branch block baru atau diperkirakan baru (yang menyulitkan analisis segmen ST) disertai riwayat gejala IM
• Jika tidak dapat melakukan PCI primer tepat waktu, yaitu kontak medis pertama di pusat PCI dengan door-to-balloon time (DBT) >60–90 menit, atau di pusat non-PCI dengan DBT >90–120 menit
• Waktu mulainya terapi dari awitan angina: <12 jam. Terapi paling bermanfaat jika diberikan <6 jam (golden hour <2 jam). Tidak ada manfaat signifikan jika >12 jam, kecuali pada pasien dengan iskemia berkelanjutan dan elevasi segmen ST pada EKG.

Kontraindikasi Absolut

• Riwayat stroke hemoragik atau stroke yang tidak diketahui penyebabnya kapan pun
• Stroke iskemik dalam 3 bulan terakhir, kecuali stroke iskemik akut dalam 4,5 jam terakhir
• Neoplasma intrakranial yang diketahui (primer atau metastatik) atau kerusakan sistem saraf pusat (SSP)
• Trauma kepala tertutup atau trauma wajah yang signifikan dalam 3 bulan terakhir
• Lesi vaskular serebral struktural yang diketahui (misalnya malformasi arteriovena)
• Diseksi aorta (terkonfirmasi atau dugaan)
• Perdarahan gastrointestinal dalam 1 bulan terakhir
• Perdarahan aktif atau diatesis perdarahan (tidak termasuk menstruasi)
• Pembedahan intrakranial atau intraspinal dalam 2 bulan terakhir
• Hipertensi berat tidak terkontrol yang tidak responsif terhadap terapi darurat
• Khusus Streptokinase: Riwayat pengobatan dengan Streptokinase dalam 6 bulan terakhir

Kontraindikasi Relatif

Risiko versus manfaat harus dipertimbangkan

• Hipertensi tidak terkontrol atau refrakter saat datang (tekanan darah sistolik [TDS] >180 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik [TDD] >110 mmHg); riwayat hipertensi berat tidak terkontrol
• Transient ischemic attack (TIA) atau riwayat stroke iskemik >3 bulan sebelumnya
• Patologi intrakranial yang diketahui tetapi tidak termasuk dalam kontraindikasi absolut
• Sedang mengonsumsi antikoagulan oral
• Resusitasi jantung paru yang traumatis atau refrakter (>10 menit)
• Khusus Streptokinase/Anistreplase: Paparan sebelumnya (terutama dalam 5 hari hingga 12 bulan terakhir) atau riwayat reaksi alergi. Antibodi mungkin telah terbentuk dan dapat mengganggu kerja obat
• Kehamilan
• Penyakit ulkus peptikum aktif
• Penyakit hati stadium lanjut
• Endokarditis infektif
• Demensia
• Bedah mayor dalam <3 minggu terakhir
• Perdarahan internal dalam 2 hingga 4 minggu terakhir
• Penusukan vaskular pada area yang tidak dapat ditekan (non-compressible)

Estimasi Risiko Perdarahan untuk Pengambilan Keputusan Antiplatelet Pasca-Percutaneous Coronary Intervention

Satu kriteria mayor atau dua kriteria minor harus dipenuhi agar pasien diklasifikasikan memiliki risiko perdarahan tinggi (high-bleeding risk) sesuai definisi Bleeding Academic Research Consortium (BARC).

Kriteria Mayor

• Keganasan aktif (kecuali kanker kulit non-melanoma) dalam 12 bulan terakhir
• Rencana penggunaan antikoagulasi oral jangka panjang
• Diatesis perdarahan kronis
• Penyakit ginjal kronis (PGK) stadium akhir (eGFR ≤30 mL/min/1,73 m²)
• Hemoglobin <110 g/L
• Sirosis hati dengan hipertensi portal
• Trombositopenia moderat atau berat pada nilai dasar (jumlah trombosit <100 x 10⁹/L)
• Bedah mayor yang tidak dapat ditunda saat menjalani terapi antiplatelet ganda (dual antiplatelet therapy/DAPT)
• Riwayat perdarahan intraserebral (intracerebral hemorrhage / ICH) spontan atau ICH traumatik dalam 12 bulan terakhir, keberadaan malformasi arteriovena otak, atau stroke iskemik moderat/berat dalam 6 bulan terakhir
• Bedah mayor atau trauma baru dalam 30 hari sebelum PCI
• Perdarahan spontan yang membutuhkan rawat inap atau transfusi dalam 6 bulan terakhir, atau kapan pun jika bersifat rekuren

Kriteria Minor

• Usia ≥75 tahun
• Riwayat stroke iskemik kapan pun yang tidak memenuhi kriteria mayor
• Kadar hemoglobin 110–129 g/L untuk pria dan 110–119 g/L untuk wanita
• Penggunaan jangka panjang obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) oral atau kortikosteroid
• PGK derajat sedang (eGFR 30–59 mL/min/1,73 m²)
• Perdarahan spontan yang membutuhkan rawat inap atau transfusi dalam 12 bulan terakhir yang tidak memenuhi kriteria mayor

Estimasi Risiko Iskemik untuk Pengambilan Keputusan Antiplatelet Pasca-Percutaneous Coronary Intervention

Satu kriteria harus dipenuhi untuk mempertimbangkan durasi terapi antiplatelet ganda (DAPT) yang lebih panjang.

Kriteria untuk Percutaneous Coronary Intervention Kompleks

• Bifurkasi dengan dua stent
• PCI pada bypass graft
• PCI pada oklusi total kronis (chronic total occlusion)
• PCI pada arteri koroner utama kiri (left main)
• Panjang stent total ≥60 mm
• Penanganan pada tiga lesi
• Pemasangan tiga stent
• Penanganan pada tiga pembuluh darah
• Penggunaan aterektomi

INSTALASI GAWAT DARURAT DAN PERAWATAN AKUT

Peredaan Nyeri

Obat penenang (tranquilizer) dapat bermanfaat untuk pasien yang mengalami kecemasan. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS / NSAID) (kecuali Aspirin) dan penghambat siklooksigenase-2 (COX-2) harus dihentikan jika digunakan secara rutin sebelum kejadian AMI, karena berkaitan dengan peningkatan risiko kardiovaskular (KV) dan efek protrombotik.

Opioid (IV)

Contoh obat: Morfin (analgesik pilihan untuk nyeri terkait STEMI), Diamorfin

Opioid harus diberikan secara selektif untuk nyeri berat pada saat diagnosis ditegakkan jika pasien tidak responsif terhadap nitrat dan terapi anti-iskemik lainnya. Nyeri berkaitan dengan aktivasi simpatis yang menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan beban kerja jantung. Hindari pemberian secara intramuskular (IM). Penggunaannya harus hati-hati pada infark miokard dinding inferior atau posterior. Antiemetik dapat diberikan secara bersamaan dengan opioid untuk meminimalkan mual.

Terapi Antiplatelet

Terapi antiplatelet ganda (dual antiplatelet therapy / DAPT) direkomendasikan pada pasien STEMI yang menjalani PCI primer serta pasien yang menjalani fibrinolisis yang dilanjutkan dengan PCI. Pada fase akut STEMI, dosis muatan (loading dose) Aspirin dan Clopidogrel, Prasugrel, atau Ticagrelor dapat diberikan untuk pasien yang menjalani PCI primer. Bagi pasien yang menerima terapi fibrinolitik, dosis muatan Aspirin dan Clopidogrel dapat diberikan.

Aspirin

Aspirin harus diberikan sesegera mungkin, idealnya dalam 24 jam pertama pada kasus yang dicurigai IM, kecuali terdapat kontraindikasi. Formulasi Aspirin non-enteric-coated, kunyah, dan larut lebih dipilih karena awitan kerjanya yang lebih cepat. Ketika diberikan dosis >160 mg, Aspirin memberikan efek antitrombotik klinis yang cepat melalui penghambatan produksi tromboksan A2 secara hampir total dan seketika. Penanganan IMA yang sedang berkembang menggunakan Aspirin dengan atau tanpa trombolitik telah terbukti menurunkan angka kematian.

Reperfusi dengan Terapi Trombolitik (Intravena)

Trombolitik intravena (IV) harus diberikan kepada pasien dengan penundaan seminimal mungkin pada mereka yang terkonfirmasi IM dan tidak memiliki kontraindikasi. Waktu “Door to needle” harus dicapai dalam 30 menit sejak kedatangan di rumah sakit. Manfaat terbesar terlihat jika diberikan <6 jam setelah awitan gejala. Manfaat yang lebih kecil, namun tetap signifikan, terlihat jika diberikan 6 hingga 12 jam setelah awitan gejala. Terapi ini tidak boleh diberikan >12 jam setelah awitan gejala kecuali pada pasien dengan iskemia yang masih berlangsung. Kombinasi terapi ini dengan Aspirin dan regimen trombolitik yang diberikan secara tepat waktu pada IMA terbukti menurunkan morbiditas dan mortalitas.

 

Pemilihan obat tergantung pada penilaian risiko dan manfaat secara individual, ketersediaan, serta biaya. Obat non-spesifik fibrin meliputi Streptokinase dan Anistreplase. Obat spesifik-fibrin (misalnya Alteplase [t-PA], Reteplase [r-PA], Tenecteplase [TNK-tPA]) lebih dipilih dibandingkan obat non-spesifik fibrin karena tingkat patensi yang lebih unggul dan sifat imunogenisitas yang lebih rendah. Untuk pasien yang terlambat ditangani (>6 jam) atau pasien dengan hipotensi, gagal ventrikel kiri (LV), atau henti jantung, obat spesifik-fibrin lebih direkomendasikan. Pantau elevasi segmen ST, irama jantung, dan gejala klinis 1 hingga 3 jam setelah terapi trombolitik. Pasien STEMI direkomendasikan untuk segera dirujuk ke fasilitas mampu PCI setelah menjalani fibrinolisis.

Obat Fibrinolitik

Alteplase

Alteplase adalah agen spesifik-fibrin dan memberikan reperfusi yang lebih baik pada menit ke-90. Heparin harus diberikan selama 48 jam karena risiko reoklusi yang tinggi.

Reteplase

Reteplase adalah agen spesifik-fibrin dengan awitan kerja yang lebih cepat dibandingkan Alteplase.

Streptokinase

Streptokinase bukan merupakan agen spesifik-fibrin dan kurang efektif dibandingkan agen selektif-fibrin. Obat ini bersifat antigenik dan memicu pembentukan antibodi. Heparin tidak diberikan setelah trombolisis untuk menghindari peningkatan komplikasi perdarahan.

Tenecteplase

Tenecteplase agen spesifik-fibrin generasi kedua dengan risiko perdarahan yang sedikit lebih rendah. Diberikan sebagai injeksi bolus tunggal atau ganda yang tidak memicu pembentukan antibodi. Heparin atau Enoxaparin harus diberikan setelah terapi fibrinolitik selesai dan dilanjutkan selama minimal 48 jam.

Terapi Penunjang

Pasien yang menjalani reperfusi dengan terapi trombolitik harus diberikan terapi antikoagulan sebelum dan sesudah trombolisis, yang dilanjutkan selama ≥48 jam hingga 8 hari atau sampai prosedur revaskularisasi dilakukan. Jika terapi antikoagulan harus diberikan >48 jam, unfractionated heparin (UFH) harus digunakan secara hati-hati karena adanya risiko kecil heparin-induced thrombocytopenia (HIT). UFH, Enoxaparin, dan Fondaparinux memiliki efektivitas yang terbukti sebagai regimen antikoagulan pendamping. Enoxaparin dan Fondaparinux direkomendasikan untuk mengurangi kejadian iskemik pada pasien STEMI yang ditatalaksana dengan terapi trombolitik tanpa rencana pendekatan invasif. Pasien yang menjalani reperfusi dengan revaskularisasi koroner (PCI atau CABG) harus melanjutkan antikoagulasi parenteral hingga prosedur revaskularisasi dilakukan; UFH, Enoxaparin, dan Bivalirudin direkomendasikan. Jika Fondaparinux digunakan, antikoagulan dengan aktivitas anti-IIa (misalnya UFH, Bivalirudin) harus ditambahkan.

Antikoagulan

Unfractionated Heparin (UFH)

Unfractionated heparin (UFH) merupakan terapi pendamping yang penting setelah pemberian agen turunan tPA (t-PA, r-PA, TNK-tPA, Streptokinase, atau Anistreplase). UFH IV harus diberikan selama 48 jam dan dilanjutkan pada pasien dengan risiko tinggi tromboemboli. Jika pasien berisiko tinggi mengalami tromboemboli vena (VTE), UFH IV diberikan selama 48 jam dan kemudian dipertimbangkan untuk dialihkan ke Heparin subkutan (SC), Warfarin, atau Aspirin. Pasien berisiko tinggi mencakup kasus MI anterior, gagal jantung yang sudah ada, riwayat emboli, serta fibrilasi atrium atau trombus ventrikel kiri (LV).

Bivalirudin

Bivalirudin adalah antikoagulan pendamping yang berguna untuk PCI primer, baik dengan atau tanpa pengobatan UFH sebelumnya. Obat ini dapat dipertimbangkan pada pasien STEMI yang akan menjalani PCI dengan risiko perdarahan tinggi atau memiliki riwayat heparin-induced thrombocytopenia. Bivalirudin merupakan alternatif UFH yang bermanfaat untuk mengurangi perdarahan dan mortalitas pada pasien STEMI yang menjalani PCI. Bivalirudin tidak direkomendasikan sebagai alternatif UFH pada pasien yang menerima terapi trombolitik dengan Streptokinase guna menghindari perdarahan mayor berlebih.

Enoxaparin

Enoxaparin juga dapat digunakan untuk mendukung rescue PCI tanpa memerlukan antikoagulan tambahan. Penggunaannya diindikasikan untuk pasien dengan kadar kreatinin <2,5 mg/dL (190,6 μmol/L) pada pria dan <2,0 mg/dL (152,5 μmol/L) pada wanita. Obat ini lebih dipilih dibandingkan UFH untuk antikoagulasi yang berlangsung melebihi 48 jam, serta dapat dipertimbangkan sebagai alternatif UFH pada pasien SKA saat PCI untuk mengurangi kejadian iskemik.

Fondaparinux

Bila digunakan tunggal untuk mendukung PCI, terdapat peningkatan risiko trombosis kateter; oleh karena itu, penambahan antikoagulan dengan aktivitas anti-IIa diperlukan. Penggunaannya diindikasikan untuk pasien dengan kadar kreatinin <3,0 mg/dL (228,7 mmol/L).

Terapi Statin

Penggunaan statin intensitas tinggi direkomendasikan untuk dimulai sesegera mungkin pada semua pasien STEMI (kecuali terdapat kontraindikasi) dan dipertahankan dalam jangka panjang.

TATA LAKSANA RAWAT INAP LANJUTAN

Terapi Antiplatelet

Terapi Antiplatelet Ganda (DAPT)

Contoh obat: Aspirin ditambah Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor (inhibitor P2Y12)

Terapi antiplatelet ganda (DAPT) harus diberikan kepada semua pasien dengan sindrom koroner akut (SKA) untuk mengurangi kejadian kardiovaskular mayor (major adverse cardiovascular events / MACE). Pada pasien STEMI yang ditatalaksana dengan PCI primer, Prasugrel atau Ticagrelor harus diberikan untuk mengurangi MACE dan trombosis stent. Clopidogrel diberikan jika Prasugrel atau Ticagrelor tidak tersedia, tidak ditoleransi, atau dikontraindikasikan. Pada pasien STEMI yang ditatalaksana dengan fibrinolisis, Clopidogrel harus diberikan secara bersamaan untuk mengurangi MACE dan mortalitas. Aspirin harus diberikan setiap hari dan dilanjutkan tanpa batas waktu (indefinitely) pada semua pasien tanpa kontraindikasi.

Terapi inhibitor P2Y12 diberikan pasca-fibrinolisis selama 1 hingga 12 bulan tergantung pada perbandingan risiko iskemik versus perdarahan, dan setelah PCI (BMS atau DES) selama minimal 12 bulan; setelah CABG, terapi inhibitor P2Y12 dilanjutkan kembali untuk menyelesaikan DAPT selama 12 bulan. Pada pasien dengan risiko tinggi komplikasi perdarahan berat, pertimbangkan penghentian inhibitor P2Y12 setelah 6 bulan. Penghentian DAPT melebihi 12 bulan dapat dipertimbangkan jika tidak ada risiko tinggi perdarahan dan tidak terdapat perdarahan nyata yang signifikan selama penggunaan DAPT.

Aspirin

Aspirin adalah terapi antiplatelet lini pertama standar. Dosis pemeliharaan rendah Aspirin 75–100 mg/hari direkomendasikan setelah pemasangan stent pada pasien dengan riwayat IM atau revaskularisasi sebelumnya, serta pada pasien yang ditata laksana dengan DAPT.

Clopidogrel

Dalam kombinasi dengan Aspirin, Clopidogrel direkomendasikan pada pasien STEMI yang menerima trombolisis dan direncanakan menjalani PCI. Kombinasi ini harus diberikan kepada pasien STEMI hingga usia 75 tahun yang menerima fibrinolisis, Aspirin, dan Heparin. Jika CABG elektif akan dilakukan, penggunaan Clopidogrel harus dihentikan 5 hari sebelum prosedur; untuk CABG mendesak (urgent), penghentian minimal 24 jam adalah kondisi ideal, dan tindakan yang dilakukan lebih awal dari 5 hari dapat dipertimbangkan jika memungkinkan.

Prasugrel

Dalam kombinasi dengan Aspirin, Prasugrel direkomendasikan pada pasien STEMI yang anatomi arteri koronernya telah diketahui dan direncanakan menjalani PCI; obat ini tidak diberikan kepada pasien yang tidak menjalani revaskularisasi. Jika CABG elektif akan dilakukan, penggunaan Prasugrel harus dihentikan 7 hari sebelum prosedur; untuk CABG mendesak, penghentian minimal 24 jam adalah kondisi ideal, dan tindakan yang dilakukan lebih awal dari 7 hari dapat dipertimbangkan jika memungkinkan.

Ticagrelor

Dalam kombinasi dengan Aspirin, Ticagrelor direkomendasikan pada pasien STEMI yang telah menjalani PCI atau tatalaksana medis (yaitu tanpa rencana evaluasi invasif). Obat ini merupakan alternatif Clopidogrel pada pasien usia <75 tahun yang menjalani PCI dalam waktu 24 jam setelah terapi fibrinolitik. Penggunaannya harus dihentikan 3 hingga 5 hari sebelum CABG elektif; untuk CABG mendesak, penghentian minimal 24 jam adalah kondisi ideal, dan tindakan yang dilakukan lebih awal dari 5 hari dapat dipertimbangkan jika memungkinkan.

Cangrelor

Cangrelor adalah inhibitor P2Y12 intravena (IV) yang poten, bekerja langsung, reversibel, dan berdurasi kerja singkat. Obat ini dapat digunakan pada pasien yang belum pernah menerima inhibitor P2Y12 (P2Y12 inhibitor-naive) yang menjalani PCI, atau pasien yang tidak dapat mengonsumsi obat oral maupun yang absorpsi obat oralnya terganggu.

Inhibitor Glikoprotein IIb/IIIa

Penggunaan tambahan Abciximab, Eptifibatide, atau Tirofiban pada saat PCI primer dapat memberikan manfaat bagi pasien dengan beban trombus besar, fenomena no-reflow, atau slow-flow. Eptifibatide atau Tirofiban harus dihentikan setidaknya 2 hingga 4 jam, dan Abciximab setidaknya 12 jam sebelum CABG mendesak.

Antikoagulan (IV)

Contoh obat: Unfractionated heparin (UFH), Enoxaparin, Fondaparinux

Antikoagulan diberikan kepada pasien yang menerima terapi fibrinolitik tetapi tidak menjalani PCI. Obat ini bermanfaat pada IM dengan elevasi ST. Antikoagulan juga dapat diberikan sebagai pemberian rutin setelah fibrinolisis pada pasien yang ditatalaksana dengan agen litik spesifik-fibrin, serta pada pasien dengan fibrilasi atrium atau trombus mural. Ketika Fondaparinux digunakan tunggal untuk mendukung PCI, terdapat peningkatan risiko trombosis kateter; oleh karena itu, penambahan antikoagulan dengan aktivitas anti-IIa (misalnya UFH atau Bivalirudin) diperlukan.

Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE) Inhibitor

Penghambat ACE (ACE inhibitor) dimulai pada semua pasien setelah tekanan darah (TD) stabil dan TDS tetap >100 mmHg kecuali dikontraindikasikan (idealnya dalam 24 jam pertama dan setelah terapi trombolitik). Manfaat terbesar terlihat pada pasien dengan gagal jantung, infark anterior, disfungsi sistolik ventrikel kiri, diabetes, dan hipertensi. Penggunaannya berkaitan dengan penurunan angka kematian 30 hari yang kecil namun signifikan, dengan sebagian besar manfaat terlihat pada minggu pertama setelah infark.

Antagonis Angiotensin II

Antagonis Angiotensin II digunakan pada pasien yang memiliki indikasi terapi (misalnya gagal jantung fase awal atau left ventricular ejection fraction [LVEF] ≤40%) tetapi tidak toleran terhadap penghambat ACE.

Penyekat Beta (Beta-Blockers)

Contoh obat: Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol, Labetalol, Metoprolol, Propranolol

Penyekat beta oral harus diberikan dalam waktu 24 jam sejak awitan infark pada pasien berisiko rendah tanpa kontraindikasi (misalnya hipotensi atau bukti kondisi curah jantung rendah, takikardia sinus, bradikardia berat, gagal jantung akut, peningkatan risiko syok kardiogenik, interval PR >0,24 detik, blok jantung derajat dua atau tiga tanpa pacu jantung, asma aktif, atau penyakit saluran napas reaktif) dan harus dilanjutkan selama serta setelah rawat inap selama minimal 2 tahun jika tidak ada kontraindikasi. Ketika diberikan pada beberapa jam pertama infark, penyekat beta dapat mengurangi kebutuhan O2 miokard dengan menurunkan laju jantung, tekanan arterial sistemik, dan kontraktilitas miokard, serta dapat mencegah takiaritmia.

Antagonis Aldosteron (Antagonis Reseptor Mineralokortikoid)

Contoh obat: Eplerenon, Spironolakton

Ketika ditambahkan pada penyekat beta dan penghambat ACE, antagonis aldosteron terbukti menurunkan angka kematian dan tingkat rawat inap pada pasien pasca-IM dengan gangguan fungsi ventrikel kiri dan gagal jantung ringan.

Nitrat

Relaksasi otot polos pembuluh darah pada vena, arteri, dan arteriol yang diinduksi oleh nitrat menyebabkan vasodilatasi. Hal ini mengurangi preload ventrikel kanan dan ventrikel kiri serta menurunkan afterload, yang kemudian mengurangi beban kerja jantung dan kebutuhan O2 miokard. Terapi ini dapat dipertimbangkan dalam 24 hingga 48 jam pertama jika diperlukan pada pasien dengan nyeri dada/iskemia yang berlanjut, gagal jantung, infark anterior luas, atau hipertensi. Jalur IV biasanya lebih dipilih pada penanganan awal (48 jam pertama) karena kontrol yang lebih presisi. Nitrat dapat digunakan melebihi 48 jam jika pasien mengalami angina berulang atau kongesti paru yang persisten.

Antagonis Kalsium

Contoh obat: Diltiazem atau Verapamil

Antagonis kalsium hanya dipertimbangkan jika penyekat beta dan nitrat tidak efektif dalam mengontrol iskemia atau jika penyekat beta dikontraindikasikan. Obat ini dapat digunakan untuk mengontrol respons ventrikel yang cepat pada fibrilasi atrium setelah IM akut. Antagonis kalsium tidak terbukti menurunkan angka kematian setelah IM akut dan tidak boleh digunakan pada pasien dengan CHF (congestive heart failure), disfungsi LV, atau blok atrioventrikular (AV).

Statin

Statin intensitas tinggi harus diberikan sebagai farmakoterapi pendamping pada penanganan akut semua pasien STEMI jika tidak terdapat kontraindikasi.

Kontrol Glukosa

Hiperglikemia ditata laksana selama fase akut, tetapi episode hipoglikemia harus dihindari.

PENCEGAHAN SEKUNDER

Terapi Antiplatelet

Aspirin

Aspirin adalah terapi antiplatelet lini pertama standar. Pemberian harian harus dilanjutkan tanpa batas waktu (indefinitely) pada semua pasien kecuali dikontraindikasikan. Hal ini menghasilkan penurunan signifikan pada angka kematian, reinfark non-fatal, dan stroke non-fatal. Penambahan agen antitrombotik kedua pada Aspirin untuk pencegahan sekunder jangka panjang pada pasien tanpa risiko perdarahan tinggi harus dipertimbangkan pada mereka yang memiliki risiko kejadian iskemik tinggi, dan dapat dipertimbangkan pada mereka dengan peningkatan risiko kejadian iskemik tingkat sedang. Ticlopidine dapat dipertimbangkan sebagai agen alternatif untuk pasien yang tidak toleran terhadap Aspirin.

 

Clopidogrel or Prasugrel

Bersama dengan Aspirin, Clopidogrel atau Prasugrel harus diberikan selama minimal 12 bulan pada pasien yang menerima stent (BMS atau DES) selama PCI. Jika risiko perdarahan melebihi manfaatnya, penghentian Clopidogrel atau Prasugrel lebih awal harus dipertimbangkan. Clopidogrel dapat menjadi pengganti yang berguna untuk Aspirin pada pasien yang tidak dapat mentoleransi Aspirin.

Ticagrelor

Bersama dengan Aspirin, obat ini dapat diberikan selama 12 bulan pada pasien yang menjalani implantasi stent untuk mencegah kejadian tromboemboli, dan >12 bulan (dapat dipertimbangkan hingga 3 tahun) pada pasien pasca-IM berisiko tinggi yang mentoleransi DAPT selama 12 bulan tanpa komplikasi perdarahan.

Vorapaxar

Vorapaxar merupakan antagonis protease-activated receptor-1 (PAR-1) yang menghambat aktivasi trombosit. Studi menunjukkan bahwa Vorapaxar, ketika diberikan bersama agen antiplatelet lainnya, secara signifikan mengurangi insidensi MI, stroke, dan kematian akibat penyakit kardiovaskular.

Antikoagulan (Oral)

Contoh obat: Antagonis Vitamin K (Warfarin) dan antagonis non-vitamin K/antikoagulan oral langsung (direct oral anticoagulants/DOAC)

Antikoagulan oral diberikan kepada pasien dengan fibrilasi atrium atau trombus ventrikel kiri.

Warfarin

Pasien dengan trombus LV dapat ditata laksana dengan Warfarin selama 3 hingga 6 bulan dan kemudian dievaluasi kembali. Penggunaan Warfarin bersama agen antiplatelet berkaitan dengan peningkatan risiko perdarahan dan harus dipantau secara ketat.

Antikoagulan Oral Langsung

Rivaroxaban dapat diberikan, bersama dengan Aspirin, pada pasien pasca-IM berisiko tinggi selama >12 bulan (hingga 2 tahun) atau pada pasien dengan penyakit arteri koroner multivessel.

Penghambat Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)

Penghambat ACE harus dilanjutkan tanpa batas waktu pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri. Obat ini dapat diberikan selama >1 tahun pada pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) ≤40%, infark anterior, atau diabetes. Jika pasien tidak memiliki komplikasi dan tidak ada bukti disfungsi ventrikel kiri simtomatik maupun asimtomatik, penghambat ACE dapat dihentikan dalam 4 hingga 8 minggu. Pemberian penghambat ACE selama minimal 4 hingga 5 tahun tetap memberikan manfaat meskipun pasien tidak mengalami disfungsi ventrikel jika obat tersebut ditoleransi dengan baik. Manfaat ini bahkan lebih besar pada pasien DM setelah IM. Penurunan angka kematian telah terbukti ketika penghambat ACE dimulai segera setelah IM. Pasien dengan disfungsi ventrikel kiri (LVEF <40%), gagal jantung pada kejadian akut, atau indeks gerakan dinding (wall motion index) ≤1,2 mendapatkan manfaat terbesar.

Antagonis Angiotensin II

Antagonis Angiotensin II harus dilanjutkan pada pasien yang tidak toleran terhadap penghambat ACE dan menunjukkan tanda-tanda klinis atau radiologis dari gagal jantung atau LVEF <40%.

Penyekat Beta (Beta-Blockers)

Penyekat beta harus dilanjutkan tanpa batas waktu pada semua pasien pasca-MI selama minimal satu tahun kecuali dikontraindikasikan. Hal ini direkomendasikan pada pasien dengan gagal jantung sistolik atau disfungsi LV (LVEF ≤40%) tanpa kontraindikasi (misalnya gagal jantung akut, instabilitas hemodinamik, atau blok AV derajat tinggi). Obat ini dapat diberikan selama >1 tahun pada pasien dengan LVEF ≤40%. Penyekat beta terbukti menurunkan angka kematian melalui pengurangan kematian mendadak (sudden cardiac death) maupun non-mendadak. Pertimbangkan pemberian pada pasien yang tetap mengalami angina setelah revaskularisasi.

Antagonis Aldosteron (Antagonis Reseptor Mineralokortikoid)

Antagonis aldosteron harus dipertimbangkan pada pasien pasca-STEMI dengan LVEF <40% dan gagal jantung atau diabetes yang sudah mendapatkan penghambat ACE atau penyekat beta, dengan syarat kadar kreatinin ≤2,5 mg/dL (221 mmol/L) pada pria dan ≤2,0 mg/dL (177 mmol/L) pada wanita, serta kadar kalium ≤5,0 mEq/L. Pantau kalium serum dan waspadai timbulnya hiperkalemia.

Nitrat

Pemberian glyceryl trinitrate (GTN) sublingual profilaksis (tablet atau semprot) dapat diberikan kepada pasien dengan angina berkelanjutan sebelum melakukan aktivitas yang memicu timbulnya angina.

Antagonis Kalsium

Antagonis kalsium harus dipertimbangkan pada pasien yang tetap mengalami angina setelah revaskularisasi. Obat ini dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kontraindikasi penyekat beta yang tidak mengalami gagal jantung atau disfungsi ventrikel kiri. Uji klinis acak (randomized controlled trial) pada fase kronis STEMI menunjukkan penurunan risiko reinfark dan kematian dengan pemberian Verapamil pada pasien yang tidak mengonsumsi penyekat beta. Bukti manfaatnya tidak sekuat penyekat beta.

Penurunan Lipid secara Agresif

Semua pasien pasca-STEMI harus dimulai dengan terapi statin intensitas tinggi, jika tanpa kontraindikasi, untuk mencapai target terapi LDL-C yang direkomendasikan. Pertimbangkan penambahan terapi non-statin lainnya (misalnya Ezetimibe, inhibitor PCSK-9, Inclisiran, asam Bempedoat) jika kadar target LDL-C tidak tercapai dengan terapi statin dosis toleransi maksimal. Saat pemulangan pasien, berikan edukasi mengenai rekomendasi diet penurunan kolesterol. Evaluasi ulang profil lipid 4 hingga 8 minggu pasca-pemulangan dan sesuaikan pengobatan seperlunya untuk mencapai target kadar lipid.

Pengendalian Tekanan Darah

Selain intervensi gaya hidup yang mencakup peningkatan aktivitas fisik, penurunan berat badan, dan pengurangan asupan garam, farmakoterapi harus dimulai untuk mencapai kontrol tekanan darah yang optimal.

 

Pengendalian Glukosa

Target kadar glukosa darah puasa dan hemoglobin terglikasi (HbA1c) harus diindividualisasikan.

Vaksinasi Influenza

Pasien dengan penyakit kardiovaskular harus menerima vaksinasi influenza tahunan jika tidak terdapat kontraindikasi.

Edukasi Pasien

Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai penyakit kardiovaskular (PKV) serta langkah-langkah untuk mengurangi risiko kejadian jantung susulan. Tanda-tanda peringatan dini infark miokard akut (IMA) dan anjuran yang tepat mengenai kapan harus mencari pertolongan medis harus ditinjau kembali bersama pasien dan keluarga. Dorong pasien untuk menerapkan modifikasi gaya hidup sehat dan kepatuhan minum obat sebelum dipulangkan, serta evaluasi kembali pada setiap kunjungan rawat jalan. Anggota keluarga juga didorong untuk mengikuti pelatihan resusitasi jantung paru (RJP).

 

Tata Laksana Faktor Risiko

Modifikasi Diet

Intervensi diet telah terbukti sangat efektif dalam mencegah kejadian kardiovaskular berulang pada pasien dengan penyakit jantung koroner (PJK). Dibandingkan intervensi lainnya, perubahan diet sangat efisien dari segi biaya (cost-effective). Tujuan utamanya adalah menerapkan pola makan sehat secara keseluruhan. Semua pasien dengan peningkatan risiko PJK harus diberikan konseling dan rekomendasi spesifik mengenai diet sehat. Keterlibatan keluarga, terutama anggota keluarga yang membeli dan/atau menyiapkan makanan, sangatlah membantu. Berikan konseling kepada pasien untuk mengonsumsi diet seimbang yang mengandung bervariasi buah, sayuran, sereal biji-bijian utuh, roti, produk olahan susu rendah atau bebas lemak, polong-polongan, ikan, unggas, dan daging tanpa lemak. Batasi lemak jenuh hingga <7% dari total asupan harian. Batasi asupan kolesterol hingga <200 mg/hari. Gantikan sebagian lemak jenuh dengan karbohidrat kompleks (biji-bijian) serta lemak tak jenuh tunggal dan ganda (dari tumbuhan dan hewan laut). Tambahkan stanol/sterol tumbuhan (2 g/hari) dan/atau serat larut (viscous fiber) (>10 g/hari) ke dalam diet untuk membantu menurunkan kadar LDL-C. Asupan natrium harus <2,3 g/hari. Asupan energi harus disesuaikan dengan kebutuhan energi.

 

Peningkatan Aktivitas Fisik

Kebugaran fisik memberikan efek perlindungan langsung terhadap perkembangan lesi vaskular. Faktor risiko lainnya juga dipengaruhi secara positif oleh kebugaran fisik (misalnya penurunan LDL-C, trigliserida, peningkatan HDL-C, serta penurunan berat badan dan tekanan darah). Target minimal adalah latihan aerobik intensitas sedang selama 30 hingga 60 menit setidaknya 5 kali seminggu. Semua pasien harus berkonsultasi dengan dokter sebelum memulai program olahraga berat. Pasien dengan penyakit kardiovaskular perlu dievaluasi risikonya, sebaiknya menggunakan tes uji latih beban (stress test), sebelum program latihan apa pun diresepkan. Untuk pasien berisiko tinggi, program rehabilitasi yang disupervisi oleh tenaga medis dapat dipertimbangkan.

 

Tata Laksana Berat Badan

Risiko penyakit koroner dan kematian meningkat pada pasien obesitas. Obesitas juga berkontribusi pada faktor risiko PJK lainnya (seperti hipertensi, HDL-C rendah, intoleransi glukosa, dll.). Keberadaan obesitas abdominal secara khusus meningkatkan risiko kardiovaskular, sehingga lingkar pinggang beserta rasio lingkar pinggang-panggul harus dievaluasi. Target lingkar pinggang adalah <102 cm pada pria dan <88 cm pada wanita. Penanganan berat badan dan olahraga harus diresepkan secara tepat pada semua pasien dengan berat badan berlebih (overweight). Target IMT (indeks massa tubuh) untuk dewasa Asia adalah 18,5 hingga 22,9 kg/m² dan IMT untuk dewasa Amerika/Eropa adalah 18,5 hingga 24,9 kg/m². Target awal adalah menurunkan berat badan sebesar 10% dari nilai dasar (baseline).

Penghentian Merokok

Merokok meningkatkan risiko kejadian PKV. Terdapat hubungan dependen-dosis antara jumlah rokok yang dihisap dengan risiko kardiovaskular. Penelitian menunjukkan bahwa dengan berhenti merokok, pasien dapat menurunkan angka kematian di tahun-tahun berikutnya hingga minimal sepertiga dibandingkan dengan mereka yang terus merokok. Tujuan utamanya adalah penghentian merokok secara total. Evaluasi penggunaan tembakau pada pasien dan desak pasien serta keluarga untuk berhenti merokok. Tentukan tingkat kecanduan pasien dan kesiapannya untuk berhenti. Identifikasi pasien yang bersedia untuk berhenti. Rencana penghentian merokok (quit plan) harus disusun, serta terapi farmakologi (misalnya terapi pengganti nikotin, Bupropion, Varenicline), konseling, dan program penghentian merokok formal harus disediakan jika diperlukan.

 

Pembatasan Konsumsi Alkohol

Alkohol memiliki efek akut dalam meningkatkan tekanan darah. Konsumsi alkohol tingkat tinggi berkaitan dengan risiko stroke yang tinggi. Target utama bagi pasien yang mengonsumsi alkohol adalah membatasi asupan hingga ≤20 hingga 30 g etanol/hari untuk pria dan ≤10 hingga 20 g etanol/hari untuk wanita.

Rehabilitasi Jantung

Rehabilitasi jantung meningkatkan kepatuhan pengobatan pasien, memperbaiki status fungsional dan kualitas hidup, serta mencegah kejadian kardiovaskular mayor (major adverse cardiovascular events/MACE) di masa depan.

 

Program pencegahan sekunder mencakup:

• Penilaian kondisi awal pasien: Pasien dengan iskemia atau aritmia berisiko tinggi selama rehabilitasi jantung
• Edukasi dan konseling nutrisi serta tata laksana gaya hidup dan faktor risiko medis
• Kesehatan psikososial
• Aktivitas fisik: Intensitas latihan aerobik dan/atau latihan beban harus ditentukan berdasarkan stratifikasi risiko pasien
• Obat-obatan untuk pencegahan sekunder

Angiografi Koroner

Pada pasien berisiko tinggi dan pasien berisiko sedang yang mengalami angina, pertimbangkan untuk melakukan angiografi koroner sebagai bagian dari pemeriksaan lanjutan status arteri koroner.

Lakukan angiografi koroner pada kondisi-kondisi berikut jika revaskularisasi merupakan pilihan yang realistis dengan maksud melakukan intervensi koroner perkutan (percutaneous coronary intervention/PCI) atau bedah pintas arteri koroner (coronary artery bypass graft/CABG) darurat pada:

• Iskemia terinduksi (inducible ischemia)
• Angina pasca-infark
• Aritmia ventrikel kiri (left ventricle/LV)
• Left ventricular ejection fraction (LVEF)/fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤35% dengan kelainan gerakan dinding regional yang signifikan
• Skor risiko Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) ≥6

Direkomendasikan pada pasien yang telah menerima terapi fibrinolitik dan mengalami kondisi berikut:

• Syok kardiogenik pada pasien usia <75 tahun yang merupakan kandidat untuk revaskularisasi
• Gagal jantung kongestif (congestive heart failure/CHF) berat dan/atau edema paru
• Aritmia ventrikel mengancam jiwa

Angiografi koroner invasif dapat dipertimbangkan pada semua pasien sebagai bagian dari strategi farmakoinvasif setelah terapi fibrinolitik, dan PCI dapat dilakukan 3 hingga 24 jam setelah fibrinolisis. Tindakan ini tidak boleh dilakukan dalam 2 hingga 3 jam pertama setelah pemberian terapi fibrinolitik. Tindakan ini tidak direkomendasikan pada pasien yang telah menerima terapi fibrinolitik jika tatalaksana invasif lanjutan (PCI atau CABG) dikontraindikasikan atau bertentangan dengan keinginan pasien atau keluarga/wali yang ditunjuk.

 

Intervensi Koroner Perkutan (Percutaneous Coronary Intervention/PCI)

PCI primer atau angioplasti primer yang dilakukan dalam waktu 12 jam sejak awitan gejala dapat membantu mengamankan dan mempertahankan patensi arteri koroner secara efektif serta meminimalkan beberapa risiko perdarahan akibat fibrinolisis. PCI pada pembuluh darah penyebab (culprit vessel) saja direkomendasikan pada pasien dengan syok kardiogenik.

Kriteria penggunaan yang tepat (appropriate use criteria) untuk revaskularisasi arteri penyebab melalui PCI primer yang direkomendasikan oleh American College of Cardiology (ACC), American Association for Thoracic Surgery (AATS), American Heart Association (AHA), American Society of Echocardiography (ASE), American Society of Nuclear Cardiology (ASNC), Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), dan Society of Thoracic Surgeons (STS):

• Pasien dengan STEMI atau infark miokard (IM) dengan left bundle branch block (LBBB) baru yang awitan gejalanya terjadi dalam 12 jam terakhir
• Awitan gejala terjadi dalam 12 hingga 24 jam terakhir yang disertai gagal jantung akut berat, gejala iskemik persisten, atau instabilitas hemodinamik/elektrikal
• Pasien stabil dengan awitan gejala dalam 12 hingga 24 jam terakhir tanpa gagal jantung akut berat, gejala iskemik persisten, atau instabilitas hemodinamik/elektrikal

Kriteria penggunaan yang tepat untuk revaskularisasi segera pada ≥1 arteri non-penyebab (non-culprit) selama prosedur yang sama dengan PCI primer sebagaimana direkomendasikan oleh ACC, AATS, AHA, ASE, ASNC, SCAI, SCCT, dan STS:

• Keberadaan syok kardiogenik setelah PCI pada arteri penyebab dan PCI pada ≥1 pembuluh darah tambahan
• Pada pasien stabil, dilakukan segera setelah PCI primer pada arteri penyebab yang disertai ≥1 stenosis arteri koroner derajat berat tambahan
• Pada pasien stabil, dilakukan segera setelah PCI primer pada arteri penyebab yang disertai ≥1 stenosis arteri koroner derajat sedang (intermediate, 50–70%) tambahan

PCI lebih dipilih apabila dapat dilakukan di pusat medis berpengalaman dalam waktu 60 hingga 90 menit sejak kedatangan di rumah sakit (door-to-balloon time [DBT] dalam waktu 90 menit). Hanya rumah sakit yang memiliki program kardiologi intervensi terorganisir yang boleh menggunakan PCI primer sebagai tatalaksana rutin pada pasien dengan tanda dan gejala IM akut. Tindakan ini dapat menjadi opsi bagi pasien dengan kontraindikasi terapi trombolitik, yang dilakukan dalam waktu 12 jam sejak awitan gejala. PCI dapat dilakukan pada kasus IM berulang, iskemia miokard derajat sedang hingga berat selama masa pemulihan STEMI, dan instabilitas hemodinamik setelah terapi trombolitik. Aspirasi trombus rutin sebelum PCI primer maupun trombektomi rutin selama PCI primer tidak direkomendasikan. Akses radial lebih dipilih dibandingkan akses femoral untuk mengurangi perdarahan, komplikasi vaskular, dan angka kematian. PCI dapat dilakukan pada arteri non-penyebab jika pasien berisiko sedang hingga tinggi untuk STEMI berdasarkan pemeriksaan non-invasif sebelum pemulangan atau jika terdapat iskemia spontan.

Kriteria penggunaan yang tepat untuk revaskularisasi arteri non-penyebab melalui PCI yang dilakukan dalam masa rawat inap yang sama untuk penanganan arteri penyebab dengan PCI atau fibrinolisis sebagaimana direkomendasikan oleh ACC, AATS, AHA, ASE, ASNC, SCAI, SCCT, dan STS:

• Gejala iskemik spontan atau yang mudah terpicu dengan ≥1 stenosis arteri koroner derajat berat tambahan
• Asimtomatik namun positif iskemia selama pemeriksaan diagnostik non-invasif dan dengan ≥1 stenosis derajat berat tambahan
• Pasien asimtomatik dengan ≥1 stenosis arteri koroner derajat berat tambahan
• Pasien asimtomatik dengan ≥1 stenosis arteri koroner derajat sedang tambahan
• Pasien asimtomatik dengan ≥1 stenosis derajat sedang tambahan dan fractional flow reserve (FFR) ≤0,80

Rescue Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Rescue PCI dilakukan segera setelah terapi trombolitik gagal pada pasien dengan iskemia miokard yang berlanjut atau berulang serta mengalami instabilitas hemodinamik. Bagi pasien STEMI yang telah menerima terapi trombolitik namun mengalami elevasi segmen ST yang persisten (resolusi <50% dalam 90 menit setelah dimulainya pengobatan), rescue PCI lebih dipilih dibandingkan terapi trombolitik ulangan atau tanpa terapi reperfusi tambahan. Kriteria penggunaan yang tepat untuk PCI setelah fibrinolisis sebagaimana direkomendasikan oleh ACC, AATS, AHA, ASE, ASNC, SCAI, SCCT, dan STS mencakup adanya kegagalan perfusi atau reoklusi pasca-fibrinolisis. Jika memungkinkan, prosedur harus dilakukan dalam waktu 2 jam setelah teridentifikasinya kurangnya resolusi pada elevasi segmen ST. PCI dini juga dapat dipertimbangkan pasca-fibrinolisis jika skor risiko TIMI untuk STEMI saat masuk rawat adalah ≥6, atau jika pasien mengalami edema paru akut atau syok kardiogenik setelah evaluasi awal, atau memiliki gejala yang membaik sepenuhnya dan segmen ST kembali normal secara spontan maupun setelah penanganan dengan gliseril trinitrat (GTN) atau antiplatelet.

Drug-eluting Stents (DES) Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Untuk PCI primer, drug-eluting stents (DES) generasi baru lebih dipilih dibandingkan bare-metal stents (BMS). DES menurunkan risiko revaskularisasi pembuluh darah target berulang dibandingkan BMS. Terdapat peningkatan risiko trombosis stent apabila terjadi penghentian terapi antiplatelet ganda (dual antiplatelet therapy/DAPT) secara prematur.

Bare-metal Stents (BMS) Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

PCI menggunakan bare-metal stents (BMS) digunakan pada pasien dengan risiko perdarahan tinggi, ketidakmampuan untuk mematuhi penggunaan DAPT selama 1 tahun, atau adanya rencana prosedur invasif maupun pembedahan dalam satu tahun ke depan.

Pharmacoinvasive Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Strategi reperfusi farmakologis dilakukan menggunakan terapi fibrinolitik yang dilanjutkan dengan angiografi dengan atau tanpa PCI dalam waktu 24 jam setelah fibrinolisis berhasil di fasilitas kesehatan yang mampu melakukan PCI.

Bedah Coronary Artery Bypass Graft (CABG)

Indikasi penggunaannya sangat terbatas pada fase akut STEMI selain untuk kondisi syok kardiogenik.

 

CABG darurat diindikasikan pada kondisi berikut:

• PCI primer tidak dapat dilakukan atau telah gagal pada pasien dengan nyeri dada persisten saat istirahat atau instabilitas hemodinamik yang tidak responsif terhadap terapi non-bedah, dengan area miokardium berisiko yang luas, serta dengan anatomi koroner yang sesuai untuk pembedahan
• Pasien dengan syok kardiogenik yang tidak memungkinkan untuk dilakukan PCI dan sesuai untuk CABG, tanpa memandang interval waktu dari IM hingga awitan syok dan waktu dari IM hingga CABG
• Pasien dengan aritmia ventrikel yang mengancam jiwa akibat etiologi iskemik dengan stenosis arteri koroner utama kiri (left main) ≥50% atau penyakit arteri koroner (coronary artery disease / CAD) tiga pembuluh darah (three-vessel CAD)
• Pada saat perbaikan bedah untuk komplikasi mekanis pasca-infark (misalnya ruptur septum ventrikel, regurgitasi mitral akut, defek septum ventrikel, atau ruptur dinding bebas)

Kriteria penggunaan yang tepat untuk revaskularisasi arteri non-penyebab melalui CABG (yang dilakukan dalam masa rawat inap yang sama untuk penanganan arteri penyebab dengan PCI atau fibrinolisis) sebagaimana direkomendasikan oleh ACC, AATS, AHA, ASE, ASNC, SCAI, SCCT, dan STS:

• Gejala iskemik spontan atau yang mudah terpicu dengan ≥1 stenosis arteri koroner derajat berat tambahan
• Asimtomatik namun positif iskemia selama pemeriksaan diagnostik non-invasif dan dengan ≥1 stenosis derajat berat tambahan
• Pasien asimtomatik dengan ≥1 stenosis arteri koroner derajat berat tambahan
• Pasien asimtomatik dengan ≥1 stenosis arteri koroner derajat sedang tambahan
• Pasien asimtomatik dengan ≥1 stenosis derajat sedang tambahan dan fractional flow reserve (FFR) ≤0,80

CABG elektif untuk arteri non-penyebab dengan stenosis signifikan yang melibatkan arteri left anterior descending (LAD) atau penyakit left main wajar dilakukan untuk mengurangi risiko kejadian kardiovaskular (cardiovascular / CV) setelah PCI pada arteri penyebab berhasil pada pasien STEMI dan penyakit pembuluh darah kompleks (complex multivessel disease). Waktu optimal untuk pelaksanaan CABG akan bergantung pada kondisi klinis pasien.