Acne Vulgaris สิว Management

• Grade 0 (clear): ไม่พบรอยโรค หรือรอยโรคมีน้อยจนแทบสังเกตไม่เห็น โดยอาจพบสิวอุดตัน (comedones) และ Papule (สิวอักเสบ) กระจายอยู่เพียงเล็กน้อย
• Grade 1 (almost clear): รอยโรคแทบมองไม่เห็นเมื่อสังเกตจากระยะ 2.5 เมตร โดยพบสิวอุดตัน (comedones) กระจายเพียงเล็กน้อย Papule (สิวอักเสบ) ขนาดเล็กจำนวนไม่มาก และ Pustule (สิวหัวหนอง) เพียงเล็กน้อยมาก
• Grade 2 (mild): รอยโรคสังเกตเห็นได้ชัด แต่ครอบคลุมพื้นที่ที่มีรอยโรคน้อยกว่าครึ่งหนึ่ง โดยพบสิวอุดตัน (comedones), Papule (สิวอักเสบ) และ Pustule (สิวหัวหนอง) จำนวนมาก
• Grade 3 (moderate): รอยโรคครอบคลุมพื้นที่มากกว่าครึ่งหนึ่ง โดยพบสิวอุดตัน (comedones), Papule (สิวอักเสบ) และ Pustule (สิวหัวหนอง) จำนวนมาก
• Grade 4 (severe): รอยโรคเห็นได้ชัดทั่วบริเวณที่เป็นสิว โดยพบสิวอุดตัน (comedones), Papule (สิวอักเสบ) และ Pustule (สิวหัวหนอง) จำนวนมาก ร่วมกับสิวหัวไต (nodules) และซีสต์ (cysts) จำนวนเล็กน้อย
• Grade 5 (very severe): สิวอักเสบชนิดรุนแรงที่ปกคลุมทั่วบริเวณที่เป็นสิว โดยพบสิวหัวไต (nodules) และซีสต์ (cysts)

การจัดระดับความรุนแรงของสิวตามเกณฑ์ของ Lehman (Severity Classification by Lehman)

การจัดระดับความรุนแรงนี้มักถูกประเมินสูงกว่าความเป็นจริงโดยผู้ป่วย และถูกประเมินต่ำกว่าความเป็นจริงโดยแพทย์

รอยโรค	เล็กน้อย (Mild)*	ปานกลาง (Moderate)**	รุนแรง (Severe)***
สิวอุดตัน (comedones)	<20	20–100	>100
สิวอักเสบ/สิวหัวหนอง (Papules/Pustules)	<15	15–50	>50
สิวหัวไต/ซีสต์ (Nodules/Cysts)	0	<5	>5
จำนวนรอยโรครวมทั้งหมด (Total Lesion Count)	<30	30–125	>125

เอกสารอ้างอิง:Lehmann HP, Robinson KA, Andrews JS และคณะ. Acne therapy: A methodologic review. J Am Acad Dermatol. 2002;47:231-240; Nast A, Dréno B, Bettoli V และคณะ. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne-update 2016 – short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Aug;30(8):1261-1268.
*ครอบคลุมสิวอุดตัน (comedonal acne) และสิวชนิดตุ่มนูนและตุ่มหนอง (papulopustular acne) ระดับเล็กน้อย **แบ่งย่อยออกเป็นสิวชนิดตุ่มนูนและตุ่มหนอง (papulopustular acne) ระดับปานกลาง และสิวหัวไต (nodular acne) ระดับปานกลาง
***แบ่งย่อยออกเป็นสิวชนิดตุ่มนูนและตุ่มหนอง (papulopustular acne) ระดับรุนแรง สิวหัวไต (nodular acne) ระดับรุนแรง และสิวหัวช้าง (conglobate acne)

ข้อพิจารณาอื่น ๆ

ระบบการประเมินความรุนแรงที่อาศัยจำนวนรอยโรคดังกล่าวข้างต้นมักมีประโยชน์ในการศึกษาวิจัยทางคลินิกมากกว่าการนำมาใช้ในเวชปฏิบัติจริง ทั้งนี้ การพิจารณาจากรอยโรคที่มีความรุนแรงมากที่สุดอาจมีความเหมาะสมกว่า เนื่องจากการรักษารอยโรคที่มีความรุนแรงสูงสุดอย่างเหมาะสมมักครอบคลุมการรักษารอยโรคที่มีความรุนแรงน้อยกว่าด้วย

• ทำให้รอยโรคสิวหายหรือดีขึ้น 
• ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทั้งทางร่างกายและจิตใจ
• คงภาวะโรคสงบและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ 

ระยะของการรักษาด้วยยา
การรักษาด้วยยาแบ่งออกเป็น 2 ระยะ ได้แก่

• ระยะเริ่มต้น (initial หรือ induction phase): มุ่งให้โรคเข้าสู่ภาวะสงบ โดยใช้ยาทาหรือยาที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย
• ระยะคงสภาพ (maintenance phase): ใช้ยาทาเพื่อควบคุมโรค ป้องกันการกลับเป็นซ้ำ และลดการเกิดผลแทรกซ้อนระยะยาว

• ไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเป็นยาเดี่ยวในการรักษาสิวระดับปานกลางถึงรุนแรง หรือใช้เป็นการรักษาระยะคงสภาพ
• ควรใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาร่วมกับ Benzoyl peroxide หรือยากลุ่มเรตินอยด์ชนิดทา
• หากเป็นไปได้ ระยะเวลาการรักษาไม่ควรเกิน 12 สัปดาห์

Erythromycin และ Clindamycin มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันในการรักษาสิวระดับปานกลาง

ส่วน Dapsone 5% gel มีทั้งฤทธิ์ยับยั้งการเจริญของเชื้อแบคทีเรียและฤทธิ์ต้านการอักเสบ สามารถใช้เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยสิวระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยแนะนำให้ใช้ร่วมกับยากลุ่มเรตินอยด์ชนิดทา Sodium sulfacetamide ซึ่งมีทั้งรูปแบบยาเดี่ยวและสูตรผสมกับ Sulfur มีฤทธิ์ช่วยผลัดเซลล์ผิว (keratolytic) และสามารถใช้รักษาผู้ป่วยสิวระดับเล็กน้อยถึงปานกลางได้ นอกจากนี้ Minocycline ชนิดทาได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษาสิวระดับปานกลางถึงรุนแรงเมื่อไม่นานมานี้

Salicylic acid

Salicylic acid สามารถใช้รักษาสิวระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง หรือใช้เป็นการรักษาเสริม (adjunctive therapy) ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการรักษามาตรฐานได้ โดยมักเป็นส่วนประกอบในผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวหน้า นอกจากนี้ ยังเป็นทางเลือกอันดับที่ 3 สำหรับการรักษาระยะคงสภาพ 

Salicylic acid มีฤทธิ์สลายสิวอุดตันและต้านการอักเสบในระดับอ่อน ปัจจุบันมีผลิตภัณฑ์ที่มี Salicylic acid เป็นส่วนประกอบหลายรูปแบบ โปรดศึกษารูปแบบยาและข้อมูลการสั่งใช้เพิ่มเติมจาก MIMS ฉบับล่าสุด

Clascoterone

Clascoterone เป็นยายับยั้งตัวรับแอนโดรเจน (androgen receptor inhibitor) ที่ได้รับการอนุมัติให้ใช้รักษาสิว ในผู้ป่วยอายุ ≥12 ปี สามารถใช้เป็นทางเลือกในการรักษาด้วยยาทาสำหรับผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้นได้ไม่เพียงพอ

ข้อควรพิจารณาในการเลือกใช้ยาทา

สภาพผิวของผู้ป่วย

• สำหรับผู้ที่มีผิวมัน ควรเลือกใช้ยาในรูปแบบเจลหรือสารละลาย 
• ในประเทศที่มีอากาศร้อนและชื้น โลชั่นรักษาสิวที่มี salicylic acid และ resorcinol เป็นส่วนประกอบ อาจช่วยลดความมันของผิวได้
• สำหรับผู้ที่มีผิวแห้ง โดยทั่วไปควรเลือกใช้ยาในรูปแบบครีมหรือขี้ผึ้ง

การใช้ยาทาร่วมกัน (Combination Therapy)

หากจำเป็นต้องใช้ยาทามากกว่า 1 ชนิด ควรแนะนำให้ผู้ป่วยทายา 1 ชนิดในตอนเช้า และอีก 1 ชนิดในตอนกลางคืน

การใช้ยาทาร่วมกันในการรักษาสิวมีประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทาเพียงอย่างเดียว โดยควรเลือกใช้ยาจากกลุ่มที่มีกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างกัน เช่น

• Benzoyl peroxide ร่วมกับยาปฏิชีวนะชนิดทา
• Benzoyl peroxide ร่วมกับยากลุ่มเรตินอยด์ชนิดทา
• Tretinoin ร่วมกับยาปฏิชีวนะชนิดทา
• Azelaic acid ร่วมกับ Lymecycline หรือ Doxycycline ชนิดรับประทาน
• ยาปฏิชีวนะชนิดทา ร่วมกับยากลุ่มเรตินอยด์ชนิดทา และ Benzoyl peroxide

อย่างไรก็ตาม การใช้ยากลุ่มเรตินอยด์ร่วมกับ Benzoyl peroxide มีข้อจำกัด เนื่องจากยากลุ่มเรตินอยด์ส่วนใหญ่ไม่คงตัวเมื่อใช้ร่วมกับ Benzoyl peroxide ยกเว้น Adapalene แม้เช่นนั้น การใช้ยาทาทั้ง 2 กลุ่มร่วมกันยังคงเป็นแนวทางการรักษาอันดับแรกสำหรับผู้ป่วยสิวอักเสบ สิวอุดตัน (ไม่มีการอักเสบ) หรือผู้ป่วยที่มีรอยโรคทั้ง 2 ชนิดร่วมกัน

ปัจจุบันมียาทาสูตรผสมชนิดขนาดคงที่ (fixed-dose combination) ซึ่งประกอบด้วยยาจากกลุ่มที่มีกลไกการออกฤทธิ์แตกต่างกัน ช่วยเพิ่มความสะดวกในการใช้ยาและอาจส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ยาอย่างต่อเนื่อง สูตรผสมที่แนะนำ ได้แก่

• Benzoyl peroxide ร่วมกับยากลุ่มเรตินอยด์ชนิดทา
• Benzoyl peroxide ร่วมกับยาปฏิชีวนะชนิดทา
• ยากลุ่มเรตินอยด์ชนิดทา ร่วมกับยาปฏิชีวนะชนิดทา

Adapalene ร่วมกับ Benzoyl peroxide เป็นยาทาสูตรผสมชนิดขนาดคงที่ชนิดแรกสำหรับการรักษาสิวอักเสบระดับรุนแรง โดยให้ผลการรักษาดีกว่าการใช้ยาเดี่ยว และสามารถเห็นผลได้ตั้งแต่สัปดาห์แรกของการรักษา นอกจากนี้ ยังสามารถใช้เป็นการรักษาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกับวิธีการรักษาอื่นก่อนพิจารณาเริ่ม Isotretinoin ชนิดรับประทาน

สำหรับผู้ป่วยสิวระดับรุนแรงที่ไม่สามารถทนต่อ Isotretinoin หรือไม่ประสงค์รับประทานยา สูตรการรักษาที่ประกอบด้วย Adapalene, Benzoyl peroxide และ Doxycycline เป็นอีกหนึ่งทางเลือกที่สามารถใช้แทน Isotretinoin ได้

ยาที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย (Oral Agents)

ยาที่ออกฤทธิ์ทั่วร่างกายเป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาทา ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลเป็นจากสิว หรือผู้ป่วยที่เป็นสิวหัวไต (nodular acne)

ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics)

ไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะเป็นยาเดี่ยวในการรักษาสิวระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยทั่วไปใช้รักษาสิวอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาทาหลายชนิดร่วมกัน หรือใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแผลเป็นจากสิว การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะควรพิจารณาจากอาการไม่พึงประสงค์ของยาและรูปแบบการดื้อยาของเชื้อในแต่ละพื้นที่ ระยะเวลาการรักษาไม่ควรเกิน 3–4 เดือน และควรประเมินการตอบสนองต่อการรักษาภายใน 6–8 สัปดาห์ ยาปฏิชีวนะออกฤทธิ์โดยยับยั้งการเจริญของ C. acnes ส่งผลให้การสร้างสารที่กระตุ้นการอักเสบลดลง

Doxycycline

Doxycycline ถือเป็นยาทางเลือกอันดับแรกสำหรับการรักษาสิวอักเสบและสิวระดับปานกลางถึงรุนแรง อย่างไรก็ตาม มีรายงานการดื้อยาของ C. acnes ต่อ Doxycycline เช่นกัน

Lymecycline

Lymecycline เป็นยาทางเลือกอันดับแรกที่ใช้ร่วมกับการรักษาอื่นสำหรับผู้ป่วยสิวระดับปานกลางถึงรุนแรง เมื่อเปรียบเทียบกับยาในกลุ่มเดียวกัน Lymecycline มีอุบัติการณ์ของอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบทางเดินอาหารและทางผิวหนังน้อยกว่า

Tetracycline

Tetracycline เป็นยาทางเลือกอันดับแรกสำหรับการรักษาสิวอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรง และสามารถใช้เป็นทางเลือกแทน Doxycycline ได้ ยาสามารถซึมเข้าสู่รูขุมขนได้ดี อย่างไรก็ตาม การเกิดเชื้อ C. acnes ดื้อยาเป็นปัญหาที่อาจพบได้ และควรสงสัยภาวะดังกล่าวหากสิวมีอาการแย่ลงหลังได้รับการรักษาต่อเนื่องเป็นเวลาหลายเดือน

Minocycline

Minocycline สามารถใช้เป็นยาปฏิชีวนะทางเลือกอันดับที่สอง (second-line therapy) สำหรับการรักษาสิวอักเสบและสิวระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยมีรายงานการดื้อยาของ C. acnes น้อยกว่า Tetracycline และ Doxycycline อย่างไรก็ตาม Minocycline มีแนวโน้มก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงที่พบได้น้อย มากกว่า Tetracycline และ Doxycycline

Sarecycline

Sarecycline เป็นยาปฏิชีวนะในกลุ่มเตตราไซคลินชนิดออกฤทธิ์แคบ (narrow-spectrum tetracycline) ที่มีฤทธิ์ต้าน C. acnes, S. aureus และ S. pyogenes ได้ดี ยานี้อาจก่อให้เกิดความพิการแต่กำเนิด (teratogenic effects) เช่น ส่งผลกระทบต่อการเจริญของกระดูกและฟันในทารก

สามารถใช้รักษาสิวอักเสบระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่มีสิวหัวไต (non-nodular inflammatory acne) ในผู้ป่วยอายุ ≥9 ปี ไม่ควรใช้ Sarecycline ร่วมกับยากลุ่มเรตินอยด์ชนิดรับประทาน เนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (intracranial pressure) ผู้ป่วยสามารถรับประทานยาได้โดยไม่ขึ้นกับมื้ออาหาร และยานี้ยังมีโอกาสก่อให้เกิดการดื้อยาของเชื้อน้อยกว่า

Erythromycin

Erythromycin มีฤทธิ์ต้านการอักเสบโดยตรง โดยช่วยลดปัจจัยที่กระตุ้นการเคลื่อนที่ของนิวโทรฟิล และลดการสร้าง ROS

ยานี้ใช้เป็นทางเลือกเมื่อการรักษาวิธีอื่นไม่ได้ผล และสามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้ อย่างไรก็ตาม Erythromycin มีฤทธิ์ต้านการอักเสบน้อยกว่า Tetracycline และสัมพันธ์กับอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบทางเดินอาหารมากกว่า นอกจากนี้ ยังพบการดื้อยาของ C. acnes ต่อ Erythromycin ได้บ่อยกว่าเมื่อเทียบกับ Tetracycline แต่มีความเสี่ยงต่อภาวะไวต่อแสงน้อยกว่า

Azithromycin

มีรายงานการดื้อยาของเชื้อแบคทีเรียจากการใช้ Azithromycin ดังนั้น ควรใช้ยาด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรง เช่น toxic epidermal necrolysis (TEN) อย่างไรก็ตาม Azithromycin มีความสัมพันธ์กับการเกิดอาการไม่พึงประสงค์โดยรวมน้อยกว่า Erythromycin นอกจากนี้ Azithromycin ยังสามารถใช้เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามใช้ยากลุ่ม Tetracyclines และสามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้

Co-trimoxazole

Co-trimoxazole เป็นทางเลือกอันดับที่ 3 (third-line therapy) สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาวิธีอื่น ยานี้มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานชนิดอื่น หรือผู้ป่วยที่เป็นสิวจากเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ (Gram-negative acne) อย่างไรก็ตาม ควรคำนึงถึงความเสี่ยงในการเกิดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรง แม้ว่าจะพบได้ไม่บ่อยก็ตาม

Isotretinoin (13-cis retinoic acid)

Isotretinoin เป็นยาทางเลือกอันดับแรกสำหรับการรักษาสิวระดับรุนแรงมาก ได้แก่ สิวชนิดซีสต์ (cystic acne) และสิวหัวช้าง นอกจากนี้ ยังเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดในการรักษาสิวระดับรุนแรงและสิวชนิดก้อนนูนร่วมกับซีสต์ (nodulocystic acne) พร้อมทั้งช่วยให้โรคสงบได้เป็นระยะเวลานาน

Isotretinoin เป็นยาที่ละลายในไขมันได้ดี โดยช่วยลดการหลั่งซีบัม ลดการเกิดสิวอุดตัน และลดปริมาณ C. acnes ทั้งภายในท่อของหน่วยรูขุมขนและต่อมไขมัน รวมถึงบนผิวหนังได้ประมาณ 80% นอกจากนี้ ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบอีกด้วย โดยทั่วไป ระยะเวลาการรักษาอยู่ที่ประมาณ 20 สัปดาห์ และผลการรักษายังคงดีขึ้นต่อเนื่องได้อีกนานถึง 5 เดือน หลังสิ้นสุดการรักษา อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยประมาณ 15% อาจกลับมาเป็นซ้ำ โดยปัจจัยที่สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ ภาวะต่อมไขมันทำงานมาก (severe seborrhea) อายุยังน้อย ประวัติคนในครอบครัวเป็นสิว และการเป็นสิวก่อนเข้าสู่วัยแรกรุ่นหรือสิวบริเวณลำตัว

Isotretinoin เป็นยาที่ก่อความพิการต่อทารกในครรภ์ (teratogen) ดังนั้น ผู้หญิงที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ต้องได้รับการตรวจการตั้งครรภ์ก่อนเริ่มการรักษา นอกจากนี้ อาการไม่พึงประสงค์รุนแรงอาจเป็นข้อจำกัดในการใช้ยา โดยสามารถพิจารณาใช้ Isotretinoin ขนาดต่ำเพื่อลดความถี่และความรุนแรงของอาการไม่พึงประสงค์ได้

ยานี้สามารถสั่งใช้ได้โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคผิวหนังเท่านั้น และการเริ่มรักษาด้วย Isotretinoin ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่นหรือมีข้อห้ามในการรักษาวิธีอื่น จำเป็นต้องได้รับความเห็นชอบจากบุคลากรทางการแพทย์ 2 คนที่วินิจฉัยแยกกัน

Corticosteroids

อาจพิจารณาใช้คอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทานในผู้ป่วยสิวระดับรุนแรงที่มีอาการสิวเห่อ ภายหลังเริ่มรักษาด้วย Isotretinoin ชนิดรับประทาน รวมถึงผู้ป่วยที่เป็นสิวรุนแรงเฉียบพลัน (acne fulminans)

ยาฉีดเข้ารอยโรค (Intralesional Agents)

คอร์ติโคสเตียรอยด์ฉีดเข้ารอยโรค (Intralesional Corticosteroids)

ตัวอย่างยา: Triamcinolone acetate

คอร์ติโคสเตียรอยด์ฉีดเข้ารอยโรคสามารถใช้รักษารอยโรคสิวชนิดก้อนนูนร่วมกับซีสต์ (nodulocystic lesions) ที่มีขนาดใหญ่และมีความรุนแรงได้

อาการไม่พึงประสงค์เฉพาะที่ที่อาจพบ ได้แก่

• รอยบุ๋ม (skin atrophy)
• ความผิดปกติของสีผิว (pigmentary changes)
• หลอดเลือดฝอยขยาย (telangiectasia)

การรักษาเสริม (Adjunctive Therapies)

การลอกผิวด้วยสารเคมี (Chemical Peels) (นอกเหนือจาก Salicylic acid)

ตัวอย่างยา: Glycolic acid, Lactic acid และ Trichloroacetic acid

การลอกผิวด้วยสารเคมีออกฤทธิ์โดยยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ไทโรซิเนส (tyrosinase) และช่วยปรับสภาพผิวหน้า โดยการกำจัดชั้น epidermis เพื่อกระตุ้นการสร้างเยื่อบุผิวใหม่ และฟื้นฟูสภาพผิว 

การรักษาวิธีนี้อาจช่วยลดรอยดำ (hyperpigmentation) และแผลเป็นตื้นจากสิว (superficial scarring) นอกจากนี้ ยังพบว่ามีความปลอดภัย มีประสิทธิภาพ และช่วยให้อาการสิวระดับปานกลางในชาวเอเชียดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

ยาช่วยผลัดเซลล์ผิว (Keratolytic Agents)

ตัวอย่างยา: Resorcinol และ Sulfur

ยาช่วยผลัดเซลล์ผิว เช่น Resorcinol และ Sulfur สามารถใช้เป็นการรักษาเสริมร่วมกับยารักษาสิวชนิดอื่นได้

การรักษาอื่น ๆ สำหรับสิว (Other Therapies for Acne)

การกดสิวอุดตัน สามารถใช้รักษาสิวอุดตันที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาได้ นอกจากนี้ น้ำมันทีทรี (tea tree oil; Melaleuca alternifolia) ยังช่วยลดจำนวนรอยโรคในผู้ป่วยสิวระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ขณะที่สารสกัดจากฝรั่ง (Psidium guajava extract) มีฤทธิ์ต้านเชื้อ C. acnes

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าการรักษาด้วยสมุนไพรและการแพทย์ทางเลือก จะมีแนวโน้มว่าผู้ป่วยสามารถทนต่อการรักษาได้ดี แต่ข้อมูลด้านความปลอดภัยและประสิทธิผลของการรักษาเหล่านี้ยังมีจำกัด

การรักษาเสริมด้วยฮอร์โมน (Adjunctive Hormonal Therapy)

ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (Oral Contraceptives)

ตัวอย่างยา

• Ethinyl estradiol/Norgestimate
• Ethinyl estradiol/Norethindrone acetate
• Ethinyl estradiol/Norethindrone acetate/Ferrous fumarate
• Ethinyl estradiol/Drospirenone
• Ethinyl estradiol/Drospirenone/Levomefolate
• Ethinyl estradiol/Gestodene

ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraceptive; COC) ซึ่งประกอบด้วย estrogen และ  progestin เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้หญิงที่มีสิวระดับปานกลางถึงรุนแรงซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาสิวด้วยวิธีมาตรฐาน หรือผู้ที่มีรอยโรคจำกัดอยู่บริเวณครึ่งล่างของใบหน้า

ข้อห้ามใช้แบบเด็ดขาดของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (COCs):

• อยู่ในช่วง <21 วันหลังคลอด
• อายุ ≥35 ปี และสูบบุหรี่ ≥15 มวนต่อวัน
• ความดันโลหิตสูง (≥160/≥100 mmHg)
• โรคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคหลอดเลือดสมอง
• ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก  (deep vein thrombosis; DVT), ภาวะลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด  (pulmonary embolism; PE) หรือมีความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้ง่าย
• ต้องเข้ารับการผ่าตัดใหญ่ที่ต้องนอนพักและเคลื่อนไหวร่างกายเป็นเวลานาน
• โรคลิ้นหัวใจที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (atrial fibrillation) หรือภาวะความดันหลอดเลือดแดงปอดสูง (pulmonary hypertension)
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจบกพร่องในช่วงการตั้งครรภ์ (peripartum cardiomyopathy) ที่มีการทำงานของหัวใจเป็นปกติหรือบกพร่องเป็นระยะเวลาน้อยกว่า 6 เดือน หรือมีการทำงานของหัวใจบกพร่องในระดับปานกลางถึงรุนแรง
• ไมเกรนที่มีอาการเตือน (migraine with aura) หรือไมเกรนที่ไม่มีอาการเตือนในผู้ที่มีอายุ >35 ปี
• มะเร็งเต้านมที่กำลังเป็นอยู่
• โรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อน
• ตับอักเสบจากไวรัสระยะเฉียบพลัน (acute viral hepatitis), โรคตับแข็งระยะสูญเสียการทำงานของตับ เนื้องอกตับ หรือเนื้องอกชนิด hepatocellular adenoma
• โรคแพ้ภูมิตัวเอง (systemic lupus erythematosus; SLE) ที่ตรวจพบหรือไม่ทราบสถานะของ antiphospholipid antibodies
• ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะและมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ การสูญเสียการทำงานของอวัยวะที่ปลูกถ่ายแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง (acute or chronic graft failure), การปฏิเสธอวัยวะที่ปลูกถ่าย หรือโรคภาวะที่ต้องพิจารณาเป็นพิเศษก่อนใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (COCs) ได้แก่:

• ผู้ที่ให้นมบุตรในช่วง 21–29 วันหลังคลอด
• ผู้ที่ให้นมบุตรในช่วง 30–42 วันหลังคลอด และมีปัจจัยเสี่ยงอื่นต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism; VTE)
• ผู้ที่ไม่ได้ให้นมบุตรในช่วง 21–42 วันหลังคลอด และมีปัจจัยเสี่ยงอื่นต่อการเกิด VTE
• อายุ >35 ปี และสูบบุหรี่น้อยกว่า 15 มวนต่อวัน
• ความดันโลหิตสูง (140–159/90–99 mmHg)
• มีปัจจัยเสี่ยงหลายประการต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดร่วมกับภาวะไขมันในเลือดสูง
• ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติในระยะหลังคลอด (peripartum cardiomyopathy) ที่การทำงานของหัวใจกลับมาเป็นปกติหรือบกพร่องเพียงเล็กน้อยเป็นระยะเวลา ≥6 เดือน
• มีประวัติมะเร็งเต้านมเมื่อมากกว่า 5 ปีก่อน และไม่มีการกลับเป็นซ้ำ
• โรคตับแข็งระยะที่ตับยังชดเชยการทำงานได้ (compensated liver cirrhosis), มีประวัติภาวะน้ำดีคั่งจากการใช้ COCs (COC-induced cholestasis), โรคถุงน้ำดี หรือใช้ยาร่วมที่อาจทำให้ระดับเอนไซม์ตับสูง (transaminitis)
• มีประวัติการผ่าตัดลดการดูดซึมของทางเดินอาหาร (malabsorptive procedures) เช่น Roux-en-Y gastric bypass หรือ biliopancreatic diversion

ยาคุมกำเนิดชนิดที่มีเฉพาะโปรเจสติน (progestin-only oral contraceptives) ไม่มีประสิทธิภาพในการรักษาสิว และอาจทำให้อาการสิวแย่ลง ทั้งนี้ ผลการรักษาด้วยยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมอาจยังไม่เห็นชัดจนกว่าจะใช้ยาเป็นเวลา 3–6 เดือน และผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการสิวเห่อในช่วงเริ่มต้นของการรักษา

กลไกที่ช่วยลดสิวของ COCs เกิดจากส่วนประกอบของ estrogen ซึ่งมีคุณสมบัติในการปรับการทำงานของแอนโดรเจน โดยช่วยลดการสร้างแอนโดรเจน เพิ่มการสร้าง sex hormone-binding globulin (SHBG) ส่งผลให้ระดับ free testosterone ลดลง ทำให้ตัวรับแอนโดรเจนถูกกระตุ้นน้อยลง และช่วยยับยั้งการสร้างซีบัม

Cyproterone acetate

Cyproterone acetate เป็นยาต้านแอนโดรเจน (anti-androgen) ที่ใช้ร่วมกับ Ethinyl estradiol หรือใช้ร่วมกับยาคุมกำเนิด

Spironolactone

Spironolactone เป็นทางเลือกในการรักษาด้วยยาต้านแอนโดรเจน ซึ่งมีศักยภาพในการลดความรุนแรงของสิวและลดการสร้างซีบัมได้อย่างมีนัยสำคัญ เหมาะสำหรับผู้หญิงที่มีสิวระดับปานกลางถึงรุนแรงซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน หรือไม่ประสงค์รับประทาน Isotretinoin

กลไกการออกฤทธิ์ของ Spironolactone ได้แก่

• ลดการสร้าง testosterone
• ยับยั้งการจับของ testosterone และ dihydrotestosterone (DHT) กับตัวรับแอนโดรเจนในผิวหนัง
• ยับยั้งเอนไซม์ 5-alpha reductase
• เพิ่มการสร้าง sex hormone-binding globulin (SHBG)

Flutamide

Flutamide เป็นยาต้านตัวรับแอนโดรเจนชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteroidal selective androgen receptor blocker) ที่อยู่ระหว่างการศึกษาสำหรับการรักษาสิว

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีรายงานการเกิดตับอักเสบรุนแรงถึงเสียชีวิต (fatal hepatitis) จากการใช้ Flutamide จึงจำกัดการนำยามาใช้รักษาสิว เว้นแต่ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับมีมากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

การสื่อสารที่ดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วยมีความสำคัญต่อความสำเร็จของการรักษาสิว โดยสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการรักษาที่ไม่ได้ผลคือการไม่ให้ความร่วมมือในการรักษา นอกจากนี้ วัยรุ่นที่เป็นสิวมักมีความภาคภูมิใจในตนเองลดลง จึงอาจรู้สึกกังวลต่อมุมมองของบุคลากรทางการแพทย์ การให้คำแนะนำที่ชัดเจนและกำหนดความคาดหวังที่เหมาะสมตั้งแต่เริ่มต้น จะช่วยลดปัญหาการไม่ให้ความร่วมมือในการรักษาได้

ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลว่าการรักษามีเป้าหมายเพื่อควบคุมอาการของสิว ไม่ใช่รักษาให้หายขาด อีกทั้งผู้ป่วยจำนวนมากมักคาดหวังว่าการรักษาจะไม่ได้ผลหรืออาการสิวจะแย่ลง ดังนั้น บุคลากรทางการแพทย์ควรให้คำแนะนำและสร้างความเข้าใจที่ถูกต้อง

การรักษาสิวจำเป็นต้องดำเนินต่อเนื่องในระยะยาวเพื่อควบคุมรอยโรค และโดยทั่วไปสิวจะมีแนวโน้มลดความรุนแรงลงเมื่ออายุมากขึ้น ผู้ป่วยควรทราบว่ายารักษาสิวต้องใช้เวลาประมาณ 8–12 สัปดาห์ จึงจะเริ่มเห็นผล และไม่มีวิธีรักษาที่ให้ผลอย่างรวดเร็ว สำหรับผู้ที่แต่งหน้า ควรเลือกใช้เครื่องสำอางชนิดปราศจากน้ำมัน (oil-free) และไม่ก่อให้เกิดสิวอุดตัน พร้อมทั้งล้างเครื่องสำอางออกให้หมดทุกครั้งก่อนเข้านอน

อาหารกับสิว

ปัจจุบันยังไม่มีข้อแนะนำที่ชัดเจนเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างอาหารกับความรุนแรงของสิว ดังนั้น การให้คำแนะนำด้านอาหารควรพิจารณาเป็นรายบุคคล อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาหลายฉบับที่ชี้ว่าอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลสูง ช็อกโกแลต และผลิตภัณฑ์นม อาจมีความสัมพันธ์กับการเกิดสิว ดังนั้น อาจแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำ และหลีกเลี่ยงการรับประทานช็อกโกแลตและผลิตภัณฑ์นมตามความเหมาะสม

คำแนะนำในการดูแลผิว
การดูแลผิวอย่างเหมาะสมช่วยเพิ่มความมั่นใจในตนเอง คุณภาพชีวิต และภาพลักษณ์ของผู้ป่วยแนะนำให้ล้างบริเวณที่เป็นสิววันละ 2 ครั้ง ด้วยสบู่หรือผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวชนิดอ่อนโยนที่มีค่า pH สมดุล (pH-balanced) จากนั้นซับผิวให้แห้งและทายารักษาสิว ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวควรมีคุณสมบัติไม่ก่อให้เกิดการระคายเคือง ไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้ ไม่ก่อให้เกิดสิวอุดตัน (non-comedogenic) ไม่ก่อให้เกิดสิว (non-acnegenic) และปราศจากแอลกอฮอล์ พร้อมทั้งสามารถขจัดสิ่งสกปรกและไขมันส่วนเกินบนผิวได้

การล้างหน้าบ่อยเกินไป โดยเฉพาะการใช้สบู่ที่มีฤทธิ์รุนแรง อาจทำให้อาการสิวแย่ลง ยาทารักษาสิวควรทาเป็นชั้นบาง ๆ ให้ทั่วบริเวณผิวที่มีแนวโน้มเกิดสิว ไม่ใช่ทาเฉพาะบริเวณที่มีรอยโรคเท่านั้น

การเลือกใช้รูปแบบของยาทาที่เหมาะสมอาจช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์และเพิ่มความร่วมมือในการรักษา โดยพิจารณาตามสภาพผิว ดังนี้ 

• ครีมและโลชั่นเหมาะสำหรับผู้ที่มีผิวแห้งมาก
• เจลและสารละลายเหมาะสำหรับผู้ที่มีผิวมันมาก
• ควรหลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวที่มีเนื้อครีม (cream-based cleansers)

หากผิวแห้งจากการใช้ยาทารักษาสิว ผู้ป่วยสามารถใช้มอยส์เจอไรเซอร์ที่ปราศจากน้ำมัน ไม่ก่อให้เกิดอาการแพ้ ไม่ก่อให้เกิดสิวอุดตัน ปราศจากแอลกอฮอล์ และปราศจากน้ำหอม

ควรใช้ครีมกันแดดเมื่อได้รับยาปฏิชีวนะหรือยากลุ่มเรตินอยด์ที่ทำให้ผิวไวต่อแสง การปกป้องผิวจากแสง มีความสำคัญในการลดความเสี่ยงต่อการเกิดผิวไหม้แดด ผิวเสื่อมจากแสง (photoaging) และการกระตุ้นให้โรคผิวหนังเดิมกำเริบ

นอกจากนี้ ครีมกันแดดยังสามารถใช้ภายในอาคารได้ เพื่อช่วยปกป้องผิวจากแสงที่มองเห็นได้ (visible light) เช่น แสงสีฟ้าจากคอมพิวเตอร์ โทรศัพท์มือถือ และแสงไฟภายในอาคาร ซึ่งผู้ป่วยอาจสัมผัสเป็นเวลานานจากการอยู่ภายในอาคารในช่วงการระบาดของโรค สิ่งสำคัญคือควรหลีกเลี่ยงการแกะหรือบีบรอยโรคสิว เนื่องจากการทำให้รอยโรคเกิดการบาดเจ็บอาจเพิ่มการอักเสบ ทำให้การหายของรอยโรคใช้เวลานานขึ้น และเพิ่มโอกาสเกิดแผลเป็น 

สุดท้าย ไม่ควรปกปิดบริเวณที่เป็นสิวด้วยเสื้อผ้าที่รัดแน่นหรือผ้าพันแผล เพราะอาจส่งผลให้อาการสิวแย่ลงได้

เวชสำอาง (Dermatocosmetics)

เวชสำอาง (dermatocosmetics) หรือ “cosmeceuticals” ใช้เป็นการรักษาเสริมร่วมกับการรักษาสิวมาตรฐาน โดยช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษา เช่น การระคายเคือง ผิวแห้ง และภาวะผิวไวต่อแสง รวมถึงช่วยลดความจำเป็นในการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดทา

เวชสำอางครอบคลุมผลิตภัณฑ์หลายประเภท ได้แก่

• ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิว (cleansers)
• ผลิตภัณฑ์ช่วยสลายสิวอุดตัน
• ผลิตภัณฑ์ช่วยผลัดเซลล์ผิวชั้นขี้ไคล (corneolytics) เช่น retinaldehyde, retinol, กรดแอลฟาไฮดรอกซี (alpha hydroxy acids; AHA), กรดเบตาไฮดรอกซี (beta hydroxy acid; BHA) และกรดโพลีไฮดรอกซี (polyhydroxy acid; PHA)
• มอยส์เจอไรเซอร์
• ผลิตภัณฑ์ควบคุมการสร้างซีบัม เช่น methacrylate polymers, aluminum starch octenylsuccinate, zinc gluconate, Nicotinamide/Niacinamide, Triethyl citrate, ethyl linoleate, 2% L-Carnitine และสูตรผสม Erythromycin-zinc
• ผลิตภัณฑ์ต้านการอักเสบและต้านจุลชีพ เช่น tyrothricin, tea tree oil, aloe vera, propolis, licochalcone A และ Triclosan
• สารต้านอนุมูลอิสระ (antioxidants) เช่น สารสกัดจากชาเขียว และวิตามิน C
• ครีมกันแดด
• ผลิตภัณฑ์ช่วยให้สีผิวสม่ำเสมอ
• ผลิตภัณฑ์ปกปิดรอยสิว
• แผ่นแปะสิวชนิดไฮโดรคอลลอยด์ 

เวชสำอางยังให้ความสำคัญกับการดูแลผิวแบบองค์รวม ซึ่งประกอบด้วยการทำความสะอาดผิว การรักษา การเพิ่มความชุ่มชื้น และการปกป้องผิวจากแสง โดยช่วยให้อาการของสิวดีขึ้นและลดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาทา

นอกจากนี้ เวชสำอางอาจช่วยปรับสมดุลจุลชีพบนผิวหนังในผู้ป่วยสิว จึงอาจเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาสิวโดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเชื้อดื้อยาต้านแบคทีเรีย โดยทั่วไป การใช้มอยส์เจอไรเซอร์ที่ไม่เหนอะหนะในปริมาณเหมาะสม และเครื่องสำอางชนิดน้ำ (water-based cosmetics) สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในผู้ป่วยส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตาม เมื่ออาการสิวดีขึ้น ควรค่อย ๆ ลดการใช้เครื่องสำอางลงตามความเหมาะสม

อุปกรณ์ที่ใช้พลังงาน (Energy-Based Devices)

Intense Pulsed Light  (IPL)

IPL ออกฤทธิ์ต่อ C. acnes โดยกระตุ้นการสร้าง ROS จากพอร์ไฟริน (porphyrins) ที่ผลิตโดย C. acnes เมื่อเชื้อสัมผัสกับ visible light

นอกจากนี้ IPL ยังช่วยลดการสร้างซีบัมโดยทำให้ต่อมไขมันเกิดความเสียหายโดยตรง

การรักษาด้วยเลเซอร์ (Laser Therapy)

ตัวอย่าง:เลเซอร์ชนิดทำลายเนื้อเยื่อ (ablative lasers), เลเซอร์ชนิดไม่ทำลายเนื้อเยื่อ (non-ablative lasers), Erbium glass laser, Neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser (Nd:YAG), Pulsed dye laser, Non-ablative fractional laser,Yellow laser

กลไกของการรักษาด้วยเลเซอร์เกิดจากการแข็งตัวของเนื้อเยื่อด้วยแสง หรือการบาดเจ็บจากความร้อนที่เกิดจากแสง ส่งผลให้เกิดฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียและลดขนาดของต่อมไขมัน Pulsed dye laser ช่วยลดการอักเสบและผื่นแดง 

การรักษาด้วยแสง (Light-Based Therapy)

การรักษาด้วยแสงสีน้ำเงิน (blue light therapy) มีความยาวคลื่นสั้น และมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อ C. acnes ผ่านการสร้าง ROS ภายในเชื้อแบคทีเรีย ขณะที่แสงสีแดงสามารถทะลุผ่านเข้าสู่ชั้นเนื้อเยื่อที่ลึกกว่า ส่งผลให้เกิดฤทธิ์ต้านการอักเสบและช่วยส่งเสริมการซ่อมแซมผิวหนัง

Photodynamic Therapy (PDT)

PDT เป็นการรักษาที่ใช้แสงเพื่อกระตุ้นสารไวแสง เช่น 5-aminolevulinic acid (ALA), methyl aminolevulinate (MAL) และ indocyanine green (ICG) ให้เกิดฤทธิ์ในการรักษา

PDT อาจใช้เป็นการรักษาเสริมร่วมกับการรักษาด้วยยาได้ จนกว่าจะมีข้อมูลยืนยันประสิทธิผลของวิธีการรักษานี้มากขึ้น นอกจากนี้ PDT ยังทำให้เกิดความเสียหายต่อโครงสร้างเยื่อหุ้มเซลล์แบคทีเรีย ลดจำนวนแบคทีเรีย และช่วยลดรอยโรคสิวอักเสบได้ประมาณ 59–67% ในบรรดาวิธีการรักษาแบบ PDT ทั้งหมด ALA-PDT เป็นวิธีที่ได้รับการศึกษามากที่สุด และให้ผลการรักษาที่ดีที่สุดเมื่อใช้กับสิวอักเสบและสิวชนิดซีสต์

โดยทั่วไป การรักษาด้วย PDT ใช้เวลาในการทำประมาณ 8–15 นาที และผู้ป่วยสามารถทนต่อการรักษาได้ดี โดยพบว่าการรักษาเฉลี่ยประมาณ 3 ครั้ง สามารถช่วยให้อาการดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในระยะยาว หลังการรักษา ผู้ป่วยจำเป็นต้องหลีกเลี่ยงแสงแดดและป้องกันแสงอย่างเคร่งครัดเป็นเวลา 48 ชั่วโมง เพื่อป้องกันอาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้น



การรักษาด้วยคลื่นวิทยุความถี่สูง (Radiofrequency; RF)

ตัวอย่าง: Unipolar RF, Bipolar RF, Fractional RF

การรักษาด้วย RF ใช้พลังงานความร้อนสูงเพื่อทำให้เกิดการบาดเจ็บจากความร้อนในชั้นหนังแท้ส่วนลึก (deep dermis) ส่งผลให้ต่อมไขมันหดตัว และช่วยลดการสร้างซีบัม

การส่งต่อแพทย์เฉพาะทาง 

ควรพิจารณาส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์เฉพาะทางในกรณีต่อไปนี้

• สิวหัวช้าง (acne conglobata)
• สิวชนิดก้อนนูนร่วมกับซีสต์ (nodulocystic acne)
• ไม่แน่ใจในการวินิจฉัยโรค
• สิวระดับเล็กน้อยถึงปานกลางที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา 2 รอบการรักษา
• มีแผลเป็นหรือความผิดปกติของสีผิว (pigmentary changes)
• สิวระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาร่วมกับยาปฏิชีวนะ
• มีความทุกข์ทางจิตใจหรือความผิดปกติด้านสุขภาพจิตจากการเป็นสิว
• มีโรคหรือการใช้ยาบางชนิดที่อาจเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดสิว
• จำเป็นต้องได้รับการรักษาทางกายภาพเฉพาะทาง เช่น การกรีดระบายหนอง (incision and drainage)
• ควรส่งต่ออย่างเร่งด่วนเมื่อสงสัย acne fulminans