Anemia ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก Management

หลักการรักษา

การรักษาด้วยยา

การรักษาด้วยธาตุเหล็กชนิดรับประทาน

รูปแบบและบทบาทในการรักษา

การให้ธาตุเหล็กชนิดรับประทานเป็นวิธีที่แนะนำและถือเป็นการรักษาอันดับแรกในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดธาตุเหล็กที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน รูปแบบของธาตุเหล็กชนิดรับประทาน ได้แก่ iron (II) salts เช่น Ferrous sulfate, Ferrous gluconate, Ferrous fumarate, Ferrous bisglycinate และ Sodium ferrous citrate, Iron (III) polymaltose complex, Ferric pyrophosphate, Iron protein succinylate และ liposomal iron

ปัจจุบันยังไม่มีธาตุเหล็กชนิดรับประทานรูปแบบใดที่มีข้อได้เปรียบทางคลินิกเหนือกว่ารูปแบบอื่นอย่างชัดเจน โดย ferrous iron สามารถดูดซึมได้ดี เนื่องจากละลายได้ดีกว่า ส่วน ferric iron มีช่วงเวลาการดูดซึมที่ออกฤทธิ์ได้นานกว่า อย่างไรก็ตาม ธาตุเหล็กทั้งสองรูปแบบมีประสิทธิผลในการแก้ไขภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

Carbonyl iron ประกอบด้วยอนุภาคขนาดเล็กของ elemental iron จึงไม่จัดเป็น iron salt แต่สามารถใช้รักษาภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กได้เช่นกัน โดยมีประสิทธิผลและลักษณะของผลข้างเคียงใกล้เคียงกับธาตุเหล็กชนิดรับประทานรูปแบบอื่น

ควรรับประทานธาตุเหล็กชนิดรับประทานไม่เกินวันละ 1 ครั้ง

ขนาดยา

ในผู้ใหญ่ ขนาด elemental iron ที่ใช้รักษาภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กคือ 100–200 mg/day เป็นเวลา 3 เดือน

หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับ elemental iron ขนาด 60–120 mg/day จนระดับฮีโมโกลบิน ≥11 g/dL จากนั้นลดขนาดยาเป็น 30–60 mg/day เพื่อป้องกันภาวะขาดธาตุเหล็ก โดยให้ต่อเนื่องเป็นเวลา 3 เดือน หรือ 6 สัปดาห์หลังคลอด แล้วแต่ว่าระยะเวลาใดนานกว่า เพื่อฟื้นฟูธาตุเหล็กสะสมในร่างกาย

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้จากแผนภูมิการจัดการโรค Nutrition in Pregnancy

สำหรับเด็ก แนะนำ elemental iron ขนาด 3–6 mg/kg/day ในรูปแบบยาน้ำ เป็นเวลา 3–4 เดือน

ผลข้างเคียงและการทนต่อยา

ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ อาการไม่สบายบริเวณลิ้นปี่ คลื่นไส้ ท้องเสีย รสโลหะในปาก อุจจาระสีเขียวข้น และท้องผูกตั้งแต่เล็กน้อยถึงรุนแรง ซึ่งมักพบในหญิงตั้งครรภ์ อาจส่งผลให้ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาตามแผนการรักษาได้

ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารดังกล่าวมักพบกับ ferrous iron และสามารถลดลงได้โดยรับประทานธาตุเหล็กหลังอาหาร แม้ว่าวิธีนี้อาจทำให้การดูดซึมลดลง นอกจากนี้ อาจลดผลข้างเคียงได้ด้วยการลดขนาดยา หรือเปลี่ยนเป็นการให้ยาแบบวันเว้นวัน 

Ferric iron, slow-release ferrous salts และ Iron (III) polymaltose complex ทำให้เกิดอาการผิดปกติของระบบทางเดินอาหารน้อยลง จึงมีความทนต่อยาได้ดีกว่า

Liposomal iron ซึ่งเป็นรูปแบบของ ferric pyrophosphate ที่ใช้ร่วมกับ ascorbic acid และบรรจุอยู่ภายในเยื่อหุ้ม phospholipid มีอุบัติการณ์ของผลข้างเคียงต่ำและมีชีวปริมาณออกฤทธิ์ (bioavailability) สูง

การรักษาด้วยธาตุเหล็กชนิดรับประทานรูปแบบอื่นที่มีการดูดซึมดีขึ้นและทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารน้อยลง ได้แก่ Ferric maltol, sucrosomial iron, Iron hydroxide adipate tartrate และ Ferric citrate ส่วนรูปแบบ enteric-coated อาจช่วยให้ทนต่อยาได้ดีขึ้น แต่ทำให้การดูดซึมลดลง

วิธีรับประทานและปัจจัยที่มีผลต่อการดูดซึม

การดูดซึมธาตุเหล็กจะดีขึ้นในสภาวะที่มีความเป็นกรดเล็กน้อย ดังนั้นควรรับประทาน iron salts ขณะท้องว่าง หรืออาจรับประทานร่วมกับ Ascorbic acid ในรูปแบบเม็ดหรือในน้ำส้มคั้นครึ่งแก้ว

Ascorbic acid, retinol และ carotenes สามารถลดผลกระทบด้านลบต่อการดูดซึมธาตุเหล็กจากสารยับยั้งการดูดซึมทั้งหมด ได้แก่ phytate, polyphenols, calcium และโปรตีนในผลิตภัณฑ์นม รวมถึงชา กาแฟ ไวน์แดง น้ำเต้าหู้ และไข่ และช่วยเพิ่มการดูดซึมทั้งธาตุเหล็กตามธรรมชาติและธาตุเหล็กที่เติมในอาหาร

ธาตุเหล็กชนิดรับประทานบางรูปแบบ ได้แก่ haem iron polypeptide, polysaccharide iron complex และ ferric citrate ควรรับประทานพร้อมอาหาร

การใช้ PPIs และยาที่ทำให้การหลั่งกรดในกระเพาะอาหารลดลง อาจทำให้การดูดซึมธาตุเหล็กลดลง

ระยะเวลาการรักษาและการรักษาต่อเนื่อง

เมื่อประเมินแล้วว่าผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาอย่างเพียงพอหลังได้รับการรักษาเป็นเวลา 1 เดือน โดยพิจารณาจากระดับฮีโมโกลบินที่เพิ่มขึ้น 1 g/dL ภายใน 2 สัปดาห์ หรือระดับฮีโมโกลบินกลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติ ควรให้การรักษาต่อเนื่องอีก 3–6 เดือน เพื่อฟื้นฟูธาตุเหล็กสะสมในร่างกาย โดยมีเป้าหมายให้ระดับ ferritin >100 ng/mL

เมื่อภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กได้รับการแก้ไขแล้ว ควรเปลี่ยนเป็นธาตุเหล็กชนิดรับประทานขนาดต่ำเพื่อการรักษาต่อเนื่อง

การใช้ธาตุเหล็กในหญิงตั้งครรภ์

ในหญิงตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสแรก แนะนำให้ใช้เฉพาะ iron salts เท่านั้น การให้ธาตุเหล็กชนิดรับประทานร่วมกับ folic acid, vitamin B12 และ vitamin C สามารถบริหารยาได้สะดวกกว่าการให้ธาตุเหล็กชนิดรับประทานเพียงชนิดเดียว

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารที่มี micronutrients หลายชนิดและมี iron และ folic acid มากกว่าการให้ iron และ folic acid เพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำผลิตภัณฑ์ที่มีธาตุเหล็ก >30 mg เนื่องจากอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงได้

การรักษาด้วยธาตุเหล็กชนิดฉีด 

รูปแบบยาและข้อบ่งใช้

ธาตุเหล็กชนิดฉีดที่ใช้บ่อย ได้แก่ Iron dextran, Iron sorbitol, Iron sucrose, Ferric carboxymaltose, Ferric derisomaltose, Ferumoxytol และ Sodium ferric gluconate

ควรพิจารณาการรักษาด้วยธาตุเหล็กชนิดฉีดในผู้ป่วยที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กระดับปานกลางถึงรุนแรง และมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

• ไม่สามารถทนต่อธาตุเหล็กชนิดรับประทาน หรือไม่สามารถดูดซึมได้เพียงพอ เช่น เคยได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหารหรือ bariatric procedures
• ไม่ตอบสนองอย่างเพียงพอต่อการรักษาด้วยธาตุเหล็กชนิดรับประทานที่เหมาะสม
• ไม่สามารถทนต่อการทดลองรักษาด้วยธาตุเหล็กชนิดรับประทาน 2 ชนิดที่แตกต่างกัน
• ไม่ให้ความร่วมมือในการรักษาด้วยธาตุเหล็กชนิดรับประทาน
• ระดับฮีโมโกลบินยังคงลดลง
• อาการของโรคลำไส้อักเสบ (inflammatory bowel disease; IBD) รุนแรงขึ้น
• ยังคงมีเลือดออก
• มีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (chronic heart failure)
• มีโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease; CKD) หรือภาวะโลหิตจางจากภาวะไตวายที่ได้รับการรักษาด้วย Erythropoietin
• หญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 2 หรือ 3

ในผู้ป่วยที่มี IBD ควรรักษาภาวะอักเสบที่กำลังดำเนินอยู่ เพื่อช่วยเพิ่มการดูดซึมธาตุเหล็กหรือลดการสูญเสียธาตุเหล็กจากเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร (GI bleeding)

กรณีที่ต้องการเพิ่มระดับฮีโมโกลบินอย่างรวดเร็ว

ควรพิจารณาการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำ (intravenous; IV) เมื่อจำเป็นต้องเพิ่มระดับฮีโมโกลบินอย่างรวดเร็ว เช่น ก่อนการผ่าตัดใหญ่ในกรณีที่ระยะเวลาระหว่างการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กกับการผ่าตัดสั้นเกินกว่าที่ธาตุเหล็กชนิดรับประทานจะออกฤทธิ์ได้ หรือเมื่อปริมาณเลือดที่สูญเสียหรือปริมาณธาตุเหล็กที่จำเป็นต้องทดแทนมากเกินกว่าที่ระบบทางเดินอาหารจะสามารถดูดซึมธาตุเหล็กชนิดรับประทานได้

การรักษาด้วยธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำเป็นวิธีที่แนะนำในผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (hemodialysis)

สามารถให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำในรูปแบบการให้ยาครบขนาดในครั้งเดียว (total-dose infusion) ซึ่งเป็นการเติมธาตุเหล็กสะสมให้กลับมาอยู่ในระดับที่ต้องการภายในการรักษาครั้งเดียว โดยควรเลือกใช้รูปแบบของธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำที่สามารถแก้ไขภาวะขาดธาตุเหล็กได้ภายใน 1–2 ครั้ง มากกว่ารูปแบบที่ต้องให้ยาหลายครั้ง

ความปลอดภัยและปฏิกิริยาภูมิแพ้

ควรระวังว่าการรักษาด้วยธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำมีความเสี่ยงต่อการเกิดปฏิกิริยาแพ้รุนแรง (serious allergic reactions) โดยส่วนใหญ่เป็นปฏิกิริยาแพ้เทียมที่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นระบบ complement (complement activation-related pseudo-allergy) ซึ่งควรให้การรักษาตามความเหมาะสม

การศึกษาพบว่า Iron dextran ชนิด high-molecular-weight มีความเสี่ยงสูงกว่าชนิด low-molecular-weight และธาตุเหล็กรูปแบบที่ไม่ใช่ dextran เช่น Iron sucrose และ Sodium ferric gluconate

ความกังวลเกี่ยวกับความเสี่ยงของปฏิกิริยาแพ้รุนแรงอาจเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้มีการใช้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำน้อยกว่าที่ควร

การฉีดเข้ากล้ามเนื้อ

ไม่แนะนำการฉีดธาตุเหล็กเข้ากล้ามเนื้อ (intramuscular; IM) เนื่องจากทำให้เกิดอาการปวด อาจทำให้ผิวหนังบริเวณฉีดมีสีคล้ำถาวร การดูดซึมมีความแปรปรวน และไม่ได้มีความปลอดภัยมากกว่าการให้ธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำ

การรักษาโดยไม่ใช้ยา