Asthma โรคหืด Differential Diagnosis

ในรายที่มีอาการไม่ชัดเจนหรือการตรวจสมรรถภาพปอดนั้นยังไม่สามารถวินิจฉัยโรคหืดได้ ควรพิจารณาโรคอื่น ๆ ร่วมด้วยโดยเฉพาะในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโรคหืด โดยโรคที่อาจมีอาการของโรคหืดได้ เช่น  
 - การสำลัก (aspiration)  
 - โรคหลอดลมโป่งพอง  
 - โรคหัวใจ  
 - ภาวะ vocal cord dysfunction  
 - ภาวะ hyperventilation syndrome  
 - อาการแพนิค (panic attacks)  
 - กลุ่มโรคพังพืดที่ปอด (interstitial lung diseases)  
 - เนื้องอก (บริเวณกล่องเสียง ปอด หลอดลม)  
 - โรค COPD  
 - โรค CF  
 -  ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในปอด (pulmonary embolism) 

กลุ่มผู้ป่วยที่วินิจฉัยแยกโรคยาก (Difficult Diagnostic Groups) 
กลุ่มผู้ป่วยบางกลุ่มอาจจำเป็นต้องส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางในการวินิจฉัยและจัดการ โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้ 

ในเด็กอายุ ≤5 ปี อาการที่พบส่วนใหญ่คือมี wheezing และอาการไอ โดยเฉพาะในรายที่อายุ <3 ปี การวินิจฉัยต้องอาศัยการประเมินทางคลินิกเป็นหลัก โดยพิจารณาจากอาการแสดง การตรวจร่างกาย โดยลักษณะอาการที่น่าจะบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเป็นโรคหืด ได้แก่ มีอาการ wheezing ซ้ำ ๆ มีอาการไอตอนกลางคืนบ่อยโดยไม่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อไวรัส มี wheezing ที่มักไม่เปลี่ยนแปลงตามฤดูกาล และอาการมักคงอยู่หลังอายุ ≥3 ปี การลองใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์สั้น (short-acting bronchodilators) หรือ ICS อาจช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้ 

*ดูข้อมูลเพิ่มเติม แผนภูมิการจัดการโรคหืดใน MIMS Pediatrics ฉบับล่าสุด 

ในการวินิจฉัยผู้ป่วยโรคหืดในกลุ่มผู้สูงอายุ อาการของผู้ป่วยมักมาด้วยอาการ wheezing หอบเหนื่อย และไอ ซึ่งอาการเหล่านี้อาจมาจากกลุ่มโรคหัวใจได้ ดังนั้นควรมีการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียดร่วมกับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram; ECG) และเอกซเรย์ทรวงอกเพื่อวินิจฉัยแยกโรคหัวใจออกจากโรคหืด 

สำหรับ COPD ที่มีอาการบางส่วนทับซ้อนกับโรคหืด การวินิจฉัยอาจทำได้โดยการใช้ยาขยายหลอดลมและ/หรือ ICS หากมีอาการดีขึ้นชัดเจนหลังใช้ยาอาจคิดถึงโรคหืด 

สำหรับโรคหืดจากการทำงาน (occupational asthma) ส่วนใหญ่เกิดจากการสูดสารเคมีบางชนิด เช่น สาร isocyanates, platinum salts หรือสารที่ได้จากพืชและสัตว์บางประเภท การวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วยการตรวจวัดการทำงานของปอด โดยเฉพาะการวัด PEF เป็นระยะทั้งขณะทำงานและไม่ทำงาน รวมถึงการทำ bronchial provocation testing กรณีที่สงสัยหรือยืนยันว่าเป็นโรคหืดจากการทำงาน ควรส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เนื่องจากการวินิจฉัยนี้อาจมีผลกระทบต่อประเด็นทางเศรษฐกิจและกฎหมายตามมา 

โรคหืดตามฤดูกาล (seasonal asthma) อาจเกิดขึ้นเป็นช่วง ๆ โดยผู้ป่วยอาจไม่มีอาการเลยในบางฤดูกาล หรืออาจรุนแรงขึ้นตามฤดูกาลที่เคยมีประวัติ 

โรคหืดแบบมีอาการไออย่างเดียว (cough variant asthma) จะมีอาการหลัก คือ ไอเรื้อรัง มักเกิดขึ้นบ่อยในเวลากลางคืน การบันทึกค่าการเปลี่ยนแปลงของสมรรถภาพปอดหรือภาวะ airway hyperresponsiveness รวมถึงการตรวจหา eosinophil ในเสมหะ มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยโรคนี้  

ผู้ป่วยที่ได้รับยาควบคุมอาการโรคหืด (Patients on Controller Treatment) 
ในผู้ป่วยที่กำลังใช้ยาควบคุมอาการอยู่ แต่ยังไม่เคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อน การยืนยันผลวินิจฉัยต้องอาศัยทั้งอาการแสดงทางระบบหายใจที่เปลี่ยนแปลง (variable respiratory symptoms) ร่วมกับการตรวจการแปรปรวนของการอุดกั้นหลอดลม (variable airflow limitation) 

ในผู้ป่วยที่มี variable respiratory symptoms แต่ไม่พบภาวะ variable airflow limitation นั้น ควรทำการยืนยันการวินิจฉัยด้วย BD reversibility test หลังจากที่หยุดยาขยายหลอดลมไปชั่วคราว การตรวจชนิดนี้โดยอาจช่วยบ่งชี้ได้ว่าผู้ป่วยต้องได้รับการปรับเปลี่ยนยาควบคุมอาการหรือไม่ 

ในผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบหายใจน้อย ไม่มีภาวะ variable airflow limitation และการทำงานของปอดปกติ ควรหยุดยาขยายหลอดลมก่อนทำ BD reversibility test หากผู้ป่วยมีอาการและการทำงานของปอดแย่ลงหลังหยุดยา จะเป็นการยืนยันการวินิจฉัยโรคหืดได้ แต่หากไม่มีอาการและการทำงานของปอดยังคงปกติหลังหยุดยา อาจพิจารณาหยุดยาควบคุมอาการได้ 

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบากร่วมกับ fixed airflow limitation อาจจำเป็นต้องประเมินแผนการรักษาใหม่และพิจารณาการจัดการเพิ่มเติม