Content:
การตรวจสอบ
Content on this page:
การตรวจสอบ
ภาวะแทรกซ้อน
Content on this page:
การตรวจสอบ
ภาวะแทรกซ้อน
การตรวจสอบ
การประเมินการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเป็นสิ่งสำคัญในกระบวนการจัดการโรคเบาหวาน การศึกษาทางคลินิกพบว่า การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีขึ้นสามารถลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากหลอดเลือดทั้งขนาดเล็กและขนาดใหญ่ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยหรือการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดจากตัวอย่างระหว่างเซลล์ และการตรวจ HbA1C จะถูกใช้ในการประเมินผลกระทบจากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด (Blood Glucose Monitoring; BGM)
ส่วนสำคัญของการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด คือการนำข้อมูลมาใช้ในการวางแผนการดูแลทางการแพทย์และการดูแลตนเอง การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดช่วยให้ผู้ป่วยสามารถประเมินผลการรักษาของตัวเองและตรวจสอบว่าตัวเองบรรลุเป้าหมายระดับน้ำตาลหรือไม่ รวมถึงอาจถูกใช้เป็นแนวทางในการประเมินความสำเร็จของการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินน้อยลง ยารักษาโรคเบาหวานชนิดรับประทาน หรือการรักษาด้วยอาหารเพียงอย่างเดียว โดยมีผลลัพธ์ที่สามารถช่วยป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและปรับยา (โดยเฉพาะยาที่ใช้ลดน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร) การรักษาด้วยอาหาร และการออกกำลังกาย การตรวจวัดระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหารอาจทำเพื่อบรรลุเป้าหมายระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหาร
ความถี่และเวลาของการตรวจขึ้นอยู่กับสถานะน้ำตาลในเลือด ความต้องการ และเป้าหมายของผู้ป่วย รวมถึงวิธีการรักษา ผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินแบบหลายครั้งหรือการใช้ปั๊มอินซูลินควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดอย่างน้อยก่อนมื้ออาหารและของว่าง รวมถึงอาจตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร ก่อนนอน ก่อนออกกำลังกายเป็นบางครั้ง เมื่อสงสัยว่าจะมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หลังจากการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจนกลับสู่ระดับปกติ และก่อนทำกิจกรรมที่สำคัญ เช่น การขับรถ สิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินคือ การตรวจและป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงโดยไม่มีอาการ สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และใช้ยารักษาโรคเบาหวานชนิดรับประทานนั้น ความถี่และเวลาของการตรวจยังไม่ชัดเจน
Diabetes Mellitus_Follow Up 1
การตรวจวัดน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่อง (Continuous Glucose Monitoring; CGM)
การตรวจวัดน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่องช่วยในการระบุความผันผวนของน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี โดยการตรวจนี้ควรใช้ร่วมกับการรักษาด้วยอินซูลินเข้มข้นเพื่อช่วยลด HbA1C ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 โดยการตรวจวัดน้ำตาลด้วยเครื่องมือนี้จะทำให้ทราบข้อมูลเกี่ยวกับการควบคุมระดับน้ำตาลที่บ้าน เนื่องจากทำให้ทราบข้อมูลเป็นช่วง ๆ ในระยะเวลาที่เหมาะสม สัดส่วนที่แสดงผลเป็นร้อยละของเวลาที่น้ำตาลอยู่สูงหรือต่ำเกินไป และบอกถึงความผันผวนของการควบคุมระดับน้ำตาลได้ โดยแนะนำให้ใช้ CGM แบบเรียลไทม์หรือ CGM ที่สแกนเป็นระยะในการติดตามโรคเบาหวานในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินทุกรูปแบบ ควรตั้งความถี่ในการติดตามระดับน้ำตาลในเลือดของอุปกรณ์ CGM อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมงเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ละเอียดเพียงพอ การใช้งาน CGM แต่เนิ่น ๆ ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จะช่วยให้เกิดการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีและเพิ่มคุณภาพชีวิตให้แก่ผู้ป่วย รวมถึงช่วยลดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ และยังอาจเป็นเครื่องมือเสริมสำหรับการตรวจวัดน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อยและ/หรือผู้ที่ไม่รู้สึกถึงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และมีสัญญาณเตือนเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูง โดยผลลัพธ์ที่ได้จะมีความแม่นยำคล้ายกับการตรวจวัดน้ำตาลในเลือดด้วยเครื่องมือมาตรฐาน
ฮีโมโกลบินเอวันซี (Glycosylated Hemoglobin A1C; HbA1C)
ฮีโมโกลบินเอวันซีที่เกิดจากการกระบวนการ non-enzymatic glycation ของฮีโมโกลบินนั้นสะท้อนถึงระดับน้ำตาลเฉลี่ยในระยะเวลา 3 เดือน และมีความสามารถในการทำนายภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานได้ดี
แนะนำให้ทำการตรวจ HbA1C ตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นของการวินิจฉัยโรค และเป็นส่วนหนึ่งของการติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อยทุก 3 เดือน ซึ่งจะช่วยให้สามารถระบุได้ว่าผู้ป่วยบรรลุและรักษาเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดได้หรือไม่ โดยความถี่ในการตรวจขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกและการรักษาที่ได้รับ รวมถึงดุลยพินิจของแพทย์ผู้ให้การรักษา โดยควรตรวจอย่างน้อยทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่บรรลุเป้าหมายการรักษาและมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดคงที่ และควรตรวจทุก 3 เดือน ในผู้ป่วยที่มีการปรับเปลี่ยนการรักษาหรือผู้ที่ยังไม่บรรลุเป้าหมายระดับน้ำตาล
การใช้ HbA1C ในการกำหนดเป้าหมายของการรักษาจะทำให้การรักษามีความเข้มข้นมากขึ้นและช่วยปรับปรุงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด อย่างไรก็ตาม ควรตรวจสอบความแม่นยำของการตรวจน้ำตาลในเลือดแบบต่อเนื่องหรือเครื่องตรวจน้ำตาลในเลือด ความเพียงพอของการตั้งเวลาและความถี่ในการตรวจน้ำตาลในเลือด
การตรวจ HbA1C นั้นไม่สามารถวัดความผันผวนของระดับน้ำตาลในเลือดหรือทำนายการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ วิธีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีการขาดอินซูลินอย่างรุนแรง คือ การตรวจวัดน้ำตาลในเลือดหรือการตรวจวัดน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่องร่วมกับการตรวจ HbA1C อย่างไรก็ตาม ความแม่นยำของการตรวจ HbA1C อาจได้รับผลกระทบจากสภาวะผิดปกติที่ส่งผลต่อการหมุนเวียนของเม็ดเลือดแดง (เช่น โรคโลหิตจาง การสลายเม็ดเลือด การสูญเสียเลือด การถ่ายเลือด หรือโรคโลหิตจางที่เกี่ยวข้องกับฮีโมโกลบิน) รวมถึงความผิดปกติของไตและการตั้งครรภ์
เป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (Glycemic Goals)
เป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดควรพิจารณาจากปัจจัยเหล่านี้: ระยะเวลาในการเป็นโรคเบาหวาน อายุหรืออายุขัย โรคประจำตัว โรคหัวใจและหลอดเลือด ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของหลอดเลือดขนาดเล็ก การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำแบบไม่มีอาการ และความชอบของผู้ป่วยแต่ละคน
ระดับ HbA1C ที่น้อยกว่าร้อยละ 7 เป็นระดับน้ำตาลในเลือกที่สามารถลดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็กและโรคระบบประสาทเสื่อมจากโรคเบาหวาน และมีความสัมพันธ์กับการลดโรคหลอดเลือดขนาดใหญ่ในระยะยาวในกรณีที่ควบคุมน้ำตาลในระดับดังกล่าวนี้ได้ทันทีหลังจากการวินิจฉัยโรค ระดับ HbA1C ที่น้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 6.5 อาจแนะนำให้ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน อายุยืนยาว และไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ เนื่องจากสามารถบรรลุเป้าหมายนี้ได้โดยมีโอกาสค่อนข้างน้อยที่จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เป้าหมายระดับ HbA1C ที่น้อยกว่าร้อยละ 8 อาจยอมรับได้ในผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรง อายุขัยจำกัด ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของหลอดเลือดขนาดเล็กหรือหลอดเลือดขนาดใหญ่ โรคประจำตัวที่รุนแรง และผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานมานานและไม่บรรลุระดับน้ำตาลที่เป้าหมายแม้ได้รับการรักษาและการตรวจสอบที่เหมาะสม
เป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้ออาหาร
โดยทั่วไปจะกำหนดไว้ที่น้อยกว่า 80–130 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 4.4-7.2 มิลลิโมลต่อลิตร)
ในขณะที่ เป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหารสูงสุด กำหนดไว้ที่น้อยกว่า 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 10 มิลลิโมลต่อลิตร) ซึ่งควรทำการตรวจวัดระดับน้ำตาลที่ 1–2 ชั่วโมงหลังเริ่มมื้ออาหาร การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหารสูงสุดแนะนำในผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้ออาหารที่ยอมรับได้ แต่มีระดับ HbA1C ที่สูงกว่าที่เป้าหมาย จากการศึกษาพบว่า การรักษาด้วยอินซูลินที่มุ่งเป้าไปที่ระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหารไม่มีผลดีทางด้านโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อเทียบกับการมุ่งเป้าไปที่ระดับน้ำตาลก่อนมื้ออาหาร
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงหรือเกิดบ่อย เป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนในการปรับการรักษา ซึ่งรวมถึงการตั้งเป้าหมายระดับน้ำตาลที่สูงขึ้น
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเป็นสิ่งสำคัญในกระบวนการจัดการโรคเบาหวาน การศึกษาทางคลินิกพบว่า การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีขึ้นสามารถลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากหลอดเลือดทั้งขนาดเล็กและขนาดใหญ่ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดของผู้ป่วยหรือการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดจากตัวอย่างระหว่างเซลล์ และการตรวจ HbA1C จะถูกใช้ในการประเมินผลกระทบจากการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด (Blood Glucose Monitoring; BGM)
ส่วนสำคัญของการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือด คือการนำข้อมูลมาใช้ในการวางแผนการดูแลทางการแพทย์และการดูแลตนเอง การตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดช่วยให้ผู้ป่วยสามารถประเมินผลการรักษาของตัวเองและตรวจสอบว่าตัวเองบรรลุเป้าหมายระดับน้ำตาลหรือไม่ รวมถึงอาจถูกใช้เป็นแนวทางในการประเมินความสำเร็จของการรักษาสำหรับผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินน้อยลง ยารักษาโรคเบาหวานชนิดรับประทาน หรือการรักษาด้วยอาหารเพียงอย่างเดียว โดยมีผลลัพธ์ที่สามารถช่วยป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและปรับยา (โดยเฉพาะยาที่ใช้ลดน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร) การรักษาด้วยอาหาร และการออกกำลังกาย การตรวจวัดระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหารอาจทำเพื่อบรรลุเป้าหมายระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหาร
ความถี่และเวลาของการตรวจขึ้นอยู่กับสถานะน้ำตาลในเลือด ความต้องการ และเป้าหมายของผู้ป่วย รวมถึงวิธีการรักษา ผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินแบบหลายครั้งหรือการใช้ปั๊มอินซูลินควรตรวจระดับน้ำตาลในเลือดอย่างน้อยก่อนมื้ออาหารและของว่าง รวมถึงอาจตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหาร ก่อนนอน ก่อนออกกำลังกายเป็นบางครั้ง เมื่อสงสัยว่าจะมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ หลังจากการรักษาภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำจนกลับสู่ระดับปกติ และก่อนทำกิจกรรมที่สำคัญ เช่น การขับรถ สิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินคือ การตรวจและป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงโดยไม่มีอาการ สำหรับผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และใช้ยารักษาโรคเบาหวานชนิดรับประทานนั้น ความถี่และเวลาของการตรวจยังไม่ชัดเจน
Diabetes Mellitus_Follow Up 1การตรวจวัดน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่อง (Continuous Glucose Monitoring; CGM)
การตรวจวัดน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่องช่วยในการระบุความผันผวนของน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี โดยการตรวจนี้ควรใช้ร่วมกับการรักษาด้วยอินซูลินเข้มข้นเพื่อช่วยลด HbA1C ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 โดยการตรวจวัดน้ำตาลด้วยเครื่องมือนี้จะทำให้ทราบข้อมูลเกี่ยวกับการควบคุมระดับน้ำตาลที่บ้าน เนื่องจากทำให้ทราบข้อมูลเป็นช่วง ๆ ในระยะเวลาที่เหมาะสม สัดส่วนที่แสดงผลเป็นร้อยละของเวลาที่น้ำตาลอยู่สูงหรือต่ำเกินไป และบอกถึงความผันผวนของการควบคุมระดับน้ำตาลได้ โดยแนะนำให้ใช้ CGM แบบเรียลไทม์หรือ CGM ที่สแกนเป็นระยะในการติดตามโรคเบาหวานในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลินทุกรูปแบบ ควรตั้งความถี่ในการติดตามระดับน้ำตาลในเลือดของอุปกรณ์ CGM อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมงเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ละเอียดเพียงพอ การใช้งาน CGM แต่เนิ่น ๆ ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จะช่วยให้เกิดการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีและเพิ่มคุณภาพชีวิตให้แก่ผู้ป่วย รวมถึงช่วยลดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ และยังอาจเป็นเครื่องมือเสริมสำหรับการตรวจวัดน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อยและ/หรือผู้ที่ไม่รู้สึกถึงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และมีสัญญาณเตือนเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูง โดยผลลัพธ์ที่ได้จะมีความแม่นยำคล้ายกับการตรวจวัดน้ำตาลในเลือดด้วยเครื่องมือมาตรฐาน
ฮีโมโกลบินเอวันซี (Glycosylated Hemoglobin A1C; HbA1C)
ฮีโมโกลบินเอวันซีที่เกิดจากการกระบวนการ non-enzymatic glycation ของฮีโมโกลบินนั้นสะท้อนถึงระดับน้ำตาลเฉลี่ยในระยะเวลา 3 เดือน และมีความสามารถในการทำนายภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานได้ดี
แนะนำให้ทำการตรวจ HbA1C ตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นของการวินิจฉัยโรค และเป็นส่วนหนึ่งของการติดตามผลการรักษาอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อยทุก 3 เดือน ซึ่งจะช่วยให้สามารถระบุได้ว่าผู้ป่วยบรรลุและรักษาเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดได้หรือไม่ โดยความถี่ในการตรวจขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางคลินิกและการรักษาที่ได้รับ รวมถึงดุลยพินิจของแพทย์ผู้ให้การรักษา โดยควรตรวจอย่างน้อยทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่บรรลุเป้าหมายการรักษาและมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดคงที่ และควรตรวจทุก 3 เดือน ในผู้ป่วยที่มีการปรับเปลี่ยนการรักษาหรือผู้ที่ยังไม่บรรลุเป้าหมายระดับน้ำตาล
การใช้ HbA1C ในการกำหนดเป้าหมายของการรักษาจะทำให้การรักษามีความเข้มข้นมากขึ้นและช่วยปรับปรุงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด อย่างไรก็ตาม ควรตรวจสอบความแม่นยำของการตรวจน้ำตาลในเลือดแบบต่อเนื่องหรือเครื่องตรวจน้ำตาลในเลือด ความเพียงพอของการตั้งเวลาและความถี่ในการตรวจน้ำตาลในเลือด
การตรวจ HbA1C นั้นไม่สามารถวัดความผันผวนของระดับน้ำตาลในเลือดหรือทำนายการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ วิธีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีการขาดอินซูลินอย่างรุนแรง คือ การตรวจวัดน้ำตาลในเลือดหรือการตรวจวัดน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่องร่วมกับการตรวจ HbA1C อย่างไรก็ตาม ความแม่นยำของการตรวจ HbA1C อาจได้รับผลกระทบจากสภาวะผิดปกติที่ส่งผลต่อการหมุนเวียนของเม็ดเลือดแดง (เช่น โรคโลหิตจาง การสลายเม็ดเลือด การสูญเสียเลือด การถ่ายเลือด หรือโรคโลหิตจางที่เกี่ยวข้องกับฮีโมโกลบิน) รวมถึงความผิดปกติของไตและการตั้งครรภ์
เป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด (Glycemic Goals)
เป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดควรพิจารณาจากปัจจัยเหล่านี้: ระยะเวลาในการเป็นโรคเบาหวาน อายุหรืออายุขัย โรคประจำตัว โรคหัวใจและหลอดเลือด ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของหลอดเลือดขนาดเล็ก การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำแบบไม่มีอาการ และความชอบของผู้ป่วยแต่ละคน
ระดับ HbA1C ที่น้อยกว่าร้อยละ 7 เป็นระดับน้ำตาลในเลือกที่สามารถลดภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็กและโรคระบบประสาทเสื่อมจากโรคเบาหวาน และมีความสัมพันธ์กับการลดโรคหลอดเลือดขนาดใหญ่ในระยะยาวในกรณีที่ควบคุมน้ำตาลในระดับดังกล่าวนี้ได้ทันทีหลังจากการวินิจฉัยโรค ระดับ HbA1C ที่น้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 6.5 อาจแนะนำให้ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน อายุยืนยาว และไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ เนื่องจากสามารถบรรลุเป้าหมายนี้ได้โดยมีโอกาสค่อนข้างน้อยที่จะเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เป้าหมายระดับ HbA1C ที่น้อยกว่าร้อยละ 8 อาจยอมรับได้ในผู้ป่วยที่มีประวัติภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรง อายุขัยจำกัด ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของหลอดเลือดขนาดเล็กหรือหลอดเลือดขนาดใหญ่ โรคประจำตัวที่รุนแรง และผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานมานานและไม่บรรลุระดับน้ำตาลที่เป้าหมายแม้ได้รับการรักษาและการตรวจสอบที่เหมาะสม
เป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้ออาหาร
โดยทั่วไปจะกำหนดไว้ที่น้อยกว่า 80–130 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 4.4-7.2 มิลลิโมลต่อลิตร)
ในขณะที่ เป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหารสูงสุด กำหนดไว้ที่น้อยกว่า 180 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 10 มิลลิโมลต่อลิตร) ซึ่งควรทำการตรวจวัดระดับน้ำตาลที่ 1–2 ชั่วโมงหลังเริ่มมื้ออาหาร การตรวจระดับน้ำตาลในเลือดหลังมื้ออาหารสูงสุดแนะนำในผู้ป่วยที่มีระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้ออาหารที่ยอมรับได้ แต่มีระดับ HbA1C ที่สูงกว่าที่เป้าหมาย จากการศึกษาพบว่า การรักษาด้วยอินซูลินที่มุ่งเป้าไปที่ระดับน้ำตาลหลังมื้ออาหารไม่มีผลดีทางด้านโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อเทียบกับการมุ่งเป้าไปที่ระดับน้ำตาลก่อนมื้ออาหาร
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรงหรือเกิดบ่อย เป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนในการปรับการรักษา ซึ่งรวมถึงการตั้งเป้าหมายระดับน้ำตาลที่สูงขึ้น
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และไขมันในเลือดของผู้ป่วย การปรับปรุงระดับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดจะช่วยลดความเสี่ยงและการดำเนินการของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้
Diabetes Mellitus_Follow Up 2
โรคหัวใจและหลอดเลือด (Atherosclerotic Cardiovascular Diseases; ASCVD)
โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นสาเหตุหลักของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ในการประเมินความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควรพิจารณาปัจจัยหลายประการรวมถึงประวัติทางการแพทย์และครอบครัว อาการ ผลการตรวจร่างกาย ผลการทดสอบทางการแพทย์อื่น ๆ และการมีอยู่ของโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือการเสียหายรุนแรงของอวัยวะเป้าหมาย โดยการเสียหายรุนแรงของอวัยวะเป้าหมาย หมายถึง eGFR น้อยกว่า 45 mL/min/1.73 m2 โดยไม่คำนึงการมีโปรตีนในปัสสาวะ หรือ eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2 และโปรตีนในปัสสาวะปริมาณเล็กน้อย (UACR 30–300 มิลลิกรัมต่อกรัม, ระยะ A2) หรือการมีโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะอย่างชัดเจน (UACR มากกว่า 300 มิลลิกรัมต่อกรัม, ระยะ A3) หรือการมีโรคหลอดเลือดขนาดเล็กมากกว่าหรือเท่ากับ 3 จุดที่แตกต่างกัน (เช่น ไมโครอัลบูมินูเรีย [ระยะ A2] ร่วมกับจอประสาทตาผิดปกติและภาวะเส้นประสาทเสียหาย เป็นต้น)
การตรวจคัดกรองภาวะหัวใจล้มเหลวโดยการวัด B-type natriuretic peptide (BNP หรือ N-terminal pro-BNP) โดยควรพิจารณาในผู้ป่วยโรคเบาหวานเพื่อป้องกันการเกิดอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว (stage C heart failure) ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและมีระดับ B-type natriuretic peptide ผิดปกติแนะนำให้ทำการตรวจหัวใจด้วยเครื่องสะท้อนเสียงความถี่สูง (echocardiography) เพื่อประเมินความเสี่ยงของภาวะหัวใจล้มเหลว (stage B heart failure, ไม่มีอาการแต่มีหลักฐานของโรคหัวใจโครงสร้างหรือความผิดปกติการทำงานของหัวใจรวมถึงสารบ่งชี้ถึงความเครียดของกล้ามเนื้อหัวใจหรือการเพิ่มขึ้นของความดันในการเติมหลอดเลือด)
การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในระยะ 10 ปี โดยใช้คะแนนความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจเฉพาะโรคเบาหวาน (SCORE2-Diabetes) แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีอายุ ≥40 ปี โดยไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีอาการหรือการเสียหายรุนแรงของอวัยวะเป้าหมาย SCORE2-Diabetes รวมข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจทั่วไป (เช่น อายุ ความดันโลหิตซิสโตลิก สถานะการสูบบุหรี่ และ HDL-C) ร่วมกับข้อมูลเฉพาะโรคเบาหวาน (เช่น อายุเมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน HbA1C และ eGFR) และสามารถประเมินความเสี่ยงของการเกิดเหตุการณ์โรคหลอดเลือดหัวใจที่อาจถึงแก่ชีวิตหรือไม่ถึงแก่ชีวิต (เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และโรคหลอดเลือดสมอง) ของผู้ป่วยในอีก 10 ปีข้างหน้า
ความดันโลหิตสูงและโรคไขมันในเลือดสูง เป็นภาวะที่มักเกิดร่วมกับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดควรได้รับการประเมินอย่างน้อยปีละ 1 ครั้งในผู้ป่วยเบาหวานทุกราย
ประเภทความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานตามแนวทางการจัดการโรคหลอดเลือดหัวใจของสมาคมโรคหัวใจยุโรป (ESC) ปี 2023:
การใช้ clopidogrel (75 มิลลิกรัมต่อวัน) แนะนำให้ใช้ร่วมกับ aspirin ในปีแรกหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หรือใช้เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่แพ้ aspirin นอกจากนี้ยังแนะนำให้ใช้ร่วมกับ aspirin เป็นระยะเวลา 6 เดือนหลังจากการใส่ขดลวดค้ำยันในเส้นเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีภาวะโรคหัวใจหลอดเลือดเรื้อรัง การใช้ยาควบคู่กับ aspirin และ rivaroxaban ในขนาดต่ำสามารถใช้เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและอวัยวะส่วนปลายขาดเลือดชนิดรุนแรงในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตันที่มีอาการคงที่
ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors หรือ SGLT1/2 inhibitors (เช่น sotagliflozin) ที่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ นอกจากนี้ ควรพิจารณาใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิด reduced ejection fraction และ preserved ejection fraction ส่วน sotagliflozin นั้นเป็นยากลุ่ม SGLT1 และ SGLT2 inhibitor ที่ได้รับการอนุมัติจาก US FDA สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคไตเสื่อมเรื้อรัง และปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจเพื่อช่วยลดการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ การเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว และการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน
การเลิกสูบบุหรี่ เป็นคำแนะนำที่สำคัญ เนื่องจากการสูบบุหรี่ในผู้ป่วยโรคเบาหวานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร และภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กของโรคเบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
ความดันโลหิตสูงเป็นโรคร่วมที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน และเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับทั้งการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กของโรคเบาหวาน มักเป็นผลที่ตามมาจากภาวะไตเสื่อมในโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และมักเกิดร่วมกับปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์อื่น ๆ ในโรคเบาหวานชนิดที่ 2
ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจวัดความดันโลหิตทุกครั้งของการตรวจสุขภาพ ควรพิจารณาการตรวจวัดความดันโลหิตด้วยตัวเองที่บ้าน และควรพิจารณาการใช้การตรวจวัดความดันโลหิตแบบ 24 ชั่วโมงในการประเมินและปรับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต
หากความดันโลหิตซิสโตลิก (systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 130 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิก (diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 80 มิลลิเมตรปรอท หรือทั้งสองค่า ควรทำการวัดซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้ง โดยทำการวัดแยกกันคนละวันในแต่ละครั้งเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตาม สามารถให้การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตได้เลย หากพบความดันโลหิตมีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 180/110 มิลลิเมตรปรอท เพียงครั้งเดียวในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ
ตามแนวทางการรักษาของ American Diabetes Association (ADA) ปี ค.ศ. 2024, แนวทางของ American Association of Clinical Endocrinology (AACE) ปี ค.ศ. 2018 และแนวทางของสมาคมโรคหัวใจแห่งอเมริกา (ACC/AHA) ปี ค.ศ. 2017 แนะนำให้ตั้งเป้าหมายการรักษาความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงที่น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท ตามแนวทางการป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจของ European Society of Cardiology (ESC) ปี ค.ศ. 2021 แนะนำเป้าหมายความดันโลหิตที่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ดังนี้:
โดยทั่วไป มักจะต้องใช้ยาหลายชนิดเพื่อให้ได้ค่าความดันโลหิตที่ต้องการ การรักษาด้วยการใช้ยาผสมกัน เช่น ACE inhibitors หรือ angiotensin II receptor blockers (ARBs) ร่วมกับ calcium channel blockers (CCBs) หรือ thiazide diuretics ควรเป็นการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูง โดยแนะนำให้ใช้ thiazide diuretics ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ และมี eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 30 มล./นาที/1.73 m² สำหรับผู้ป่วยที่มี eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 m² ควรใช้ loop diuretics เพิ่มเติม หากผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้และมีภาวะดื้อยา (resistant hypertension) ควรพิจารณาการใช้ mineralocorticoid receptor antagonist ในการรักษา
สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือมีโปรตีนในปัสสาวะ ควรได้รับการรักษาด้วย ACE inhibitors หรือ ARBs และควรติดตามการทำงานของไตและระดับโพแทสเซียมในเลือดเมื่อให้ ACE inhibitors, ARBs หรือ diuretics ควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดหากการรักษาด้วยยาเหล่านี้ทำให้ระดับครีอะตินินเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม หากภาวะโพแทสเซียมสูงหรือระดับครีอะตินินเพิ่มขึ้นเกินกว่าร้อยละ 30 จากระดับพื้นฐาน อาจต้องพิจารณาเกี่ยวกับการรักษาต่อไป
หากความดันโลหิตยังไม่สามารถควบคุมได้แม้จะใช้ยาลดความดันโลหิตอย่างน้อย 3 ชนิด รวมถึง diuretics ควรพิจารณารูปแบบของความดันโลหิตสูงอื่น ๆ ที่อาจมีอยู่ในผู้ป่วยเหล่านี้ โปรดดูแผนภูมิการจัดการโรคความดันโลหิตสูงสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (Dyslipidemia)
ควรทำการตรวจวัดระดับไขมันในเลือด (ไม่ว่าจะเป็นการวัดในสภาวะอดอาหารหรือไม่) อย่างน้อยปีละครั้งในผู้ป่วยโรคเบาหวานเพื่อหาผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติและเพื่อติดตามการตอบสนองต่อการรักษา โดยรูปแบบของภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 คือ ระดับไขมันดี (HDL-C) ต่ำและไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง
ควรแนะนำการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ซึ่งรวมถึงการหลีกเลี่ยงไขมันทรานส์ ลดการบริโภคไขมันอิ่มตัวและคอเลสเตอรอล เพิ่มการบริโภคกรดไขมัน omega-3 อาหารที่มีเส้นใยสูง (เช่น ข้าวโอ๊ต พืชตระกูลถั่ว ผลไม้รสเปรี้ยว) และ stanol หรือ sterol จากพืช ทำการลดน้ำหนักหากมีน้ำหนักเกิน และเพิ่มกิจกรรมทางกาย
ควรเริ่มการรักษาด้วยยา (pharmacological therapy) ร่วมกับการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างน้อย 1 รายการ หรือผู้ป่วยที่มีระดับคอเลสเตอรอลชนิด LDL (LDL-C) ที่ยังคงสูงกว่า 100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่า 2.6 มิลลิโมลต่อลิตร) แม้จะมีการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตแล้ว statin เป็นยาที่เลือกใช้ในการลดระดับ LDL-C และปกป้องหัวใจ high-intensity statin (เช่น atorvastatin rosuvastatin) ซึ่งแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย
โรคเบาหวานที่มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจสูงหรือสูงมาก การลดระดับ LDL-C อย่างเข้มข้นด้วย statin ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ ezetimibe แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะไตเสื่อมเรื้อรังเพื่อลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือด (เช่น การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดไม่รุนแรง โรคหลอดเลือดสมอง) แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วย statin เพิ่มเติมจากการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอายุ 20–39 ปีที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ยังควรพิจารณาในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีโดยไม่มีประวัติการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือ มีอายุน้อยกว่า 40 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ สำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจหรือภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะขนาดเล็ก หรือมีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจใน 10 ปีข้างหน้ามากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 10 เพื่อการลดความเสี่ยงจากโรคหลอดเลือดหัวใจ
เป้าหมายระดับ LDL-C สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานตามแนวทางของ AACE ปี ค.ศ. 2018, ESC ปี ค.ศ. 2023, และ ADA ปี ค.ศ. 2024 มีดังนี้:
เป้าหมาย non-HDL-C ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจสูงมาก คือ น้อยกว่า 85 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 2.2 มิลลิโมลต่อลิตร) และ น้อยกว่า 100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 2.6 มิลลิโมลต่อลิตร) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจสูง ระดับที่ต้องการของ TG คือ น้อยกว่า 150 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 1.7 มิลลิโมลต่อลิตร) และ HDL-C คือ มากกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (1 มิลลิโมลต่อลิตร) ในผู้ชายและ มากกว่า 50 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (1.3 มิลลิโมลต่อลิตร) ในผู้หญิง เป้าหมาย Apolipoprotein B (ซึ่งเป็นเป้าหมายการรักษารอง) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจคือ น้อยกว่า 90 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ตามแนวทางของ AACE ปี ค.ศ. 2020 ภาวะไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงรุนแรงอาจต้องการการรักษาฉุกเฉินด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการรักษาด้วยยา เช่น fibric acid derivatives, niacin หรือปลาน้ำมันเพื่อลดความเสี่ยงจากการเกิดโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน icosapent ethyl เมื่อใช้ร่วมกับ statinในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงและความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดแสดงให้เห็นว่าช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าว นอกจากนี้ ควรพิจารณาทำการประเมินสาเหตุรองของภาวะไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงในผู้ป่วยที่มีระดับ TG ที่อดอาหาร มากกว่าหรือเท่ากับ 500 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
ในผู้ป่วยที่มี HDL-C น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 1.03 มิลลิโมลต่อลิตร) และ LDL-C อยู่ในช่วง 100–129 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (2.6–3.3 มิลลิโมลต่อลิตร) fenofibrate gemfibrozil หรือ niacin อาจได้รับการพิจารณา niacin เป็นยาที่เลือกใช้ในการเพิ่มระดับ HDL-C แต่การใช้ในขนาดสูงอาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
Fibrates เป็นทางเลือกในการรักษาแทน statin โดยไม่แนะนำให้ใช้ในการป้องกันแบบปฐมภูมิในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีหลักฐานการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาด้วย statin ร่วมกับยาลดไขมันชนิดอื่นสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถบรรลุเป้าหมายด้วยการใช้ statin ในขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยทนได้ตามแนวทางของ AACE ปี ค.ศ. 2020
การลด LDL-C เพิ่มเติมสามารถทำได้โดยการเพิ่ม niacin fenofibrate ezetimibe omega-3 fatty acids PCSK9 inhibitors หรือ bile acid sequestrants ร่วมกับการรักษาด้วย statin การใช้ statin ร่วมกับ ezetimibe แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเมื่อการรักษาด้วย statin เพียงอย่างเดียวไม่สามารถลดระดับ LDL-C ให้ต่ำกว่า 55 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (1.4 มิลลิโมลต่อลิตร) ได้ PCSK9 inhibitors แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจสูงมากและมีระดับ LDL-C สูงต่อเนื่องแม้ได้รับการรักษาด้วย statin ขนาดสูงสุดร่วมกับ ezetimibe หรือในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของ statin ได้
การใช้ statin ร่วมกับ fibrates หรือ niacin อาจมีประสิทธิภาพในการรักษาทุกประเภทของไขมันในเลือดทั้งสามชนิด แต่สามารถเพิ่มความเสี่ยงของระดับเอนไซม์ตับผิดปกติ กล้ามเนื้ออักเสบ (myositis) หรือภาวะกล้ามเนื้อสลาย (rhabdomyolysis) การใช้การรักษาด้วย statin ร่วมกับ fibrates หรือ niacin ควรใช้เฉพาะเมื่อประโยชน์เหนือกว่าความเสี่ยงและต้องมีการตรวจสอบผลข้างเคียงอย่างรอบคอบ PCSK9 inhibitors (เช่น alirocumab, evolocumab) ร่วมกับการรักษาด้วยโมโนโคลนอลแอนติบอดี, bempedoic acid หรือ PCSK9 inhibitors ร่วมกับ inclisiran อาจพิจารณาเป็นทางเลือกแทน statin ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหัวใจและไม่ทนต่อการใช้ statin
ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน (Diabetic Foot)
ควรทำการตรวจเท้าอย่างละเอียดเป็นประจำทุกปีในผู้ป่วยเบาหวานทุกรายเพื่อประเมินความเสี่ยงที่บ่งชี้ถึงแผลและการตัดอวัยวะ อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่มีการรับความรู้สึกผิดปกติที่เท้า ความผิดปกติของเท้า หรือมีประวัติการเกิดแผลที่เท้า ควรตรวจเท้าทุกครั้งที่มาพบแพทย์ ควรทำการตรวจสภาพหลอดเลือด ผิวหนัง (เช่น การประเมินลักษณะผิวหนัง) ระบบประสาท กล้ามเนื้อและกระดูก และรองเท้า (เช่น ประเภทของรองเท้า ความพอดีของรองเท้า และลักษณะการสึกหรอของเท้า) นอกจากนี้ ควรทำการตรวจผิวหนังของเท้า การประเมินชีพจรที่เท้า และการทดสอบการสูญเสียความรู้สึกในการป้องกันอันตรายของเท้า (loss of protective sensation; LOPS) ซึ่งใช้การทดสอบ 10 กรัมโมโนฟิลาเมนต์ร่วมกับการทดสอบการสั่น (ใช้ 128-Hz tuning fork) การทดสอบการรับความรู้สึกแหลมคม การทดสอบการรับรู้การสั่น อุณหภูมิ หรือการประเมินการตอบสนองที่ข้อเท้า โดยควรทำการตรวจอย่างละเอียด หากมีความผิดปกติในการทดสอบมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้ง จะถือว่ามี LOPS แต่หากผลการทดสอบเป็นปกติ 2 ครั้งขึ้นไปและไม่มีการทดสอบใดที่ผิดปกติจะถือว่าไม่มี LOPS
ควรทำการตรวจดัชนีข้อเท้า-แขน (ankle brachial index; ABI) ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี หรือผู้ป่วยที่มีอายุน้อยแต่มีปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (เช่น สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดผิดปกติ หรือโรคเบาหวานที่มีอายุมากกว่า 10 ปี) หรือผู้ป่วยที่มีอาการปวดขาชนิดคลอดิเคชั่น (claudication) หรือชีพจรที่เท้าลดลงหรือหายไป ผู้ป่วยที่มีผลตรวจ ABI เป็นบวกควรได้รับการส่งตัวไปยังผู้เชี่ยวชาญสำหรับการประเมินการเกิดโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายและทำการรักษาต่อไป
การเกิดแผลที่เท้าและการตัดอวัยวะเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของการเจ็บป่วยและความพิการในผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งมักเกิดจากภาวะเส้นประสาทผิดปกติที่เกิดจากเบาหวาน (diabetic neuropathy) และ/หรือโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral arterial disease) ซึ่งมักเป็นผลจากการสูญเสียความรู้สึกในการป้องกันอันตราย ความผิดปกติของการทำงานของกล้ามเนื้อ และการผลิตเหงื่อที่ลดลงซึ่งทำให้ผิวหนังแห้งและแตกเนื่องจากมีการทำงานผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ อุบัติการณ์ของแผลที่ขาส่วนล่างในผู้ป่วยเบาหวานอยู่ที่ร้อยละ 4–10 และความเสี่ยงชนิด life-time risk อยู่ที่ร้อยละ 25 การเกิดแผลที่เท้าคือสัญญาณเริ่มต้นของการตัดขาส่วนล่างถึงร้อยละ 85 ในผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ มีประวัติการตัดอวัยวะหรือแผลที่เท้า มีภาวะเส้นประสาทส่วนปลายผิดปกติ ความผิดปกติของเท้าโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease; PVD) การมองเห็นบกพร่อง โรคไตจากเบาหวาน หรือระดับน้ำตาลในเลือดที่ไม่สามารถควบคุมได้ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเหล่านี้จะมีความเสี่ยงสูงในการเกิดแผลที่เท้าหรือการตัดอวัยวะ นอกจากนี้ การติดเชื้อที่เท้ามักพบในผู้ป่วยเบาหวานและมักมีความรุนแรงมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีโรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดส่วนปลายเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับการตัดอวัยวะซึ่งพบได้มากถึง 4–7 เท่าในผู้ป่วยเบาหวานเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป โดยสามารถระบุได้จากประวัติของการปวดขาชนิดคลอดิเคชั่นและการประเมินชีพจรที่เท้า การวินิจฉัยในระยะแรก การควบคุมปัจจัยเสี่ยง การรักษาทางการแพทย์ และการทำการฟื้นฟูหลอดเลือดให้ทันเวลาอาจช่วยป้องกันการตัดอวัยวะได้
ภาพถ่ายทางการแพทย์ อาจช่วยในการยืนยันหรือระบุการวินิจฉัยและบ่งชี้แนวทางการรักษาในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีปัญหาที่เท้าจากโรคเบาหวาน การถ่ายภาพรังสีธรรมดา (plain radiograph) ควรเป็นการประเมินชนิดแรกในผู้ป่วยเบาหวานที่มีสัญญาณและอาการของโรคเท้าจากเบาหวาน การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามักใช้ในการประเมินพยาธิสภาพของเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูก และช่วยในการวินิจฉัยโรคกระดูกอักเสบ ฝีลึก ข้ออักเสบจากการติดเชื้อ และการฉีกขาดของเส้นเอ็น
ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลเท้าและการตรวจเท้าเป็นประจำทุกวัน รวมทั้งการเลือกใช้รองเท้าที่เหมาะสม คำแนะนำทั่วไปเกี่ยวกับรองเท้าคือ ควรมีปลายเท้ากว้างและเป็นรูปสี่เหลี่ยม มีสายรัดที่มี 3 หรือ 4 รูด้านข้าง มีลิ้นรองเท้าบุนุ่ม วัสดุเบาคุณภาพดี และขนาดที่เพียงพอเพื่อรองรับพื้นรองเท้าบุนุ่ม โดยแนะนำให้เลือกใช้รองเท้าที่ใส่สบายและพอดีกับเท้าหรือรองเท้ากีฬาสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเส้นประสาทส่วนปลายหรือมีหลักฐานการเพิ่มแรงกดที่เท้า เนื่องจากรองเท้าชนิดนี้ช่วยรองรับเท้าและกระจายแรงกด สำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระดูกเช่น เท้าผิดรูปในผู้ป่วยเบาหวาน (charcot foot) ควรใช้รองเท้าชนิดพิเศษที่ออกแบบตามรูปทรงเท้า ส่วนผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระดูก เช่น นิ้วเท้าโก่งและก้อนกระดูกควรใช้รองเท้ากว้างพิเศษหรือรองเท้าที่ลึก ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การใช้รองเท้าบำบัดทำพิเศษอาจช่วยป้องกันแผลที่เท้าในอนาคต
การจัดการกับโรคร่วม การประเมินสภาพหลอดเลือดและการรักษา การประเมินปัจจัยด้านแบบแผนการใช้ชีวิต การประเมินแผล การจัดการเนื้อเยื่อ และการลดการกดทับเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาแผลที่เท้าจากเบาหวาน การจัดการเนื้อเยื่อเกี่ยวข้องกับการขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว (debridement) การรักษาความชื้นผ่านการพันแผล การประเมินการติดเชื้อที่แผล (ผ่านการขูดหรือการตัดชิ้นเนื้อ) และการรักษาการติดเชื้อ รวมถึงการดูแลแผลผ่านการใช้เทคนิคขั้นสูง (เช่น การรักษาด้วย growth factor หรือเนื้อเยื่อที่ออกแบบทางชีววิทยา การบำบัดด้วยสเต็มเซลล์) การขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว (debridement) เป็นส่วนสำคัญของแผลเรื้อรัง เนื่องจากช่วยขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและแคลลัส ลดแรงกด ช่วยประเมินพื้นผิวของบาดแผล (wound bed) ลดปริมาณของแบคทีเรีย, ส่งเสริมการระบายสารคัดหลั่งออกจากแผล, และกระตุ้นการสมานแผล เทคโนโลยีขั้นสูงทำงานผ่านกลไกที่เกี่ยวข้องกับเซลล์และโมเลกุลที่ส่งเสริมการสร้างเส้นเลือดใหม่ในแผลเพื่อเร่งกระบวนการสมานแผล โดย growth factor จากเกล็ดเลือดที่สกัดจากสเต็มเซลล์ได้ถูกใช้เพื่อกระตุ้นการสร้างเนื้อเยื่อและส่งเสริมการสมานแผล โดย growth factor ของผิวหนังที่สกัดจากสเต็มเซลล์ได้แสดงให้เห็นว่าทำให้เกิดการกระตุ้นการเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ เซลล์เคราติโนไซต์ และเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดซึ่งมีส่วนช่วยในการสมานแผล
โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic Kidney Disease; DKD หรือ Nephropathy)
โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของโรคไตระยะสุดท้าย พบในผู้ป่วยเบาหวานร้อยละ 20–40 การแสดงอาการของภาวะแทรกซ้อนระดับจุลภาคจากเบาหวาน เช่น โรคระบบประสาทส่วนปลายผิดปกติ (neuropathy) และโรคจอประสาทตา (retinopathy) มักพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตจากเบาหวาน และควรทำการคัดกรองสำหรับโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานอย่างน้อยปีละครั้ง
การตรวจวัดการขับอัลบูมินในปัสสาวะควรตรวจสอบด้วยค่า UACR โดยควรทำการตรวจเบื้องต้นทุกปีในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการวินิจฉัยมาแล้ว 5 ปีขึ้นไป และในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นที่ได้รับการวินิจฉัย การตรวจค่า UACR ใช้ในการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและความรุนแรงของโรค โดยจะพิจารณาว่ามีภาวะอัลบูมินูเรีย (albuminuria) ได้ก็ต่อเมื่อมีการเก็บตัวอย่าง 2–3 ครั้งในระยะเวลา 3–6 เดือน และผลการตรวจพบว่าผิดปกติ โดยค่า UACR ที่เพิ่มขึ้นอาจเกิดจากการออกกำลังกายในช่วง 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา การติดเชื้อ ไข้ โรคหัวใจล้มเหลว ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรง และภาวะความดันโลหิตสูง การตรวจค่า serum creatinine ควรทำทุกปีในผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวานไม่ว่าจะมีระดับการขับอัลบูมินในปัสสาวะเท่าใด เพื่อประเมินอัตราการกรองของไต (eGFR) และการแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรัง
การขับอัลบูมินในปัสสาวะที่มีระดับสูงอย่างต่อเนื่องที่ 30–299 มิลลิกรัมต่อ 24 ชั่วโมง มักเป็นระยะเริ่มต้นของโรคไตจากเบาหวานในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และเป็นสัญญาณของการพัฒนาโรคไตในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และมีความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยค่า UACR แบบจุด (Spot UACR) ที่มากกว่า 25 มิลลิกรัมต่อมิลลิโมล บ่งชี้ถึงโรคไตจากเบาหวาน การพัฒนาเป็นอัลบูมินูเรียที่มีระดับมากกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัมต่อ 24 ชั่วโมง จะมีแนวโน้มที่จะพัฒนาไปสู่โรคไตระยะสุดท้าย วัตถุประสงค์คือการลดอัลบูมินในปัสสาวะลงให้ได้มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 30 ในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังและอัลบูมินูเรียที่มีระดับมากกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัมต่อกรัม (mg/g) เพื่อลดความเร็วในการเสื่อมสภาพของโรคไตเรื้อรัง การลดลงของ eGFR โดยไม่พบอัลบูมินูเรียกำลังเป็นเรื่องที่พบมากขึ้นจากการเพิ่มขึ้นของการเกิดโรคเบาหวาน และมักพบได้ทั้งในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2
การประเมินความเสี่ยงของการดำเนินโรคในภาวะไตเสื่อมเรื้อรัง
Reference: Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Inter Suppl. 2012. Jan;3(1):18.
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตจะช่วยลดความเสี่ยงหรือชะลอการดำเนินของโรคไตจากเบาหวาน (nephropathy) การใช้ยา SGLT2 inhibitors และ GLP-1 receptor agonists ร่วมกับ metformin เพื่อให้ได้ค่า A1C ตามเป้าหมาย หรือในผู้ที่ไม่สามารถใช้หรือทนยา metformin ควรพิจารณา โดย SGLT2 inhibitors ช่วยลดความเสี่ยงในการดำเนินโรคไตเรื้อรัง เหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือด และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ในขณะที่ GLP-1 receptor agonists ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดและภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และอาจช่วยชะลอการดำเนินของโรคไตเรื้อรังได้
การเริ่มต้นใช้ SGLT2 inhibitors ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARB แนะนำในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคไตเรื้อรังและ eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² และการขับอัลบูมินในปัสสาวะมากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัมต่อกรัม creatinine เพื่อลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจและการล้มเหลวของไต โดย empagliflozin และ dapagliflozin ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ป่วยที่มี eGFR 25–45 mL/min/1.73 m² และมีประโยชน์มากในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการดำเนินโรคไตเรื้อรัง ส่วน canagliflozin ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ป่วยที่มี eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² สำหรับ GLP-1 receptor agonists สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่มี eGFR ต่ำกว่า แต่จะต้องปรับขนาดยา ยกเว้น dulaglutide, liraglutide หรือ semaglutide และควรหลีกเลี่ยงการเริ่มใช้ metformin ในผู้ป่วยที่มี eGFR <30–45 mL/min/1.73 m²
การใช้ SGLT2 inhibitors หาก eGFR มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 20 mL/min/1.73 m² และ GLP-1 receptor agonists หรือ nonsteroidal MRA หาก eGFR มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 25 mL/min/1.73 m² ควรพิจารณาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคไตเรื้อรังเพื่อลดความเสี่ยงของโรคหัวใจ ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่มี eGFR น้อยกว่า 60 mL/min/1.73 m² ควรใช้ ACE inhibitors หรือ ARBs เพื่อป้องกันการดำเนินของโรคไตเรื้อรัง การใช้ ACE inhibitors หรือ ARBs แนะนำในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังเพื่อลดความเสี่ยงของการล้มเหลวของไต การปรับขนาดยาจนถึงขนาดยาสูงสุดที่สามารถทนได้จะช่วยป้องกันการดำเนินของโรคไตและลดเหตุการณ์โรคหัวใจ
ผู้ป่วยที่มีอัลบูมินในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นควรได้รับการรักษาด้วย ACE inhibitors หรือ ARBs ตามที่ทนได้ ACE inhibitors ได้รับการพิสูจน์ว่าช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญในผู้ป่วยเบาหวาน โดยสนับสนุนการใช้ในผู้ป่วยที่มีอัลบูมินในปัสสาวะสูงซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ ARBs ได้รับการพิสูจน์ว่าช่วยชะลอการดำเนินของอัลบูมินูเรียไปสู่โรคไตระยะสุดท้ายในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีประสิทธิภาพดีกว่า calcium channel blockers (CCBs) ในการลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคไตจากเบาหวาน
หากต้องการลดความดันโลหิตลงเพิ่มเติม ควรพิจารณาเลือกใช้ยาขับปัสสาวะ CCBs และ beta-blockers ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs ยาเหล่านี้ยังสามารถใช้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อ ACE inhibitors หรือ ARBs การตรวจระดับ serum creatinine และระดับ potassium ควรทำอย่างสม่ำเสมอในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย ACE inhibitors ARBs หรือยาขับปัสสาวะ
Nonsteroidal MRA (เช่น finerenone) แนะนำในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังและมีความเสี่ยงสูงต่อเหตุการณ์โรคหัวใจหรือการดำเนินของโรคไตเรื้อรังที่ไม่สามารถใช้ SGLT2 inhibitors ได้ โดยแนะนำให้ใช้ finerenone เป็นการรักษาเพิ่มเติมร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs เพื่อลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและการล้มเหลวของไตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี eGFR มากกว่า 60 mL/min/1.73 m² และ UACR มากกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัมต่อกรัม (มากกว่าหรือเท่ากับ 30 มิลลิกรัมต่อมิลลิโมล) หรือ eGFR 25-60 mL/min/1.73 m² และ UACR มากกว่าหรือเท่ากับ 30 มิลลิกรัมต่อกรัม (มากกว่าหรือเท่ากับ 3 มิลลิกรัมต่อมิลลิโมล) พร้อมการตรวจสอบที่เหมาะสม
สามารถพิจารณาการจำกัดโปรตีนในอาหารในผู้ป่วยที่มีการดำเนินโรคของภาวะไตเสื่อมเรื้อรัง แม้ว่าจะมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตได้ดี เนื่องจากการจำกัดโปรตีนจะช่วยชะลอการลุกลามการรั่วของอัลบูมินในปัสสาวะ การเกิดโรคไตระยะสุดท้าย และการลดลงของค่าการกรองของไต (GFR) โดยสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ขึ้นไปที่ยังไม่ต้องล้างไต ควรได้รับโปรตีนในปริมาณ 0.8 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ส่วนผู้ป่วยที่ล้างไตแล้ว ควรได้รับโปรตีนประมาณ 1 ถึง 1.2 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน
ควรมีการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยที่มีค่า eGFR น้อยกว่า 60 mL/min/1.73 m² โดยควรติดตามค่า eGFR ทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่มี GFR อยู่ระหว่าง 45–60 mL/min/1.73 m² และทุก 3 เดือนในผู้ป่วยที่มี GFR อยู่ระหว่าง 30–44 mL/min/1.73 m²
โรคระบบประสาทผิดปกติ (Neuropathy)
ควรทำการคัดกรองโรคระบบประสาทผิดปกติชนิด distal symmetric polyneuropathy (DPN) เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ ที่ 5 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และหลังจากนั้นควรคัดกรองทุกปีโดยใช้การทดสอบทางคลินิกชนิดเบื้องต้น รวมถึงการทดสอบความรู้สึกการรับรู้ความแหลมคม การทดสอบการรับรู้การสั่นโดยใช้ 128-Hz tuning fork การทดสอบความรู้สึกจากการกดโดยใช้ 10-g monofilament ที่ปลายนิ้วโป้งเท้าทั้งสองข้างและข้อต่อ metatarsal บริเวณหลังเท้าและการตรวจ ankle reflexes
การคัดกรองความผิดปกติของประสาทอัตโนมัติของระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular autonomic neuropathy - CAN) ก็ควรพิจารณาเช่นเดียวกัน โดยควรทำเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และที่ 5 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ความผิดปกติของประสาทอัตโนมัติของระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นรูปแบบที่ได้รับการศึกษามากที่สุดและมีความสำคัญทางคลินิกเนื่องจากมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่ไม่ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งมักไม่แสดงอาการในระยะเริ่มต้น แต่จะเกี่ยวข้องกับอาการหัวใจเต้นเร็วในขณะพักและความดันโลหิตต่ำขณะยืนเมื่อเข้าสู่ระยะลุกลาม โดยการรักษามักมุ่งเน้นไปที่การบรรเทาอาการ
การพิจารณาถึงทำงานของเส้นประสาทส่วนปลายในผู้ป่วยเบาหวานหลังจากที่ได้ตัดสาเหตุอื่น ๆ ออกไปแล้ว โรคระบบประสาทชนิด chronic sensorimotor distal polyneuropathy และโรคระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic neuropathy) เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้ โรคระบบประสาทนี้มีความเกี่ยวข้องกับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ไม่ดี โดยมีปัจจัยเสี่ยง คือ ระยะเวลาของโรคเบาหวาน อ้วนลงพุง ส่วนสูงที่มาก ความดันโลหิตสูง อายุ การสูบบุหรี่ ฮอร์โมนอินซูลินต่ำ และภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โดยปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้าของผู้ป่วยที่รุนแรงและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต (เช่น แผลที่เท้า โรคกระดูกข้อเท้า กระดูกอักเสบที่กระดูก) การเกาะตัวของแคลเซียมในหลอดเลือด และบวมที่เท้า (neuropathic edema)
การตรวจหาความผิดปกติของเส้นประสาทอย่างทันท่วงทีและการรักษาอย่างถูกต้องมีความสำคัญในผู้ป่วยเบาหวาน และมีการรักษาหลายวิธีที่สามารถใช้รักษาโรคระบบประสาทจากเบาหวานที่มีอาการได้ โดยควรระลึกว่าโรคประสาทที่สามารถรักษาได้อาจจะเกิดจากสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับเบาหวานด้วย ผู้ป่วยที่มี DPN อาจประสบกับความเสี่ยงจากการบาดเจ็บที่เท้าเพิ่มขึ้นเนื่องจากไม่มีความรู้สึกและไม่มีอาการในร้อยละ 50 ของผู้ป่วย
อาการเจ็บปวดและการเสียชีวิตที่สำคัญอาจเกิดจากโรคประสาทอัตโนมัติ โดยเฉพาะจากโรคประสาทอัตโนมัติของระบบหัวใจและหลอดเลือด
ในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบประสาททุกรูปแบบ ควรทำการรักษาระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และระดับไขมันในเลือดให้คงที่และอยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อลดการดำเนินโรค ชะลอหรือป้องกันอาการจากโรคประสาท ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเหมาะสมจะช่วยป้องกันหรือชะลอการพัฒนาของโรคระบบประสาท ส่วนในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จะช่วยชะลอการดำเนินของโรคระบบประสาท
การรักษาผู้ป่วยสามารถมุ่งเน้นไปที่การบรรเทาอาการปวดหรือกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับโรคระบบประสาทที่เป็นต้นเหตุ การรักษาด้วยยาที่แนะนำเริ่มต้นสำหรับอาการปวดจากโรคระบบประสาทในผู้ป่วยเบาหวาน ได้แก่ gabapentenoids (เช่น gabapentin, pregabalin), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) (เช่น duloxetine, desvenlafaxine, venlafaxine), sodium channel blockers (เช่น carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, oxcarbazepine, valproic acid), และ tricyclic antidepressants (เช่น amitriptyline) สำหรับ capsaicin cream, opioids (เช่น tramadol, oxycodone, tapentadol) อาจใช้สำหรับการรักษาอาการปวดจากโรคระบบประสาทที่มีอาการ คำแนะนำเพิ่มเติมรวมถึง α-lipoic acid (หรือ thioctic acid) ที่ช่วยลด oxygen free radicals ซึ่งมีผลต่อกระบวนการที่เป็นต้นเหตุของโรคประสาทจากเบาหวาน การศึกษาพบว่า α-lipoic acid ช่วยลดอาการปวด อาการรู้สึกผิดปกติที่เกิดขึ้น และอาการชาที่ขา และมีข้อมูลด้านความปลอดภัยที่ดี
Benfotiamine เป็นอนุพันธ์ของวิตามิน B1 ที่ละลายในไขมัน ซึ่งการศึกษาพบว่ามีผลดีในการบรรเทาอาการปวดจากโรคประสาทในผู้ป่วยที่เป็นโรคระบบประสาทจากเบาหวาน เนื่องจากทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้น transketolase และยับยั้งเส้นทางการเผาผลาญที่เกี่ยวข้องกับการเกิดความเสียหายจากหลอดเลือดที่เกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง นอกจากนี้ การใช้ยา metformin เป็นระยะเวลานานอาจทำให้เกิดการขาดวิตามิน B12 และ homocysteinemia ดังนั้น ควรพิจารณาตรวจสอบระดับวิตามิน B12 ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ และหากจำเป็นอาจพิจารณาเสริมด้วย mecobalamin ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย metformin และมีการพัฒนาของโรคระบบประสาท
Distal Symmetric Polyneuropathy (DPN)
Distal Symmetric Polyneuropathy (DPN) มักเกิดจากการเสื่อมสภาพของเส้นประสาทที่ปลายขาโดยมักเริ่มต้นที่ปลายมือและขา จากนั้นจึงขยายไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย เช่น ผนังท้องด้านหน้าและลำตัว มักจะมีการแสดงอาการชาเหมือนสวมถุงมือและถุงเท้าอยู่ทั้ง ๆ ที่ไม่ได้สวม แต่ในบางกรณีอาจเกิดภาวะที่คล้ายกับ pseudosyringomyelic syndrome หรือ atactic syndrome (diabetic pseudotabes) โดยอาการเริ่มต้นของ DPN จะเป็นไปอย่างช้า ๆ และจะดำเนินไปเรื่อย ๆ ถ้าไม่มีการแทรกแซงด้วยการรักษาใด ๆ
เส้นใยประสาทขนาดเล็กที่ไม่มีไมอีลิน (C fibers) เส้นใยประสาทชนิดบางที่มีไมอีลิน (Aδ fibers) และเส้นใยประสาทใหญ่ที่มีไมอีลิน (Aα, Aβ fibers) จะได้รับผลกระทบโดยทั่วไป การทำงานของเส้นใยประสาทขนาดเล็กสามารถทดสอบได้โดยการทดสอบการรับรู้ความเจ็บปวดจากการจิ้มด้วยไม้ปลายแหลมและการรับรู้อุณหภูมิ ขณะที่การทำงานของเส้นใยประสาทขนาดใหญ่ประเมินได้จากการทดสอบการตอบสนองโดยการเด้งกลับของขา ความรู้สึกจากการสั่นสะเทือน และการทดสอบด้วย 10-g monofilament ซึ่งเป็นการทดสอบที่ช่วยประเมินความรู้สึกในการป้องกันอันตราย (protective sensation)
การศึกษาพบว่าโรคประสาทจากเส้นใยประสาทขนาดเล็กเกิดขึ้นในระยะเริ่มต้น โดยแสดงอาการปวดและความไวเกินก่อนที่จะตรวจพบการบกพร่องทางประสาทสัมผัสหรือการชะลอการนำสัญญาณประสาท การทำงานของกล้ามเนื้อก็ได้รับผลกระทบเช่นกัน แต่ไม่เด่นเท่าการบกพร่องทางประสาทสัมผัสและมักจำกัดอยู่ที่ขาส่วนล่างซึ่งทำให้เกิดการฝ่อของกล้ามเนื้อและเกิดอาการอ่อนแรง การตอบสนองของข้อเท้าจะลดลงหรือหายไปบ่อยครั้ง การสูญเสียความรู้สึกในการป้องกันอันตรายบ่งชี้ถึงการมี DPN และเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดแผลที่เท้าและการตัดขาในรยางค์ส่วนปลาย
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญที่ควรตรวจสอบในกรณีของโรคระบบประสาทที่รุนแรง ได้แก่ การใช้ยาที่เป็นพิษต่อระบบประสาท การเกิดพิษจากโลหะหนัก การใช้แอลกอฮอล์ การขาดวิตามิน B12 โรคไต โรคระบบประสาทอักเสบชนิดเรื้อรัง ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ โรคระบบประสาทที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรือโรคหลอดเลือดอักเสบ
โรคระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonomic Neuropathy)
ผู้ป่วยที่มีโรคระบบประสาทอัตโนมัติมักแสดงอาการหัวใจเต้นเร็วขณะพัก (resting tachycardia) มีความสามารถในการทนต่อการออกกำลังกายได้ต่ำ ความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าทาง (orthostatic hypotension) ท้องผูก ท้องเสีย กระเพาะอาหารบีบตัวช้าลงหรือหยุดทำงาน (gastroparesis) ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (erectile dysfunction) การไม่รู้สึกต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia unawareness) อุจจาระร่วง กระเพาะปัสสาวะที่ผิดปกติ การทำงานของต่อมเหงื่อผิดปกติ หรือการเสื่อมสภาพของระบบเส้นเลือดประสาท
การรักษาจะขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย การปรับเปลี่ยนอาหารและยากระตุ้นการทำงานของกระเพาะอาหาร (เช่น erythromycin, metoclopramide) สามารถช่วยบรรเทาอาการของภาวะกระเพาะอาหารบีบตัวช้าลงหรือหยุดทำงานได้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ อาจแนะนำการใช้ยากลุ่ม phosphodiesterase type 5 (PDE-5) inhibitors การให้ยากลุ่ม prostaglandins เข้าทางเส้นเลือด หรืออุปกรณ์ช่วยทางเพศอื่น ๆ
โรคจอตา (Retinopathy)
โรคจอตาเป็นภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กที่เกิดจากโรคเบาหวาน ซึ่งเกี่ยวข้องกับระยะเวลาของโรคเบาหวานและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด โรคจอตาจากเบาหวานเป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียการมองเห็นในผู้ป่วยที่มีอายุระหว่าง 20–74 ปีในประเทศที่พัฒนาแล้ว โรคต้อหิน ต้อกระจก และโรคตาอื่น ๆ เกิดขึ้นได้เร็วขึ้นและบ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน มักจะเกิดจากการมีน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง โรคไต ความผิดปกติของไขมันในเลือด และความดันโลหิตสูง การเกิดโรคจอตาอาจใช้เวลาประมาณ 5 ปีหลังจากเริ่มมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งอาจพบความผิดปกตินี้ได้อยู่แล้วตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเบาหวาน
การตรวจคัดกรองครั้งแรกจะทำโดยการตรวจตาอย่างละเอียดร่วมกับการขยายม่านตาโดยจักษุแพทย์หลังจากการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และภายใน 5 ปีในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หลังจากนั้นควรมีการตรวจตาทุกปี หากการตรวจตาครั้งแรกปกติ การตรวจครั้งถัดไปอาจทำทุก 1–2 ปี หากมีอาการจอตาผิกปกติ ควรมีการตรวจตาทุกปี อย่างไรก็ตาม หากพบว่ามีโรคจอตาที่ลุกลามหรือที่อาจทำให้การมองเห็นเสียหาย ควรพิจารณาตรวจตาบ่อยขึ้นโดยจักษุแพทย์ นอกจากนี้ การถ่ายภาพจอตาก็สามารถใช้ในการตรวจคัดกรองได้
ผู้ป่วยควรได้รับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด และความดันโลหิตเพื่อลดความเสี่ยงหรือชะลอการรุดหน้าของโรคจอตา อาจพิจารณาเลือกใช้ยา fenofibrate สำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของไขมันในเลือด นอกจานี้ ACE inhibitors หรือ ARBs เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพในการลดการดำเนินของโรคจอตาสำหรับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย
การฉีดยากลุ่มต้านการเจริญเติบโตของหลอดเลือด (anti-VEGF) เข้าในช่องว่างของลูกตา (intravitreous injections) มีผลช่วยลดความเสี่ยงของการสูญเสียการมองเห็นในผู้ป่วยที่มีโรคจอตาเบาหวานแบบเจริญเติบโต (proliferative diabetic retinopathy; PDR) โดยยาที่แนะนำให้ใช้ ได้แก่ aflibercept, bevacizumab, brolucizumab, faricimab และ ranibizumab ซึ่งเป็นยากลุ่ม anti-VEGF ที่มีการบ่งชี้ในกรณีที่มีอาการบวมน้ำในจอตาที่มีผลกระทบถึงบริเวณตรงกลางของจอตา (fovea) ซึ่งอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นโดยเฉพาะทักษะการอ่าน
นอกจากนี้ ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังจักษุแพทย์หากพบการตั้งครรภ์หรือมีการเปลี่ยนแปลงความสามารถในการมองเห็นอย่างไม่สามารถอธิบายได้ ผู้ป่วยที่มีอาการบวมน้ำที่จอตา โรคจอตาเบาหวานชนิดไม่เจริญเติบโตที่รุนแรง (non-proliferative diabetic retinopathy; NPDR) หรือโรคจอตาเบาหวานชนิดเจริญเติบโต ควรส่งต่อไปยังจักษุแพทย์ทันทีเพื่อการรักษาด้วยเลเซอร์ (laser photocoagulation) เพื่อป้องกันการสูญเสียการมองเห็น
ภาวะร่วมอื่น ๆ ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน
นอกจากภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดใหญ่และหลอดเลือดเล็กที่เกิดจากโรคเบาหวานแล้ว ยังมีภาวะร่วมอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน ได้แก่ การสูญเสียการได้ยิน ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea) โรคไขมันพอกตับ การขาดฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ตับอ่อนอักเสบ โรคเหงือก ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็ง ความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหัก และภาวะบกพร่องทางสมอง
การสูญเสียการได้ยิน (Hearing Impairment)
การสูญเสียการได้ยินอาจเกิดจากภาวะโรคทางระบบประสาทหรือโรคหลอดเลือด การศึกษาพบว่ามีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างการสูญเสียการได้ยินในความถี่สูงในผู้ที่มีประวัติโรคหัวใจขาดเลือดและโรคระบบประสาทส่วนปลาย และการสูญเสียการได้ยินในความถี่ต่ำถึงกลางในผู้ที่มีระดับ HDL-C ต่ำและสุขภาพที่ไม่ดี
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive Sleep Apnea)
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่มีสาเหตุมาจากการอุดกั้น (Obstructive sleep apnea) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดของการนอนหลับผิดปกติ ซึ่งเกิดจากการอุดตันของทางเดินหายใจขณะหลับ ควรส่งผู้ป่วยไปทำการตรวจประเมินเกี่ยวกับการนอนหลับเบื้องต้นในกรณีที่มีความเสี่ยงต่ำ หรือส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญด้านการนอนหลับเพื่อประเมินและพิจารณาเกี่ยวกับการรักษาในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง
โรคไขมันพอกตับจากความผิดปกติทางเมแทบอลิซึม (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease; MASLD)
การศึกษาพบว่าโรคเบาหวานมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคตับเรื้อรังที่ไม่เกี่ยวกับแอลกอฮอล์และมะเร็งตับ การลดน้ำหนัก การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และการรักษาด้วยยาต้านเบาหวานหรือยาสำหรับความผิดปกติของไขมันในเลือดเป็นสิ่งที่แนะนำ สำหรับผู้ป่วยที่มี MASLD หรือโรคตับอักเสบจากภาวะไขมันพอกตับที่มีความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis; MASH) ที่มีความเสี่ยงสูงในการพัฒนาเป็นโรคตับแข็ง สามารถพิจารณาใช้ยา pioglitazone และ GLP-1 receptor agonists
มะเร็งของตับ, ตับอ่อน, มดลูก, ลำไส้ใหญ่, ทวารหนัก, เต้านม, หรือกระเพาะปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดมะเร็ง ซึ่งอาจมีปัจจัยเสี่ยงจากภาวะอ้วน อายุ การไม่ออกกำลังกาย น้ำตาลในเลือดสูง หรือระดับอินซูลินสูง
การแตกหักของกระดูก (Fractures)
โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เกี่ยวข้องกับโรคกระดูกพรุน (osteoporosis) ในขณะที่โรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงสูงในการแตกหักของกระดูกสะโพกแม้ว่าจะมีความหนาแน่นของมวลกระดูก (bone mineral density; BMD) สูงกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน ควรทำการประเมินประวัติการแตกหักและปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย และควรแนะนำให้ทดสอบความหนาแน่นของมวลกระดูกตามความเหมาะสม ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะของเบาหวานที่เกี่ยวข้องกับการเกิดกระดูกหัก ได้แก่ HbA1C มากกว่าร้อยละ 8 ระยะเวลาของการเป็นโรคเบาหวานที่นานกว่า 10 ปี การใช้ยารักษาเบาหวาน เช่น อินซูลิน sulfonylurea หรือ thiazolidine การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อย ๆ ค่า T-score ของกระดูกสันหลังหรือลำตัวส่วนล่าง มีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.0 การมีอาการของโรคประสาทส่วนปลายและประสาทอัตโนมัติ และการมีโรคจอตาและโรคไต ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงควรได้รับคำแนะนำในการลดความเสี่ยงจากการล้ม ความสำคัญของการรับประทานแคลเซียมและวิตามินดีที่เพียงพอจากอาหารหรือการเสริมอาหาร และการหลีกเลี่ยงยาที่อาจลดระดับความหนาแน่นของมวลกระดูกลงได้ thiazolidinedione ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการแตกหักของกระดูก
การเสื่อมสภาพทางสมอง (Cognitive Impairment)
ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงสูงในการเสื่อมสภาพทางสมองและโรคสมองเสื่อม (dementia) รวมถึงอัตราการเสื่อมสภาพทางสมองที่สูงขึ้น โดยเฉพาะในผู้ที่มีประวัติของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรง
Diabetes Mellitus_Follow Up 2โรคหัวใจและหลอดเลือด (Atherosclerotic Cardiovascular Diseases; ASCVD)
โรคหัวใจและหลอดเลือด เป็นสาเหตุหลักของการเจ็บป่วยและการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ในการประเมินความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ควรพิจารณาปัจจัยหลายประการรวมถึงประวัติทางการแพทย์และครอบครัว อาการ ผลการตรวจร่างกาย ผลการทดสอบทางการแพทย์อื่น ๆ และการมีอยู่ของโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือการเสียหายรุนแรงของอวัยวะเป้าหมาย โดยการเสียหายรุนแรงของอวัยวะเป้าหมาย หมายถึง eGFR น้อยกว่า 45 mL/min/1.73 m2 โดยไม่คำนึงการมีโปรตีนในปัสสาวะ หรือ eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2 และโปรตีนในปัสสาวะปริมาณเล็กน้อย (UACR 30–300 มิลลิกรัมต่อกรัม, ระยะ A2) หรือการมีโปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะอย่างชัดเจน (UACR มากกว่า 300 มิลลิกรัมต่อกรัม, ระยะ A3) หรือการมีโรคหลอดเลือดขนาดเล็กมากกว่าหรือเท่ากับ 3 จุดที่แตกต่างกัน (เช่น ไมโครอัลบูมินูเรีย [ระยะ A2] ร่วมกับจอประสาทตาผิดปกติและภาวะเส้นประสาทเสียหาย เป็นต้น)
การตรวจคัดกรองภาวะหัวใจล้มเหลวโดยการวัด B-type natriuretic peptide (BNP หรือ N-terminal pro-BNP) โดยควรพิจารณาในผู้ป่วยโรคเบาหวานเพื่อป้องกันการเกิดอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว (stage C heart failure) ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการและมีระดับ B-type natriuretic peptide ผิดปกติแนะนำให้ทำการตรวจหัวใจด้วยเครื่องสะท้อนเสียงความถี่สูง (echocardiography) เพื่อประเมินความเสี่ยงของภาวะหัวใจล้มเหลว (stage B heart failure, ไม่มีอาการแต่มีหลักฐานของโรคหัวใจโครงสร้างหรือความผิดปกติการทำงานของหัวใจรวมถึงสารบ่งชี้ถึงความเครียดของกล้ามเนื้อหัวใจหรือการเพิ่มขึ้นของความดันในการเติมหลอดเลือด)
การประเมินความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในระยะ 10 ปี โดยใช้คะแนนความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจเฉพาะโรคเบาหวาน (SCORE2-Diabetes) แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีอายุ ≥40 ปี โดยไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีอาการหรือการเสียหายรุนแรงของอวัยวะเป้าหมาย SCORE2-Diabetes รวมข้อมูลเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจทั่วไป (เช่น อายุ ความดันโลหิตซิสโตลิก สถานะการสูบบุหรี่ และ HDL-C) ร่วมกับข้อมูลเฉพาะโรคเบาหวาน (เช่น อายุเมื่อได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน HbA1C และ eGFR) และสามารถประเมินความเสี่ยงของการเกิดเหตุการณ์โรคหลอดเลือดหัวใจที่อาจถึงแก่ชีวิตหรือไม่ถึงแก่ชีวิต (เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และโรคหลอดเลือดสมอง) ของผู้ป่วยในอีก 10 ปีข้างหน้า
ความดันโลหิตสูงและโรคไขมันในเลือดสูง เป็นภาวะที่มักเกิดร่วมกับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดควรได้รับการประเมินอย่างน้อยปีละ 1 ครั้งในผู้ป่วยเบาหวานทุกราย
ประเภทความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวานตามแนวทางการจัดการโรคหลอดเลือดหัวใจของสมาคมโรคหัวใจยุโรป (ESC) ปี 2023:
- ความเสี่ยงสูงมาก: บุคคลที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกหรือมีการเสียหายของอวัยวะเป้าหมายรุนแรง หรือมีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจในอีก 10 ปีข้างหน้ามากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 20 ตามการใช้คะแนน SCORE2-Diabetes
- ความเสี่ยงสูง: บุคคลที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกหรือการเสียหายของอวัยวะเป้าหมายรุนแรง และมีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจในอีก 10 ปีข้างหน้าอยู่ในช่วงร้อยละ 10 ถึงไม่เกินร้อยละ 20 ตามการใช้คะแนน SCORE2-Diabetes
- ความเสี่ยงปานกลาง: บุคคลที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกหรือการเสียหายของอวัยวะเป้าหมายรุนแรง และความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจในอีก 10 ปีข้างหน้าอยู่ในช่วงร้อยละ 5 ถึงไม่เกินร้อยละ 10 ตามการใช้คะแนน SCORE2-Diabetes
- ความเสี่ยงต่ำ: บุคคลที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกหรือการเสียหายของอวัยวะเป้าหมายรุนแรง และมีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจในอีก 10 ปีข้างหน้าน้อยกว่าร้อยละ 5 ตามการใช้คะแนน SCORE2-Diabetes
- ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ก็สามารถจัดประเภทตามเกณฑ์เหล่านี้ได้
การใช้ clopidogrel (75 มิลลิกรัมต่อวัน) แนะนำให้ใช้ร่วมกับ aspirin ในปีแรกหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน หรือใช้เป็นทางเลือกในผู้ป่วยที่แพ้ aspirin นอกจากนี้ยังแนะนำให้ใช้ร่วมกับ aspirin เป็นระยะเวลา 6 เดือนหลังจากการใส่ขดลวดค้ำยันในเส้นเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีภาวะโรคหัวใจหลอดเลือดเรื้อรัง การใช้ยาควบคู่กับ aspirin และ rivaroxaban ในขนาดต่ำสามารถใช้เพื่อป้องกันการเกิดโรคหัวใจและอวัยวะส่วนปลายขาดเลือดชนิดรุนแรงในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจหรือโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายตีบตันที่มีอาการคงที่
ยากลุ่ม SGLT2 inhibitors หรือ SGLT1/2 inhibitors (เช่น sotagliflozin) ที่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ นอกจากนี้ ควรพิจารณาใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิด reduced ejection fraction และ preserved ejection fraction ส่วน sotagliflozin นั้นเป็นยากลุ่ม SGLT1 และ SGLT2 inhibitor ที่ได้รับการอนุมัติจาก US FDA สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคไตเสื่อมเรื้อรัง และปัจจัยเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจเพื่อช่วยลดการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ การเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว และการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวแบบเฉียบพลัน
การเลิกสูบบุหรี่ เป็นคำแนะนำที่สำคัญ เนื่องจากการสูบบุหรี่ในผู้ป่วยโรคเบาหวานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร และภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กของโรคเบาหวาน
ความดันโลหิตสูง
ความดันโลหิตสูงเป็นโรคร่วมที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน และเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักสำหรับทั้งการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดและภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กของโรคเบาหวาน มักเป็นผลที่ตามมาจากภาวะไตเสื่อมในโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และมักเกิดร่วมกับปัจจัยเสี่ยงทางการแพทย์อื่น ๆ ในโรคเบาหวานชนิดที่ 2
ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจวัดความดันโลหิตทุกครั้งของการตรวจสุขภาพ ควรพิจารณาการตรวจวัดความดันโลหิตด้วยตัวเองที่บ้าน และควรพิจารณาการใช้การตรวจวัดความดันโลหิตแบบ 24 ชั่วโมงในการประเมินและปรับการรักษาด้วยยาลดความดันโลหิต
หากความดันโลหิตซิสโตลิก (systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 130 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิก (diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 80 มิลลิเมตรปรอท หรือทั้งสองค่า ควรทำการวัดซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้ง โดยทำการวัดแยกกันคนละวันในแต่ละครั้งเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคความดันโลหิตสูง อย่างไรก็ตาม สามารถให้การวินิจฉัยโรคความดันโลหิตได้เลย หากพบความดันโลหิตมีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 180/110 มิลลิเมตรปรอท เพียงครั้งเดียวในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ
ตามแนวทางการรักษาของ American Diabetes Association (ADA) ปี ค.ศ. 2024, แนวทางของ American Association of Clinical Endocrinology (AACE) ปี ค.ศ. 2018 และแนวทางของสมาคมโรคหัวใจแห่งอเมริกา (ACC/AHA) ปี ค.ศ. 2017 แนะนำให้ตั้งเป้าหมายการรักษาความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูงที่น้อยกว่า 130/80 มิลลิเมตรปรอท ตามแนวทางการป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจของ European Society of Cardiology (ESC) ปี ค.ศ. 2021 แนะนำเป้าหมายความดันโลหิตที่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคเบาหวาน ดังนี้:
- ความดันโลหิตซิสโตลิกควรอยู่ที่ 130 มิลลิเมตรปรอท หรือ น้อยกว่า 130 มิลลิเมตรปรอท แต่ไม่ต่ำกว่า 120 มิลลิเมตรปรอท หากสามารถทนได้ หรือ 130-139 มิลลิเมตรปรอท ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 70 ปี
- ความดันโลหิตไดแอสโตลิกควรอยู่ที่น้อยกว่า 80 มิลลิเมตรปรอท แต่ไม่ต่ำกว่า 70 มิลลิเมตรปรอท
โดยทั่วไป มักจะต้องใช้ยาหลายชนิดเพื่อให้ได้ค่าความดันโลหิตที่ต้องการ การรักษาด้วยการใช้ยาผสมกัน เช่น ACE inhibitors หรือ angiotensin II receptor blockers (ARBs) ร่วมกับ calcium channel blockers (CCBs) หรือ thiazide diuretics ควรเป็นการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความดันโลหิตสูง โดยแนะนำให้ใช้ thiazide diuretics ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ และมี eGFR มากกว่าหรือเท่ากับ 30 มล./นาที/1.73 m² สำหรับผู้ป่วยที่มี eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 m² ควรใช้ loop diuretics เพิ่มเติม หากผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมได้และมีภาวะดื้อยา (resistant hypertension) ควรพิจารณาการใช้ mineralocorticoid receptor antagonist ในการรักษา
สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือมีโปรตีนในปัสสาวะ ควรได้รับการรักษาด้วย ACE inhibitors หรือ ARBs และควรติดตามการทำงานของไตและระดับโพแทสเซียมในเลือดเมื่อให้ ACE inhibitors, ARBs หรือ diuretics ควรติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดหากการรักษาด้วยยาเหล่านี้ทำให้ระดับครีอะตินินเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตาม หากภาวะโพแทสเซียมสูงหรือระดับครีอะตินินเพิ่มขึ้นเกินกว่าร้อยละ 30 จากระดับพื้นฐาน อาจต้องพิจารณาเกี่ยวกับการรักษาต่อไป
หากความดันโลหิตยังไม่สามารถควบคุมได้แม้จะใช้ยาลดความดันโลหิตอย่างน้อย 3 ชนิด รวมถึง diuretics ควรพิจารณารูปแบบของความดันโลหิตสูงอื่น ๆ ที่อาจมีอยู่ในผู้ป่วยเหล่านี้ โปรดดูแผนภูมิการจัดการโรคความดันโลหิตสูงสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (Dyslipidemia)
ควรทำการตรวจวัดระดับไขมันในเลือด (ไม่ว่าจะเป็นการวัดในสภาวะอดอาหารหรือไม่) อย่างน้อยปีละครั้งในผู้ป่วยโรคเบาหวานเพื่อหาผู้ป่วยที่มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติและเพื่อติดตามการตอบสนองต่อการรักษา โดยรูปแบบของภาวะไขมันในเลือดผิดปกติที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 คือ ระดับไขมันดี (HDL-C) ต่ำและไขมันไตรกลีเซอไรด์สูง
ควรแนะนำการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตในผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ซึ่งรวมถึงการหลีกเลี่ยงไขมันทรานส์ ลดการบริโภคไขมันอิ่มตัวและคอเลสเตอรอล เพิ่มการบริโภคกรดไขมัน omega-3 อาหารที่มีเส้นใยสูง (เช่น ข้าวโอ๊ต พืชตระกูลถั่ว ผลไม้รสเปรี้ยว) และ stanol หรือ sterol จากพืช ทำการลดน้ำหนักหากมีน้ำหนักเกิน และเพิ่มกิจกรรมทางกาย
ควรเริ่มการรักษาด้วยยา (pharmacological therapy) ร่วมกับการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดอย่างน้อย 1 รายการ หรือผู้ป่วยที่มีระดับคอเลสเตอรอลชนิด LDL (LDL-C) ที่ยังคงสูงกว่า 100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (มากกว่า 2.6 มิลลิโมลต่อลิตร) แม้จะมีการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตแล้ว statin เป็นยาที่เลือกใช้ในการลดระดับ LDL-C และปกป้องหัวใจ high-intensity statin (เช่น atorvastatin rosuvastatin) ซึ่งแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วย
โรคเบาหวานที่มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจสูงหรือสูงมาก การลดระดับ LDL-C อย่างเข้มข้นด้วย statin ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ ezetimibe แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะไตเสื่อมเรื้อรังเพื่อลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ทางหัวใจและหลอดเลือด (เช่น การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดไม่รุนแรง โรคหลอดเลือดสมอง) แนะนำให้เริ่มการรักษาด้วย statin เพิ่มเติมจากการปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอายุ 20–39 ปีที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือด นอกจากนี้ยังควรพิจารณาในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีโดยไม่มีประวัติการเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือ มีอายุน้อยกว่า 40 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ สำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจหรือภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะขนาดเล็ก หรือมีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจใน 10 ปีข้างหน้ามากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 10 เพื่อการลดความเสี่ยงจากโรคหลอดเลือดหัวใจ
เป้าหมายระดับ LDL-C สำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานตามแนวทางของ AACE ปี ค.ศ. 2018, ESC ปี ค.ศ. 2023, และ ADA ปี ค.ศ. 2024 มีดังนี้:
- ผู้ใหญ่ที่มีอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 35 ปีสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 1 หรือ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปีสำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานมาน้อยกว่า 10 ปี โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ: น้อยกว่า 116 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 3.0 มิลลิโมลต่อลิตร)
- ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่มีความเสียหายของอวัยวะและได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานมามากกว่าหรือเท่ากับ 10 ปี หรือมีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติม หรือมีความเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือดปานกลาง: น้อยกว่า 100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 2.6 มิลลิโมลต่อลิตร)
- ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความเสียหายของอวัยวะหรือมีอย่างน้อย 3 ปัจจัยเสี่ยงหลัก หรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 นานกว่า 20 ปี หรือมีความเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือดสูง: น้อยกว่า 70 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 1.8 มิลลิโมลต่อลิตร) หรือการลดลงมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50 จากค่าเริ่มต้น
- ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจหลอดเลือดสูงมาก: น้อยกว่า 55 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 1.4 มิลลิโมลต่อลิตร) หรือการลดลงมากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50 จากค่าเริ่มต้น
- ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาและไม่สามารถบรรลุเป้าหมายดังกล่าวจากการรักษาด้วย statin ที่ทนได้สูงสุด ควรมีเป้าหมายการลดลงร้อยละ 30–40 จากค่าเริ่มต้น
เป้าหมาย non-HDL-C ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจสูงมาก คือ น้อยกว่า 85 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 2.2 มิลลิโมลต่อลิตร) และ น้อยกว่า 100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 2.6 มิลลิโมลต่อลิตร) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจสูง ระดับที่ต้องการของ TG คือ น้อยกว่า 150 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 1.7 มิลลิโมลต่อลิตร) และ HDL-C คือ มากกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (1 มิลลิโมลต่อลิตร) ในผู้ชายและ มากกว่า 50 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (1.3 มิลลิโมลต่อลิตร) ในผู้หญิง เป้าหมาย Apolipoprotein B (ซึ่งเป็นเป้าหมายการรักษารอง) ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจคือ น้อยกว่า 90 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ตามแนวทางของ AACE ปี ค.ศ. 2020 ภาวะไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงรุนแรงอาจต้องการการรักษาฉุกเฉินด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและการรักษาด้วยยา เช่น fibric acid derivatives, niacin หรือปลาน้ำมันเพื่อลดความเสี่ยงจากการเกิดโรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน icosapent ethyl เมื่อใช้ร่วมกับ statinในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงและความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดแสดงให้เห็นว่าช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าว นอกจากนี้ ควรพิจารณาทำการประเมินสาเหตุรองของภาวะไขมันไตรกลีเซอไรด์สูงในผู้ป่วยที่มีระดับ TG ที่อดอาหาร มากกว่าหรือเท่ากับ 500 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
ในผู้ป่วยที่มี HDL-C น้อยกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (น้อยกว่า 1.03 มิลลิโมลต่อลิตร) และ LDL-C อยู่ในช่วง 100–129 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (2.6–3.3 มิลลิโมลต่อลิตร) fenofibrate gemfibrozil หรือ niacin อาจได้รับการพิจารณา niacin เป็นยาที่เลือกใช้ในการเพิ่มระดับ HDL-C แต่การใช้ในขนาดสูงอาจทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น
Fibrates เป็นทางเลือกในการรักษาแทน statin โดยไม่แนะนำให้ใช้ในการป้องกันแบบปฐมภูมิในผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่มีหลักฐานการเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด การรักษาด้วย statin ร่วมกับยาลดไขมันชนิดอื่นสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถบรรลุเป้าหมายด้วยการใช้ statin ในขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยทนได้ตามแนวทางของ AACE ปี ค.ศ. 2020
การลด LDL-C เพิ่มเติมสามารถทำได้โดยการเพิ่ม niacin fenofibrate ezetimibe omega-3 fatty acids PCSK9 inhibitors หรือ bile acid sequestrants ร่วมกับการรักษาด้วย statin การใช้ statin ร่วมกับ ezetimibe แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเมื่อการรักษาด้วย statin เพียงอย่างเดียวไม่สามารถลดระดับ LDL-C ให้ต่ำกว่า 55 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร (1.4 มิลลิโมลต่อลิตร) ได้ PCSK9 inhibitors แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจสูงมากและมีระดับ LDL-C สูงต่อเนื่องแม้ได้รับการรักษาด้วย statin ขนาดสูงสุดร่วมกับ ezetimibe หรือในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของ statin ได้
การใช้ statin ร่วมกับ fibrates หรือ niacin อาจมีประสิทธิภาพในการรักษาทุกประเภทของไขมันในเลือดทั้งสามชนิด แต่สามารถเพิ่มความเสี่ยงของระดับเอนไซม์ตับผิดปกติ กล้ามเนื้ออักเสบ (myositis) หรือภาวะกล้ามเนื้อสลาย (rhabdomyolysis) การใช้การรักษาด้วย statin ร่วมกับ fibrates หรือ niacin ควรใช้เฉพาะเมื่อประโยชน์เหนือกว่าความเสี่ยงและต้องมีการตรวจสอบผลข้างเคียงอย่างรอบคอบ PCSK9 inhibitors (เช่น alirocumab, evolocumab) ร่วมกับการรักษาด้วยโมโนโคลนอลแอนติบอดี, bempedoic acid หรือ PCSK9 inhibitors ร่วมกับ inclisiran อาจพิจารณาเป็นทางเลือกแทน statin ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดหัวใจและไม่ทนต่อการใช้ statin
ภาวะแทรกซ้อนที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน (Diabetic Foot)
ควรทำการตรวจเท้าอย่างละเอียดเป็นประจำทุกปีในผู้ป่วยเบาหวานทุกรายเพื่อประเมินความเสี่ยงที่บ่งชี้ถึงแผลและการตัดอวัยวะ อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ป่วยที่มีการรับความรู้สึกผิดปกติที่เท้า ความผิดปกติของเท้า หรือมีประวัติการเกิดแผลที่เท้า ควรตรวจเท้าทุกครั้งที่มาพบแพทย์ ควรทำการตรวจสภาพหลอดเลือด ผิวหนัง (เช่น การประเมินลักษณะผิวหนัง) ระบบประสาท กล้ามเนื้อและกระดูก และรองเท้า (เช่น ประเภทของรองเท้า ความพอดีของรองเท้า และลักษณะการสึกหรอของเท้า) นอกจากนี้ ควรทำการตรวจผิวหนังของเท้า การประเมินชีพจรที่เท้า และการทดสอบการสูญเสียความรู้สึกในการป้องกันอันตรายของเท้า (loss of protective sensation; LOPS) ซึ่งใช้การทดสอบ 10 กรัมโมโนฟิลาเมนต์ร่วมกับการทดสอบการสั่น (ใช้ 128-Hz tuning fork) การทดสอบการรับความรู้สึกแหลมคม การทดสอบการรับรู้การสั่น อุณหภูมิ หรือการประเมินการตอบสนองที่ข้อเท้า โดยควรทำการตรวจอย่างละเอียด หากมีความผิดปกติในการทดสอบมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้ง จะถือว่ามี LOPS แต่หากผลการทดสอบเป็นปกติ 2 ครั้งขึ้นไปและไม่มีการทดสอบใดที่ผิดปกติจะถือว่าไม่มี LOPS
ควรทำการตรวจดัชนีข้อเท้า-แขน (ankle brachial index; ABI) ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 50 ปี หรือผู้ป่วยที่มีอายุน้อยแต่มีปัจจัยเสี่ยงสำหรับโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (เช่น สูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง โรคไขมันในเลือดผิดปกติ หรือโรคเบาหวานที่มีอายุมากกว่า 10 ปี) หรือผู้ป่วยที่มีอาการปวดขาชนิดคลอดิเคชั่น (claudication) หรือชีพจรที่เท้าลดลงหรือหายไป ผู้ป่วยที่มีผลตรวจ ABI เป็นบวกควรได้รับการส่งตัวไปยังผู้เชี่ยวชาญสำหรับการประเมินการเกิดโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายและทำการรักษาต่อไป
การเกิดแผลที่เท้าและการตัดอวัยวะเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของการเจ็บป่วยและความพิการในผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งมักเกิดจากภาวะเส้นประสาทผิดปกติที่เกิดจากเบาหวาน (diabetic neuropathy) และ/หรือโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral arterial disease) ซึ่งมักเป็นผลจากการสูญเสียความรู้สึกในการป้องกันอันตราย ความผิดปกติของการทำงานของกล้ามเนื้อ และการผลิตเหงื่อที่ลดลงซึ่งทำให้ผิวหนังแห้งและแตกเนื่องจากมีการทำงานผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ อุบัติการณ์ของแผลที่ขาส่วนล่างในผู้ป่วยเบาหวานอยู่ที่ร้อยละ 4–10 และความเสี่ยงชนิด life-time risk อยู่ที่ร้อยละ 25 การเกิดแผลที่เท้าคือสัญญาณเริ่มต้นของการตัดขาส่วนล่างถึงร้อยละ 85 ในผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ มีประวัติการตัดอวัยวะหรือแผลที่เท้า มีภาวะเส้นประสาทส่วนปลายผิดปกติ ความผิดปกติของเท้าโรคหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease; PVD) การมองเห็นบกพร่อง โรคไตจากเบาหวาน หรือระดับน้ำตาลในเลือดที่ไม่สามารถควบคุมได้ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเหล่านี้จะมีความเสี่ยงสูงในการเกิดแผลที่เท้าหรือการตัดอวัยวะ นอกจากนี้ การติดเชื้อที่เท้ามักพบในผู้ป่วยเบาหวานและมักมีความรุนแรงมากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีโรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดส่วนปลายเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญสำหรับการตัดอวัยวะซึ่งพบได้มากถึง 4–7 เท่าในผู้ป่วยเบาหวานเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป โดยสามารถระบุได้จากประวัติของการปวดขาชนิดคลอดิเคชั่นและการประเมินชีพจรที่เท้า การวินิจฉัยในระยะแรก การควบคุมปัจจัยเสี่ยง การรักษาทางการแพทย์ และการทำการฟื้นฟูหลอดเลือดให้ทันเวลาอาจช่วยป้องกันการตัดอวัยวะได้
ภาพถ่ายทางการแพทย์ อาจช่วยในการยืนยันหรือระบุการวินิจฉัยและบ่งชี้แนวทางการรักษาในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีปัญหาที่เท้าจากโรคเบาหวาน การถ่ายภาพรังสีธรรมดา (plain radiograph) ควรเป็นการประเมินชนิดแรกในผู้ป่วยเบาหวานที่มีสัญญาณและอาการของโรคเท้าจากเบาหวาน การถ่ายภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามักใช้ในการประเมินพยาธิสภาพของเนื้อเยื่ออ่อนและกระดูก และช่วยในการวินิจฉัยโรคกระดูกอักเสบ ฝีลึก ข้ออักเสบจากการติดเชื้อ และการฉีกขาดของเส้นเอ็น
ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลเท้าและการตรวจเท้าเป็นประจำทุกวัน รวมทั้งการเลือกใช้รองเท้าที่เหมาะสม คำแนะนำทั่วไปเกี่ยวกับรองเท้าคือ ควรมีปลายเท้ากว้างและเป็นรูปสี่เหลี่ยม มีสายรัดที่มี 3 หรือ 4 รูด้านข้าง มีลิ้นรองเท้าบุนุ่ม วัสดุเบาคุณภาพดี และขนาดที่เพียงพอเพื่อรองรับพื้นรองเท้าบุนุ่ม โดยแนะนำให้เลือกใช้รองเท้าที่ใส่สบายและพอดีกับเท้าหรือรองเท้ากีฬาสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเส้นประสาทส่วนปลายหรือมีหลักฐานการเพิ่มแรงกดที่เท้า เนื่องจากรองเท้าชนิดนี้ช่วยรองรับเท้าและกระจายแรงกด สำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระดูกเช่น เท้าผิดรูปในผู้ป่วยเบาหวาน (charcot foot) ควรใช้รองเท้าชนิดพิเศษที่ออกแบบตามรูปทรงเท้า ส่วนผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของกระดูก เช่น นิ้วเท้าโก่งและก้อนกระดูกควรใช้รองเท้ากว้างพิเศษหรือรองเท้าที่ลึก ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การใช้รองเท้าบำบัดทำพิเศษอาจช่วยป้องกันแผลที่เท้าในอนาคต
การจัดการกับโรคร่วม การประเมินสภาพหลอดเลือดและการรักษา การประเมินปัจจัยด้านแบบแผนการใช้ชีวิต การประเมินแผล การจัดการเนื้อเยื่อ และการลดการกดทับเป็นสิ่งสำคัญในการรักษาแผลที่เท้าจากเบาหวาน การจัดการเนื้อเยื่อเกี่ยวข้องกับการขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว (debridement) การรักษาความชื้นผ่านการพันแผล การประเมินการติดเชื้อที่แผล (ผ่านการขูดหรือการตัดชิ้นเนื้อ) และการรักษาการติดเชื้อ รวมถึงการดูแลแผลผ่านการใช้เทคนิคขั้นสูง (เช่น การรักษาด้วย growth factor หรือเนื้อเยื่อที่ออกแบบทางชีววิทยา การบำบัดด้วยสเต็มเซลล์) การขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว (debridement) เป็นส่วนสำคัญของแผลเรื้อรัง เนื่องจากช่วยขจัดเนื้อเยื่อที่ตายแล้วและแคลลัส ลดแรงกด ช่วยประเมินพื้นผิวของบาดแผล (wound bed) ลดปริมาณของแบคทีเรีย, ส่งเสริมการระบายสารคัดหลั่งออกจากแผล, และกระตุ้นการสมานแผล เทคโนโลยีขั้นสูงทำงานผ่านกลไกที่เกี่ยวข้องกับเซลล์และโมเลกุลที่ส่งเสริมการสร้างเส้นเลือดใหม่ในแผลเพื่อเร่งกระบวนการสมานแผล โดย growth factor จากเกล็ดเลือดที่สกัดจากสเต็มเซลล์ได้ถูกใช้เพื่อกระตุ้นการสร้างเนื้อเยื่อและส่งเสริมการสมานแผล โดย growth factor ของผิวหนังที่สกัดจากสเต็มเซลล์ได้แสดงให้เห็นว่าทำให้เกิดการกระตุ้นการเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์ เซลล์เคราติโนไซต์ และเซลล์เยื่อบุหลอดเลือดซึ่งมีส่วนช่วยในการสมานแผล
โรคไตจากเบาหวาน (Diabetic Kidney Disease; DKD หรือ Nephropathy)
โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของโรคไตระยะสุดท้าย พบในผู้ป่วยเบาหวานร้อยละ 20–40 การแสดงอาการของภาวะแทรกซ้อนระดับจุลภาคจากเบาหวาน เช่น โรคระบบประสาทส่วนปลายผิดปกติ (neuropathy) และโรคจอประสาทตา (retinopathy) มักพบในผู้ป่วยที่เป็นโรคไตจากเบาหวาน และควรทำการคัดกรองสำหรับโรคไตเรื้อรัง (CKD) ในผู้ป่วยเบาหวานอย่างน้อยปีละครั้ง
การตรวจวัดการขับอัลบูมินในปัสสาวะควรตรวจสอบด้วยค่า UACR โดยควรทำการตรวจเบื้องต้นทุกปีในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ได้รับการวินิจฉัยมาแล้ว 5 ปีขึ้นไป และในผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นที่ได้รับการวินิจฉัย การตรวจค่า UACR ใช้ในการประเมินการตอบสนองต่อการรักษาและความรุนแรงของโรค โดยจะพิจารณาว่ามีภาวะอัลบูมินูเรีย (albuminuria) ได้ก็ต่อเมื่อมีการเก็บตัวอย่าง 2–3 ครั้งในระยะเวลา 3–6 เดือน และผลการตรวจพบว่าผิดปกติ โดยค่า UACR ที่เพิ่มขึ้นอาจเกิดจากการออกกำลังกายในช่วง 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา การติดเชื้อ ไข้ โรคหัวใจล้มเหลว ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างรุนแรง และภาวะความดันโลหิตสูง การตรวจค่า serum creatinine ควรทำทุกปีในผู้ใหญ่ที่เป็นเบาหวานไม่ว่าจะมีระดับการขับอัลบูมินในปัสสาวะเท่าใด เพื่อประเมินอัตราการกรองของไต (eGFR) และการแบ่งระยะของโรคไตเรื้อรัง
การขับอัลบูมินในปัสสาวะที่มีระดับสูงอย่างต่อเนื่องที่ 30–299 มิลลิกรัมต่อ 24 ชั่วโมง มักเป็นระยะเริ่มต้นของโรคไตจากเบาหวานในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และเป็นสัญญาณของการพัฒนาโรคไตในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และมีความเสี่ยงสูงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยค่า UACR แบบจุด (Spot UACR) ที่มากกว่า 25 มิลลิกรัมต่อมิลลิโมล บ่งชี้ถึงโรคไตจากเบาหวาน การพัฒนาเป็นอัลบูมินูเรียที่มีระดับมากกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัมต่อ 24 ชั่วโมง จะมีแนวโน้มที่จะพัฒนาไปสู่โรคไตระยะสุดท้าย วัตถุประสงค์คือการลดอัลบูมินในปัสสาวะลงให้ได้มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 30 ในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังและอัลบูมินูเรียที่มีระดับมากกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัมต่อกรัม (mg/g) เพื่อลดความเร็วในการเสื่อมสภาพของโรคไตเรื้อรัง การลดลงของ eGFR โดยไม่พบอัลบูมินูเรียกำลังเป็นเรื่องที่พบมากขึ้นจากการเพิ่มขึ้นของการเกิดโรคเบาหวาน และมักพบได้ทั้งในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2
การประเมินความเสี่ยงของการดำเนินโรคในภาวะไตเสื่อมเรื้อรัง
|
การจำแนกระยะของโรคไตเสื่อมเรื้อรังตามการพบโปรตีนในปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง |
||
|
A1 ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะหรือพบเพียงเล็กน้อย |
A2 พบโปรตีนในปัสสาวะระดับปานกลาง |
A3 พบโปรตีนในปัสสาวะระดับสูง |
|
<30 mg/g <3 mg/mmol |
30–299 mg/g 3–29 mg/mmol |
≥300 mg/g ≥30 mg/mmol |
|
ความเสี่ยงต่ำ |
ความเสี่ยงปานกลาง |
ความเสี่ยงสูง |
|
ความเสี่ยงต่ำ |
ความเสี่ยงปานกลาง |
ความเสี่ยงสูง |
|
ความเสี่ยงปานกลาง |
ความเสี่ยงสูง |
ความเสี่ยงสูงมาก |
|
ความเสี่ยงสูง |
ความเสี่ยงสูงมาก |
ความเสี่ยงสูงมาก |
|
ความเสี่ยงสูงมาก |
ความเสี่ยงสูงมาก |
ความเสี่ยงสูงมาก |
|
ความเสี่ยงสูงมาก |
ความเสี่ยงสูงมาก |
ความเสี่ยงสูงมาก |
|
การจำแนกระยะของโรคไตเสื่อมเรื้อรังตามGFR |
GFR (mL/min/1.73 m2) |
|
G1 การทำงานของไตปกติ |
≥90 |
|
G2 การทำงานของไตลดลงเล็กน้อย |
60–89 |
|
G3a การทำงานของไตลดลงเล็กน้อยถึงปานกลาง |
45–59 |
|
G3b การทำงานของไตลดลงปานกลางถึงมาก |
30–44 |
|
G4 การทำงานของไตลดลงอย่างมาก |
15–29 |
|
G5 ภาวะไตวาย |
<15 |
Reference: Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Inter Suppl. 2012. Jan;3(1):18.
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตจะช่วยลดความเสี่ยงหรือชะลอการดำเนินของโรคไตจากเบาหวาน (nephropathy) การใช้ยา SGLT2 inhibitors และ GLP-1 receptor agonists ร่วมกับ metformin เพื่อให้ได้ค่า A1C ตามเป้าหมาย หรือในผู้ที่ไม่สามารถใช้หรือทนยา metformin ควรพิจารณา โดย SGLT2 inhibitors ช่วยลดความเสี่ยงในการดำเนินโรคไตเรื้อรัง เหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือด และภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ในขณะที่ GLP-1 receptor agonists ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดเหตุการณ์โรคหัวใจและหลอดเลือดและภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และอาจช่วยชะลอการดำเนินของโรคไตเรื้อรังได้
การเริ่มต้นใช้ SGLT2 inhibitors ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARB แนะนำในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคไตเรื้อรังและ eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² และการขับอัลบูมินในปัสสาวะมากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัมต่อกรัม creatinine เพื่อลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจและการล้มเหลวของไต โดย empagliflozin และ dapagliflozin ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ป่วยที่มี eGFR 25–45 mL/min/1.73 m² และมีประโยชน์มากในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการดำเนินโรคไตเรื้อรัง ส่วน canagliflozin ได้รับการอนุมัติให้ใช้ในผู้ป่วยที่มี eGFR ≥30 mL/min/1.73 m² สำหรับ GLP-1 receptor agonists สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยที่มี eGFR ต่ำกว่า แต่จะต้องปรับขนาดยา ยกเว้น dulaglutide, liraglutide หรือ semaglutide และควรหลีกเลี่ยงการเริ่มใช้ metformin ในผู้ป่วยที่มี eGFR <30–45 mL/min/1.73 m²
การใช้ SGLT2 inhibitors หาก eGFR มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 20 mL/min/1.73 m² และ GLP-1 receptor agonists หรือ nonsteroidal MRA หาก eGFR มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 25 mL/min/1.73 m² ควรพิจารณาในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคไตเรื้อรังเพื่อลดความเสี่ยงของโรคหัวใจ ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่มี eGFR น้อยกว่า 60 mL/min/1.73 m² ควรใช้ ACE inhibitors หรือ ARBs เพื่อป้องกันการดำเนินของโรคไตเรื้อรัง การใช้ ACE inhibitors หรือ ARBs แนะนำในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคไตเรื้อรังเพื่อลดความเสี่ยงของการล้มเหลวของไต การปรับขนาดยาจนถึงขนาดยาสูงสุดที่สามารถทนได้จะช่วยป้องกันการดำเนินของโรคไตและลดเหตุการณ์โรคหัวใจ
ผู้ป่วยที่มีอัลบูมินในปัสสาวะที่เพิ่มขึ้นควรได้รับการรักษาด้วย ACE inhibitors หรือ ARBs ตามที่ทนได้ ACE inhibitors ได้รับการพิสูจน์ว่าช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญในผู้ป่วยเบาหวาน โดยสนับสนุนการใช้ในผู้ป่วยที่มีอัลบูมินในปัสสาวะสูงซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจ ARBs ได้รับการพิสูจน์ว่าช่วยชะลอการดำเนินของอัลบูมินูเรียไปสู่โรคไตระยะสุดท้ายในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และมีประสิทธิภาพดีกว่า calcium channel blockers (CCBs) ในการลดความเสี่ยงจากโรคหัวใจล้มเหลว โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และมีโรคไตจากเบาหวาน
หากต้องการลดความดันโลหิตลงเพิ่มเติม ควรพิจารณาเลือกใช้ยาขับปัสสาวะ CCBs และ beta-blockers ร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs ยาเหล่านี้ยังสามารถใช้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อ ACE inhibitors หรือ ARBs การตรวจระดับ serum creatinine และระดับ potassium ควรทำอย่างสม่ำเสมอในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย ACE inhibitors ARBs หรือยาขับปัสสาวะ
Nonsteroidal MRA (เช่น finerenone) แนะนำในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังและมีความเสี่ยงสูงต่อเหตุการณ์โรคหัวใจหรือการดำเนินของโรคไตเรื้อรังที่ไม่สามารถใช้ SGLT2 inhibitors ได้ โดยแนะนำให้ใช้ finerenone เป็นการรักษาเพิ่มเติมร่วมกับ ACE inhibitors หรือ ARBs เพื่อลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและการล้มเหลวของไตในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี eGFR มากกว่า 60 mL/min/1.73 m² และ UACR มากกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัมต่อกรัม (มากกว่าหรือเท่ากับ 30 มิลลิกรัมต่อมิลลิโมล) หรือ eGFR 25-60 mL/min/1.73 m² และ UACR มากกว่าหรือเท่ากับ 30 มิลลิกรัมต่อกรัม (มากกว่าหรือเท่ากับ 3 มิลลิกรัมต่อมิลลิโมล) พร้อมการตรวจสอบที่เหมาะสม
สามารถพิจารณาการจำกัดโปรตีนในอาหารในผู้ป่วยที่มีการดำเนินโรคของภาวะไตเสื่อมเรื้อรัง แม้ว่าจะมีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตได้ดี เนื่องจากการจำกัดโปรตีนจะช่วยชะลอการลุกลามการรั่วของอัลบูมินในปัสสาวะ การเกิดโรคไตระยะสุดท้าย และการลดลงของค่าการกรองของไต (GFR) โดยสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ขึ้นไปที่ยังไม่ต้องล้างไต ควรได้รับโปรตีนในปริมาณ 0.8 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน ส่วนผู้ป่วยที่ล้างไตแล้ว ควรได้รับโปรตีนประมาณ 1 ถึง 1.2 กรัมต่อกิโลกรัมต่อวัน
ควรมีการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยที่มีค่า eGFR น้อยกว่า 60 mL/min/1.73 m² โดยควรติดตามค่า eGFR ทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่มี GFR อยู่ระหว่าง 45–60 mL/min/1.73 m² และทุก 3 เดือนในผู้ป่วยที่มี GFR อยู่ระหว่าง 30–44 mL/min/1.73 m²
โรคระบบประสาทผิดปกติ (Neuropathy)
ควรทำการคัดกรองโรคระบบประสาทผิดปกติชนิด distal symmetric polyneuropathy (DPN) เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และ ที่ 5 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และหลังจากนั้นควรคัดกรองทุกปีโดยใช้การทดสอบทางคลินิกชนิดเบื้องต้น รวมถึงการทดสอบความรู้สึกการรับรู้ความแหลมคม การทดสอบการรับรู้การสั่นโดยใช้ 128-Hz tuning fork การทดสอบความรู้สึกจากการกดโดยใช้ 10-g monofilament ที่ปลายนิ้วโป้งเท้าทั้งสองข้างและข้อต่อ metatarsal บริเวณหลังเท้าและการตรวจ ankle reflexes
การคัดกรองความผิดปกติของประสาทอัตโนมัติของระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular autonomic neuropathy - CAN) ก็ควรพิจารณาเช่นเดียวกัน โดยควรทำเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และที่ 5 ปีหลังจากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ความผิดปกติของประสาทอัตโนมัติของระบบหัวใจและหลอดเลือดเป็นรูปแบบที่ได้รับการศึกษามากที่สุดและมีความสำคัญทางคลินิกเนื่องจากมีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่ไม่ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งมักไม่แสดงอาการในระยะเริ่มต้น แต่จะเกี่ยวข้องกับอาการหัวใจเต้นเร็วในขณะพักและความดันโลหิตต่ำขณะยืนเมื่อเข้าสู่ระยะลุกลาม โดยการรักษามักมุ่งเน้นไปที่การบรรเทาอาการ
การพิจารณาถึงทำงานของเส้นประสาทส่วนปลายในผู้ป่วยเบาหวานหลังจากที่ได้ตัดสาเหตุอื่น ๆ ออกไปแล้ว โรคระบบประสาทชนิด chronic sensorimotor distal polyneuropathy และโรคระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic neuropathy) เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้ โรคระบบประสาทนี้มีความเกี่ยวข้องกับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดที่ไม่ดี โดยมีปัจจัยเสี่ยง คือ ระยะเวลาของโรคเบาหวาน อ้วนลงพุง ส่วนสูงที่มาก ความดันโลหิตสูง อายุ การสูบบุหรี่ ฮอร์โมนอินซูลินต่ำ และภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ โดยปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เท้าของผู้ป่วยที่รุนแรงและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต (เช่น แผลที่เท้า โรคกระดูกข้อเท้า กระดูกอักเสบที่กระดูก) การเกาะตัวของแคลเซียมในหลอดเลือด และบวมที่เท้า (neuropathic edema)
การตรวจหาความผิดปกติของเส้นประสาทอย่างทันท่วงทีและการรักษาอย่างถูกต้องมีความสำคัญในผู้ป่วยเบาหวาน และมีการรักษาหลายวิธีที่สามารถใช้รักษาโรคระบบประสาทจากเบาหวานที่มีอาการได้ โดยควรระลึกว่าโรคประสาทที่สามารถรักษาได้อาจจะเกิดจากสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับเบาหวานด้วย ผู้ป่วยที่มี DPN อาจประสบกับความเสี่ยงจากการบาดเจ็บที่เท้าเพิ่มขึ้นเนื่องจากไม่มีความรู้สึกและไม่มีอาการในร้อยละ 50 ของผู้ป่วย
อาการเจ็บปวดและการเสียชีวิตที่สำคัญอาจเกิดจากโรคประสาทอัตโนมัติ โดยเฉพาะจากโรคประสาทอัตโนมัติของระบบหัวใจและหลอดเลือด
ในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบประสาททุกรูปแบบ ควรทำการรักษาระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และระดับไขมันในเลือดให้คงที่และอยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อลดการดำเนินโรค ชะลอหรือป้องกันอาการจากโรคประสาท ในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเหมาะสมจะช่วยป้องกันหรือชะลอการพัฒนาของโรคระบบประสาท ส่วนในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จะช่วยชะลอการดำเนินของโรคระบบประสาท
การรักษาผู้ป่วยสามารถมุ่งเน้นไปที่การบรรเทาอาการปวดหรือกระบวนการที่เกี่ยวข้องกับโรคระบบประสาทที่เป็นต้นเหตุ การรักษาด้วยยาที่แนะนำเริ่มต้นสำหรับอาการปวดจากโรคระบบประสาทในผู้ป่วยเบาหวาน ได้แก่ gabapentenoids (เช่น gabapentin, pregabalin), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) (เช่น duloxetine, desvenlafaxine, venlafaxine), sodium channel blockers (เช่น carbamazepine, lacosamide, lamotrigine, oxcarbazepine, valproic acid), และ tricyclic antidepressants (เช่น amitriptyline) สำหรับ capsaicin cream, opioids (เช่น tramadol, oxycodone, tapentadol) อาจใช้สำหรับการรักษาอาการปวดจากโรคระบบประสาทที่มีอาการ คำแนะนำเพิ่มเติมรวมถึง α-lipoic acid (หรือ thioctic acid) ที่ช่วยลด oxygen free radicals ซึ่งมีผลต่อกระบวนการที่เป็นต้นเหตุของโรคประสาทจากเบาหวาน การศึกษาพบว่า α-lipoic acid ช่วยลดอาการปวด อาการรู้สึกผิดปกติที่เกิดขึ้น และอาการชาที่ขา และมีข้อมูลด้านความปลอดภัยที่ดี
Benfotiamine เป็นอนุพันธ์ของวิตามิน B1 ที่ละลายในไขมัน ซึ่งการศึกษาพบว่ามีผลดีในการบรรเทาอาการปวดจากโรคประสาทในผู้ป่วยที่เป็นโรคระบบประสาทจากเบาหวาน เนื่องจากทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้น transketolase และยับยั้งเส้นทางการเผาผลาญที่เกี่ยวข้องกับการเกิดความเสียหายจากหลอดเลือดที่เกิดจากภาวะน้ำตาลในเลือดสูง นอกจากนี้ การใช้ยา metformin เป็นระยะเวลานานอาจทำให้เกิดการขาดวิตามิน B12 และ homocysteinemia ดังนั้น ควรพิจารณาตรวจสอบระดับวิตามิน B12 ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ และหากจำเป็นอาจพิจารณาเสริมด้วย mecobalamin ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย metformin และมีการพัฒนาของโรคระบบประสาท
Distal Symmetric Polyneuropathy (DPN)
Distal Symmetric Polyneuropathy (DPN) มักเกิดจากการเสื่อมสภาพของเส้นประสาทที่ปลายขาโดยมักเริ่มต้นที่ปลายมือและขา จากนั้นจึงขยายไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกาย เช่น ผนังท้องด้านหน้าและลำตัว มักจะมีการแสดงอาการชาเหมือนสวมถุงมือและถุงเท้าอยู่ทั้ง ๆ ที่ไม่ได้สวม แต่ในบางกรณีอาจเกิดภาวะที่คล้ายกับ pseudosyringomyelic syndrome หรือ atactic syndrome (diabetic pseudotabes) โดยอาการเริ่มต้นของ DPN จะเป็นไปอย่างช้า ๆ และจะดำเนินไปเรื่อย ๆ ถ้าไม่มีการแทรกแซงด้วยการรักษาใด ๆ
เส้นใยประสาทขนาดเล็กที่ไม่มีไมอีลิน (C fibers) เส้นใยประสาทชนิดบางที่มีไมอีลิน (Aδ fibers) และเส้นใยประสาทใหญ่ที่มีไมอีลิน (Aα, Aβ fibers) จะได้รับผลกระทบโดยทั่วไป การทำงานของเส้นใยประสาทขนาดเล็กสามารถทดสอบได้โดยการทดสอบการรับรู้ความเจ็บปวดจากการจิ้มด้วยไม้ปลายแหลมและการรับรู้อุณหภูมิ ขณะที่การทำงานของเส้นใยประสาทขนาดใหญ่ประเมินได้จากการทดสอบการตอบสนองโดยการเด้งกลับของขา ความรู้สึกจากการสั่นสะเทือน และการทดสอบด้วย 10-g monofilament ซึ่งเป็นการทดสอบที่ช่วยประเมินความรู้สึกในการป้องกันอันตราย (protective sensation)
การศึกษาพบว่าโรคประสาทจากเส้นใยประสาทขนาดเล็กเกิดขึ้นในระยะเริ่มต้น โดยแสดงอาการปวดและความไวเกินก่อนที่จะตรวจพบการบกพร่องทางประสาทสัมผัสหรือการชะลอการนำสัญญาณประสาท การทำงานของกล้ามเนื้อก็ได้รับผลกระทบเช่นกัน แต่ไม่เด่นเท่าการบกพร่องทางประสาทสัมผัสและมักจำกัดอยู่ที่ขาส่วนล่างซึ่งทำให้เกิดการฝ่อของกล้ามเนื้อและเกิดอาการอ่อนแรง การตอบสนองของข้อเท้าจะลดลงหรือหายไปบ่อยครั้ง การสูญเสียความรู้สึกในการป้องกันอันตรายบ่งชี้ถึงการมี DPN และเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดแผลที่เท้าและการตัดขาในรยางค์ส่วนปลาย
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญที่ควรตรวจสอบในกรณีของโรคระบบประสาทที่รุนแรง ได้แก่ การใช้ยาที่เป็นพิษต่อระบบประสาท การเกิดพิษจากโลหะหนัก การใช้แอลกอฮอล์ การขาดวิตามิน B12 โรคไต โรคระบบประสาทอักเสบชนิดเรื้อรัง ภาวะไทรอยด์ทำงานต่ำ โรคระบบประสาทที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม หรือโรคหลอดเลือดอักเสบ
โรคระบบประสาทอัตโนมัติ (Autonomic Neuropathy)
ผู้ป่วยที่มีโรคระบบประสาทอัตโนมัติมักแสดงอาการหัวใจเต้นเร็วขณะพัก (resting tachycardia) มีความสามารถในการทนต่อการออกกำลังกายได้ต่ำ ความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าทาง (orthostatic hypotension) ท้องผูก ท้องเสีย กระเพาะอาหารบีบตัวช้าลงหรือหยุดทำงาน (gastroparesis) ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ (erectile dysfunction) การไม่รู้สึกต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia unawareness) อุจจาระร่วง กระเพาะปัสสาวะที่ผิดปกติ การทำงานของต่อมเหงื่อผิดปกติ หรือการเสื่อมสภาพของระบบเส้นเลือดประสาท
การรักษาจะขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย การปรับเปลี่ยนอาหารและยากระตุ้นการทำงานของกระเพาะอาหาร (เช่น erythromycin, metoclopramide) สามารถช่วยบรรเทาอาการของภาวะกระเพาะอาหารบีบตัวช้าลงหรือหยุดทำงานได้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ อาจแนะนำการใช้ยากลุ่ม phosphodiesterase type 5 (PDE-5) inhibitors การให้ยากลุ่ม prostaglandins เข้าทางเส้นเลือด หรืออุปกรณ์ช่วยทางเพศอื่น ๆ
โรคจอตา (Retinopathy)
โรคจอตาเป็นภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กที่เกิดจากโรคเบาหวาน ซึ่งเกี่ยวข้องกับระยะเวลาของโรคเบาหวานและการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด โรคจอตาจากเบาหวานเป็นสาเหตุหลักของการสูญเสียการมองเห็นในผู้ป่วยที่มีอายุระหว่าง 20–74 ปีในประเทศที่พัฒนาแล้ว โรคต้อหิน ต้อกระจก และโรคตาอื่น ๆ เกิดขึ้นได้เร็วขึ้นและบ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคเบาหวาน มักจะเกิดจากการมีน้ำตาลในเลือดสูงเรื้อรัง โรคไต ความผิดปกติของไขมันในเลือด และความดันโลหิตสูง การเกิดโรคจอตาอาจใช้เวลาประมาณ 5 ปีหลังจากเริ่มมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งอาจพบความผิดปกตินี้ได้อยู่แล้วตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเบาหวาน
การตรวจคัดกรองครั้งแรกจะทำโดยการตรวจตาอย่างละเอียดร่วมกับการขยายม่านตาโดยจักษุแพทย์หลังจากการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 และภายใน 5 ปีในผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 หลังจากนั้นควรมีการตรวจตาทุกปี หากการตรวจตาครั้งแรกปกติ การตรวจครั้งถัดไปอาจทำทุก 1–2 ปี หากมีอาการจอตาผิกปกติ ควรมีการตรวจตาทุกปี อย่างไรก็ตาม หากพบว่ามีโรคจอตาที่ลุกลามหรือที่อาจทำให้การมองเห็นเสียหาย ควรพิจารณาตรวจตาบ่อยขึ้นโดยจักษุแพทย์ นอกจากนี้ การถ่ายภาพจอตาก็สามารถใช้ในการตรวจคัดกรองได้
ผู้ป่วยควรได้รับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ระดับไขมันในเลือด และความดันโลหิตเพื่อลดความเสี่ยงหรือชะลอการรุดหน้าของโรคจอตา อาจพิจารณาเลือกใช้ยา fenofibrate สำหรับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของไขมันในเลือด นอกจานี้ ACE inhibitors หรือ ARBs เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพในการลดการดำเนินของโรคจอตาสำหรับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย
การฉีดยากลุ่มต้านการเจริญเติบโตของหลอดเลือด (anti-VEGF) เข้าในช่องว่างของลูกตา (intravitreous injections) มีผลช่วยลดความเสี่ยงของการสูญเสียการมองเห็นในผู้ป่วยที่มีโรคจอตาเบาหวานแบบเจริญเติบโต (proliferative diabetic retinopathy; PDR) โดยยาที่แนะนำให้ใช้ ได้แก่ aflibercept, bevacizumab, brolucizumab, faricimab และ ranibizumab ซึ่งเป็นยากลุ่ม anti-VEGF ที่มีการบ่งชี้ในกรณีที่มีอาการบวมน้ำในจอตาที่มีผลกระทบถึงบริเวณตรงกลางของจอตา (fovea) ซึ่งอาจทำให้สูญเสียการมองเห็นโดยเฉพาะทักษะการอ่าน
นอกจากนี้ ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังจักษุแพทย์หากพบการตั้งครรภ์หรือมีการเปลี่ยนแปลงความสามารถในการมองเห็นอย่างไม่สามารถอธิบายได้ ผู้ป่วยที่มีอาการบวมน้ำที่จอตา โรคจอตาเบาหวานชนิดไม่เจริญเติบโตที่รุนแรง (non-proliferative diabetic retinopathy; NPDR) หรือโรคจอตาเบาหวานชนิดเจริญเติบโต ควรส่งต่อไปยังจักษุแพทย์ทันทีเพื่อการรักษาด้วยเลเซอร์ (laser photocoagulation) เพื่อป้องกันการสูญเสียการมองเห็น
ภาวะร่วมอื่น ๆ ที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยเบาหวาน
นอกจากภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดใหญ่และหลอดเลือดเล็กที่เกิดจากโรคเบาหวานแล้ว ยังมีภาวะร่วมอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับโรคเบาหวาน ได้แก่ การสูญเสียการได้ยิน ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea) โรคไขมันพอกตับ การขาดฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน ภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศ ตับอ่อนอักเสบ โรคเหงือก ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็ง ความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหัก และภาวะบกพร่องทางสมอง
การสูญเสียการได้ยิน (Hearing Impairment)
การสูญเสียการได้ยินอาจเกิดจากภาวะโรคทางระบบประสาทหรือโรคหลอดเลือด การศึกษาพบว่ามีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างการสูญเสียการได้ยินในความถี่สูงในผู้ที่มีประวัติโรคหัวใจขาดเลือดและโรคระบบประสาทส่วนปลาย และการสูญเสียการได้ยินในความถี่ต่ำถึงกลางในผู้ที่มีระดับ HDL-C ต่ำและสุขภาพที่ไม่ดี
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (Obstructive Sleep Apnea)
ภาวะหยุดหายใจขณะหลับที่มีสาเหตุมาจากการอุดกั้น (Obstructive sleep apnea) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดของการนอนหลับผิดปกติ ซึ่งเกิดจากการอุดตันของทางเดินหายใจขณะหลับ ควรส่งผู้ป่วยไปทำการตรวจประเมินเกี่ยวกับการนอนหลับเบื้องต้นในกรณีที่มีความเสี่ยงต่ำ หรือส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญด้านการนอนหลับเพื่อประเมินและพิจารณาเกี่ยวกับการรักษาในกรณีที่มีความเสี่ยงสูง
โรคไขมันพอกตับจากความผิดปกติทางเมแทบอลิซึม (Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease; MASLD)
การศึกษาพบว่าโรคเบาหวานมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคตับเรื้อรังที่ไม่เกี่ยวกับแอลกอฮอล์และมะเร็งตับ การลดน้ำหนัก การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด และการรักษาด้วยยาต้านเบาหวานหรือยาสำหรับความผิดปกติของไขมันในเลือดเป็นสิ่งที่แนะนำ สำหรับผู้ป่วยที่มี MASLD หรือโรคตับอักเสบจากภาวะไขมันพอกตับที่มีความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis; MASH) ที่มีความเสี่ยงสูงในการพัฒนาเป็นโรคตับแข็ง สามารถพิจารณาใช้ยา pioglitazone และ GLP-1 receptor agonists
มะเร็งของตับ, ตับอ่อน, มดลูก, ลำไส้ใหญ่, ทวารหนัก, เต้านม, หรือกระเพาะปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดมะเร็ง ซึ่งอาจมีปัจจัยเสี่ยงจากภาวะอ้วน อายุ การไม่ออกกำลังกาย น้ำตาลในเลือดสูง หรือระดับอินซูลินสูง
การแตกหักของกระดูก (Fractures)
โรคเบาหวานชนิดที่ 1 เกี่ยวข้องกับโรคกระดูกพรุน (osteoporosis) ในขณะที่โรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีความเสี่ยงสูงในการแตกหักของกระดูกสะโพกแม้ว่าจะมีความหนาแน่นของมวลกระดูก (bone mineral density; BMD) สูงกว่าผู้ที่ไม่เป็นเบาหวาน ควรทำการประเมินประวัติการแตกหักและปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย และควรแนะนำให้ทดสอบความหนาแน่นของมวลกระดูกตามความเหมาะสม ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะของเบาหวานที่เกี่ยวข้องกับการเกิดกระดูกหัก ได้แก่ HbA1C มากกว่าร้อยละ 8 ระยะเวลาของการเป็นโรคเบาหวานที่นานกว่า 10 ปี การใช้ยารักษาเบาหวาน เช่น อินซูลิน sulfonylurea หรือ thiazolidine การเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำบ่อย ๆ ค่า T-score ของกระดูกสันหลังหรือลำตัวส่วนล่าง มีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ -2.0 การมีอาการของโรคประสาทส่วนปลายและประสาทอัตโนมัติ และการมีโรคจอตาและโรคไต ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงควรได้รับคำแนะนำในการลดความเสี่ยงจากการล้ม ความสำคัญของการรับประทานแคลเซียมและวิตามินดีที่เพียงพอจากอาหารหรือการเสริมอาหาร และการหลีกเลี่ยงยาที่อาจลดระดับความหนาแน่นของมวลกระดูกลงได้ thiazolidinedione ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 และผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการแตกหักของกระดูก
การเสื่อมสภาพทางสมอง (Cognitive Impairment)
ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานมีความเสี่ยงสูงในการเสื่อมสภาพทางสมองและโรคสมองเสื่อม (dementia) รวมถึงอัตราการเสื่อมสภาพทางสมองที่สูงขึ้น โดยเฉพาะในผู้ที่มีประวัติของการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอย่างรุนแรง