หลักการรักษา
เป้าหมายระยะสั้นในการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือการลดอาการปวดและเพิ่มโอกาสในการเจริญพันธุ์
เป้าหมายระยะยาวคือการป้องกันการดำเนินไปของโรคหรือการกลับมาเป็นซ้ำ
ผู้ป่วยที่มีภาวะมีบุตรยากและมีโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในระดับความรุนแรงน้อยที่สุดและน้อย ไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยยา เนื่องจากไม่มีผลช่วยเพิ่มการเจริญพันธุ์ นอกจากนี้ยังไม่มีการศึกษาใดที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการรักษาด้วยยาชนิดหนึ่งที่เหนือกว่าอีกชนิดหนึ่งในการรักษาอาการปวดจากโรคนี้
ผู้ป่วยประมาณ 80–90% มีอาการดีขึ้นบ้างจากการรักษาด้วยยา อย่างไรก็ตาม มีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำ 5–15% ในปีแรก และ 40–50% ในปีที่ 5
เนื่องจากโรคนี้มีลักษณะเป็นโรคเรื้อรัง การรักษาด้วยยาจึงควรมีทั้งความปลอดภัยและประสิทธิภาพ ซึ่งแนะนำให้ใช้จนกว่าจะต้องการตั้งครรภ์หรือจนกว่าจะถึงวัยหมดประจำเดือน สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการต่อเนื่องหลังการรักษาด้วยยาควรได้รับการส่งต่อไปทำการส่องกล้อง ทั้งนี้ความรุนแรงของอาการไม่สัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
ผู้ป่วยที่มีภาวะมีบุตรยากและมีโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในระดับความรุนแรงน้อยที่สุดและน้อย ไม่จำเป็นต้องรักษาด้วยยา เนื่องจากไม่มีผลช่วยเพิ่มการเจริญพันธุ์ นอกจากนี้ยังไม่มีการศึกษาใดที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการรักษาด้วยยาชนิดหนึ่งที่เหนือกว่าอีกชนิดหนึ่งในการรักษาอาการปวดจากโรคนี้
ผู้ป่วยประมาณ 80–90% มีอาการดีขึ้นบ้างจากการรักษาด้วยยา อย่างไรก็ตาม มีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำ 5–15% ในปีแรก และ 40–50% ในปีที่ 5
เนื่องจากโรคนี้มีลักษณะเป็นโรคเรื้อรัง การรักษาด้วยยาจึงควรมีทั้งความปลอดภัยและประสิทธิภาพ ซึ่งแนะนำให้ใช้จนกว่าจะต้องการตั้งครรภ์หรือจนกว่าจะถึงวัยหมดประจำเดือน สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการต่อเนื่องหลังการรักษาด้วยยาควรได้รับการส่งต่อไปทำการส่องกล้อง ทั้งนี้ความรุนแรงของอาการไม่สัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
การรักษาด้วยยา
ทางเลือกการรักษาลำดับแรก
(First-line Therapeutic Options)
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined Oral Contraceptives; COCs)¹
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเอสโตรเจนและโปรเจสติน เป็นการรักษาลำดับแรกสำหรับอาการปวดอุ้งเชิงกรานแบบทุติยภูมิจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยยาสามารถช่วยลดอาการปวดประจำเดือน อาการปวดที่ไม่สัมพันธ์กับรอบประจำเดือน และอาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ และถือเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับสตรีที่มีอาการน้อย
ยากระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูก (decidualization) และตามมาด้วยการฝ่อของเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการยับยั้งการทำงานของรังไข่ได้ด้วย การให้ยาเม็ดฮอร์โมนรวมที่มีเอสโตรเจนต่ำและโปรเจสตินในขนาดค่อนข้างสูง ใช้เพื่อกระตุ้นให้ไม่มีประจำเดือนและเกิด "ภาวะตั้งครรภ์เทียม"
อาจให้ยาด้วยวิธีรับประทานแบบเป็นรอบ โดยเว้นช่วงรับประทานยาหลอก 7 วันระหว่างรอบ หรืออาจรับประทานต่อเนื่องก็ได้ การบรรเทาอาการปวดของโรคนี้อาจจะดีขึ้นด้วยการรักษาแบบต่อเนื่อง เนื่องจากสามารถป้องกันการมีประจำเดือน เลือดออกจากการขาดยา และอาการปวดที่เกี่ยวข้องได้ โดยการมีช่วงหยุดยาทุกเดือนจะทำให้มีเลือดออกตามรอบประจำเดือน อาจเกี่ยวข้องกับการไหลย้อนกลับของเลือดที่มี cytokine และสารอักเสบอื่น ๆ ได้ การให้ยาแบบนี้อาจลดอาการของผู้ป่วยได้ 80% ระหว่างการรักษา
ยายังให้ผลในการคุมกำเนิดและมีอัตราการเกิดผลข้างเคียงต่ำ (เช่น น้ำหนักเพิ่ม อาการคัดตึงเต้านม) แต่ยังไม่มียาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมใดที่แสดงว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าชนิดอื่น
¹มีส่วนผสมของเอสโตรเจนและโปรเจสโตเจนในรูปแบบต่าง ๆ โปรดดูข้อมูลล่าสุดจาก MIMS สำหรับสูตรยาที่จำเพาะ
โปรเจสติน (Progestins)
โปรเจสตินใช้สำหรับรักษาอาการปวดเรื้อรังในผู้ป่วยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยถือเป็นทางเลือกแรกในการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เนื่องจากมีประสิทธิภาพในการลดคะแนน ASRM และอาการปวด รวมถึงมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าและผลข้างเคียงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogs และ danazol โดยพบว่าผู้ป่วย >80% มีอาการทุเลาลงบางส่วนหรือหายเป็นปกติ
โปรเจสตินยับยั้งการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดที่ ออกฤทธิ์โดยตรงทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกและตามมาด้วยการฝ่อของเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูก นอกจากนี้ยังยับยั้งการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมองและการผลิตฮอร์โมนจากรังไข่ได้ด้วย
Dienogest เป็นโปรเจสตินที่มีฤทธิ์จำเพาะของ 19-nortestosterone และ progesterone มีประสิทธิผลเท่าเทียมกับการรักษาด้วย GnRH agonist ในการบรรเทาอาการปวดอุ้งเชิงกรานที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ตามที่แสดงในงานวิจัยทางคลินิก รวมถึงใช้ในการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่แทรกซึมลึก และอาจเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะยาว
Depot medroxyprogesterone acetate อาจบรรเทาอาการปวดอุ้งเชิงกราน และมีค่าใช้จ่ายในการรักษาที่ต่ำ และอาจเหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ในอนาคตและมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก รวมทั้งผู้ที่ยังมีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คงเหลือหลังการผ่าตัดตัดมดลูกที่มีการตัดหรือไม่ตัดท่อนำไข่และรังไข่ทั้งสองข้างก็ได้ อย่างไรก็ตาม ยานี้ไม่ใช่ทางเลือกสำหรับสตรีที่ต้องการตั้งครรภ์ในอนาคตอันใกล้เนื่องจากทำให้การกลับมาตกไข่ล่าช้า และไม่เหมาะสำหรับการใช้รักษาระยะยาวเนื่องจากอาจมีผลเสียต่อความหนาแน่นของมวลกระดูก
Norethindrone acetate ได้รับการอนุมัติให้ใช้ต่อเนื่องในการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ช่วยบรรเทาอาการปวดประจำเดือนและปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจทำให้มีเลือดออกกะปริดกะปรอยในผู้ป่วยบางราย แต่มีแนวโน้มที่จะมีผลดีต่อเมแทบอลิซึมของแคลเซียมโดยรักษาระดับความหนาแน่นของมวลกระดูกให้อยู่ในระดับที่ดี
Etonogestrel เป็นโปรเจสตินรูปแบบยาฝังคุมกำเนิดใต้ผิวหนังสำหรับการคุมกำเนิดระยะยาว โดยช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนและใช้ในการรักษาอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่ข้อมูลยังมีจำกัด
Levonorgestrel เป็นโปรเจสตินที่สังเคราะห์จาก 19-nortestosterone (LND-IUS) ซึ่งมีฤทธิ์ต้านเอสโตรเจนต่อเยื่อบุโพรงมดลูกอย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและไม่มีประจำเดือนในผู้ป่วยมากถึง 60% โดยไม่ส่งผลกระทบต่อการตกไข่
LND-IUS ควรให้การรักษาต่อเนื่องเป็นเวลา 5 ปี และมีผลข้างเคียงทั่วร่างกายน้อยกว่า ซึ่งอาจเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่บริเวณผนังกั้นระหว่างทวารหนักกับช่องคลอด และช่วยลดอาการปวดประจำเดือน ปวดอุ้งเชิงกรานที่ไม่สัมพันธ์กับช่วงมีประจำเดือน อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ และอาการปวดขณะถ่ายอุจจาระ อาจมีอัตราการหลุดของห่วง 5% ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน 1.5% และเพิ่มความเสี่ยงต่อ ovarian endometrioma
ทางเลือกการรักษาลำดับที่สอง (Second-line Therapeutic Options)
Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) Agonists
แนะนำให้ใช้ GnRH agonist ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมหรือโปรเจสติน หรือผู้ที่มีอาการกลับมาเป็นซ้ำหลังจากการดีขึ้นในตอนแรก ซึ่งมีประสิทธิภาพสูงในการบรรเทาอาการปวดอุ้งเชิงกรานที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่ไม่ได้เหนือกว่าทางเลือกการรักษาอื่น ๆ โดยยาอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะเอสโตรเจนต่ำ ซึ่งทำให้รอยโรคในอุ้งเชิงกรานไม่ทำงานและช่วยลดอาการปวดอุ้งเชิงกรานได้
การรักษาด้วย GnRH agonist เพียงอย่างเดียวอาจส่งผลให้เกิดอาการทุติยภูมิจากภาวะขาดเอสโตรเจน (เช่น ร้อนวูบวาบ นอนไม่หลับ ช่องคลอดแห้ง สูญเสียความหนาแน่นของมวลกระดูก เลือดออกกะปริดกะปรอยในเดือนแรกของการรักษา หงุดหงิด อ่อนเพลีย และปัญหาทางผิวหนัง) ดังนั้น อาจให้ GnRH agonist ร่วมกับการรักษาเสริมซึ่งสามารถเริ่มได้ทันที
ในการรักษาเสริมด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสติน ระดับเอสโตรเจนในซีรัมจะต่ำพอที่จะกดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่ก็สูงพอที่จะป้องกันอาการจากภาวะเอสโตรเจนต่ำ การเพิ่มการรักษาเสริมช่วยลดหรือกำจัดการสูญเสียมวลกระดูกที่เกิดจาก GnRH agonist และยังมีประโยชน์ในการบรรเทาอาการโดยไม่ส่งผลกระทบต่อประสิทธิภาพของ GnRH agonist โดยแนะนำให้ใช้สูตรการรักษาเสริม (เช่น ฮอร์โมนเพศ หรือยาที่ช่วยรักษามวลกระดูกอื่น ๆ) ในสตรีที่จะต้องรับการรักษาด้วย GnRH agonist >6 เดือน
ควรให้ GnRH agonists ด้วยความระมัดระวังในสตรีอายุน้อยและวัยรุ่น เนื่องจากอาจยังมีความหนาแน่นของกระดูกไม่ถึงระดับสูงสุด แนะนำให้รับประทานแคลเซียมเสริมทุกวัน (1,000 มก.) ในผู้ป่วยที่ใช้ GnRH agonists ร่วมกับการรักษาเสริม
GnRH Receptor Antagonist
ตัวอย่างยา: elagolix
GnRH receptor antagonists มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดปานกลางถึงรุนแรงที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ยา GnRH receptor antagonist เป็นยาชนิดรับประทานที่ไม่ใช่ peptide และเป็นสารที่มีโมเลกุลขนาดเล็ก ซึ่งสามารถยับยั้งการหลั่ง luteinizing hormone (LH), follicle-stimulating hormone (FSH), estradiol และ progesterone ได้ตามขนาดของยาที่ใช้
เมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH agonists ขนาดยาสามารถปรับเปลี่ยนเพื่อให้เกิดการยับยั้งฮอร์โมนเกือบทั้งหมดหรือบางส่วนได้ ยานี้ทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง โดยขึ้นกับขนาดยาและระยะเวลาการใช้ ดังนั้นจึงมีความสำคัญที่จะประเมินความหนาแน่นของมวลกระดูกในผู้ป่วย หากผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการสูญเสียกระดูก และจำกัดระยะเวลาการรักษาเพื่อลดการสูญเสียกระดูก โดยแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานแคลเซียมและวิตามินดีในปริมาณที่เพียงพอ
Aromatase Inhibitors
ตัวอย่างยา: letrozole และ anastrozole
Aromatase inhibitors ออกฤทธิ์โดยลดการสร้าง estradiol เฉพาะที่ ซึ่งจะช่วยลดการเจริญเติบโตของรอยโรค ยาสามารถลดอาการปวดจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่บริเวณผนังกั้นระหว่างทวารหนักกับช่องคลอด เมื่อใช้ร่วมกับยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน โปรเจสโตเจน หรือ GnRH analogs
ควรใช้ยากลุ่มนี้เฉพาะในสตรีที่ดื้อต่อการรักษาทางการแพทย์หรือการผ่าตัด เนื่องจากมีผลข้างเคียงรุนแรง (เช่น ร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง อาการปวดข้อ) งานวิจัยแสดงให้เห็นว่ายังขาดหลักฐานเกี่ยวกับผลกระทบในระยะยาว
Danazol
Danazol มีประสิทธิภาพในการสลายรอยโรคเมื่อรักษาโรคระดับน้อยหรือปานกลาง โดยยาเป็นอนุพันธ์ isoxazole สังเคราะห์ของ ethisterone ซึ่งออกกฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง การเจริญเติบโตของรอยโรคจากเยื่อบุโพรงมดลูก และเอนไซม์ในรังไข่ที่เกี่ยวข้องในการผลิตเอสโตรเจน โดยยาอาจมีผลต่อระบบภูมิคุ้มกัน เช่น ลดระดับของ immunoglobulin, auto-antibodies และระดับ CA-125 ในเลือด รวมถึงเพิ่มระดับ C4 ในซีรัม และยับยั้งการสร้าง interleukin-1 (IL-1) และ tumor necrosis factor (TNF)
ยาทำให้ระดับ androgen สูงและระดับเอสโตรเจนต่ำ ไม่มีประจำเดือน และป้องกันการเกิดรอยโรคใหม่จากมดลูกเข้าสู่ช่องท้อง โดยผู้ป่วยมากกว่า 80% มีอาการปวดทุเลาหรือดีขึ้นภายในสองเดือนของการรักษา และมีผลดีต่อเนื่องนานถึงหกเดือนหลังหยุดยา อย่างไรก็ตาม ถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ขนาดใหญ่และพังผืดไม่ค่อยตอบสนองต่อ danazol
การใช้ยานี้ถูกจำกัดเนื่องจากผลข้างเคียงจาก androgen (เช่น น้ำหนักขึ้น สิว ขนดก เต้านมฝ่อ และภาวะ virilization ซึ่งพบได้น้อย) และส่งผลต่อระดับไขมันในเลือด ควรใช้ยานี้เฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถใช้การรักษาด้วยวิธีอื่นได้ และควรให้ในขนาดต่ำหรือให้ยาผ่านทางช่องคลอด นอกจากนี้ไม่ควรใช้ยาในระยะยาว พบการศึกษาขนาดเล็กชี้ให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งรังไข่ในผู้ป่วยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ได้รับการรักษาด้วย danazol
Endometriosis_Management
การรักษาแบบประคับประคอง (Supportive Therapy)
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs; NSAIDs)
NSAIDs ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสังเคราะห์ prostaglandin มีฤทธิ์ระงับปวดเฉพาะที่และฤทธิ์ต้านการอักเสบ มักให้เป็นการรักษาเบื้องต้นแก่สตรีที่มีอาการปวดอุ้งเชิงกรานในกรณีที่การวินิจฉัยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ยังไม่แน่ชัด อาจให้แก่ผู้ป่วยเพื่อบรรเทาอาการปวดชั่วคราวจนกว่าการรักษาด้วยยาหลักจะมีประสิทธิภาพ
การรักษาแบบผสมระหว่างยาและการผ่าตัด (Combined Medical and Surgical Therapy)
การรักษาแบบผสม โดยให้การรักษาด้วยยาก่อนและ/หรือหลังการผ่าตัด เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
การกดฮอร์โมนอาจให้ก่อนการผ่าตัดโดยหวังว่าจะลดขนาดของรอยโรคจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ซึ่งจะช่วยลดขอบเขตของการผ่าตัดที่จำเป็น ในกรณีที่การตัดรอยโรคออกได้ทั้งหมดไม่สามารถทำได้ อาจให้การรักษาด้วยยาหลังผ่าตัดเพื่อรักษารอยโรคที่หลงเหลืออยู่ และชะลอการกลับเป็นซ้ำของโรค
การศึกษาแบบ randomized controlled trial แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมหลังการผ่าตัดช่วยลดการกลับมาเป็นซ้ำได้ การใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ที่ใส่หลังการผ่าตัดลดการกลับมาเป็นซ้ำลงอย่างมาก (10%) ของอาการปวดประจำเดือนระดับปานกลางถึงรุนแรงภายในหนึ่งปี นอกจากนี้อาจใช้โปรเจสติน danazol หรือ GnRH analogs ร่วมกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) หรือการผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) ทั้งในแนวทางการผ่าตัดแบบการผ่าตัดแบบอนุรักษ์และแบบให้หายขาด
อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้รักษาด้วยฮอร์โมนก่อนการผ่าตัดหรือให้ฮอร์โมนเสริมหลังการผ่าตัดเพื่อรักษาอาการปวด เนื่องจากไม่พบว่าช่วยเพิ่มผลลัพธ์ของการผ่าตัดในด้านการบรรเทาอาการปวดได้
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined Oral Contraceptives; COCs)¹
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเอสโตรเจนและโปรเจสติน เป็นการรักษาลำดับแรกสำหรับอาการปวดอุ้งเชิงกรานแบบทุติยภูมิจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยยาสามารถช่วยลดอาการปวดประจำเดือน อาการปวดที่ไม่สัมพันธ์กับรอบประจำเดือน และอาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ และถือเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับสตรีที่มีอาการน้อย
ยากระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูก (decidualization) และตามมาด้วยการฝ่อของเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการยับยั้งการทำงานของรังไข่ได้ด้วย การให้ยาเม็ดฮอร์โมนรวมที่มีเอสโตรเจนต่ำและโปรเจสตินในขนาดค่อนข้างสูง ใช้เพื่อกระตุ้นให้ไม่มีประจำเดือนและเกิด "ภาวะตั้งครรภ์เทียม"
อาจให้ยาด้วยวิธีรับประทานแบบเป็นรอบ โดยเว้นช่วงรับประทานยาหลอก 7 วันระหว่างรอบ หรืออาจรับประทานต่อเนื่องก็ได้ การบรรเทาอาการปวดของโรคนี้อาจจะดีขึ้นด้วยการรักษาแบบต่อเนื่อง เนื่องจากสามารถป้องกันการมีประจำเดือน เลือดออกจากการขาดยา และอาการปวดที่เกี่ยวข้องได้ โดยการมีช่วงหยุดยาทุกเดือนจะทำให้มีเลือดออกตามรอบประจำเดือน อาจเกี่ยวข้องกับการไหลย้อนกลับของเลือดที่มี cytokine และสารอักเสบอื่น ๆ ได้ การให้ยาแบบนี้อาจลดอาการของผู้ป่วยได้ 80% ระหว่างการรักษา
ยายังให้ผลในการคุมกำเนิดและมีอัตราการเกิดผลข้างเคียงต่ำ (เช่น น้ำหนักเพิ่ม อาการคัดตึงเต้านม) แต่ยังไม่มียาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมใดที่แสดงว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าชนิดอื่น
¹มีส่วนผสมของเอสโตรเจนและโปรเจสโตเจนในรูปแบบต่าง ๆ โปรดดูข้อมูลล่าสุดจาก MIMS สำหรับสูตรยาที่จำเพาะ
โปรเจสติน (Progestins)
โปรเจสตินใช้สำหรับรักษาอาการปวดเรื้อรังในผู้ป่วยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยถือเป็นทางเลือกแรกในการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เนื่องจากมีประสิทธิภาพในการลดคะแนน ASRM และอาการปวด รวมถึงมีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าและผลข้างเคียงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogs และ danazol โดยพบว่าผู้ป่วย >80% มีอาการทุเลาลงบางส่วนหรือหายเป็นปกติ
โปรเจสตินยับยั้งการเจริญเติบโตของเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดที่ ออกฤทธิ์โดยตรงทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกและตามมาด้วยการฝ่อของเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูก นอกจากนี้ยังยับยั้งการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมองและการผลิตฮอร์โมนจากรังไข่ได้ด้วย
Dienogest เป็นโปรเจสตินที่มีฤทธิ์จำเพาะของ 19-nortestosterone และ progesterone มีประสิทธิผลเท่าเทียมกับการรักษาด้วย GnRH agonist ในการบรรเทาอาการปวดอุ้งเชิงกรานที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ตามที่แสดงในงานวิจัยทางคลินิก รวมถึงใช้ในการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่แทรกซึมลึก และอาจเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพในการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะยาว
Depot medroxyprogesterone acetate อาจบรรเทาอาการปวดอุ้งเชิงกราน และมีค่าใช้จ่ายในการรักษาที่ต่ำ และอาจเหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ในอนาคตและมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก รวมทั้งผู้ที่ยังมีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คงเหลือหลังการผ่าตัดตัดมดลูกที่มีการตัดหรือไม่ตัดท่อนำไข่และรังไข่ทั้งสองข้างก็ได้ อย่างไรก็ตาม ยานี้ไม่ใช่ทางเลือกสำหรับสตรีที่ต้องการตั้งครรภ์ในอนาคตอันใกล้เนื่องจากทำให้การกลับมาตกไข่ล่าช้า และไม่เหมาะสำหรับการใช้รักษาระยะยาวเนื่องจากอาจมีผลเสียต่อความหนาแน่นของมวลกระดูก
Norethindrone acetate ได้รับการอนุมัติให้ใช้ต่อเนื่องในการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ช่วยบรรเทาอาการปวดประจำเดือนและปวดอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจทำให้มีเลือดออกกะปริดกะปรอยในผู้ป่วยบางราย แต่มีแนวโน้มที่จะมีผลดีต่อเมแทบอลิซึมของแคลเซียมโดยรักษาระดับความหนาแน่นของมวลกระดูกให้อยู่ในระดับที่ดี
Etonogestrel เป็นโปรเจสตินรูปแบบยาฝังคุมกำเนิดใต้ผิวหนังสำหรับการคุมกำเนิดระยะยาว โดยช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนและใช้ในการรักษาอาการปวดที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่ข้อมูลยังมีจำกัด
Levonorgestrel เป็นโปรเจสตินที่สังเคราะห์จาก 19-nortestosterone (LND-IUS) ซึ่งมีฤทธิ์ต้านเอสโตรเจนต่อเยื่อบุโพรงมดลูกอย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและไม่มีประจำเดือนในผู้ป่วยมากถึง 60% โดยไม่ส่งผลกระทบต่อการตกไข่
LND-IUS ควรให้การรักษาต่อเนื่องเป็นเวลา 5 ปี และมีผลข้างเคียงทั่วร่างกายน้อยกว่า ซึ่งอาจเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่บริเวณผนังกั้นระหว่างทวารหนักกับช่องคลอด และช่วยลดอาการปวดประจำเดือน ปวดอุ้งเชิงกรานที่ไม่สัมพันธ์กับช่วงมีประจำเดือน อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ และอาการปวดขณะถ่ายอุจจาระ อาจมีอัตราการหลุดของห่วง 5% ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน 1.5% และเพิ่มความเสี่ยงต่อ ovarian endometrioma
ทางเลือกการรักษาลำดับที่สอง (Second-line Therapeutic Options)
Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH) Agonists
แนะนำให้ใช้ GnRH agonist ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมหรือโปรเจสติน หรือผู้ที่มีอาการกลับมาเป็นซ้ำหลังจากการดีขึ้นในตอนแรก ซึ่งมีประสิทธิภาพสูงในการบรรเทาอาการปวดอุ้งเชิงกรานที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่ไม่ได้เหนือกว่าทางเลือกการรักษาอื่น ๆ โดยยาอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะเอสโตรเจนต่ำ ซึ่งทำให้รอยโรคในอุ้งเชิงกรานไม่ทำงานและช่วยลดอาการปวดอุ้งเชิงกรานได้
การรักษาด้วย GnRH agonist เพียงอย่างเดียวอาจส่งผลให้เกิดอาการทุติยภูมิจากภาวะขาดเอสโตรเจน (เช่น ร้อนวูบวาบ นอนไม่หลับ ช่องคลอดแห้ง สูญเสียความหนาแน่นของมวลกระดูก เลือดออกกะปริดกะปรอยในเดือนแรกของการรักษา หงุดหงิด อ่อนเพลีย และปัญหาทางผิวหนัง) ดังนั้น อาจให้ GnRH agonist ร่วมกับการรักษาเสริมซึ่งสามารถเริ่มได้ทันที
ในการรักษาเสริมด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสติน ระดับเอสโตรเจนในซีรัมจะต่ำพอที่จะกดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แต่ก็สูงพอที่จะป้องกันอาการจากภาวะเอสโตรเจนต่ำ การเพิ่มการรักษาเสริมช่วยลดหรือกำจัดการสูญเสียมวลกระดูกที่เกิดจาก GnRH agonist และยังมีประโยชน์ในการบรรเทาอาการโดยไม่ส่งผลกระทบต่อประสิทธิภาพของ GnRH agonist โดยแนะนำให้ใช้สูตรการรักษาเสริม (เช่น ฮอร์โมนเพศ หรือยาที่ช่วยรักษามวลกระดูกอื่น ๆ) ในสตรีที่จะต้องรับการรักษาด้วย GnRH agonist >6 เดือน
ควรให้ GnRH agonists ด้วยความระมัดระวังในสตรีอายุน้อยและวัยรุ่น เนื่องจากอาจยังมีความหนาแน่นของกระดูกไม่ถึงระดับสูงสุด แนะนำให้รับประทานแคลเซียมเสริมทุกวัน (1,000 มก.) ในผู้ป่วยที่ใช้ GnRH agonists ร่วมกับการรักษาเสริม
GnRH Receptor Antagonist
ตัวอย่างยา: elagolix
GnRH receptor antagonists มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดปานกลางถึงรุนแรงที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ยา GnRH receptor antagonist เป็นยาชนิดรับประทานที่ไม่ใช่ peptide และเป็นสารที่มีโมเลกุลขนาดเล็ก ซึ่งสามารถยับยั้งการหลั่ง luteinizing hormone (LH), follicle-stimulating hormone (FSH), estradiol และ progesterone ได้ตามขนาดของยาที่ใช้
เมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH agonists ขนาดยาสามารถปรับเปลี่ยนเพื่อให้เกิดการยับยั้งฮอร์โมนเกือบทั้งหมดหรือบางส่วนได้ ยานี้ทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง โดยขึ้นกับขนาดยาและระยะเวลาการใช้ ดังนั้นจึงมีความสำคัญที่จะประเมินความหนาแน่นของมวลกระดูกในผู้ป่วย หากผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงต่อการสูญเสียกระดูก และจำกัดระยะเวลาการรักษาเพื่อลดการสูญเสียกระดูก โดยแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานแคลเซียมและวิตามินดีในปริมาณที่เพียงพอ
Aromatase Inhibitors
ตัวอย่างยา: letrozole และ anastrozole
Aromatase inhibitors ออกฤทธิ์โดยลดการสร้าง estradiol เฉพาะที่ ซึ่งจะช่วยลดการเจริญเติบโตของรอยโรค ยาสามารถลดอาการปวดจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่บริเวณผนังกั้นระหว่างทวารหนักกับช่องคลอด เมื่อใช้ร่วมกับยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน โปรเจสโตเจน หรือ GnRH analogs
ควรใช้ยากลุ่มนี้เฉพาะในสตรีที่ดื้อต่อการรักษาทางการแพทย์หรือการผ่าตัด เนื่องจากมีผลข้างเคียงรุนแรง (เช่น ร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง อาการปวดข้อ) งานวิจัยแสดงให้เห็นว่ายังขาดหลักฐานเกี่ยวกับผลกระทบในระยะยาว
Danazol
Danazol มีประสิทธิภาพในการสลายรอยโรคเมื่อรักษาโรคระดับน้อยหรือปานกลาง โดยยาเป็นอนุพันธ์ isoxazole สังเคราะห์ของ ethisterone ซึ่งออกกฤทธิ์ยับยั้งการหลั่ง gonadotropin จากต่อมใต้สมอง การเจริญเติบโตของรอยโรคจากเยื่อบุโพรงมดลูก และเอนไซม์ในรังไข่ที่เกี่ยวข้องในการผลิตเอสโตรเจน โดยยาอาจมีผลต่อระบบภูมิคุ้มกัน เช่น ลดระดับของ immunoglobulin, auto-antibodies และระดับ CA-125 ในเลือด รวมถึงเพิ่มระดับ C4 ในซีรัม และยับยั้งการสร้าง interleukin-1 (IL-1) และ tumor necrosis factor (TNF)
ยาทำให้ระดับ androgen สูงและระดับเอสโตรเจนต่ำ ไม่มีประจำเดือน และป้องกันการเกิดรอยโรคใหม่จากมดลูกเข้าสู่ช่องท้อง โดยผู้ป่วยมากกว่า 80% มีอาการปวดทุเลาหรือดีขึ้นภายในสองเดือนของการรักษา และมีผลดีต่อเนื่องนานถึงหกเดือนหลังหยุดยา อย่างไรก็ตาม ถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ขนาดใหญ่และพังผืดไม่ค่อยตอบสนองต่อ danazol
การใช้ยานี้ถูกจำกัดเนื่องจากผลข้างเคียงจาก androgen (เช่น น้ำหนักขึ้น สิว ขนดก เต้านมฝ่อ และภาวะ virilization ซึ่งพบได้น้อย) และส่งผลต่อระดับไขมันในเลือด ควรใช้ยานี้เฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถใช้การรักษาด้วยวิธีอื่นได้ และควรให้ในขนาดต่ำหรือให้ยาผ่านทางช่องคลอด นอกจากนี้ไม่ควรใช้ยาในระยะยาว พบการศึกษาขนาดเล็กชี้ให้เห็นถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของมะเร็งรังไข่ในผู้ป่วยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ได้รับการรักษาด้วย danazol
Endometriosis_Managementการรักษาแบบประคับประคอง (Supportive Therapy)
ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs; NSAIDs)
NSAIDs ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการสังเคราะห์ prostaglandin มีฤทธิ์ระงับปวดเฉพาะที่และฤทธิ์ต้านการอักเสบ มักให้เป็นการรักษาเบื้องต้นแก่สตรีที่มีอาการปวดอุ้งเชิงกรานในกรณีที่การวินิจฉัยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ยังไม่แน่ชัด อาจให้แก่ผู้ป่วยเพื่อบรรเทาอาการปวดชั่วคราวจนกว่าการรักษาด้วยยาหลักจะมีประสิทธิภาพ
การรักษาแบบผสมระหว่างยาและการผ่าตัด (Combined Medical and Surgical Therapy)
การรักษาแบบผสม โดยให้การรักษาด้วยยาก่อนและ/หรือหลังการผ่าตัด เป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
การกดฮอร์โมนอาจให้ก่อนการผ่าตัดโดยหวังว่าจะลดขนาดของรอยโรคจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ซึ่งจะช่วยลดขอบเขตของการผ่าตัดที่จำเป็น ในกรณีที่การตัดรอยโรคออกได้ทั้งหมดไม่สามารถทำได้ อาจให้การรักษาด้วยยาหลังผ่าตัดเพื่อรักษารอยโรคที่หลงเหลืออยู่ และชะลอการกลับเป็นซ้ำของโรค
การศึกษาแบบ randomized controlled trial แสดงให้เห็นว่าการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมหลังการผ่าตัดช่วยลดการกลับมาเป็นซ้ำได้ การใส่ห่วงอนามัย LNG-IUS ที่ใส่หลังการผ่าตัดลดการกลับมาเป็นซ้ำลงอย่างมาก (10%) ของอาการปวดประจำเดือนระดับปานกลางถึงรุนแรงภายในหนึ่งปี นอกจากนี้อาจใช้โปรเจสติน danazol หรือ GnRH analogs ร่วมกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) หรือการผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) ทั้งในแนวทางการผ่าตัดแบบการผ่าตัดแบบอนุรักษ์และแบบให้หายขาด
อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้รักษาด้วยฮอร์โมนก่อนการผ่าตัดหรือให้ฮอร์โมนเสริมหลังการผ่าตัดเพื่อรักษาอาการปวด เนื่องจากไม่พบว่าช่วยเพิ่มผลลัพธ์ของการผ่าตัดในด้านการบรรเทาอาการปวดได้
การผ่าตัด
แนะนำให้ทำการผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อการรักษาด้วยยา
การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล หรือมีข้อห้ามในการใช้ยา (เช่น ผู้ป่วยที่กำลังพยายามจะตั้งครรภ์)
นอกจากนี้
ในบางกรณียังแนะนำให้ทำการผ่าตัดเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและให้การรักษาไปพร้อมกัน
เพื่อบรรเทาอาการปวดหรือเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ (เช่น แนวคิด "เห็นและรักษา")
การผ่าตัดอาจช่วยเพิ่มภาวะเจริญพันธุ์ได้ เนื่องจากผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากการกำจัดพังผืดและรอยโรคที่อุดกั้นทางกลไก
โปรดดูแผนผังการจัดการภาวะมีบุตรยาก สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยการผ่าตัด:
การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ (Conservative Surgery)
การผ่าตัดแบบอนุรักษ์จะสามารถรักษามดลูกและเนื้อเยื่อรังไข่ไว้ให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ซึ่งแนะนำให้ทำในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ผู้ที่ต้องการตั้งครรภ์ หรือผู้ที่ต้องการหลีกเลี่ยงการเข้าสู่วัยหมดประจำเดือนก่อนวัยอันควร
การผ่าตัดประเภทนี้ประกอบด้วย การกำจัดเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า การเลาะพังผืด และการซ่อมแซมกายวิภาคของอวัยวะให้กลับเป็นสภาพปกติ อย่างไรก็ตาม พบอัตราการกลับมาเป็นซ้ำสูง (80–100%) ภายใน 6 เดือน หลังการระบายของเหลวออกจาก endometrioma
การตัด endometrioma ออกให้ผลบรรเทาอาการปวดที่ดีกว่า ลดอัตราการกลับมาเป็นซ้ำ ให้การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา และเพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์ สตรีที่มี ovarian endometrioma ขนาด >3 ซม. และมีอาการปวดอุ้งเชิงกรานควรได้รับคำแนะนำให้เข้ารับการผ่าตัดตัด endometrioma ออก
สำหรับผู้ป่วยควรเสนอการจี้ทำลายหรือการตัดรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ร่วมกับการเลาะพังผืดผ่านกล้องส่องในช่องท้องควรเสนอเป็นทางเลือกให้กับผู้ป่วยโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ระดับน้อยที่สุดหรือน้อยเพื่อเพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์ สำหรับการผ่าตัดผ่านกล้องในผู้ป่วยโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ระดับรุนแรงจะเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติได้
Laser Uterosacral Nerve Ablation (LUNA)
LUNA ช่วยลดอาการปวดของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระดับน้อยถึงปานกลาง โดย LUNA ทำลายเส้นประสาทนำออก (efferent nerve) เพื่อลดอาการปวดบริเวณมดลูก ซึ่งไม่แนะนำทำเป็นหัตถการเพิ่มเติมร่วมกับการผ่าตัดแบบอนุรักษ์เพื่อลดอาการปวด เนื่องจากการศึกษา randomized controlled trials ไม่พบว่ามีประโยชน์เพิ่มเติม
Presacral Neurectomy
แม้ว่าจะมีข้อบ่งชี้ค่อนข้างน้อย แต่ presacral neurectomy อาจเป็นประโยชน์ในการลดอาการปวดบริเวณแนวแกนกลาง (เช่น อาการปวดประจำเดือน อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์) แต่ไม่มีผลในบริเวณอุ้งเชิงกรานอื่น ๆ โดยอาจพิจารณาเป็นส่วนเสริมร่วมกับการผ่าตัดรักษาอาการปวดอุ้งเชิงกรานที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
การชำระล้างท่อนำไข่ (Tubal Flushing)
มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการชำระล้างท่อนำไข่โดยใช้สารทึบรังสีชนิดละลายในน้ำมันอาจเพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์ได้
การผ่าตัดแบบให้หายขาด (Definitive Surgery)
การตัดถุงน้ำ (Cystectomy)
ในสตรีที่มี ovarian endometrioma ควรทำการตัดถุงน้ำแทนการระบายของเหลวและจี้ทำลาย หรือการใช้ CO2 laser vaporization
การตัดมดลูก (Hysterectomy)
การตัดมดลูก โดยอาจตัดหรือไม่ตัดเอาท่อนำไข่และรังไข่ออกอาจพิจารณาทำในผู้ป่วยโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ได้ รายงานการศึกษา case series พบว่า สตรี 80–90% ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดรูปแบบอื่น มีอาการปวดบรรเทาลงหลังจากการตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดท่อนำไข่และรังไข่ทั้งสองข้างออกไป (bilateral salpingo-oophorectomy) อย่างไรก็ตาม 10% ของสตรีมีอาการปวดกลับมาเป็นซ้ำภายใน 1–2 ปีหลังผ่าตัด
การผ่าตัดอาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดที่ดื้อต่อการรักษาแบบอนุรักษ์ มีโรคระดับรุนแรง เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในกล้ามเนื้อมดลูก หรือมีเลือดประจำเดือนออกมากผิดปกติ และในกรณีที่ไม่ต้องการมีบุตรอีกต่อไป
ในสตรีที่อายุน้อยที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกและปีกมดลูกทั้งสองข้างผ่านทางหน้าท้อง (TAHBSO) แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทน (hormonal replacement therapy; HRT) โดยอาจให้ฮอร์โมนบำบัดแบบผสม (เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน) หรือยา tibolone เพิ่มเติมได้
Endometriosis_Management2
การผ่าตัดอาจช่วยเพิ่มภาวะเจริญพันธุ์ได้ เนื่องจากผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากการกำจัดพังผืดและรอยโรคที่อุดกั้นทางกลไก
โปรดดูแผนผังการจัดการภาวะมีบุตรยาก สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม
ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยการผ่าตัด:
- อาการรุนแรง ทำให้ไม่สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ หรือมีอาการเฉียบพลัน (เช่น ภาวะบิดขั้วของปีกมดลูกเฉียบพลัน หรือการแตกของถุงน้ำรังไข่)
- รักษาด้วยยาแล้วอาการไม่ดีขึ้นหรือแย่ลง
- โรคระยะลุกลามหรือโรคที่ลุกลามจนส่งผลกระทบต่อลำไส้ ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ หรือเส้นประสาทในอุ้งเชิงกราน
- มีการบิดเบี้ยวทางกายวิภาคของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ถุงน้ำจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ หรือการอุดตันของลำไส้หรือทางเดินปัสสาวะ
- ผู้ป่วยปฏิเสธหรือมีข้อห้ามในการรักษาด้วยยา
- ภาวะมีบุตรยาก อาการปวด หรือก้อนในอุ้งเชิงกรานที่เกี่ยวข้องกับโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
- การรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในสตรีหลังหมดประจำเดือน
การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ (Conservative Surgery)
การผ่าตัดแบบอนุรักษ์จะสามารถรักษามดลูกและเนื้อเยื่อรังไข่ไว้ให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ซึ่งแนะนำให้ทำในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ผู้ที่ต้องการตั้งครรภ์ หรือผู้ที่ต้องการหลีกเลี่ยงการเข้าสู่วัยหมดประจำเดือนก่อนวัยอันควร
การผ่าตัดประเภทนี้ประกอบด้วย การกำจัดเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า การเลาะพังผืด และการซ่อมแซมกายวิภาคของอวัยวะให้กลับเป็นสภาพปกติ อย่างไรก็ตาม พบอัตราการกลับมาเป็นซ้ำสูง (80–100%) ภายใน 6 เดือน หลังการระบายของเหลวออกจาก endometrioma
การตัด endometrioma ออกให้ผลบรรเทาอาการปวดที่ดีกว่า ลดอัตราการกลับมาเป็นซ้ำ ให้การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา และเพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์ สตรีที่มี ovarian endometrioma ขนาด >3 ซม. และมีอาการปวดอุ้งเชิงกรานควรได้รับคำแนะนำให้เข้ารับการผ่าตัดตัด endometrioma ออก
สำหรับผู้ป่วยควรเสนอการจี้ทำลายหรือการตัดรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ร่วมกับการเลาะพังผืดผ่านกล้องส่องในช่องท้องควรเสนอเป็นทางเลือกให้กับผู้ป่วยโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ระดับน้อยที่สุดหรือน้อยเพื่อเพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์ สำหรับการผ่าตัดผ่านกล้องในผู้ป่วยโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ระดับรุนแรงจะเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติได้
Laser Uterosacral Nerve Ablation (LUNA)
LUNA ช่วยลดอาการปวดของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระดับน้อยถึงปานกลาง โดย LUNA ทำลายเส้นประสาทนำออก (efferent nerve) เพื่อลดอาการปวดบริเวณมดลูก ซึ่งไม่แนะนำทำเป็นหัตถการเพิ่มเติมร่วมกับการผ่าตัดแบบอนุรักษ์เพื่อลดอาการปวด เนื่องจากการศึกษา randomized controlled trials ไม่พบว่ามีประโยชน์เพิ่มเติม
Presacral Neurectomy
แม้ว่าจะมีข้อบ่งชี้ค่อนข้างน้อย แต่ presacral neurectomy อาจเป็นประโยชน์ในการลดอาการปวดบริเวณแนวแกนกลาง (เช่น อาการปวดประจำเดือน อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์) แต่ไม่มีผลในบริเวณอุ้งเชิงกรานอื่น ๆ โดยอาจพิจารณาเป็นส่วนเสริมร่วมกับการผ่าตัดรักษาอาการปวดอุ้งเชิงกรานที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
การชำระล้างท่อนำไข่ (Tubal Flushing)
มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่าการชำระล้างท่อนำไข่โดยใช้สารทึบรังสีชนิดละลายในน้ำมันอาจเพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์ได้
การผ่าตัดแบบให้หายขาด (Definitive Surgery)
การตัดถุงน้ำ (Cystectomy)
ในสตรีที่มี ovarian endometrioma ควรทำการตัดถุงน้ำแทนการระบายของเหลวและจี้ทำลาย หรือการใช้ CO2 laser vaporization
การตัดมดลูก (Hysterectomy)
การตัดมดลูก โดยอาจตัดหรือไม่ตัดเอาท่อนำไข่และรังไข่ออกอาจพิจารณาทำในผู้ป่วยโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ได้ รายงานการศึกษา case series พบว่า สตรี 80–90% ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดรูปแบบอื่น มีอาการปวดบรรเทาลงหลังจากการตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดท่อนำไข่และรังไข่ทั้งสองข้างออกไป (bilateral salpingo-oophorectomy) อย่างไรก็ตาม 10% ของสตรีมีอาการปวดกลับมาเป็นซ้ำภายใน 1–2 ปีหลังผ่าตัด
การผ่าตัดอาจเป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดที่ดื้อต่อการรักษาแบบอนุรักษ์ มีโรคระดับรุนแรง เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในกล้ามเนื้อมดลูก หรือมีเลือดประจำเดือนออกมากผิดปกติ และในกรณีที่ไม่ต้องการมีบุตรอีกต่อไป
ในสตรีที่อายุน้อยที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกและปีกมดลูกทั้งสองข้างผ่านทางหน้าท้อง (TAHBSO) แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทน (hormonal replacement therapy; HRT) โดยอาจให้ฮอร์โมนบำบัดแบบผสม (เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน) หรือยา tibolone เพิ่มเติมได้
Endometriosis_Management2