Content:
Nguyên tắc điều trị
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Phẫu thuật
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Phẫu thuật
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu ngắn hạn trong điều trị lạc nội mạc tử cung là giảm đau và tăng khả năng sinh sản. Mục tiêu dài hạn là phòng ngừa bệnh tiến triển hoặc tái phát.
Không nên điều trị nội khoa cho bệnh nhân vô sinh có lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu và nhẹ vì không cải thiện khả năng sinh sản. Không có nghiên cứu nào cho thấy điều trị nội khoa tốt hơn các phương pháp khác trong việc giảm đau do lạc nội mạc tử cung.
Có 80% đến 90% bệnh nhân sẽ cải thiện triệu chứng sau khi điều trị nội khoa; tuy nhiên, tỷ lệ tái phát là 5-15% trong năm đầu tiên và 40-50% trong năm thứ 5.
Lạc nội mạc tử cung là bệnh mạn tính, do đó điều trị nội khoa phải an toàn và hiệu quả để sử dụng cho đến khi mong muốn có thai hoặc đến lúc mãn kinh. Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng sau điều trị nội khoa nên được làm nội soi ổ bụng. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không tương ứng với mức độ của lạc nội mạc tử cung.
Không nên điều trị nội khoa cho bệnh nhân vô sinh có lạc nội mạc tử cung mức độ tối thiểu và nhẹ vì không cải thiện khả năng sinh sản. Không có nghiên cứu nào cho thấy điều trị nội khoa tốt hơn các phương pháp khác trong việc giảm đau do lạc nội mạc tử cung.
Có 80% đến 90% bệnh nhân sẽ cải thiện triệu chứng sau khi điều trị nội khoa; tuy nhiên, tỷ lệ tái phát là 5-15% trong năm đầu tiên và 40-50% trong năm thứ 5.
Lạc nội mạc tử cung là bệnh mạn tính, do đó điều trị nội khoa phải an toàn và hiệu quả để sử dụng cho đến khi mong muốn có thai hoặc đến lúc mãn kinh. Bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng sau điều trị nội khoa nên được làm nội soi ổ bụng. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng không tương ứng với mức độ của lạc nội mạc tử cung.
Điều trị bằng thuốc
Các lựa chọn đầu tay
Thuốc uống tránh thai dạng kết hợp (COC)
Thuốc uống tránh thai dạng kết hợp estrogen và progestin được xem là lựa chọn hàng đầu để giảm đau vùng chậu thứ phát do lạc nội mạc tử cung. Thuốc làm giảm đau bụng kinh, đau không do kinh nguyệt và đau khi giao hợp liên quan đến lạc nội mạc tử cung, và được xem là lựa chọn tốt cho những phụ nữ có triệu chứng tối thiểu và nhẹ.
Thuốc ức chế chức năng của buồng trứng, dẫn đến hình thành màng rụng và sau đó là teo mô nội mạc tử cung. Thuốc viên kết hợp estrogen liều thấp với progestin liều tương đối cao được dùng để gây vô kinh và “mang thai giả”.
Thuốc có thể dùng theo chu kỳ với 7 ngày dùng viên giả dược xen giữa các chu kỳ hoặc có thể dùng liên tục. Dùng liên tục có thể giảm đau tốt hơn vì ngăn ngừa hành kinh, chảy máu khi ngừng thuốc và các cơn đau liên quan. Ngừng thuốc hàng tháng gây hành kinh theo chu kỳ có thể liên quan đến một số đợt máu đi ngược dòng có chứa cytokine và các hóa chất gây viêm khác. Thuốc này có thể giảm 80% triệu chứng của bệnh nhân.
Thuốc có tác dụng tránh thai và ít tác dụng không mong muốn (tăng cân, đau tức ngực). Không có thuốc tránh thai kết hợp nào được chứng minh là có hiệu quả hơn thuốc khác.
1Trên thị trường có nhiều dạng kết hợp estrogen và progestogen. Vui lòng xem ấn bản MIMS mới nhất để biết công thức bào chế cụ thể.
Progestin
Progestin được dùng để điều trị đau mạn tính ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Đây được xem là lựa chọn đầu tay để điều trị lạc nội mạc tử cung do có hiệu quả trong việc giảm điểm ASRM và đau, với chi phí thấp hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn so với chất tương tự hormone phóng thích gonadotropin (GnRH) và danazol. Kết quả cho thấy có >80% bệnh nhân giảm đau một phần hoặc hoàn toàn.
Progestin ức chế sự phát triển của mô nội mạc tử cung bằng cách trực tiếp gây ra sự hình thành màng rụng lúc đầu và sau cùng là teo cơ. Nó cũng ức chế tiết ở tuyến yên và ức chế sản xuất hormon buồng trứng.
Dienogest là một progestin có hoạt tính chọn lọc 19-nortestosterone và progesterone. Dienogest có hiệu quả tương tự liệu pháp đồng vận GnRH trong việc giảm đau ở vùng chậu có liên quan đến lạc nội mạc tử cung (được cho thấy trong các thử nghiệm lâm sàng) và trong điều trị lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu. Thuốc cũng có thể là lựa chọn hiệu quả cho điều trị lâu dài lạc nội mạc tử cung.
Medroxyprogesterone acetate phóng thích chậm có thể làm giảm đau vùng chậu với chi phí thấp. Thuốc có thể là chỉ định tốt nhất cho những bệnh nhân không quan tâm đến việc có thai trong tương lai, ra máu tử cung không đều, và vẫn còn bị lạc nội mạc tử cung sau khi cắt bỏ tử cung kèm hoặc không kèm cắt bỏ vòi và buồng trứng hai bên. Thuốc này không nên là lựa chọn cho phụ nữ mong muốn có con trong tương lai gần vì làm trì hoãn quá trình rụng trứng trở lại và không phù hợp cho sử dụng lâu dài vì có thể tác động tiêu cực đến mật độ xương.
Norethindrone acetate được phê duyệt cho việc sử dụng liên tục trong điều trị lạc nội mạc tử cung. Thuốc làm giảm đau bụng kinh và đau mạn tính vùng chậu. Thuốc có thể gây ra máu đột ngột ở một số bệnh nhân nhưng có vẻ là có tác động tích cực đến chuyển hóa canxi, duy trì mật độ xương tốt.
Etonogestrel được sử dụng dưới dạng progestin cấy dưới da để tránh thai lâu dài. Thuốc giảm chảy máu kinh nguyệt, và được dùng để điều trị đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung, nhưng dữ liệu còn hạn chế.
Levonorgestrel là một progestin có nguồn gốc từ 19-nortestosterone (LND-IUS) có tác dụng chống lại tác động của estrogen lên nội mạc tử cung. Thuốc gây teo nội mạc tử cung và vô kinh ở 60% bệnh nhân mà không ảnh hưởng đến rụng trứng.
LND-IUS dùng trong liệu trình liên tục 5 năm và ít tác dụng không mong muốn toàn thân hơn. Đây có thể là lựa chọn tốt cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung trực tràng-âm đạo, và giúp giảm đau bụng kinh, đau vùng chậu không do kinh nguyệt, đau khi giao hợp sâu, và khó đại tiện. Thuốc có thể có tỷ lệ tống xuất là 5%, nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu là 1,5%, và tăng nguy cơ u lạc nội mạc tử cung buồng trứng.
Các lựa chọn điều trị
Chất đồng vận hormone phóng thích gonadotropin (GnRH)
Chất đồng vận GnRH được khuyến cáo cho những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc tránh thai kết hợp hoặc progestin hoặc bệnh nhân có triệu chứng tái phát sau khi đã cải thiện ban đầu. Thuốc rất hiệu quả trong giảm đau vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung nhưng không vượt trội so với các lựa chọn điều trị khác. Thuốc có thể làm giảm nồng độ estrogen dẫn đến bất hoạt các tổn thương vùng chậu và giảm đau vùng chậu.
Đơn trị chất đồng vận GnRH có thể dẫn đến các triệu chứng thứ phát do thiếu hụt estrogen (ví dụ như bốc hỏa, mất ngủ, khô âm đạo, giảm mật độ xương, ra máu đột ngột trong tháng đầu tiên điều trị, cáu kỉnh, mệt mỏi và các vấn đề về da). Vì vậy, khi dùng chất đồng vận GnRH, có thể dùng liệu pháp bổ sung ngay khi bắt đầu điều trị.
Trong liệu pháp bổ sung estrogen và progestin, nồng độ estrogen trong huyết thanh đủ thấp để gây lạc nội mạc tử cung nhưng đủ cao để phòng ngừa các triệu chứng do hạ estrogen. Việc thêm liệu pháp bổ sung làm giảm bớt hoặc loại bỏ tình trạng mất chất khoáng xương do chất đồng vận GnRH gây ra, và cũng hữu dụng trong giảm triệu chứng bệnh mà không ảnh hưởng đến hiệu quả của chất đồng vận GnRH. Các liệu pháp bổ sung (ví dụ hormone steroid sinh dục hoặc các tác nhân bảo vệ xương đặc hiệu khác) được khuyến cáo ở phụ nữ sẽ điều trị với chất đồng vận GnRH trong >6 tháng.
Chất đồng vận GnRH nên được dùng thận trọng ở phụ nữ trẻ và vị thành niên vì họ có thể chưa đạt được mật độ xương tối đa. Bổ sung canxi hàng ngày (1.000 mg) được khuyến cáo cho những bệnh nhân điều trị với chất đồng vận GnRH kèm với liệu pháp bổ sung.
Thuốc đối kháng thụ thể GnRH
Ví dụ: elagolix
Thuốc đối kháng thụ thể GnRH được chỉ định cho những bệnh nhân đau liên quan đến nội mạc tử cung mức độ trung bình đến nặng. Đây là một phân tử nhỏ, đối kháng thụ thể GnRH, dạng uống, không phải là peptide mà có thể ức chế tiết hormone hoàng thể (LH), hormone kích thích nang trứng (FSH), estradiol và progesterone phụ thuộc liều.
So với chất đồng vận GnRH, liều của thuốc này có thể được điều chỉnh để đạt được sự ức chế hormone hoàn toàn hoặc một phần. Thuốc gây giảm mật độ xương phụ thuộc liều và thời gian sử dụng. Do đó, việc đánh giá mật độ xương của bệnh nhân là rất quan trọng nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của mất xương, và cần hạn chế thời gian điều trị để giảm thiểu mất xương. Khuyến cáo bệnh nhân nên bổ sung đủ lượng canxi và vitamin D.
Chất ức chế aromatase
Ví dụ: nastrozole
Chất ức chế aromatase hoạt động bằng cách giảm sản xuất estradiol tại chỗ, do đó làm giảm sự phát triển của tổn thương. Thuốc có thể giảm đau do lạc nội mạc tử cung trực tràng âm đạo khi kết hợp với thuốc uống tránh thai, progestogen hoặc chất đồng vận GnRH.
Chỉ nên dùng cho phụ nữ kháng với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật do tác dụng không mong muốn nghiêm trọng (ví dụ: bốc hỏa, khô âm đạo, giảm mật độ xương, đau khớp). Các nghiên cứu cho thấy còn thiếu bằng chứng về tác dụng lâu dài.
Danazol
Danazol có hiệu quả trong việc giải quyết mô lạc chỗ khi điều trị bệnh ở giai đoạn nhẹ hoặc trung bình. Đây là một dẫn xuất isoxazole tổng hợp của ethisterone, có tác dụng ức chế sự tiết gonadotropin của tuyến yên, ức chế sự phát triển của mô lạc chỗ của nội mạc tử cung, và ức chế các enzyme buồng trứng chịu trách nhiệm sản xuất estrogen. Nó có các tác dụng miễn dịch như giảm nồng độ trong huyết thanh của globulin miễn dịch, tự kháng thể, và nồng độ CA-125, tăng nồng độ C4 huyết thanh, và ức chế interleukin-1 (IL-1) và yếu tố hoại tử khối u (TNF).
Thuốc này gây ra tình trạng tăng androgen và giảm estrogen, vô kinh và ngăn ngừa sự phát triển mới của các mô lạc chỗ từ tử cung vào khoang phúc mạc. Hơn 80% bệnh nhân có thuyên giảm hoặc cải thiện triệu chứng đau trong vòng hai tháng điều trị và các tác dụng có lợi kéo dài tới sáu tháng sau khi ngừng điều trị. Tuy nhiên, các nang lạc nội mạc tử cung lớn và các cấu trúc bị dính không đáp ứng tốt với danazol.
Việc sử dụng thuốc này bị hạn chế do tác dụng không mong muốn kiểu androgen (ví dụ tăng cân, mụn trứng cá, rậm lông, teo vú và hiếm khi nam hóa) và có tác dụng không mong muốn lên nồng độ lipid trong máu. Thuốc này nên được sử dụng nếu không có sẵn các điều trị nội khoa khác và nên dùng liều thấp hoặc qua đường âm đạo. Không nên sử dụng thuốc này trong thời gian dài. Một nghiên cứu nhỏ cho thấy nguy cơ ung thư buồng trứng tăng ở những bệnh nhân lạc nội mạc tử cung được điều trị bằng danazol.
Endometriosis_Management
Liệu pháp hỗ trợ
Thuốc kháng viên không steroid (NSAID)
NSAID gây ức chế tổng hợp prostaglandin trung tâm, có tác dụng giảm đau tại chỗ và chống viêm. Thuốc thường được dùng như điều trị ban đầu cho phụ nữ bị đau vùng chậu chưa chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung. Thuốc cũng có thể được dùng cho bệnh nhân để giảm đau cho đến khi điều trị nội khoa có hiệu quả.
Kết hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật
Kết hợp điều trị trong đó thực hiện điều trị nội khoa trước và/hoặc sau phẫu thuật cũng là một lựa chọn cho lạc nội mạc tử cung.
Có thể dùng thuốc ức chế hormone trước khi phẫu thuật với hy vọng làm giảm kích thước của các mô lạc chỗ của nội mạc tử cung, do đó làm giảm phạm vi phẫu thuật cần thiết. Trong trường hợp không thể hoặc không nên loại bỏ hoàn toàn các mô lạc chỗ, có thể sử dụng điều trị nội khoa sau phẫu thuật để điều trị mô bệnh còn sót lại và trì hoãn sự tái phát của bệnh.
Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên cho thấy bệnh giảm tái phát khi sử dụng thuốc tránh thai phối hợp sau phẫu thuật. Cấy LNG-IUS sau phẫu thuật cho thấy đau bụng kinh từ trung bình đến nặng giảm đáng kể tái phát (10%) sau một năm. Progestin, danazol hoặc chất đồng vận GnRH có thể được sử dụng kết hợp với phẫu thuật mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi bảo tồn hoặc phẫu thuật dứt điểm.
Không khuyến cáo kê đơn liệu pháp hormone trước phẫu thuật hoặc bổ sung sau phẫu thuật để điều trị đau, vì nó không cải thiện kết quả của phẫu thuật giảm đau.
Thuốc uống tránh thai dạng kết hợp (COC)
Thuốc uống tránh thai dạng kết hợp estrogen và progestin được xem là lựa chọn hàng đầu để giảm đau vùng chậu thứ phát do lạc nội mạc tử cung. Thuốc làm giảm đau bụng kinh, đau không do kinh nguyệt và đau khi giao hợp liên quan đến lạc nội mạc tử cung, và được xem là lựa chọn tốt cho những phụ nữ có triệu chứng tối thiểu và nhẹ.
Thuốc ức chế chức năng của buồng trứng, dẫn đến hình thành màng rụng và sau đó là teo mô nội mạc tử cung. Thuốc viên kết hợp estrogen liều thấp với progestin liều tương đối cao được dùng để gây vô kinh và “mang thai giả”.
Thuốc có thể dùng theo chu kỳ với 7 ngày dùng viên giả dược xen giữa các chu kỳ hoặc có thể dùng liên tục. Dùng liên tục có thể giảm đau tốt hơn vì ngăn ngừa hành kinh, chảy máu khi ngừng thuốc và các cơn đau liên quan. Ngừng thuốc hàng tháng gây hành kinh theo chu kỳ có thể liên quan đến một số đợt máu đi ngược dòng có chứa cytokine và các hóa chất gây viêm khác. Thuốc này có thể giảm 80% triệu chứng của bệnh nhân.
Thuốc có tác dụng tránh thai và ít tác dụng không mong muốn (tăng cân, đau tức ngực). Không có thuốc tránh thai kết hợp nào được chứng minh là có hiệu quả hơn thuốc khác.
1Trên thị trường có nhiều dạng kết hợp estrogen và progestogen. Vui lòng xem ấn bản MIMS mới nhất để biết công thức bào chế cụ thể.
Progestin
Progestin được dùng để điều trị đau mạn tính ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Đây được xem là lựa chọn đầu tay để điều trị lạc nội mạc tử cung do có hiệu quả trong việc giảm điểm ASRM và đau, với chi phí thấp hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn so với chất tương tự hormone phóng thích gonadotropin (GnRH) và danazol. Kết quả cho thấy có >80% bệnh nhân giảm đau một phần hoặc hoàn toàn.
Progestin ức chế sự phát triển của mô nội mạc tử cung bằng cách trực tiếp gây ra sự hình thành màng rụng lúc đầu và sau cùng là teo cơ. Nó cũng ức chế tiết ở tuyến yên và ức chế sản xuất hormon buồng trứng.
Dienogest là một progestin có hoạt tính chọn lọc 19-nortestosterone và progesterone. Dienogest có hiệu quả tương tự liệu pháp đồng vận GnRH trong việc giảm đau ở vùng chậu có liên quan đến lạc nội mạc tử cung (được cho thấy trong các thử nghiệm lâm sàng) và trong điều trị lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu. Thuốc cũng có thể là lựa chọn hiệu quả cho điều trị lâu dài lạc nội mạc tử cung.
Medroxyprogesterone acetate phóng thích chậm có thể làm giảm đau vùng chậu với chi phí thấp. Thuốc có thể là chỉ định tốt nhất cho những bệnh nhân không quan tâm đến việc có thai trong tương lai, ra máu tử cung không đều, và vẫn còn bị lạc nội mạc tử cung sau khi cắt bỏ tử cung kèm hoặc không kèm cắt bỏ vòi và buồng trứng hai bên. Thuốc này không nên là lựa chọn cho phụ nữ mong muốn có con trong tương lai gần vì làm trì hoãn quá trình rụng trứng trở lại và không phù hợp cho sử dụng lâu dài vì có thể tác động tiêu cực đến mật độ xương.
Norethindrone acetate được phê duyệt cho việc sử dụng liên tục trong điều trị lạc nội mạc tử cung. Thuốc làm giảm đau bụng kinh và đau mạn tính vùng chậu. Thuốc có thể gây ra máu đột ngột ở một số bệnh nhân nhưng có vẻ là có tác động tích cực đến chuyển hóa canxi, duy trì mật độ xương tốt.
Etonogestrel được sử dụng dưới dạng progestin cấy dưới da để tránh thai lâu dài. Thuốc giảm chảy máu kinh nguyệt, và được dùng để điều trị đau liên quan đến lạc nội mạc tử cung, nhưng dữ liệu còn hạn chế.
Levonorgestrel là một progestin có nguồn gốc từ 19-nortestosterone (LND-IUS) có tác dụng chống lại tác động của estrogen lên nội mạc tử cung. Thuốc gây teo nội mạc tử cung và vô kinh ở 60% bệnh nhân mà không ảnh hưởng đến rụng trứng.
LND-IUS dùng trong liệu trình liên tục 5 năm và ít tác dụng không mong muốn toàn thân hơn. Đây có thể là lựa chọn tốt cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung trực tràng-âm đạo, và giúp giảm đau bụng kinh, đau vùng chậu không do kinh nguyệt, đau khi giao hợp sâu, và khó đại tiện. Thuốc có thể có tỷ lệ tống xuất là 5%, nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu là 1,5%, và tăng nguy cơ u lạc nội mạc tử cung buồng trứng.
Các lựa chọn điều trị
Chất đồng vận hormone phóng thích gonadotropin (GnRH)
Chất đồng vận GnRH được khuyến cáo cho những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc tránh thai kết hợp hoặc progestin hoặc bệnh nhân có triệu chứng tái phát sau khi đã cải thiện ban đầu. Thuốc rất hiệu quả trong giảm đau vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung nhưng không vượt trội so với các lựa chọn điều trị khác. Thuốc có thể làm giảm nồng độ estrogen dẫn đến bất hoạt các tổn thương vùng chậu và giảm đau vùng chậu.
Đơn trị chất đồng vận GnRH có thể dẫn đến các triệu chứng thứ phát do thiếu hụt estrogen (ví dụ như bốc hỏa, mất ngủ, khô âm đạo, giảm mật độ xương, ra máu đột ngột trong tháng đầu tiên điều trị, cáu kỉnh, mệt mỏi và các vấn đề về da). Vì vậy, khi dùng chất đồng vận GnRH, có thể dùng liệu pháp bổ sung ngay khi bắt đầu điều trị.
Trong liệu pháp bổ sung estrogen và progestin, nồng độ estrogen trong huyết thanh đủ thấp để gây lạc nội mạc tử cung nhưng đủ cao để phòng ngừa các triệu chứng do hạ estrogen. Việc thêm liệu pháp bổ sung làm giảm bớt hoặc loại bỏ tình trạng mất chất khoáng xương do chất đồng vận GnRH gây ra, và cũng hữu dụng trong giảm triệu chứng bệnh mà không ảnh hưởng đến hiệu quả của chất đồng vận GnRH. Các liệu pháp bổ sung (ví dụ hormone steroid sinh dục hoặc các tác nhân bảo vệ xương đặc hiệu khác) được khuyến cáo ở phụ nữ sẽ điều trị với chất đồng vận GnRH trong >6 tháng.
Chất đồng vận GnRH nên được dùng thận trọng ở phụ nữ trẻ và vị thành niên vì họ có thể chưa đạt được mật độ xương tối đa. Bổ sung canxi hàng ngày (1.000 mg) được khuyến cáo cho những bệnh nhân điều trị với chất đồng vận GnRH kèm với liệu pháp bổ sung.
Thuốc đối kháng thụ thể GnRH
Ví dụ: elagolix
Thuốc đối kháng thụ thể GnRH được chỉ định cho những bệnh nhân đau liên quan đến nội mạc tử cung mức độ trung bình đến nặng. Đây là một phân tử nhỏ, đối kháng thụ thể GnRH, dạng uống, không phải là peptide mà có thể ức chế tiết hormone hoàng thể (LH), hormone kích thích nang trứng (FSH), estradiol và progesterone phụ thuộc liều.
So với chất đồng vận GnRH, liều của thuốc này có thể được điều chỉnh để đạt được sự ức chế hormone hoàn toàn hoặc một phần. Thuốc gây giảm mật độ xương phụ thuộc liều và thời gian sử dụng. Do đó, việc đánh giá mật độ xương của bệnh nhân là rất quan trọng nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của mất xương, và cần hạn chế thời gian điều trị để giảm thiểu mất xương. Khuyến cáo bệnh nhân nên bổ sung đủ lượng canxi và vitamin D.
Chất ức chế aromatase
Ví dụ: nastrozole
Chất ức chế aromatase hoạt động bằng cách giảm sản xuất estradiol tại chỗ, do đó làm giảm sự phát triển của tổn thương. Thuốc có thể giảm đau do lạc nội mạc tử cung trực tràng âm đạo khi kết hợp với thuốc uống tránh thai, progestogen hoặc chất đồng vận GnRH.
Chỉ nên dùng cho phụ nữ kháng với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật do tác dụng không mong muốn nghiêm trọng (ví dụ: bốc hỏa, khô âm đạo, giảm mật độ xương, đau khớp). Các nghiên cứu cho thấy còn thiếu bằng chứng về tác dụng lâu dài.
Danazol
Danazol có hiệu quả trong việc giải quyết mô lạc chỗ khi điều trị bệnh ở giai đoạn nhẹ hoặc trung bình. Đây là một dẫn xuất isoxazole tổng hợp của ethisterone, có tác dụng ức chế sự tiết gonadotropin của tuyến yên, ức chế sự phát triển của mô lạc chỗ của nội mạc tử cung, và ức chế các enzyme buồng trứng chịu trách nhiệm sản xuất estrogen. Nó có các tác dụng miễn dịch như giảm nồng độ trong huyết thanh của globulin miễn dịch, tự kháng thể, và nồng độ CA-125, tăng nồng độ C4 huyết thanh, và ức chế interleukin-1 (IL-1) và yếu tố hoại tử khối u (TNF).
Thuốc này gây ra tình trạng tăng androgen và giảm estrogen, vô kinh và ngăn ngừa sự phát triển mới của các mô lạc chỗ từ tử cung vào khoang phúc mạc. Hơn 80% bệnh nhân có thuyên giảm hoặc cải thiện triệu chứng đau trong vòng hai tháng điều trị và các tác dụng có lợi kéo dài tới sáu tháng sau khi ngừng điều trị. Tuy nhiên, các nang lạc nội mạc tử cung lớn và các cấu trúc bị dính không đáp ứng tốt với danazol.
Việc sử dụng thuốc này bị hạn chế do tác dụng không mong muốn kiểu androgen (ví dụ tăng cân, mụn trứng cá, rậm lông, teo vú và hiếm khi nam hóa) và có tác dụng không mong muốn lên nồng độ lipid trong máu. Thuốc này nên được sử dụng nếu không có sẵn các điều trị nội khoa khác và nên dùng liều thấp hoặc qua đường âm đạo. Không nên sử dụng thuốc này trong thời gian dài. Một nghiên cứu nhỏ cho thấy nguy cơ ung thư buồng trứng tăng ở những bệnh nhân lạc nội mạc tử cung được điều trị bằng danazol.
Endometriosis_ManagementLiệu pháp hỗ trợ
Thuốc kháng viên không steroid (NSAID)
NSAID gây ức chế tổng hợp prostaglandin trung tâm, có tác dụng giảm đau tại chỗ và chống viêm. Thuốc thường được dùng như điều trị ban đầu cho phụ nữ bị đau vùng chậu chưa chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung. Thuốc cũng có thể được dùng cho bệnh nhân để giảm đau cho đến khi điều trị nội khoa có hiệu quả.
Kết hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật
Kết hợp điều trị trong đó thực hiện điều trị nội khoa trước và/hoặc sau phẫu thuật cũng là một lựa chọn cho lạc nội mạc tử cung.
Có thể dùng thuốc ức chế hormone trước khi phẫu thuật với hy vọng làm giảm kích thước của các mô lạc chỗ của nội mạc tử cung, do đó làm giảm phạm vi phẫu thuật cần thiết. Trong trường hợp không thể hoặc không nên loại bỏ hoàn toàn các mô lạc chỗ, có thể sử dụng điều trị nội khoa sau phẫu thuật để điều trị mô bệnh còn sót lại và trì hoãn sự tái phát của bệnh.
Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên cho thấy bệnh giảm tái phát khi sử dụng thuốc tránh thai phối hợp sau phẫu thuật. Cấy LNG-IUS sau phẫu thuật cho thấy đau bụng kinh từ trung bình đến nặng giảm đáng kể tái phát (10%) sau một năm. Progestin, danazol hoặc chất đồng vận GnRH có thể được sử dụng kết hợp với phẫu thuật mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi bảo tồn hoặc phẫu thuật dứt điểm.
Không khuyến cáo kê đơn liệu pháp hormone trước phẫu thuật hoặc bổ sung sau phẫu thuật để điều trị đau, vì nó không cải thiện kết quả của phẫu thuật giảm đau.
Phẫu thuật
Phẫu thuật được khuyến cáo khi điều trị nội khoa không dung nạp hoặc thất bại và khi điều trị nội khoa bị chống chỉ định (ví dụ bệnh nhân đang cố gắng có thai). Trong một số trường hợp, phẫu thuật cũng được chỉ định để xác định chẩn đoán và điều trị giảm đau hoặc cải thiện khả năng sinh sản (“thấy và điều trị”).
Phẫu thuật có thể cải thiện khả năng sinh sản vì loại bỏ cơ học các vùng dính và các tổn thương tắc nghẽn.
Xem biểu đồ quản lý Vô sinh để có thêm thông tin.
Sau đây là những chỉ định điều trị phẫu thuật:
Phẫu thuật bảo tồn
Phẫu thuật bảo tồn giữ lại tử cung và càng nhiều mô buồng trứng càng tốt. Liệu pháp này thực hiện trên những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, người mong muốn có thai, hoặc người muốn tránh việc khởi phát mãn kinh ở độ tuổi sớm.
Phẫu thuật bao gồm loại bỏ mô nội mạc tử cung nhìn thấy được, giải phóng các vùng dính, và phục hồi giải phẫu bình thường. Tỷ lệ tái phát cao (80-100%) được ghi nhận sau 6 tháng loại bỏ các u nội mạc tử cung.
Cắt bỏ u lạc nội mạc tử cung giúp giảm đau tốt hơn, giảm tỷ lệ tái phát, làm chẩn đoán mô bệnh học và cải thiện cơ hội mang thai. Phụ nữ có u lạc nội mạc tử cung buồng trứng >3 cm và bị đau vùng chậu nên được khuyên cắt bỏ u lạc nội mạc tử cung.
Phẫu thuật cắt bỏ hoặc cắt bỏ lạc nội mạc tử cung cộng với cắt dính qua nội soi nên được thực hiện cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung nhẹ hoặc tối thiểu, là người sẽ được nội soi để cải thiện cơ hội mang thai. Phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung nặng làm tăng tỷ lệ mang thai tự nhiên.
Cắt bỏ dây thần kinh tử cung cùng bằng laser (LUNA)
LUNA giúp giảm cơn đau mức độ nhẹ đến trung bình. Phương pháp này giảm đau tử cung bằng cách phá bỏ dây thần kinh ly tâm. LUNA không được thực hiện như một thủ thuật bổ sung cho phẫu thuật bảo tồn để giảm đau, vì các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên (RCT) cho thấy không mang lại thêm lợi ích.
Phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh trước xương cùng
Mặc dù hiếm khi được chỉ định, cắt dây thần kinh trước xương cùng có thể hữu ích trong việc giảm đau đường giữa (ví dụ đau bụng kinh, đau khi giao hợp) nhưng không có tác dụng giảm đau ở các vùng khác của chậu. Có thể xem xét cắt dây thần kinh trước xương cùng như một phương pháp bổ trợ cho điều trị phẫu thuật đau vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung.
Thông vòi trứng
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc rửa vòi trứng bằng dung môi tan trong dầu có thể làm tăng khả năng mang thai.
Phẫu thuật dứt điểm
Cắt bàng quang
Ở những phụ nữ bị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng, nên phẫu thuật cắt bỏ bàng quang thay vì dẫn lưu và đông tụ hoặc đốt bằng tia laser carbon dioxide (CO2).
Cắt tử cung
Cắt tử cung kèm hoặc không kèm cắt vòi trứng và buồng trứng có thể được thực hiện cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Nghiên cứu chuỗi ca lâm sàng cho thấy 80-90% phụ nữ thất bại với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật đã được giảm đau sau khi cắt tử cung và vòi và buồng trứng hai bên; tuy nhiên, đã ghi nhận 10% phụ nữ bị tái phát cơn đau trong vòng một đến hai.
Đây có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân bị cơn đau không thể kiểm soát mặc dù đã điều trị bảo tồn, bệnh nặng, lạc nội mạc trong cơ tử cung hoặc chảy máu kinh nguyệt nặng, và nếu không còn mong muốn có con.
Ở những phụ nữ trẻ đã trải qua phẫu thuật cắt tử cung toàn phần kèm theo cắt bỏ vòi và buồng trứng hai bên (TAHBSO), liệu pháp thay thế hormone (HRT) được khuyến nghị. Có thể sử dụng liệu pháp hormone kết hợp (estrogen và progestin) hoặc tibolone.
Endometriosis_Management2
Phẫu thuật có thể cải thiện khả năng sinh sản vì loại bỏ cơ học các vùng dính và các tổn thương tắc nghẽn.
Xem biểu đồ quản lý Vô sinh để có thêm thông tin.
Sau đây là những chỉ định điều trị phẫu thuật:
- Các triệu chứng nghiêm trọng, làm mất khả năng hoạt động hoặc cấp tính (ví dụ xoắn phần phụ cấp tính hoặc vỡ nang buồng trứng)
- Các triệu chứng không thuyên giảm hoặc trở nên trầm trọng hơn khi được điều trị nội khoa
- Bệnh tiến triển hoặc xâm lấn ảnh hưởng đến ruột, niệu quản, bàng quang hoặc dây thần kinh vùng chậu
- Biến dạng giải phẫu của các cơ quan vùng chậu, u nang lạc nội mạc tử cung hoặc tắc nghẽn ruột hoặc đường tiết niệu
- Bệnh nhân từ chối hoặc có chống chỉ định điều trị nội khoa
- Vô sinh, đau hoặc khối u vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung
- Điều trị lạc nội mạc tử cung sau mãn kinh
Phẫu thuật bảo tồn
Phẫu thuật bảo tồn giữ lại tử cung và càng nhiều mô buồng trứng càng tốt. Liệu pháp này thực hiện trên những phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, người mong muốn có thai, hoặc người muốn tránh việc khởi phát mãn kinh ở độ tuổi sớm.
Phẫu thuật bao gồm loại bỏ mô nội mạc tử cung nhìn thấy được, giải phóng các vùng dính, và phục hồi giải phẫu bình thường. Tỷ lệ tái phát cao (80-100%) được ghi nhận sau 6 tháng loại bỏ các u nội mạc tử cung.
Cắt bỏ u lạc nội mạc tử cung giúp giảm đau tốt hơn, giảm tỷ lệ tái phát, làm chẩn đoán mô bệnh học và cải thiện cơ hội mang thai. Phụ nữ có u lạc nội mạc tử cung buồng trứng >3 cm và bị đau vùng chậu nên được khuyên cắt bỏ u lạc nội mạc tử cung.
Phẫu thuật cắt bỏ hoặc cắt bỏ lạc nội mạc tử cung cộng với cắt dính qua nội soi nên được thực hiện cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung nhẹ hoặc tối thiểu, là người sẽ được nội soi để cải thiện cơ hội mang thai. Phẫu thuật nội soi ở những bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung nặng làm tăng tỷ lệ mang thai tự nhiên.
Cắt bỏ dây thần kinh tử cung cùng bằng laser (LUNA)
LUNA giúp giảm cơn đau mức độ nhẹ đến trung bình. Phương pháp này giảm đau tử cung bằng cách phá bỏ dây thần kinh ly tâm. LUNA không được thực hiện như một thủ thuật bổ sung cho phẫu thuật bảo tồn để giảm đau, vì các thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên (RCT) cho thấy không mang lại thêm lợi ích.
Phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh trước xương cùng
Mặc dù hiếm khi được chỉ định, cắt dây thần kinh trước xương cùng có thể hữu ích trong việc giảm đau đường giữa (ví dụ đau bụng kinh, đau khi giao hợp) nhưng không có tác dụng giảm đau ở các vùng khác của chậu. Có thể xem xét cắt dây thần kinh trước xương cùng như một phương pháp bổ trợ cho điều trị phẫu thuật đau vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung.
Thông vòi trứng
Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc rửa vòi trứng bằng dung môi tan trong dầu có thể làm tăng khả năng mang thai.
Phẫu thuật dứt điểm
Cắt bàng quang
Ở những phụ nữ bị u lạc nội mạc tử cung buồng trứng, nên phẫu thuật cắt bỏ bàng quang thay vì dẫn lưu và đông tụ hoặc đốt bằng tia laser carbon dioxide (CO2).
Cắt tử cung
Cắt tử cung kèm hoặc không kèm cắt vòi trứng và buồng trứng có thể được thực hiện cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Nghiên cứu chuỗi ca lâm sàng cho thấy 80-90% phụ nữ thất bại với điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật đã được giảm đau sau khi cắt tử cung và vòi và buồng trứng hai bên; tuy nhiên, đã ghi nhận 10% phụ nữ bị tái phát cơn đau trong vòng một đến hai.
Đây có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân bị cơn đau không thể kiểm soát mặc dù đã điều trị bảo tồn, bệnh nặng, lạc nội mạc trong cơ tử cung hoặc chảy máu kinh nguyệt nặng, và nếu không còn mong muốn có con.
Ở những phụ nữ trẻ đã trải qua phẫu thuật cắt tử cung toàn phần kèm theo cắt bỏ vòi và buồng trứng hai bên (TAHBSO), liệu pháp thay thế hormone (HRT) được khuyến nghị. Có thể sử dụng liệu pháp hormone kết hợp (estrogen và progestin) hoặc tibolone.
Endometriosis_Management2