Heart Failure - Chronic ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง Diagnostics

การตรวจทางห้องปฏิบัติการจะช่วยยืนยันภาวะหัวใจล้มเหลว และอาจแสดงถึงความผิดปกติที่อาจบ่งชี้หรือทำให้ภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรงขึ้น รวมถึงอาจนำมาใช้เป็นแนวทางในการจัดการและให้การรักษาอย่างเหมาะสม

ผู้ป่วย HFpEF ควรได้รับการตรวจคัดกรองหาสาเหตุและให้การรักษาตามสาเหตุที่พบ รวมทั้งโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับระบบหัวใจและหลอดเลือดและโรคร่วมอื่น ๆ ที่ไม่ใช่โรคหัวใจด้วย

ในการวินิจฉัย HFpEF และ HFmrEF ควรยืนยันว่าผู้ป่วยที่มีค่า LVEF >40% มีการเพิ่มขึ้นของ left ventricular filling pressure ไม่ว่าจะเกิดขึ้นเองหรือถูกกระตุ้นหรือไม่ โดยประเมินได้จากการมีระดับ natriuretic peptides ที่สูงขึ้น, การทำงานของหัวใจในช่วงคลายตัวจาก echocardiography หรือการวัดความดันแบบ invasive hemodynamic measurement นอกจากนี้ ลักษณะเพิ่มเติมที่สนับสนุนการวินิจฉัย HfpEF ยังรวมถึงการมีค่า left ventricular mass index เพิ่มขึ้น และ/หรือมีค่า left atrial volume index เพิ่มขึ้น

การตรวจที่ควรพิจารณาในผู้ป่วยทุกราย
การประเมินผู้ป่วยที่สงสัยภาวะหัวใจล้มเหลวในเบื้องต้น ได้แก่ การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC), ตรวจวัดระดับอิเล็กโทรไลต์ (โซเดียม, โพแทสเซียม, แคลเซียม และแมกนีเซียม), ปริมาณยูเรียในเลือด (BUN), creatinine หรืออัตราการกรองของไต (eGFR), ระดับ albumin, เอนไซม์ที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ, เอนไซม์ตับ, ค่า bilirubin, ค่า serum ferritin, ค่า transferrin saturation (TSAT), ค่า total iron-binding capacity (TIBC), ระดับไขมันในเลือด, ระดับน้ำตาลในเลือด, ค่า international normalized ratio (INR), ค่า C-reactive protein (CRP), การทำงานของต่อมไทรอยด์ และการตรวจปัสสาวะ โดยการตรวจพื้นฐานเหล่านี้จะช่วยให้พบสาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลวที่สามารถแก้ไขหรือรักษาได้ รวมถึงโรคร่วมที่อาจทำให้ภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลงได้

นอกจากนี้ ควรตรวจระดับ natriuretic peptides เช่น B-type natriuretic peptide (BNP), N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) หรือ mid-regional atrial natriuretic peptide (MR-proANP) ด้วยเช่นกัน



สำหรับผู้ป่วยนอก ระดับ natriuretic peptides ที่สูง คือ มีค่า BNP ≥35 pg/mL หรือมีค่า NT-proBNP ≥125 pg/mL ขณะที่ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ระดับที่สูง คือ มีค่า BNP ≥100 pg/mL หรือ NT-proBNP ≥300 pg/mL โดยระดับ natriuretic peptides ยังมีประโยชน์ในการแยกอาการหายใจลำบากที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวกับอาการหายใจลำบากที่เกิดจากสาเหตุอื่น ใช้ในผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยที่แน่นอนได้ และเมื่อไม่สามารถทำ echocardiogram ได้ นอกจากนี้ ยังใช้ในการประเมินความรุนแรงของโรค จัดระดับความเสี่ยง และช่วยให้ข้อมูลในการพยากรณ์โรคได้ ดังนั้น natriuretic peptides จึงเป็น biomarkers ที่แนะนำสำหรับนำมาใช้คัดกรองผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะหัวใจล้มเหลว

ผลจากการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiogram; ECG) แบบ 12 lead ที่พบบ่อย คือ การพบความผิดปกติแบบ non-specific repolarization (การเปลี่ยนแปลงของ ST-T wave) ความผิดปกติที่พบมักเป็นแบบไม่เฉพาะเจาะจง (เช่น กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว, Q wave ผิดปกติ, sinus tachycardia และภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว) นอกจากนี้ อาจพบความผิดปกติของการนำไฟฟ้าได้ (เช่น left bundle branch block (LBBB), first-degree atrioventricular (AV) block, left anterior hemiblock และ nonspecific intraventricular conduction delays ทั้งนี้ ผลจาก ECG สามารถใช้เป็นตัวช่วยในการวางแผนการรักษาและการพยากรณ์โรค ผลจาก ECG ที่ปกติจะสามารถตัดการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวจากความบกพร่องของการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายออกไปได้

การตรวจที่ควรพิจารณาในผู้ป่วยบางราย 
การสวนหัวใจ (cardiac catheterization) ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่อยู่ในระหว่างการประเมินการปลูกถ่ายหัวใจหรือการใช้เครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจ การสวนหัวใจจะช่วยประเมินการทำงานของหัวใจและความต้านทานของหลอดเลือดแดงที่ปอด อาจทำในกรณีที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้อย่างแน่นอน (เช่น HFpEF ในระยะแรก) การสวนหัวใจด้านขวาควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มว่าภาวะหัวใจล้มเหลวจะเกิดเนื่องจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด, constrictive pericarditis, restrictive cardiomyopathy และภาวะหัวใจทำงานมากกว่าปกติ และอาจใช้ในการประเมินปริมาตรของเหลวในร่างกายของผู้ป่วย

การทดสอบสมรรถภาพหัวใจและปอดขณะออกกำลังกาย (cardiopulmonary exercise testing) ใช้ในการตรวจหาภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดที่สามารถกลับสู่สภาวะปกติได้ และการตรวจหาสาเหตุของอาการหายใจลำบาก ใช้ประเมินสมรรถภาพการออกกำลังกายและความสามารถในการทำกิจกรรมทั่วไป รวมถึงประเมินอาการที่เกิดขึ้นขณะออกแรง เพื่อนำผลมาใช้ในการกำหนดโปรแกรมการฝึกออกกำลังกายอย่างเหมาะสม นอกจากนี้ ยังใช้ในการประเมินผู้ป่วยที่อยู่ในระหว่างการพิจารณาการปลูกถ่ายหัวใจ และ/หรือการใช้เครื่องช่วยพยุงการทำงานของหัวใจ และเพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการพยากรณ์โรค ทั้งนี้ อาจใช้การทดสอบสมรรถภาพทางกายด้วยการเดิน 6 นาที (6-minute walk test) เป็นทางเลือกในการวัดสมรรถภาพการออกกำลังกายของผู้ป่วย

การตัดชิ้นเนื้อหัวใจ (endomyocardial biopsy) อาจมีประโยชน์เมื่อต้องการการวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจงซึ่งจะมีผลต่อการตัดสินใจแนวทางในการรักษา และอาจมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขยายตัวผิดปกติที่เพิ่งเริ่มมีอาการ และในผู้ที่มีผลการสวนหลอดเลือดหัวใจไม่บ่งชี้ถึงภาวะหัวใจล้มเหลว รวมถึงผู้ที่มีโรคกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ เช่น endomyocardial fibrosis และโรคหัวใจจากการสะสมโปรตีน amyloid ผิดปกติ นอกจากนี้ ยังอาจใช้ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวหรือหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานบกพร่องที่มีอาการแย่ลงอย่างรวดเร็วแม้ได้รับการรักษาที่เหมาะสมแล้ว และในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบหรือโรคหัวใจจากการสะสมของสารที่ผิดปกติในกล้ามเนื้อหัวใจ เช่น amyloidosis

การตรวจสมรรถภาพปอดด้วยวิธี spirometry และการทดสอบสมรรถภาพปอดด้วยวิธีอื่น ๆ อาจใช้ในการประเมินว่ามีโรคปอดเป็นปัจจัยร่วมที่ทำให้ผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบากหรือไม่ และอาจช่วยยืนยันหรือช่วยระบุสาเหตุร่วมที่ทำให้ระบบทางเดินหายใจตีบแคบลง เช่น การสูบบุหรี่ หรือโรคในระบบทางเดินหายใจอื่น ๆ

การตรวจที่ควรพิจารณาในผู้ป่วยทุกราย
การเอกซเรย์ทรวงอก (chest radiography หรือ X-ray) มีประโยชน์ในการประเมินขนาดหัวใจ ดูการคั่งของของเหลวในปอด การตรวจหาความผิดปกติของปอดหรือโรคอื่น ๆ รวมถึงประเมินตำแหน่งการวางอุปกรณ์ที่ฝังบริเวณหัวใจ อย่างไรก็ตาม ภาพเอกซเรย์ทรวงอกที่ปกติก็ไม่สามารถตัดการวินิจฉัยภาวะหัวใจล้มเหลวออกได้ ผลผิดปกติที่พบบ่อย ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดดำ โดยมีการไหลไปบริเวณกลีบบนของปอดมากกว่าปกติ

การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจผ่านทางผนังทรวงอก (transthoracic echocardiography) เป็นการตรวจเบื้องต้นที่มีประโยชน์และเร็วที่สุดในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีภาวะหัวใจล้มเหลว ช่วยประเมินโครงสร้างและการทำงานของหัวใจ เช่น ปริมาตรหรือขนาดของห้องหัวใจ การทำงานของหัวใจห้องล่างซ้ายจากค่าการบีบตัว(LVEF) การทำงานขณะหัวใจคลายตัว สภาวะการไหลเวียนของเลือด ความหนาของผนังหัวใจ และโครงสร้างหรือการทำงานของลิ้นหัวใจ นอกจากนี้ ยังช่วยในการวางแผนการรักษาและการพยากรณ์โรค โดยผู้ป่วยหญิงที่เป็น HFpEF มักพบ concentric left ventricular remodeling และมีการคลายตัวของหัวใจบกพร่องมากกว่าผู้ป่วยชาย โดยการตรวจนี้ยังช่วยคัดกรองสาเหตุของภาวะหัวใจล้มเหลวที่สามารถแก้ไขหรือรักษาให้หายได้

การตรวจที่ควรพิจารณาในผู้ป่วยบางราย
การตรวจหัวใจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (cardiac magnetic resonance imaging; CMRI) อาจพิจารณาในผู้ป่วยบางราย เพื่อช่วยประเมินโครงสร้างและการทำงานของหัวใจ วัดค่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (LVEF) ดูการเกิดแผลเป็นของกล้ามเนื้อหัวใจ และวิเคราะห์เนื้อเยื่อของหัวใจโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ผลจากการทำ echocardiography ยังไม่สามารถระบุได้อย่างชัดเจน ผลการตรวจคลุมเครือหรือไม่สมบูรณ์ นอกจากนี้ CMRI ยังมีประโยชน์ในการประเมินภาวะกล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ หัวใจเต้นผิดจังหวะ เนื้องอกหัวใจหรือการลุกลามของเนื้องอกจากที่อื่นมายังหัวใจ โรคเกี่ยวกับเยื่อหุ้มหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ โรคหัวใจแบบ sarcoidosis และโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่มีความซับซ้อน

การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (coronary angiography) แนะนำในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก (angina pectoris) แม้ได้รับการรักษาที่เหมาะสมแล้ว หรือในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องล่างเต้นผิดจังหวะแบบมีอาการที่สามารถรักษาได้ด้วยการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่ โดยใช้ประเมินลักษณะของหลอดเลือดหัวใจ (ตรวจลักษณะและความรุนแรงของโรคหลอดเลือดหัวใจ) การตรวจนี้อาจพิจารณาในผู้ป่วยที่มีหลักฐานของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่สามารถกลับคืนได้จากการตรวจแบบ non-invasive โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีค่า EF ลดลง ทั้งนี้ ในผู้ป่วยบางรายอาจใช้การตรวจแบบ multidetector computed tomography (MDCT) เป็นทางเลือกแทนการฉีดสีหลอดเลือดหัวใจเพื่อวินิจฉัยแยกโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่เด่นชัด

การตรวจการไหลเวียนเลือดหรือการขาดเลือดของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial perfusion/ischemia imaging) เช่น การทำ stress echocardiography, CMRI, single photon emission computed tomography (SPECT) หรือ positron emission tomography (PET) อาจใช้เป็นทางเลือกเมื่อผลจากการทำ echocardiography ออกมาไม่ชัดเจน หรือในกรณีที่ LVEF มีผลต่อแนวทางการรักษา การตรวจนี้เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ และในผู้ที่สามารถเข้ารับการรักษาด้วยการเปิดหลอดเลือดหัวใจใหม่