การติดตามระหว่างการรักษา
เป้าหมายของการติดตามระหว่างการรักษา ได้แก่ ประเมินประสิทธิภาพของการรักษา ความร่วมมือของผู้ป่วย ผลข้างเคียง และการพัฒนาโรคตับหรือมะเร็งตับ
ระหว่างการรักษา
ควรตรวจ ALT, HBeAg, anti-HBe และ/หรือ HBV DNA อย่างน้อยทุก 3–6 เดือนและตรวจ HBsAg ทุก 6–12 เดือน
หากใช้ยา tenofovir, entecavir หรือ adefovir ควรตรวจการทำงานของไต (เช่น creatinine, phosphate)
หากใช้ interferon ควรตรวจ CBC และฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์ (TSH) หากใช้ tenofovir disoproxil fumarate ควรตรวจระดับฟอสฟอรัสในเลือดและการทำงานของไตทุก 6–12 เดือน
ควรทำ CT หรือ MRI เพื่อคัดกรองมะเร็งตับในระยะเริ่มต้น
ทำอัลตราซาวนด์ช่องท้องและตรวจ AFP ทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่ไม่มีตับแข็ง และทุก 3 เดือนในผู้ป่วยที่มีตับแข็ง
ควรประเมินระยะของโรคและพังผืดในตับด้วยคะแนน APRI หรือการตรวจ Transient Elastography ปีละครั้ง
ควรติดตามความร่วมมือในการรักษาทุกครั้งที่มาตรวจ ในผู้ป่วยที่มีโรคขั้นรุนแรง เช่น ตับแข็งร่วมกับ HIV หรือมีปัญหาในการรักษา ควรติดตามทุก 3–6 เดือนในปีแรก
เมื่อสิ้นสุดการรักษา (End of Therapy)
เป้าหมายหลักเมื่อสิ้นสุดการรักษาคือการควบคุมไวรัสในระยะยาว ควรตรวจ ALT และ HBV DNA ทุก 3–6 เดือนในปีแรก และทุก 6–12 เดือนหลังจากนั้น ในผู้ป่วยที่มีตับแข็ง ควรตรวจทุกเดือนในช่วง 6 เดือนแรก แล้วทุก 3 เดือน หรือทุก 6 เดือนหากตอบสนองต่อการรักษา หากไม่ตอบสนอง ควรตรวจ HBV DNA ทุก 3–6 เดือน เพื่อประเมินการตอบสนองที่ล่าช้าและวางแผนการรักษาใหม่ ควรตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (เช่น มีตับแข็ง หรือประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งตับ) ทุก 6–12 เดือน ด้วยอัลตราซาวนด์และ AFP สามารถทำ CT หรือ MRI เพื่อการตรวจพบมะเร็งในระยะเริ่มต้น
การดื้อยาต้านไวรัส (Viral Resistance)
ควรตรวจการดื้อยาในผู้ที่เคยได้รับการรักษา ตรวจพบไวรัสในเลือดอย่างต่อเนื่องแม้จะได้รับยาอย่างเหมาะสม หรือมีการเพิ่มขึ้นของไวรัสมากกว่า 10 เท่าระหว่างการรักษาหลังจากเคยตอบสนอง การล้มเหลวของการรักษาเบื้องต้น หมายถึง การที่ระดับ HBV DNA ไม่ลดลงมากกว่า 1 log ภายใน 3 เดือน การล้มเหลวของการรักษาระยะที่สอง หมายถึง การที่ระดับ HBV DNA เพิ่มขึ้นมากกว่า 1 log จากค่าต่ำสุดหลังจากเคยตอบสนองต่อการรักษา
ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่ไม่ได้รับการรักษาแต่ต้องติดตามต่อเนื่อง
ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่ยังไม่เริ่มการรักษาแต่จำเป็นต้องติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง ควรตรวจค่า ALT ทุก 3 เดือนในปีแรก และทุก 6–12 เดือนหลังจากนั้น หากพบว่า ALT และ AST สูงขึ้น ควรตรวจระดับ HBV DNA และลดช่วงเวลาระหว่างการตรวจ ALT ให้ถี่ขึ้น กลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์นี้ ได้แก่ ผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 30 ปี ไม่มีภาวะตับแข็ง มีระดับ ALT ปกติอย่างต่อเนื่อง (PNALT) และมีระดับ HBV DNA มากกว่า 20,000 IU/mL ผู้ป่วยที่มีผล HBeAg เป็นลบ อายุ <30 ปี ไม่มีภาวะตับแข็ง มีระดับ ALT ผิดปกติเป็นครั้งคราว และระดับ HBV DNA อยู่ระหว่าง 2,000–20,000 IU/mL
แนะนำให้ตรวจติดตามความรุนแรงของโรค เช่น ค่า ALT และระดับ HBV DNA อย่างน้อยปีละครั้ง ในผู้ป่วยที่มีระดับเอนไซม์ตับปกติอย่างต่อเนื่อง และระดับ HBV DNA มากกว่า 2,000 IU/mL แต่ยังไม่เข้าเกณฑ์การรักษาด้วยยาต้านไวรัส
ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบดีเรื้อรังที่ไม่ได้รับการรักษาแต่ต้องติดตามต่อเนื่อง
ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบดีเรื้อรังที่ยังไม่ได้รับการรักษาแต่จำเป็นต้องได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีพังผืดที่ตับน้อยหรือไม่มีเลย และมีระดับ ALT ปกติอย่างต่อเนื่อง แนะนำให้มีการติดตามทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการ (เช่น ระดับ ALT และ HDV RNA) ทุก 6–12 เดือน เพื่อตรวจหาสัญญาณของการดำเนินโรค และประเมินความจำเป็นในการเริ่มการรักษา
ระหว่างการรักษา
ควรตรวจ ALT, HBeAg, anti-HBe และ/หรือ HBV DNA อย่างน้อยทุก 3–6 เดือนและตรวจ HBsAg ทุก 6–12 เดือน
หากใช้ยา tenofovir, entecavir หรือ adefovir ควรตรวจการทำงานของไต (เช่น creatinine, phosphate)
หากใช้ interferon ควรตรวจ CBC และฮอร์โมนกระตุ้นไทรอยด์ (TSH) หากใช้ tenofovir disoproxil fumarate ควรตรวจระดับฟอสฟอรัสในเลือดและการทำงานของไตทุก 6–12 เดือน
ควรทำ CT หรือ MRI เพื่อคัดกรองมะเร็งตับในระยะเริ่มต้น
ทำอัลตราซาวนด์ช่องท้องและตรวจ AFP ทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่ไม่มีตับแข็ง และทุก 3 เดือนในผู้ป่วยที่มีตับแข็ง
ควรประเมินระยะของโรคและพังผืดในตับด้วยคะแนน APRI หรือการตรวจ Transient Elastography ปีละครั้ง
ควรติดตามความร่วมมือในการรักษาทุกครั้งที่มาตรวจ ในผู้ป่วยที่มีโรคขั้นรุนแรง เช่น ตับแข็งร่วมกับ HIV หรือมีปัญหาในการรักษา ควรติดตามทุก 3–6 เดือนในปีแรก
เมื่อสิ้นสุดการรักษา (End of Therapy)
เป้าหมายหลักเมื่อสิ้นสุดการรักษาคือการควบคุมไวรัสในระยะยาว ควรตรวจ ALT และ HBV DNA ทุก 3–6 เดือนในปีแรก และทุก 6–12 เดือนหลังจากนั้น ในผู้ป่วยที่มีตับแข็ง ควรตรวจทุกเดือนในช่วง 6 เดือนแรก แล้วทุก 3 เดือน หรือทุก 6 เดือนหากตอบสนองต่อการรักษา หากไม่ตอบสนอง ควรตรวจ HBV DNA ทุก 3–6 เดือน เพื่อประเมินการตอบสนองที่ล่าช้าและวางแผนการรักษาใหม่ ควรตรวจคัดกรองมะเร็งตับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (เช่น มีตับแข็ง หรือประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งตับ) ทุก 6–12 เดือน ด้วยอัลตราซาวนด์และ AFP สามารถทำ CT หรือ MRI เพื่อการตรวจพบมะเร็งในระยะเริ่มต้น
การดื้อยาต้านไวรัส (Viral Resistance)
ควรตรวจการดื้อยาในผู้ที่เคยได้รับการรักษา ตรวจพบไวรัสในเลือดอย่างต่อเนื่องแม้จะได้รับยาอย่างเหมาะสม หรือมีการเพิ่มขึ้นของไวรัสมากกว่า 10 เท่าระหว่างการรักษาหลังจากเคยตอบสนอง การล้มเหลวของการรักษาเบื้องต้น หมายถึง การที่ระดับ HBV DNA ไม่ลดลงมากกว่า 1 log ภายใน 3 เดือน การล้มเหลวของการรักษาระยะที่สอง หมายถึง การที่ระดับ HBV DNA เพิ่มขึ้นมากกว่า 1 log จากค่าต่ำสุดหลังจากเคยตอบสนองต่อการรักษา
ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่ไม่ได้รับการรักษาแต่ต้องติดตามต่อเนื่อง
ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่ยังไม่เริ่มการรักษาแต่จำเป็นต้องติดตามอาการอย่างต่อเนื่อง ควรตรวจค่า ALT ทุก 3 เดือนในปีแรก และทุก 6–12 เดือนหลังจากนั้น หากพบว่า ALT และ AST สูงขึ้น ควรตรวจระดับ HBV DNA และลดช่วงเวลาระหว่างการตรวจ ALT ให้ถี่ขึ้น กลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์นี้ ได้แก่ ผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 30 ปี ไม่มีภาวะตับแข็ง มีระดับ ALT ปกติอย่างต่อเนื่อง (PNALT) และมีระดับ HBV DNA มากกว่า 20,000 IU/mL ผู้ป่วยที่มีผล HBeAg เป็นลบ อายุ <30 ปี ไม่มีภาวะตับแข็ง มีระดับ ALT ผิดปกติเป็นครั้งคราว และระดับ HBV DNA อยู่ระหว่าง 2,000–20,000 IU/mL
แนะนำให้ตรวจติดตามความรุนแรงของโรค เช่น ค่า ALT และระดับ HBV DNA อย่างน้อยปีละครั้ง ในผู้ป่วยที่มีระดับเอนไซม์ตับปกติอย่างต่อเนื่อง และระดับ HBV DNA มากกว่า 2,000 IU/mL แต่ยังไม่เข้าเกณฑ์การรักษาด้วยยาต้านไวรัส
ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบดีเรื้อรังที่ไม่ได้รับการรักษาแต่ต้องติดตามต่อเนื่อง
ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบดีเรื้อรังที่ยังไม่ได้รับการรักษาแต่จำเป็นต้องได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่อง ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีพังผืดที่ตับน้อยหรือไม่มีเลย และมีระดับ ALT ปกติอย่างต่อเนื่อง แนะนำให้มีการติดตามทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการ (เช่น ระดับ ALT และ HDV RNA) ทุก 6–12 เดือน เพื่อตรวจหาสัญญาณของการดำเนินโรค และประเมินความจำเป็นในการเริ่มการรักษา
พยากรณ์โรค
ปัจจัยที่ทำนายการดำเนินของโรคตับจากไวรัสตับอักเสบบี ได้แก่
- อายุ
- การดื่มแอลกอฮอล์
- เบาหวาน
- ประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งตับ
- การติดเชื้อ HIV
- เพศชาย
- วิธีการติดเชื้อ HBV
- ระดับ ALT ในเลือด
- โรคไขมันพอกตับ
- ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับไวรัส (การเพิ่มจำนวนไวรัส ที่วัดจากระดับ HBV DNA, ลักษณะทางพันธุกรรมของ HBV, การกลายพันธุ์ของ pre-core และ core promoter)
ภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะตับวาย ความดันในหลอดเลือดดำพอร์ทัลตับสูง (portal hypertension) ตับแข็ง และมะเร็งตับ