หลักการรักษา
เป้าหมายการรักษา
เป้าหมายในการจัดการโรคอ้วน คือ การลดความเสี่ยงด้านสุขภาพและส่งเสริมสุขภาพให้ดีขึ้น โดยป้องกันไม่ให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นและไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน รวมถึงป้องกันหรือจัดการโรคแทรกซ้อนที่มีอยู่ และฟื้นฟูภาพลักษณ์ทางร่างกายและความมั่นใจในตนเอง อีกทั้งยังควรแก้ไขสาเหตุหลักของการเพิ่มน้ำหนัก (รักษาสาเหตุหลักและสาเหตุรองของโรคอ้วน) และมุ่งเน้นการจัดการทั้งการลดน้ำหนักและผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง เช่น การปรับปรุงสุขภาพจิต ความสามารถทางกายภาพและสังคม รวมถึงความแข็งแรงของร่างกาย เป้าหมายระยะสั้น คือ การลดน้ำหนัก 5–15% ของน้ำหนักตัวภายใน 6 เดือน โดยมีเป้าหมายระยะยาว คือ การรักษาน้ำหนักตัวให้คงที่ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคอ้วนและโรคแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี แม้ได้รับการรักษาทางการแพทย์อย่างเต็มที่ โรค nonalcoholic steatohepatitis และ obstructive sleep apnea อาจจำเป็นต้องลดน้ำหนัก ≥10% การกลับมาน้ำหนักขึ้นไม่เกิน 3 kg ใน 2 ปี และการลดรอบเอวอย่างน้อย 4 cm อย่างต่อเนื่องก็เป็นสิ่งสำคัญด้วยเช่นกัน
กลยุทธ์การรักษา
การตั้งเป้าหมายที่สามารถปฏิบัติได้จริง (เช่น ลดน้ำหนัก 10% ของน้ำหนักตัวภายใน 6 เดือน หรือไม่เกิน 0.5–1 kg/week) เป็นสิ่งสำคัญเพื่อรักษาน้ำหนักและป้องกันไม่ให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น แนะนำให้ใช้วิธีแบบบูรณาการ (ผสมผสานการเปลี่ยนแปลงทางโภชนาการ กิจกรรมทางกาย และการปรับพฤติกรรม) ควรพิจารณาการให้การรักษาแบบเข้มงวดในผู้ป่วยโรคอ้วนที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรือมีโรคแทรกซ้อนที่ควบคุมได้ไม่ดี เช่น การใช้ very low-calorie diet, ยาลดความอ้วน หรือการผ่าตัดลดน้ำหนัก (bariatric metabolic surgery) ผู้ป่วยโรคอ้วนและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรือความดันโลหิตสูง ควรลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจโดยรวม เช่น การปรับเปลี่ยนอาหาร กิจกรรมทางกาย การลดน้ำหนัก การเลิกบุหรี่ และควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และไขมันในเลือด
ข้อดีของการลดน้ำหนัก
การลดน้ำหนักช่วยลดความดันโลหิต ระดับไขมันในเลือด (เช่น total cholesterol, TG และ LDL) ความเสี่ยงของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ซึ่งมีเป้าหมายคือ การลดความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 130/80 mmHg, ลด LDL ให้ต่ำกว่า 3.4 mmol/L และลดระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (fasting blood glucose) ให้ไม่เกิน 6 mmol/L เนื่องจากการลดน้ำหนักส่งผลต่อการลด LDL-C ได้ในระดับปานกลาง ดังนั้น การลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด อาจทำได้ด้วยการให้การรักษาตั้งแต่เนิ่น ๆ เพื่อป้องกันและ/หรือรักษาภาวะไขมันเกินและระดับไขมันที่ก่อให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งสูง (เช่น LDL-C และ/หรือ non-HDL-C)
การลดน้ำหนักยังช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อลดน้ำหนักได้มากกว่า 10–15% ช่วยให้เกิดประโยชน์ทางคลินิกในโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน เช่น การป้องกันหรือชะลอโรคเบาหวาน, การตกไข่และการทำให้ประจำเดือนสม่ำเสมอในผู้ป่วย polycystic ovarian syndrome, การลดการอักเสบและพังผืดใน MAFLD, อาการดีขึ้นในผู้ป่วย obstructive sleep apnea, โรคข้อเสื่อม, ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่, โรคหอบหืด และกรดไหลย้อน
เป้าหมายในการจัดการโรคอ้วน คือ การลดความเสี่ยงด้านสุขภาพและส่งเสริมสุขภาพให้ดีขึ้น โดยป้องกันไม่ให้น้ำหนักเพิ่มขึ้นและไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน รวมถึงป้องกันหรือจัดการโรคแทรกซ้อนที่มีอยู่ และฟื้นฟูภาพลักษณ์ทางร่างกายและความมั่นใจในตนเอง อีกทั้งยังควรแก้ไขสาเหตุหลักของการเพิ่มน้ำหนัก (รักษาสาเหตุหลักและสาเหตุรองของโรคอ้วน) และมุ่งเน้นการจัดการทั้งการลดน้ำหนักและผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง เช่น การปรับปรุงสุขภาพจิต ความสามารถทางกายภาพและสังคม รวมถึงความแข็งแรงของร่างกาย เป้าหมายระยะสั้น คือ การลดน้ำหนัก 5–15% ของน้ำหนักตัวภายใน 6 เดือน โดยมีเป้าหมายระยะยาว คือ การรักษาน้ำหนักตัวให้คงที่ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคอ้วนและโรคแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง เช่น ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี แม้ได้รับการรักษาทางการแพทย์อย่างเต็มที่ โรค nonalcoholic steatohepatitis และ obstructive sleep apnea อาจจำเป็นต้องลดน้ำหนัก ≥10% การกลับมาน้ำหนักขึ้นไม่เกิน 3 kg ใน 2 ปี และการลดรอบเอวอย่างน้อย 4 cm อย่างต่อเนื่องก็เป็นสิ่งสำคัญด้วยเช่นกัน
กลยุทธ์การรักษา
การตั้งเป้าหมายที่สามารถปฏิบัติได้จริง (เช่น ลดน้ำหนัก 10% ของน้ำหนักตัวภายใน 6 เดือน หรือไม่เกิน 0.5–1 kg/week) เป็นสิ่งสำคัญเพื่อรักษาน้ำหนักและป้องกันไม่ให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น แนะนำให้ใช้วิธีแบบบูรณาการ (ผสมผสานการเปลี่ยนแปลงทางโภชนาการ กิจกรรมทางกาย และการปรับพฤติกรรม) ควรพิจารณาการให้การรักษาแบบเข้มงวดในผู้ป่วยโรคอ้วนที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรือมีโรคแทรกซ้อนที่ควบคุมได้ไม่ดี เช่น การใช้ very low-calorie diet, ยาลดความอ้วน หรือการผ่าตัดลดน้ำหนัก (bariatric metabolic surgery) ผู้ป่วยโรคอ้วนและโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรือความดันโลหิตสูง ควรลดความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจโดยรวม เช่น การปรับเปลี่ยนอาหาร กิจกรรมทางกาย การลดน้ำหนัก การเลิกบุหรี่ และควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ความดันโลหิต และไขมันในเลือด
ข้อดีของการลดน้ำหนัก
การลดน้ำหนักช่วยลดความดันโลหิต ระดับไขมันในเลือด (เช่น total cholesterol, TG และ LDL) ความเสี่ยงของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 และอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ ซึ่งมีเป้าหมายคือ การลดความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 130/80 mmHg, ลด LDL ให้ต่ำกว่า 3.4 mmol/L และลดระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (fasting blood glucose) ให้ไม่เกิน 6 mmol/L เนื่องจากการลดน้ำหนักส่งผลต่อการลด LDL-C ได้ในระดับปานกลาง ดังนั้น การลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด อาจทำได้ด้วยการให้การรักษาตั้งแต่เนิ่น ๆ เพื่อป้องกันและ/หรือรักษาภาวะไขมันเกินและระดับไขมันที่ก่อให้เกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็งสูง (เช่น LDL-C และ/หรือ non-HDL-C)
การลดน้ำหนักยังช่วยลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อลดน้ำหนักได้มากกว่า 10–15% ช่วยให้เกิดประโยชน์ทางคลินิกในโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน เช่น การป้องกันหรือชะลอโรคเบาหวาน, การตกไข่และการทำให้ประจำเดือนสม่ำเสมอในผู้ป่วย polycystic ovarian syndrome, การลดการอักเสบและพังผืดใน MAFLD, อาการดีขึ้นในผู้ป่วย obstructive sleep apnea, โรคข้อเสื่อม, ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่, โรคหอบหืด และกรดไหลย้อน
การรักษาด้วยยา
การใช้ยา อาจช่วยเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยในการคุมอาหารได้ดีขึ้น รวมถึงช่วยให้การเสริมโปรแกรมลดน้ำหนักที่เน้นการควบคุมอาหาร และช่วยในการรักษาน้ำหนักให้คงที่หลังจากการลดน้ำหนัก การเลือกใช้ยาควรพิจารณาถึงความเสี่ยง ผลข้างเคียง การรักษาโรคอ้วนในอดีต และความต้องการของผู้ป่วย โดยแนะนำในผู้ที่ไม่สามารถลดน้ำหนักได้ตามเป้าหมาย (เช่น เป้าหมาย >5% ของน้ำหนักตัวทั้งหมด) และผู้ต้องการรักษาน้ำหนักที่ลดลง หรือผู้ที่มี BMI ≥30 kg/m² หรือ BMI ≥27 kg/m² พร้อมกับมีปัจจัยเสี่ยงหรือโรคที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ เบาหวาน และ obstructive sleep apnea ยาลดความอ้วนมีผลมากที่สุดในการลดระดับ TG โดยมีผลเป็นกลางหรือเพิ่มระดับ HDL-C และลด LDL-C ได้เล็กน้อย นอกจากนี้ยังควรพิจารณาให้ยาในผู้ป่วยที่ไม่สามารถลดน้ำหนักได้ 1 lb (0.45 kg) ต่อสัปดาห์ หลังจากผ่านการรักษาโดยไม่ใช้ยาหลายวิธีร่วมกันแล้ว
ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ยา ควรมีการติดตามทุกเดือนในช่วง 3 เดือนแรก หากสามารถลดน้ำหนักได้อย่างน้อย 2 kg (4.4 lb) ภายใน 4 สัปดาห์แรกหลังเริ่มการรักษา จึงจะถือว่าการใช้ยาประสบความสำเร็จ หากไม่เป็นเช่นนั้น ควรพิจารณาทบทวนแผนการรักษา ซึ่งการใช้ยาเป็นเวลา 6 เดือนถึง 1 ปีร่วมกับการปรับพฤติกรรมและการกิจกรรมทางกาย สามารถช่วยลดน้ำหนักได้เฉลี่ย 3.1–8.4% มากกว่ากลุ่มที่ใช้ยาหลอก (placebo) สำหรับการรักษาน้ำหนักให้คงที่อย่างมีประสิทธิภาพ น้ำหนักที่เพิ่มกลับคืนมาไม่ควรเกิน 3 kg (6.6 lb) ภายใน 2 ปี และรอบเอวต้องลดลงอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 4 cm
เนื่องจากโรคอ้วนถือเป็นโรคเรื้อรัง จึงมีคำแนะนำว่าควรใช้ยารักษาในระยะยาว ยาที่ได้รับการรับรองจาก United States Food and Drug Administration (US FDA) สำหรับการควบคุมน้ำหนักระยะยาว ได้แก่ Orlistat, Phentermine หรือ Topiramate, Naltrexone หรือ Bupropion, Liraglutide, Semaglutide, และ Tirzepatide หากไม่มีข้อกังวลเรื่องความปลอดภัยในการใช้ระยะยาว ควรพิจารณาให้การรักษาต่อไปตราบใดที่ประโยชน์ยังมีมากกว่าความเสี่ยง ควรให้ความสำคัญกับการรักษาโรคเฉียบพลัน (เช่น ระดับน้ำตาลในเลือดหรือความดันโลหิตที่สูงอย่างมาก ไขมันในเลือดผิดปกติอย่างรุนแรง ภาวะลิ่มเลือด โรคหัวใจและหลอดเลือด หรือมะเร็ง) ควบคู่กับการรักษาโรคอ้วน และในการรักษาโรคอื่น ควรเลือกใช้ยาที่ไม่ทำให้น้ำหนักเพิ่ม
ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง1
Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists
ตัวอย่างยา: Liraglutide, Semaglutide GLP-1 receptor agonists เป็นยาที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาโรคเบาหวาน และพบว่ามีผลช่วยลดน้ำหนัก ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ผ่าน GLP-1 receptors ในสมอง ช่วยกระตุ้นความรู้สึกอิ่มหลังมื้ออาหาร ลดความหิว และลดปริมาณอาหารที่คาดว่าจะบริโภค สามารถใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและเพิ่มกิจกรรมทางกายสำหรับการควบคุมน้ำหนักในระยะยาวในผู้ที่มี BMI ≥30 kg/m² หรือผู้ที่มี BMI ≥27 kg/m² แต่ <<30 kg/m² ที่มีโรคร่วมเกี่ยวข้องกับน้ำหนักอย่างน้อย 1 โรค (เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 ไขมันในเลือดผิดปกติ หรือความดันโลหิตสูง)
ยา liraglutide สามารถใช้ควบคุมน้ำหนักได้นานสูงสุด 2 ปี โดยพบว่าช่วยลด HbA1C ความดันโลหิต ภาวะดื้อต่ออินซูลิน ระดับไขมัน ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง และลดความจำเป็นในการใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนยา semaglutide จากการศึกษาพบว่า มีผลในการลดน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้ต่อ
เนื่อง 68 สัปดาห์ เมื่อเทียบกับยาหลอก และยังช่วยลด HbA1C ความดันโลหิต ไขมันในเลือด และความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง
GLP-1 Receptor และ Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide (GIP) Receptor Agonist
ตัวอย่างยา: Tirzepatide
ยา tirzepatide ใช้ควบคุมน้ำหนักในระยะยาวร่วมกับการควบคุมอาหารและเพิ่มกิจกรรมทางกายในผู้ใหญ่ที่มี BMI ≥30 kg/m² หรือ ≥27 kg/m² ที่มีโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนักอย่างน้อย 1 โรค (เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ เบาหวานชนิดที่ 2 ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด) หากมีการสั่งจ่ายยา ควรแจ้งผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อ medullary thyroid carcinoma และอาการของเนื้องอกต่อมไทรอยด์
Naltrexone หรือ Bupropion
ยา naltrexone เป็นยาต้าน opioid receptor ส่วนยา bupropion เป็นยายับยั้งการดูดกลับของ dopamine และ norepinephrine ทั้งคู่ใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและการเพิ่มกิจกรรมทางกาย เพื่อควบคุมน้ำหนักในผู้ที่มี BMI ≥30 kg/m² หรือ ≥27 kg/m² ที่มีโรคร่วมเกี่ยวข้องกับน้ำหนักอย่างน้อย 1 โรค
ฤทธิ์ลดความอยากอาหารอาจมาจากการกระตุ้นเซลล์ประสาทที่ยับยั้งความอยากอาหารใน hypothalamus อย่างต่อเนื่อง ซึ่งยาทั้งสองตัวช่วยลดความอยากอาหาร โดยเฉพาะในผู้ที่มีภาวะอ้วนร่วมกับอารมณ์ซึมเศร้า และยังช่วยลดระดับน้ำตาล อินซูลิน และไขมันในเลือด รวมถึงลดความจำเป็นในการใช้ยาลดน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 อย่างไรก็ตาม ควรหยุดให้ยาดังกล่าวและพิจารณาทางเลือกอื่น หากไม่สามารถลดน้ำหนักได้ ≥5% ของน้ำหนักตัวภายใน 12 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษา
Norepinephrine Agents²
ตัวอย่างยา: Mazindol, Phentermine, Phentermine/Topiramate
ยากลุ่ม norepinephrine ทำหน้าที่เพิ่มการทำงานของ catecholamine ทำให้เกิดการกระตุ้นระบบ sympathetic และลดความอยากอาหาร ซึ่งมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ หรือมีประวัติโรคหัวใจ
ยา phentermine เป็นยาที่มีการใช้มากที่สุดในกลุ่มนี้เพื่อรักษาโรคอ้วน ไม่มีผลต่อ dopamine จึงมีความเสี่ยงต่อการเสพติดต่ำ ใช้ในระยะสั้นเท่านั้น (<12 สัปดาห์) และไม่แนะนำสำหรับการรักษาในระยะยาว โดยตัวยาช่วยลด total cholesterol และ LDL-C แต่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ที่มีภาวะวิตกกังวล และควรติดตามพฤติกรรมและอารมณ์อย่างใกล้ชิด การหยุดยาแบบกะทันหันอาจทำให้เกิดอาการซึมเศร้าอย่างรุนแรง โดยเฉพาะในผู้ที่ใช้ยาในขนาดสูงนาน ๆ จึงแนะนำให้หยุดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไป
ยา phentermine/topiramate ให้ผลลดน้ำหนักเฉลี่ยมากกว่ายาตัวอื่น และได้รับการอนุมัติให้ใช้ในระยะยาว แต่ต้องทำการตรวจครรภ์ก่อนเริ่มยา และตรวจซ้ำทุกเดือน เนื่องจากยา topiramate อาจทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์
¹ Lorcaserin ถูกถอนออกจากตลาดหลังจากพบว่ามีอัตราการเกิดมะเร็งสูงขึ้นจากการทดลองทางคลินิก
² Amphetamines ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเสพติด ยาบางชนิด (เช่น benzphetamine และ phendimetrazine) มีศักยภาพในการเสพติดสูง จึงไม่แนะนำให้ใช้
ยารักษาโรคอ้วนที่ออกฤทธิ์ต่อระบบทางเดินอาหาร
Orlistat
ยา orlistat เป็น lipase inhibitor เพียงตัวเดียวที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการควบคุมน้ำหนัก โดยยับยั้งการทำงานของ pancreatic lipase ทำให้ไขมันไม่สามารถถูกย่อยและดูดซึมได้ จึงลดการดูดซึมไขมัน
ยานี้ใช้ในผู้ที่มี BMI ≥30 kg/m² หรือ BMI ≥28 kg/m² ร่วมกับปัจจัยเสี่ยง (เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 ไขมันในเลือดสูง หรือความดันโลหิตสูง) เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการลดน้ำหนักปานกลางและไม่กังวลกับผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหาร งานวิจัยพบว่า ผู้ที่ใช้ยา orlistat ร่วมกับการจัดการโภชนาการและการออกกำลังกาย สามารถลดน้ำหนักได้ 3.9–10.6 kg ใน 1 ปี และ 4.6–7.6 กิโลกรัมใน 2 ปี ยายังช่วยลดความดันโลหิต น้ำตาลในเลือด และปรับปรุงโปรไฟล์ไขมัน โดยเฉพาะการลด LDL-C ได้อย่างมีนัยสำคัญ
เมื่อรับประทานยาขนาด 120 mg ก่อน ระหว่าง หรือภายใน 1 ชั่วโมงหลังมื้ออาหารหลัก จะทำให้ไขมันที่บริโภคไปประมาณ 1 ใน 3 ถูกขับออกทางอุจจาระ จึงลดปริมาณแคลอรีและไขมันที่ดูดซึม มีผลยับยั้งการย่อย TG ซึ่งรายงานในปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยที่ตับถูกทำลายอย่างรุนแรงจากการใช้ยานี้เกิดขึ้นจำนวนน้อยมาก โดยสามารถใช้ควบคุมน้ำหนักในระยะยาวได้นานถึง 4 ปี
ยาอื่น ๆ
ยารักษาเบาหวานในผู้ที่มีภาวะน้ำหนักเกินหรืออ้วน
ยารักษาเบาหวานบางชนิด อาจช่วยลดน้ำหนักได้ (เช่น GLP-1 receptor agonists, tirzepatide, metformin, และ sodium-glucose linked transporter 2 [SGLT2] inhibitors) หรือไม่ส่งผลต่อน้ำหนัก (เช่น dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4] inhibitors และ acarbose) โดย GLP-1 receptor agonists และ SGLT2 inhibitors ยังช่วยลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ด้วย การเลือกขนาดยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคอ้วนและเบาหวานชนิดที่ 2 ควรเลือกขนาดที่เข้าถึงได้ง่ายที่สุดโดยที่ยานั้นมีผลดีต่อการลดน้ำหนัก ควบคุมระดับน้ำตาล และลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยใช้วิธีคุมกำเนิดหรือแจ้งข้อห้ามใช้ยาขณะตั้งครรภ์ให้ผู้ป่วยทราบก่อนและระหว่างการใช้ยา และควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการหยุดยา หากต้องการวางแผนตั้งครรภ์
สำหรับผู้ป่วยโรคจิตเวชที่ได้รับยาที่มีผลทำให้น้ำหนักขึ้น ควรพิจารณาให้ metformin และการบำบัดทางจิต เพื่อป้องกันน้ำหนักขึ้น
Lisdexamfetamine และ Topiramate
ยา lisdexamfetamine และ topiramate อาจพิจารณาใช้เป็นยาร่วมในการรักษาทางจิตเวชในผู้ที่มีภาวะน้ำหนักเกินหรืออ้วน และมีโรคกินไม่หยุด (binge-eating disorder)
อาหารเสริมและสมุนไพร
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารหรือสมุนไพรในการจัดการโรคอ้วน เนื่องจากผลิตภัณฑ์เหล่านี้อาจมีปริมาณสารออกฤทธิ์ที่ไม่แน่นอน ประสิทธิภาพไม่คงที่ และความปลอดภัยยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ยา ควรมีการติดตามทุกเดือนในช่วง 3 เดือนแรก หากสามารถลดน้ำหนักได้อย่างน้อย 2 kg (4.4 lb) ภายใน 4 สัปดาห์แรกหลังเริ่มการรักษา จึงจะถือว่าการใช้ยาประสบความสำเร็จ หากไม่เป็นเช่นนั้น ควรพิจารณาทบทวนแผนการรักษา ซึ่งการใช้ยาเป็นเวลา 6 เดือนถึง 1 ปีร่วมกับการปรับพฤติกรรมและการกิจกรรมทางกาย สามารถช่วยลดน้ำหนักได้เฉลี่ย 3.1–8.4% มากกว่ากลุ่มที่ใช้ยาหลอก (placebo) สำหรับการรักษาน้ำหนักให้คงที่อย่างมีประสิทธิภาพ น้ำหนักที่เพิ่มกลับคืนมาไม่ควรเกิน 3 kg (6.6 lb) ภายใน 2 ปี และรอบเอวต้องลดลงอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 4 cm
เนื่องจากโรคอ้วนถือเป็นโรคเรื้อรัง จึงมีคำแนะนำว่าควรใช้ยารักษาในระยะยาว ยาที่ได้รับการรับรองจาก United States Food and Drug Administration (US FDA) สำหรับการควบคุมน้ำหนักระยะยาว ได้แก่ Orlistat, Phentermine หรือ Topiramate, Naltrexone หรือ Bupropion, Liraglutide, Semaglutide, และ Tirzepatide หากไม่มีข้อกังวลเรื่องความปลอดภัยในการใช้ระยะยาว ควรพิจารณาให้การรักษาต่อไปตราบใดที่ประโยชน์ยังมีมากกว่าความเสี่ยง ควรให้ความสำคัญกับการรักษาโรคเฉียบพลัน (เช่น ระดับน้ำตาลในเลือดหรือความดันโลหิตที่สูงอย่างมาก ไขมันในเลือดผิดปกติอย่างรุนแรง ภาวะลิ่มเลือด โรคหัวใจและหลอดเลือด หรือมะเร็ง) ควบคู่กับการรักษาโรคอ้วน และในการรักษาโรคอื่น ควรเลือกใช้ยาที่ไม่ทำให้น้ำหนักเพิ่ม
ยาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง1
Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) Receptor Agonists
ตัวอย่างยา: Liraglutide, Semaglutide GLP-1 receptor agonists เป็นยาที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการรักษาโรคเบาหวาน และพบว่ามีผลช่วยลดน้ำหนัก ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ผ่าน GLP-1 receptors ในสมอง ช่วยกระตุ้นความรู้สึกอิ่มหลังมื้ออาหาร ลดความหิว และลดปริมาณอาหารที่คาดว่าจะบริโภค สามารถใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและเพิ่มกิจกรรมทางกายสำหรับการควบคุมน้ำหนักในระยะยาวในผู้ที่มี BMI ≥30 kg/m² หรือผู้ที่มี BMI ≥27 kg/m² แต่ <<30 kg/m² ที่มีโรคร่วมเกี่ยวข้องกับน้ำหนักอย่างน้อย 1 โรค (เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 ไขมันในเลือดผิดปกติ หรือความดันโลหิตสูง)
ยา liraglutide สามารถใช้ควบคุมน้ำหนักได้นานสูงสุด 2 ปี โดยพบว่าช่วยลด HbA1C ความดันโลหิต ภาวะดื้อต่ออินซูลิน ระดับไขมัน ความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง และลดความจำเป็นในการใช้ยาลดน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนยา semaglutide จากการศึกษาพบว่า มีผลในการลดน้ำหนักอย่างมีนัยสำคัญเมื่อใช้ต่อ
เนื่อง 68 สัปดาห์ เมื่อเทียบกับยาหลอก และยังช่วยลด HbA1C ความดันโลหิต ไขมันในเลือด และความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง
GLP-1 Receptor และ Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide (GIP) Receptor Agonist
ตัวอย่างยา: Tirzepatide
ยา tirzepatide ใช้ควบคุมน้ำหนักในระยะยาวร่วมกับการควบคุมอาหารและเพิ่มกิจกรรมทางกายในผู้ใหญ่ที่มี BMI ≥30 kg/m² หรือ ≥27 kg/m² ที่มีโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับน้ำหนักอย่างน้อย 1 โรค (เช่น ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ เบาหวานชนิดที่ 2 ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ หรือโรคหัวใจและหลอดเลือด) หากมีการสั่งจ่ายยา ควรแจ้งผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อ medullary thyroid carcinoma และอาการของเนื้องอกต่อมไทรอยด์
Naltrexone หรือ Bupropion
ยา naltrexone เป็นยาต้าน opioid receptor ส่วนยา bupropion เป็นยายับยั้งการดูดกลับของ dopamine และ norepinephrine ทั้งคู่ใช้ร่วมกับการควบคุมอาหารและการเพิ่มกิจกรรมทางกาย เพื่อควบคุมน้ำหนักในผู้ที่มี BMI ≥30 kg/m² หรือ ≥27 kg/m² ที่มีโรคร่วมเกี่ยวข้องกับน้ำหนักอย่างน้อย 1 โรค
ฤทธิ์ลดความอยากอาหารอาจมาจากการกระตุ้นเซลล์ประสาทที่ยับยั้งความอยากอาหารใน hypothalamus อย่างต่อเนื่อง ซึ่งยาทั้งสองตัวช่วยลดความอยากอาหาร โดยเฉพาะในผู้ที่มีภาวะอ้วนร่วมกับอารมณ์ซึมเศร้า และยังช่วยลดระดับน้ำตาล อินซูลิน และไขมันในเลือด รวมถึงลดความจำเป็นในการใช้ยาลดน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 อย่างไรก็ตาม ควรหยุดให้ยาดังกล่าวและพิจารณาทางเลือกอื่น หากไม่สามารถลดน้ำหนักได้ ≥5% ของน้ำหนักตัวภายใน 12 สัปดาห์หลังเริ่มการรักษา
Norepinephrine Agents²
ตัวอย่างยา: Mazindol, Phentermine, Phentermine/Topiramate
ยากลุ่ม norepinephrine ทำหน้าที่เพิ่มการทำงานของ catecholamine ทำให้เกิดการกระตุ้นระบบ sympathetic และลดความอยากอาหาร ซึ่งมีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ หรือมีประวัติโรคหัวใจ
ยา phentermine เป็นยาที่มีการใช้มากที่สุดในกลุ่มนี้เพื่อรักษาโรคอ้วน ไม่มีผลต่อ dopamine จึงมีความเสี่ยงต่อการเสพติดต่ำ ใช้ในระยะสั้นเท่านั้น (<12 สัปดาห์) และไม่แนะนำสำหรับการรักษาในระยะยาว โดยตัวยาช่วยลด total cholesterol และ LDL-C แต่ควรใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้ที่มีภาวะวิตกกังวล และควรติดตามพฤติกรรมและอารมณ์อย่างใกล้ชิด การหยุดยาแบบกะทันหันอาจทำให้เกิดอาการซึมเศร้าอย่างรุนแรง โดยเฉพาะในผู้ที่ใช้ยาในขนาดสูงนาน ๆ จึงแนะนำให้หยุดยาอย่างค่อยเป็นค่อยไป
ยา phentermine/topiramate ให้ผลลดน้ำหนักเฉลี่ยมากกว่ายาตัวอื่น และได้รับการอนุมัติให้ใช้ในระยะยาว แต่ต้องทำการตรวจครรภ์ก่อนเริ่มยา และตรวจซ้ำทุกเดือน เนื่องจากยา topiramate อาจทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารกในครรภ์
¹ Lorcaserin ถูกถอนออกจากตลาดหลังจากพบว่ามีอัตราการเกิดมะเร็งสูงขึ้นจากการทดลองทางคลินิก
² Amphetamines ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเสพติด ยาบางชนิด (เช่น benzphetamine และ phendimetrazine) มีศักยภาพในการเสพติดสูง จึงไม่แนะนำให้ใช้
ยารักษาโรคอ้วนที่ออกฤทธิ์ต่อระบบทางเดินอาหาร
Orlistat
ยา orlistat เป็น lipase inhibitor เพียงตัวเดียวที่ได้รับการอนุมัติสำหรับการควบคุมน้ำหนัก โดยยับยั้งการทำงานของ pancreatic lipase ทำให้ไขมันไม่สามารถถูกย่อยและดูดซึมได้ จึงลดการดูดซึมไขมัน
ยานี้ใช้ในผู้ที่มี BMI ≥30 kg/m² หรือ BMI ≥28 kg/m² ร่วมกับปัจจัยเสี่ยง (เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 ไขมันในเลือดสูง หรือความดันโลหิตสูง) เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการลดน้ำหนักปานกลางและไม่กังวลกับผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหาร งานวิจัยพบว่า ผู้ที่ใช้ยา orlistat ร่วมกับการจัดการโภชนาการและการออกกำลังกาย สามารถลดน้ำหนักได้ 3.9–10.6 kg ใน 1 ปี และ 4.6–7.6 กิโลกรัมใน 2 ปี ยายังช่วยลดความดันโลหิต น้ำตาลในเลือด และปรับปรุงโปรไฟล์ไขมัน โดยเฉพาะการลด LDL-C ได้อย่างมีนัยสำคัญ
เมื่อรับประทานยาขนาด 120 mg ก่อน ระหว่าง หรือภายใน 1 ชั่วโมงหลังมื้ออาหารหลัก จะทำให้ไขมันที่บริโภคไปประมาณ 1 ใน 3 ถูกขับออกทางอุจจาระ จึงลดปริมาณแคลอรีและไขมันที่ดูดซึม มีผลยับยั้งการย่อย TG ซึ่งรายงานในปัจจุบันพบว่า ผู้ป่วยที่ตับถูกทำลายอย่างรุนแรงจากการใช้ยานี้เกิดขึ้นจำนวนน้อยมาก โดยสามารถใช้ควบคุมน้ำหนักในระยะยาวได้นานถึง 4 ปี
ยาอื่น ๆ
ยารักษาเบาหวานในผู้ที่มีภาวะน้ำหนักเกินหรืออ้วน
ยารักษาเบาหวานบางชนิด อาจช่วยลดน้ำหนักได้ (เช่น GLP-1 receptor agonists, tirzepatide, metformin, และ sodium-glucose linked transporter 2 [SGLT2] inhibitors) หรือไม่ส่งผลต่อน้ำหนัก (เช่น dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4] inhibitors และ acarbose) โดย GLP-1 receptor agonists และ SGLT2 inhibitors ยังช่วยลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ด้วย การเลือกขนาดยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคอ้วนและเบาหวานชนิดที่ 2 ควรเลือกขนาดที่เข้าถึงได้ง่ายที่สุดโดยที่ยานั้นมีผลดีต่อการลดน้ำหนัก ควบคุมระดับน้ำตาล และลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด
ควรแนะนำให้ผู้ป่วยใช้วิธีคุมกำเนิดหรือแจ้งข้อห้ามใช้ยาขณะตั้งครรภ์ให้ผู้ป่วยทราบก่อนและระหว่างการใช้ยา และควรปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการหยุดยา หากต้องการวางแผนตั้งครรภ์
สำหรับผู้ป่วยโรคจิตเวชที่ได้รับยาที่มีผลทำให้น้ำหนักขึ้น ควรพิจารณาให้ metformin และการบำบัดทางจิต เพื่อป้องกันน้ำหนักขึ้น
Lisdexamfetamine และ Topiramate
ยา lisdexamfetamine และ topiramate อาจพิจารณาใช้เป็นยาร่วมในการรักษาทางจิตเวชในผู้ที่มีภาวะน้ำหนักเกินหรืออ้วน และมีโรคกินไม่หยุด (binge-eating disorder)
อาหารเสริมและสมุนไพร
ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะสนับสนุนการใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารหรือสมุนไพรในการจัดการโรคอ้วน เนื่องจากผลิตภัณฑ์เหล่านี้อาจมีปริมาณสารออกฤทธิ์ที่ไม่แน่นอน ประสิทธิภาพไม่คงที่ และความปลอดภัยยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
การรักษาโดยไม่ใช้ยา
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
การควบคุมอาหารหรือจำกัดพลังงาน
ควรใช้พลังงานให้มากกว่าพลังงานที่ได้รับจากอาหาร (caloric deficit) โดยทั่วไปจะแนะนำให้ผู้ป่วยลดปริมาณของอาหาร เลือกอาหารและเครื่องดื่มที่มีพลังงานต่ำ หลีกเลี่ยงของว่างระหว่างมื้อ อาหารแปรรูปสูง (ultra-processed food) เครื่องดื่มที่มีน้ำตาล หรือคาร์โบไฮเดรตที่ผ่านการขัดสี จำกัดโซเดียมและแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงการงดอาหารเช้าและการกินช่วงดึก รวมถึงลดพฤติกรรมการกินมากผิดปกติ (binge eating) ควรเน้นการรับประทานอาหารที่สมดุลและลดพลังงาน เพื่อการลดน้ำหนักในระยะแรกและการรักษาน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว การรับประทานอาหารไขมันต่ำและพลังงานต่ำอย่างต่อเนื่องจะช่วยให้ลดน้ำหนักได้สำเร็จภายใน 12 เดือน
การลดพลังงานลง 500–1,000 kcal/day จากปกติ จะช่วยลดน้ำหนักได้ 0.5–1 กิโลกรัมต่อสัปดาห์ การลดพลังงานลง 24 kcal/day จะทำให้ลดน้ำหนักได้ประมาณ 1 กิโลกรัมในระยะยาว หรือการลดพลังงานลง 15–30% จากปริมาณที่เคยรับประทานจะช่วยให้ลดน้ำหนักได้ 5–10% และสามารถรักษาน้ำหนักไว้ได้ในระยะยาว การรับประทานพลังงาน 1,200–1,500 kcal/day สำหรับผู้หญิงส่วนใหญ่ และ 1,500–1,800 kcal/day สำหรับผู้ชายส่วนใหญ่จะช่วยให้บรรลุเป้าหมายการรักษา การลดพลังงานอาจทำได้โดยใช้จานขนาด 9 นิ้ว โดยให้ครึ่งจานเป็นผักและผลไม้ อีกครึ่งแบ่งระหว่างคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน
ปริมาณไขมันที่ควรลดขึ้นกับแนวทางของแต่ละประเทศ โดยทั่วไปควรรับประทานไขมันรวมไม่เกิน 30% ของพลังงานทั้งหมด (trans fat <1%, saturated fat 7–10%, monounsaturated fat ไม่เกิน 15% ของพลังงานรวม) และควรเป็นไขมันที่ได้จากปลา ถั่ว และน้ำมันพืชเป็นหลัก
ควรได้รับพลังงานจากคาร์โบไฮเดรต คิดเป็น 55% ของพลังงานรวม โดยเลือกคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนจากผัก ผลไม้ และธัญพืชไม่ขัดสี ส่วนโปรตีน ไม่ควร 15% ของพลังงานรวม และควรได้จากพืชหรือเนื้อสัตว์ไม่ติดมัน
สำหรับใยอาหาร ควรได้รับอย่างน้อย 25–35 g/day ใยอาหารช่วยให้รู้สึกอิ่ม ลดความอยากอาหาร และลดการดูดซึมไขมันและคอเลสเตอรอล แหล่งใยอาหารที่ดีได้แก่ ข้าวโอ๊ต ขนมปังโฮลวีต ข้าว ถั่ว ผลไม้รสเปรี้ยว แคร์รอต กะหล่ำดอก สตรอว์เบอร์รี พีช และแอปเปิลที่ไม่ปอกเปลือก
สำหรับวิตามินและแร่ธาตุ ปริมาณแคลเซียมที่แนะนำต่อวัน คือ 1000 mg/day จากอาหารหรือผลิตภัณฑ์เสริม โดยเฉพาะในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน ส่วนปริมาณวิตามินดีที่แนะนำต่อวัน คือ 10–20 mcg/day
การปรับเปลี่ยนรูปแบบอาหาร
การลดพลังงานสามารถช่วยให้น้ำหนักลดลงและช่วยให้เนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) ทำงานดีขึ้น ไม่ว่าจะใช้สัดส่วนสารอาหารแบบใดก็ตาม
Low-Calorie Diet (LCD) เป็นการควบคุมพลังงานลดลง 500 kcal/day จากความต้องการพลังงานปกติ เพื่อรักษาน้ำหนัก โดยไม่คำนึงถึงสัดส่วนสารอาหาร โดยพลังงานรวมจะอยู่ระหว่าง 800–1200 kcal/day และอาจต้องใช้อาหารทดแทนบางส่วนเพื่อให้ปริมาณแคลอรีและสารอาหารเป็นไปตามเป้าหมาย วิธีนี้จะทำให้น้ำหนักลดลงเฉลี่ย 8–10% ภายใน 6 เดือน
Very Low-Calorie Diet (VLCD) เป็นการรับประทานพลังงานน้อยกว่า 800 kcal/day โดยไม่คำนึงถึงสัดส่วนสารอาหาร ซึ่งอาศัยผลิตภัณฑ์อาหารทดแทนที่มีพลังงานจำกัด มีสารอาหารครบถ้วนและเสริมวิตามินแร่ธาตุเป็นแหล่งของสารอาหารเพียงอย่างเดียว การใช้รูปแบบอาหารนี้ควรอยู่ภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญและใช้ต่อเนื่องไม่เกิน 12–16 สัปดาห์ ทั้งนี้ อาจสามารถขยายเวลาได้ตามดุลยพินิจของแพทย์
VLCD เหมาะสำหรับผู้ที่มีภาวะอ้วนปานกลางถึงรุนแรงที่มีแรงจูงใจแต่ยังไม่ประสบผลสำเร็จด้วยวิธีปกติ หรือผู้ที่มี BMI 27–30 kg/m² ที่มีโรคร่วมที่อาจได้ประโยชน์จากการลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว การเกิดภาวะน้ำหนักตัวกลับเพิ่มขึ้นหลังจากการลดน้ำหนักอย่างรวดเร็วนั้น อาจไม่ได้เกิดขึ้นเร็วกว่าการลดน้ำหนักอย่างค่อยเป็นค่อยไป
การปรับเปลี่ยนรูปแบบอาหารนั้น ควรได้รับคำแนะนำจากนักกำหนดอาหารหรือนักโภชนาการ และต้องอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ โดยแพทย์จะทำการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านโภชนาการหากต้องการจัดการอาหารเพื่อการลดน้ำหนัก โดยเฉพาะการใช้โภชนบำบัดทางการแพทย์จำเพาะกับแต่ละบุคคล (individualized medical nutrition therapy) ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมจากภาวะอ้วนจำเป็นต้องปรับยารักษาโรคประจำตัวร่วมกับแพทย์
วิธีจัดการด้านอาหารอื่นๆ
อาหารแบบ DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) และแบบ Mediterranean เป็นแนวทางที่ปลอดภัยและแนะนำสำหรับผู้ที่ต้องการลดน้ำหนัก DASH diet พัฒนาขึ้นเพื่อควบคุมความดันโลหิต เน้นอาหารที่มีโซเดียม คอเลสเตอรอล และไขมันอิ่มตัวต่ำ เช่น ผัก ผลไม้ และผลิตภัณฑ์นมไขมันต่ำ ส่วน Mediterranean diet เน้นการบริโภคน้ำมันมะกอก พืชตระกูลถั่ว ธัญพืช ผลไม้ ผัก และปลาหรือผลิตภัณฑ์นมในปริมาณปานกลางถึงสูง
การอดอาหารเป็นช่วง (Intermittent fasting; IF) เป็นการกำหนดช่วงเวลาที่รับประทานอาหารและอดอาหาร เช่น รับประทานตามปกติ 5 วันต่อสัปดาห์ และรับประทานน้อยมากในอีก 2 วัน หรือแบบ time-restricted feeding ที่จำกัดช่วงเวลารับประทานอาหาร ≤8 ชั่วโมงต่อวัน อาจเกิดผลข้างเคียง เช่น อารมณ์แปรปรวน เหนื่อย หรือเวียนศีรษะ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ อาจกระตุ้นหรือทำให้อาการของโรคหัวใจและหลอดเลือดแย่ลง แม้แสดงให้เห็นถึงแนวโน้มที่ดีในการลดน้ำหนัก แต่ยังต้องมีการศึกษาระยะยาวเพิ่มเติมก่อนนำไปใช้จริง
อาหารที่จำกัดคาร์โบไฮเดรต เช่น Atkins และ ketogenic diet อาศัยพลังงานส่วนใหญ่มาจากไขมัน แต่อาจมีผลข้างเคียง เช่น ระดับ LDL cholesterol เพิ่มขึ้น และเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในไต
Paleo diet หรือที่เรียกว่า ‘อาหารแบบมนุษย์ถ้ำ’ มีโปรตีนสูงและคาร์โบไฮเดรตต่ำ มักไม่รวมธัญพืช พืชตระกูลถั่ว และผลิตภัณฑ์นม ซึ่งอาจส่งผลให้บริโภคเนื้อสัตว์มากเกินไป และรับสารอาหารจากแหล่งอื่นไม่เพียงพอ เสี่ยงต่อภาวะโลหิตจาง โรคกระดูกพรุน เบาหวานชนิดที่ 2 หรือความดันโลหิตสูง
ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญก่อนเริ่มโปรแกรมอาหารใดๆ
การจัดการด้วยกิจกรรมทางกาย (Physical Activity Interventions)
มีหลักฐานชัดเจนพบว่า การทำกิจกรรมทางกายอย่างสม่ำเสมอมีบทบาทสำคัญในการป้องกันและจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคเบาหวาน ซึ่งประโยชน์ของกิจกรรมทางกาย ได้แก่ การลดน้ำหนักและมวลไขมัน ปรับค่าทางเมแทบอลิซึมให้ดีขึ้น เพิ่มสมรรถภาพของระบบหัวใจและหลอดเลือด และช่วยให้การดำเนินชีวิตโดยรวมดีขึ้น
กิจกรรมทางกายสามารถทำได้ทั้งในรูปแบบกิจกรรมทั่วไปในชีวิตประจำวัน หรือแบบที่มีรูปแบบที่ชัดเจน เช่น การออกกำลังกายแบบแอโรบิก (aerobic training) และ/หรือแบบฝึกแรงต้าน (resistance training) โดยแนะนำให้ทำการออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับความหนักปานกลางถึงหนัก (moderate- to vigorous-intensity aerobic exercises) เช่น ว่ายน้ำ ปิงปอง เดินเร็ว 4.3–6.4 กิโลเมตรต่อชั่วโมง หรือปั่นจักรยาน 16 กิโลเมตรต่อชั่วโมง เป็นเวลา 30–60 นาที 5 วันต่อสัปดาห์ (มากกว่า มากกว่า 150 นาทีต่อสัปดาห์) โดยสามารถจัดรูปแบบได้ดังนี้:
Obesity_Management
การบำบัดพฤติกรรมและการบำบัดทางจิตวิทยา
การบำบัดพฤติกรรมให้วิธีการในการเอาชนะอุปสรรคต่อการลดน้ำหนัก (เช่น ความเชื่อทางสังคมและวัฒนธรรม ความเครียด การไม่ยอมรับกับสิ่งที่เกิดขึ้น) เช่น การให้คำปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจ ซึ่งควรรวมถึงการให้คำปรึกษา การติดตามผลด้วยตนเอง การควบคุมปริมาณอาหาร การควบคุมสิ่งกระตุ้น การจัดการโดยใช้สิ่งจูงใจ (contingency management) การจัดการความเครียด การดูแลคุณภาพการนอนหลับ แผนการบำบัดพฤติกรรมทางความคิด (cognitive behavioral strategies) และกลุ่มสนับสนุนการลดน้ำหนัก ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการเผชิญปัญหาเพื่อจัดการกับความเครียด (เช่น การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการกินหรือนอน การลดกิจกรรมทางกาย การสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์เพิ่มขึ้น)
หากไม่สามารถลดน้ำหนักได้ 2.5% ภายในเดือนแรกของการรักษา ควรเพิ่มระดับของการบำบัดพฤติกรรมและการสนับสนุน การบำบัดพฤติกรรมร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกายให้ผลในการลดน้ำหนักมากกว่าการควบคุมอาหารหรือการออกกำลังกายเพียงอย่างเดียว มีหลักฐานสนับสนุนว่า การบำบัดพฤติกรรมแบบเข้มงวดและอาศัยวิธีการที่หลากหลายสำหรับผู้ป่วยโรคอ้วน ช่วยเพิ่มความทนทานต่อกลูโคสและจัดการปัจจัยเสี่ยงทางกายภาพของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้
แนะนำให้บูรณาการแนวทางการบำบัดพฤติกรรมและจิตวิทยาที่หลากหลายในการจัดการโรคอ้วน ซึ่งรวมถึง:
โรคร่วม
แนะนำให้มีการป้องกันและรักษาโรคร่วม และควรมีการตรวจคัดกรองมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วนอย่างสม่ำเสมอในผู้ที่มีภาวะอ้วน
การควบคุมอาหารหรือจำกัดพลังงาน
ควรใช้พลังงานให้มากกว่าพลังงานที่ได้รับจากอาหาร (caloric deficit) โดยทั่วไปจะแนะนำให้ผู้ป่วยลดปริมาณของอาหาร เลือกอาหารและเครื่องดื่มที่มีพลังงานต่ำ หลีกเลี่ยงของว่างระหว่างมื้อ อาหารแปรรูปสูง (ultra-processed food) เครื่องดื่มที่มีน้ำตาล หรือคาร์โบไฮเดรตที่ผ่านการขัดสี จำกัดโซเดียมและแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงการงดอาหารเช้าและการกินช่วงดึก รวมถึงลดพฤติกรรมการกินมากผิดปกติ (binge eating) ควรเน้นการรับประทานอาหารที่สมดุลและลดพลังงาน เพื่อการลดน้ำหนักในระยะแรกและการรักษาน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว การรับประทานอาหารไขมันต่ำและพลังงานต่ำอย่างต่อเนื่องจะช่วยให้ลดน้ำหนักได้สำเร็จภายใน 12 เดือน
การลดพลังงานลง 500–1,000 kcal/day จากปกติ จะช่วยลดน้ำหนักได้ 0.5–1 กิโลกรัมต่อสัปดาห์ การลดพลังงานลง 24 kcal/day จะทำให้ลดน้ำหนักได้ประมาณ 1 กิโลกรัมในระยะยาว หรือการลดพลังงานลง 15–30% จากปริมาณที่เคยรับประทานจะช่วยให้ลดน้ำหนักได้ 5–10% และสามารถรักษาน้ำหนักไว้ได้ในระยะยาว การรับประทานพลังงาน 1,200–1,500 kcal/day สำหรับผู้หญิงส่วนใหญ่ และ 1,500–1,800 kcal/day สำหรับผู้ชายส่วนใหญ่จะช่วยให้บรรลุเป้าหมายการรักษา การลดพลังงานอาจทำได้โดยใช้จานขนาด 9 นิ้ว โดยให้ครึ่งจานเป็นผักและผลไม้ อีกครึ่งแบ่งระหว่างคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน
ปริมาณไขมันที่ควรลดขึ้นกับแนวทางของแต่ละประเทศ โดยทั่วไปควรรับประทานไขมันรวมไม่เกิน 30% ของพลังงานทั้งหมด (trans fat <1%, saturated fat 7–10%, monounsaturated fat ไม่เกิน 15% ของพลังงานรวม) และควรเป็นไขมันที่ได้จากปลา ถั่ว และน้ำมันพืชเป็นหลัก
ควรได้รับพลังงานจากคาร์โบไฮเดรต คิดเป็น 55% ของพลังงานรวม โดยเลือกคาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อนจากผัก ผลไม้ และธัญพืชไม่ขัดสี ส่วนโปรตีน ไม่ควร 15% ของพลังงานรวม และควรได้จากพืชหรือเนื้อสัตว์ไม่ติดมัน
สำหรับใยอาหาร ควรได้รับอย่างน้อย 25–35 g/day ใยอาหารช่วยให้รู้สึกอิ่ม ลดความอยากอาหาร และลดการดูดซึมไขมันและคอเลสเตอรอล แหล่งใยอาหารที่ดีได้แก่ ข้าวโอ๊ต ขนมปังโฮลวีต ข้าว ถั่ว ผลไม้รสเปรี้ยว แคร์รอต กะหล่ำดอก สตรอว์เบอร์รี พีช และแอปเปิลที่ไม่ปอกเปลือก
สำหรับวิตามินและแร่ธาตุ ปริมาณแคลเซียมที่แนะนำต่อวัน คือ 1000 mg/day จากอาหารหรือผลิตภัณฑ์เสริม โดยเฉพาะในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุน ส่วนปริมาณวิตามินดีที่แนะนำต่อวัน คือ 10–20 mcg/day
การปรับเปลี่ยนรูปแบบอาหาร
การลดพลังงานสามารถช่วยให้น้ำหนักลดลงและช่วยให้เนื้อเยื่อไขมัน (adipose tissue) ทำงานดีขึ้น ไม่ว่าจะใช้สัดส่วนสารอาหารแบบใดก็ตาม
Low-Calorie Diet (LCD) เป็นการควบคุมพลังงานลดลง 500 kcal/day จากความต้องการพลังงานปกติ เพื่อรักษาน้ำหนัก โดยไม่คำนึงถึงสัดส่วนสารอาหาร โดยพลังงานรวมจะอยู่ระหว่าง 800–1200 kcal/day และอาจต้องใช้อาหารทดแทนบางส่วนเพื่อให้ปริมาณแคลอรีและสารอาหารเป็นไปตามเป้าหมาย วิธีนี้จะทำให้น้ำหนักลดลงเฉลี่ย 8–10% ภายใน 6 เดือน
Very Low-Calorie Diet (VLCD) เป็นการรับประทานพลังงานน้อยกว่า 800 kcal/day โดยไม่คำนึงถึงสัดส่วนสารอาหาร ซึ่งอาศัยผลิตภัณฑ์อาหารทดแทนที่มีพลังงานจำกัด มีสารอาหารครบถ้วนและเสริมวิตามินแร่ธาตุเป็นแหล่งของสารอาหารเพียงอย่างเดียว การใช้รูปแบบอาหารนี้ควรอยู่ภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญและใช้ต่อเนื่องไม่เกิน 12–16 สัปดาห์ ทั้งนี้ อาจสามารถขยายเวลาได้ตามดุลยพินิจของแพทย์
VLCD เหมาะสำหรับผู้ที่มีภาวะอ้วนปานกลางถึงรุนแรงที่มีแรงจูงใจแต่ยังไม่ประสบผลสำเร็จด้วยวิธีปกติ หรือผู้ที่มี BMI 27–30 kg/m² ที่มีโรคร่วมที่อาจได้ประโยชน์จากการลดน้ำหนักอย่างรวดเร็ว การเกิดภาวะน้ำหนักตัวกลับเพิ่มขึ้นหลังจากการลดน้ำหนักอย่างรวดเร็วนั้น อาจไม่ได้เกิดขึ้นเร็วกว่าการลดน้ำหนักอย่างค่อยเป็นค่อยไป
การปรับเปลี่ยนรูปแบบอาหารนั้น ควรได้รับคำแนะนำจากนักกำหนดอาหารหรือนักโภชนาการ และต้องอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ โดยแพทย์จะทำการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านโภชนาการหากต้องการจัดการอาหารเพื่อการลดน้ำหนัก โดยเฉพาะการใช้โภชนบำบัดทางการแพทย์จำเพาะกับแต่ละบุคคล (individualized medical nutrition therapy) ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมจากภาวะอ้วนจำเป็นต้องปรับยารักษาโรคประจำตัวร่วมกับแพทย์
วิธีจัดการด้านอาหารอื่นๆ
อาหารแบบ DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) และแบบ Mediterranean เป็นแนวทางที่ปลอดภัยและแนะนำสำหรับผู้ที่ต้องการลดน้ำหนัก DASH diet พัฒนาขึ้นเพื่อควบคุมความดันโลหิต เน้นอาหารที่มีโซเดียม คอเลสเตอรอล และไขมันอิ่มตัวต่ำ เช่น ผัก ผลไม้ และผลิตภัณฑ์นมไขมันต่ำ ส่วน Mediterranean diet เน้นการบริโภคน้ำมันมะกอก พืชตระกูลถั่ว ธัญพืช ผลไม้ ผัก และปลาหรือผลิตภัณฑ์นมในปริมาณปานกลางถึงสูง
การอดอาหารเป็นช่วง (Intermittent fasting; IF) เป็นการกำหนดช่วงเวลาที่รับประทานอาหารและอดอาหาร เช่น รับประทานตามปกติ 5 วันต่อสัปดาห์ และรับประทานน้อยมากในอีก 2 วัน หรือแบบ time-restricted feeding ที่จำกัดช่วงเวลารับประทานอาหาร ≤8 ชั่วโมงต่อวัน อาจเกิดผลข้างเคียง เช่น อารมณ์แปรปรวน เหนื่อย หรือเวียนศีรษะ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ อาจกระตุ้นหรือทำให้อาการของโรคหัวใจและหลอดเลือดแย่ลง แม้แสดงให้เห็นถึงแนวโน้มที่ดีในการลดน้ำหนัก แต่ยังต้องมีการศึกษาระยะยาวเพิ่มเติมก่อนนำไปใช้จริง
อาหารที่จำกัดคาร์โบไฮเดรต เช่น Atkins และ ketogenic diet อาศัยพลังงานส่วนใหญ่มาจากไขมัน แต่อาจมีผลข้างเคียง เช่น ระดับ LDL cholesterol เพิ่มขึ้น และเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วในไต
Paleo diet หรือที่เรียกว่า ‘อาหารแบบมนุษย์ถ้ำ’ มีโปรตีนสูงและคาร์โบไฮเดรตต่ำ มักไม่รวมธัญพืช พืชตระกูลถั่ว และผลิตภัณฑ์นม ซึ่งอาจส่งผลให้บริโภคเนื้อสัตว์มากเกินไป และรับสารอาหารจากแหล่งอื่นไม่เพียงพอ เสี่ยงต่อภาวะโลหิตจาง โรคกระดูกพรุน เบาหวานชนิดที่ 2 หรือความดันโลหิตสูง
ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญก่อนเริ่มโปรแกรมอาหารใดๆ
การจัดการด้วยกิจกรรมทางกาย (Physical Activity Interventions)
มีหลักฐานชัดเจนพบว่า การทำกิจกรรมทางกายอย่างสม่ำเสมอมีบทบาทสำคัญในการป้องกันและจัดการปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคเบาหวาน ซึ่งประโยชน์ของกิจกรรมทางกาย ได้แก่ การลดน้ำหนักและมวลไขมัน ปรับค่าทางเมแทบอลิซึมให้ดีขึ้น เพิ่มสมรรถภาพของระบบหัวใจและหลอดเลือด และช่วยให้การดำเนินชีวิตโดยรวมดีขึ้น
กิจกรรมทางกายสามารถทำได้ทั้งในรูปแบบกิจกรรมทั่วไปในชีวิตประจำวัน หรือแบบที่มีรูปแบบที่ชัดเจน เช่น การออกกำลังกายแบบแอโรบิก (aerobic training) และ/หรือแบบฝึกแรงต้าน (resistance training) โดยแนะนำให้ทำการออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับความหนักปานกลางถึงหนัก (moderate- to vigorous-intensity aerobic exercises) เช่น ว่ายน้ำ ปิงปอง เดินเร็ว 4.3–6.4 กิโลเมตรต่อชั่วโมง หรือปั่นจักรยาน 16 กิโลเมตรต่อชั่วโมง เป็นเวลา 30–60 นาที 5 วันต่อสัปดาห์ (มากกว่า มากกว่า 150 นาทีต่อสัปดาห์) โดยสามารถจัดรูปแบบได้ดังนี้:
- 30 นาที/วัน เพื่อเพิ่มสมรรถภาพของระบบหัวใจและหลอดเลือด
- อย่างน้อย 150 นาที/สัปดาห์ ร่วมกับการฝึกแรงต้าน 3 ครั้ง/สัปดาห์ เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ
- ≥150 นาที/สัปดาห์ เพื่อรักษาสุขภาพและป้องกันโรค
- 150–420 นาที/สัปดาห์ เพื่อให้เกิดการลดน้ำหนัก เนื่องจากมีความสัมพันธ์ตามขนาดระหว่างปริมาณการออกกำลังกายกับระดับการลดน้ำหนัก
- 200–300 นาที/สัปดาห์ เพื่อรักษาน้ำหนักหลังจากการลดน้ำหนัก
- แนะนำให้เริ่มจากวันละ 10–60 นาที และค่อย ๆ เพิ่มขึ้นตามลำดับสำหรับผู้ที่ไม่ค่อยได้ออกกำลังกายหรือมีร่างกายไม่แข็งแรง
Obesity_Managementการบำบัดพฤติกรรมและการบำบัดทางจิตวิทยา
การบำบัดพฤติกรรมให้วิธีการในการเอาชนะอุปสรรคต่อการลดน้ำหนัก (เช่น ความเชื่อทางสังคมและวัฒนธรรม ความเครียด การไม่ยอมรับกับสิ่งที่เกิดขึ้น) เช่น การให้คำปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจ ซึ่งควรรวมถึงการให้คำปรึกษา การติดตามผลด้วยตนเอง การควบคุมปริมาณอาหาร การควบคุมสิ่งกระตุ้น การจัดการโดยใช้สิ่งจูงใจ (contingency management) การจัดการความเครียด การดูแลคุณภาพการนอนหลับ แผนการบำบัดพฤติกรรมทางความคิด (cognitive behavioral strategies) และกลุ่มสนับสนุนการลดน้ำหนัก ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการเผชิญปัญหาเพื่อจัดการกับความเครียด (เช่น การเปลี่ยนแปลงรูปแบบการกินหรือนอน การลดกิจกรรมทางกาย การสูบบุหรี่หรือดื่มแอลกอฮอล์เพิ่มขึ้น)
หากไม่สามารถลดน้ำหนักได้ 2.5% ภายในเดือนแรกของการรักษา ควรเพิ่มระดับของการบำบัดพฤติกรรมและการสนับสนุน การบำบัดพฤติกรรมร่วมกับการควบคุมอาหารและการออกกำลังกายให้ผลในการลดน้ำหนักมากกว่าการควบคุมอาหารหรือการออกกำลังกายเพียงอย่างเดียว มีหลักฐานสนับสนุนว่า การบำบัดพฤติกรรมแบบเข้มงวดและอาศัยวิธีการที่หลากหลายสำหรับผู้ป่วยโรคอ้วน ช่วยเพิ่มความทนทานต่อกลูโคสและจัดการปัจจัยเสี่ยงทางกายภาพของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้
แนะนำให้บูรณาการแนวทางการบำบัดพฤติกรรมและจิตวิทยาที่หลากหลายในการจัดการโรคอ้วน ซึ่งรวมถึง:
- การเสริมสร้างการสื่อสารและหลีกเลี่ยงการตีตรา
- การให้ความรู้ทางจิตวิทยา โดยเน้นการบรรลุเป้าหมายด้านพฤติกรรมและจิตใจเพื่อปรับปรุงสุขภาพ การทำงาน และคุณภาพชีวิต
- การสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจและการจัดการพฤติกรรม (behavioral interventions)
- การสัมภาษณ์เพื่อสร้างแรงจูงใจรวมถึงการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย การมุ่งเน้นที่พฤติกรรมเดียวในแต่ละครั้ง และการกระตุ้นแรงจูงใจภายในของผู้ป่วย
- กลยุทธด้านพฤติกรรม (behavioral strategies) ช่วยส่งเสริมการปฏิบัติตามคำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตของผู้ป่วย
- การจัดการด้านจิตวิทยา (psychological interventions) ซึ่งรวมถึงการบำบัดพฤติกรรมทางความคิด (cognitive behavioral therapy; CBT) และการบำบัดด้วยการยอมรับและความมุ่งมั่น (acceptance and commitment therapy; ACT)
- CBT ร่วมกับการควบคุมอาหารหรือการออกกำลังกายให้ผลในการลดน้ำหนักมากกว่าการควบคุมอาหารหรือการออกกำลังกายเพียงอย่างเดียว
- ACT มุ่งเน้นที่การกระทำตามค่านิยมและความมุ่งมั่นต่อการบำบัดพฤติกรรมด้วยวิธีการที่หลากหลาย
โรคร่วม
แนะนำให้มีการป้องกันและรักษาโรคร่วม และควรมีการตรวจคัดกรองมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วนอย่างสม่ำเสมอในผู้ที่มีภาวะอ้วน
การผ่าตัด
การผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนักและการจัดการโรคทางเมแทบอลิก (Bariatric and Metabolic Surgery)
การผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนักและการจัดการโรคทางเมแทบอลิก ถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการลดและควบคุมน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วนระดับรุนแรง เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถลดน้ำหนักได้ด้วยวิธีอื่น ๆ โดยสามารถลดน้ำหนักได้เฉลี่ย 16–35% ภายในระยะเวลา 8 ปี ขึ้นอยู่กับประเภทของการผ่าตัด โดยวิธีการผ่าตัดผ่านกล้องเป็นทางเลือกแรกในการรักษา
จากข้อมูลการศึกษาในระยะยาวพบว่า การผ่าตัดสามารถลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมในระยะเวลา 15 ปี เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยวิธีมาตรฐานอื่น ๆ การผ่าตัดยังช่วยจัดการปัญหาโรคร่วมที่เกิดจากโรคอ้วน คุณภาพชีวิต และลดอัตราการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยจากโรคหัวใจและหลอดเลือด metabolic surgery ควรดำเนินการในสถานพยาบาลที่มีความพร้อม มีทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความรู้และประสบการณ์ และต้องมีเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเข้มงวด ทั้งนี้อาจพบการกลับมามีน้ำหนักเพิ่มขึ้น (rebound) ในผู้ป่วยประมาณ 35% หลังจากผ่าตัดไปแล้ว 5 ปี โดยเฉพาะในผู้ที่มี BMI มากกว่า 35 kg/m2
คำแนะนำโดย the American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) ปี ค.ศ. 2022, the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) และ the American Diabetes Association (ADA) ปี ค.ศ. 2024 ระบุว่าสามารถพิจารณาทำ metabolic surgery เพื่อรักษาผู้ป่วยที่มี BMI ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป (หรือ 27 kg/m2 ขึ้นไป ในชาวอเมริกันเชื้อสายเอเชีย) และมีโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ โรคหัวใจ โรคหืด ไขมันพอกตับ โรคไตเรื้อรัง กรดไหลย้อน กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ และโรคกระดูกและข้อ
ในการประชุม Diabetes Surgery Summit ครั้งที่ 2 (DSS-II) มีคำแนะนำให้ทำ metabolic surgery ในผู้ป่วยชาวเอเชียที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี BMI ตั้งแต่ 37.5 kg/m2 ขึ้นไป และในผู้ที่มี BMI ระหว่าง 32.5–37.4 kg/m2 เมื่อไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ด้วยวิธีการปรับพฤติกรรมและการรักษาด้วยยา และยังพิจารณาทำในผู้ที่มี BMI ระหว่าง 32.5–37.4 kg/m2 ที่แม้จะควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี และผู้ที่มี BMI ระหว่าง 27.5–32.4 kg/m2 ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาทั้งชนิดรับประทานและชนิดฉีด รวมถึง insulin อย่างเหมาะสมแล้ว
คำแนะนำจาก The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - Asia Pacific Chapter (IFSO-APC) ปี ค.ศ. 2011 แนะนำให้ทำการผ่าตัดกระเพาะอาหารในผู้ป่วยชาวเอเชียที่มี:
ประเภทการผ่าตัดที่พบทั่วไปในทวีปเอเชีย ได้แก่ sleeve gastrectomy, Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), adjustable gastric band (AGB) และ biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD-DS) การผ่าตัดทางเดินอาหารผ่านกล้อง ได้แก่ intragastric balloon และ endoscopic sleeve gastroplasty (ESG) ซึ่งการผ่าตัดแบบ ESG ร่วมกับการปรับพฤติกรรมสามารถลดน้ำหนักได้ประมาณ 15–20% ภายใน 12–24 เดือน
Obesity_Surgery
แนะนำให้มีการติดตามผลการรักษาเมื่อครบเดือนที่ 1, 3, 6 และ 12 หลังการผ่าตัด จากนั้นให้ติดตามเป็นประจำทุกปี ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ ภาวะอาหารเคลื่อนตัวเร็วผิดปกติ (dumping syndrome), ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, ภาวะทุพโภชนาการ รวมถึงการขาดแร่ธาตุและวิตามิน, ภาวะโลหิตจาง, โรคกระดูกพรุน, น้ำหนักตัวกลับมาเพิ่มขึ้น หรืออาจจำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไขในภายหลัง การให้ความช่วยเหลือสำหรับการปรับพฤติกรรมในระยะยาว และการติดตามสภาวะทางโภชนาการและระดับวิตามิน/แร่ธาตุในร่างกาย (รวมถึง การเสริมแร่ธาตุและวิตามินรวมที่จำเป็น) ถือเป็นสิ่งจำเป็นหลังการผ่าตัด
การผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนักและการจัดการโรคทางเมแทบอลิก ถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการลดและควบคุมน้ำหนักในผู้ป่วยโรคอ้วนระดับรุนแรง เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถลดน้ำหนักได้ด้วยวิธีอื่น ๆ โดยสามารถลดน้ำหนักได้เฉลี่ย 16–35% ภายในระยะเวลา 8 ปี ขึ้นอยู่กับประเภทของการผ่าตัด โดยวิธีการผ่าตัดผ่านกล้องเป็นทางเลือกแรกในการรักษา
จากข้อมูลการศึกษาในระยะยาวพบว่า การผ่าตัดสามารถลดอัตราการเสียชีวิตโดยรวมในระยะเวลา 15 ปี เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยวิธีมาตรฐานอื่น ๆ การผ่าตัดยังช่วยจัดการปัญหาโรคร่วมที่เกิดจากโรคอ้วน คุณภาพชีวิต และลดอัตราการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยจากโรคหัวใจและหลอดเลือด metabolic surgery ควรดำเนินการในสถานพยาบาลที่มีความพร้อม มีทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความรู้และประสบการณ์ และต้องมีเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเข้มงวด ทั้งนี้อาจพบการกลับมามีน้ำหนักเพิ่มขึ้น (rebound) ในผู้ป่วยประมาณ 35% หลังจากผ่าตัดไปแล้ว 5 ปี โดยเฉพาะในผู้ที่มี BMI มากกว่า 35 kg/m2
คำแนะนำโดย the American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) ปี ค.ศ. 2022, the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) และ the American Diabetes Association (ADA) ปี ค.ศ. 2024 ระบุว่าสามารถพิจารณาทำ metabolic surgery เพื่อรักษาผู้ป่วยที่มี BMI ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไป (หรือ 27 kg/m2 ขึ้นไป ในชาวอเมริกันเชื้อสายเอเชีย) และมีโรคร่วมที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน เช่น เบาหวานชนิดที่ 2 ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ โรคหัวใจ โรคหืด ไขมันพอกตับ โรคไตเรื้อรัง กรดไหลย้อน กลุ่มอาการถุงน้ำรังไข่หลายใบ และโรคกระดูกและข้อ
ในการประชุม Diabetes Surgery Summit ครั้งที่ 2 (DSS-II) มีคำแนะนำให้ทำ metabolic surgery ในผู้ป่วยชาวเอเชียที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มี BMI ตั้งแต่ 37.5 kg/m2 ขึ้นไป และในผู้ที่มี BMI ระหว่าง 32.5–37.4 kg/m2 เมื่อไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ด้วยวิธีการปรับพฤติกรรมและการรักษาด้วยยา และยังพิจารณาทำในผู้ที่มี BMI ระหว่าง 32.5–37.4 kg/m2 ที่แม้จะควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี และผู้ที่มี BMI ระหว่าง 27.5–32.4 kg/m2 ที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาทั้งชนิดรับประทานและชนิดฉีด รวมถึง insulin อย่างเหมาะสมแล้ว
คำแนะนำจาก The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders - Asia Pacific Chapter (IFSO-APC) ปี ค.ศ. 2011 แนะนำให้ทำการผ่าตัดกระเพาะอาหารในผู้ป่วยชาวเอเชียที่มี:
- BMI ตั้งแต่ 35 kg/m2 ขึ้นไป ไม่ว่าจะมีโรคร่วมหรือไม่ก็ตาม หรือ
- BMI ตั้งแต่ 30 kg/m2 ขึ้นไปที่ไม่สามารถควบคุมเบาหวานชนิดที่ 2 หรือกลุ่มอาการเมแทบอลิกได้ด้วยการปรับพฤติกรรมหรือการรักษาทางการแพทย์ และ
- BMI ตั้งแต่ 27.5 kg/m2 ขึ้นไป สำหรับเป็นทางเลือกเสริมในผู้ที่ยังควบคุมโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หรือกลุ่มอาการเมแทบอลิกได้ไม่ดี
ประเภทการผ่าตัดที่พบทั่วไปในทวีปเอเชีย ได้แก่ sleeve gastrectomy, Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), adjustable gastric band (AGB) และ biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD-DS) การผ่าตัดทางเดินอาหารผ่านกล้อง ได้แก่ intragastric balloon และ endoscopic sleeve gastroplasty (ESG) ซึ่งการผ่าตัดแบบ ESG ร่วมกับการปรับพฤติกรรมสามารถลดน้ำหนักได้ประมาณ 15–20% ภายใน 12–24 เดือน
Obesity_Surgeryแนะนำให้มีการติดตามผลการรักษาเมื่อครบเดือนที่ 1, 3, 6 และ 12 หลังการผ่าตัด จากนั้นให้ติดตามเป็นประจำทุกปี ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ ภาวะอาหารเคลื่อนตัวเร็วผิดปกติ (dumping syndrome), ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, ภาวะทุพโภชนาการ รวมถึงการขาดแร่ธาตุและวิตามิน, ภาวะโลหิตจาง, โรคกระดูกพรุน, น้ำหนักตัวกลับมาเพิ่มขึ้น หรืออาจจำเป็นต้องผ่าตัดแก้ไขในภายหลัง การให้ความช่วยเหลือสำหรับการปรับพฤติกรรมในระยะยาว และการติดตามสภาวะทางโภชนาการและระดับวิตามิน/แร่ธาตุในร่างกาย (รวมถึง การเสริมแร่ธาตุและวิตามินรวมที่จำเป็น) ถือเป็นสิ่งจำเป็นหลังการผ่าตัด