Content:
Nguyên tắc điều trị
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Nội dung của trang này:
Nguyên tắc điều trị
Điều trị bằng thuốc
Điều trị không dùng thuốc
Phẫu thuật
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị trong việc kiểm soát tình trạng béo phì là giảm rủi ro về sức khỏe và cải thiện sức khỏe, bằng cách phòng ngừa tăng cân thêm và các biến chứng liên quan đến béo phì, phòng ngừa hoặc kiểm soát các bệnh đi kèm hiện có, khôi phục hình ảnh tích cực của bản thân và lòng tự trọng. Điều quan trọng nữa là phải giải quyết nguyên nhân chính gây tăng cân (điều trị nguyên nhân nguyên phát và thứ phát gây béo phì) và tập trung quản lý cả việc giảm cân và kết quả sức khỏe của bệnh nhân (như cải thiện sức khỏe tinh thần, chức năng thể chất và xã hội, thể lực).
Mục tiêu ngắn hạn là giảm 5-15% cân nặng cơ thể trong vòng 6 tháng với mục tiêu dài hạn là duy trì cân nặng. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng béo phì và các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì như đái tháo đường kiểm soát kém mặc dù đã điều trị tối ưu bằng thuốc, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có thể cần giảm ≥10% cân nặng. Việc tăng cân <3 kg trong vòng 2 năm và duy trì giảm chu vi vòng bụng ít nhất 4 cm cũng rất cần thiết.
Chiến lược
Hướng đến các mục tiêu thực tế (tức là giảm 10% cân nặng cơ thể trong vòng 6 tháng hoặc không tăng quá 0,5-1 kg/tuần) để duy trì cân nặng và phòng ngừa tăng cân. Khuyến cáo thực hiện bằng nhiều cách (kết hợp thay đổi chế độ ăn, hoạt động thể chất và điều chỉnh hành vi). Nên cân nhắc các biện pháp can thiệp chuyên sâu ở bệnh nhân béo phì bị đái tháo đường típ 2 hoặc kiểm soát kém các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì (như dùng chế độ ăn rất ít calo, thuốc trị béo phì hoặc phẫu thuật giảm cân). Bệnh nhân béo phì và đái tháo đường típ 2 hoặc tăng huyết áp nên thực hiện giảm nguy cơ chung của bệnh tim mạch (như điều chỉnh chế độ ăn, hoạt động thể chất, giảm cân, cai thuốc lá và kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu).
Lợi ích của việc giảm cân
Giảm cân giúp giảm huyết áp, lipid máu (như cholesterol toàn phần, TG và LDL), nguy cơ đái tháo đường típ 2 và tử vong do mọi nguyên nhân. Mục tiêu là giảm huyết áp <130/80 mmHg, LDL <3,4 mmol/L và đường huyết đói ≤6 mmol/L. Vì việc giảm cân ít cải thiện LDL-C, nguy cơ mắc bệnh tim mạch có thể giảm khi can thiệp sớm giúp phòng ngừa và/hoặc điều trị sự tích lũy mỡ quá mức và sự tăng nồng độ cholesterol gây xơ vữa (như LDL-C và/hoặc non-HDL-C).
Giảm cân cũng cải thiện nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân khi giảm >10-15% trọng lượng, mang lại lợi ích lâm sàng cho các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì như phòng ngừa hoặc thuyên giảm đái tháo đường, kích thích rụng trứng và điều hòa kinh nguyệt trong hội chứng buồng trứng đa nang, giảm viêm và xơ hóa trong MAFLD, cải thiện triệu chứng trong hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, thoái hóa khớp, tiểu không tự chủ do căng thẳng, hen suyễn và bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
COVID-19 và béo phì
Việc thông khí trở nên khó khăn hơn ở những bệnh nhân béo phì do dung tích phổi và dự trữ phổi giảm. Bệnh nhân béo phì có nguy cơ mắc COVID-19 nặng cao hơn và nguy cơ nhập viện cao hơn. Nguy cơ của người thừa cân cũng có thể tăng lên.
Trong đại dịch, đảm bảo thực hiện sớm các biện pháp can thiệp, phòng ngừa và điều trị béo phì, cung cấp thực phẩm và đồ uống giá cả phải chăng, tốt cho sức khỏe và có địa điểm an toàn để bệnh nhân hoạt động thể chất. Tư vấn cho bệnh nhân về các chiến lược kiểm soát căng thẳng, nhận biết tác động của đại dịch đến sức khỏe tâm thần (như thay đổi thói quen ăn uống hoặc ngủ, giảm hoạt động thể chất, tăng hút thuốc hoặc sử dụng rượu).
Mục tiêu điều trị trong việc kiểm soát tình trạng béo phì là giảm rủi ro về sức khỏe và cải thiện sức khỏe, bằng cách phòng ngừa tăng cân thêm và các biến chứng liên quan đến béo phì, phòng ngừa hoặc kiểm soát các bệnh đi kèm hiện có, khôi phục hình ảnh tích cực của bản thân và lòng tự trọng. Điều quan trọng nữa là phải giải quyết nguyên nhân chính gây tăng cân (điều trị nguyên nhân nguyên phát và thứ phát gây béo phì) và tập trung quản lý cả việc giảm cân và kết quả sức khỏe của bệnh nhân (như cải thiện sức khỏe tinh thần, chức năng thể chất và xã hội, thể lực).
Mục tiêu ngắn hạn là giảm 5-15% cân nặng cơ thể trong vòng 6 tháng với mục tiêu dài hạn là duy trì cân nặng. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng béo phì và các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì như đái tháo đường kiểm soát kém mặc dù đã điều trị tối ưu bằng thuốc, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu và hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có thể cần giảm ≥10% cân nặng. Việc tăng cân <3 kg trong vòng 2 năm và duy trì giảm chu vi vòng bụng ít nhất 4 cm cũng rất cần thiết.
Chiến lược
Hướng đến các mục tiêu thực tế (tức là giảm 10% cân nặng cơ thể trong vòng 6 tháng hoặc không tăng quá 0,5-1 kg/tuần) để duy trì cân nặng và phòng ngừa tăng cân. Khuyến cáo thực hiện bằng nhiều cách (kết hợp thay đổi chế độ ăn, hoạt động thể chất và điều chỉnh hành vi). Nên cân nhắc các biện pháp can thiệp chuyên sâu ở bệnh nhân béo phì bị đái tháo đường típ 2 hoặc kiểm soát kém các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì (như dùng chế độ ăn rất ít calo, thuốc trị béo phì hoặc phẫu thuật giảm cân). Bệnh nhân béo phì và đái tháo đường típ 2 hoặc tăng huyết áp nên thực hiện giảm nguy cơ chung của bệnh tim mạch (như điều chỉnh chế độ ăn, hoạt động thể chất, giảm cân, cai thuốc lá và kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu).
Lợi ích của việc giảm cân
Giảm cân giúp giảm huyết áp, lipid máu (như cholesterol toàn phần, TG và LDL), nguy cơ đái tháo đường típ 2 và tử vong do mọi nguyên nhân. Mục tiêu là giảm huyết áp <130/80 mmHg, LDL <3,4 mmol/L và đường huyết đói ≤6 mmol/L. Vì việc giảm cân ít cải thiện LDL-C, nguy cơ mắc bệnh tim mạch có thể giảm khi can thiệp sớm giúp phòng ngừa và/hoặc điều trị sự tích lũy mỡ quá mức và sự tăng nồng độ cholesterol gây xơ vữa (như LDL-C và/hoặc non-HDL-C).
Giảm cân cũng cải thiện nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân khi giảm >10-15% trọng lượng, mang lại lợi ích lâm sàng cho các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì như phòng ngừa hoặc thuyên giảm đái tháo đường, kích thích rụng trứng và điều hòa kinh nguyệt trong hội chứng buồng trứng đa nang, giảm viêm và xơ hóa trong MAFLD, cải thiện triệu chứng trong hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ, thoái hóa khớp, tiểu không tự chủ do căng thẳng, hen suyễn và bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
COVID-19 và béo phì
Việc thông khí trở nên khó khăn hơn ở những bệnh nhân béo phì do dung tích phổi và dự trữ phổi giảm. Bệnh nhân béo phì có nguy cơ mắc COVID-19 nặng cao hơn và nguy cơ nhập viện cao hơn. Nguy cơ của người thừa cân cũng có thể tăng lên.
Trong đại dịch, đảm bảo thực hiện sớm các biện pháp can thiệp, phòng ngừa và điều trị béo phì, cung cấp thực phẩm và đồ uống giá cả phải chăng, tốt cho sức khỏe và có địa điểm an toàn để bệnh nhân hoạt động thể chất. Tư vấn cho bệnh nhân về các chiến lược kiểm soát căng thẳng, nhận biết tác động của đại dịch đến sức khỏe tâm thần (như thay đổi thói quen ăn uống hoặc ngủ, giảm hoạt động thể chất, tăng hút thuốc hoặc sử dụng rượu).
Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc có thể hỗ trợ tuân thủ chế độ ăn hạn chế, tăng hiệu quả của chương trình giảm cân liên quan đến chế độ ăn và giúp duy trì cân nặng sau khi giảm cân. Các rủi ro, tác dụng không mong muốn, các phương pháp điều trị béo phì trước đó và sở thích của bệnh nhân được cân nhắc khi lựa chọn các phương án điều trị. Liệu pháp này có thể được khuyến cáo cho bệnh nhân thất bại trong việc đạt giảm cân có ý nghĩa (tức là không giảm >5% tổng trọng lượng cơ thể) và duy trì việc giảm cân, và cho bệnh nhân có BMI ≥30 kg/m2 hoặc BMI ≥27 kg/m2 có kèm yếu tố nguy cơ hoặc các bệnh liên quan đến béo phì như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường và hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn. Hiệu quả lớn nhất của thuốc chống béo phì là giảm nồng độ TG, không ảnh hưởng hoặc làm tăng nồng độ HDL-C và giảm một lượng nhỏ nồng độ LDL-C. Liệu pháp này cũng được cân nhắc cho những bệnh nhân không giảm được 0,45 kg/tuần (1 lb/tuần) sau khi phối hợp với liệu pháp không dùng thuốc.
Cần kiểm tra hiệu quả và độ an toàn ít nhất mỗi tháng trong 3 tháng đầu điều trị bằng thuốc. Điều trị bằng thuốc được xem là thành công nếu giảm được ít nhất 2 kg (4,4 lb) trong 4 tuần đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị, nếu không, nên đánh giá lại. Điều trị bằng thuốc trong 6 tháng đến 1 năm, kết hợp với việc thay đổi lối sống và hoạt động thể chất, giúp giảm cân trung bình 3,1-8,4% nhiều hơn so với giả dược. Để duy trì cân nặng hiệu quả, việc tăng cân lên <3 kg (6,6 lb) trong 2 năm và duy trì giảm chu vi vòng bụng ít nhất 4 cm.
Vì béo phì là bệnh mạn tính, một vài ý kiến đề nghị điều trị bằng thuốc kéo dài. Các thuốc được FDA Hoa Kỳ chấp thuận để quản lý cân nặng mạn tính gồm orlistat, phentermine hoặc topiramate, naltrexone hoặc bupropion, liraglutide, semaglutide và tirzepatide. Nếu không có lo ngại về an toàn khi sử dụng lâu dài, tiếp tục điều trị khi lợi ích lớn hơn rủi ro. Điều quan trọng là phải ưu tiên điều trị bệnh cấp tính (như tăng rõ rệt đường huyết và/hoặc huyết áp, rối loạn lipid máu nặng, huyết khối cấp tính, bệnh tim mạch hoặc ung thư) với việc điều trị đồng thời bệnh béo phì. Phải chọn loại thuốc không gây tăng cân để điều trị các tình trạng sức khỏe khác.
Thuốc trị béo phì tác dụng lên thần kinh trung ương1
Thuốc đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
Ví dụ: liraglutide, semaglutide
Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 đã được phê duyệt để điều trị đái tháo đường và được chứng minh có liên quan đến giảm cân. Chúng tác động lên thần kinh trung ương qua các thụ thể GLP-1 ở não để tạo cảm giác no sau khi ăn và giảm cảm giác đói cũng như lượng thức ăn có thể ăn vào.
Các thuốc này có thể được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn giảm calo và tăng cường hoạt động thể chất trong kiểm soát cân nặng lâu dài ở bệnh nhân có BMI ≥30 kg/m2 hoặc bệnh nhân có BMI từ ≥27 kg/m2 đến <30 kg/m2 với ít nhất một bệnh lý đi kèm liên quan đến cân nặng (như đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu hoặc tăng huyết áp).
Liraglutide có thể được dùng để kiểm soát cân nặng trong thời gian lên đến 2 năm. Liraglutide làm giảm HbA1c, huyết áp, đề kháng insulin, nồng độ lipid máu, nguy cơ đột quỵ và nhu cầu sử dụng thuốc hạ đường huyết dạng uống ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Các nghiên cứu cho thấy cân nặng giảm có ý nghĩa thống kê sau 68 tuần điều trị với semaglutide so với dùng giả dược. Semaglutide làm giảm HbA1c, huyết áp, nồng độ lipid máu và nguy cơ đột quỵ.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và thụ thể polypeptide hướng insulin phụ thuộc glucose (GIP)
Ví dụ: tirzepatide
Tirzepatide được chỉ định để kiểm soát cân nặng kéo dài, như một liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn giảm calo và tăng hoạt động thể chất ở người lớn có BMI ban đầu ≥30 kg/m2 hoặc ≥27 kg/m2 với ít nhất một bệnh lý đi kèm liên quan đến cân nặng (như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường típ 2, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc bệnh tim mạch). Bệnh nhân cần được thông báo về nguy cơ tiềm ẩn của ung thư tuyến giáp thể tủy và các triệu chứng của u tuyến giáp.
Naltrexone hoặc bupropion
Naltrexone là chất đối kháng thụ thể opioid, trong khi bupropion là chất ức chế tái hấp thu dopamine và norepinephrine. Naltrexone/ bupropion là liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn giảm calo và tăng hoạt động thể chất trong kiểm soát cân nặng ở bệnh nhân có BMI ≥30 kg/m2 hoặc ≥27 kg/m2 với ít nhất một bệnh lý đi kèm liên quan đến cân nặng (như đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu hoặc tăng huyết áp).
Cảm giác chán ăn có thể là kết quả của việc kích thích kéo dài các tế bào thần kinh chán ăn ở vùng dưới đồi. Cả hai thuốc đều giảm cảm giác thèm ăn và có thể được sử dụng cho bệnh nhân béo phì và có tâm trạng chán nản. Naltrexone/ bupropion cũng làm giảm nồng độ glucose, giảm đề kháng insulin và nồng độ lipid, giảm nhu cầu sử dụng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Nên ngưng điều trị nếu bệnh nhân không giảm được ≥5% tổng trọng lượng cơ thể sau 12 tuần điều trị.
Các thuốc tác động lên norepinephrine2
Ví dụ: mazindol, phentermine, phentermine/topiramate
Các thuốc tác động lên norepinephrine tăng cường dẫn truyền thần kinh catecholamine dẫn đến tăng hoạt động giao cảm và giảm cảm giác thèm ăn. Các thuốc này không được khuyến cáo ở bệnh nhân có tăng huyết áp không kiểm soát hoặc có tiền sử bệnh tim.
Phentermine là thuốc noradrenergic thường được dùng nhất để điều trị béo phì. Phentermine không ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh dopamine, do đó, ít có khả năng bị lạm dụng. Thuốc được khuyến cáo chỉ sử dụng ngắn hạn (<12 tuần) và không còn được khuyến cáo cho điều trị dài hạn béo phì. Thuốc làm giảm cholesterol toàn phần và LDL-C. Cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có rối loạn lo âu và cần theo dõi chặt chẽ sự thay đổi hành vi và tâm trạng. Trầm cảm nặng có thể xảy ra khi ngưng thuốc đột ngột sau khi sử dụng liều cao kéo dài; do đó, khuyến cáo giảm liều phentermine từ từ.
Phentermine/topiramate liên quan đến giảm cân nặng trung bình nhiều hơn so với các chế phẩm giảm cân khác, được phê duyệt sử dụng lâu dài điều trị béo phì. Cần thử thai trước khi bắt đầu điều trị và mỗi tháng sau đó vì topiramate có liên quan đến độc tính trên phôi thai.
1Lorcaserin đã bị rút khỏi thị trường sau khi một thử nghiệm lâm sàng về an toàn cho thấy tỷ lệ mắc ung thư tăng ở bệnh nhân được điều trị.
2Amphetamine không còn được khuyến cáo điều trị do có khả năng bị lạm dụng. Một số thuốc (như benzphetamine và phendimetrazine) được coi là có khả năng bị lạm dụng cao và không được khuyến cáo sử dụng.
Thuốc trị béo phì tác động ngoại biên
Orlistat
Orlistat là thuốc ức chế lipase duy nhất được phê duyệt cho điều trị giảm cân. Orlistat hoạt động bằng cách ức chế lipase tuyến tụy, ngăn cản sự thủy phân chất béo thành acid béo có thể hấp thu, do đó làm giảm hấp thu chất béo.
Thuốc được chỉ định điều trị cho bệnh nhân có BMI ≥30 kg/m2 hoặc bệnh nhân có BMI ≥28 kg/m2 có các yếu tố nguy cơ đi kèm (như đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp). Thuốc có thể được sử dụng ở bệnh nhân ưu tiên giảm cân ở mức vừa phải và không lo ngại về khả năng gặp các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa.
Các nghiên cứu đã cho thấy bệnh nhân dùng orlistat như một phần của kế hoạch dinh dưỡng và thay đổi hoạt động thể chất giảm được 3,9-10,6 kg sau 1 năm điều trị và 4,6-7,6 kg sau 2 năm điều trị. Orlistat cũng được chứng minh là làm giảm huyết áp, đường huyết và cải thiện lipid máu với lượng giảm nồng độ LDL-C là cao nhất.
Khi dùng 120 mg ngay trước, trong hoặc lên đến 1 giờ sau mỗi bữa ăn chính, 1/3 lượng chất béo trong chế độ ăn được bài tiết qua phân, giảm lượng chất béo và calo được hấp thu. Orlistat cũng ức chế tiêu hóa triglycerid. Dữ liệu hiện tại cho thấy có những trường hợp hiếm gặp bị tổn thương gan nặng khi sử dụng thuốc này. Thuốc có thể được sử dụng để kiểm soát cân nặng dài hạn (lên đến 4 năm).
Các thuốc khác
Thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 bị thừa cân hoặc béo phì
Các thuốc điều trị đái tháo đường có thể dẫn đến giảm cân (như thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, tirzepatide, metformin, thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 [SGLT2]) hoặc không ảnh hưởng đến cân nặng (như thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4] và acarbose). Cả thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và chất ức chế SGLT2 đều giảm nguy cơ tim mạch. Liều thuốc tối ưu cho bệnh nhân béo phì và đái tháo đường típ 2 là liều khả dụng nhất đối với bệnh nhân khi thuốc đã được chứng minh có lợi ích trong việc giảm cân, cải thiện kiểm soát đường huyết và giảm nguy cơ tim mạch.
Khuyến cáo bệnh nhân sử dụng biện pháp tránh thai hoặc có biện pháp phòng ngừa mang thai trước và trong quá trình điều trị bằng các thuốc trị đái tháo đường. Có thể cân nhắc tham khảo ý kiến chuyên gia về việc ngừng thuốc trị đái tháo đường trước khi dự định mang thai.
Cân nhắc dùng metformin và liệu pháp tâm lý để phòng ngừa tăng cân cho bệnh nhân có bệnh tâm thần nghiêm trọng đang dùng thuốc chống loạn thần có tác dụng làm tăng cân.
Lisdexamfetamine và topiramate
Lisdexamfetamine và topiramate có thể cân nhắc là liệu pháp hỗ trợ để điều trị tâm lý cho bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì có rối loạn ăn uống không kiểm soát.
Sản phẩm bổ sung cho chế độ ăn và các chế phẩm thảo dược
Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng sản phẩm bổ sung cho chế độ ăn và các chế phẩm thảo dược trong điều trị béo phì. Các sản phẩm này có thể chứa một lượng hoạt chất không thể dự đoán, có hiệu quả không xác định được và độ an toàn không rõ.
Cần kiểm tra hiệu quả và độ an toàn ít nhất mỗi tháng trong 3 tháng đầu điều trị bằng thuốc. Điều trị bằng thuốc được xem là thành công nếu giảm được ít nhất 2 kg (4,4 lb) trong 4 tuần đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị, nếu không, nên đánh giá lại. Điều trị bằng thuốc trong 6 tháng đến 1 năm, kết hợp với việc thay đổi lối sống và hoạt động thể chất, giúp giảm cân trung bình 3,1-8,4% nhiều hơn so với giả dược. Để duy trì cân nặng hiệu quả, việc tăng cân lên <3 kg (6,6 lb) trong 2 năm và duy trì giảm chu vi vòng bụng ít nhất 4 cm.
Vì béo phì là bệnh mạn tính, một vài ý kiến đề nghị điều trị bằng thuốc kéo dài. Các thuốc được FDA Hoa Kỳ chấp thuận để quản lý cân nặng mạn tính gồm orlistat, phentermine hoặc topiramate, naltrexone hoặc bupropion, liraglutide, semaglutide và tirzepatide. Nếu không có lo ngại về an toàn khi sử dụng lâu dài, tiếp tục điều trị khi lợi ích lớn hơn rủi ro. Điều quan trọng là phải ưu tiên điều trị bệnh cấp tính (như tăng rõ rệt đường huyết và/hoặc huyết áp, rối loạn lipid máu nặng, huyết khối cấp tính, bệnh tim mạch hoặc ung thư) với việc điều trị đồng thời bệnh béo phì. Phải chọn loại thuốc không gây tăng cân để điều trị các tình trạng sức khỏe khác.
Thuốc trị béo phì tác dụng lên thần kinh trung ương1
Thuốc đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1)
Ví dụ: liraglutide, semaglutide
Các thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 đã được phê duyệt để điều trị đái tháo đường và được chứng minh có liên quan đến giảm cân. Chúng tác động lên thần kinh trung ương qua các thụ thể GLP-1 ở não để tạo cảm giác no sau khi ăn và giảm cảm giác đói cũng như lượng thức ăn có thể ăn vào.
Các thuốc này có thể được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn giảm calo và tăng cường hoạt động thể chất trong kiểm soát cân nặng lâu dài ở bệnh nhân có BMI ≥30 kg/m2 hoặc bệnh nhân có BMI từ ≥27 kg/m2 đến <30 kg/m2 với ít nhất một bệnh lý đi kèm liên quan đến cân nặng (như đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu hoặc tăng huyết áp).
Liraglutide có thể được dùng để kiểm soát cân nặng trong thời gian lên đến 2 năm. Liraglutide làm giảm HbA1c, huyết áp, đề kháng insulin, nồng độ lipid máu, nguy cơ đột quỵ và nhu cầu sử dụng thuốc hạ đường huyết dạng uống ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Các nghiên cứu cho thấy cân nặng giảm có ý nghĩa thống kê sau 68 tuần điều trị với semaglutide so với dùng giả dược. Semaglutide làm giảm HbA1c, huyết áp, nồng độ lipid máu và nguy cơ đột quỵ.
Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và thụ thể polypeptide hướng insulin phụ thuộc glucose (GIP)
Ví dụ: tirzepatide
Tirzepatide được chỉ định để kiểm soát cân nặng kéo dài, như một liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn giảm calo và tăng hoạt động thể chất ở người lớn có BMI ban đầu ≥30 kg/m2 hoặc ≥27 kg/m2 với ít nhất một bệnh lý đi kèm liên quan đến cân nặng (như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường típ 2, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn hoặc bệnh tim mạch). Bệnh nhân cần được thông báo về nguy cơ tiềm ẩn của ung thư tuyến giáp thể tủy và các triệu chứng của u tuyến giáp.
Naltrexone hoặc bupropion
Naltrexone là chất đối kháng thụ thể opioid, trong khi bupropion là chất ức chế tái hấp thu dopamine và norepinephrine. Naltrexone/ bupropion là liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn giảm calo và tăng hoạt động thể chất trong kiểm soát cân nặng ở bệnh nhân có BMI ≥30 kg/m2 hoặc ≥27 kg/m2 với ít nhất một bệnh lý đi kèm liên quan đến cân nặng (như đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu hoặc tăng huyết áp).
Cảm giác chán ăn có thể là kết quả của việc kích thích kéo dài các tế bào thần kinh chán ăn ở vùng dưới đồi. Cả hai thuốc đều giảm cảm giác thèm ăn và có thể được sử dụng cho bệnh nhân béo phì và có tâm trạng chán nản. Naltrexone/ bupropion cũng làm giảm nồng độ glucose, giảm đề kháng insulin và nồng độ lipid, giảm nhu cầu sử dụng thuốc hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Nên ngưng điều trị nếu bệnh nhân không giảm được ≥5% tổng trọng lượng cơ thể sau 12 tuần điều trị.
Các thuốc tác động lên norepinephrine2
Ví dụ: mazindol, phentermine, phentermine/topiramate
Các thuốc tác động lên norepinephrine tăng cường dẫn truyền thần kinh catecholamine dẫn đến tăng hoạt động giao cảm và giảm cảm giác thèm ăn. Các thuốc này không được khuyến cáo ở bệnh nhân có tăng huyết áp không kiểm soát hoặc có tiền sử bệnh tim.
Phentermine là thuốc noradrenergic thường được dùng nhất để điều trị béo phì. Phentermine không ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh dopamine, do đó, ít có khả năng bị lạm dụng. Thuốc được khuyến cáo chỉ sử dụng ngắn hạn (<12 tuần) và không còn được khuyến cáo cho điều trị dài hạn béo phì. Thuốc làm giảm cholesterol toàn phần và LDL-C. Cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có rối loạn lo âu và cần theo dõi chặt chẽ sự thay đổi hành vi và tâm trạng. Trầm cảm nặng có thể xảy ra khi ngưng thuốc đột ngột sau khi sử dụng liều cao kéo dài; do đó, khuyến cáo giảm liều phentermine từ từ.
Phentermine/topiramate liên quan đến giảm cân nặng trung bình nhiều hơn so với các chế phẩm giảm cân khác, được phê duyệt sử dụng lâu dài điều trị béo phì. Cần thử thai trước khi bắt đầu điều trị và mỗi tháng sau đó vì topiramate có liên quan đến độc tính trên phôi thai.
1Lorcaserin đã bị rút khỏi thị trường sau khi một thử nghiệm lâm sàng về an toàn cho thấy tỷ lệ mắc ung thư tăng ở bệnh nhân được điều trị.
2Amphetamine không còn được khuyến cáo điều trị do có khả năng bị lạm dụng. Một số thuốc (như benzphetamine và phendimetrazine) được coi là có khả năng bị lạm dụng cao và không được khuyến cáo sử dụng.
Thuốc trị béo phì tác động ngoại biên
Orlistat
Orlistat là thuốc ức chế lipase duy nhất được phê duyệt cho điều trị giảm cân. Orlistat hoạt động bằng cách ức chế lipase tuyến tụy, ngăn cản sự thủy phân chất béo thành acid béo có thể hấp thu, do đó làm giảm hấp thu chất béo.
Thuốc được chỉ định điều trị cho bệnh nhân có BMI ≥30 kg/m2 hoặc bệnh nhân có BMI ≥28 kg/m2 có các yếu tố nguy cơ đi kèm (như đái tháo đường típ 2, rối loạn lipid máu và tăng huyết áp). Thuốc có thể được sử dụng ở bệnh nhân ưu tiên giảm cân ở mức vừa phải và không lo ngại về khả năng gặp các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa.
Các nghiên cứu đã cho thấy bệnh nhân dùng orlistat như một phần của kế hoạch dinh dưỡng và thay đổi hoạt động thể chất giảm được 3,9-10,6 kg sau 1 năm điều trị và 4,6-7,6 kg sau 2 năm điều trị. Orlistat cũng được chứng minh là làm giảm huyết áp, đường huyết và cải thiện lipid máu với lượng giảm nồng độ LDL-C là cao nhất.
Khi dùng 120 mg ngay trước, trong hoặc lên đến 1 giờ sau mỗi bữa ăn chính, 1/3 lượng chất béo trong chế độ ăn được bài tiết qua phân, giảm lượng chất béo và calo được hấp thu. Orlistat cũng ức chế tiêu hóa triglycerid. Dữ liệu hiện tại cho thấy có những trường hợp hiếm gặp bị tổn thương gan nặng khi sử dụng thuốc này. Thuốc có thể được sử dụng để kiểm soát cân nặng dài hạn (lên đến 4 năm).
Các thuốc khác
Thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 bị thừa cân hoặc béo phì
Các thuốc điều trị đái tháo đường có thể dẫn đến giảm cân (như thuốc đồng vận thụ thể GLP-1, tirzepatide, metformin, thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 [SGLT2]) hoặc không ảnh hưởng đến cân nặng (như thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-4 [DPP-4] và acarbose). Cả thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và chất ức chế SGLT2 đều giảm nguy cơ tim mạch. Liều thuốc tối ưu cho bệnh nhân béo phì và đái tháo đường típ 2 là liều khả dụng nhất đối với bệnh nhân khi thuốc đã được chứng minh có lợi ích trong việc giảm cân, cải thiện kiểm soát đường huyết và giảm nguy cơ tim mạch.
Khuyến cáo bệnh nhân sử dụng biện pháp tránh thai hoặc có biện pháp phòng ngừa mang thai trước và trong quá trình điều trị bằng các thuốc trị đái tháo đường. Có thể cân nhắc tham khảo ý kiến chuyên gia về việc ngừng thuốc trị đái tháo đường trước khi dự định mang thai.
Cân nhắc dùng metformin và liệu pháp tâm lý để phòng ngừa tăng cân cho bệnh nhân có bệnh tâm thần nghiêm trọng đang dùng thuốc chống loạn thần có tác dụng làm tăng cân.
Lisdexamfetamine và topiramate
Lisdexamfetamine và topiramate có thể cân nhắc là liệu pháp hỗ trợ để điều trị tâm lý cho bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì có rối loạn ăn uống không kiểm soát.
Sản phẩm bổ sung cho chế độ ăn và các chế phẩm thảo dược
Không có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng sản phẩm bổ sung cho chế độ ăn và các chế phẩm thảo dược trong điều trị béo phì. Các sản phẩm này có thể chứa một lượng hoạt chất không thể dự đoán, có hiệu quả không xác định được và độ an toàn không rõ.
Điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống
Chế độ ăn kiêng/Hạn chế calo
Năng lượng sử dụng phải lớn hơn tổng năng lượng nạp vào (thiếu hụt calo). Bệnh nhân thường được khuyên nên giảm khẩu phần ăn, chọn các loại thực phẩm và đồ uống có năng lượng thấp, tránh ăn vặt giữa các bữa ăn chính, tránh dùng thực phẩm siêu chế biến, đồ uống có đường hoặc carbohydrate tinh chế, hạn chế muối và rượu, không bỏ bữa ăn sáng, tránh ăn vào ban đêm và giảm thiểu tình trạng ăn uống vô độ. Cần nhấn mạnh sự cần thiết của việc cân bằng, giảm lượng calo nạp vào và tuân thủ liệu pháp ăn kiêng để bước đầu giảm cân và duy trì cân nặng. Chế độ ăn ít chất béo và giảm calo giữ vai trò quan trọng để giảm cân thành công trong 12 tháng.
Nên giảm lượng calo từ 500-1.000 kcal/ngày so với lượng nạp vào thông thường để đạt được mức giảm cân 0,5-1 kg/tuần (1-2 lb/tuần). Mỗi 24 kcal giảm được/ngày sẽ làm giảm khoảng 1 kg cân nặng trong thời gian dài, hoặc giảm 15-30% lượng calo nạp vào mỗi ngày có thể làm giảm 5-10% cân nặng và duy trì trong thời gian dài. Mức nạp vào 1.200-1.500 kcal/ngày cho đa số nữ giới và 1.500-1.800 kcal/ngày cho đa số nam giới có thể giúp đạt được mục tiêu điều trị. Việc giảm calo có thể được đơn giản hóa bằng cách sử dụng đĩa ăn có đường kính 22,8 cm (9 inch) với một nửa đĩa gồm rau củ và trái cây, nửa còn lại chia đều giữa carbohydrate và protein.
Lượng chất béo cần giảm tùy thuộc vào tiêu chuẩn riêng của mỗi quốc gia. Lượng chất béo toàn phần nên ≤30% tổng lượng calo (chất béo dạng trans <1%, chất béo bão hòa 7-10%, chất béo không bão hòa đơn lên đến 15% tổng lượng calo), phần lớn chất béo nên đến từ cá, các loại hạt và dầu thực vật.
Carbohydrate nên chiếm 55% tổng lượng calo. Carbohydrate phức hợp từ trái cây, rau củ và ngũ cốc nguyên hạt được ưu tiên.
Protein nên chiếm ≤15% tổng lượng calo. Nguồn protein nên đến từ nguồn thực vật hoặc nguồn động vật ít mỡ (nạc).
Chất xơ nên dùng ≥25-35 g/ngày. Chất xơ làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày, tạo cảm giác no và giảm cảm giác thèm ăn. Chất xơ cũng giúp giảm hấp thu chất béo và cholesterol. Có thể lấy chất xơ từ yến mạch, bánh mì nguyên hạt, gạo, các loại đậu, trái cây họ cam quýt, cà rốt, súp lơ, dâu tây, đào và táo còn nguyên vỏ.
Đối với vitamin và khoáng chất, liều khuyến cáo hàng ngày như sau:
Giảm cân có ý nghĩa lâm sàng và cải thiện chức năng của mô mỡ có thể đạt được bằng cách giảm lượng calo nạp vào bất kể loại chất dinh dưỡng đa lượng.
Chế độ ăn ít calo (Low-Calorie Diet - LCD) là phương pháp dựa trên thực phẩm để làm giảm 500 kcal của nhu cầu calo mỗi ngày bất kể thành phần của chất dinh dưỡng đa lượng. Lượng năng lượng là 800-1.200 kcal/ngày và có thể cần dùng sản phẩm thay thế bữa ăn để đạt mục tiêu calo và dinh dưỡng. Giảm trung bình 8-10% cân nặng cơ thể trong khoảng thời gian 6 tháng.
Chế độ ăn rất ít calo (Very Low-Calorie Diet - VLCD) bao gồm lượng calo nạp vào <800 kcal/ngày bất kể thành phần của chất dinh dưỡng đa lượng. Chế độ này sử dụng các bữa ăn thay thế được chế biến sẵn có kiểm soát calo, cân bằng dinh dưỡng, bổ sung vitamin hoặc khoáng chất làm nguồn dinh dưỡng duy nhất. Chế độ này được sử dụng trong tối đa 12-16 tuần và được theo dõi bởi chuyên gia y tế có kinh nghiệm. Chế độ này có thể được kéo dài hoặc sử dụng không liên tục trong thời gian dài hơn tùy theo quyết định của chuyên gia y tế.
VLCD được chỉ định cho những bệnh nhân béo phì từ trung bình đến nặng, có mong muốn giảm cân nhưng đã thất bại với các phương pháp bảo tồn (không phẫu thuật), hoặc ở những bệnh nhân có BMI từ 27-30 kg/m2 có các bệnh lý có thể đáp ứng với việc giảm cân nhanh. Tăng cân trở lại sau khi giảm cân nhanh không nhanh hơn giảm cân từ từ.
Chế độ ăn được điều chỉnh có thể được lên kế hoạch bởi một chuyên gia dinh dưỡng hoặc nhà dinh dưỡng được chứng nhận và cần được giám sát lâm sàng. Bác sĩ cũng nên tham khảo ý kiến của các chuyên gia dinh dưỡng khi kê đơn chế độ ăn kiêng giảm cân cụ thể, bao gồm liệu pháp dinh dưỡng y học cá thể hóa phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Bệnh nhân có các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì cần hợp tác với bác sĩ để điều chỉnh các thuốc điều trị bệnh mạn tính.
Các chiến lược ăn kiêng khác
Chế độ ăn cho bệnh nhân tăng huyết áp (Dietary Approaches to Stop Hypertension - DASH) và chế độ ăn Địa Trung Hải được coi là an toàn và được khuyến cáo cho những người muốn giảm cân. Chế độ ăn DASH được thiết kế để giảm huyết áp và nhấn mạnh việc dùng các thực phẩm ít muối, cholesterol và chất béo bão hòa (như trái cây, rau củ và các sản phẩm từ sữa ít béo). Chế độ ăn Địa Trung Hải yêu cầu ăn nhiều dầu ô liu, các loại đậu, ngũ cốc, trái cây, rau củ và dùng một lượng vừa phải đến nhiều cá và sản phẩm từ sữa.
Nhịn ăn gián đoạn bao gồm các giai đoạn không nhịn ăn và nhịn ăn (ví dụ: ăn uống bình thường trong 5 ngày và sau đó dùng bữa ăn ít năng lượng/calo hơn trong 2 ngày còn lại trong tuần). Hình thức ăn uống có thời gian giới hạn cũng là một dạng nhịn ăn gián đoạn, trong đó thời gian ăn uống bị giới hạn ≤8 giờ mỗi ngày. Những vấn đề liên quan đến nhịn ăn bao gồm thay đổi tâm trạng, mệt mỏi hoặc chóng mặt. Các biến cố tim mạch có thể xảy ra và trầm trọng hơn ở người cao tuổi. Phương pháp này có tiềm năng trong điều trị béo phì, nhưng cần có thêm nghiên cứu trước khi thực hiện trong thời gian dài.
Các chế độ ăn hạn chế carbohydrate như chế độ ăn Atkins và chế độ ăn keto loại bỏ một lượng lớn calo từ các nguồn chất béo. Các tác dụng không mong muốn gồm khả năng tăng nồng độ LDL cholesterol và sỏi thận.
Chế độ ăn Paleo, còn được gọi là chế độ ăn giống người tiền sử, có lượng protein cao và ít carbohydrate, thường loại bỏ ngũ cốc, các loại đậu và sản phẩm từ sữa. Chế độ này có thể khuyến khích ăn lượng lớn thịt trong khi ăn không đủ lượng thực phẩm khác, có thể dẫn đến thiếu máu, loãng xương, đái tháo đường típ 2 hoặc tăng huyết áp.
Bệnh nhân được khuyến cáo tham khảo ý kiến chuyên gia trước khi bắt đầu bất kỳ chế độ ăn kiêng nào.
Can thiệp bằng hoạt động thể chất
Có rất nhiều bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ vai trò của hoạt động thể chất thường xuyên trong việc phòng ngừa và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và đái tháo đường. Lợi ích của hoạt động thể chất bao gồm giảm cân và giảm khối lượng mỡ, cải thiện chuyển hóa, tăng cường sức khỏe tim mạch và cải thiện sức khỏe.
Hoạt động thể chất có thể được thực hiện hàng ngày dưới dạng hoạt động thể chất tự do hoặc các bài tập được thiết kế bao gồm các bài tập aerobic (bài tập cải thiện chức năng hô hấp-tim mạch) và/hoặc rèn luyện sức bền. Các bài tập aerobic với cường độ từ vừa đến mạnh (như bơi lội, bóng bàn, đi bộ nhanh với tốc độ 4,3-6,4 km/giờ, đạp xe với tốc độ 16 km/giờ) được khuyến cáo thực hiện trong 30-60 phút, 5 ngày/tuần (>150 phút mỗi tuần) và có thể thực hiện như sau:
Obesity_Management
Liệu pháp hành vi và tâm lý
Liệu pháp hành vi cung cấp các phương pháp để vượt qua những rào cản trong việc giảm cân (niềm tin xã hội-văn hóa, căng thẳng, sự từ chối, rào cản cơ học hoặc chức năng), chẳng hạn như tư vấn tạo động lực. Liệu pháp này nên bao gồm tư vấn, tự theo dõi, kiểm soát phần ăn, kiểm soát kích thích, quản lý các tình huống ngẫu nhiên có thể xảy ra, quản lý căng thẳng, cải thiện giấc ngủ, chiến lược hành vi nhận thức và hội nhóm hỗ trợ giảm cân. Nhận ra tác động của đại dịch COVID-19 đến sức khỏe tinh thần, bệnh nhân nên được tư vấn về các chiến lượng đối phó để quản lý căng thẳng (các căng thẳng này gồm thay đổi thói quen ăn uống hoặc thói quen ngủ, giảm hoạt động thể chất, tăng việc hút thuốc hoặc uống rượu).
Nếu không giảm được 2,5% cân nặng trong tháng đầu tiên điều trị, cần tăng cường can thiệp hành vi và hỗ trợ. Liệu pháp hành vi kết hợp với chế độ ăn kiêng và tập thể dục giúp giảm cân nhiều hơn so với chỉ ăn kiêng hoặc hoạt động thể chất đơn thuần. Có bằng chứng cho thấy các can thiệp hành vi ở mức độ cao, đa yếu tố trên bệnh nhân béo phì có thể cải thiện khả năng dung nạp glucose và các yếu tố sinh lý khác của bệnh tim mạch.
Khuyến cáo tích hợp các liệu pháp hành vi và tâm lý đa thành phần trong quản lý béo phì, bao gồm:
Bệnh đi kèm
Khuyến cáo phòng ngừa và điều trị các bệnh đi kèm. Khuyến cáo tầm soát thường quy các loại ung thư liên quan đến béo phì ở người béo phì.
Chế độ ăn kiêng/Hạn chế calo
Năng lượng sử dụng phải lớn hơn tổng năng lượng nạp vào (thiếu hụt calo). Bệnh nhân thường được khuyên nên giảm khẩu phần ăn, chọn các loại thực phẩm và đồ uống có năng lượng thấp, tránh ăn vặt giữa các bữa ăn chính, tránh dùng thực phẩm siêu chế biến, đồ uống có đường hoặc carbohydrate tinh chế, hạn chế muối và rượu, không bỏ bữa ăn sáng, tránh ăn vào ban đêm và giảm thiểu tình trạng ăn uống vô độ. Cần nhấn mạnh sự cần thiết của việc cân bằng, giảm lượng calo nạp vào và tuân thủ liệu pháp ăn kiêng để bước đầu giảm cân và duy trì cân nặng. Chế độ ăn ít chất béo và giảm calo giữ vai trò quan trọng để giảm cân thành công trong 12 tháng.
Nên giảm lượng calo từ 500-1.000 kcal/ngày so với lượng nạp vào thông thường để đạt được mức giảm cân 0,5-1 kg/tuần (1-2 lb/tuần). Mỗi 24 kcal giảm được/ngày sẽ làm giảm khoảng 1 kg cân nặng trong thời gian dài, hoặc giảm 15-30% lượng calo nạp vào mỗi ngày có thể làm giảm 5-10% cân nặng và duy trì trong thời gian dài. Mức nạp vào 1.200-1.500 kcal/ngày cho đa số nữ giới và 1.500-1.800 kcal/ngày cho đa số nam giới có thể giúp đạt được mục tiêu điều trị. Việc giảm calo có thể được đơn giản hóa bằng cách sử dụng đĩa ăn có đường kính 22,8 cm (9 inch) với một nửa đĩa gồm rau củ và trái cây, nửa còn lại chia đều giữa carbohydrate và protein.
Lượng chất béo cần giảm tùy thuộc vào tiêu chuẩn riêng của mỗi quốc gia. Lượng chất béo toàn phần nên ≤30% tổng lượng calo (chất béo dạng trans <1%, chất béo bão hòa 7-10%, chất béo không bão hòa đơn lên đến 15% tổng lượng calo), phần lớn chất béo nên đến từ cá, các loại hạt và dầu thực vật.
Carbohydrate nên chiếm 55% tổng lượng calo. Carbohydrate phức hợp từ trái cây, rau củ và ngũ cốc nguyên hạt được ưu tiên.
Protein nên chiếm ≤15% tổng lượng calo. Nguồn protein nên đến từ nguồn thực vật hoặc nguồn động vật ít mỡ (nạc).
Chất xơ nên dùng ≥25-35 g/ngày. Chất xơ làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày, tạo cảm giác no và giảm cảm giác thèm ăn. Chất xơ cũng giúp giảm hấp thu chất béo và cholesterol. Có thể lấy chất xơ từ yến mạch, bánh mì nguyên hạt, gạo, các loại đậu, trái cây họ cam quýt, cà rốt, súp lơ, dâu tây, đào và táo còn nguyên vỏ.
Đối với vitamin và khoáng chất, liều khuyến cáo hàng ngày như sau:
- Calci: tổng lượng nạp vào là 1.000 mg/ngày, có thể lấy từ chế độ ăn uống có hoặc không có chất bổ sung (đặc biệt đối với phụ nữ có nguy cơ loãng xương)
- Vitamin D: 10-20 mcg/ngày
Giảm cân có ý nghĩa lâm sàng và cải thiện chức năng của mô mỡ có thể đạt được bằng cách giảm lượng calo nạp vào bất kể loại chất dinh dưỡng đa lượng.
Chế độ ăn ít calo (Low-Calorie Diet - LCD) là phương pháp dựa trên thực phẩm để làm giảm 500 kcal của nhu cầu calo mỗi ngày bất kể thành phần của chất dinh dưỡng đa lượng. Lượng năng lượng là 800-1.200 kcal/ngày và có thể cần dùng sản phẩm thay thế bữa ăn để đạt mục tiêu calo và dinh dưỡng. Giảm trung bình 8-10% cân nặng cơ thể trong khoảng thời gian 6 tháng.
Chế độ ăn rất ít calo (Very Low-Calorie Diet - VLCD) bao gồm lượng calo nạp vào <800 kcal/ngày bất kể thành phần của chất dinh dưỡng đa lượng. Chế độ này sử dụng các bữa ăn thay thế được chế biến sẵn có kiểm soát calo, cân bằng dinh dưỡng, bổ sung vitamin hoặc khoáng chất làm nguồn dinh dưỡng duy nhất. Chế độ này được sử dụng trong tối đa 12-16 tuần và được theo dõi bởi chuyên gia y tế có kinh nghiệm. Chế độ này có thể được kéo dài hoặc sử dụng không liên tục trong thời gian dài hơn tùy theo quyết định của chuyên gia y tế.
VLCD được chỉ định cho những bệnh nhân béo phì từ trung bình đến nặng, có mong muốn giảm cân nhưng đã thất bại với các phương pháp bảo tồn (không phẫu thuật), hoặc ở những bệnh nhân có BMI từ 27-30 kg/m2 có các bệnh lý có thể đáp ứng với việc giảm cân nhanh. Tăng cân trở lại sau khi giảm cân nhanh không nhanh hơn giảm cân từ từ.
Chế độ ăn được điều chỉnh có thể được lên kế hoạch bởi một chuyên gia dinh dưỡng hoặc nhà dinh dưỡng được chứng nhận và cần được giám sát lâm sàng. Bác sĩ cũng nên tham khảo ý kiến của các chuyên gia dinh dưỡng khi kê đơn chế độ ăn kiêng giảm cân cụ thể, bao gồm liệu pháp dinh dưỡng y học cá thể hóa phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân. Bệnh nhân có các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì cần hợp tác với bác sĩ để điều chỉnh các thuốc điều trị bệnh mạn tính.
Các chiến lược ăn kiêng khác
Chế độ ăn cho bệnh nhân tăng huyết áp (Dietary Approaches to Stop Hypertension - DASH) và chế độ ăn Địa Trung Hải được coi là an toàn và được khuyến cáo cho những người muốn giảm cân. Chế độ ăn DASH được thiết kế để giảm huyết áp và nhấn mạnh việc dùng các thực phẩm ít muối, cholesterol và chất béo bão hòa (như trái cây, rau củ và các sản phẩm từ sữa ít béo). Chế độ ăn Địa Trung Hải yêu cầu ăn nhiều dầu ô liu, các loại đậu, ngũ cốc, trái cây, rau củ và dùng một lượng vừa phải đến nhiều cá và sản phẩm từ sữa.
Nhịn ăn gián đoạn bao gồm các giai đoạn không nhịn ăn và nhịn ăn (ví dụ: ăn uống bình thường trong 5 ngày và sau đó dùng bữa ăn ít năng lượng/calo hơn trong 2 ngày còn lại trong tuần). Hình thức ăn uống có thời gian giới hạn cũng là một dạng nhịn ăn gián đoạn, trong đó thời gian ăn uống bị giới hạn ≤8 giờ mỗi ngày. Những vấn đề liên quan đến nhịn ăn bao gồm thay đổi tâm trạng, mệt mỏi hoặc chóng mặt. Các biến cố tim mạch có thể xảy ra và trầm trọng hơn ở người cao tuổi. Phương pháp này có tiềm năng trong điều trị béo phì, nhưng cần có thêm nghiên cứu trước khi thực hiện trong thời gian dài.
Các chế độ ăn hạn chế carbohydrate như chế độ ăn Atkins và chế độ ăn keto loại bỏ một lượng lớn calo từ các nguồn chất béo. Các tác dụng không mong muốn gồm khả năng tăng nồng độ LDL cholesterol và sỏi thận.
Chế độ ăn Paleo, còn được gọi là chế độ ăn giống người tiền sử, có lượng protein cao và ít carbohydrate, thường loại bỏ ngũ cốc, các loại đậu và sản phẩm từ sữa. Chế độ này có thể khuyến khích ăn lượng lớn thịt trong khi ăn không đủ lượng thực phẩm khác, có thể dẫn đến thiếu máu, loãng xương, đái tháo đường típ 2 hoặc tăng huyết áp.
Bệnh nhân được khuyến cáo tham khảo ý kiến chuyên gia trước khi bắt đầu bất kỳ chế độ ăn kiêng nào.
Can thiệp bằng hoạt động thể chất
Có rất nhiều bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ vai trò của hoạt động thể chất thường xuyên trong việc phòng ngừa và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch và đái tháo đường. Lợi ích của hoạt động thể chất bao gồm giảm cân và giảm khối lượng mỡ, cải thiện chuyển hóa, tăng cường sức khỏe tim mạch và cải thiện sức khỏe.
Hoạt động thể chất có thể được thực hiện hàng ngày dưới dạng hoạt động thể chất tự do hoặc các bài tập được thiết kế bao gồm các bài tập aerobic (bài tập cải thiện chức năng hô hấp-tim mạch) và/hoặc rèn luyện sức bền. Các bài tập aerobic với cường độ từ vừa đến mạnh (như bơi lội, bóng bàn, đi bộ nhanh với tốc độ 4,3-6,4 km/giờ, đạp xe với tốc độ 16 km/giờ) được khuyến cáo thực hiện trong 30-60 phút, 5 ngày/tuần (>150 phút mỗi tuần) và có thể thực hiện như sau:
- 30 phút/ngày để nâng cao sức khỏe tim mạc
- Ít nhất 150 phút/tuần kết hợp với rèn luyện sức bền 3 lần/tuần để tăng sức mạnh cơ bắp
- ≥150 phút/tuần để duy trì sức khỏe và phòng ngừa bệnh tật
- 150-420 phút/tuần để đạt được giảm cân do có mối quan hệ nhân quả giữa mức độ tập luyện và lượng cân nặng giảm được
- 200-300 phút/tuần để duy trì giảm cân
- Khuyến cáo vận động tổng cộng 10-60 phút/ngày và tăng dần theo thời gian đối với những người sức khỏe không tốt hoặc ít vận động.
Obesity_ManagementLiệu pháp hành vi và tâm lý
Liệu pháp hành vi cung cấp các phương pháp để vượt qua những rào cản trong việc giảm cân (niềm tin xã hội-văn hóa, căng thẳng, sự từ chối, rào cản cơ học hoặc chức năng), chẳng hạn như tư vấn tạo động lực. Liệu pháp này nên bao gồm tư vấn, tự theo dõi, kiểm soát phần ăn, kiểm soát kích thích, quản lý các tình huống ngẫu nhiên có thể xảy ra, quản lý căng thẳng, cải thiện giấc ngủ, chiến lược hành vi nhận thức và hội nhóm hỗ trợ giảm cân. Nhận ra tác động của đại dịch COVID-19 đến sức khỏe tinh thần, bệnh nhân nên được tư vấn về các chiến lượng đối phó để quản lý căng thẳng (các căng thẳng này gồm thay đổi thói quen ăn uống hoặc thói quen ngủ, giảm hoạt động thể chất, tăng việc hút thuốc hoặc uống rượu).
Nếu không giảm được 2,5% cân nặng trong tháng đầu tiên điều trị, cần tăng cường can thiệp hành vi và hỗ trợ. Liệu pháp hành vi kết hợp với chế độ ăn kiêng và tập thể dục giúp giảm cân nhiều hơn so với chỉ ăn kiêng hoặc hoạt động thể chất đơn thuần. Có bằng chứng cho thấy các can thiệp hành vi ở mức độ cao, đa yếu tố trên bệnh nhân béo phì có thể cải thiện khả năng dung nạp glucose và các yếu tố sinh lý khác của bệnh tim mạch.
Khuyến cáo tích hợp các liệu pháp hành vi và tâm lý đa thành phần trong quản lý béo phì, bao gồm:
- Tăng cường giao tiếp và tránh kỳ thị
- Giáo dục tâm lý nhấn mạnh vào việc đạt được các mục tiêu hành vi và tâm lý để cải thiện sức khỏe, chức năng và chất lượng cuộc sống
- Phỏng vấn tạo động lực và can thiệp hành vi
- Phỏng vấn tạo động lực bao gồm sự tham gia của bệnh nhân, tập trung vào 1 hành vi tại một thời điểm và khơi dậy động lực nội tại của bệnh nhân
- Các chiến lược hành vi giúp cải thiện sự tuân thủ các chương trình can thiệp lối sống
- Can thiệp tâm lý bao gồm liệu pháp hành vi nhận thức (cognitive behavioral therapy - CBT) và liệu pháp Chấp nhận và Cam kết
- CBT kết hợp với chế độ ăn kiêng hoặc tập thể dục dẫn đến giảm cân nhiều hơn so với chỉ ăn kiêng hoặc tập thể dục đơn thuần.
- Liệu pháp Chấp nhận và Cam kết tập trung vào các hành động hướng đến giá trị và cam kết với các can thiệp hành vi đa thành phần
Bệnh đi kèm
Khuyến cáo phòng ngừa và điều trị các bệnh đi kèm. Khuyến cáo tầm soát thường quy các loại ung thư liên quan đến béo phì ở người béo phì.
Phẫu thuật
Phẫu thuật giảm cân và chuyển hóa
Phẫu thuật giảm cân và chuyển hóa được coi là phương pháp hiệu quả nhất để giảm và duy trì cân nặng ở bệnh nhân béo phì nghiêm trọng, được chỉ định cho bệnh nhân béo phì nặng không thể duy trì giảm cân bằng liệu pháp nội khoa. Phương pháp này liên quan đến việc giảm cân trung bình từ 16-35% trong tối đa 8 năm tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật. Phương pháp nội soi là lựa chọn điều trị hàng đầu.
Dựa trên dữ liệu dài hạn, phẫu thuật đã được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong chung trong thời gian 15 năm so với điều trị bảo tồn bằng thuốc. Phẫu thuật giúp cải thiện các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì và chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật do tim mạch. Phẫu thuật chuyển hóa nên được thực hiện tại các trung tâm lớn với đội ngũ nhân viên đa ngành nhiều kinh nghiệm và giàu kiến thức. Nên áp dụng các tiêu chí tuyển chọn nghiêm ngặt. Phẫu thuật này có thể khiến bệnh nhân có BMI >35 kg/m2 tăng cân trở lại một phần lên đến 35% sau 5 năm.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật chuyển hóa và giảm cân Hoa Kỳ (ASMBS) 2022, Liên đoàn Quốc tế về Phẫu thuật Béo phì và Rối loạn Chuyển hóa (IFSO) và Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) 2024, phẫu thuật chuyển hóa có thể được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có BMI ≥30 kg/m2 (≥27 kg/m2 đối với người Mỹ gốc Á) và có các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì (như đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, bệnh tim mạch, hen suyễn, gan nhiễm mỡ, bệnh thận mạn tính, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng buồng trứng đa nang và các bệnh xương khớp).
Hội nghị Thượng đỉnh Phẫu thuật Đái tháo đường lần thứ hai (DSS-II) khuyến cáo phẫu thuật chuyển hóa cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 người châu Á có BMI ≥37,5 kg/m2 và BMI 32,5-37,4 kg/m2 khi việc tối ưu hóa lối sống và điều trị bằng thuốc không đủ để kiểm soát tăng đường huyết. Cân nhắc phẫu thuật chuyển hóa cho bệnh nhân có BMI 32,5-37,4 kg/m2 kiểm soát thích hợp được đường huyết và BMI 27,5-32,4 kg/m2 kiểm soát đường huyết kém mặc dù đã tối ưu hóa lối sống và điều trị bằng thuốc (bao gồm thuốc tiêm và insulin).
Các tuyên bố đồng thuận của Liên đoàn Quốc tế về Phẫu thuật Béo phì và Rối loạn Chuyển hóa - Khu vực châu Á Thái Bình Dương (IFSO-APC) năm 2011 khuyến cáo phẫu thuật giảm cân cho các bệnh nhân châu Á sau:
Các thủ thuật phẫu thuật giảm cân thường được thực hiện ở châu Á bao gồm cắt dạ dày tay áo, nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass - RYGB), đai dạ dày điều chỉnh (adjustable gastric band - AGB) và chuyển dòng tụy mật kèm chuyển đổi tá tràng (biliopancreatic diversion with duodenal switch - BPD-DS). Các thủ thuật phẫu thuật nội soi bao gồm đặt bóng trong dạ dày và phẫu thuật nội soi hình dạ dày dạng tay áo (endoscopic sleeve gastroplasty - ESG). ESG làm giảm khoảng 15-20% cân nặng sau 12-24 tháng khi kết hợp với điều chỉnh lối sống.
Obesity_Surgery
Nên theo dõi y khoa vào các thời điểm 1, 3, 6 và 12 tháng, sau đó theo dõi mỗi năm. Các biến chứng có thể bao gồm hội chứng dumping, hạ đường huyết, suy dinh dưỡng bao gồm thiếu khoáng chất và vitamin, thiếu máu, loãng xương, tăng cân trở lại hoặc cần làm lại phẫu thuật. Bắt buộc sau phẫu thuật phải hỗ trợ lối sống lâu dài, theo dõi tình trạng chất dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng (như bổ sung khoáng chất và vitamin).
Phẫu thuật giảm cân và chuyển hóa được coi là phương pháp hiệu quả nhất để giảm và duy trì cân nặng ở bệnh nhân béo phì nghiêm trọng, được chỉ định cho bệnh nhân béo phì nặng không thể duy trì giảm cân bằng liệu pháp nội khoa. Phương pháp này liên quan đến việc giảm cân trung bình từ 16-35% trong tối đa 8 năm tùy thuộc vào phương pháp phẫu thuật. Phương pháp nội soi là lựa chọn điều trị hàng đầu.
Dựa trên dữ liệu dài hạn, phẫu thuật đã được chứng minh là giảm tỷ lệ tử vong chung trong thời gian 15 năm so với điều trị bảo tồn bằng thuốc. Phẫu thuật giúp cải thiện các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì và chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật do tim mạch. Phẫu thuật chuyển hóa nên được thực hiện tại các trung tâm lớn với đội ngũ nhân viên đa ngành nhiều kinh nghiệm và giàu kiến thức. Nên áp dụng các tiêu chí tuyển chọn nghiêm ngặt. Phẫu thuật này có thể khiến bệnh nhân có BMI >35 kg/m2 tăng cân trở lại một phần lên đến 35% sau 5 năm.
Theo hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật chuyển hóa và giảm cân Hoa Kỳ (ASMBS) 2022, Liên đoàn Quốc tế về Phẫu thuật Béo phì và Rối loạn Chuyển hóa (IFSO) và Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) 2024, phẫu thuật chuyển hóa có thể được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có BMI ≥30 kg/m2 (≥27 kg/m2 đối với người Mỹ gốc Á) và có các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì (như đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, bệnh tim mạch, hen suyễn, gan nhiễm mỡ, bệnh thận mạn tính, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng buồng trứng đa nang và các bệnh xương khớp).
Hội nghị Thượng đỉnh Phẫu thuật Đái tháo đường lần thứ hai (DSS-II) khuyến cáo phẫu thuật chuyển hóa cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 người châu Á có BMI ≥37,5 kg/m2 và BMI 32,5-37,4 kg/m2 khi việc tối ưu hóa lối sống và điều trị bằng thuốc không đủ để kiểm soát tăng đường huyết. Cân nhắc phẫu thuật chuyển hóa cho bệnh nhân có BMI 32,5-37,4 kg/m2 kiểm soát thích hợp được đường huyết và BMI 27,5-32,4 kg/m2 kiểm soát đường huyết kém mặc dù đã tối ưu hóa lối sống và điều trị bằng thuốc (bao gồm thuốc tiêm và insulin).
Các tuyên bố đồng thuận của Liên đoàn Quốc tế về Phẫu thuật Béo phì và Rối loạn Chuyển hóa - Khu vực châu Á Thái Bình Dương (IFSO-APC) năm 2011 khuyến cáo phẫu thuật giảm cân cho các bệnh nhân châu Á sau:
- BMI ≥35 kg/m2 có hoặc không có các bệnh đi kèm
- BMI ≥30 kg/m2 không được kiểm soát đầy đủ bằng thay đổi lối sống hoặc dùng thuốc cho điều trị đái tháo đường típ 2 hoặc hội chứng chuyển hóa
- BMI ≥27,5 kg/m2 như là điều trị thay thế không ưu tiên cho đái tháo đường típ 2 hoặc hội chứng chuyển hóa không được kiểm soát đầy đủ
Các thủ thuật phẫu thuật giảm cân thường được thực hiện ở châu Á bao gồm cắt dạ dày tay áo, nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y (Roux-en-Y gastric bypass - RYGB), đai dạ dày điều chỉnh (adjustable gastric band - AGB) và chuyển dòng tụy mật kèm chuyển đổi tá tràng (biliopancreatic diversion with duodenal switch - BPD-DS). Các thủ thuật phẫu thuật nội soi bao gồm đặt bóng trong dạ dày và phẫu thuật nội soi hình dạ dày dạng tay áo (endoscopic sleeve gastroplasty - ESG). ESG làm giảm khoảng 15-20% cân nặng sau 12-24 tháng khi kết hợp với điều chỉnh lối sống.
Obesity_SurgeryNên theo dõi y khoa vào các thời điểm 1, 3, 6 và 12 tháng, sau đó theo dõi mỗi năm. Các biến chứng có thể bao gồm hội chứng dumping, hạ đường huyết, suy dinh dưỡng bao gồm thiếu khoáng chất và vitamin, thiếu máu, loãng xương, tăng cân trở lại hoặc cần làm lại phẫu thuật. Bắt buộc sau phẫu thuật phải hỗ trợ lối sống lâu dài, theo dõi tình trạng chất dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng (như bổ sung khoáng chất và vitamin).