Systemic Lupus Erythematosus โรคแพ้ภูมิตัวเอง Management

• เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
• เพื่อวางแผนการจัดการและการรักษาผู้ป่วย
• เพื่อประเมินระดับการดำเนินโรคและความรุนแรงของโรคเป็นระยะ
• เพื่อจัดการและรักษาโรคที่ควบคุมไม่ได้และภาวะแทรกซ้อน
• เพื่อจัดการและรักษาการมีส่วนเกี่ยวข้องของอวัยวะหรือภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต
• เพื่อป้องกันและ/หรือจัดการความเป็นพิษจากการรักษา
• ในสถานการณ์พิเศษ เช่น การตั้งครรภ์ กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด (Antiphospholipid Syndrome; APS) การติดเชื้อร่วม และการผ่าตัด

การดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพอาจจำเป็นต้องส่งต่อผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองไปพบผู้เชี่ยวชาญด้านต่าง ๆ ได้แก่ นักจิตวิทยา จิตแพทย์ นักกายภาพบำบัด และ/หรือนักกิจกรรมบำบัด จักษุแพทย์ แพทย์ผิวหนัง อายุรแพทย์โรคหัวใจ ศัลยแพทย์กระดูกและข้อ และแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่น ๆ ตามความจำเป็น



โรคร่วมของโรคแพ้ภูมิตัวเอง 

โรคหัวใจและหลอดเลือด

ควรประเมินผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองเป็นประจำเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งปัจจัยเสี่ยงทั่วไปและปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับโรค เช่น การดำเนินโรคที่ยังคงอยู่ การมีโรคเป็นระยะเวลานาน การใช้ corticosteroids เป็นเวลานาน การมีโปรตีนในปัสสาวะอย่างต่อเนื่อง และ/หรือมีค่า GFR <60 mL/min และมีระดับ antiphospholipid ในระดับปานกลางหรือสูง

ความเสี่ยงต่อการเกิดเหตุการณ์ทางหลอดเลือดอาจลดลงได้โดยควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ที่ <140/90 mmHg ในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเอง ผู้ป่วยอาจได้รับ Aspirin ขนาดต่ำ และ/หรือยาลดระดับไขมันในเลือด โดยพิจารณาตามระดับความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดของผู้ป่วยแต่ละราย

โรคติดเชื้อ

ควรประเมินผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งปัจจัยเสี่ยงทั่วไปและปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับโรค เช่น อายุสูง ภาวะเปราะบาง (frailty) โรคไต โรคเบาหวาน การใช้ corticosteroids และการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน

แนะนำให้วินิจฉัยและรักษาการติดเชื้อหรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) ตั้งแต่ระยะแรก รวมถึงให้การป้องกันทั่วไป เช่น การได้รับวัคซีนตามความเหมาะสม

โรคมะเร็ง

โรคมะเร็งที่อาจพบร่วม ได้แก่ มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดนอนฮอดจ์กิน (non-Hodgkin's lymphoma)  มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมไทรอยด์ มะเร็งปอด มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งตับ มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งปากช่องคลอด ควรดำเนินการคัดกรองโรคมะเร็งและให้การดูแลรักษาตามแนวทางมาตรฐานที่กำหนดไว้สำหรับโรคแต่ละชนิด

ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาเฉพาะราย โดยพิจารณาตามอาการแสดงของโรค ระดับการดำเนินโรค และความรุนแรงของโรค

เป้าหมายประการหนึ่งของการรักษาคือการควบคุมอาการแสดงของโรค โดยมุ่งให้โรคเข้าสู่ระยะสงบหรือมีการดำเนินโรคในระดับต่ำ และป้องกันการกำเริบของโรค การเข้าสู่ระยะสงบอย่างสมบูรณ์ หมายถึง ไม่มีการดำเนินโรคทางคลินิก (SLEDAI score = 0) โดยไม่ใช้ corticosteroids และยากดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressants) ส่วนการดำเนินโรคในระดับต่ำ หมายถึง มีค่า SLEDAI 2000 ≤4, ค่า PGA ≤1, ใช้ corticosteroids ในขนาด Prednisone ≤7.5 mg/day และได้รับยากดภูมิคุ้มกันในขนาดคงที่ที่ผู้ป่วยทนต่อยาได้ดี

เป้าหมายอื่น ๆ ของการรักษา ได้แก่ ช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีโดยไม่มีการกำเริบของโรคที่รุนแรง ป้องกันความเสียหายของอวัยวะที่รุนแรงซึ่งส่งผลเสียต่อการทำงานของอวัยวะหรืออายุขัย ป้องกันผลไม่พึงประสงค์จากยาที่ใช้รักษา และลดโรคร่วมให้น้อยที่สุด

ในผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเอง เป้าหมายของการรักษาคือ ลดระดับโปรตีนในปัสสาวะให้ต่ำกว่า 0.5–0.7 g/24 ชั่วโมงภายใน 12 เดือน โดยควรเห็นการตอบสนองต่อการรักษาภายใน 3 เดือน และมีระดับโปรตีนในปัสสาวะลดลงอย่างน้อย 50% ภายใน 6 เดือน

โปรดดูแผนภูมิการจัดการและการรักษา โรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเอง (Lupus Nephritis) สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม

ยาต้านการอักเสบ (Anti-inflammatory Agents)

ยากลุ่ม Corticosteroids

Corticosteroids ชนิดรับประทาน 

ผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีอาการไม่รุนแรงโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องใช้ corticosteroids ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยบางรายอาจมีคุณภาพชีวิตที่ไม่ดีขึ้นหากไม่ได้รับ corticosteroids ขนาดต่ำ ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสงบหรือมีการดำเนินโรคในระดับต่ำควรได้รับ glucocorticoid ในขนาดต่ำที่สุดเท่าที่จำเป็น โดย corticosteroids ใช้เป็นการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยที่มีโรคแพ้ภูมิตัวเองรุนแรงหรือมีหลอดเลือดอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเอง (lupus vasculitis)

Corticosteroids ช่วยลดการอักเสบโดยกดการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน ส่งผลให้ปริมาตรและการทำงานของ lymphocytes ลดลง ลดการเคลื่อนที่ของ polymorphonuclear lymphocytes และลดความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดฝอย

อาจเพิ่ม corticosteroids ขนาดต่ำร่วมกับ Hydroxychloroquine เพื่อรักษาอาการอ่อนเพลียและไข้ จำเป็นต้องใช้ corticosteroids ขนาดสูงในผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของโรคแพ้ภูมิตัวเองที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และผู้ป่วยที่มีการเกี่ยวข้องของอวัยวะอย่างรุนแรง โดยเฉพาะความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ไต และระบบเลือด การใช้ corticosteroids ขนาดสูงช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่มีโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดรุนแรง และอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำอย่างรุนแรงและเป็นอันตรายถึงชีวิต ภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก รวมถึงเยื่อหุ้มปอดอักเสบหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

ในระหว่างการรักษาเพื่อควบคุมโรคในระยะยาว ควรใช้ corticosteroids ในขนาด <7.5 mg/day (เทียบเท่า Prednisone) และควรค่อย ๆ ลดขนาดยา และหากเป็นไปได้ควรหยุดยาโดยเร็วที่สุดเมื่อเห็นการตอบสนองต่อการรักษาตามเป้าหมาย เช่น สามารถควบคุมอาการแสดงของการอักเสบได้ เพื่อหลีกเลี่ยงความเป็นพิษจากยา การเริ่มยากดภูมิคุ้มกัน (immunosuppressants) อย่างรวดเร็วสามารถช่วยให้ลดขนาดหรือหยุด corticosteroids ได้เร็วขึ้น การใช้ corticosteroids ขนาดสูงเป็นเวลานานกว่า 2–3 สัปดาห์จะกดการทำงานของต่อมหมวกไต

Corticosteroids ชนิดทา 

Corticosteroids ชนิดทามีประโยชน์ในการรักษาผื่น discoid โดยเฉพาะบริเวณหนังศีรษะ ควรแนะนำให้ใช้ steroid ที่มีความแรงต่ำกว่าบริเวณใบหน้า เนื่องจากผิวบริเวณใบหน้ามีโอกาสเกิดผิวหนังฝ่อ (atrophy) ได้มากกว่า

Corticosteroids ชนิดฉีด 

การให้ methylprednisolone แบบ intravenous pulse therapy ช่วยให้เกิดผลในการรักษาได้อย่างรวดเร็ว และช่วยให้สามารถเริ่ม corticosteroids ชนิดรับประทานในขนาดที่ต่ำลงได้

ในผู้ป่วยที่มีอาการแสดงของโรคที่รุนแรงต่ออวัยวะหรือมีภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต สามารถพิจารณาให้ intravenous corticosteroid pulse therapy ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกันได้


ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs; NSAIDs)

NSAIDs ออกฤทธิ์โดยยับยั้งกระบวนการอักเสบและลดอาการปวดผ่านการลดการสังเคราะห์ prostaglandin ยากลุ่มนี้ช่วยบรรเทาอาการไข้ ข้ออักเสบ และการอักเสบของเยื่อหุ้มอวัยวะ (serositis) ระดับเล็กน้อย จึงใช้เพื่อควบคุมอาการในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีอาการไม่รุนแรงและไม่มีความผิดปกติของไต

ควรใช้ NSAIDs ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเองหรือผู้ที่มีความดันโลหิตสูง นอกจากนี้ ผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองยังมีอุบัติการณ์การเกิดพิษต่อตับจาก NSAIDs สูง

Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug; DMARD

Hydroxychloroquine

Hydroxychloroquine เป็นยาต้านมาลาเรียในกลุ่ม 4-aminoquinolone ซึ่งมีฤทธิ์ปรับการทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน (immunomodulatory) และต้านการอักเสบ ใช้ในการรักษาโรคแพ้ภูมิตัวเอง (systemic lupus erythematosus; SLE) โดยออกฤทธิ์ยับยั้งการเคลื่อนที่เข้าหาสารกระตุ้นของ eosinophils (chemotaxis) และการเคลื่อนที่ของ neutrophils รวมถึงรบกวนปฏิกิริยาระหว่าง antigen และ antibody ที่อาศัยระบบคอมพลีเมนต์

แนะนำให้ใช้ Hydroxychloroquine ในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองทุกราย เว้นแต่ผู้ป่วยไม่สามารถทนต่อยาได้หรือมีข้อห้ามใช้ ยานี้ใช้รักษาอาการแสดงทางผิวหนังและข้อ และมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีโรคผิวหนังซึ่งไม่ตอบสนองต่อ corticosteroids ชนิดทา รวมถึงผู้ป่วยที่มีข้ออักเสบซึ่งไม่ตอบสนองต่อยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) นอกจากนี้ยังใช้เพื่อป้องกันการกำเริบของโรคและคงภาวะโรคสงบ ลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ลดการติดเชื้อซ้ำ และบรรเทาอาการทั่วไปอื่น ๆ

นอกจากนี้ยังแนะนำให้ใช้ Hydroxychloroquine เป็นการรักษาพื้นฐานร่วมในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีโรคไตอักเสบชนิด Class III/IV ผู้ป่วยที่ได้รับ Hydroxychloroquine อย่างต่อเนื่องพบว่ามีความเสียหายของไตน้อยกว่าผู้ป่วยที่ได้รับยาหลอก

ยากดภูมิคุ้มกัน (Immunosuppressants)

การเลือกยากดภูมิคุ้มกันขึ้นอยู่กับลักษณะและความรุนแรงของอาการแสดงของโรค ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์กดภูมิคุ้มกัน ทำลายเซลล์ (cytotoxic) และต้านการอักเสบ

ควรพิจารณาเพิ่มยากดภูมิคุ้มกันในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการรักษาด้วย Hydroxychloroquine หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย Hydroxychloroquine (ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ corticosteroids) หรือไม่สามารถลดขนาด corticosteroids ลงต่ำกว่าระดับที่เหมาะสมสำหรับการใช้ในระยะยาวได้

สามารถใช้ยากดภูมิคุ้มกันเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาเบื้องต้นในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีการเกี่ยวข้องของอวัยวะอย่างรุนแรงหรือมีภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต โดยเริ่มจากการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันที่มีความเข้มข้นสูงในระยะแรก จากนั้นจึงให้การรักษาต่อเนื่องเป็นระยะเวลานานขึ้นด้วยการรักษาที่มีความเข้มข้นลดลง เพื่อคงการตอบสนองต่อการรักษาและป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค

ในการรักษาผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลางอย่างรุนแรง โรคไตอักเสบที่มีความรุนแรง ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก จะใช้ glucocorticoids ขนาดสูงร่วมกับยากดภูมิคุ้มกัน การใช้ยากดภูมิคุ้มกันร่วมกับ corticosteroids ช่วยให้สามารถใช้ยากดภูมิคุ้มกันในขนาดที่ต่ำลงได้

Azathioprine

Azathioprine ออกฤทธิ์ต้านกระบวนการเมแทบอลิซึมของ purine และยับยั้งการสังเคราะห์ DNA, RNA และโปรตีน อาจช่วยลดการเพิ่มจำนวนของเซลล์ภูมิคุ้มกัน ส่งผลให้การทำงานของภูมิคุ้มกันทำลายตนเองลดลง

ใช้ในการรักษาผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีการเกี่ยวข้องของอวัยวะในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง เช่น ไต ระบบประสาท และระบบเลือด และยังสามารถใช้เพื่อป้องกันการกำเริบของโรคได้ นอกจากนี้ อาจใช้เป็นยากดภูมิคุ้มกันเริ่มต้นสำหรับผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเอง

Calcineurin Inhibitors

ตัวอย่างยา: Ciclosporin, Tacrolimus, Voclosporin

อาจพิจารณาใช้ calcineurin inhibitors ในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีการดำเนินโรคระดับปานกลางถึงรุนแรง ซึ่งมีข้ออักเสบ ความผิดปกติทางผิวหนัง ภาวะเม็ดเลือดต่ำ (cytopenia) การอักเสบของเยื่อหุ้มอวัยวะ (serositis) หรือหลอดเลือดอักเสบ หากการรักษาด้วย Hydroxychloroquine ไม่เพียงพอ นอกจากนี้ อาจพิจารณาใช้ในการรักษาต่อเนื่องสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคไตอักเสบชนิด Class V เพียงอย่างเดียว

Cyclophosphamide

Cyclophosphamide เป็นยาในกลุ่ม alkylating agents ซึ่งอาจทำให้เกิด DNA cross-linking ส่งผลรบกวนการเจริญเติบโตของเซลล์ปกติและเซลล์เนื้องอก

ใช้เป็นยากดภูมิคุ้มกันเริ่มต้นในการรักษาผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดรุนแรง การใช้ร่วมกับ Prednisone ถือเป็นการรักษามาตรฐานสำหรับโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเอง เนื่องจากช่วยคงการทำงานของไต นอกจากนี้ยังมีประโยชน์สำหรับการรักษาเพื่อชักนำให้โรคสงบ ในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีการเกี่ยวข้องของอวัยวะอย่างรุนแรงหรือมีภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต เช่น การมีความผิดปกติอย่างรุนแรงของระบบประสาทส่วนกลาง ระบบหัวใจและหลอดเลือดหรือระบบทางเดินหายใจ และไต รวมถึงใช้เป็นการรักษากู้ชีพ สำหรับอาการแสดงที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับอวัยวะสำคัญและไม่ตอบสนองต่อยากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่น นอกจากนี้ยังช่วยป้องกันการกำเริบของโรคแพ้ภูมิตัวเอง

Methotrexate

Methotrexate ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสังเคราะห์ purine และเพิ่มระดับ adenosine ซึ่งมีฤทธิ์ต้านการอักเสบบริเวณที่เกิดการอักเสบ

ใช้ในการรักษาโรคแพ้ภูมิตัวเองที่ไม่มีการเกี่ยวข้องของไต (non-renal systemic lupus erythematosus) ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง และยังช่วยป้องกันการกำเริบของโรคได้อีกด้วย มักใช้เป็นยากดภูมิคุ้มกันเริ่มต้นสำหรับอาการทางระบบกล้ามเนื้อและกระดูก เช่น ข้ออักเสบรุนแรง และอาการทางผิวหนังที่ไม่สามารถควบคุมได้ด้วย corticosteroids และ Hydroxychloroquine แนะนำให้เสริม folate เพื่อลดผลไม่พึงประสงค์และความเป็นพิษที่เกี่ยวข้องกับการรักษา

Mycophenolate mofetil

Mycophenolate mofetil เป็นยาที่ยับยั้งเอนไซม์ inosine monophosphate dehydrogenase แบบย้อนกลับได้ ซึ่งเป็นขั้นตอนที่จำกัดอัตราการสังเคราะห์ purine แบบ de novo

ยานี้มีประสิทธิผลในการรักษาโรคแพ้ภูมิตัวเองทั้งที่มีและไม่มีการเกี่ยวข้องของไต รวมถึงโรคบางชนิดทางระบบประสาทและจิตเวช ใช้ในการรักษาโรคแพ้ภูมิตัวเองที่ไม่มีการเกี่ยวข้องของไตระดับปานกลางถึงรุนแรง และยังช่วยป้องกันการกำเริบของโรคได้ นอกจากนี้ ยังแนะนำให้ใช้เป็นการรักษาเพื่อชักนำให้โรคสงบ และการรักษาต่อเนื่อง ในผู้ป่วยโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเอง โดยพบว่าให้ผลการรักษาดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ Cyclophosphamide ชนิดให้ทางหลอดเลือดดำ กล่าวคือ มีผลไม่พึงประสงค์และการติดเชื้อน้อยกว่า

ยาชีววัตถุ (Biologic Agents)

แนะนำให้พิจารณาใช้ monoclonal antibodies ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย corticosteroids และยากดภูมิคุ้มกันในขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยสามารถทนต่อยาได้ นอกจากนี้ อาจพิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการรักษามาตรฐานหรือมีข้อห้ามใช้ยา และ/หรือผู้ป่วยที่โรคไม่ตอบสนองต่อการรักษา 

Anifrolumab

Anifrolumab เป็น human IgG1 kappa monoclonal antibody ที่ยับยั้งการส่งสัญญาณของ type I interferon โดยจับกับ subunit 1 ของตัวรับ type I interferon ส่งผลให้อาการของโรคแพ้ภูมิตัวเองดีขึ้น

ใช้รักษาอาการของโรคแพ้ภูมิตัวเองระดับปานกลางถึงรุนแรงในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษามาตรฐานอยู่แล้ว เช่น NSAIDs, corticosteroids, antimalarials และ/หรือยากดภูมิคุ้มกัน ได้แก่ Azathioprine, Methotrexate หรือ Mycophenolate ทั้งนี้ ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคแพ้ภูมิตัวเองที่ระบบประสาทส่วนกลาง ที่มีการดำเนินโรครุนแรง หรือมีโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีการดำเนินโรครุนแรง

Belimumab

Belimumab เป็น human monoclonal antibody ที่จับกับ soluble B-lymphocyte stimulator (BLyS/B-cell activating factor [BAFF]) ซึ่งช่วยลดความรุนแรงของโรค

ใช้เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วย systemic lupus erythematosus (SLE) ที่มีโรคกำลังดำเนินอยู่ ตรวจพบ autoantibody และมีความรุนแรงของโรคสูง เช่น ตรวจพบ anti-dsDNA และมีระดับ complement ต่ำ แม้ได้รับการรักษามาตรฐานด้วย hydroxychloroquine ร่วมกับ corticosteroids แล้ว โดยอาจให้ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกันหรือไม่ก็ได้

อาจพิจารณาใช้ belimumab เป็นการรักษาเสริมในผู้ป่วยที่มี โรคในอวัยวะอื่นนอกเหนือจากไต ซึ่งยังมีการดำเนินของโรคอย่างต่อเนื่องหรือมีอาการกำเริบ รวมถึงผู้ป่วยที่มีการกำเริบบ่อย และ/หรือยังมีโรคหลงเหลืออยู่จนไม่สามารถลดขนาด corticosteroids ได้

การศึกษาพบว่า การรักษาด้วย belimumab ช่วยลดความเสี่ยงของการกำเริบรุนแรง ช่วยให้คุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพดีขึ้น และช่วยลดการใช้ corticosteroids เมื่อเทียบกับยาหลอก ทั้งนี้ ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคแพ้ภูมิตัวเองที่ระบบประสาทส่วนกลางที่มีการดำเนินโรครุนแรง

Rituximab

Rituximab เป็น biologic agent และ chimeric monoclonal antibody ที่จับกับ CD20 antigen ซึ่งมีบทบาทในการควบคุมการเริ่มต้นของวัฏจักรเซลล์

ใช้เป็น การรักษาทางเลือกในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน ในผู้ป่วยที่มีโรครุนแรงจนเป็นอันตรายต่ออวัยวะ และไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันมาตรฐาน หรือไม่สามารถทนต่อการรักษาได้ หรือมีข้อห้ามใช้ยาดังกล่าว

อิมมูโนโกลบูลินชนิดให้ทางหลอดเลือดดำ (Intravenous Immunoglobulin; IVIg)

IVIg ออกฤทธิ์โดยทำให้แอนติบอดีต่อไมอีลินที่หมุนเวียนอยู่ในกระแสเลือดเป็นกลางผ่านแอนติบอดีต่อต้านแอนติบอดีจำเพาะ (anti-idiotypic antibodies) จึงช่วยลดการหลั่งไซโตไคน์ที่ส่งเสริมการอักเสบ รวมถึง interferon-gamma นอกจากนี้ยังยับยั้งตัวรับบน macrophages กดการทำงานของ inducer T and B cells และเพิ่มการทำงานของ suppressor T cells รวมถึงยับยั้งกระบวนการกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ (complement cascade) ส่งเสริมการสร้างปลอกไมอีลินใหม่ (remyelination) และอาจเพิ่ม colony-stimulating factor IgG

ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีการกำเริบของโรคแพ้ภูมิตัวเองอย่างรุนแรง และผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา นอกจากนี้ อาจพิจารณาใช้ในระยะเฉียบพลันของภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากโรคแพ้ภูมิตัวเอง หากตอบสนองต่อ corticosteroids ขนาดสูงไม่เพียงพอ หรือเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อที่เกิดจากการรักษาด้วย corticosteroids



อาการแสดงเฉพาะของโรคแพ้ภูมิตัวเอง 

โรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเอง (Lupus Nephritis)

สำหรับการรักษาเพื่อให้โรคเข้าสู่ระยะสงบ ในผู้ป่วยโรคไตอักเสบชนิด Class III–IV แนะนำให้ใช้ Mycophenolate หรือ Cyclophosphamide ชนิดให้ทางหลอดเลือดดำขนาดต่ำเป็นการรักษาอันดับแรก หากผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะไตวายหรือมีปัจจัยที่บ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ควรพิจารณาใช้สูตรการรักษาดังกล่าว หรือ Cyclophosphamide ชนิดให้ทางหลอดเลือดดำขนาดสูง

สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคไตอักเสบชนิด Class V เพียงอย่างเดียว แนะนำให้ใช้ Mycophenolate เป็นการรักษาอันดับแรกเพื่อให้โรคเข้าสู่ระยะสงบ ทางเลือกอื่น ได้แก่ Cyclophosphamide และ calcineurin inhibitors เช่น Tacrolimus, Ciclosporin และ Voclosporin โดยใช้ร่วมกับ Mycophenolate นอกจากนี้ อาจพิจารณาใช้ Rituximab ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาที่ใช้เป็นการรักษาอันดับแรก

การเริ่มต้นการรักษาด้วย Methylprednisolone ชนิดให้ทางหลอดเลือดดำ 3 ครั้งติดต่อกัน ตามด้วย Prednisone ชนิดรับประทาน ช่วยเพิ่มประสิทธิผลของการรักษาและลดขนาดยากลุ่ม corticosteroids สะสมที่ผู้ป่วยได้รับ

ในผู้ป่วยที่มีภาวะเนโฟรติกซินโดรมรุนแรง หรือมีการตอบสนองของไตไม่สมบูรณ์โดยที่อัตราการกรองของไต (glomerular filtration rate; GFR) ไม่ลดลง มีความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ และ/หรือผลการตรวจชิ้นเนื้อไตพบ chronicity index สูง สามารถให้ Mycophenolate ร่วมกับ calcineurin inhibitor ขนาดต่ำได้

อาจพิจารณาใช้ Hydroxychloroquine เป็นการรักษาเริ่มต้นร่วมด้วย โดยผู้ป่วยควรได้รับการตรวจทางจักษุอย่างสม่ำเสมอ

อาจใช้ Belimumab ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกันมาตรฐานเพื่อรักษาโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเองที่ยังมีการดำเนินโรคอยู่ โดยในช่วงการรักษาเพื่อให้โรคเข้าสู่ระยะสงบ ควรใช้ร่วมกับ corticosteroids และ Mycophenolate หรือ Cyclophosphamide ส่วนการรักษาต่อเนื่อง ควรใช้ร่วมกับ Azathioprine หรือ Mycophenolate

สำหรับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันต่อเนื่อง แนะนำให้ใช้ Azathioprine หรือ Mycophenolate โดยผู้ป่วยที่ได้รับ Mycophenolate ในช่วงการรักษาเพื่อให้โรคเข้าสู่ระยะสงบ ควรได้รับ Mycophenolate ต่อเนื่องเป็นการรักษาระยะยาว ส่วนผู้ป่วยที่ได้รับ Ciclosporin เป็นยาสำหรับการรักษาเริ่มต้น แนะนำให้ใช้ Azathioprine หรือ Mycophenolate เป็นการรักษาต่อเนื่อง นอกจากนี้ อาจพิจารณาใช้ calcineurin inhibitor เป็นการรักษาต่อเนื่องในผู้ป่วยโรคไตอักเสบชนิด Class V โดยใช้ขนาดยาต่ำที่สุดที่ยังให้ผลการรักษา

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา แนะนำให้ใช้ Mycophenolate, Ciclosporin หรือ calcineurin inhibitors โดยอาจใช้เป็นยาเดี่ยวหรือใช้ร่วมกันหลายชนิด นอกจากนี้ ผลการศึกษาพบว่า Rituximab, Obinutuzumab, Belimumab ร่วมกับ Mycophenolate, Belimumab ร่วมกับ Rituximab และ IVIg ขนาดสูง เป็นทางเลือกในการรักษาที่สามารถพิจารณาใช้ได้

โรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีอาการทางระบบประสาทและจิตเวช (Neuropsychiatric SLE; NPSLE)

อาการแสดงที่บ่งชี้ว่ามีกระบวนการอักเสบ ควรรักษาด้วย corticosteroids และ/หรือยากดภูมิคุ้มกัน ขณะที่อาการแสดงที่เกิดจากภาวะหลอดเลือดแดงแข็งและมีลิ่มเลือดอุดตัน (atherothrombotic) หรือเกี่ยวข้องกับแอนติฟอสโฟไลปิด ควรรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น NPSLE ควรได้รับการส่งต่อเพื่อประเมินและดูแลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งประกอบด้วยจิตแพทย์ นักจิตวิทยา แพทย์ประสาทวิทยา และแพทย์โรคข้อ

โรคผิวหนัง

การรักษาเบื้องต้นสำหรับโรคผิวหนังในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเอง ได้แก่ การใช้ยาทาเฉพาะที่ เช่น corticosteroids และ calcineurin inhibitors หรือยาต้านมาลาเรีย เช่น Hydroxychloroquine และ Quinacrine โดยอาจใช้ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ corticosteroids ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกายก็ได้

ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา หรือจำเป็นต้องใช้ corticosteroids ขนาดสูง ควรพิจารณาเพิ่ม Methotrexate, Mycophenolate, Dapsone หรือ retinoids

โรคทางระบบเลือด 

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากโรคแพ้ภูมิตัวเองและภาวะโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง สามารถรักษาในระยะเฉียบพลันด้วย corticosteroids ขนาดปานกลางถึงสูง รวมถึง Methylprednisolone ขนาดสูงในรูปแบบ pulse therapy ทางหลอดเลือดดำ ร่วมกับยากดภูมิคุ้มกันและ/หรือ IVIg

สามารถใช้ Azathioprine, Mycophenolate หรือ Ciclosporin เป็นการรักษาต่อเนื่อง สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา อาจพิจารณาให้ Rituximab หรือ Cyclophosphamide

โรคร่วมของโรคแพ้ภูมิตัวเอง 

กลุ่มอาการแอนไทฟอสโฟไลปิด (Antiphospholipid Syndrome)

อาจพิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนเบื้องต้น เช่น Aspirin ขนาดต่ำ ในผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองที่มีลักษณะทางแอนติฟอสโฟไลปิดที่มีความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งหรือปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือด ทั้งนี้ ควรพิจารณาความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกร่วมด้วย

สำหรับการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนซ้ำ เช่น ภาวะหลอดเลือดอุดตัน การสูญเสียการตั้งครรภ์ หรือภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ ควรให้การดูแลเช่นเดียวกับการรักษากลุ่มอาการแอนไทฟอสโฟไลปิดปฐมภูมิ (primary antiphospholipid syndrome)

การให้ความรู้แก่ผู้ป่วย 

ควรให้ข้อมูล คำแนะนำ และการสนับสนุนแก่ผู้ป่วย โดยควรให้สมาชิกทุกคนในครอบครัวมีส่วนร่วมในการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโรค เนื่องจากครอบครัวควรมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้เกี่ยวกับโรค ระดับความรุนแรงที่อาจเกิดขึ้น รวมถึงภาวะแทรกซ้อนจากโรคและการรักษา

ผู้ป่วยควรเรียนรู้วิธีรับมือและติดตามการดำเนินโรคด้วยตนเอง รวมถึงสามารถสังเกตอาการและอาการแสดงที่อาจเกิดขึ้นก่อนโรคกำเริบ และควรปรึกษาแพทย์ทันทีเมื่อพบอาการดังกล่าว ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยทุกรายเกี่ยวกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการตั้งครรภ์โดยไม่ได้วางแผน การรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ การใช้สารเสพติดเพื่อสันทนาการ และการติดเชื้อ สำหรับผู้ป่วยที่แต่งงานแล้ว การคุมกำเนิดมีความสำคัญในช่วงที่โรคอยู่ในระยะกำเริบ ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเข้าร่วมกลุ่มสนับสนุนร่วมกับผู้ป่วยโรคแพ้ภูมิตัวเองรายอื่น

ควรแนะนำให้ผู้ป่วยสวมเสื้อผ้าที่ปกปิดแขนและมีแขนยาว ใช้ร่มหรือครีมกันแดด และหลีกเลี่ยงการตากแดด เพื่อป้องกันไม่ให้อาการทางผิวหนังกำเริบ แนะนำให้ใช้ครีมกันแดดที่มีค่าปัจจัยป้องกันแสงแดด (sun-protection factor; SPF) อย่างน้อย 15–75 เพื่อป้องกันการกำเริบของโรคทางผิวหนังหรือการกำเริบของโรคทั่วร่างกายเมื่อสัมผัสรังสีอัลตราไวโอเลต

ผู้ป่วยควรรับประทานอาหารที่สมดุลและเหมาะสม เพื่อป้องกันโรคอ้วน โรคกระดูกพรุน และโรคไขมันในเลือดสูง (Dyslipidemia) สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ corticosteroids ควรรับประทานอาหารที่ไม่เติมเกลือ มีไขมันต่ำ และได้รับแคลเซียมอย่างเพียงพอ

แนะนำให้ผู้ป่วยพบแพทย์เมื่อมีไข้ เนื่องจากการได้รับยากดภูมิคุ้มกันที่ใช้รักษาโรคแพ้ภูมิตัวเองอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ

ส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตตามปกติและออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ เพื่อควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์เหมาะสมและช่วยรักษาความหนาแน่นของมวลกระดูก ควรแนะนำให้ผู้ป่วยทราบว่าอาการอ่อนเพลียและความเครียดมีความสัมพันธ์กับการกำเริบของโรค และควรแนะนำให้หยุดสูบบุหรี่ ควรมีการจัดการโรคร่วมของผู้ป่วยอย่างเหมาะสม โดยประเมินและควบคุมความดันโลหิต ระดับน้ำตาลในเลือด และระดับไขมันในเลือดอย่างเหมาะสม

ควรปรับปรุงประวัติการได้รับวัคซีนของผู้ป่วยทุกรายให้เป็นปัจจุบัน และควรได้รับวัคซีนที่เหมาะสม เช่น วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่และวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อนิวโมคอคคัส โดยควรได้รับวัคซีนก่อนเริ่มการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน หรือในช่วงที่โรคอยู่ในระยะสงบหรือมีการดำเนินโรคในระดับต่ำ

ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ก่อนการทำหัตถการทางทันตกรรม ทางระบบทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ และหัตถการที่มีการรุกล้ำร่างกายอื่น ๆ ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เช่น ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของลิ้นหัวใจ หรือผู้ที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจประเมินทางนรีเวช การดูแลสุขภาพช่องปากและฟัน และการตรวจทางจักษุอย่างสม่ำเสมอ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับ corticosteroids และ Hydroxychloroquine นอกจากนี้ อาจจำเป็นต้องได้รับการสนับสนุนและการดูแลด้านจิตใจ

การเปลี่ยนถ่ายน้ำเหลือง (Plasma Exchange หรือ Plasmapheresis)

การเปลี่ยนถ่ายน้ำเหลือง (plasma exchange หรือ plasmapheresis) เป็นกระบวนการนำสารที่มีน้ำหนักโมเลกุลสูงซึ่งเกี่ยวข้องกับพยาธิกำเนิดของโรคแพ้ภูมิตัวเอง (systemic lupus erythematosus; SLE) ออกจากร่างกายนอกระบบไหลเวียนเลือด (extracorporeal removal) จากนั้นจึงนำพลาสมาเลือดหรือส่วนประกอบของเลือดกลับเข้าสู่ร่างกาย หรือทำการเปลี่ยนถ่ายพลาสมา

เป็นทางเลือกในการรักษาสำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีอาการแสดงเฉียบพลันที่เป็นอันตรายถึงชีวิต ภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่บ่อย หรือโรคที่รุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษา โดยเฉพาะโรคไตอักเสบจากโรคแพ้ภูมิตัวเอง และภาวะเกล็ดเลือดต่ำจากลิ่มเลือดอุดตัน (thrombotic thrombocytopenic purpura; TTP)