Thoái hóa hoàng điểm tuổi già Xử trí

Mục tiêu điều trị thoái hóa hoàng điểm tuổi già là bảo tồn chức năng thị giác và ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời rất quan trọng, giúp ngăn ngừa suy giảm thị lực, cải thiện chất lượng cuộc sống và duy trì sự độc lập cho bệnh nhân.

Các phương pháp điều trị gồm theo dõi tiến triển bệnh, điều trị bằng chất chống oxy hóa và bổ sung khoáng chất, tiêm nội nhãn thuốc kháng yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (cá nhân hóa lựa chọn thuốc), laser quang động và laser quang đông.

Tiêm nội nhãn thuốc kháng yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF)

Là lựa chọn điều trị hàng đầu được khuyến cáo cho bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể ướt (thể tân mạch hoặc giai đoạn nặng), đem lại hiệu quả cải thiện thị lực và cấu trúc hoàng điểm vượt trội so với các phương pháp khác. Nó giúp kiểm soát tiến triển của thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể xuất tiết, giúp ổn định hoặc cải thiện thị lực. Đáng chú ý, không có sự khác biệt đáng kể trên lâm sàng về hiệu quả và độ an toàn giữa các thuốc kháng VEGF khác nhau.



Aflibercept

Aflibercept là một chất ức chế VEGF cổ điển và ức chế yếu tố tăng trưởng nhau thai (PGF). Đây là một lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch hoặc thể ướt hoặc có sự hình thành tân mạch hắc mạc.

Bevacizumab

Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp có khả năng gắn kết tất cả các đồng phân của VEGF. Thuốc này được sử dụng ngoài chỉ định (off-label) trong điều trị thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch. Đã ghi nhận sự cải thiện thị lực đáng kể và giảm độ dày võng mạc sau khi điều trị bằng phương pháp tiêm nội nhãn bevacizumab.

Brolucizumab

Brolucizumab là một đoạn kháng thể đơn dòng chuỗi đơn có nguồn gốc từ người, có tác dụng ức chế toàn bộ đồng phân của VEGF-A. Đây là một lựa chọn điều trị dành cho bệnh nhân mắc thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch có sự hình thành tân mạch hắc mạc.

Pegaptanib natri

Pegaptanib natri là một RNA oligonucleotide có khả năng ức chế chọn lọc VEGF, nhắm vào đồng phân 165 của VEGF-A. Thuốc này được chỉ định cho tất cả các thể của thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch.

Ranibizumab

Ranibizumab là một immunoglobulin tái tổ hợp nhân hóa, có tác dụng gắn kết và ức chế hoạt động của toàn bộ các đồng phân của VEGF-A. Đây là một lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho tất cả các thể của thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng ranibizumab giúp cải thiện thị lực đáng kể, ngăn chặn sự rò rỉ và ức chế tiến triển của tân mạch, nên được chỉ định trong trường hợp tân mạch hắc mạc dưới hoàng điểm đang hoạt động.

Các thuốc ức chế con đường bổ thể

Ví dụ: avacincaptad pegol, pegcetacoplan

Nhóm thuốc ức chế con đường bổ thể đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt gần đây để điều trị teo hoàng điểm đạng bản đồ, dù có hoặc không có sự ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm dưới hố trung tâm. Avacincaptad pegol ức chế sự phân tách của C5, từ đó ngăn chặn sự hình thành phức hợp tấn công màng tế bào. Thuốc này được chứng minh là giúp giảm đáng kể (14,3%) tốc độ tiến triển trung bình của tổn thương so với giả dược sau 12 tháng điều trị. Mặt khác, pegcetacoplan là một peptide ức chế bổ thể C3 pegylate hóa, đã được chứng minh làm chậm đáng kể sự tiến triển của tổn thương trong thời gian 24 tháng theo kết quả một nghiên cứu pha III. Tuy nhiên, các thử nghiệm không cho thấy sự cải thiện về thị lực. Ngoài ra, sau khi pegcetacoplan được phê duyệt, đã có báo cáo về các trường hợp viêm mạch nghiêm trọng dẫn đến mất thị lực đáng kể.

Bổ sung vitamin và khoáng chất (chất chống oxy hóa)

Bổ sung vitamin và khoáng chất được chỉ định cho bệnh nhân mắc thoái hóa hoàng điểm giai đoạn trung gian hoặc những bệnh nhân đã có thoái hóa hoàng điểm tiến xa ở một mắt. Liều phối hợp hàng ngày bao gồm vitamin C 500 mg/ngày, vitamin E 400 IU/ngày, kẽm 80 mg/ngày, đồng 2 mg/ngày, lutein 10 mg/ngày và zeaxanthin 2 mg/ngày được chứng minh là làm giảm nguy cơ tiến triển đến thoái hóa hoàng điểm giai đoạn tiến xa. Lưu ý rằng beta-carotene đã được thay thế bằng lutein và zeaxanthin trong công thức này vì có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư phổi ở người hút thuốc hoặc người mới bỏ thuốc lá.

Laser quang động với verteporfin

Verteporfin là một chất nhuộm nhạy sáng được truyền tĩnh mạch trước khi chiếu tia laser trong liệu pháp quang động, chủ yếu cho bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch dưới hố trung tâm thể điển hình. Đây cũng là lựa chọn ít phổ biến hơn cho bệnh nhân bị thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch có tân mạch hắc mạc mới xuất hiện hoặc tái phát, trong đó tiêu chuẩn cổ điển là dành cho tổn thương tân mạch chiếm >50% diện tích tổn thương, và đường kính lớn nhất của toàn bộ tổn thương ≤ 5.400 µm. Nó có thể được áp dụng trong trường hợp thoái hóa hoàng điểm thể tân mạch với tân mạch hắc mạc thể ẩn với thị lực <20/50 hoặc nếu thị lực >20/50 nhưng tổn thương tân mạch hắc mạc nhỏ hơn 4 lần diện tích đĩa thị theo nghiên cứu MPS. Liệu pháp quang động ít gây tổn thương võng mạc hơn so với laser quang đông bởi vì năng lượng từ laser được hấp thụ bởi verteporfin, gây tổn thương tế bào nội mô mạch máu và tắc mạch huyết khối trong tổn thương tân mạch hắc mạc. Nó cũng giảm nguy cơ mất thị lực mức độ trung bình đến nặng. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng đa số bệnh nhân vẫn bị mất thị lực sau khi điều trị, và việc cải thiện thị lực là rất hiếm gặp.

Theo dõi bệnh nhân

Là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già giai đoạn sớm không có tân mạch (AREDS loại 2) hoặc thoái hóa hoàng điểm tuổi già giai đoạn tiến xa với teo dạng bản đồ dưới hố trung tâm ở hai mắt hoặc sẹo dạng đĩa. Cũng có thể cân nhắc đối với bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già giai đoạn muộn nếu bệnh ổn định mà không sử dụng thuốc kháng VEGF.

Giáo dục bệnh nhân

Điều quan trọng là hướng dẫn bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già cách tự kiểm tra thị lực hàng ngày hoặc ít nhất mỗi tuần một lần. Những bệnh nhân thể xuất tiết hoặc đã được điều trị bằng laser cần được hướng dẫn cách theo dõi kích thước của các điểm mù hoặc sự xuất hiện của các điểm mù mới. Bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: mắc thoái hóa hoàng điểm tuổi già giai đoạn sớm và/hoặc có tiền sử gia đình mắc thoái hóa hoàng điểm tuổi già) nên thực hiện khám mắt có giãn đồng tử định kỳ để phát hiện sớm thoái hóa hoàng điểm tuổi già giai đoạn trung gian. Bệnh nhân có nguy cơ rất cao (ví dụ: thoái hóa hoàng điểm tuổi già giai đoạn tiến xa ở một mắt và drusen lớn kèm theo thay đổi biểu mô sắc tố võng mạc ở mắt còn lại) nên được kiểm tra mắt mỗi 6 đến 12 tháng để phát hiện tân mạch hắc mạc không triệu chứng còn ở giai đoạn có thể điều trị. Với bệnh nhân có nguy cơ thấp, nên khám mắt toàn diện theo lịch trình sau: bệnh nhân từ 40 đến 54 tuổi, kiểm tra mỗi 2 đến 4 năm; từ 55 đến 64 tuổi, kiểm tra mỗi 1 đến 3 năm; từ 65 tuổi trở lên, kiểm tra mỗi 1 đến 2 năm. Bệnh nhân nên được cho biết về những triệu chứng của tân mạch hắc mạc tiến triển (chẳng hạn như suy giảm thị lực trung tâm) và được tư vấn về sự cần thiết phải đi khám chuyên khoa mắt ngay lập tức. Nên bỏ thuốc lá vì đây là yếu tố nguy cơ chính có thể thay đổi của thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Chế độ ăn uống lành mạnh giàu rau xanh, trái cây tươi và cá chứa nhiều acid béo omega-3 có thể giúp giảm nguy cơ mắc thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Cân nặng lý tưởng nên được duy trì. Lưu ý rằng chỉ số khối cơ thể cao và béo phì vùng bụng có liên quan đến nguy cơ thoái hóa hoàng điểm tuổi già cao hơn. Trong môi trường ánh sáng mạnh nên đeo kính râm có khả năng bảo vệ 100% khỏi tia UVA và UVB. Cuối cùng, huyết áp cần được theo dõi và kiểm soát tốt.



Phục hồi chức năng thị giác

Phục hồi chức năng thị giác có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện khả năng hoạt động chức năng của bệnh nhân. Phục hồi thị giác kém thông qua việc sử dụng kính lúp và các thiết bị hỗ trợ thị lực kém được khuyến cáo cho những bệnh nhân mắc thoái hóa hoàng điểm tuổi già thể không tân mạch giai đoạn tiến xa.

Laser quang đông

Được chỉ định cho bệnh nhân thể tân mạch ngoài hố trung tâm điển hình. Nó có thể được dùng là lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân có tân mạch cận gai thị. Phương pháp này tiêu diệt hoàn toàn phức hợp tân mạch bằng laser xung mạnh và giảm nguy cơ mất thị lực thêm. Nên tiếp tục theo dõi sát sau điều trị bởi vì có thể xuất hiện điểm mù do tổn thương võng mạc và tái phát thường xuất hiện khoảng 1 năm sau điều trị. Biến chứng bao gồm mất thị lực nghiêm trọng có thể không hồi phục và rách màng Bruch kèm theo xuất huyết dưới võng mạc hoặc dịch kính.