Sốt xuất huyết Dengue Tổng quan về bệnh

Giới thiệu

Dịch tễ học

Sinh lý bệnh

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ của sốt xuất huyết Dengue nặng

Dưới đây là các yếu tố nguy cơ của sốt xuất huyết Dengue nặng:

• Đau bụng
• Xuất huyết
• Gan to
• Tăng cô đặc máu >22% so với giá trị ban đầu
• Mệt mỏi
• Giảm tiểu cầu <100.000/μL
• Các yếu tố nguy cơ khác ở trẻ em bao gồm:
  • Nhân khẩu học: Trên 5 tuổi, giới tính nữ, béo phì
  • Dịch tễ học: Nhiễm DENV-2, nhiễm thứ phát với DENV
  • Dấu hiệu lâm sàng: Huyết áp tâm thu <90 mmHg, áp lực mạch <20 mmHg
  • Xét nghiệm: Hemoglobin <9 g/dL, số lượng bạch cầu >5.000/μL, thời gian đông máu hoạt hóa từng phần (APTT) và thời gian prothrombin (PT) kéo dài, giảm fibrinogen
  • Chẩn đoán hình ảnh: Có dịch màng phổi, cổ trướng và/hoặc dày thành túi mật, thành túi mật dày >5 mm

Phân loại

Phân loại nhiễm sốt xuất huyết Dengue theo WHO, 2009

Dựa trên phân loại ca bệnh năm 2009 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh nhân được phân loại dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh như sốt xuất huyết nặng hoặc sốt xuất huyết không nặng (có hoặc không có dấu hiệu cảnh báo).

Sốt xuất huyết Dengue không có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh có biểu hiện sốt cao (40^oC/104^oF) kèm theo hai trong số các triệu chứng sau:

• Buồn nôn hoặc nôn
• Phát ban
• Đau đầu, đau mắt, đau cơ, đau khớp
• Nghiệm pháp dây thắt dương tính

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo

Người bệnh có biểu hiện sốt xuất huyết Dengue kèm theo các dấu hiệu cảnh báo nhiễm trùng nghiêm trọng và bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Đau bụng dữ dội hoặc đau khi ấn
• Nôn liên tục
• Tích tụ dịch trong cơ thể (ví dụ như tràn dịch màng phổi, cổ trướng)
• Xuất huyết niêm mạc
• Mệt mỏi hoặc kích động
• Gan to hơn 2 cm
• Tăng hematocrit kèm giảm tiểu cầu nhanh chóng

Sốt xuất huyết Dengue nặng

Người bệnh có biểu hiện nhiễm sốt xuất huyết Dengue với ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

• Thoát huyết tương nghiêm trọng dẫn đến sốc hoặc tích tụ dịch gây suy hô hấp
• Xuất huyết nghiêm trọng
• Ảnh hưởng nghiêm trọng đến các cơ quan (aspartate aminotransferase [AST] hoặc alanine aminotransferase [ALT] ≥1.000 đơn vị/L, suy giảm ý thức, suy tạng)

Các triệu chứng cần chú ý bao gồm đau bụng dữ dội, nôn liên tục, thở nhanh, xuất huyết chân răng hoặc mũi, mệt mỏi, kích động và có máu trong chất nôn hoặc phân.

Phân loại cũ của nhiễm sốt xuất huyết Dengue

Phân loại cũ của nhiễm sốt xuất huyết Dengue dựa trên sơ đồ phân loại năm 1997 của WHO.

Sốt không rõ nguyên nhân

Sốt không rõ nguyên nhân có thể là biểu hiện phổ biến nhất của nhiễm sốt xuất huyết Dengue.

Sốt Dengue

Sốt Dengue là bệnh sốt cấp tính với ≥2 trong các triệu chứng sau:

• Đau đầu, đau sau ổ mắt
• Đau cơ, đau khớp
• Phát ban
• Buồn nôn, nôn mửa
• Xuất huyết
• Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, hoặc tăng hematocrit từ 5-10%

Bệnh xảy ra cùng lúc và tại cùng địa điểm có các ca sốt Dengue đã được xác nhận.

Trẻ em lớn hơn và người trưởng thành thường biểu hiện với hội chứng sốt nhẹ hoặc sốt cao khởi phát đột ngột. Sốt có thể là hai pha (sốt cao rồi giảm, sau đó lại trở về mức ban đầu) và thường kéo dài từ 2-7 ngày. Người bệnh cũng có thể xuất hiện đau đầu dữ dội, đau sau mắt, mệt mỏi toàn thân, đau cơ hoặc khớp, buồn nôn hoặc nôn, và phát ban. Các biểu hiện xuất huyết bao gồm chảy máu cam, chảy máu nướu, tiểu ra máu, rong kinh, xuất huyết da (chấm xuất huyết, bầm máu, ban xuất huyết), và xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài ra máu đen, hoặc ra máu tươi). Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thường biểu hiện với sốt không rõ nguyên nhân và phát ban dát sẩn.

Biểu hiện không điển hình của sốt Dengue bao gồm đau bụng cấp tính, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng, đau đầu dữ dội, co giật, rối loạn ý thức, dấu hiệu viêm não có hoặc không có xuất huyết nội sọ, mạch và nhịp tim không đều, suy hô hấp, suy gan cấp, vàng da tắc nghẽn, tăng men gan, hội chứng Reye, suy thận cấp, rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), và lây truyền dọc ở trẻ sơ sinh.

Khám lâm sàng cho người bệnh nghi ngờ sốt Dengue nên bao gồm đo huyết áp, đánh giá tình trạng cung cấp nước, thời gian làm đầy mao mạch, và nghiệm pháp dây thắt. Nghiệm pháp dây thắt được thực hiện bằng cách bơm băng huyết áp trên cánh tay đến mức giữa huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương và giữ trong 5 phút. Nghiệm pháp được xem là dương tính khi có ≥20 chấm xuất huyết trên một inch vuông (2,54 cm²).

Xét nghiệm huyết thanh hỗ trợ bao gồm hiệu giá kháng thể ức chế ngưng kết hồng cầu (HI) ≥ 1:1.280, hiệu giá IgG tương tự bằng kỹ thuật ELISA, và xét nghiệm kháng thể IgM dương tính ở mẫu huyết thanh giai đoạn muộn hoặc hồi phục.

Xác nhận chẩn đoán khi có ít nhất một trong các tiêu chí cận lâm sàng sau:

• Phân lập virus Dengue từ huyết thanh, dịch não tủy, hoặc mẫu sinh thiết tử thi
• Chứng minh có tăng ≥4 lần hiệu giá kháng thể IgG hoặc IgM đặc hiệu với virus Dengue
• Chứng minh có kháng nguyên virus Dengue trong mô tử thi, huyết thanh, hoặc dịch não tủy bằng phương pháp miễn dịch hóa mô, miễn dịch huỳnh quang, hoặc ELISA
• Phát hiện trình tự gene virus Dengue bằng phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (RT-PCR)

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD)

Trong giai đoạn cấp của bệnh, rất khó để phân biệt sốt xuất huyết Dengue với sốt Dengue và các bệnh sốt khác; do đó, chẩn đoán chính xác chỉ có thể thực hiện khi sốt giảm.

Các thay đổi chính để phân biệt bao gồm rối loạn cầm máu và thoát huyết tương vào khoang bụng và khoang màng phổi. Giai đoạn nguy hiểm của sốt xuất huyết Dengue là khi giảm sốt (tức giai đoạn thoát huyết tương), nhưng các dấu hiệu suy tuần hoàn hoặc xuất huyết có thể xuất hiện từ khoảng 24 giờ trước đến 24 giờ sau khi nhiệt độ giảm về bình thường.

Người bệnh sốt xuất huyết Dengue có các triệu chứng sau:

• Sốt, hoặc tiền sử sốt cấp tính, kéo dài từ 2-7 ngày, đôi khi có hai pha
• Có xu hướng xuất huyết, biểu hiện bởi ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
  • Nghiệm pháp dây thắt dương tính
  • Chấm xuất huyết, bầm máu, hoặc ban xuất huyết
  • Xuất huyết từ niêm mạc, đường tiêu hóa, vị trí tiêm, hoặc các vị trí khác
  • Nôn ra máu hoặc đi ngoài ra máu đen
• Giảm tiểu cầu (≤100.000/mm³)
• Dấu hiệu thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch, biểu hiện bởi ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
  • Tăng hematocrit ≥20% so với mức trung bình theo tuổi, giới tính, và dân số tương ứng
  • Giảm hematocrit ≥20% sau điều trị thay thế dịch
  • Dấu hiệu thoát huyết tương (ví dụ tràn dịch màng phổi, cổ trướng, giảm protein máu)

Khám thực thể cho người bệnh sốt xuất huyết Dengue bao gồm nghiệm pháp dây thắt dương tính, trong đó có thể quan sát thấy các chấm xuất huyết nhỏ xuất hiện rải rác ở các chi, nách, mặt, và khẩu cái mềm trong giai đoạn sốt sớm. Tăng tính dễ vỡ của mao mạch được phản ánh qua nghiệm pháp dây thắt dương tính và hiện tượng bầm tím dễ dàng. Huyết áp giảm do sự thoát huyết tương vào khoang ngoài mạch máu sau khi tính thấm thành mạch tăng đột ngột.

Cận lâm sàng có thể bao gồm bằng chứng về rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa, giảm tiểu cầu trên công thức máu, thời gian prothrombin (PT) và thời gian đông máu từng phần hoạt hóa (APTT) kéo dài, nồng độ fibrinogen giảm và nồng độ sản phẩm phân giải fibrin tăng. Các kết quả cận lâm sàng khác có thể bao gồm giảm bạch cầu và cô đặc máu (tăng hematocrit). Chẩn đoán hình ảnh có thể cho thấy có dịch màng phổi và cổ trướng do tính thấm thành mạch tăng đột ngột.

Sốt xuất huyết Dengue được phân loại thành bốn mức độ nghiêm trọng, trong đó mức độ III và IV được coi là hội chứng sốc Dengue (HCSD). Sự hiện diện của giảm tiểu cầu kèm theo cô đặc máu là yếu tố phân biệt giữa mức độ I và II với sốt Dengue.

*SXHD: Sốt xuất huyết Dengue, HCSD: Hội chứng sốc Dengue

Hội chứng sốc Dengue (HCSD)

Người bệnh mắc hội chứng sốc Dengue biểu hiện với suy tuần hoàn, trong đó da trở nên lạnh, loang lổ và ứ huyết, tím quanh miệng, mạch nhanh, yếu kèm áp lực mạch hẹp, và huyết áp thấp kèm da lạnh, ẩm. Người bệnh có thể ban đầu mệt mỏi, sau đó trở nên kích động và nhanh chóng bước vào giai đoạn sốc nguy hiểm. Họ cũng có thể có biểu hiện đau bụng cấp tính.

Khám thực thể cho thấy mạch nhanh, yếu với áp lực mạch hẹp (<20 mmHg). Tràn dịch màng phổi và cổ trướng cũng có thể được phát hiện qua khám lâm sàng hoặc chụp X-quang.

Định nghĩa ca lâm sàng của hội chứng sốc Dengue là tất cả bốn tiêu chí của sốt xuất huyết Dengue phải hiện diện, cộng với bằng chứng suy tuần hoàn, được thể hiện qua:

• Mạch nhanh và yếu, nhịp tim nhanh
• Áp lực mạch hẹp (<20 mmHg) với huyết áp tâm trương tăng
• Huyết áp thấp so với tuổi
• Da lạnh ẩm, kích động, mệt mỏi

Qua xét nghiệm, sự giảm liên tục số lượng tiểu cầu kèm theo sự gia tăng hematocrit là chỉ dấu quan trọng của hội chứng sốc Dengue.