Đánh giá
Mức giảm nguy cơ tương đối tỷ lệ thuận với mức giảm LDL-C tuyệt đối, và mức giảm LDL-C tuyệt đối với một phác đồ thuốc cụ thể lại phụ thuộc vào nồng độ LDL-C ban đầu; có nghĩa là bất kể mức độ nguy cơ ban đầu là bao nhiêu, nồng độ LDL-C ban đầu càng cao thì mức giảm nguy cơ tuyệt đối càng lớn.
Tài liệu tham khảo: Mach F, Koskinas KC,
Roeters van Lennep JE, et al; European Society of Cardiology (ESC)/European
Atherosclerosis Society (EAS) Scientific Document Group. 2025 Focused update of
the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J.
2025.
Trong phòng ngừa ban đầu, liệu pháp hạ LDL-C bằng thuốc được khuyến cáo ở những người có nguy cơ rất cao và LDL-C ≥1,8 mmol/L (70 mg/dL), hoặc có nguy cơ cao và LDL-C ≥2,6 mmol/L (100 mg/dL) mặc dù đã tối ưu hóa các biện pháp không dùng thuốc, để giảm nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch.
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) năm 2021 khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng statin để phòng ngừa nguyên phát dựa trên Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score - FRS) như sau:
Mục tiêu của việc ước tính nguy cơ mắc các biến cố tim mạch do xơ vữa động mạch ở một cá nhân là để xác định những người có nguy cơ cao, những cá nhân có thể được hưởng lợi từ các biện pháp can thiệp nhằm giảm LDL-C và giải quyết các nguyên nhân khác có thể điều chỉnh được của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. Việc đánh giá bilan lipid cần được thực hiện song song với đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Các chỉ số TC, TG, HDL-C, non-HDL-C và LDL-C được sử dụng trong phân tích lipid cơ bản nhằm mục đích sàng lọc và ước tính nguy cơ.
Các công cụ đánh giá nguy cơ (ví dụ: các phương trình PREVENT-ASCVD, FRS, thang điểm nguy cơ Reynolds, hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch do xơ vữa [SCORE], phương pháp đếm yếu tố nguy cơ, công cụ tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa [ASCVD] trong 10 năm dựa trên nghiên cứu MESA kèm chỉ số vôi hóa động mạch vành, công cụ tính nguy cơ UKPDS dành cho người mắc đái tháo đường típ 2, v.v.) thường được sử dụng để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân. Hệ thống tính điểm nguy cơ mắc bệnh tim mạch khác nhau tùy theo giới tính.
Các phương trình PREVENT-ASCVD được Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) giới thiệu nhằm tính toán nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) nguyên phát trong 10 năm ở người trưởng thành từ 30 đến 79 tuổi. Các phương trình này là phiên bản cải tiến từ các phương trình nhóm thuần tập gộp (Pooled Cohort Equations - PCE), bổ sung thêm các biến số mới (như chỉ số khối cơ thể [BMI], mức lọc cầu thận ước tính [eGFR]) cùng các biến số tùy chọn khác (như HbA1c, tỷ số albumin/creatinine trong nước tiểu [UACR]) để nâng cao độ chính xác trong việc dự đoán nguy cơ.
Với thang điểm nguy cơ Framingham, các yếu tố dự báo bao gồm tuổi, giới tính, hút thuốc hoặc không hút thuốc, nồng độ TC và HDL-C, huyết áp tâm thu và bệnh nhân có đang điều trị với thuốc chống tăng huyết áp hay không. Huyết áp tâm thu cao, tuổi, TC và hút thuốc có ý nghĩa hơn ở nữ giới. Huyết áp tâm thu 130-139 mmHg có điểm số cao hơn ở nữ (chưa điều trị - 2; đã điều trị - 4) so với nam (chưa điều trị - 1; đã điều trị - 2) nhưng trên điểm tổng thể thì ngưỡng nguy cơ của nam thấp hơn so với nữ (tổng cộng 10 điểm = nguy cơ trong 10 năm là 6% ở nam so với 1% ở nữ).
Không cần thiết đánh giá nguy cơ ASCVD trong phòng ngừa thứ phát, ở bệnh nhân có LDL-C ≥190 mg/dL hoặc ở bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường. SCORE có thể được hiệu chỉnh để áp dụng cho các quần thể khác nhau bằng cách điều chỉnh các thay đổi xu hướng về tỷ lệ tử vong và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
Tại Philippines, phương pháp Đếm yếu tố nguy cơ được sử dụng để xác định nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở người Philippines. Liệu pháp statin có thể được xem xét để phòng ngừa ban đầu ở người không bị đái tháo đường ≥45 tuổi có LDL-C ≥130 mg/dL và có ≥2 yếu tố nguy cơ.
Xác định bệnh nhân đã được chẩn đoán có bệnh tim mạch hoặc tương đương với nguy cơ bệnh tim mạch như đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên hoặc phình động mạch chủ bụng.
Các yếu tố nguy cơ độc lập chính của bệnh tim mạch là hút thuốc lá, độ tuổi (nam ≥45 tuổi; nữ ≥55 tuổi), HDL-cholesterol thấp (<40 mg/dL), tăng cholesterol toàn phần trong huyết thanh, tăng non-HDL-C, tăng LDL-cholesterol (≥190 mg/dL), bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc 4, tăng huyết áp (huyết áp cao hoặc đang điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp) bao gồm tiền sử tiền sản giật hoặc tăng huyết áp trong thai kỳ ở phụ nữ, tiền sử gia đình có ASCVD sớm (người thân ở thế hệ thứ nhất: nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi) và đái tháo đường bao gồm nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Đối với người có HDL-cholesterol cao ≥1,5 mmol/L (>60 mg/dL), trừ một yếu tố nguy cơ khỏi tổng điểm.
Các yếu tố nguy cơ bổ sung bao gồm bộ ba rối loạn lipid máu (tăng triglycerid máu, HDL-C thấp, nhiều LDL nhỏ và đậm đặc), tình trạng viêm mạn tính (như HIV hoặc AIDS, bệnh vảy nến, viêm khớp dạng thấp), béo phì, béo vòng bụng, tăng apo B, tăng số lượng hạt LDL, tăng triglycerid máu khi đói hoặc sau ăn, tiền sử mãn kinh sớm, tiền sử gia đình bị tăng lipid máu, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) ở nữ, tăng LDL-C nhỏ và đậm đặc, albumin niệu vi lượng hoặc protein niệu, tổ tiên là người Nam Á.
Các yếu tố nguy cơ không truyền thống bao gồm tăng lipoprotein(a), tăng yếu tố đông máu, tăng các chỉ dấu viêm, tăng hạt tàn dư giàu triglycerid, tăng homocysteine, apo E4 đồng dạng và tăng acid uric.
ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association
CCS = Canadian Cardiovascular Society
ESC = European Society of Cardiology
1Công cụ ước tính PREVENT của ACC/AHA (http://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator ) là phương trình PREVENT-ASCVD giúp ước tính nguy cơ ASCVD trong 10 năm để phòng ngừa nguyên phát cho người từ 30-79 tuổi.
2Dựa trên Thang điểm Framingham (Framingham Risk Score - FRS) tầm soát mỗi 5 năm cho độ tuổi 40-75 tuổi.
3Dựa trên SCORE2 and SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP); có thể truy cập trong ứng dụng ESC CVD Risk Calculation.
SCORE2 ước tính nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch gây tử vong và không tử vong (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim) trong 10 năm ở người khỏe mạnh 40-69 tuổi, không mắc ASCDV, đái tháo đường, bệnh thận mạn, rối loạn di truyền hoặc hiếm gặp liên quan đến lipid máu hoặc huyết áp, và có các yếu tố nguy cơ không được điều trị hoặc đã ổn định trong vài năm.
SCORE2-OP ước tính nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch gây tử vong và không tử vong (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim) trong 5 và 10 năm được điều chỉnh theo các nguy cơ cạnh tranh ở người khỏe mạnh ≥70 tuổi (đến tối đa 89 tuổi) không mắc ASCDV, đái tháo đường, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu hoặc huyết áp do di truyền hoặc hiếm gặp
4Ví dụ: tiền sử hội chứng mạch vành cấp tính (nhồi máu cơ tim hoặc đau thắc ngực không ổn định), hội chứng mạch vành mạn, tái thông mạch vành (can thiệp mạch vành qua da [PCI], bắc cầu động mạch vành [CABG], và các thủ thuật tái thông động mạch khác), cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), đột quỵ, và bệnh động mạch ngoại biên (PAD).
5Tổn thương cơ quan đích được định nghĩa là microalbumin niệu, bệnh võng mạc hoặc bệnh thần kinh
Tài liệu tham khảo:
Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026.
Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society (CCS) Guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in adults. Can J Cardiol. 2021.
Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025.
| Phân loại nguy cơ bệnh tim mạch | Nồng độ LDC-C trước điều trị cho thấy cần thiết phải dùng thuốc |
| Nguy cơ rất cao | 1,4 tới <1.8 mmol/L (55 tới <70 mg/dL) |
| Nguy cơ cao | 1,8 tới <2.6 mmol/L (70 tới <100 mg/dL) |
| Nguy cơ trung bình | 2,6 tới <3 mmol/L (100 tới <116 mg/dL) |
| Nguy cơ thấp | 3 tới <4,9 mmol/L (116 tới <190 mg/dL) |
Trong phòng ngừa ban đầu, liệu pháp hạ LDL-C bằng thuốc được khuyến cáo ở những người có nguy cơ rất cao và LDL-C ≥1,8 mmol/L (70 mg/dL), hoặc có nguy cơ cao và LDL-C ≥2,6 mmol/L (100 mg/dL) mặc dù đã tối ưu hóa các biện pháp không dùng thuốc, để giảm nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch.
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) năm 2021 khuyến cáo bắt đầu điều trị bằng statin để phòng ngừa nguyên phát dựa trên Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score - FRS) như sau:
- Nguy cơ cao
- Nguy cơ trung bình: FRS (10-19,9%) và bất kỳ yếu tố nào sau đây: LDL-C ≥3,5 mmol/L (≥135 mg/dL), non-HDL-C ≥4,2 mmol/L (≥162 mg/dL), apoB ≥105 mg/dL, nam ≥50 tuổi và nữ ≥60 tuổi kèm theo yếu tố nguy cơ bổ sung hoặc có sự hiện diện của các yếu tố điều chỉnh nguy cơ khác.
- Nguy cơ thấp: Không khuyến cáo điều trị bằng statin ngoại trừ bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nào sau đây: LDL-C ≥5,0 mmol/L (≥193 mg/dL), non-HDL-C ≥5,8 mmol/L (≥225 mg/dL), apoB ≥145 mg/dL hoặc FRS 5-9,9% kèm LDL-C ≥3,5 mmol/L (≥135 mg/dL), non-HDL-C ≥4,2 mmol/L (≥162 mg/dL), apoB ≥105 mg/dL kèm các yếu tố điều chỉnh nguy cơ tim mạch khác.
- Cân nhắc ước tính lại nguy cơ tim mạch sau 5-10 năm
- Tiền sử ASCVD khởi phát sớm ở người thân bậc một (nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi)
- Gốc Nam Á hoặc Philippine
- Nguy cơ cao do đa gen
- Các bệnh viêm mạn tính (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, vảy nến giai đoạn tiến triển, viêm khớp do viêm)
Hội chứng CKM (bệnh tim mạch - thận - chuyển hóa) - Các dấu hiệu nguy cơ liên quan đến sinh sản (ví dụ: mãn kinh sớm, tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp thai kỳ, sinh non)
- Nồng độ Lp(a) ≥125 nmol/L (≥50 mg/dL)
- Nồng độ protein phản ứng C độ nhạy cao (hsCRP) ≥2 mg/L trong hơn một lần xét nghiệm
- Nồng độ TG duy trì ở mức ≥2 mmol/L (≥175 mg/dL) nếu không nhịn ăn, hoặc ≥1,7 mmol/L (≥150 mg/dL) nếu có nhịn ăn
- Nồng độ LDL-C duy trì ở mức ≥4,1–4,9 mmol/L (≥160–189 mg/dL), non-HDL-C ≥190–219 mg/dL hoặc apoB ≥120 mg/dL
Mục tiêu của việc ước tính nguy cơ mắc các biến cố tim mạch do xơ vữa động mạch ở một cá nhân là để xác định những người có nguy cơ cao, những cá nhân có thể được hưởng lợi từ các biện pháp can thiệp nhằm giảm LDL-C và giải quyết các nguyên nhân khác có thể điều chỉnh được của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch. Việc đánh giá bilan lipid cần được thực hiện song song với đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Các chỉ số TC, TG, HDL-C, non-HDL-C và LDL-C được sử dụng trong phân tích lipid cơ bản nhằm mục đích sàng lọc và ước tính nguy cơ.
Các công cụ đánh giá nguy cơ (ví dụ: các phương trình PREVENT-ASCVD, FRS, thang điểm nguy cơ Reynolds, hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch do xơ vữa [SCORE], phương pháp đếm yếu tố nguy cơ, công cụ tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa [ASCVD] trong 10 năm dựa trên nghiên cứu MESA kèm chỉ số vôi hóa động mạch vành, công cụ tính nguy cơ UKPDS dành cho người mắc đái tháo đường típ 2, v.v.) thường được sử dụng để đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân. Hệ thống tính điểm nguy cơ mắc bệnh tim mạch khác nhau tùy theo giới tính.
Các phương trình PREVENT-ASCVD được Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) giới thiệu nhằm tính toán nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) nguyên phát trong 10 năm ở người trưởng thành từ 30 đến 79 tuổi. Các phương trình này là phiên bản cải tiến từ các phương trình nhóm thuần tập gộp (Pooled Cohort Equations - PCE), bổ sung thêm các biến số mới (như chỉ số khối cơ thể [BMI], mức lọc cầu thận ước tính [eGFR]) cùng các biến số tùy chọn khác (như HbA1c, tỷ số albumin/creatinine trong nước tiểu [UACR]) để nâng cao độ chính xác trong việc dự đoán nguy cơ.
Với thang điểm nguy cơ Framingham, các yếu tố dự báo bao gồm tuổi, giới tính, hút thuốc hoặc không hút thuốc, nồng độ TC và HDL-C, huyết áp tâm thu và bệnh nhân có đang điều trị với thuốc chống tăng huyết áp hay không. Huyết áp tâm thu cao, tuổi, TC và hút thuốc có ý nghĩa hơn ở nữ giới. Huyết áp tâm thu 130-139 mmHg có điểm số cao hơn ở nữ (chưa điều trị - 2; đã điều trị - 4) so với nam (chưa điều trị - 1; đã điều trị - 2) nhưng trên điểm tổng thể thì ngưỡng nguy cơ của nam thấp hơn so với nữ (tổng cộng 10 điểm = nguy cơ trong 10 năm là 6% ở nam so với 1% ở nữ).
Không cần thiết đánh giá nguy cơ ASCVD trong phòng ngừa thứ phát, ở bệnh nhân có LDL-C ≥190 mg/dL hoặc ở bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường. SCORE có thể được hiệu chỉnh để áp dụng cho các quần thể khác nhau bằng cách điều chỉnh các thay đổi xu hướng về tỷ lệ tử vong và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
Tại Philippines, phương pháp Đếm yếu tố nguy cơ được sử dụng để xác định nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở người Philippines. Liệu pháp statin có thể được xem xét để phòng ngừa ban đầu ở người không bị đái tháo đường ≥45 tuổi có LDL-C ≥130 mg/dL và có ≥2 yếu tố nguy cơ.
Xác định bệnh nhân đã được chẩn đoán có bệnh tim mạch hoặc tương đương với nguy cơ bệnh tim mạch như đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên hoặc phình động mạch chủ bụng.
Các yếu tố nguy cơ độc lập chính của bệnh tim mạch là hút thuốc lá, độ tuổi (nam ≥45 tuổi; nữ ≥55 tuổi), HDL-cholesterol thấp (<40 mg/dL), tăng cholesterol toàn phần trong huyết thanh, tăng non-HDL-C, tăng LDL-cholesterol (≥190 mg/dL), bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc 4, tăng huyết áp (huyết áp cao hoặc đang điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp) bao gồm tiền sử tiền sản giật hoặc tăng huyết áp trong thai kỳ ở phụ nữ, tiền sử gia đình có ASCVD sớm (người thân ở thế hệ thứ nhất: nam <55 tuổi, nữ <65 tuổi) và đái tháo đường bao gồm nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ. Đối với người có HDL-cholesterol cao ≥1,5 mmol/L (>60 mg/dL), trừ một yếu tố nguy cơ khỏi tổng điểm.
Các yếu tố nguy cơ bổ sung bao gồm bộ ba rối loạn lipid máu (tăng triglycerid máu, HDL-C thấp, nhiều LDL nhỏ và đậm đặc), tình trạng viêm mạn tính (như HIV hoặc AIDS, bệnh vảy nến, viêm khớp dạng thấp), béo phì, béo vòng bụng, tăng apo B, tăng số lượng hạt LDL, tăng triglycerid máu khi đói hoặc sau ăn, tiền sử mãn kinh sớm, tiền sử gia đình bị tăng lipid máu, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) ở nữ, tăng LDL-C nhỏ và đậm đặc, albumin niệu vi lượng hoặc protein niệu, tổ tiên là người Nam Á.
Các yếu tố nguy cơ không truyền thống bao gồm tăng lipoprotein(a), tăng yếu tố đông máu, tăng các chỉ dấu viêm, tăng hạt tàn dư giàu triglycerid, tăng homocysteine, apo E4 đồng dạng và tăng acid uric.
| Phân nhóm nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) |
||||
| Nhóm nguy cơ | ACC/AHA 2026 | CCS 2021 | ESC 2025 | |
| Nguy cơ PREVENT-ASCVD trong 10 năm1 | FRS2 | Người khỏe mạnh3 | Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ | |
| Nguy cơ rất cao | Không áp dụng | Không áp dụng | ≥20% |
|
| Nguy cơ cao | ≥10% | ≥20% |
≥10% và <20% |
|
| Nguy cơ trung bình | Không áp dụng | Không áp dụng |
≥2% và <10% |
|
| Nguy cơ vừa phải | 5-<10% | 10-19,9% | Không áp dụng | |
| Nguy cơ ở mức ranh giới | 3-<5% | Không áp dụng | Không áp dụng | |
| Nguy cơ thấp | <3% | <10% | <2% | |
ACC/AHA = American College of Cardiology/American Heart Association
CCS = Canadian Cardiovascular Society
ESC = European Society of Cardiology
1Công cụ ước tính PREVENT của ACC/AHA (http://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator ) là phương trình PREVENT-ASCVD giúp ước tính nguy cơ ASCVD trong 10 năm để phòng ngừa nguyên phát cho người từ 30-79 tuổi.
2Dựa trên Thang điểm Framingham (Framingham Risk Score - FRS) tầm soát mỗi 5 năm cho độ tuổi 40-75 tuổi.
3Dựa trên SCORE2 and SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP); có thể truy cập trong ứng dụng ESC CVD Risk Calculation.
SCORE2 ước tính nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch gây tử vong và không tử vong (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim) trong 10 năm ở người khỏe mạnh 40-69 tuổi, không mắc ASCDV, đái tháo đường, bệnh thận mạn, rối loạn di truyền hoặc hiếm gặp liên quan đến lipid máu hoặc huyết áp, và có các yếu tố nguy cơ không được điều trị hoặc đã ổn định trong vài năm.
SCORE2-OP ước tính nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch gây tử vong và không tử vong (như đột quỵ, nhồi máu cơ tim) trong 5 và 10 năm được điều chỉnh theo các nguy cơ cạnh tranh ở người khỏe mạnh ≥70 tuổi (đến tối đa 89 tuổi) không mắc ASCDV, đái tháo đường, bệnh thận mạn, rối loạn lipid máu hoặc huyết áp do di truyền hoặc hiếm gặp
4Ví dụ: tiền sử hội chứng mạch vành cấp tính (nhồi máu cơ tim hoặc đau thắc ngực không ổn định), hội chứng mạch vành mạn, tái thông mạch vành (can thiệp mạch vành qua da [PCI], bắc cầu động mạch vành [CABG], và các thủ thuật tái thông động mạch khác), cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), đột quỵ, và bệnh động mạch ngoại biên (PAD).
5Tổn thương cơ quan đích được định nghĩa là microalbumin niệu, bệnh võng mạc hoặc bệnh thần kinh
Tài liệu tham khảo:
Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the management of dyslipidemia: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026.
Pearson GJ, Thanassoulis G, Anderson TJ, et al. 2021 Canadian Cardiovascular Society (CCS) Guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in adults. Can J Cardiol. 2021.
Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025.
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị lipid máu
Cách tiếp cận dựa vào mục tiêu để quản lý lipid chủ yếu nhằm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch và phòng ngừa biến cố tim mạch, bằng cách giảm nồng độ LDL-C một cách đáng kể. LDL-C mục tiêu có thể bao gồm giảm ≥50% so với nồng độ ban đầu ở bệnh nhân có nguy cơ cao và để phòng ngừa nguyên phát và thứ phát ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao. Cân nhắc mục tiêu LDL-C <1 mmol/L (<40mg/dL) ở bệnh nhân mắc ASCVD có biến cố mạch máu thứ hai trong vòng 2 năm khi đang điều trị bằng statin ở liều tối đa dung nạp được, và người không đạt được LDL-C mục tiêu mặc dù đang dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe, được xem là nhóm có nguy cơ cực kỳ cao.
Nhóm có nguy cơ cực kỳ cao bao gồm:
Tài liệu tham khảo:
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020.
Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025.
Hội chứng tim mạch-thận-chuyển hóa (CKM) và rối loạn lipid máu
Việc giảm LDL-C vẫn là mục tiêu điều trị chính. Non-HDL-C là mục tiêu thứ cấp ở những bệnh nhân phù hợp, đặc biệt là khi nồng độ TG tăng cao. Đối với một số bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) ở mức cao hoặc rất cao, có thể cân nhắc phối hợp các liệu pháp hạ LDL-C ngay từ đầu nếu cần đạt mức giảm LDL-C lớn hơn.
Nhận diện lâm sàng
Các đặc điểm phổ biến của hội chứng CKM bao gồm: béo bụng (chỉ số BMI cao và/hoặc vòng eo lớn), rối loạn chuyển hóa glucose do kháng insulin (tăng insulin máu, rối loạn đường huyết lúc đói, suy giảm dung nạp glucose, đái tháo đường típ 2), rối loạn lipid máu (nồng độ TG trong huyết thanh cao và HDL-C trong huyết thanh thấp), tăng huyết áp; đôi khi kèm theo tình trạng albumin niệu vi lượng, protein niệu hoặc bệnh thận mạn tính.
Kiểm soát các nguyên nhân tiềm ẩn
Việc kiểm soát các nguyên nhân tiềm ẩn của hội chứng CKM bao gồm thúc đẩy sức khỏe tim mạch, chú trọng vào chế độ ăn uống lành mạnh, tăng cường hoạt động thể chất, giảm cân và điều chỉnh lối sống (ví dụ: bỏ hút thuốc, đảm bảo ngủ đủ giấc). Bên cạnh đó, việc kiểm soát các tình trạng đi kèm như đái tháo đường/tiền đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì và bệnh thận cũng đóng vai trò quan trọng.
Điều trị giảm lipid máu ở các nhóm đối tượng đặc biệt
Đối với người ≥40 tuổi nhiễm HIV đang điều trị dự phòng ban đầu, liệu pháp statin được khuyến cáo bất kể nguy cơ tim mạch ước tính và nồng độ LDL-C để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch; việc lựa chọn statin cần xem xét các tương tác thuốc tiềm ẩn. Đối với bệnh nhân trưởng thành có nguy cơ cao hoặc rất cao bị độc tính tim mạch do hóa trị, liệu pháp statin nên được xem xét để giảm các nguy cơ rối loạn chức năng tim do anthracycline gây ra. Bằng chứng hiện tại cho thấy điều trị giảm lipid máu an toàn đối với bệnh nhân nhiễm COVID-19. Nên tiếp tục điều trị giảm lipid máu ở bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm COVID-19 và có xét nghiệm chức năng gan (LFT) bất thường, trừ trường hợp alanine transaminase (ALT) hoặc aspartate transaminase (AST) tăng dần, đã xác định có tương tác thuốc đáng kể giữa thuốc hạ lipid máu và thuốc điều trị COVID-19 hoặc bệnh nhân bị bệnh trầm trọng và/hoặc không thể dùng thuốc đường uống.
Cách tiếp cận dựa vào mục tiêu để quản lý lipid chủ yếu nhằm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch và phòng ngừa biến cố tim mạch, bằng cách giảm nồng độ LDL-C một cách đáng kể. LDL-C mục tiêu có thể bao gồm giảm ≥50% so với nồng độ ban đầu ở bệnh nhân có nguy cơ cao và để phòng ngừa nguyên phát và thứ phát ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao. Cân nhắc mục tiêu LDL-C <1 mmol/L (<40mg/dL) ở bệnh nhân mắc ASCVD có biến cố mạch máu thứ hai trong vòng 2 năm khi đang điều trị bằng statin ở liều tối đa dung nạp được, và người không đạt được LDL-C mục tiêu mặc dù đang dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe, được xem là nhóm có nguy cơ cực kỳ cao.
Nhóm có nguy cơ cực kỳ cao bao gồm:
- Nhồi máu cơ tim kèm biến cố mạch máu trước đây trong vòng 2 năm
- Hội chứng mạch vành cấp kèm bệnh mạch vành đa mạch
- Hội chứng mạch vành cấp kèm bệnh mạch máu ngoại biên
- Hội chứng mạch vành cấp kèm tăng cholesterol máu có tính gia đình
- Hội chứng mạch vành cấp kèm đái tháo đường típ 2 kèm ít nhất 1 yếu tố nguy cơ bổ sung (protein C phản ứng độ nhạy cao >2 mg/L và/hoặc bệnh thận mạn và/hoặc Lp(a) >50 mg/dL)
| Mục tiêu điều trị lipid máu dựa trên nguy cơ biến cố tim mạch | |||
| Nhóm nguy cơ | LDL-C | Non-HDL-C | Apo B |
| Nguy cơ rất cao | <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) |
<2,2 mmol/L (<85 mg/dL) |
<0,0013 mmol/L (<65 mg/dL) |
| Nguy cơ cao | <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) |
<2,6 mmol/L (<100 mg/dL) |
<0,0016 mmol/L (<80 mg/dL) |
| Nguy cơ trung bình | <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) |
<3,4 mmol/L (<130 mg/dL) |
<0,002 mmol/L (<100 mg/dL) |
| Nguy cơ thấp | <3 mmol/L (<116 mg/dL) |
||
Tài liệu tham khảo:
Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020.
Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025.
Hội chứng tim mạch-thận-chuyển hóa (CKM) và rối loạn lipid máu
Việc giảm LDL-C vẫn là mục tiêu điều trị chính. Non-HDL-C là mục tiêu thứ cấp ở những bệnh nhân phù hợp, đặc biệt là khi nồng độ TG tăng cao. Đối với một số bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) ở mức cao hoặc rất cao, có thể cân nhắc phối hợp các liệu pháp hạ LDL-C ngay từ đầu nếu cần đạt mức giảm LDL-C lớn hơn.
Nhận diện lâm sàng
Các đặc điểm phổ biến của hội chứng CKM bao gồm: béo bụng (chỉ số BMI cao và/hoặc vòng eo lớn), rối loạn chuyển hóa glucose do kháng insulin (tăng insulin máu, rối loạn đường huyết lúc đói, suy giảm dung nạp glucose, đái tháo đường típ 2), rối loạn lipid máu (nồng độ TG trong huyết thanh cao và HDL-C trong huyết thanh thấp), tăng huyết áp; đôi khi kèm theo tình trạng albumin niệu vi lượng, protein niệu hoặc bệnh thận mạn tính.
Kiểm soát các nguyên nhân tiềm ẩn
Việc kiểm soát các nguyên nhân tiềm ẩn của hội chứng CKM bao gồm thúc đẩy sức khỏe tim mạch, chú trọng vào chế độ ăn uống lành mạnh, tăng cường hoạt động thể chất, giảm cân và điều chỉnh lối sống (ví dụ: bỏ hút thuốc, đảm bảo ngủ đủ giấc). Bên cạnh đó, việc kiểm soát các tình trạng đi kèm như đái tháo đường/tiền đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì và bệnh thận cũng đóng vai trò quan trọng.
Điều trị giảm lipid máu ở các nhóm đối tượng đặc biệt
Đối với người ≥40 tuổi nhiễm HIV đang điều trị dự phòng ban đầu, liệu pháp statin được khuyến cáo bất kể nguy cơ tim mạch ước tính và nồng độ LDL-C để giảm nguy cơ các biến cố tim mạch; việc lựa chọn statin cần xem xét các tương tác thuốc tiềm ẩn. Đối với bệnh nhân trưởng thành có nguy cơ cao hoặc rất cao bị độc tính tim mạch do hóa trị, liệu pháp statin nên được xem xét để giảm các nguy cơ rối loạn chức năng tim do anthracycline gây ra. Bằng chứng hiện tại cho thấy điều trị giảm lipid máu an toàn đối với bệnh nhân nhiễm COVID-19. Nên tiếp tục điều trị giảm lipid máu ở bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm COVID-19 và có xét nghiệm chức năng gan (LFT) bất thường, trừ trường hợp alanine transaminase (ALT) hoặc aspartate transaminase (AST) tăng dần, đã xác định có tương tác thuốc đáng kể giữa thuốc hạ lipid máu và thuốc điều trị COVID-19 hoặc bệnh nhân bị bệnh trầm trọng và/hoặc không thể dùng thuốc đường uống.
Điều trị bằng thuốc
Điều trị bằng thuốc để giảm LDL-C
LDL-C là mục tiêu chính của việc kiểm soát lipid trong cả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát
Dyslipidemia_Management 3
Nên điều trị giảm lipid máu cho tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch. Nồng độ LDL-C càng giảm nhiều thì nguy cơ tim mạch càng giảm đáng kể. Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp giảm LDL-C và thay đổi lối sống bằng cách đo bilan lipid mỗi 4-12 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp statin hoặc sau khi điều chỉnh liều, sau đó đo mỗi 3-12 tháng khi cần. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch nghiêm trọng sẽ nhận được lợi ích khi kiểm soát lipid sớm (4-6 tuần) và theo dõi sớm (3 tháng). Ở các bệnh nhân này, nên bắt đầu sử dụng liệu pháp kép, dùng liều tối đa dung nạp được của satin và ezetimibe. Có thể cân nhắc dùng liệu pháp 3 thuốc để giảm LDL-C càng sớm càng tốt.
Statin (chất ức chế beta-hydroxy-beta-methylglutaryl-coenzyme A [HMG-CoA] reductase)
Statin làm giảm nguy cơ mắc hội chứng mạch vành cấp (acute coronary syndrome - ACS), thực hiện thủ thuật trên mạch vành và các kết cục liên quan đến mạch vành khác trong cả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát bệnh mạch vành.
Statin được khuyến cáo cho các đối tượng sau:
Nên bắt đầu điều trị bằng statin ở bệnh nhân 20-39 tuổi bị đái tháo đường lâu năm hoặc tiếp tục điều trị bằng statin cường độ trung bình hoặc cao ở bệnh nhân >75 tuổi bị đái tháo đường. Statin cũng nên được bắt đầu ở tất cả bệnh nhân từng bị đột quỵ thiếu máu cục bộ không do tim mạch hoặc TIA.
Statin cũng hiệu quả ở bệnh nhân bị hội chứng thận hư và nên bắt đầu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3-5 chưa phải lọc máu để phòng ngừa nguyên phát và thứ phát CVD. Statin hoạt động bằng cách ức chế HMG-CoA reductase, đây là bước giới hạn tốc độ sinh tổng hợp cholesterol. Tác dụng của statin lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, trong khi tác động trên TG thay đổi (TG sẽ giảm nếu nồng độ TG tăng cao), tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi hoặc tăng nhẹ Lp(a).
Statin là nhóm thuốc làm giảm LDL-C hiệu quả nhất, có tác dụng giảm TG và tăng HDL-C mức độ trung bình. Statin giảm 20-55% LDL-C tùy theo liều sử dụng, giảm 6-30% TG và tăng 2-10% HDL-C.
Statin cường độ cao bao gồm atorvastatin (80 mg) và rosuvastatin (20-40 mg). Đây là phác đồ statin giúp giảm LDL-C ≥50%. Statin cường độ cao được khuyến cáo dùng ở liều cao nhất có thể dung nạp được để đạt được LDL-C mục tiêu đã đặt ra cho một nhóm nguy cơ cụ thể. Statin cường độ cao được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân ≤75 tuổi có ASCVD trên lâm sàng. Nên bắt đầu dùng trước khi can thiệp động mạch vành qua da và bắc cầu động mạch vành và tiếp tục dùng vô thời hạn.
Statin cường độ cao có thể được sử dụng cho bệnh nhân ≥21 tuổi có LDL-C ≥190 mg/dL hoặc TG ≥500 mg/dL, đặc biệt là bệnh nhân đang cố gắng giảm ít nhất 50% nồng độ LDL-C. Có thể thêm thuốc không phải statin nếu chưa đạt được LDL-C mục tiêu với phác đồ statin cường độ cao. Statin cường độ cao có thể dùng cho bệnh nhân ≥75 tuổi bị ASCVD, khi không có chống chỉ định. Statin cường độ cao cũng có thể dùng cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường có nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥7,5%1 và cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường hoặc LDL-C ≥190 mg/dL.
Statin cường độ trung bình bao gồm atorvastatin (10-20 mg), rosuvastatin (5-10 mg), simvastatin (20-40 mg), pravastatin (40-80 mg), lovastatin (40 mg), fluvastatin (40 mg mỗi 12 giờ) và pitavastatin (2-4 mg). Liều dùng hàng ngày giúp giảm 30-49% LDL-C. Thuốc được coi là liệu pháp thay thế cho bệnh nhân bị ASCVD trên lâm sàng có chống chỉ định với statin cường độ cao hoặc gặp tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng statin. Statin cường độ trung bình có thể được dùng cho bệnh nhân ≥75 tuổi bị ASCVD và có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin cường độ cao; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường kèm hoặc không kèm nguy cơ ASCVD trong 10 năm từ 5-≤7,5%; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường và LDL-C 70-189 mg/dL; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường hoặc LDL-C ≥190 mg/dL và có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin cường độ cao; và cho bệnh nhân 40-75 tuổi không bị đái tháo đường nhưng LDL-C ≥70 mg/dL và nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥7,5%.
Statin cường độ thấp bao gồm atorvastatin (5 mg), rosuvastatin (2,5 mg), simvastatin (5-10 mg), pravastatin (10-20 mg), lovastatin (20 mg) và fluvastatin (20-40 mg). Liều statin cường độ thấp hàng ngày giúp giảm <30% LDL-C.
Điều trị bằng statin có liên quan đến nguy cơ phát triển các triệu chứng cơ liên quan đến statin (statin-associated muscle symptoms - SAMS) hoặc bệnh đái tháo đường mới khởi phát nhưng lợi ích của liệu pháp statin trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch lớn hơn nguy cơ. Đáng chú ý là các nghiên cứu đã cho thấy pitavastatin làm giảm nguy cơ SAMS và đái tháo đường mới khởi phát. Cân nhắc dùng lại statin ở bệnh nhân không dung nạp statin mức độ không nghiêm trọng: tiếp tục dùng cùng một loại statin với cùng một liều, giảm liều hoặc cường độ, dùng một loại statin khác hoặc cân nhắc dùng liều cách ngày. Có thể thêm thuốc không phải statin vào liệu pháp statin được dung nạp tối đa nếu chưa đạt LDL-C mục tiêu dựa trên nguy cơ mắc bệnh tim mạch, hoặc bệnh nhân không dung nạp statin, hoặc từ chối điều trị bằng statin.
1Nguy cơ phát triển biến cố ASCVD đầu tiên, được định nghĩa là nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tử vong do bệnh mạch vành hoặc đột quỵ tử vong hoặc không tử vong, trong khoảng thời gian 10 năm ở nhóm bệnh nhân ban đầu không có ASCVD.
Thuốc ức chế hấp thu chọn lọc cholesterol
Ví dụ: ezetimibe
Ezetimibe được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và tập luyện nhằm giảm TC, LDL-C, apo B và non-HDL-C, có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp với liệu pháp statin ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát hoặc phối hợp với fenofibrate ở bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp. Ezetimibe là thuốc không phải statin đầu tay được cân nhắc lựa chọn cho bệnh nhân kém dung nạp với statin. Ezetimibe có thể được dùng đơn trị trong phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân không dung nạp statin.
Ezetimibe cũng là lựa chọn đầu tay để bổ sung vào liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp ở bệnh nhân đáp ứng kém với statin và không đạt được LDL-C mục tiêu. Ezetimibe có thể được thêm vào liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao mắc ASCVD trên lâm sàng khi LDL-C vẫn ≥70 mg/dL. Việc phối hợp thuốc là chiến lược để phòng ngừa tác dụng không mong muốn liên quan đến đơn trị statin và khuyến khích việc tuân thủ điều trị tốt hơn. Sản phẩm phối hợp giữa thuốc ức chế hấp thu chọn lọc cholesterol và statin (như ezetimibe/simvastatin, ezetimibe/atorvastatin, ezetimibe/rosuvastatin) có trên thị trường và có thể được dùng để giảm TC, LDL-C, apo B, TG, non-HDL-C và làm tăng HDL-C ở bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử. Nếu bổ sung ezetimibe vào liệu pháp statin giúp đạt được mục tiêu điều trị, cần theo dõi liên tục đáp ứng điều trị của liệu pháp phối hợp này.
Phối hợp ezetimibe/statin được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 không phụ thuộc vào lọc máu. Ezetimibe là thuốc ức chế chọn lọc mạnh sự hấp thu cholesterol tại lòng ruột và giảm lượng cholesterol được vận chuyển đến gan. Tác động của ezetimibe lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, giảm nhẹ TG, tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a).
Ezetimibe làm giảm nồng độ LDL-C ở mức độ vừa phải. Khi dùng đơn trị, ezetimibe làm giảm 10-20% LDL và có tác động tích cực lên HDL và TG. Khi dùng phối hợp với statin, LDL-C giảm thêm 18-25% với tác động tích cực lên HDL và TG. Khi dùng phối hợp với fenofibrate làm giảm 20-22% LDL-C.
Thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin típ 9 (PCSK9)
Peptide vòng lớn
Ví dụ: enlicitide
Enlicitide được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho chế độ ăn uống và tập luyện nhằm giảm nồng độ LDL-C ở người trưởng thành bị tăng cholesterol máu, bao gồm cả tăng cholesterol máu gia đình kiểu dị hợp tử. Thuốc ức chế sự gắn kết của PCSK9 với các thụ thể lipoprotein tỷ trọng thấp (LDLR), từ đó làm tăng số lượng LDLR sẵn có để loại bỏ LDL-C, nhờ đó giúp giảm nồng độ LDL-C. Trong các thử nghiệm lâm sàng, enlicitide đã làm giảm khoảng 57–65% nồng độ LDL- .
Kháng thể đơn dòng (mAbs)
Ví dụ: alirocumab, evolocumab
PCSK9 mAb có thể được dùng đơn trị hoặc phối hợp với các liệu pháp giảm lipid khác để hỗ trợ cho chế độ ăn nhằm giảm LDL-C ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát bao gồm tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử.
PCSK9 mAb được khuyến cáo như là biện pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp kết hợp với ezetimibe trong điều trị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng cao hoặc tăng cholesterol máu nguyên phát nặng có nhiều yếu tố nguy cơ của các biến cố ASCVD cần giảm thêm LDL-C.
PCSK9 mAb cũng được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và rất cao mà không dung nạp với statin. PCSK9 mAb có thể được ưu tiên là thuốc không phải statin để bắt đầu phối hợp với liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp được ở bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao mà vẫn cần giảm ≥25% LDL-C. PCSK9 mAb là một kháng thể đơn dòng của người, ức chế PCSK9, gắn vào PCSK9 làm tăng mật độ thụ thể LDL để giúp dọn dẹp LDL-C lưu thông trong máu. PCSK9 mAb tác động lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, không thay đổi hoặc giảm nhẹ TG, tăng nhẹ HDL-C và giảm Lp(a). PCSK9 mAb làm giảm 48-71% LDL-C, 36-42% TC, 42-55% apo B và 49-58% non-HDL-C.
Protein dung hợp tái tổ hợp
Ví dụ: lerodalcibep
Lerodalcibep được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho chế độ ăn uống và tập luyện trong điều trị tăng cholesterol máu, bao gồm cả tăng cholesterol máu gia đình kiểu dị hợp tử. Thuốc liên kết và ức chế PCSK9, ngăn cản quá trình PCSK9 gắn vào các thụ thể LDL (LDLR) trên bề mặt tế bào gan. Nhờ đó, số lượng LDLR sẵn có để loại bỏ LDL tăng lên, dẫn đến giảm nồng độ LDL-C. Trong các thử nghiệm lâm sàng, lerodalcibep giúp giảm nồng độ LDL-C trung bình từ 50–59% so với mức ban đầu (sau khi đã điều chỉnh theo nhóm dùng giả dược).
RNA can thiệp nhỏ (siRNA)
Ví dụ: inclisiran
Inclisiran được chỉ định điều trị cho người trưởng thành bị tăng cholesterol máu nguyên phát (bao gồm có tính gia đình kiểu dị hợp tử và không có tính gia đình) hoặc rối loạn lipid máu hỗn hợp, hoặc ASCVD trên lâm sàng cần giảm thêm nồng độ LDL-C. Thuốc được dùng như liệu pháp bổ trợ cho chế độ ăn uống, kết hợp với statin (hoặc statin cùng các liệu pháp hạ lipid khác) ở bệnh nhân không đạt được LDL-C mục tiêu dù đã dùng statin ở liều tối đa dung nạp được. Thuốc cũng có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các liệu pháp hạ lipid khác ở bệnh nhân không dung nạp statin hoặc có chống chỉ định với statin. Inclisiran có thể thay thế cho các PCSK9 mAb trong trường hợp bệnh nhân tuân thủ kém với các kháng thể này, gặp tác dụng không mong muốn, hoặc không có khả năng tự tiêm thuốc.
Đây là một liệu pháp dùng siRNA giúp giảm LDL-C bằng cách nhắm vào mRNA của PCSK9 tại gan, ức chế quá trình tổng hợp protein và kéo dài hoạt tính của LDLR. Chế độ dùng thuốc không thường xuyên: liều khởi đầu được tiêm dưới da, sau đó tiêm nhắc lại vào tháng thứ 3 và tiếp tục mỗi 6 tháng một lần; các tác dụng không mong muốn ở mức chấp nhận được. Kết quả cho thấy mức giảm LDL-C trung bình đạt 48–52%; thử nghiệm ORION-10 cho thấy nồng độ non-HDL-C, apoB, TG và Lp(a) đều giảm, trong khi nồng độ HDL-C tăng nhẹ. Cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá tác động của thuốc đối với các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong.
Acid bempedoic
Acid bempedoic được chỉ định điều trị cho người lớn bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử hoặc đã xác định bị ASCVD cần giảm thêm LDL-C. Việc bổ sung acid bempedoic có thể được cân nhắc nếu cần giảm thêm LDL-C ở bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng cao hoặc rất cao mặc dù đã điều trị bằng statin ở liều tối đa có thể dung nạp được phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb.
Acid bempedoic làm giảm LDL-C bằng cách ức chế hoạt động của adenosine triphosphate-citrate lyase, một enzyme hoạt động ở thượng nguồn của HMG-CoA reductase. Thuốc cũng được chứng minh là có cải thiện khiêm tốn đường huyết. Thuốc cũng có thể được dùng cho bệnh nhân không dung nạp statin mắc ASCVD hoặc có nguy cơ cao bị ASCVD. Acid bempedoic có thể được dùng đơn trị hoặc trong phối hợp liều cố định với ezetimibe ở bệnh nhân không dung nạp statin. Trong các thử nghiệm lâm sàng, acid bempedoic đã được chứng minh làm giảm 15-30% LDL-C và khi phối hợp với ezetimibe làm giảm 40% LDL-C. Các tác dụng của acid bempedoic lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B; không thay đổi TG, giảm nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a).
Thuốc gắn acid mật (bile acid sequestrant)
Ví dụ: cholestyramine, colesevelam, colestipol
Thuốc gắn acid mật hỗ trợ cho chế độ ăn để giảm LDL-C ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát. Thuốc gắn acid mật đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và được xem xét ở bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin. Thuốc cũng có hiệu quả trong việc làm giảm LDL ở bệnh nhân đái tháo đường.
Thuốc gắn acid mật liên kết với acid mật trong ruột thông qua trao đổi anion và cản trở sự tái hấp thu của acid mật. Các tác động của thuốc lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B; tác động thay đổi trên TG (sẽ giảm nếu nồng độ TG tăng), tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a). Thuốc làm giảm LDL-C ở mức trung bình. Khả năng giảm LDL tăng khi phối hợp với các thuốc khác (như statin). Thuốc làm giảm 15-30% LDL-C và tăng 3-11% HDL-C; tuy nhiên, thuốc có thể làm tăng TG ở một số bệnh nhân.
Evinacumab
Evinacumab là thuốc điều trị bổ sung cho bệnh nhân ≥12 tuổi bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử. Thuốc cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng hoặc có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và LDL-C ban đầu ≥190 mg/dL không do nguyên nhân thứ phát, đáp ứng kém với liều statin tối đa phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb, acid bempedoic hoặc inclisiran.
Evinacumab là một kháng thể đơn dòng hoàn toàn của người, gắn kết với protein giống angiopoietin 3 (angiopoietin-like protein 3 - ANGPTL3), từ đó ức chế lipoprotein và lipase nội mô. Mức giảm LDL-C trung bình khi phối hợp với các liệu pháp hạ lipid khác là 47%. Evinacumab cũng làm giảm 50% non-HDL-C, 41% apo B và 30% HDL-C mà không thay đổi Lp(a).
Thuốc ức chế microsomal triglyceride transfer protein (MTP)
Ví dụ: lomitapide
Nhóm thuốc này được dùng cho bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử để hỗ trợ cho chế độ ăn ít chất béo và các liệu pháp giảm lipid khác bao gồm lọc LDL huyết tương. Thuốc cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng hoặc có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và nồng độ LDL-C ban đầu ≥190 mg/dL không do nguyên nhân thứ phát mà không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp được phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb, acid bempedoic hoặc inclisiran.
Thuốc ức chế sự tổng hợp chylomicron và VLDL thông qua việc gắn trực tiếp và ức chế MTP. Thuốc làm giảm 40% LDL-C, 50% non-HDL-C, 39% apo B, 45% TG, 15% Lp(a) và 36% TC.
Acid nicotinic
Acid nicotinic tác động có lợi trên tất cả các loại lipid và lipoprotein khi được sử dụng với liều thích hợp. Liều thấp làm tăng HDL-C. Cần 2-3 g mỗi ngày để giảm LDL-C. Acid nicotinic giúp giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở mức độ vừa phải.
Acid nicotinic thay đổi nồng độ lipid bằng cách ức chế tổng hợp lipoprotein và giảm sản xuất các hạt VLDL ở gan. Acid nicotinic là thuốc làm tăng HDL hiệu quả nhất trong số các loại thuốc làm thay đổi lipid. Acid nicotinic làm giảm 10-25% LDL-C, tăng 10-35% HDL-C và giảm 20-30% TG phụ thuộc vào liều dùng.
Acid nicotinic có thể phối hợp với statin để điều trị bệnh nhân đái tháo đường bị tăng triglyceride máu và có thể gây tăng đường huyết.
Điều trị bằng thuốc để tăng cường giảm LDL-C
Điều trị bằng thuốc để tăng cường giảm LDL-C có nghĩa là tăng liều statin và tăng cường độ của liệu pháp statin. Liệu pháp kết hợp bao gồm statin với ezetimibe kèm hoặc không kèm PCSK9 mAb, statin phối hợp với PCSK9 mAb, ezetimibe phối hợp với PCSK9 mAb và statin phối hợp với thuốc gắn acid mật. Có thể cân nhắc lọc LDL huyết tương ở bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình, không đáp ứng với chế độ ăn kiêng và điều trị bằng thuốc.
Điều trị bằng thuốc để giảm TG và tăng HDL-C
Fibrate
Fibrate được sử dụng chủ yếu để làm giảm TG, có thể giảm 20-35% TG. Benzafibrate, fenofibrate và gemfibrozil có tác dụng giảm TG ở mức độ vừa phải. Nếu TG không tăng, fibrate có thể làm giảm 20-35% LDL-C. Fibrate làm giảm biểu hiện gen apolipoprotein C-III (apo C-III) và tăng biểu hiện các gen mã hóa apolipoprotein A-1, protein vận chuyển acid béo, quá trình oxy hóa acid béo và có thể cả lipoprotein lipase.
Fibrate cũng hữu ích trong rối loạn lipid máu hỗn hợp và làm tăng 6-18% HDL-C. Fibrate được khuyến cáo ở bệnh nhân có TG rất cao (>4,5 mmol/L) có nguy cơ viêm tụy. Fibrate là một phương pháp điều trị thay thế cho bệnh nhân không dung nạp statin với chứng tăng cholesterol máu nhẹ đến trung bình. Khi được kết hợp với thuốc hạ LDL, thuốc cải thiện lipoprotein tổng thể so với việc sử dụng riêng lẻ từng loại thuốc. Khi kết hợp với statin, fenofibrat là loại fibrat được ưu tiên sử dụng do nguy cơ bệnh cơ và tiêu cơ vân thấp hơn.
Fibrate sử dụng chủ yếu cho rối loạn lipid máu gây xơ vữa bao gồm rối loạn lipid máu do đái tháo đường. Fibrate cũng làm giảm LDL một cách hiệu quả ở bệnh nhân đái tháo đường. Fibrate có thể được kết hợp với statin trong điều trị đái tháo đường có tăng triglycerid máu và HDL-C thấp. Fenofibrate kèm hoặc không kèm statin làm giảm tiến triển của biến chứng võng mạc do đái tháo đường.
Ở bệnh nhân được khuyến cáo sử dụng fibrate, cũng có thể cân nhắc dùng acid nicotinic. Pemafibrate là thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể alpha kích hoạt chất tăng sinh peroxisome (PPARα) mới, có cân bằng lợi ích - nguy cơ tốt hơn so với các fibrate truyền thống. Pemafibrate có thể dùng để điều trị cho bệnh nhân tăng triglyceride máu và phòng ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng triglyceride máu.
Acid nicotinic
Vui lòng xem mục Acid nicotinic trong phần Điều trị bằng thuốc để giảm LDL-C.
Acid béo omega-3
Tổng lượng acid eicosapentaenoic (EPA) và acid docosahexaenoic (DHA) ở liều từ 2-4 g mỗi ngày có thể làm giảm nồng độ TG huyết thanh. Các nghiên cứu cho thấy EPA làm giảm TG huyết thanh lên đến 45% tùy thuộc vào liều dùng.
Icosapent ethyl (IPE) là một dạng EPA có độ tinh khiết cao, không bị oxy hóa và được chỉ định cho bệnh nhân có nồng độ TG ≥150 mg/dL đã xác định có ASCVD hoặc đái tháo đường, có ≥2 yếu tố nguy cơ ASCVD và đang dùng statin ở liều tối đa để ngăn ngừa thương tật và tử vong do ASCVD. Liệu pháp IPE liều cao được cân nhắc kết hợp với statin ở những bệnh nhân nguy cơ cao và TG lúc đói cao (1,52-5,63 mmol/L [135-499 mg/dL]) nhằm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. IPE được cân nhắc sau khi các lựa chọn điều trị khác (như ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9) đã xuất hiện các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn (như rung nhĩ, chảy máu).
Volanesorsen
Volanesorsen là một antisense oligonucleotide liên kết với mARN apoC-III và ngăn cản quá trình dịch mã apoC-III, cho phép quá trình chuyển hóa, phân hủy TG và chylomicron. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của volanesorsen trong điều trị tăng TG và hội chứng chylomicronemia có tính chất gia đình (familial chylomicronemia syndrome - FCS). Thuốc được dùng cho người lớn mắc hội chứng chylomicron máu có tính chất gia đình và tăng triglycerid máu nghiêm trọng (>8,5 mmol/L hoặc >750 mg/dL) mà không được kiểm soát đầy đủ bằng chế độ ăn ít chất béo và liệu pháp hạ TG nhằm mục đích giảm TG và giảm nguy cơ viêm tụy.
Dyslipidemia_Management 2
Điều trị theo loại rối loạn lipid máu cụ thể
LDL-cholesterol rất cao (≥4,9 mmol/L [≥190 mg/dL])
LDL-cholesterol rất cao thường do các dạng di truyền của tăng cholesterol máu. Có thể cân nhắc bổ sung thêm thuốc gắn acid mật ở bệnh nhân 20-75 tuổi có LDL-C ≥4,9 mmol/L (≥190 mg/dL) với mức giảm LDL-C <50% và TG ≤3,4 mmol/L (≤300 mg/dL) khi đã điều trị bằng statin liều tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe.
Khuyến cáo bổ sung ezetimibe, PCSK9 mAb và/hoặc acid bempedoic vào phác đồ statin tối đa dung nạp được nhằm giảm nguy cơ ASCVD ở những bệnh nhân sau:
TG tăng cao
Có mối liên quan mật thiết giữa mức TG cao và nguy cơ bệnh mạch vành. TG ≥2,3 mmol/L (≥200 mg/dL) cho thấy cần phải xác định nồng độ non-HDL-C, đây là mục tiêu thứ hai của liệu pháp làm giảm lipid ở các bệnh nhân này (LDL-C vẫn là mục tiêu điều trị chính). Non-HDL-C có tính đại diện cho các lipoprotein gây xơ vữa cao hơn so với LDL-C. Non-HDL-C (mmol/L) = TC - HDL-C; nồng độ non-HDL-C có thể được tính từ các chỉ số trong huyết thanh đo lúc no.
Nguyên nhân gây tăng TG bao gồm béo phì, thiếu hoạt động thể chất, uống quá nhiều rượu bia và chế độ ăn nhiều carbohydrate. Tình trạng này cũng có thể do nguyên nhân thứ phát (như đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh gan mạn, suy giáp, bệnh Cushing, một số loại thuốc, v.v.) hoặc nguyên nhân di truyền.
Tăng TG thường có thể được điều trị hiệu quả bằng cách thay đổi lối sống; tuy nhiên, fibrate và liệu pháp phối hợp với statin có thể là lựa chọn thích hợp cho nhiều bệnh nhân.
Đối với TG rất cao (>5,6 mmol/L [≥500 mg/dL]), nên điều trị khẩn cấp để tránh bị viêm tụy cấp. Nên bắt đầu điều trị bằng fibrate (ưu tiên fenofibrate), acid béo omega-3 kê đơn hoặc acid nicotinic. Dầu cá có thể thay thế một số TG chuỗi dài trong chế độ ăn. Khuyến cáo thay đổi lối sống.
Nếu LDL-C vẫn tăng cao mặc dù đã dùng fibrate, cân nhắc dùng thêm statin. Quyết định điều trị phải được cá thể hóa trên từng bệnh nhân và bệnh nhân chỉ nên bắt đầu khi được chỉ định bắt buộc. Fibrate được khuyến cáo phối hợp với statin là fenofibrate.
Đối với TG cao (2,3-5,6 mmol/L [200-499 mg/dL]), khuyến khích thay đổi lối sống. Nếu nồng độ LDL-C hoặc non-HDL-C cao hoặc nguy cơ ASCVD ≥5%, nên bắt đầu điều trị bằng statin. Cân nhắc phối hợp với fenofibrate nếu LDL-C đạt mục tiêu nhưng TG vẫn >200 mg/dL ở bệnh nhân đang dự phòng nguyên phát hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao. Cân nhắc phối hợp với IPE nếu nồng độ TG từ 135-499 mg/dL mặc dù đã điều trị bằng statin ở bệnh nhân có nguy cơ cao (hoặc cao hơn).
Đối với TG giới hạn cao (1,7-2,2 mmol/L [150-199 mg/dL]), khuyến khích thay đổi lối sống. Hiếm khi cần dùng thuốc trừ khi LDL-C cao hơn mức mục tiêu.
Đối với người trưởng thành có hội chứng chylomicron máu gia đình (FCS) và TG lúc đói ≥11,3 mmol/L (≥1.000 mg/dL), olezarsen - một chất ức chế apoC-III dựa trên oligonucleotide đối mã (antisense oligonucleotide) - được chỉ định dùng kèm với chế độ ăn uống nhằm giảm TG ở những người có FCS, đồng thời giúp giảm TG và nguy cơ viêm tụy cấp ở người bị tăng triglyceride máu nghiêm trọng (TG ≥500 mg/dL). Plozasiran, một loại siRNA nhắm vào apoC-III, được chỉ định dùng kèm với chế độ ăn uống để giảm TG ở người trưởng thành có FCS.
HDL-C thấp (<1 mmol/L [<40 mg/dL])
HDL-C thấp là một yếu tố dự đoán mạnh và độc lập của bệnh mạch vành. Loại trừ các nguyên nhân thứ phát của HDL-C thấp và khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác (như LDL-C ở mức giới hạn, tiền sử cá nhân có bệnh mạch vành hoặc tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành sớm), HDL-C nên được nâng lên càng nhiều càng tốt đến mức ít nhất >40 mg/dL ở cả nam và nữ. Không khuyến cáo chỉ tăng HDL-C đơn thuần ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ đi kèm.
HDL-C thấp không kèm tăng triglyceride
Nguyên nhân của HDL-C thấp không kèm tăng triglyceride bao gồm béo phì, thiếu hoạt động thể chất, hút thuốc lá, đái tháo đường típ 2, một số loại thuốc, … Nên sử dụng fibrate hoặc acid nicotinic để điều trị ở bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc tương đương với nguy cơ bệnh mạch vành khi thay đổi lối sống không làm tăng HDL.
HDL-C thấp kèm tăng triglyceride
Nếu HDL-C thấp, TG cao và LDL-C không tăng đáng kể, bắt đầu điều trị bằng fibrate hoặc acid nicotinic. Mục tiêu chính là giảm LDL-C về mức mục tiêu.
Lipoprotein(a) tăng cao
Việc giảm mạnh LDL-C sẽ giúp giảm Lp(a). Các thuốc cho thấy làm giảm khoảng 20-30% Lp(a) bao gồm niacin liều cao, PCSK9 mAb, estrogen và aspirin. Cả hai loại PCSK9 mAb đều làm giảm 15-30% Lp(a) và có thể được dùng cho bệnh nhân có Lp(a) tăng và tăng cholesterol máu có LDL-C tăng mặc dù đã điều trị bằng liều statin tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe. Do một số tác dụng không mong muốn liên quan đến niacin, việc sử dụng niacin để giảm Lp(a) hiện không được khuyến cáo.
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa (TG ≥1,7 mmol/L [≥150 mg/dL] và HDL-C <1 mmol/L [<40 mg/dL])
Bệnh nhân có thể mắc hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường típ 2 và béo phì. Nên cố gắng thay đổi lối sống thích hợp để đạt LDL-C mục tiêu. Nếu thay đổi lối sống không đạt được mục tiêu, cần bổ sung liệu pháp giảm LDL bằng thuốc.
Đối với bệnh nhân có TG <2,3 mmol/L (<200 mg/dL), không cần dùng thuốc để làm giảm TG. Nếu bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc nguy cơ tương đương bệnh mạch vành, cân nhắc dùng thuốc để làm tăng HDL-C (như fibrate hoặc acid nicotinic).
Đối với bệnh nhân có TG từ 2,3-5,7 mmol/L (200-499 mg/dL), nếu non-HDL-C vẫn tăng cao sau khi đã điều trị làm giảm LDL-C, có thể cân nhắc dùng liều statin cao hơn hoặc phối hợp statin với thuốc làm giảm TG (fibrate hoặc acid nicotinic).
Apolipoprotein
Apo B mục tiêu <90 mg/dL đối với bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành, bao gồm cả bệnh nhân đái tháo đường. Apo B mục tiêu <80 mg/dL đối với bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân đái tháo đường kèm theo ≥1 yếu tố nguy cơ bổ sung.
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình là một bệnh di truyền gen trội thường gặp, làm tăng LDL-C và dẫn đến bệnh mạch vành khởi phát sớm.
Các tiêu chí của Dutch Lipid Clinic Network được sử dụng để chẩn đoán tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử ở người lớn, bao gồm:
*Sớm: <55 tuổi ở nam, <60 tuổi ở nữ.
Rối loạn lipid máu ở trẻ em
Lợi ích của việc phát triển thói quen sống lành mạnh ở trẻ em đã được công nhận. Phương pháp tiếp cận đầu tiên được khuyến cáo là thay đổi lối sống tích cực (tập trung vào cải thiện chế độ ăn và điều chỉnh để có cân nặng bình thường). Khuyến cáo thực hiện điều chỉnh lối sống ở trẻ em ít nhất 6-12 tháng trước khi cân nhắc điều trị bằng thuốc.
Các nghiên cứu cho thấy chế độ ăn giàu chất xơ và ít chất béo cũng có lợi cho trẻ em vì giúp làm giảm nồng độ cholesterol. Tuy nhiên, khuyến cáo kiểm soát vitamin tan trong dầu ở trẻ em theo chế độ ăn ít chất béo vì chế độ ăn này có thể làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu.
Tránh chế độ ăn nhiều carbohydrate ở trẻ em bị tăng triglycerid máu. Ngưng hút thuốc lá cũng là một biện pháp quan trọng. Bổ sung dầu cá được xem là có hiệu quả đáng kể trên nồng độ TG ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ bị suy thận giai đoạn cuối.
Bổ sung vào chế độ ăn stanol và sterol thực vật (như nước cam, sữa chua uống, thanh ngũ cốc, bơ thực vật hoặc bơ phết, thực phẩm chức năng) có thể được cân nhắc ở trẻ em bị tăng cholesterol máu nghiêm trọng hoặc có nguy cơ cao. Những chất bổ sung này cũng có thể làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu, khuyến cáo kiểm soát vitamin tan trong dầu. Điều trị bằng thuốc thường dành cho những trẻ bị rối loạn lipid máu nghiêm trọng hoặc rối loạn lipid máu có tính di truyền.
Các đối tượng khác được có thể được điều trị bằng thuốc gồm trẻ em và thiếu niên >8 tuổi thỏa các tiêu chí sau:
Dựa trên bằng chứng hiện, statin được xem là thuốc an toàn và hiệu quả, có thể bắt đầu dùng cho trẻ em từ 6-10 tuổi để điều trị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình bên cạnh các biện pháp điều chỉnh để có lối sống lành mạnh.
Các nghiên cứu trên trẻ em chứng minh rằng thuốc gắn acid mật có thể làm giảm 15-20% nồng độ LDL-C. Cholestyramine hiện nay được chấp thuận sử dụng cho tăng cholesterol máu ở trẻ em và nên bắt đầu với liều <8 g/ngày. Tính an toàn và hiệu quả của colestipol và colesevelam ở trẻ em chưa được xác định mặc dù có thể bắt đầu với liều colestipol <10 g/ngày và colesevelam được chấp thuận sử dụng cho trẻ em ≥8 tuổi. Thuốc gắn acid mật có thể gây thiếu hụt acid folic và cholecalciferol, do đó nên dùng thêm vitamin tổng hợp. Thuốc gắn acid mật không nên dùng ở trẻ em bị tăng triglycerid máu.
Fibrate có thể có ích ở trẻ em bị tăng triglycerid máu nghiêm trọng và có nguy cơ cao bị viêm tụy. Cần theo dõi chặt chẽ việc sử dụng fibrate ở trẻ em hoặc thiếu niên bị tăng lipid máu típ I hoặc V.
Ezetimibe có thể dùng cho trẻ em ≥10 tuổi và thiếu niên bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử hoặc tăng sitosterol máu. Evolocumab được dùng như một liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và các liệu pháp giảm LDL-C khác ở trẻ em ≥10 tuổi và thiếu niên bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử. Kinh nghiệm điều trị với niacin ở trẻ em còn hạn chế.
LDL-C là mục tiêu chính của việc kiểm soát lipid trong cả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát
Dyslipidemia_Management 3Nên điều trị giảm lipid máu cho tất cả bệnh nhân có bệnh tim mạch. Nồng độ LDL-C càng giảm nhiều thì nguy cơ tim mạch càng giảm đáng kể. Đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với liệu pháp giảm LDL-C và thay đổi lối sống bằng cách đo bilan lipid mỗi 4-12 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp statin hoặc sau khi điều chỉnh liều, sau đó đo mỗi 3-12 tháng khi cần. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch nghiêm trọng sẽ nhận được lợi ích khi kiểm soát lipid sớm (4-6 tuần) và theo dõi sớm (3 tháng). Ở các bệnh nhân này, nên bắt đầu sử dụng liệu pháp kép, dùng liều tối đa dung nạp được của satin và ezetimibe. Có thể cân nhắc dùng liệu pháp 3 thuốc để giảm LDL-C càng sớm càng tốt.
Statin (chất ức chế beta-hydroxy-beta-methylglutaryl-coenzyme A [HMG-CoA] reductase)
Statin làm giảm nguy cơ mắc hội chứng mạch vành cấp (acute coronary syndrome - ACS), thực hiện thủ thuật trên mạch vành và các kết cục liên quan đến mạch vành khác trong cả phòng ngừa nguyên phát và thứ phát bệnh mạch vành.
Statin được khuyến cáo cho các đối tượng sau:
- Người lớn ≥21 tuổi có ASCVD trên lâm sàng
- Người lớn ≥21 tuổi có LDL-C ≥190 mg/dL
- Người lớn 40-75 tuổi không bị ASCVD nhưng bị đái tháo đường (đặc biệt là đái tháo đường típ 2) và LDL-C 70-189 mg/dL
- Người lớn 40-75 tuổi không bị ASCVD và đái tháo đường nhưng có LDL-C 70-189 mg/dL và có nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm ≥7,5%
- Nếu không chắc chắn có quyết định bắt đầu liệu pháp statin, nên đo calci động mạch vành (coronary artery calcium - CAC); statin được ưu tiên dùng khi điểm số CAC 1-99 và được chỉ định khi điểm số CAC ≥100 đơn vị Agatston hoặc ≥ bách phân vị thứ 75
- Người lớn 40-75 tuổi không bị đái tháo đường nhưng có các yếu tố làm tăng nguy cơ và có nguy cơ ASCVD ước tính trong 10 năm 7,5-19,9%.
Nên bắt đầu điều trị bằng statin ở bệnh nhân 20-39 tuổi bị đái tháo đường lâu năm hoặc tiếp tục điều trị bằng statin cường độ trung bình hoặc cao ở bệnh nhân >75 tuổi bị đái tháo đường. Statin cũng nên được bắt đầu ở tất cả bệnh nhân từng bị đột quỵ thiếu máu cục bộ không do tim mạch hoặc TIA.
Statin cũng hiệu quả ở bệnh nhân bị hội chứng thận hư và nên bắt đầu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3-5 chưa phải lọc máu để phòng ngừa nguyên phát và thứ phát CVD. Statin hoạt động bằng cách ức chế HMG-CoA reductase, đây là bước giới hạn tốc độ sinh tổng hợp cholesterol. Tác dụng của statin lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, trong khi tác động trên TG thay đổi (TG sẽ giảm nếu nồng độ TG tăng cao), tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi hoặc tăng nhẹ Lp(a).
Statin là nhóm thuốc làm giảm LDL-C hiệu quả nhất, có tác dụng giảm TG và tăng HDL-C mức độ trung bình. Statin giảm 20-55% LDL-C tùy theo liều sử dụng, giảm 6-30% TG và tăng 2-10% HDL-C.
Statin cường độ cao bao gồm atorvastatin (80 mg) và rosuvastatin (20-40 mg). Đây là phác đồ statin giúp giảm LDL-C ≥50%. Statin cường độ cao được khuyến cáo dùng ở liều cao nhất có thể dung nạp được để đạt được LDL-C mục tiêu đã đặt ra cho một nhóm nguy cơ cụ thể. Statin cường độ cao được khuyến cáo là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh nhân ≤75 tuổi có ASCVD trên lâm sàng. Nên bắt đầu dùng trước khi can thiệp động mạch vành qua da và bắc cầu động mạch vành và tiếp tục dùng vô thời hạn.
Statin cường độ cao có thể được sử dụng cho bệnh nhân ≥21 tuổi có LDL-C ≥190 mg/dL hoặc TG ≥500 mg/dL, đặc biệt là bệnh nhân đang cố gắng giảm ít nhất 50% nồng độ LDL-C. Có thể thêm thuốc không phải statin nếu chưa đạt được LDL-C mục tiêu với phác đồ statin cường độ cao. Statin cường độ cao có thể dùng cho bệnh nhân ≥75 tuổi bị ASCVD, khi không có chống chỉ định. Statin cường độ cao cũng có thể dùng cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường có nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥7,5%1 và cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường hoặc LDL-C ≥190 mg/dL.
Statin cường độ trung bình bao gồm atorvastatin (10-20 mg), rosuvastatin (5-10 mg), simvastatin (20-40 mg), pravastatin (40-80 mg), lovastatin (40 mg), fluvastatin (40 mg mỗi 12 giờ) và pitavastatin (2-4 mg). Liều dùng hàng ngày giúp giảm 30-49% LDL-C. Thuốc được coi là liệu pháp thay thế cho bệnh nhân bị ASCVD trên lâm sàng có chống chỉ định với statin cường độ cao hoặc gặp tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng statin. Statin cường độ trung bình có thể được dùng cho bệnh nhân ≥75 tuổi bị ASCVD và có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin cường độ cao; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường kèm hoặc không kèm nguy cơ ASCVD trong 10 năm từ 5-≤7,5%; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường và LDL-C 70-189 mg/dL; cho bệnh nhân 40-75 tuổi bị đái tháo đường hoặc LDL-C ≥190 mg/dL và có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin cường độ cao; và cho bệnh nhân 40-75 tuổi không bị đái tháo đường nhưng LDL-C ≥70 mg/dL và nguy cơ ASCVD trong 10 năm ≥7,5%.
Statin cường độ thấp bao gồm atorvastatin (5 mg), rosuvastatin (2,5 mg), simvastatin (5-10 mg), pravastatin (10-20 mg), lovastatin (20 mg) và fluvastatin (20-40 mg). Liều statin cường độ thấp hàng ngày giúp giảm <30% LDL-C.
Điều trị bằng statin có liên quan đến nguy cơ phát triển các triệu chứng cơ liên quan đến statin (statin-associated muscle symptoms - SAMS) hoặc bệnh đái tháo đường mới khởi phát nhưng lợi ích của liệu pháp statin trong việc làm giảm nguy cơ tim mạch lớn hơn nguy cơ. Đáng chú ý là các nghiên cứu đã cho thấy pitavastatin làm giảm nguy cơ SAMS và đái tháo đường mới khởi phát. Cân nhắc dùng lại statin ở bệnh nhân không dung nạp statin mức độ không nghiêm trọng: tiếp tục dùng cùng một loại statin với cùng một liều, giảm liều hoặc cường độ, dùng một loại statin khác hoặc cân nhắc dùng liều cách ngày. Có thể thêm thuốc không phải statin vào liệu pháp statin được dung nạp tối đa nếu chưa đạt LDL-C mục tiêu dựa trên nguy cơ mắc bệnh tim mạch, hoặc bệnh nhân không dung nạp statin, hoặc từ chối điều trị bằng statin.
1Nguy cơ phát triển biến cố ASCVD đầu tiên, được định nghĩa là nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tử vong do bệnh mạch vành hoặc đột quỵ tử vong hoặc không tử vong, trong khoảng thời gian 10 năm ở nhóm bệnh nhân ban đầu không có ASCVD.
Thuốc ức chế hấp thu chọn lọc cholesterol
Ví dụ: ezetimibe
Ezetimibe được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và tập luyện nhằm giảm TC, LDL-C, apo B và non-HDL-C, có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp với liệu pháp statin ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát hoặc phối hợp với fenofibrate ở bệnh nhân tăng lipid máu hỗn hợp. Ezetimibe là thuốc không phải statin đầu tay được cân nhắc lựa chọn cho bệnh nhân kém dung nạp với statin. Ezetimibe có thể được dùng đơn trị trong phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân không dung nạp statin.
Ezetimibe cũng là lựa chọn đầu tay để bổ sung vào liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp ở bệnh nhân đáp ứng kém với statin và không đạt được LDL-C mục tiêu. Ezetimibe có thể được thêm vào liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao mắc ASCVD trên lâm sàng khi LDL-C vẫn ≥70 mg/dL. Việc phối hợp thuốc là chiến lược để phòng ngừa tác dụng không mong muốn liên quan đến đơn trị statin và khuyến khích việc tuân thủ điều trị tốt hơn. Sản phẩm phối hợp giữa thuốc ức chế hấp thu chọn lọc cholesterol và statin (như ezetimibe/simvastatin, ezetimibe/atorvastatin, ezetimibe/rosuvastatin) có trên thị trường và có thể được dùng để giảm TC, LDL-C, apo B, TG, non-HDL-C và làm tăng HDL-C ở bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử. Nếu bổ sung ezetimibe vào liệu pháp statin giúp đạt được mục tiêu điều trị, cần theo dõi liên tục đáp ứng điều trị của liệu pháp phối hợp này.
Phối hợp ezetimibe/statin được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 không phụ thuộc vào lọc máu. Ezetimibe là thuốc ức chế chọn lọc mạnh sự hấp thu cholesterol tại lòng ruột và giảm lượng cholesterol được vận chuyển đến gan. Tác động của ezetimibe lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, giảm nhẹ TG, tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a).
Ezetimibe làm giảm nồng độ LDL-C ở mức độ vừa phải. Khi dùng đơn trị, ezetimibe làm giảm 10-20% LDL và có tác động tích cực lên HDL và TG. Khi dùng phối hợp với statin, LDL-C giảm thêm 18-25% với tác động tích cực lên HDL và TG. Khi dùng phối hợp với fenofibrate làm giảm 20-22% LDL-C.
Thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin/kexin típ 9 (PCSK9)
Peptide vòng lớn
Ví dụ: enlicitide
Enlicitide được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho chế độ ăn uống và tập luyện nhằm giảm nồng độ LDL-C ở người trưởng thành bị tăng cholesterol máu, bao gồm cả tăng cholesterol máu gia đình kiểu dị hợp tử. Thuốc ức chế sự gắn kết của PCSK9 với các thụ thể lipoprotein tỷ trọng thấp (LDLR), từ đó làm tăng số lượng LDLR sẵn có để loại bỏ LDL-C, nhờ đó giúp giảm nồng độ LDL-C. Trong các thử nghiệm lâm sàng, enlicitide đã làm giảm khoảng 57–65% nồng độ LDL- .
Kháng thể đơn dòng (mAbs)
Ví dụ: alirocumab, evolocumab
PCSK9 mAb có thể được dùng đơn trị hoặc phối hợp với các liệu pháp giảm lipid khác để hỗ trợ cho chế độ ăn nhằm giảm LDL-C ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát bao gồm tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử.
PCSK9 mAb được khuyến cáo như là biện pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp kết hợp với ezetimibe trong điều trị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng cao hoặc tăng cholesterol máu nguyên phát nặng có nhiều yếu tố nguy cơ của các biến cố ASCVD cần giảm thêm LDL-C.
PCSK9 mAb cũng được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao và rất cao mà không dung nạp với statin. PCSK9 mAb có thể được ưu tiên là thuốc không phải statin để bắt đầu phối hợp với liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp được ở bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao mà vẫn cần giảm ≥25% LDL-C. PCSK9 mAb là một kháng thể đơn dòng của người, ức chế PCSK9, gắn vào PCSK9 làm tăng mật độ thụ thể LDL để giúp dọn dẹp LDL-C lưu thông trong máu. PCSK9 mAb tác động lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B, không thay đổi hoặc giảm nhẹ TG, tăng nhẹ HDL-C và giảm Lp(a). PCSK9 mAb làm giảm 48-71% LDL-C, 36-42% TC, 42-55% apo B và 49-58% non-HDL-C.
Protein dung hợp tái tổ hợp
Ví dụ: lerodalcibep
Lerodalcibep được sử dụng như một liệu pháp bổ trợ cho chế độ ăn uống và tập luyện trong điều trị tăng cholesterol máu, bao gồm cả tăng cholesterol máu gia đình kiểu dị hợp tử. Thuốc liên kết và ức chế PCSK9, ngăn cản quá trình PCSK9 gắn vào các thụ thể LDL (LDLR) trên bề mặt tế bào gan. Nhờ đó, số lượng LDLR sẵn có để loại bỏ LDL tăng lên, dẫn đến giảm nồng độ LDL-C. Trong các thử nghiệm lâm sàng, lerodalcibep giúp giảm nồng độ LDL-C trung bình từ 50–59% so với mức ban đầu (sau khi đã điều chỉnh theo nhóm dùng giả dược).
RNA can thiệp nhỏ (siRNA)
Ví dụ: inclisiran
Inclisiran được chỉ định điều trị cho người trưởng thành bị tăng cholesterol máu nguyên phát (bao gồm có tính gia đình kiểu dị hợp tử và không có tính gia đình) hoặc rối loạn lipid máu hỗn hợp, hoặc ASCVD trên lâm sàng cần giảm thêm nồng độ LDL-C. Thuốc được dùng như liệu pháp bổ trợ cho chế độ ăn uống, kết hợp với statin (hoặc statin cùng các liệu pháp hạ lipid khác) ở bệnh nhân không đạt được LDL-C mục tiêu dù đã dùng statin ở liều tối đa dung nạp được. Thuốc cũng có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các liệu pháp hạ lipid khác ở bệnh nhân không dung nạp statin hoặc có chống chỉ định với statin. Inclisiran có thể thay thế cho các PCSK9 mAb trong trường hợp bệnh nhân tuân thủ kém với các kháng thể này, gặp tác dụng không mong muốn, hoặc không có khả năng tự tiêm thuốc.
Đây là một liệu pháp dùng siRNA giúp giảm LDL-C bằng cách nhắm vào mRNA của PCSK9 tại gan, ức chế quá trình tổng hợp protein và kéo dài hoạt tính của LDLR. Chế độ dùng thuốc không thường xuyên: liều khởi đầu được tiêm dưới da, sau đó tiêm nhắc lại vào tháng thứ 3 và tiếp tục mỗi 6 tháng một lần; các tác dụng không mong muốn ở mức chấp nhận được. Kết quả cho thấy mức giảm LDL-C trung bình đạt 48–52%; thử nghiệm ORION-10 cho thấy nồng độ non-HDL-C, apoB, TG và Lp(a) đều giảm, trong khi nồng độ HDL-C tăng nhẹ. Cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá tác động của thuốc đối với các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong.
Acid bempedoic
Acid bempedoic được chỉ định điều trị cho người lớn bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử hoặc đã xác định bị ASCVD cần giảm thêm LDL-C. Việc bổ sung acid bempedoic có thể được cân nhắc nếu cần giảm thêm LDL-C ở bệnh nhân có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng cao hoặc rất cao mặc dù đã điều trị bằng statin ở liều tối đa có thể dung nạp được phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb.
Acid bempedoic làm giảm LDL-C bằng cách ức chế hoạt động của adenosine triphosphate-citrate lyase, một enzyme hoạt động ở thượng nguồn của HMG-CoA reductase. Thuốc cũng được chứng minh là có cải thiện khiêm tốn đường huyết. Thuốc cũng có thể được dùng cho bệnh nhân không dung nạp statin mắc ASCVD hoặc có nguy cơ cao bị ASCVD. Acid bempedoic có thể được dùng đơn trị hoặc trong phối hợp liều cố định với ezetimibe ở bệnh nhân không dung nạp statin. Trong các thử nghiệm lâm sàng, acid bempedoic đã được chứng minh làm giảm 15-30% LDL-C và khi phối hợp với ezetimibe làm giảm 40% LDL-C. Các tác dụng của acid bempedoic lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B; không thay đổi TG, giảm nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a).
Thuốc gắn acid mật (bile acid sequestrant)
Ví dụ: cholestyramine, colesevelam, colestipol
Thuốc gắn acid mật hỗ trợ cho chế độ ăn để giảm LDL-C ở bệnh nhân tăng lipid máu nguyên phát. Thuốc gắn acid mật đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch và được xem xét ở bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không dung nạp với statin. Thuốc cũng có hiệu quả trong việc làm giảm LDL ở bệnh nhân đái tháo đường.
Thuốc gắn acid mật liên kết với acid mật trong ruột thông qua trao đổi anion và cản trở sự tái hấp thu của acid mật. Các tác động của thuốc lên nồng độ lipid và lipoprotein bao gồm giảm LDL-C, non-HDL-C và apo B; tác động thay đổi trên TG (sẽ giảm nếu nồng độ TG tăng), tăng nhẹ HDL-C và không thay đổi Lp(a). Thuốc làm giảm LDL-C ở mức trung bình. Khả năng giảm LDL tăng khi phối hợp với các thuốc khác (như statin). Thuốc làm giảm 15-30% LDL-C và tăng 3-11% HDL-C; tuy nhiên, thuốc có thể làm tăng TG ở một số bệnh nhân.
Evinacumab
Evinacumab là thuốc điều trị bổ sung cho bệnh nhân ≥12 tuổi bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử. Thuốc cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng hoặc có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và LDL-C ban đầu ≥190 mg/dL không do nguyên nhân thứ phát, đáp ứng kém với liều statin tối đa phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb, acid bempedoic hoặc inclisiran.
Evinacumab là một kháng thể đơn dòng hoàn toàn của người, gắn kết với protein giống angiopoietin 3 (angiopoietin-like protein 3 - ANGPTL3), từ đó ức chế lipoprotein và lipase nội mô. Mức giảm LDL-C trung bình khi phối hợp với các liệu pháp hạ lipid khác là 47%. Evinacumab cũng làm giảm 50% non-HDL-C, 41% apo B và 30% HDL-C mà không thay đổi Lp(a).
Thuốc ức chế microsomal triglyceride transfer protein (MTP)
Ví dụ: lomitapide
Nhóm thuốc này được dùng cho bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử để hỗ trợ cho chế độ ăn ít chất béo và các liệu pháp giảm lipid khác bao gồm lọc LDL huyết tương. Thuốc cũng có thể được cân nhắc ở bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng hoặc có nguy cơ ASCVD trên lâm sàng rất cao và nồng độ LDL-C ban đầu ≥190 mg/dL không do nguyên nhân thứ phát mà không đáp ứng đầy đủ với liệu pháp statin tối đa có thể dung nạp được phối hợp với ezetimibe và/hoặc PCSK9 mAb, acid bempedoic hoặc inclisiran.
Thuốc ức chế sự tổng hợp chylomicron và VLDL thông qua việc gắn trực tiếp và ức chế MTP. Thuốc làm giảm 40% LDL-C, 50% non-HDL-C, 39% apo B, 45% TG, 15% Lp(a) và 36% TC.
Acid nicotinic
Acid nicotinic tác động có lợi trên tất cả các loại lipid và lipoprotein khi được sử dụng với liều thích hợp. Liều thấp làm tăng HDL-C. Cần 2-3 g mỗi ngày để giảm LDL-C. Acid nicotinic giúp giảm nguy cơ bệnh tim mạch ở mức độ vừa phải.
Acid nicotinic thay đổi nồng độ lipid bằng cách ức chế tổng hợp lipoprotein và giảm sản xuất các hạt VLDL ở gan. Acid nicotinic là thuốc làm tăng HDL hiệu quả nhất trong số các loại thuốc làm thay đổi lipid. Acid nicotinic làm giảm 10-25% LDL-C, tăng 10-35% HDL-C và giảm 20-30% TG phụ thuộc vào liều dùng.
Acid nicotinic có thể phối hợp với statin để điều trị bệnh nhân đái tháo đường bị tăng triglyceride máu và có thể gây tăng đường huyết.
Điều trị bằng thuốc để tăng cường giảm LDL-C
Điều trị bằng thuốc để tăng cường giảm LDL-C có nghĩa là tăng liều statin và tăng cường độ của liệu pháp statin. Liệu pháp kết hợp bao gồm statin với ezetimibe kèm hoặc không kèm PCSK9 mAb, statin phối hợp với PCSK9 mAb, ezetimibe phối hợp với PCSK9 mAb và statin phối hợp với thuốc gắn acid mật. Có thể cân nhắc lọc LDL huyết tương ở bệnh nhân tăng cholesterol máu có tính chất gia đình, không đáp ứng với chế độ ăn kiêng và điều trị bằng thuốc.
Điều trị bằng thuốc để giảm TG và tăng HDL-C
Fibrate
Fibrate được sử dụng chủ yếu để làm giảm TG, có thể giảm 20-35% TG. Benzafibrate, fenofibrate và gemfibrozil có tác dụng giảm TG ở mức độ vừa phải. Nếu TG không tăng, fibrate có thể làm giảm 20-35% LDL-C. Fibrate làm giảm biểu hiện gen apolipoprotein C-III (apo C-III) và tăng biểu hiện các gen mã hóa apolipoprotein A-1, protein vận chuyển acid béo, quá trình oxy hóa acid béo và có thể cả lipoprotein lipase.
Fibrate cũng hữu ích trong rối loạn lipid máu hỗn hợp và làm tăng 6-18% HDL-C. Fibrate được khuyến cáo ở bệnh nhân có TG rất cao (>4,5 mmol/L) có nguy cơ viêm tụy. Fibrate là một phương pháp điều trị thay thế cho bệnh nhân không dung nạp statin với chứng tăng cholesterol máu nhẹ đến trung bình. Khi được kết hợp với thuốc hạ LDL, thuốc cải thiện lipoprotein tổng thể so với việc sử dụng riêng lẻ từng loại thuốc. Khi kết hợp với statin, fenofibrat là loại fibrat được ưu tiên sử dụng do nguy cơ bệnh cơ và tiêu cơ vân thấp hơn.
Fibrate sử dụng chủ yếu cho rối loạn lipid máu gây xơ vữa bao gồm rối loạn lipid máu do đái tháo đường. Fibrate cũng làm giảm LDL một cách hiệu quả ở bệnh nhân đái tháo đường. Fibrate có thể được kết hợp với statin trong điều trị đái tháo đường có tăng triglycerid máu và HDL-C thấp. Fenofibrate kèm hoặc không kèm statin làm giảm tiến triển của biến chứng võng mạc do đái tháo đường.
Ở bệnh nhân được khuyến cáo sử dụng fibrate, cũng có thể cân nhắc dùng acid nicotinic. Pemafibrate là thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể alpha kích hoạt chất tăng sinh peroxisome (PPARα) mới, có cân bằng lợi ích - nguy cơ tốt hơn so với các fibrate truyền thống. Pemafibrate có thể dùng để điều trị cho bệnh nhân tăng triglyceride máu và phòng ngừa các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tăng triglyceride máu.
Acid nicotinic
Vui lòng xem mục Acid nicotinic trong phần Điều trị bằng thuốc để giảm LDL-C.
Acid béo omega-3
Tổng lượng acid eicosapentaenoic (EPA) và acid docosahexaenoic (DHA) ở liều từ 2-4 g mỗi ngày có thể làm giảm nồng độ TG huyết thanh. Các nghiên cứu cho thấy EPA làm giảm TG huyết thanh lên đến 45% tùy thuộc vào liều dùng.
Icosapent ethyl (IPE) là một dạng EPA có độ tinh khiết cao, không bị oxy hóa và được chỉ định cho bệnh nhân có nồng độ TG ≥150 mg/dL đã xác định có ASCVD hoặc đái tháo đường, có ≥2 yếu tố nguy cơ ASCVD và đang dùng statin ở liều tối đa để ngăn ngừa thương tật và tử vong do ASCVD. Liệu pháp IPE liều cao được cân nhắc kết hợp với statin ở những bệnh nhân nguy cơ cao và TG lúc đói cao (1,52-5,63 mmol/L [135-499 mg/dL]) nhằm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. IPE được cân nhắc sau khi các lựa chọn điều trị khác (như ezetimibe hoặc chất ức chế PCSK9) đã xuất hiện các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn (như rung nhĩ, chảy máu).
Volanesorsen
Volanesorsen là một antisense oligonucleotide liên kết với mARN apoC-III và ngăn cản quá trình dịch mã apoC-III, cho phép quá trình chuyển hóa, phân hủy TG và chylomicron. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của volanesorsen trong điều trị tăng TG và hội chứng chylomicronemia có tính chất gia đình (familial chylomicronemia syndrome - FCS). Thuốc được dùng cho người lớn mắc hội chứng chylomicron máu có tính chất gia đình và tăng triglycerid máu nghiêm trọng (>8,5 mmol/L hoặc >750 mg/dL) mà không được kiểm soát đầy đủ bằng chế độ ăn ít chất béo và liệu pháp hạ TG nhằm mục đích giảm TG và giảm nguy cơ viêm tụy.
Dyslipidemia_Management 2Điều trị theo loại rối loạn lipid máu cụ thể
LDL-cholesterol rất cao (≥4,9 mmol/L [≥190 mg/dL])
LDL-cholesterol rất cao thường do các dạng di truyền của tăng cholesterol máu. Có thể cân nhắc bổ sung thêm thuốc gắn acid mật ở bệnh nhân 20-75 tuổi có LDL-C ≥4,9 mmol/L (≥190 mg/dL) với mức giảm LDL-C <50% và TG ≤3,4 mmol/L (≤300 mg/dL) khi đã điều trị bằng statin liều tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe.
Khuyến cáo bổ sung ezetimibe, PCSK9 mAb và/hoặc acid bempedoic vào phác đồ statin tối đa dung nạp được nhằm giảm nguy cơ ASCVD ở những bệnh nhân sau:
- Bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng, không có các yếu tố nguy cơ ASCVD, không có bằng chứng xơ vữa động mạch dưới lâm sàng hoặc tăng cholesterol máu có tính gia đình thể dị hợp tử: mục tiêu điều trị là LDL-C <2,6 mmol/L (<100 mg/dL) và non-HDL-C <3,4 mmol/L (<130 mg/dL) (để dự phòng nguyên phát).
- Bệnh nhân không có ASCVD trên lâm sàng nhưng có các yếu tố nguy cơ ASCVD, có bằng chứng xơ vữa động mạch dưới lâm sàng, có vôi hóa mạch vành được ghi nhận hoặc tăng cholesterol máu có tính gia đình thể dị hợp tử: mục tiêu điều trị là LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) và non-HDL-C <2,6 mmol/L (<100 mg/dL).
- Bệnh nhân đã có ASCVD trên lâm sàng: mục tiêu điều trị là LDL-C <1,4 mmol/L (<55 mg/dL) và non-HDL-C <2,2 mmol/L (<85 mg/dL)
TG tăng cao
Có mối liên quan mật thiết giữa mức TG cao và nguy cơ bệnh mạch vành. TG ≥2,3 mmol/L (≥200 mg/dL) cho thấy cần phải xác định nồng độ non-HDL-C, đây là mục tiêu thứ hai của liệu pháp làm giảm lipid ở các bệnh nhân này (LDL-C vẫn là mục tiêu điều trị chính). Non-HDL-C có tính đại diện cho các lipoprotein gây xơ vữa cao hơn so với LDL-C. Non-HDL-C (mmol/L) = TC - HDL-C; nồng độ non-HDL-C có thể được tính từ các chỉ số trong huyết thanh đo lúc no.
Nguyên nhân gây tăng TG bao gồm béo phì, thiếu hoạt động thể chất, uống quá nhiều rượu bia và chế độ ăn nhiều carbohydrate. Tình trạng này cũng có thể do nguyên nhân thứ phát (như đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh gan mạn, suy giáp, bệnh Cushing, một số loại thuốc, v.v.) hoặc nguyên nhân di truyền.
Tăng TG thường có thể được điều trị hiệu quả bằng cách thay đổi lối sống; tuy nhiên, fibrate và liệu pháp phối hợp với statin có thể là lựa chọn thích hợp cho nhiều bệnh nhân.
Đối với TG rất cao (>5,6 mmol/L [≥500 mg/dL]), nên điều trị khẩn cấp để tránh bị viêm tụy cấp. Nên bắt đầu điều trị bằng fibrate (ưu tiên fenofibrate), acid béo omega-3 kê đơn hoặc acid nicotinic. Dầu cá có thể thay thế một số TG chuỗi dài trong chế độ ăn. Khuyến cáo thay đổi lối sống.
Nếu LDL-C vẫn tăng cao mặc dù đã dùng fibrate, cân nhắc dùng thêm statin. Quyết định điều trị phải được cá thể hóa trên từng bệnh nhân và bệnh nhân chỉ nên bắt đầu khi được chỉ định bắt buộc. Fibrate được khuyến cáo phối hợp với statin là fenofibrate.
Đối với TG cao (2,3-5,6 mmol/L [200-499 mg/dL]), khuyến khích thay đổi lối sống. Nếu nồng độ LDL-C hoặc non-HDL-C cao hoặc nguy cơ ASCVD ≥5%, nên bắt đầu điều trị bằng statin. Cân nhắc phối hợp với fenofibrate nếu LDL-C đạt mục tiêu nhưng TG vẫn >200 mg/dL ở bệnh nhân đang dự phòng nguyên phát hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao. Cân nhắc phối hợp với IPE nếu nồng độ TG từ 135-499 mg/dL mặc dù đã điều trị bằng statin ở bệnh nhân có nguy cơ cao (hoặc cao hơn).
Đối với TG giới hạn cao (1,7-2,2 mmol/L [150-199 mg/dL]), khuyến khích thay đổi lối sống. Hiếm khi cần dùng thuốc trừ khi LDL-C cao hơn mức mục tiêu.
Đối với người trưởng thành có hội chứng chylomicron máu gia đình (FCS) và TG lúc đói ≥11,3 mmol/L (≥1.000 mg/dL), olezarsen - một chất ức chế apoC-III dựa trên oligonucleotide đối mã (antisense oligonucleotide) - được chỉ định dùng kèm với chế độ ăn uống nhằm giảm TG ở những người có FCS, đồng thời giúp giảm TG và nguy cơ viêm tụy cấp ở người bị tăng triglyceride máu nghiêm trọng (TG ≥500 mg/dL). Plozasiran, một loại siRNA nhắm vào apoC-III, được chỉ định dùng kèm với chế độ ăn uống để giảm TG ở người trưởng thành có FCS.
HDL-C thấp (<1 mmol/L [<40 mg/dL])
HDL-C thấp là một yếu tố dự đoán mạnh và độc lập của bệnh mạch vành. Loại trừ các nguyên nhân thứ phát của HDL-C thấp và khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác (như LDL-C ở mức giới hạn, tiền sử cá nhân có bệnh mạch vành hoặc tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành sớm), HDL-C nên được nâng lên càng nhiều càng tốt đến mức ít nhất >40 mg/dL ở cả nam và nữ. Không khuyến cáo chỉ tăng HDL-C đơn thuần ở bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ đi kèm.
HDL-C thấp không kèm tăng triglyceride
Nguyên nhân của HDL-C thấp không kèm tăng triglyceride bao gồm béo phì, thiếu hoạt động thể chất, hút thuốc lá, đái tháo đường típ 2, một số loại thuốc, … Nên sử dụng fibrate hoặc acid nicotinic để điều trị ở bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc tương đương với nguy cơ bệnh mạch vành khi thay đổi lối sống không làm tăng HDL.
HDL-C thấp kèm tăng triglyceride
Nếu HDL-C thấp, TG cao và LDL-C không tăng đáng kể, bắt đầu điều trị bằng fibrate hoặc acid nicotinic. Mục tiêu chính là giảm LDL-C về mức mục tiêu.
Lipoprotein(a) tăng cao
Việc giảm mạnh LDL-C sẽ giúp giảm Lp(a). Các thuốc cho thấy làm giảm khoảng 20-30% Lp(a) bao gồm niacin liều cao, PCSK9 mAb, estrogen và aspirin. Cả hai loại PCSK9 mAb đều làm giảm 15-30% Lp(a) và có thể được dùng cho bệnh nhân có Lp(a) tăng và tăng cholesterol máu có LDL-C tăng mặc dù đã điều trị bằng liều statin tối đa có thể dung nạp được và ezetimibe. Do một số tác dụng không mong muốn liên quan đến niacin, việc sử dụng niacin để giảm Lp(a) hiện không được khuyến cáo.
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa (TG ≥1,7 mmol/L [≥150 mg/dL] và HDL-C <1 mmol/L [<40 mg/dL])
Bệnh nhân có thể mắc hội chứng chuyển hóa, đái tháo đường típ 2 và béo phì. Nên cố gắng thay đổi lối sống thích hợp để đạt LDL-C mục tiêu. Nếu thay đổi lối sống không đạt được mục tiêu, cần bổ sung liệu pháp giảm LDL bằng thuốc.
Đối với bệnh nhân có TG <2,3 mmol/L (<200 mg/dL), không cần dùng thuốc để làm giảm TG. Nếu bệnh nhân có bệnh mạch vành hoặc nguy cơ tương đương bệnh mạch vành, cân nhắc dùng thuốc để làm tăng HDL-C (như fibrate hoặc acid nicotinic).
Đối với bệnh nhân có TG từ 2,3-5,7 mmol/L (200-499 mg/dL), nếu non-HDL-C vẫn tăng cao sau khi đã điều trị làm giảm LDL-C, có thể cân nhắc dùng liều statin cao hơn hoặc phối hợp statin với thuốc làm giảm TG (fibrate hoặc acid nicotinic).
Apolipoprotein
Apo B mục tiêu <90 mg/dL đối với bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành, bao gồm cả bệnh nhân đái tháo đường. Apo B mục tiêu <80 mg/dL đối với bệnh nhân được chẩn đoán bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân đái tháo đường kèm theo ≥1 yếu tố nguy cơ bổ sung.
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình
Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình là một bệnh di truyền gen trội thường gặp, làm tăng LDL-C và dẫn đến bệnh mạch vành khởi phát sớm.
Các tiêu chí của Dutch Lipid Clinic Network được sử dụng để chẩn đoán tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử ở người lớn, bao gồm:
- Tiền sử gia đình:
- Người thân trực hệ (họ hàng bậc 1) mắc bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu sớm* hoặc người thân trực hệ có LDL-C > bách phân vị thứ 95: 1 điểm
- Người thân trực hệ có u vàng ở gân và/hoặc đục rìa giác mạc, hoặc trẻ em <18 tuổi có LDL-C > bách phân vị thứ 95: 2 điểm
- Tiền sử bệnh:
- Bệnh mạch vành sớm*: 2 điểm
- Bệnh mạch máu não hoặc mạch máu ngoại biên sớm*: 1 điểm
- Khám thực thể:
- Có u vàng ở gân: 6 điểm
- Có đục rìa giác mạc trước 45 tuổi: 4 điểm
- Nồng độ LDL-C (chưa điều trị):
- LDL-C ≥8,5 mmol/L (≥325 mg/dL): 8 điểm
- LDL-C 6,5-8,4 mmol/L (251-325 mg/dL): 5 điểm
- LDL-C 5,0-6,4 mmol/L (191-250 mg/dL): 3 điểm
- LDL-C 4,0-4,9 mmol/L (155-190 mg/dL): 1 điểm
- Phân tích ADN:
- Đột biến chức năng ở các gen LDLR, apoB hoặc PCSK9: 8 điểm
- Có thể chẩn đoán xác định tăng cholesterol máu có tính chất gia đình nếu số điểm >8, có khả năng (probable) nếu đạt 6-8 điểm và có thể (possible) nếu đạt 3-5 điểm.
*Sớm: <55 tuổi ở nam, <60 tuổi ở nữ.
Rối loạn lipid máu ở trẻ em
Lợi ích của việc phát triển thói quen sống lành mạnh ở trẻ em đã được công nhận. Phương pháp tiếp cận đầu tiên được khuyến cáo là thay đổi lối sống tích cực (tập trung vào cải thiện chế độ ăn và điều chỉnh để có cân nặng bình thường). Khuyến cáo thực hiện điều chỉnh lối sống ở trẻ em ít nhất 6-12 tháng trước khi cân nhắc điều trị bằng thuốc.
Các nghiên cứu cho thấy chế độ ăn giàu chất xơ và ít chất béo cũng có lợi cho trẻ em vì giúp làm giảm nồng độ cholesterol. Tuy nhiên, khuyến cáo kiểm soát vitamin tan trong dầu ở trẻ em theo chế độ ăn ít chất béo vì chế độ ăn này có thể làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu.
Tránh chế độ ăn nhiều carbohydrate ở trẻ em bị tăng triglycerid máu. Ngưng hút thuốc lá cũng là một biện pháp quan trọng. Bổ sung dầu cá được xem là có hiệu quả đáng kể trên nồng độ TG ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ bị suy thận giai đoạn cuối.
Bổ sung vào chế độ ăn stanol và sterol thực vật (như nước cam, sữa chua uống, thanh ngũ cốc, bơ thực vật hoặc bơ phết, thực phẩm chức năng) có thể được cân nhắc ở trẻ em bị tăng cholesterol máu nghiêm trọng hoặc có nguy cơ cao. Những chất bổ sung này cũng có thể làm giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu, khuyến cáo kiểm soát vitamin tan trong dầu. Điều trị bằng thuốc thường dành cho những trẻ bị rối loạn lipid máu nghiêm trọng hoặc rối loạn lipid máu có tính di truyền.
Các đối tượng khác được có thể được điều trị bằng thuốc gồm trẻ em và thiếu niên >8 tuổi thỏa các tiêu chí sau:
- LDL-C ≥190 mg/dL
- LDL-C ≥160 mg/dL kèm theo ≥2 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành; hoặc tiền sử gia đình bị bệnh mạch vành sớm (<55 tuổi); hoặc thừa cân hoặc béo phì, hoặc có các yếu tố của hội chứng đề kháng insulin
- Trẻ em bị đái tháo đường có LDL ≥130 mg/dL
Dựa trên bằng chứng hiện, statin được xem là thuốc an toàn và hiệu quả, có thể bắt đầu dùng cho trẻ em từ 6-10 tuổi để điều trị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình bên cạnh các biện pháp điều chỉnh để có lối sống lành mạnh.
Các nghiên cứu trên trẻ em chứng minh rằng thuốc gắn acid mật có thể làm giảm 15-20% nồng độ LDL-C. Cholestyramine hiện nay được chấp thuận sử dụng cho tăng cholesterol máu ở trẻ em và nên bắt đầu với liều <8 g/ngày. Tính an toàn và hiệu quả của colestipol và colesevelam ở trẻ em chưa được xác định mặc dù có thể bắt đầu với liều colestipol <10 g/ngày và colesevelam được chấp thuận sử dụng cho trẻ em ≥8 tuổi. Thuốc gắn acid mật có thể gây thiếu hụt acid folic và cholecalciferol, do đó nên dùng thêm vitamin tổng hợp. Thuốc gắn acid mật không nên dùng ở trẻ em bị tăng triglycerid máu.
Fibrate có thể có ích ở trẻ em bị tăng triglycerid máu nghiêm trọng và có nguy cơ cao bị viêm tụy. Cần theo dõi chặt chẽ việc sử dụng fibrate ở trẻ em hoặc thiếu niên bị tăng lipid máu típ I hoặc V.
Ezetimibe có thể dùng cho trẻ em ≥10 tuổi và thiếu niên bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình đồng hợp tử hoặc tăng sitosterol máu. Evolocumab được dùng như một liệu pháp hỗ trợ cho chế độ ăn và các liệu pháp giảm LDL-C khác ở trẻ em ≥10 tuổi và thiếu niên bị tăng cholesterol máu có tính chất gia đình dị hợp tử. Kinh nghiệm điều trị với niacin ở trẻ em còn hạn chế.
Điều trị không dùng thuốc
Thay đổi lối sống
Bệnh nhân bị rối loạn lipid máu được khuyên nên thay đổi lối sống bất kể các thông số nguy cơ. Lối sống lành mạnh giúp giảm nguy cơ mắc ASCVD ở tất cả nhóm tuổi. Cân nhắc bắt đầu điều trị bằng statin nếu không đạt được LDL-C mục tiêu sau 3 tháng điều trị không dùng thuốc.
Khuyến cáo về chế độ ăn
Chế độ ăn giảm LDL-C được khuyến cáo bao gồm tăng cường ăn rau, trái cây, sản phẩm ngũ cốc nguyên hạt, sản phẩm từ sữa ít béo, gia cầm, cá, các loại đậu, dầu thực vật không có nguồn gốc nhiệt đới và các loại hạt; hạn chế ăn thịt đỏ, nước ngọt, sô-cô-la và đồ ngọt. Chế độ ăn Địa Trung Hải được khuyến cáo để giảm nguy cơ tim mạch.
Tổng lượng calo nên đủ để cân bằng năng lượng nạp vào và tiêu hao nhằm duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) đối với người trưởng thành châu Á (18,5-23 kg/m²) hoặc đối với người trưởng thành châu Âu (20-25 kg/m²). Protein nên chiếm 15-20% tổng lượng calo. Chất béo trong chế độ ăn nên chiếm 20-30% tổng lượng calo. Chất béo bão hòa nên chiếm <10% tổng lượng calo và cholesterol nên <300 mg/ngày. Chất béo không bão hòa đa có thể lên đến 6-10% tổng lượng calo. Chất béo không bão hòa đơn được tính bằng công thức: Tổng lượng chất béo - (chất béo bão hòa + chất béo không bão hòa đa) và có thể chiếm đến 20% tổng lượng calo ăn vào. Giảm chất béo dạng trans (<1% tổng lượng calo) có thể làm giảm LDL-C.
Carbohydrate nên chiếm 45-55% tổng năng lượng nạp vào. Nên giảm lượng carbohydrate nếu bệnh nhân có TG cao và HDL-C thấp. Nguồn cung cấp carbohydrate nên chủ yếu đến từ carbohydrate phức tạp, bao gồm các loại ngũ cốc (đặc biệt là ngũ cốc nguyên hạt), trái cây và rau.
Khuyến cáo giảm lượng natri tiêu thụ còn ≤2.000 mg/ngày vì việc giảm lượng natri còn 1.150 mg/ngày có thể làm giảm huyết áp ở bệnh nhân từ 30-80 tuổi có hoặc không có tăng huyết áp, với mức giảm lên tới 4/2 mmHg. Khi giảm còn 1.000 mg/ngày, các nghiên cứu cho thấy làm giảm 30% biến cố tim mạch. Lượng chất xơ nên ở mức lý tưởng là 25-40 g/ngày đối với tổng lượng chất xơ trong chế độ ăn.
Nên tiêu thụ vừa phải lượng cá có mỡ được luộc, nướng nhưng không chiên. Khuyến cáo nhóm dân số chung ăn 2 phần cá có mỡ mỗi tuần, trong khi bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành nên tiêu thụ 1 g EPA và DHA có trong cá có mỡ hoặc thực phẩm bổ sung chất lượng cao. Sản phẩm bổ sung dầu cá omega-3 có thể được cân nhắc để điều trị tăng triglyceride máu nghiêm trọng (TG >500 mg/dL) và cũng có thể được dùng để phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát. EPA (không phải phối hợp EPA và DHA) có thể dùng cùng với liệu pháp statin cho bệnh nhân tăng triglycerid máu (150-499 mg/dL) bị ASCVD hoặc nguy cơ cao bị ASCVD.
Một nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc bổ sung vitamin D có lợi trong việc giảm TC, LDL-C và TG. Cuối cùng, một phân tích tổng hợp cũng đã chứng minh rằng trà xanh hoặc chiết xuất của nó có thể giúp giảm nồng độ TC và LDL-C ở mức độ vừa phải.
Tăng cường hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Cùng với việc tăng cường hoạt động thể chất, cũng cần khuyên bệnh nhân giảm thời gian ít vận động. Khuyến cáo tập thể dục cường độ vừa phải từ 150-300 phút mỗi tuần hoặc cường độ cao từ 75-100 phút mỗi tuần. Các bài tập aerobic có thể giúp giảm nồng độ LDL-C ở người lớn bớt đi 3-6 mg/dL và non-HDL-C bớt đi 6 mg/dL. Các nghiên cứu cho thấy tập luyện sức bền giúp giảm LDL-C, TG và non-HDL-C bớt đi 6-9 mg/dL. Điều này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. Khuyến cáo tập luyện tăng cường cơ bắp ≥2 ngày mỗi tuần bên cạnh các bài tập aerobic. Các nghiên cứu cho thấy tập tạ và tập sức bền có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân mắc hội chứng đề kháng insulin bất kể lượng mỡ trong cơ thể hay mức độ thể lực aerobic.
Giảm cân
Giảm cân chủ yếu đạt được thông qua thay đổi chế độ ăn và tập luyện. Quá trình này nên được thực hiện dần dần với mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. Vòng bụng cũng nên được duy trì <90 cm đối với nam và <80 cm đối với nữ.
Uống rượu
Lượng rượu tiêu thụ nên được giới hạn ở mức ≤2 ly mỗi ngày (tối đa 20 g mỗi ngày) đối với nam và ≤1 ly mỗi ngày (tối đa 10 g mỗi ngày) đối với nữ.
Ngưng hút thuốc
Khuyến cáo bệnh nhân ngưng hút thuốc ngay lập tức. Việc ngưng hút thuốc có tác động tích cực đối với nguy cơ tim mạch chung, đặc biệt là nồng độ HDL-C.
Dyslipidemia_Management
Tăng cường thay đổi lối sống
Tăng lượng chất xơ nhớt
Tăng lượng chất xơ nhớt là một biện pháp điều trị giúp giảm LDL-C. Chất xơ nhớt (hòa tan) có trong yến mạch, trái cây giàu pectin, lúa mạch, hạt mã đề (psyllium), các loại đậu... Việc bổ sung 5-10 g mỗi ngày có thể làm giảm khoảng 5% LDL-C.
Stanol hoặc sterol thực vật
Sterol được phân lập từ dầu đậu nành và dầu cây thông cao. Lipid cần thiết để hòa tan ester của stanol hoặc sterol, được tìm thấy trong một số loại bơ thực vật thương mại được bán trên thị trường. Tiêu thụ 2 g mỗi ngày có thể làm giảm 7-10% TC và LDL-C. Chúng giúp giảm hấp thu cholesterol.
Tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng
Đối với người có TG lúc đói ≥11,3 mmol/L (≥1.000 mg/dL), khuyến nghị nên tham vấn chuyên gia có chuyên môn về liệu pháp dinh dưỡng y tế nhằm giảm TG và nguy cơ viêm tụy. Đối với người có nồng độ TG lúc đói từ ≥1,7 đến 11,3 mmol/L (≥150–999 mg/dL) kèm theo các biểu hiện của hội chứng CKM, có thể cân nhắc việc chuyển đến chuyên gia có chuyên môn để cải thiện nồng độ lipoprotein và giảm nguy cơ viêm tụy.
Bệnh nhân bị rối loạn lipid máu được khuyên nên thay đổi lối sống bất kể các thông số nguy cơ. Lối sống lành mạnh giúp giảm nguy cơ mắc ASCVD ở tất cả nhóm tuổi. Cân nhắc bắt đầu điều trị bằng statin nếu không đạt được LDL-C mục tiêu sau 3 tháng điều trị không dùng thuốc.
Khuyến cáo về chế độ ăn
Chế độ ăn giảm LDL-C được khuyến cáo bao gồm tăng cường ăn rau, trái cây, sản phẩm ngũ cốc nguyên hạt, sản phẩm từ sữa ít béo, gia cầm, cá, các loại đậu, dầu thực vật không có nguồn gốc nhiệt đới và các loại hạt; hạn chế ăn thịt đỏ, nước ngọt, sô-cô-la và đồ ngọt. Chế độ ăn Địa Trung Hải được khuyến cáo để giảm nguy cơ tim mạch.
Tổng lượng calo nên đủ để cân bằng năng lượng nạp vào và tiêu hao nhằm duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) đối với người trưởng thành châu Á (18,5-23 kg/m²) hoặc đối với người trưởng thành châu Âu (20-25 kg/m²). Protein nên chiếm 15-20% tổng lượng calo. Chất béo trong chế độ ăn nên chiếm 20-30% tổng lượng calo. Chất béo bão hòa nên chiếm <10% tổng lượng calo và cholesterol nên <300 mg/ngày. Chất béo không bão hòa đa có thể lên đến 6-10% tổng lượng calo. Chất béo không bão hòa đơn được tính bằng công thức: Tổng lượng chất béo - (chất béo bão hòa + chất béo không bão hòa đa) và có thể chiếm đến 20% tổng lượng calo ăn vào. Giảm chất béo dạng trans (<1% tổng lượng calo) có thể làm giảm LDL-C.
Carbohydrate nên chiếm 45-55% tổng năng lượng nạp vào. Nên giảm lượng carbohydrate nếu bệnh nhân có TG cao và HDL-C thấp. Nguồn cung cấp carbohydrate nên chủ yếu đến từ carbohydrate phức tạp, bao gồm các loại ngũ cốc (đặc biệt là ngũ cốc nguyên hạt), trái cây và rau.
Khuyến cáo giảm lượng natri tiêu thụ còn ≤2.000 mg/ngày vì việc giảm lượng natri còn 1.150 mg/ngày có thể làm giảm huyết áp ở bệnh nhân từ 30-80 tuổi có hoặc không có tăng huyết áp, với mức giảm lên tới 4/2 mmHg. Khi giảm còn 1.000 mg/ngày, các nghiên cứu cho thấy làm giảm 30% biến cố tim mạch. Lượng chất xơ nên ở mức lý tưởng là 25-40 g/ngày đối với tổng lượng chất xơ trong chế độ ăn.
Nên tiêu thụ vừa phải lượng cá có mỡ được luộc, nướng nhưng không chiên. Khuyến cáo nhóm dân số chung ăn 2 phần cá có mỡ mỗi tuần, trong khi bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành nên tiêu thụ 1 g EPA và DHA có trong cá có mỡ hoặc thực phẩm bổ sung chất lượng cao. Sản phẩm bổ sung dầu cá omega-3 có thể được cân nhắc để điều trị tăng triglyceride máu nghiêm trọng (TG >500 mg/dL) và cũng có thể được dùng để phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát. EPA (không phải phối hợp EPA và DHA) có thể dùng cùng với liệu pháp statin cho bệnh nhân tăng triglycerid máu (150-499 mg/dL) bị ASCVD hoặc nguy cơ cao bị ASCVD.
Một nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc bổ sung vitamin D có lợi trong việc giảm TC, LDL-C và TG. Cuối cùng, một phân tích tổng hợp cũng đã chứng minh rằng trà xanh hoặc chiết xuất của nó có thể giúp giảm nồng độ TC và LDL-C ở mức độ vừa phải.
Tăng cường hoạt động thể chất
Hoạt động thể chất có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Cùng với việc tăng cường hoạt động thể chất, cũng cần khuyên bệnh nhân giảm thời gian ít vận động. Khuyến cáo tập thể dục cường độ vừa phải từ 150-300 phút mỗi tuần hoặc cường độ cao từ 75-100 phút mỗi tuần. Các bài tập aerobic có thể giúp giảm nồng độ LDL-C ở người lớn bớt đi 3-6 mg/dL và non-HDL-C bớt đi 6 mg/dL. Các nghiên cứu cho thấy tập luyện sức bền giúp giảm LDL-C, TG và non-HDL-C bớt đi 6-9 mg/dL. Điều này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa. Khuyến cáo tập luyện tăng cường cơ bắp ≥2 ngày mỗi tuần bên cạnh các bài tập aerobic. Các nghiên cứu cho thấy tập tạ và tập sức bền có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân mắc hội chứng đề kháng insulin bất kể lượng mỡ trong cơ thể hay mức độ thể lực aerobic.
Giảm cân
Giảm cân chủ yếu đạt được thông qua thay đổi chế độ ăn và tập luyện. Quá trình này nên được thực hiện dần dần với mục tiêu giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong 6 tháng. Vòng bụng cũng nên được duy trì <90 cm đối với nam và <80 cm đối với nữ.
Uống rượu
Lượng rượu tiêu thụ nên được giới hạn ở mức ≤2 ly mỗi ngày (tối đa 20 g mỗi ngày) đối với nam và ≤1 ly mỗi ngày (tối đa 10 g mỗi ngày) đối với nữ.
Ngưng hút thuốc
Khuyến cáo bệnh nhân ngưng hút thuốc ngay lập tức. Việc ngưng hút thuốc có tác động tích cực đối với nguy cơ tim mạch chung, đặc biệt là nồng độ HDL-C.
Dyslipidemia_ManagementTăng cường thay đổi lối sống
Tăng lượng chất xơ nhớt
Tăng lượng chất xơ nhớt là một biện pháp điều trị giúp giảm LDL-C. Chất xơ nhớt (hòa tan) có trong yến mạch, trái cây giàu pectin, lúa mạch, hạt mã đề (psyllium), các loại đậu... Việc bổ sung 5-10 g mỗi ngày có thể làm giảm khoảng 5% LDL-C.
Stanol hoặc sterol thực vật
Sterol được phân lập từ dầu đậu nành và dầu cây thông cao. Lipid cần thiết để hòa tan ester của stanol hoặc sterol, được tìm thấy trong một số loại bơ thực vật thương mại được bán trên thị trường. Tiêu thụ 2 g mỗi ngày có thể làm giảm 7-10% TC và LDL-C. Chúng giúp giảm hấp thu cholesterol.
Tham khảo ý kiến chuyên gia dinh dưỡng
Đối với người có TG lúc đói ≥11,3 mmol/L (≥1.000 mg/dL), khuyến nghị nên tham vấn chuyên gia có chuyên môn về liệu pháp dinh dưỡng y tế nhằm giảm TG và nguy cơ viêm tụy. Đối với người có nồng độ TG lúc đói từ ≥1,7 đến 11,3 mmol/L (≥150–999 mg/dL) kèm theo các biểu hiện của hội chứng CKM, có thể cân nhắc việc chuyển đến chuyên gia có chuyên môn để cải thiện nồng độ lipoprotein và giảm nguy cơ viêm tụy.