Bệnh trào ngược dạ dày ở trẻ em Tổng quan về bệnh

Trào ngược dạ dày thực quản (GER) là sự di chuyển của dịch dạ dày vào thực quản theo sinh lý bình thường. GER được phân loại là bệnh (bệnh trào ngược dạ dày thực quản [GERD]) khi trào ngược gây các dấu hiệu cảnh báo và/hoặc biến chứng và cần được đánh giá thêm.

Cần lưu ý rằng nôn trớ là tình trạng phổ biến ở trẻ sơ sinh, xảy ra ít nhất 1 lần/ngày ở một nửa số trẻ sơ sinh dưới 3 tháng tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh đạt đỉnh ở 4 tháng tuổi, tới ²/₃ số trẻ sơ sinh nôn trớ ít nhất 1 lần/ngày và khoảng 40% trẻ trớ trong hầu hết các lần bú. Biến cố GERD cũng tăng ở trẻ sơ sinh 4 tháng tuổi. Tần suất nôn trớ sinh lý giảm dần khi trẻ được 1 tuổi và hết triệu chứng khi trẻ được 12-18 tháng tuổi. Tuy nhiên, các triệu chứng trào ngược vẫn phổ biến ở một số trẻ, 2-7% trẻ em và 5-8% thanh thiếu niên có triệu chứng ợ nóng, đau thượng vị hoặc nôn trớ.

Mặc dù GERD phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới, bệnh ít phổ biến hơn nhiều so với GER. GERD có tỷ lệ mắc chung là 1,48 ca trên 1.000 người-năm ở trẻ em từ 1-12 tuổi. Sau đó, tỷ lệ mắc đạt đỉnh ở độ tuổi 16-17 với tỷ lệ mắc là 2,26 ca ở nữ và 1,75 ca ở nam trên 1.000 người-năm. Dựa trên các nghiên cứu về dân số, tỷ lệ mắc GERD có sự khác biệt đáng kể về mặt địa lý, trong đó tỷ lệ mắc GERD là 8,5% ở Đông Á, so với Tây Âu và Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc hiện tại là 10-20%. GERD phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh bú sữa công thức so với trẻ sơ sinh bú mẹ hoàn toàn.

Cơ thắt thực quản dưới (LES) nằm ở đoạn nối giữa thực quản và dạ dày, giãn trong quá trình nuốt cho phép thức ăn và chất lỏng di chuyển theo một chiều vào dạ dày. GERD do nhiều cơ chế khác nhau gây ra, chẳng hạn như tình trạng giãn LES thoáng qua xảy ra thường xuyên và bất thường về áp lực ở cơ thắt thực quản dưới. Tình trạng giãn cơ thắt thực quả dưới thoáng qua là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra GERD, xảy ra khi áp lực LES giãn độc lập với quá trình nuốt, giảm xuống dưới mức áp suất dạ dày. Tình trạng giãn LES thoáng qua xảy ra khi bụng chướng và liên quan đến tình trạng tăng áp suất trong ổ bụng, có thể do thuốc, ho, rặn, tăng hô hấp và tư thế sau ăn. Một yếu tố khác gây ra GERD ở trẻ em là áp lực LES thấp. Ở bệnh nhân GERD, áp lực LES thấp bất thường (2 mmHg hoặc thấp hơn) hoặc áp lực trong dạ dày cao hơn đáng kể (thường là 0-2 mmHg). LES giãn sau bữa ăn, kết hợp với tình trạng căng bụng, cũng có thể dẫn đến trào ngược. Bất kỳ sự bất thường trong các cơ chế trên đều tạo cơ hội cho các chất trong dạ dày di chuyển lên trên. 

Các yếu tố góp phần gây ra GERD bao gồm tình trạng làm trống thực quản kém, thời gian làm rỗng dạ dày kéo dài, thoát vị qua khe thực quản, v.v. Yếu tố di truyền cũng có liên quan đến chẩn đoán GERD.

Các yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sự phát triển của GERD ở trẻ em:

• Khiếm khuyết thần kinh 
• Béo phì 
• Tiền sử phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh 
• Thoát vị khe hoành 
• Co thắt tâm vị 
• Bệnh hô hấp mạn tính (như bệnh phổi mô kẽ vô căn, xơ nang, loạn sản phế quản phổi)
• Ghép phổi 
• Trẻ sinh non 
• Một số rối loạn di truyền

Chẩn đoán lâm sàng dựa trên triệu chứng 

Phân loại theo các triệu chứng để xác định bệnh 

GERD tại thực quản 

GERD tại thực quản đặc trưng bởi tập hợp các triệu chứng có thể hoặc không xác định được bằng các xét nghiệm chẩn đoán chuyên sâu. Bao gồm nôn mửa, ít tăng cân, nuốt khó, đau bụng, đau dưới xương ức hoặc sau xương ức và/hoặc viêm thực quản. 

Hội chứng tại thực quản có triệu chứng 

Hội chứng tại thực quản có triệu chứng đề cập đến những bệnh nhân chưa từng khám trước đây có triệu chứng thực quản nhưng không có bằng chứng tổn thương thực quản. Các hội chứng này bao gồm hội chứng trào ngược điển hình được xác định bởi sự hiện diện của các triệu chứng đặc trưng của GERD như ợ nóng khó chịu và/hoặc nôn trớ. Hội chứng trào ngược điển hình thường có thể được chẩn đoán mà không cần xét nghiệm chẩn đoán; tuy nhiên, trước tiên cần loại trừ các triệu chứng cảnh báo. 

Hội chứng tại thực quản có tổn thương thực quản 

Hội chứng này bao gồm những bệnh nhân có bằng chứng tổn thương thực quản (như viêm thực quản trào ngược, tái cấu trúc thực quản, Barrett thực quản, ung thư biểu mô tuyến). 

GERD do nguyên nhân ngoài thực quản được xác định 

Được định nghĩa là các tình trạng đã được xác định là có mối liên quan với GERD dựa trên các nghiên cứu về dân số. Bao gồm hội chứng ho trào ngược, hội chứng hen phế quản trào ngược, hội chứng viêm thanh quản trào ngược và hội chứng trợt loét do trào ngược. Rất hiếm khi các hội chứng trào ngược do nguyên nhân ngoài thực quản xảy ra đơn lẻ mà không có biểu hiện đồng thời của hội chứng thực quản điển hình. Các hội chứng này thường do nhiều yếu tố, trong đó GERD chỉ là một trong nhiều yếu tố tiềm ẩn làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh. 

GERD nghi ngờ do nguyên nhân ngoài thực quản 

Được định nghĩa là các tình trạng có mối liên quan không rõ ràng với GERD hoặc thiếu bằng chứng. Như viêm xoang, viêm họng, viêm tai giữa tái phát, xơ phổi. 

Chẩn đoán lâm sàng dựa trên các phát hiện qua nội soi

Bệnh trào ngược có tổn thương trợt loét (ERD) 

ERD được định nghĩa là có sự hiện diện của tổn thương niêm mạc thực quản như viêm thực quản trợt loét và Barrett thực quản. 

Bệnh trào ngược không tổn thương niêm mạc (NERD) 

NERD được định nghĩa là không có hiện diện của tổn thương niêm mạc thực quản (bệnh trào ngược không có phát hiện bất thường qua nội soi). Thường gặp hơn ở châu Á. 

Tiêu chuẩn phân loại qua nội soi

Tiêu chuẩn phân loại thường được sử dụng cho bệnh nhi GERD bao gồm Hetzel-Dent, Savary-Miller và Los Angeles 

Tiêu chuẩn phân loại	Điểm	Mô tả tổn thương
Los Angeles	A	≥1 vết trợt niêm mạc riêng biệt, chiều dài mỗi vết ≤5 mm
	B	≥1 vết trợt niêm mạc riêng biệt có chiều dài > 5mm, không liên tục với đỉnh nếp niêm mạc kế cận
	C	≥1 vết trợt niêm mạc vượt qua đỉnh nếp niêm mạc kế cận, tổn thương <75% chu vi lòng ống
	D	Tổn thương >75% chu vi lòng ống với ≥1 vết trợt niêm mạc vượt qua đỉnh nếp gấp
Hetzel-Dent	0	Không có bất thường ở niêm mạc
	1	Đỏ, sung huyết, niêm mạc dễ vỡ, không có tổn thương niêm mạc đại thể
	2	Vết trợt nông chiếm <10% bề mặt niêm mạc của 5cm cuối của biểu mô vảy
	3	Loét hoặc trợt chiếm 10-50% bề mặt niêm mạc của 5 cm cuối của biểu mô vảy
	4	Niêm mạc thực quản có loét sâu hoặc nhiều vết trợt liền nhau chiếm >50% bề mặt niêm mạc của 5 cm cuối của biểu mô vảy
Savary-Miller	I	≥1 chấm đỏ không liên tục, có hoặc không có tiết dịch của niêm mạc trên van
	II	Vết trợt liền nhau, không bao hết chu vi thực quản và tổn thương tiết dịch ở đoạn cuối thực quản,
	III	Vết trợt bao quanh hết chu vi, ở đoạn cuối thực quản, bao phủ bởi xuất huyết và giả mạc
	IV	Có các biến chứng mạn tính (như: loét sâu, hẹp, sẹo với loạn sản Barrett)