Đánh giá
Khi chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan được xác định, các yếu tố sau sẽ ảnh hưởng đến quá trình đánh giá, phân giai đoạn và lựa chọn phương pháp điều trị: Gánh nặng bướu, chức năng và dự trữ của gan, tình trạng sức khỏe tổng quát và các bệnh đi kèm của bệnh nhân.
Quá trình đánh giá, tùy theo từng trường hợp, sẽ dựa trên: Bệnh sử và khám thực thể; xét nghiệm viêm gan để phát hiện nhiễm HBV và/hoặc HCV; xét nghiệm chức năng thận bằng cách đo nitơ ure máu (BUN) và creatinine; xét nghiệm chức năng gan bằng cách đo nồng độ bilirubin, aspartate aminotransferase (AST), alanine transaminase (ALT) và phosphatase kiềm; đo thời gian prothrombin (PT) kèm chỉ số INR và albumin; công thức máu toàn phần và số lượng tiểu cầu; đo nồng độ alpha fetoprotein huyết thanh; chụp cắt lớp vi tính ngực để đánh giá sự hiện diện của bệnh đi kèm hoặc bệnh di căn ở phổi; xạ hình xương nếu nghi ngờ trên lâm sàng; chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ bụng/chậu với chất cản quang nếu trước đó chưa thực hiện hoặc cần chụp đánh giá lại; xét nghiệm giữ indocyanine greeen (ICG) để đánh giá chức năng gan nếu đang xem xét khả năng cắt gan ở bệnh nhân xơ gan. Cân nhắc tham khảo chuyên gia bệnh về gan.
Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật
Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật là thiết yếu để lập kế hoạch phẫu thuật. Sử dụng chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ để hỗ trợ đánh giá số lượng và kích thước của tổn thương ung thư biểu mô tế bào gan, nhằm phát hiện nốt vệ tinh, di căn ngoài gan và bướu có xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dưới hay không, cũng như hỗ trợ xác định vị trí bướu, chú trọng về cấu trúc mạch máu và đường mật.
Điểm Child-Pugh
Điểm Child-Pugh được dùng để ước lượng chức năng gan hoặc là công cụ để loại trừ bệnh nhân trong phẫu thuật cắt gan.
Loại A: 5-6 điểm; phẫu thuật có rủi ro thấp
Loại B: 7-9 điểm; phẫu thuật có rủi ro trung bình
Loại C: 10-15 điểm; phẫu thuật có rủi ro cao
Tài liệu tham khảo: Theo Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của NCCN về ung bướu: Ung thư biểu mô tế bào gan. Phiên bản 3.2024. Tháng 9/2024.
Giãn tĩnh mạch thực quản và/hoặc lách to kèm số lượng tiểu cầu <100.000/μL gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng, có thể đo được qua đường tĩnh mạch cảnh.
Tiêu chuẩn UNOS của Mạng lưới chia sẻ tạng (UNOS)
Tiêu chuẩn của Mạng lưới chia sẻ tạng (UNOS) xác định những bệnh nhân thỏa mãn chỉ định ghép gan thì không nên phẫu thuật cắt gan: Nồng độ alpha fetoprotein ≤1.000ng/mL và bằng chứng hình ảnh học là bướu đơn độc đường kính 2-5 cm; hoặc có 2-3 bướu đường kính 1-3cm; và không có bằng chứng xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn ngoài gan.
Tiêu chuẩn xếp giai đoạn theo Milan
Nên tiến hành lựa chọn bệnh nhân cẩn thận trước khi cắt gan, xem xét đặc điểm của bệnh nhân cũng như đặc điểm của gan và bướu. Cũng nên đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước khi cắt gan. Ước lượng chức năng gan tổng thể, kích thước và chức năng của phần gan còn lại sau khi cắt (FLR) cùng với các yếu tố kỹ thuật liên quan đến giải phẫu gan và bướu cũng nên được đánh giá trước khi cân nhắc cắt gan cho bệnh nhân. Sự hiện diện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa cũng nên là một phần trong đánh giá phẫu thuật.
Nhìn chung, có thể cắt gan ở bệnh nhân có chức năng gan tối ưu, đặc trưng bởi Child-Pugh loại A và không có bằng chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong một số trường hợp được lựa chọn kỹ, bệnh nhân có Child-Pugh loại B có thể được xem xét cắt gan giới hạn khi xét nghiệm chức năng gan bình thường và không có dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cắt gan giới hạn cũng có thể thực hiện trong trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa mức độ nhẹ. Đặc điểm bướu tối ưu cho cắt gan là bướu đơn độc và không xâm lấn mạch máu lớn. Mặc dù không có giới hạn về kích thước bướu khi xem xét khả năng cắt gan nhưng nguy cơ xâm lấn mạch máu và gieo rắc mô bướu tăng theo kích thước bướu. Yếu tố tiên đoán có giá trị cao đối với ung thư biểu mô tế bào gan tái phát là có xâm lấn mạch máu lớn hoặc mạch máu nhỏ. Ước lượng thể tích gan còn lại sau khi cắt cũng là phần đánh giá thiết yếu được thực hiện trước phẫu thuật. Chụp cắt lớp vi tính được dùng để đo trực tiếp thể tích gan sau khi cắt và ước lượng tổng thể tích gan. Khi đó sẽ xác định được tỷ lệ thể tích gan còn lại/tổng thể tích gan (trừ thể tích bướu). Tỷ lệ được khuyến cáo là ít nhất 20% ở bệnh nhân không có xơ gan và ít nhất 30-40% ở bệnh nhân có bệnh gan mạn và Child-Pugh loại A. Nên xem xét thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật (PVE) ở bệnh nhân có ước lượng tỷ lệ thể tích gan còn lại/tổng thể tích gan thấp hơn mức khuyến cáo nhưng vẫn là những bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật cắt gan. Thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật là một thủ thuật chuyển hướng dòng máu về phần gan sẽ còn lại sau phẫu thuật; thủ thuật này an toàn và hiệu quả. Phì đại xảy ra trong các phân thùy còn lại của gan, còn các phần gan bị thuyên tắc mạch sẽ teo đi. Chống chỉ định phẫu thuật cắt gan trong trường hợp có di căn ngoài gan.
Đánh giá trước khi dùng liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch
Trước khi bắt đầu liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch, cần đánh giá giải phẫu động mạch gan, toàn trạng bệnh nhân và chức năng gan. Tiêu chí chung để lựa chọn bệnh nhân cho liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch bao gồm các trường hợp bướu không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật và không thể chỉ điều trị bằng liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ; đồng thời không có bệnh ngoài gan lan tràn. Chống chỉ định tương đối liệu pháp can thiệp động mạch ở những bệnh nhân có nồng độ bilirubin >3 mg/dL, trừ khi có thể thực hiện điều trị theo phân thùy, và ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa chính. Phương pháp này không được khuyến cáo cho bệnh nhân có Child-Pugh loại C.
Xếp giai đoạn ngoài gan
Hầu hết các vị trí di căn ngoài gan là phổi, xương và hạch bạch huyết; hiếm gặp là tuyến thượng thận và phúc mạc. Khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính ngực, chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ bụng và chậu với chất cản quang và xạ hình xương (nếu có triệu chứng ở xương) để chẩn đoán ban đầu ung thư biểu mô tế bào gan và để đánh giá đáp ứng trong hoặc sau điều trị. Tăng sinh mạch máu trong bướu tồn lưu/tái phát cũng là yếu tố đáng tin cậy để đánh giá đáp ứng sau điều trị.
XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Một số hệ thống đã được xây dựng để xếp giai đoạn cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. Mỗi hệ thống đều bao gồm các biến số nhằm đánh giá bất kỳ yếu tố nào sau đây có ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan: Giai đoạn lâm sàng; độ ác tính và tốc độ phát triển của bướu; tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân; chức năng gan của bệnh nhân; và các phương pháp điều trị được dùng.
Hệ thống xếp giai đoạn theo Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
Hệ thống xếp giai đoạn BCLC được chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng và trong các thử nghiệm lâm sàng, làm cơ sở cho các phương thức điều trị thích hợp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh theo phân loại Okuda và các đặc điểm khác của bướu, chức năng gan và điểm toàn trạng (PS) theo ECOG.
Hệ thống xếp giai đoạn theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC)
Hệ thống xếp giai đoạn theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) chỉ cung cấp thông tin về đặc điểm bệnh học của mẫu cắt, còn hệ thống xếp giai đoạn theo Okuda kết hợp cả yếu tố chức năng gan và đặc điểm bướu.
Bướu nguyên phát
Quá trình đánh giá, tùy theo từng trường hợp, sẽ dựa trên: Bệnh sử và khám thực thể; xét nghiệm viêm gan để phát hiện nhiễm HBV và/hoặc HCV; xét nghiệm chức năng thận bằng cách đo nitơ ure máu (BUN) và creatinine; xét nghiệm chức năng gan bằng cách đo nồng độ bilirubin, aspartate aminotransferase (AST), alanine transaminase (ALT) và phosphatase kiềm; đo thời gian prothrombin (PT) kèm chỉ số INR và albumin; công thức máu toàn phần và số lượng tiểu cầu; đo nồng độ alpha fetoprotein huyết thanh; chụp cắt lớp vi tính ngực để đánh giá sự hiện diện của bệnh đi kèm hoặc bệnh di căn ở phổi; xạ hình xương nếu nghi ngờ trên lâm sàng; chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ bụng/chậu với chất cản quang nếu trước đó chưa thực hiện hoặc cần chụp đánh giá lại; xét nghiệm giữ indocyanine greeen (ICG) để đánh giá chức năng gan nếu đang xem xét khả năng cắt gan ở bệnh nhân xơ gan. Cân nhắc tham khảo chuyên gia bệnh về gan.
Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật
Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật là thiết yếu để lập kế hoạch phẫu thuật. Sử dụng chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ để hỗ trợ đánh giá số lượng và kích thước của tổn thương ung thư biểu mô tế bào gan, nhằm phát hiện nốt vệ tinh, di căn ngoài gan và bướu có xâm lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan/tĩnh mạch chủ dưới hay không, cũng như hỗ trợ xác định vị trí bướu, chú trọng về cấu trúc mạch máu và đường mật.
Điểm Child-Pugh
Điểm Child-Pugh được dùng để ước lượng chức năng gan hoặc là công cụ để loại trừ bệnh nhân trong phẫu thuật cắt gan.
| Thông số hóa học và sinh hóa | Điểm số cho trường hợp tăng bất thường | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Bệnh não (grade) | Không | 1-2 | 3-4 |
| Báng bụng | Không | Nhẹ | Trung bình |
| Albumin (g/dL) | >3,5 | 2,8-3,5 | <2,8 |
| Thời gian prothrombin : Số giây so với giá trị chuẩn INR |
<4 <1,7 |
4-6 1,7-2,3 |
>6 >2,3 |
| Bilirubin (mg/dL)
Đối với xơ gan mật nguyên phát |
<2
<4 |
2-3
4-10 |
>3
>10 |
Loại B: 7-9 điểm; phẫu thuật có rủi ro trung bình
Loại C: 10-15 điểm; phẫu thuật có rủi ro cao
Tài liệu tham khảo: Theo Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của NCCN về ung bướu: Ung thư biểu mô tế bào gan. Phiên bản 3.2024. Tháng 9/2024.
Giãn tĩnh mạch thực quản và/hoặc lách to kèm số lượng tiểu cầu <100.000/μL gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng, có thể đo được qua đường tĩnh mạch cảnh.
Tiêu chuẩn UNOS của Mạng lưới chia sẻ tạng (UNOS)
Tiêu chuẩn của Mạng lưới chia sẻ tạng (UNOS) xác định những bệnh nhân thỏa mãn chỉ định ghép gan thì không nên phẫu thuật cắt gan: Nồng độ alpha fetoprotein ≤1.000ng/mL và bằng chứng hình ảnh học là bướu đơn độc đường kính 2-5 cm; hoặc có 2-3 bướu đường kính 1-3cm; và không có bằng chứng xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn ngoài gan.
Tiêu chuẩn xếp giai đoạn theo Milan
- Ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm: Bướu đơn độc với đường kính ≤5 cm hoặc ≤3 bướu, mỗi bướu có đường kính ≤3 cm; không có xâm lấn mạch máu lớn; không thấy di căn xa khi chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật
- Ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển tại chỗ là các bướu không thuộc tiêu chuẩn Milan, không có di căn xa và kèm hoặc không kèm xâm lấn mạch máu lớn
- Ung thư biểu mô tế bào gan di căn
Nên tiến hành lựa chọn bệnh nhân cẩn thận trước khi cắt gan, xem xét đặc điểm của bệnh nhân cũng như đặc điểm của gan và bướu. Cũng nên đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước khi cắt gan. Ước lượng chức năng gan tổng thể, kích thước và chức năng của phần gan còn lại sau khi cắt (FLR) cùng với các yếu tố kỹ thuật liên quan đến giải phẫu gan và bướu cũng nên được đánh giá trước khi cân nhắc cắt gan cho bệnh nhân. Sự hiện diện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa cũng nên là một phần trong đánh giá phẫu thuật.
Nhìn chung, có thể cắt gan ở bệnh nhân có chức năng gan tối ưu, đặc trưng bởi Child-Pugh loại A và không có bằng chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong một số trường hợp được lựa chọn kỹ, bệnh nhân có Child-Pugh loại B có thể được xem xét cắt gan giới hạn khi xét nghiệm chức năng gan bình thường và không có dấu hiệu lâm sàng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cắt gan giới hạn cũng có thể thực hiện trong trường hợp tăng áp lực tĩnh mạch cửa mức độ nhẹ. Đặc điểm bướu tối ưu cho cắt gan là bướu đơn độc và không xâm lấn mạch máu lớn. Mặc dù không có giới hạn về kích thước bướu khi xem xét khả năng cắt gan nhưng nguy cơ xâm lấn mạch máu và gieo rắc mô bướu tăng theo kích thước bướu. Yếu tố tiên đoán có giá trị cao đối với ung thư biểu mô tế bào gan tái phát là có xâm lấn mạch máu lớn hoặc mạch máu nhỏ. Ước lượng thể tích gan còn lại sau khi cắt cũng là phần đánh giá thiết yếu được thực hiện trước phẫu thuật. Chụp cắt lớp vi tính được dùng để đo trực tiếp thể tích gan sau khi cắt và ước lượng tổng thể tích gan. Khi đó sẽ xác định được tỷ lệ thể tích gan còn lại/tổng thể tích gan (trừ thể tích bướu). Tỷ lệ được khuyến cáo là ít nhất 20% ở bệnh nhân không có xơ gan và ít nhất 30-40% ở bệnh nhân có bệnh gan mạn và Child-Pugh loại A. Nên xem xét thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật (PVE) ở bệnh nhân có ước lượng tỷ lệ thể tích gan còn lại/tổng thể tích gan thấp hơn mức khuyến cáo nhưng vẫn là những bệnh nhân phù hợp cho phẫu thuật cắt gan. Thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật là một thủ thuật chuyển hướng dòng máu về phần gan sẽ còn lại sau phẫu thuật; thủ thuật này an toàn và hiệu quả. Phì đại xảy ra trong các phân thùy còn lại của gan, còn các phần gan bị thuyên tắc mạch sẽ teo đi. Chống chỉ định phẫu thuật cắt gan trong trường hợp có di căn ngoài gan.
Đánh giá trước khi dùng liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch
Trước khi bắt đầu liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch, cần đánh giá giải phẫu động mạch gan, toàn trạng bệnh nhân và chức năng gan. Tiêu chí chung để lựa chọn bệnh nhân cho liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch bao gồm các trường hợp bướu không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật và không thể chỉ điều trị bằng liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ; đồng thời không có bệnh ngoài gan lan tràn. Chống chỉ định tương đối liệu pháp can thiệp động mạch ở những bệnh nhân có nồng độ bilirubin >3 mg/dL, trừ khi có thể thực hiện điều trị theo phân thùy, và ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch cửa chính. Phương pháp này không được khuyến cáo cho bệnh nhân có Child-Pugh loại C.
Xếp giai đoạn ngoài gan
Hầu hết các vị trí di căn ngoài gan là phổi, xương và hạch bạch huyết; hiếm gặp là tuyến thượng thận và phúc mạc. Khuyến cáo chụp cắt lớp vi tính ngực, chụp cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ bụng và chậu với chất cản quang và xạ hình xương (nếu có triệu chứng ở xương) để chẩn đoán ban đầu ung thư biểu mô tế bào gan và để đánh giá đáp ứng trong hoặc sau điều trị. Tăng sinh mạch máu trong bướu tồn lưu/tái phát cũng là yếu tố đáng tin cậy để đánh giá đáp ứng sau điều trị.
XẾP GIAI ĐOẠN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Một số hệ thống đã được xây dựng để xếp giai đoạn cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. Mỗi hệ thống đều bao gồm các biến số nhằm đánh giá bất kỳ yếu tố nào sau đây có ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan: Giai đoạn lâm sàng; độ ác tính và tốc độ phát triển của bướu; tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân; chức năng gan của bệnh nhân; và các phương pháp điều trị được dùng.
Hệ thống xếp giai đoạn theo Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
Hệ thống xếp giai đoạn BCLC được chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng và trong các thử nghiệm lâm sàng, làm cơ sở cho các phương thức điều trị thích hợp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh theo phân loại Okuda và các đặc điểm khác của bướu, chức năng gan và điểm toàn trạng (PS) theo ECOG.
- Giai đoạn 0 (ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn rất sớm): nốt đơn ≤2 cm, ECOG PS 0, chức năng gan còn bảo tồn, Child-Pugh loại A; có thể có lợi khi điều trị triệt để
- Giai đoạn A (ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm): nốt đơn có kích thước bất kỳ hoặc ≤3 cm x ≤ 3 nốt, ECOG PS 0, chức năng gan còn bảo tồn, Child-Pugh loại A-B; có thể có lợi khi điều trị triệt để
- Giai đoạn B (ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian): nhiều nốt, ECOG PS 0, chức năng gan còn bảo tồn, Child-Pugh loại A-B; có thể có lợi từ điều trị giảm nhẹ
- Giai đoạn C (ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển): Xâm lấn tĩnh mạch cửa và/hoặc di căn ngoài gan, ECOG PS 1 hoặc 2, chức năng gan còn bảo tồn, Child-Pugh loại A/B, N1 hoặc M1; có thể có lợi từ điều trị giảm nhẹ
- Giai đoạn D (ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn cuối): ECOG PS 3 hoặc 4, chức năng gan giai đoạn cuối, Child-Pugh loại C, bất kỳ T, N hoặc M; bệnh nhân có kỳ vọng sống rất kém.
Hệ thống xếp giai đoạn theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC)
Hệ thống xếp giai đoạn theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) chỉ cung cấp thông tin về đặc điểm bệnh học của mẫu cắt, còn hệ thống xếp giai đoạn theo Okuda kết hợp cả yếu tố chức năng gan và đặc điểm bướu.
Bướu nguyên phát
- Tx - Không đánh giá được bướu nguyên phát
- T0 - Không có bằng chứng của bướu nguyên phát
- T1 - Bướu đơn độc ≤2 cm hoặc >2 cm và không xâm lấn mạch máu
- T1a - Bướu đơn độc ≤2 cm
- T1b - Bướu đơn độc >2 cm và không xâm lấn mạch máu
- T2 - Bướu đơn độc >2 cm và có xâm lấn mạch máu, hoặc nhiều bướu nhưng không có bướu nào >5 cm
- T3 - Có vài bướu và ít nhất có 1 bướu >5 cm
- T4 - Một hoặc nhiều bướu ở bất kỳ kích thước nào mà có xâm lấn bất kỳ nhánh nào của tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, hoặc bướu xâm lấn trực tiếp đến các tạng lân cận ngoài túi mật hoặc có thủng phúc mạc tạng
- Nx - Không đánh giá được hạch vùng
- N0 - Không di căn hạch vùng
- N1 - Có di căn hạch vùng
- M0 - Không có di căn xa
- M1 - Có di căn xa
- Gx - Không đánh giá được độ mô học
- G1 - Biệt hóa tốt
- G2 - Biệt hóa vừa
- G3 - Biệt hóa kém
- G4 - Không biệt hóa
- Giai đoạn IA - T1a N0 M0
- Giai đoạn IB - T1b N0 M0
- Giai đoạn II - T2 N0 M0
- Giai đoạn IIIA - T3 N0 M0
- Giai đoạn IIIB - T4 N0 M0
- Giai đoạn IVA - T bất kỳ N1 M0
- Giai đoạn IVB - T bất kỳ N bất kỳ M1
- F0 - Không xơ hóa đến xơ hóa mức độ trung bình
- F1 - Xơ hóa nặng hoặc xơ gan
- Có khả năng cắt bỏ hoặc ghép gan tùy theo gánh nặng bướu, có thể phẫu thuật tùy theo toàn trạng hoặc bệnh đi kèm
- Bệnh giới hạn ở gan, không thể phẫu thuật cắt bỏ gan và không đủ điều kiện ghép gan
- Bệnh ngoài gan/di căn và không đủ điều kiện để phẫu thuật cắt gan, ghép gan hoặc điều trị tại chỗ tại vùng
Nguyên tắc điều trị
Phẫu thuật
Nếu có chức năng gan tốt (Child Pugh loại A hoặc Child Pugh loại B giai đoạn sớm, khả năng giữ ICG trong máu tại thời điểm 15 phút cho thấy chức năng gan tốt), phần gan còn lại sau khi cắt có kích thước đủ, tình trạng sức khỏe tổng quát tốt thì bệnh nhân phù hợp để phẫu thuật cắt gan. Một số bệnh nhân có bướu ban đầu không thể cắt bỏ nhưng đáp ứng tốt với điều trị toàn thân thì có thể được xem xét phẫu thuật. Khuyến cáo hội chẩn với bác sĩ nội ung bướu, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp và đội ngũ đa chuyên khoa để quyết định thời điểm phẫu thuật sau khi điều trị toàn thân.
Ghép gan có thể được xem xét ở những bệnh nhân được lựa chọn kỹ, mắc ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm và có chức năng gan tốt, sau khi được đánh giá bởi nhóm điều trị đa chuyên khoa (ví dụ: khi thể tích gan còn lại sau phẫu thuật chỉ vừa đủ hoặc khi diện cắt mạch máu quá sát). Điều trị ban đầu bằng cắt gan một phần/phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan nên được xem xét ở những bệnh nhân có chức năng gan thuộc nhóm Child-Pugh A, không có tăng áp tĩnh mạch cửa và đáp ứng các tiêu chuẩn của UNOS. Bệnh nhân cũng cần có bệnh ở giai đoạn có thể phẫu thuật được, dựa trên tình trạng sức khỏe tổng quát và các bệnh lý đi kèm. Các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả.
Điều trị tại chỗ tại vùng
Điều trị tại chỗ tại vùng là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân không thể hoặc chống chỉ định với phẫu thuật hoặc ghép gan. Liệu pháp này nên được xem xét như một phần của chiến lược bắc cầu cho các phương pháp điều trị triệt để khác, nhằm kiểm soát sự phát triển của bướu và giảm nguy cơ bị loại khỏi danh sách chờ ghép gan. Tất cả các bướu phải phù hợp với liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ nhằm đảm bảo điều trị cả bướu và bờ mô lành. Bướu phải ở vị trí có thể tiếp cận được qua nội soi ổ bụng, qua da hoặc mổ hở. Đơn trị với liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ có thể điều trị triệt để cho các bướu ≤3 cm. Các bướu có kích thước 3-5 cm có thể được điều trị bằng cách kết hợp liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ với can thiệp trực tiếp đường động mạch để kéo dài thời gian sống còn, miễn là vị trí bướu phù hợp cho liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ. Đối với bệnh nhân có bướu >5 cm không thể cắt được, nên xem xét điều trị bằng liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch, xạ trị (RT) hoặc điều trị bằng thuốc. Tất cả các bướu ung thư biểu mô tế bào gan, bất kể vị trí trong gan, đều có thể được điều trị bằng liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch, miễn là có thể phân lập được nguồn máu động mạch nuôi bướu.
Xạ trị và xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) có thể được xem xét như một lựa chọn thay thế cho liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ và/hoặc kỹ thuật thuyên tắc hoặc trong trường hợp các liệu pháp này thất bại hoặc bị chống chỉ định. Xạ trị cũng có thể được lựa chọn thay thế khi bệnh nhân không phù hợp để thực hiện đốt bướu bằng sóng cao tần (RFA) hoặc ghép gan. Xạ trị giảm nhẹ thích hợp để kiểm soát triệu chứng và/hoặc phòng ngừa các biến chứng do ung thư biểu mô tế bào gan di căn xương hoặc não hoặc trong trường hợp gánh nặng bướu gan lan rộng.
Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân thường là lựa chọn sau cùng dành cho một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển vẫn còn khả năng được điều trị triệt để. Đây là phương án được khuyến cáo cho những bệnh nhân có: Bệnh khu trú trong gan nhưng không thể phẫu thuật do tình trạng sức khỏe tổng quát, bệnh đi kèm, hoặc có tổn thương ngoài gan ở mức tối thiểu hoặc chưa rõ ràng, bệnh di căn hoặc gánh nặng bướu gan lan rộng; bệnh tiến triển, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển sau khi điều trị tại chỗ tại vùng và người có di căn ngoài gan; và bệnh tái phát sau điều trị triệt để. Các thuốc điều trị toàn thân bước một cũng có thể được sử dụng lại ở các giai đoạn điều trị sau.
Nếu có chức năng gan tốt (Child Pugh loại A hoặc Child Pugh loại B giai đoạn sớm, khả năng giữ ICG trong máu tại thời điểm 15 phút cho thấy chức năng gan tốt), phần gan còn lại sau khi cắt có kích thước đủ, tình trạng sức khỏe tổng quát tốt thì bệnh nhân phù hợp để phẫu thuật cắt gan. Một số bệnh nhân có bướu ban đầu không thể cắt bỏ nhưng đáp ứng tốt với điều trị toàn thân thì có thể được xem xét phẫu thuật. Khuyến cáo hội chẩn với bác sĩ nội ung bướu, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp và đội ngũ đa chuyên khoa để quyết định thời điểm phẫu thuật sau khi điều trị toàn thân.
Ghép gan có thể được xem xét ở những bệnh nhân được lựa chọn kỹ, mắc ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm và có chức năng gan tốt, sau khi được đánh giá bởi nhóm điều trị đa chuyên khoa (ví dụ: khi thể tích gan còn lại sau phẫu thuật chỉ vừa đủ hoặc khi diện cắt mạch máu quá sát). Điều trị ban đầu bằng cắt gan một phần/phẫu thuật cắt gan hoặc ghép gan nên được xem xét ở những bệnh nhân có chức năng gan thuộc nhóm Child-Pugh A, không có tăng áp tĩnh mạch cửa và đáp ứng các tiêu chuẩn của UNOS. Bệnh nhân cũng cần có bệnh ở giai đoạn có thể phẫu thuật được, dựa trên tình trạng sức khỏe tổng quát và các bệnh lý đi kèm. Các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả.
Điều trị tại chỗ tại vùng
Điều trị tại chỗ tại vùng là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân không thể hoặc chống chỉ định với phẫu thuật hoặc ghép gan. Liệu pháp này nên được xem xét như một phần của chiến lược bắc cầu cho các phương pháp điều trị triệt để khác, nhằm kiểm soát sự phát triển của bướu và giảm nguy cơ bị loại khỏi danh sách chờ ghép gan. Tất cả các bướu phải phù hợp với liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ nhằm đảm bảo điều trị cả bướu và bờ mô lành. Bướu phải ở vị trí có thể tiếp cận được qua nội soi ổ bụng, qua da hoặc mổ hở. Đơn trị với liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ có thể điều trị triệt để cho các bướu ≤3 cm. Các bướu có kích thước 3-5 cm có thể được điều trị bằng cách kết hợp liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ với can thiệp trực tiếp đường động mạch để kéo dài thời gian sống còn, miễn là vị trí bướu phù hợp cho liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ. Đối với bệnh nhân có bướu >5 cm không thể cắt được, nên xem xét điều trị bằng liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch, xạ trị (RT) hoặc điều trị bằng thuốc. Tất cả các bướu ung thư biểu mô tế bào gan, bất kể vị trí trong gan, đều có thể được điều trị bằng liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch, miễn là có thể phân lập được nguồn máu động mạch nuôi bướu.
Xạ trị và xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) có thể được xem xét như một lựa chọn thay thế cho liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ và/hoặc kỹ thuật thuyên tắc hoặc trong trường hợp các liệu pháp này thất bại hoặc bị chống chỉ định. Xạ trị cũng có thể được lựa chọn thay thế khi bệnh nhân không phù hợp để thực hiện đốt bướu bằng sóng cao tần (RFA) hoặc ghép gan. Xạ trị giảm nhẹ thích hợp để kiểm soát triệu chứng và/hoặc phòng ngừa các biến chứng do ung thư biểu mô tế bào gan di căn xương hoặc não hoặc trong trường hợp gánh nặng bướu gan lan rộng.
Điều trị toàn thân
Điều trị toàn thân thường là lựa chọn sau cùng dành cho một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển vẫn còn khả năng được điều trị triệt để. Đây là phương án được khuyến cáo cho những bệnh nhân có: Bệnh khu trú trong gan nhưng không thể phẫu thuật do tình trạng sức khỏe tổng quát, bệnh đi kèm, hoặc có tổn thương ngoài gan ở mức tối thiểu hoặc chưa rõ ràng, bệnh di căn hoặc gánh nặng bướu gan lan rộng; bệnh tiến triển, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển sau khi điều trị tại chỗ tại vùng và người có di căn ngoài gan; và bệnh tái phát sau điều trị triệt để. Các thuốc điều trị toàn thân bước một cũng có thể được sử dụng lại ở các giai đoạn điều trị sau.
Điều trị bằng thuốc
Thuốc ức chế protein kinase
Cabozantinib
Cabozantinib là thuốc ức chế tyrosine kinase, được khuyến cáo sử dụng như liệu pháp điều trị bước tiếp theo cho các bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh loại A, mắc ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển sau hoặc trong khi điều trị bằng phác đồ bước một. Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha III CELESTIAL, cabozantinib cho thấy cải thiện đáng kể về trung vị thời gian sống toàn bộ, tỷ lệ kiểm soát bệnh, tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR) và thời gian sống thêm không tiến triển bệnh (PFS) so với giả dược.
Entrectinib
Hepatocellular Carcinoma_Management 1
Entrectinib là thuốc ức chế kinase thụ thể tropomyosin (TRK), được sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có dung hợp gen NTRK (neurotrophic tyrosine receptor kinase – thụ thể tyrosine kinase của tế bào thần kinh) dương tính.
Larotrectinib
Larotrectinib là thuốc ức chế kinase thụ thể tropomyosin (TRK), được sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có dung hợp gen NTRK dương tính.
Lenvatinib
Lenvatinib là thuốc ức chế đa kinase dùng đường uống, được phê duyệt là một trong các thuốc điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển, không thể phẫu thuật cắt bỏ, có chức năng gan Child-Pugh loại A, không có xâm lấn mạch máu lớn và có chống chỉ định với các phác đồ điều trị kết hợp bước một. Thuốc cũng có thể được sử dụng để điều trị bước tiếp theo ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc tiến triển, chức năng gan Child-Pugh loại A, khi bệnh tiến triển sau điều trị bằng các thuốc bước một. Một thử nghiệm quốc tế, đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở, đánh giá tính không kém hơn cho thấy lenvatinib không kém hơn nhưng cũng không vượt trội có ý nghĩa thống kê so với sorafenib về thời gian sống toàn bộ. Thử nghiệm này cũng cho thấy lenvatinib mang lại cải thiện có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm không tiến triển bệnh, thời gian đến khi bệnh tiến triển (TTP) và tỷ lệ đáp ứng điều trị toàn bộ so với sorafenib.
Regorafenib
Regorafenib là thuốc ức chế đa kinase mới có hoạt tính ức chế mạnh nhiều con đường sinh mạch. Thuốc được phê duyệt sử dụng để điều trị bước tiếp theo ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển trong hoặc sau khi điều trị bước một và có chức năng gan Child-Pugh loại A. Thử nghiệm quốc tế RESOURCE pha III ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng cho thấy những bệnh nhân dùng regorafenib có sự cải thiện về thời gian sống toàn bộ, thời gian sống thêm không tiến triển bệnh, tỷ lệ đáp ứng khách quan và tỷ lệ kiểm soát bệnh so với bệnh nhân dùng giả dược.
Repotrectinib
Repotrectinib là thuốc ức chế TRK, được sử dụng như một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có dung hợp gen NTRK dương tính, có bệnh tiến triển sau khi điều trị bằng thuốc nhắm trúng đích NTRK trước đó.
Selpercatinib
Selpercatinib là thuốc ức chế chọn lọc kinase RET (tái sắp xếp trong quá trình chuyển gen), được sử dụng như một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu mang dung hợp gen RET dương tính.
Sorafenib
Sorafenib là thuốc ức chế đa kinase dùng đường uống, có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào bướu và ức chế sinh mạch. Thuốc được khuyến cáo là một trong các lựa chọn điều trị bước một cho bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển (có xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn ngoài gan) với chức năng gan Child-Pugh loại A, khi có chống chỉ định với các phác đồ điều trị kết hợp, và cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian (giai đoạn B theo BCLC) không phù hợp để điều trị tại chỗ tại vùng, hoặc bệnh tiếp tục tiến triển sau khi điều trị tại chỗ tại vùng. Sorafenib cũng được khuyến cáo cho một số bệnh nhân chọn lọc có chức năng gan Child-Pugh loại A và B với đặc điểm bệnh như sau: bệnh không thể cắt bỏ (giới hạn trong gan) và bệnh lan rộng/không phù hợp để ghép gan; bệnh khu trú nhưng chỉ ở bệnh nhân không thể phẫu thuật do tình trạng sức khỏe tổng quát hoặc bệnh đi kèm; và bệnh di căn. Nên sinh thiết để xác nhận chẩn đoán bệnh di căn trước khi bắt đầu điều trị. Việc dùng sorafenib sau liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch có thể phù hợp cho bệnh nhân có chức năng gan còn tốt ngay khi bilirubin trở về mức ban đầu, nếu có bằng chứng bướu tồn lưu hoặc tái phát không thể tiếp tục điều trị tại chỗ tại vùng bổ sung.
Sorafenib cũng có thể được sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có bệnh tiến triển trong hoặc sau khi điều trị bằng phác đồ bước một. Kết quả từ hai thử nghiệm lâm sàng pha III, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược (thử nghiệm SHARP và Asia-Pacific) cho thấy sorafenib có thể hiệu quả trong điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển bất kể chỉ số ECOG PS ban đầu (0-2), gánh nặng bướu (có hoặc không có xâm lấn mạch máu lớn và/hoặc di căn ngoài gan), có hoặc không có di căn phổi hoặc hạch, giai đoạn bướu, điều trị trước đó và nguyên nhân gây bệnh (ung thư biểu mô tế bào gan liên quan đến rượu hoặc liên quan HCV). Các nghiên cứu cũng cho thấy sorafenib là phương pháp điều trị hiệu quả bất kể nồng độ ALT/AST/alpha fetoprotein trong huyết thanh và mức bilirubin toàn phần. Mặc dù cần có thêm dữ liệu hoàn chỉnh từ các nghiên cứu đang tiến hành để khuyến cáo sử dụng sorafenib cho bệnh nhân Child-Pugh loại B hoặc C, nhưng bằng chứng hiện có cho thấy điểm Child-Pugh là yếu tố tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không phẫu thuật được và điều trị với sorafenib, và thuốc nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có Child-Pugh loại B. Một số nghiên cứu cũng cho thấy sorafenib có thể mang lại hiệu quả điều trị cao hơn ở bệnh nhân nhiễm HCV so với bệnh nhân nhiễm HBV.
Liệu pháp miễn dịch/Các thuốc điều hòa miễn dịch
Một phân tích tổng quan cho thấy liệu pháp miễn dịch có thể giúp ngăn ngừa tái phát ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan đã được phẫu thuật cắt bỏ.
Dostarlimab-gxly
Hepatocellular Carcinoma_Management 2
Dostarlimab-gxly được chỉ định cho bệnh nhân có bướu tái phát hoặc tiến triển và mất ổn định vi vệ tinh mức độ cao (MSI-H)/thiếu hụt hệ thống sửa chữa bắt cặp sai (dMMR), với bệnh tiến triển trong khi điều trị trước đó, không còn lựa chọn điều trị thay thế và chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.
Durvalumab
Durvalumab là kháng thể globulin miễn dịch đơn dòng từ người, có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc di căn, hoặc bệnh nhân có gánh nặng bướu gan lan rộng. Thuốc cũng có thể được xem xét dùng trong điều trị bước tiếp theo ở bệnh nhân có bệnh tiến triển trong hoặc sau khi điều trị bước một.
Nivolumab
Nivolumab là kháng thể kháng protein chết tế bào theo chương trình (PD-1), được khuyến cáo sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có bệnh tiến triển trong hoặc sau điều trị bước một hoặc các thuốc chống tân sinh mạch khác, và chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Thuốc cũng được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh loại A hoặc B.
Pembrolizumab
Pembrolizumab là kháng thể kháng PD-1, có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc di căn, hoặc bệnh nhân có gánh nặng bướu gan lan rộng, hoặc sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có hoặc không có MSI-H/dMMR, có dấu hiệu bệnh tiến triển hoặc người không dung nạp với điều trị bước một và chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Dựa trên kết quả từ nghiên cứu KEYNOTE-224 pha II và III, bệnh nhân được điều trị bằng pembrolizumab có cải thiện về thời gian sống toàn bộ, thời gian sống thêm không tiến triển bệnh và tỷ lệ đáp ứng khách quan ở cả hai pha khi so sánh với nhóm điều trị bằng giả dược, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê trong pha III.
Ramucirumab
Ramucirumab là kháng thể đơn dòng (IgG1) từ người, có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có AFP ≥400 ng/mL với chức năng gan Child-Pugh loại A và bệnh tiến triển sau khi điều trị bước một, chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Nghiên cứu REACH-2 pha III ghi nhận cải thiện đáng kể về trung vị thời gian sống thêm không tiến triển bệnh và thời gian sống toàn bộ ở những bệnh nhân được điều trị bằng ramucirumab so với nhóm điều trị giả dược.
Tislelizumab-jsgr
Tislelizumab-jsgr là kháng thể đơn dòng kháng PD-1, có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc di căn hoặc bệnh nhân có gánh nặng bướu gan lan rộng. Thuốc cũng có thể được xem xét sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có bệnh tiến triển trong hoặc sau điều trị bước một.
Phác đồ phối hợp
Atezolizumab và bevacizumab
Atezolizumab là thuốc ức chế phối tử gây chết tế bào theo chương trình 1 (PD-L1), còn bevacizumab là thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF). Phác đồ kết hợp hai thuốc này được khuyến cáo là lựa chọn điều trị bước một ưu tiên cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển, không thể phẫu thuật cắt bỏ, có chức năng gan Child-Pugh loại A. Phác đồ này có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bổ trợ cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao (kích thước bướu >5 cm, >3 bướu, có xâm lấn mạch máu lớn hoặc xâm lấn vi mạch trên mô học, độ mô học 3/4). Nghiên cứu IMbrave 150 đã chứng minh sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về thời gian sống toàn bộ và thời gian sống thêm không tiến triển bệnh ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ, chưa từng được điều trị toàn thân, khi được điều trị phối hợp bằng atezolizumab và bevacizumab. Khuyến cáo thực hiện đầy đủ nội soi đánh giá và xử trí giãn tĩnh mạch thực quản trong vòng khoảng 6 tháng trước khi bắt đầu phác đồ này.
Phác đồ truyền tĩnh mạch fluorouracil, leucovorin và oxaliplatin (FOLFOX)
Phác đồ truyền tĩnh mạch fluorouracil, leucovorin và oxaliplatin có thể được cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển có vi xâm lấn và/hoặc di căn ngoài gan khi thuốc ức chế đa kinase không có sẵn.
Nivolumab và ipilimumab
Nivolumab và ipilimumab có thể được sử dụng như phác đồ điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuật cắt bỏ, có chức năng gan Child-Pugh loại A, và bệnh tiến triển sau điều trị toàn thân bước một bằng atezolizumab kết hợp bevacizumab hoặc tremelimumab kết hợp durvalumab. Phác đồ này cũng có thể được xem xét sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có bệnh tiến triển trong hoặc sau điều trị bước một. Nghiên cứu CheckMate 040 đã chứng minh hiệu quả lâm sàng có ý nghĩa và độ an toàn chấp nhận được của phác đồ phối hợp nivolumab và ipilimumab ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển đã từng được điều trị bằng sorafenib.
Tremelimumab và durvalumab
Tremelimumab là kháng thể ức chế kháng nguyên liên kết tế bào lympho T gây độc tế bào 4 (CTLA-4), được sử dụng phối hợp với durvalumab, một kháng thể kháng PD-L1. Phác đồ này được khuyến cáo là lựa chọn điều trị bước một ưu tiên cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuật cắt bỏ, chưa từng được điều trị bằng các phác đồ phối hợp có thuốc ức chế CTLA-4. Trong nghiên cứu HIMALAYA pha 3, bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ và chưa từng điều trị toàn thân được phân ngẫu nhiên vào các nhóm tremelimumab kết hợp durvalumab, durvalumab đơn trị hoặc sorafenib. Kết quả cho thấy liệu pháp phối hợp giúp cải thiện đáng kể thời gian sống toàn bộ so với sorafenib đơn trị. Phác đồ tiêm tremelimumab liều đơn giúp giảm độc tính tiềm ẩn. Trong các thử nghiệm lâm sàng, có thể cần sử dụng corticosteroid liều cao ở những bệnh nhân xuất hiện độc tính qua trung gian miễn dịch.
Thuốc đang nghiên cứu
Axitinib cho thấy có hoạt tính tiềm năng ở bệnh nhân có Child-Pugh loại A, bệnh giai đoạn trung gian đến tiến triển, khi được sử dụng sau điều trị bằng sorafenib. Hiện có nhiều thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của các thuốc khác trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, bao gồm linifanib và tivantinib.
Điều trị bằng thuốc kháng virus
Điều trị bằng thuốc kháng virus sau phẫu thuật có thể cải thiện kết cục, nhất là ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm HBV. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng virus (như lamivudine, adefovir dipivoxil hoặc entecavir) có tỷ lệ tái phát ung thư biểu mô tế bào gan và tử vong liên quan đến HCC giảm đáng kể, chức năng gan và chức năng gan ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật cũng được cải thiện.
Cabozantinib
Cabozantinib là thuốc ức chế tyrosine kinase, được khuyến cáo sử dụng như liệu pháp điều trị bước tiếp theo cho các bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh loại A, mắc ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển sau hoặc trong khi điều trị bằng phác đồ bước một. Trong thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha III CELESTIAL, cabozantinib cho thấy cải thiện đáng kể về trung vị thời gian sống toàn bộ, tỷ lệ kiểm soát bệnh, tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR) và thời gian sống thêm không tiến triển bệnh (PFS) so với giả dược.
Entrectinib
Hepatocellular Carcinoma_Management 1Entrectinib là thuốc ức chế kinase thụ thể tropomyosin (TRK), được sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có dung hợp gen NTRK (neurotrophic tyrosine receptor kinase – thụ thể tyrosine kinase của tế bào thần kinh) dương tính.
Larotrectinib
Larotrectinib là thuốc ức chế kinase thụ thể tropomyosin (TRK), được sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có dung hợp gen NTRK dương tính.
Lenvatinib
Lenvatinib là thuốc ức chế đa kinase dùng đường uống, được phê duyệt là một trong các thuốc điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển, không thể phẫu thuật cắt bỏ, có chức năng gan Child-Pugh loại A, không có xâm lấn mạch máu lớn và có chống chỉ định với các phác đồ điều trị kết hợp bước một. Thuốc cũng có thể được sử dụng để điều trị bước tiếp theo ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc tiến triển, chức năng gan Child-Pugh loại A, khi bệnh tiến triển sau điều trị bằng các thuốc bước một. Một thử nghiệm quốc tế, đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở, đánh giá tính không kém hơn cho thấy lenvatinib không kém hơn nhưng cũng không vượt trội có ý nghĩa thống kê so với sorafenib về thời gian sống toàn bộ. Thử nghiệm này cũng cho thấy lenvatinib mang lại cải thiện có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm không tiến triển bệnh, thời gian đến khi bệnh tiến triển (TTP) và tỷ lệ đáp ứng điều trị toàn bộ so với sorafenib.
Regorafenib
Regorafenib là thuốc ức chế đa kinase mới có hoạt tính ức chế mạnh nhiều con đường sinh mạch. Thuốc được phê duyệt sử dụng để điều trị bước tiếp theo ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển trong hoặc sau khi điều trị bước một và có chức năng gan Child-Pugh loại A. Thử nghiệm quốc tế RESOURCE pha III ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng cho thấy những bệnh nhân dùng regorafenib có sự cải thiện về thời gian sống toàn bộ, thời gian sống thêm không tiến triển bệnh, tỷ lệ đáp ứng khách quan và tỷ lệ kiểm soát bệnh so với bệnh nhân dùng giả dược.
Repotrectinib
Repotrectinib là thuốc ức chế TRK, được sử dụng như một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có dung hợp gen NTRK dương tính, có bệnh tiến triển sau khi điều trị bằng thuốc nhắm trúng đích NTRK trước đó.
Selpercatinib
Selpercatinib là thuốc ức chế chọn lọc kinase RET (tái sắp xếp trong quá trình chuyển gen), được sử dụng như một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu mang dung hợp gen RET dương tính.
Sorafenib
Sorafenib là thuốc ức chế đa kinase dùng đường uống, có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào bướu và ức chế sinh mạch. Thuốc được khuyến cáo là một trong các lựa chọn điều trị bước một cho bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển (có xâm lấn mạch máu lớn hoặc di căn ngoài gan) với chức năng gan Child-Pugh loại A, khi có chống chỉ định với các phác đồ điều trị kết hợp, và cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian (giai đoạn B theo BCLC) không phù hợp để điều trị tại chỗ tại vùng, hoặc bệnh tiếp tục tiến triển sau khi điều trị tại chỗ tại vùng. Sorafenib cũng được khuyến cáo cho một số bệnh nhân chọn lọc có chức năng gan Child-Pugh loại A và B với đặc điểm bệnh như sau: bệnh không thể cắt bỏ (giới hạn trong gan) và bệnh lan rộng/không phù hợp để ghép gan; bệnh khu trú nhưng chỉ ở bệnh nhân không thể phẫu thuật do tình trạng sức khỏe tổng quát hoặc bệnh đi kèm; và bệnh di căn. Nên sinh thiết để xác nhận chẩn đoán bệnh di căn trước khi bắt đầu điều trị. Việc dùng sorafenib sau liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch có thể phù hợp cho bệnh nhân có chức năng gan còn tốt ngay khi bilirubin trở về mức ban đầu, nếu có bằng chứng bướu tồn lưu hoặc tái phát không thể tiếp tục điều trị tại chỗ tại vùng bổ sung.
Sorafenib cũng có thể được sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có bệnh tiến triển trong hoặc sau khi điều trị bằng phác đồ bước một. Kết quả từ hai thử nghiệm lâm sàng pha III, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược (thử nghiệm SHARP và Asia-Pacific) cho thấy sorafenib có thể hiệu quả trong điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển bất kể chỉ số ECOG PS ban đầu (0-2), gánh nặng bướu (có hoặc không có xâm lấn mạch máu lớn và/hoặc di căn ngoài gan), có hoặc không có di căn phổi hoặc hạch, giai đoạn bướu, điều trị trước đó và nguyên nhân gây bệnh (ung thư biểu mô tế bào gan liên quan đến rượu hoặc liên quan HCV). Các nghiên cứu cũng cho thấy sorafenib là phương pháp điều trị hiệu quả bất kể nồng độ ALT/AST/alpha fetoprotein trong huyết thanh và mức bilirubin toàn phần. Mặc dù cần có thêm dữ liệu hoàn chỉnh từ các nghiên cứu đang tiến hành để khuyến cáo sử dụng sorafenib cho bệnh nhân Child-Pugh loại B hoặc C, nhưng bằng chứng hiện có cho thấy điểm Child-Pugh là yếu tố tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không phẫu thuật được và điều trị với sorafenib, và thuốc nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có Child-Pugh loại B. Một số nghiên cứu cũng cho thấy sorafenib có thể mang lại hiệu quả điều trị cao hơn ở bệnh nhân nhiễm HCV so với bệnh nhân nhiễm HBV.
Liệu pháp miễn dịch/Các thuốc điều hòa miễn dịch
Một phân tích tổng quan cho thấy liệu pháp miễn dịch có thể giúp ngăn ngừa tái phát ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan đã được phẫu thuật cắt bỏ.
Dostarlimab-gxly
Hepatocellular Carcinoma_Management 2Dostarlimab-gxly được chỉ định cho bệnh nhân có bướu tái phát hoặc tiến triển và mất ổn định vi vệ tinh mức độ cao (MSI-H)/thiếu hụt hệ thống sửa chữa bắt cặp sai (dMMR), với bệnh tiến triển trong khi điều trị trước đó, không còn lựa chọn điều trị thay thế và chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch.
Durvalumab
Durvalumab là kháng thể globulin miễn dịch đơn dòng từ người, có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc di căn, hoặc bệnh nhân có gánh nặng bướu gan lan rộng. Thuốc cũng có thể được xem xét dùng trong điều trị bước tiếp theo ở bệnh nhân có bệnh tiến triển trong hoặc sau khi điều trị bước một.
Nivolumab
Nivolumab là kháng thể kháng protein chết tế bào theo chương trình (PD-1), được khuyến cáo sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có bệnh tiến triển trong hoặc sau điều trị bước một hoặc các thuốc chống tân sinh mạch khác, và chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Thuốc cũng được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh loại A hoặc B.
Pembrolizumab
Pembrolizumab là kháng thể kháng PD-1, có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc di căn, hoặc bệnh nhân có gánh nặng bướu gan lan rộng, hoặc sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có hoặc không có MSI-H/dMMR, có dấu hiệu bệnh tiến triển hoặc người không dung nạp với điều trị bước một và chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Dựa trên kết quả từ nghiên cứu KEYNOTE-224 pha II và III, bệnh nhân được điều trị bằng pembrolizumab có cải thiện về thời gian sống toàn bộ, thời gian sống thêm không tiến triển bệnh và tỷ lệ đáp ứng khách quan ở cả hai pha khi so sánh với nhóm điều trị bằng giả dược, mặc dù sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê trong pha III.
Ramucirumab
Ramucirumab là kháng thể đơn dòng (IgG1) từ người, có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có AFP ≥400 ng/mL với chức năng gan Child-Pugh loại A và bệnh tiến triển sau khi điều trị bước một, chưa từng được điều trị với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Nghiên cứu REACH-2 pha III ghi nhận cải thiện đáng kể về trung vị thời gian sống thêm không tiến triển bệnh và thời gian sống toàn bộ ở những bệnh nhân được điều trị bằng ramucirumab so với nhóm điều trị giả dược.
Tislelizumab-jsgr
Tislelizumab-jsgr là kháng thể đơn dòng kháng PD-1, có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc di căn hoặc bệnh nhân có gánh nặng bướu gan lan rộng. Thuốc cũng có thể được xem xét sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có bệnh tiến triển trong hoặc sau điều trị bước một.
Phác đồ phối hợp
Atezolizumab và bevacizumab
Atezolizumab là thuốc ức chế phối tử gây chết tế bào theo chương trình 1 (PD-L1), còn bevacizumab là thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF). Phác đồ kết hợp hai thuốc này được khuyến cáo là lựa chọn điều trị bước một ưu tiên cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển, không thể phẫu thuật cắt bỏ, có chức năng gan Child-Pugh loại A. Phác đồ này có thể được cân nhắc sử dụng như liệu pháp điều trị bổ trợ cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao (kích thước bướu >5 cm, >3 bướu, có xâm lấn mạch máu lớn hoặc xâm lấn vi mạch trên mô học, độ mô học 3/4). Nghiên cứu IMbrave 150 đã chứng minh sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về thời gian sống toàn bộ và thời gian sống thêm không tiến triển bệnh ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ, chưa từng được điều trị toàn thân, khi được điều trị phối hợp bằng atezolizumab và bevacizumab. Khuyến cáo thực hiện đầy đủ nội soi đánh giá và xử trí giãn tĩnh mạch thực quản trong vòng khoảng 6 tháng trước khi bắt đầu phác đồ này.
Phác đồ truyền tĩnh mạch fluorouracil, leucovorin và oxaliplatin (FOLFOX)
Phác đồ truyền tĩnh mạch fluorouracil, leucovorin và oxaliplatin có thể được cân nhắc sử dụng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tiến triển có vi xâm lấn và/hoặc di căn ngoài gan khi thuốc ức chế đa kinase không có sẵn.
Nivolumab và ipilimumab
Nivolumab và ipilimumab có thể được sử dụng như phác đồ điều trị bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuật cắt bỏ, có chức năng gan Child-Pugh loại A, và bệnh tiến triển sau điều trị toàn thân bước một bằng atezolizumab kết hợp bevacizumab hoặc tremelimumab kết hợp durvalumab. Phác đồ này cũng có thể được xem xét sử dụng trong điều trị bước tiếp theo cho bệnh nhân có bệnh tiến triển trong hoặc sau điều trị bước một. Nghiên cứu CheckMate 040 đã chứng minh hiệu quả lâm sàng có ý nghĩa và độ an toàn chấp nhận được của phác đồ phối hợp nivolumab và ipilimumab ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển đã từng được điều trị bằng sorafenib.
Tremelimumab và durvalumab
Tremelimumab là kháng thể ức chế kháng nguyên liên kết tế bào lympho T gây độc tế bào 4 (CTLA-4), được sử dụng phối hợp với durvalumab, một kháng thể kháng PD-L1. Phác đồ này được khuyến cáo là lựa chọn điều trị bước một ưu tiên cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuật cắt bỏ, chưa từng được điều trị bằng các phác đồ phối hợp có thuốc ức chế CTLA-4. Trong nghiên cứu HIMALAYA pha 3, bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ và chưa từng điều trị toàn thân được phân ngẫu nhiên vào các nhóm tremelimumab kết hợp durvalumab, durvalumab đơn trị hoặc sorafenib. Kết quả cho thấy liệu pháp phối hợp giúp cải thiện đáng kể thời gian sống toàn bộ so với sorafenib đơn trị. Phác đồ tiêm tremelimumab liều đơn giúp giảm độc tính tiềm ẩn. Trong các thử nghiệm lâm sàng, có thể cần sử dụng corticosteroid liều cao ở những bệnh nhân xuất hiện độc tính qua trung gian miễn dịch.
Thuốc đang nghiên cứu
Axitinib cho thấy có hoạt tính tiềm năng ở bệnh nhân có Child-Pugh loại A, bệnh giai đoạn trung gian đến tiến triển, khi được sử dụng sau điều trị bằng sorafenib. Hiện có nhiều thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của các thuốc khác trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, bao gồm linifanib và tivantinib.
Điều trị bằng thuốc kháng virus
Điều trị bằng thuốc kháng virus sau phẫu thuật có thể cải thiện kết cục, nhất là ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nhiễm HBV. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng virus (như lamivudine, adefovir dipivoxil hoặc entecavir) có tỷ lệ tái phát ung thư biểu mô tế bào gan và tử vong liên quan đến HCC giảm đáng kể, chức năng gan và chức năng gan ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật cũng được cải thiện.
Điều trị không dùng thuốc
ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ TẠI VÙNG
Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ
Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ, bất kể có đáp ứng tiêu chí ghép gan hay không. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu giới hạn trong gan, không thể phẫu thuật cắt bỏ nhưng không đủ điều kiện ghép gan do dự trữ gan không đảm bảo, vị trí bướu hoặc mức độ lan rộng của bệnh. Hoại tử bướu có thể được tạo ra bởi phá hủy bướu bằng hóa chất, bằng nhiệt hoặc bằng áp đông, được thực hiện qua nội soi ổ bụng, qua da hoặc mổ hở. Chứng cứ hiện có gợi ý lựa chọn liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm nên dựa vào kích thước và vị trí bướu, cũng như chức năng gan. Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ hiệu quả nhất đối với bướu ≤3 cm ở vị trí thuận lợi, xa các tạng khác và mạch máu lớn/ống mật. Lợi ích bổ sung của điều trị bổ trợ sau liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ chưa được chứng minh. Đốt bướu bằng sóng cao tần, bằng áp đông, phá hủy bướu bằng vi sóng và tiêm cồn qua da là những liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ thường được sử dụng. Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ có tỷ lệ biến chứng tương đối thấp. Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ qua da nên được áp dụng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan Child-Pugh loại A hoặc B có ≤3 bướu và đường kính đều ≤3 cm.
Phá hủy bướu bằng vi sóng (MWA)
Phá hủy bướu bằng vi sóng được xem là phương pháp thay thế đang nổi lên so với đốt bướu bằng sóng cao tần ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có bướu nhỏ hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Trong phá hủy bướu qua da bằng vi sóng, mô ung thư được phá hủy bằng nhiệt điện môi sinh ra bởi năng lượng vi sóng phát từ điện cực lưỡng cực được đưa vào bướu.
Tiêm cồn qua da (PEI)
Tiêm cồn qua da chỉ được khuyến cáo trong trường hợp đốt bướu bằng sóng cao tần không thể thực hiện một cách an toàn do trào ngược mật - ruột, bướu dính vào ống tiêu hóa hoặc các lý do khác. Phương pháp này có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan chọn lọc có bướu <2 cm không phù hợp đốt bướu bằng nhiệt.
Đốt bướu bằng sóng cao tần (RFA)
Hepatocellular Carcinoma_Management 3
Đốt bướu bằng sóng cao tần là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có bướu ≤2 cm, Child-Pugh loại A hoặc B. Đây là lựa chọn thay thế phẫu thuật cắt bỏ cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có bướu đường kính ≤3 cm, Child-Pugh loại A hoặc B. Trong đốt bướu bằng sóng cao tần, năng lượng cao tần phóng ra từ phần điện cực trần được chuyển thành nhiệt, gây hoại tử bướu. Phương pháp này được khuyến cáo và sử dụng rộng rãi như là kỹ thuật phá hủy bướu tại chỗ qua da dưới hướng dẫn hình ảnh. Đốt bướu bằng sóng cao tần có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cao hơn và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với tiêm cồn qua da. Tỷ lệ tiến triển bướu thấp hơn đáng kể khi đốt bướu bằng sóng cao tần, so với tiêm cồn qua da.
Các liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ khác
Kỹ thuật xung điện không hồi phục (IRE)
Kỹ thuật xung điện không hồi phục là kỹ thuật phá hủy bướu không dùng nhiệt mà sử dụng xung điện cao áp để gây chết tế bào, trong khi bảo tồn tính toàn vẹn của cấu trúc ống mật và mạch máu. Phương pháp này có thể hữu ích cho các bướu nằm gần các cấu trúc quan trọng quanh bao Glisson.
Liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch
Liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ, bất kể có đáp ứng tiêu chí ghép gan hay không. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu giới hạn trong gan, không thể phẫu thuật cắt bỏ nhưng không đủ điều kiện ghép gan do dự trữ gan không đảm bảo, vị trí bướu hoặc mức độ lan rộng của bệnh. Đây là liệu pháp truyền chọn lọc các hạt qua catheter vào nhánh động mạch gan nuôi phần gan có bướu. Có thể sử dụng liệu pháp này là nhờ gan có hai nguồn cấp máu; đa phần máu nuôi mô gan bình thường đến từ tĩnh mạch cửa, trong khi máu nuôi bướu gan lại chủ yếu đến từ động mạch gan. Bướu ung thư biểu mô tế bào gan giàu mạch máu do lưu lượng máu đến bướu nhiều hơn so với mô gan lành. Các liệu pháp hiện đang sử dụng là nút động mạch (TAE), nút hóa chất động mạch (TACE), nút hóa chất động mạch với hạt vi cầu tải thuốc (DEB-TACE) và nút động mạch xạ trị (TARE) với các hạt vi cầu yttrium-90 (90Y). Các biến chứng thường gặp của TAE và TACE là tắc mạch không đúng mục tiêu, suy gan, viêm tụy và viêm túi mật. Truyền hóa chất động mạch gan (HAIC) đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh giá tính vượt trội so với điều trị bằng sorafenib và các chiến lược điều trị tại chỗ tại vùng khác. Tất cả các liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch được chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân có bilirubin >3 mg/dL (>2 mg/dL nếu thực hiện TARE hạt vi cầu gắn 90Y), trừ khi có thể điều trị theo phân thùy. Điều trị toàn thân có thể được cân nhắc sau can thiệp trực tiếp đường động mạch ở những bệnh nhân có chức năng gan còn tốt (ngay khi bilirubin trở về mức ban đầu), nếu có bằng chứng bướu tồn lưu/tái phát không thể tiếp tục điều trị tại chỗ bổ sung.
Truyền hóa chất động mạch gan (HAIC)
Truyền hóa chất động mạch gan có thể được sử dụng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển, chưa di căn, có xâm lấn mạch máu lớn. Đây là liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch gần đây được đề xuất là điều trị bước một cho ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn A-B có bướu kích thước lớn và xâm lấn đại thể. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được truyền hóa chất động mạch gan kết hợp với sorafenib có thời gian sống toàn bộ (OS) cải thiện hơn so với sorafenib đơn trị liệu.
Nút động mạch (TAE)
Nút động mạch nhằm làm giảm hoặc loại bỏ dòng máu nuôi bướu, gây thiếu máu và dẫn đến hoại tử bướu. Các vật liệu được sử dụng để làm tắc động mạch gồm các hạt gelatin sponge, hạt polyvinyl alcohol và hạt vi cầu polyacrylamide. Phương pháp này đã được chứng minh là lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ.
Nút hóa chất động mạch (TACE)
Hepatocellular Carcinoma_Management 4
Mục tiêu của nút hóa chất động mạch là để đưa hóa trị liều đậm đặc đến tế bào bướu, kéo dài thời gian tiếp xúc giữa thuốc hóa trị và tế bào ung thư, đồng thời giảm thiểu độc tính toàn thân do hóa trị. Đây được khuyến cáo là liệu pháp điều trị không triệt để bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ, có bướu lớn (>3 cm), đa ổ, không có xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan, và có ECOG PS 0, chức năng gan còn tốt và dòng chảy tĩnh mạch cửa được bảo tồn. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy nút hóa chất động mạch mang lại lợi ích sống còn so với chăm sóc nâng đỡ ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ. Phương pháp này không được khuyến cáo cho bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh loại C, nhưng an toàn khi áp dụng cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ, có xâm lấn tĩnh mạch cửa giới hạn.
Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ
Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ, bất kể có đáp ứng tiêu chí ghép gan hay không. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu giới hạn trong gan, không thể phẫu thuật cắt bỏ nhưng không đủ điều kiện ghép gan do dự trữ gan không đảm bảo, vị trí bướu hoặc mức độ lan rộng của bệnh. Hoại tử bướu có thể được tạo ra bởi phá hủy bướu bằng hóa chất, bằng nhiệt hoặc bằng áp đông, được thực hiện qua nội soi ổ bụng, qua da hoặc mổ hở. Chứng cứ hiện có gợi ý lựa chọn liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm nên dựa vào kích thước và vị trí bướu, cũng như chức năng gan. Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ hiệu quả nhất đối với bướu ≤3 cm ở vị trí thuận lợi, xa các tạng khác và mạch máu lớn/ống mật. Lợi ích bổ sung của điều trị bổ trợ sau liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ chưa được chứng minh. Đốt bướu bằng sóng cao tần, bằng áp đông, phá hủy bướu bằng vi sóng và tiêm cồn qua da là những liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ thường được sử dụng. Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ có tỷ lệ biến chứng tương đối thấp. Liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ qua da nên được áp dụng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan Child-Pugh loại A hoặc B có ≤3 bướu và đường kính đều ≤3 cm.
Phá hủy bướu bằng vi sóng (MWA)
Phá hủy bướu bằng vi sóng được xem là phương pháp thay thế đang nổi lên so với đốt bướu bằng sóng cao tần ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có bướu nhỏ hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Trong phá hủy bướu qua da bằng vi sóng, mô ung thư được phá hủy bằng nhiệt điện môi sinh ra bởi năng lượng vi sóng phát từ điện cực lưỡng cực được đưa vào bướu.
Tiêm cồn qua da (PEI)
Tiêm cồn qua da chỉ được khuyến cáo trong trường hợp đốt bướu bằng sóng cao tần không thể thực hiện một cách an toàn do trào ngược mật - ruột, bướu dính vào ống tiêu hóa hoặc các lý do khác. Phương pháp này có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan chọn lọc có bướu <2 cm không phù hợp đốt bướu bằng nhiệt.
Đốt bướu bằng sóng cao tần (RFA)
Hepatocellular Carcinoma_Management 3Đốt bướu bằng sóng cao tần là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có bướu ≤2 cm, Child-Pugh loại A hoặc B. Đây là lựa chọn thay thế phẫu thuật cắt bỏ cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có bướu đường kính ≤3 cm, Child-Pugh loại A hoặc B. Trong đốt bướu bằng sóng cao tần, năng lượng cao tần phóng ra từ phần điện cực trần được chuyển thành nhiệt, gây hoại tử bướu. Phương pháp này được khuyến cáo và sử dụng rộng rãi như là kỹ thuật phá hủy bướu tại chỗ qua da dưới hướng dẫn hình ảnh. Đốt bướu bằng sóng cao tần có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn cao hơn và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so với tiêm cồn qua da. Tỷ lệ tiến triển bướu thấp hơn đáng kể khi đốt bướu bằng sóng cao tần, so với tiêm cồn qua da.
Các liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ khác
Kỹ thuật xung điện không hồi phục (IRE)
Kỹ thuật xung điện không hồi phục là kỹ thuật phá hủy bướu không dùng nhiệt mà sử dụng xung điện cao áp để gây chết tế bào, trong khi bảo tồn tính toàn vẹn của cấu trúc ống mật và mạch máu. Phương pháp này có thể hữu ích cho các bướu nằm gần các cấu trúc quan trọng quanh bao Glisson.
Liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch
Liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ, bất kể có đáp ứng tiêu chí ghép gan hay không. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu giới hạn trong gan, không thể phẫu thuật cắt bỏ nhưng không đủ điều kiện ghép gan do dự trữ gan không đảm bảo, vị trí bướu hoặc mức độ lan rộng của bệnh. Đây là liệu pháp truyền chọn lọc các hạt qua catheter vào nhánh động mạch gan nuôi phần gan có bướu. Có thể sử dụng liệu pháp này là nhờ gan có hai nguồn cấp máu; đa phần máu nuôi mô gan bình thường đến từ tĩnh mạch cửa, trong khi máu nuôi bướu gan lại chủ yếu đến từ động mạch gan. Bướu ung thư biểu mô tế bào gan giàu mạch máu do lưu lượng máu đến bướu nhiều hơn so với mô gan lành. Các liệu pháp hiện đang sử dụng là nút động mạch (TAE), nút hóa chất động mạch (TACE), nút hóa chất động mạch với hạt vi cầu tải thuốc (DEB-TACE) và nút động mạch xạ trị (TARE) với các hạt vi cầu yttrium-90 (90Y). Các biến chứng thường gặp của TAE và TACE là tắc mạch không đúng mục tiêu, suy gan, viêm tụy và viêm túi mật. Truyền hóa chất động mạch gan (HAIC) đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh giá tính vượt trội so với điều trị bằng sorafenib và các chiến lược điều trị tại chỗ tại vùng khác. Tất cả các liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch được chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân có bilirubin >3 mg/dL (>2 mg/dL nếu thực hiện TARE hạt vi cầu gắn 90Y), trừ khi có thể điều trị theo phân thùy. Điều trị toàn thân có thể được cân nhắc sau can thiệp trực tiếp đường động mạch ở những bệnh nhân có chức năng gan còn tốt (ngay khi bilirubin trở về mức ban đầu), nếu có bằng chứng bướu tồn lưu/tái phát không thể tiếp tục điều trị tại chỗ bổ sung.
Truyền hóa chất động mạch gan (HAIC)
Truyền hóa chất động mạch gan có thể được sử dụng cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển, chưa di căn, có xâm lấn mạch máu lớn. Đây là liệu pháp can thiệp trực tiếp đường động mạch gần đây được đề xuất là điều trị bước một cho ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn A-B có bướu kích thước lớn và xâm lấn đại thể. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh nhân được truyền hóa chất động mạch gan kết hợp với sorafenib có thời gian sống toàn bộ (OS) cải thiện hơn so với sorafenib đơn trị liệu.
Nút động mạch (TAE)
Nút động mạch nhằm làm giảm hoặc loại bỏ dòng máu nuôi bướu, gây thiếu máu và dẫn đến hoại tử bướu. Các vật liệu được sử dụng để làm tắc động mạch gồm các hạt gelatin sponge, hạt polyvinyl alcohol và hạt vi cầu polyacrylamide. Phương pháp này đã được chứng minh là lựa chọn điều trị hiệu quả cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ.
Nút hóa chất động mạch (TACE)
Hepatocellular Carcinoma_Management 4Mục tiêu của nút hóa chất động mạch là để đưa hóa trị liều đậm đặc đến tế bào bướu, kéo dài thời gian tiếp xúc giữa thuốc hóa trị và tế bào ung thư, đồng thời giảm thiểu độc tính toàn thân do hóa trị. Đây được khuyến cáo là liệu pháp điều trị không triệt để bước một cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ, có bướu lớn (>3 cm), đa ổ, không có xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan, và có ECOG PS 0, chức năng gan còn tốt và dòng chảy tĩnh mạch cửa được bảo tồn. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy nút hóa chất động mạch mang lại lợi ích sống còn so với chăm sóc nâng đỡ ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật cắt bỏ. Phương pháp này không được khuyến cáo cho bệnh nhân có chức năng gan Child-Pugh loại C, nhưng an toàn khi áp dụng cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ, có xâm lấn tĩnh mạch cửa giới hạn.
Phẫu thuật
Cắt gan
Cắt gan là phẫu thuật loại bỏ một phần nhu mô gan chức năng ở bệnh nhân có bệnh gan nền. Đây là liệu pháp có khả năng điều trị triệt để cho bệnh nhân có bướu đơn độc, bất kể kích thước và không có bằng chứng xâm lấn mạch máu đại thể. Cắt gan cũng là lựa chọn có khả năng điều trị triệt để và được ưu tiên cho bệnh nhân có các đặc điểm bệnh như sau: Chức năng gan còn tốt (Child-Pugh loại A và một số bệnh nhân Child-Pugh loại B được chọn lọc kỹ mà không kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa); có vị trí bướu phù hợp; bướu đơn độc không xâm lấn mạch máu lớn; thể tích gan còn lại đủ (≥20% ở bệnh nhân không xơ gan và ≥30-40% ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh loại A, với dòng chảy mạch máu và đường mật đến/đi được bảo tồn). Cắt gan có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát tùy theo kích thước bướu, số lượng tổn thương và sự hiện diện của xâm lấn vi mạch. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ, bất kể có đáp ứng tiêu chí ghép gan hay không.
Ghép gan
Hepatocellular Carcinoma_Management 5
Ghép gan giúp loại bỏ cả các bướu có thể phát hiện và không thể phát hiện, đồng thời điều trị xơ gan nền và tránh được các biến chứng phẫu thuật liên quan với thể tích gan còn lại nhỏ. Ghép gan nên được cân nhắc cho bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn UNOS (nồng độ AFP ≤1.000 ng/mL và tổn thương đơn độc 2-5 cm hoặc 2-3 tổn thương 1-3 cm), không có xâm lấn mạch máu lớn và không có bệnh lý ngoài gan. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm cho phép phẫu thuật và đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ và ghép gan. Ghép gan có thể được xem là lựa chọn điều trị khởi đầu cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm và xơ gan trung bình đến nặng (Child-Pugh loại B hoặc C) nếu có nguồn gan hiến phù hợp. Trái ngược với cắt gan, ghép gan không bị giới hạn về chỉ định, ít nhất là về mặt chức năng gan, và là liệu pháp vượt trội so với các lựa chọn điều trị thông thường khác, có khả năng điều trị triệt để cả bệnh gan nền lẫn ung thư biểu mô tế bào gan.
Cắt gan là phẫu thuật loại bỏ một phần nhu mô gan chức năng ở bệnh nhân có bệnh gan nền. Đây là liệu pháp có khả năng điều trị triệt để cho bệnh nhân có bướu đơn độc, bất kể kích thước và không có bằng chứng xâm lấn mạch máu đại thể. Cắt gan cũng là lựa chọn có khả năng điều trị triệt để và được ưu tiên cho bệnh nhân có các đặc điểm bệnh như sau: Chức năng gan còn tốt (Child-Pugh loại A và một số bệnh nhân Child-Pugh loại B được chọn lọc kỹ mà không kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa); có vị trí bướu phù hợp; bướu đơn độc không xâm lấn mạch máu lớn; thể tích gan còn lại đủ (≥20% ở bệnh nhân không xơ gan và ≥30-40% ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh loại A, với dòng chảy mạch máu và đường mật đến/đi được bảo tồn). Cắt gan có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát tùy theo kích thước bướu, số lượng tổn thương và sự hiện diện của xâm lấn vi mạch. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ, bất kể có đáp ứng tiêu chí ghép gan hay không.
Ghép gan
Hepatocellular Carcinoma_Management 5Ghép gan giúp loại bỏ cả các bướu có thể phát hiện và không thể phát hiện, đồng thời điều trị xơ gan nền và tránh được các biến chứng phẫu thuật liên quan với thể tích gan còn lại nhỏ. Ghép gan nên được cân nhắc cho bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn UNOS (nồng độ AFP ≤1.000 ng/mL và tổn thương đơn độc 2-5 cm hoặc 2-3 tổn thương 1-3 cm), không có xâm lấn mạch máu lớn và không có bệnh lý ngoài gan. Đây là lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm cho phép phẫu thuật và đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ và ghép gan. Ghép gan có thể được xem là lựa chọn điều trị khởi đầu cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn sớm và xơ gan trung bình đến nặng (Child-Pugh loại B hoặc C) nếu có nguồn gan hiến phù hợp. Trái ngược với cắt gan, ghép gan không bị giới hạn về chỉ định, ít nhất là về mặt chức năng gan, và là liệu pháp vượt trội so với các lựa chọn điều trị thông thường khác, có khả năng điều trị triệt để cả bệnh gan nền lẫn ung thư biểu mô tế bào gan.
Xạ trị
Xạ trị (RT)
Xạ trị là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ, bất kể có đáp ứng tiêu chí ghép gan hay không. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu giới hạn trong gan, không thể phẫu thuật cắt bỏ nhưng không đủ điều kiện ghép gan do dự trữ gan không đảm bảo, vị trí bướu hoặc mức độ lan rộng của bệnh. Xạ trị cũng là lựa chọn cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật do có bệnh đi kèm. Phương pháp này cho phép tập trung tia xạ liều cao vào bướu mà ít ảnh hưởng đến mô gan lành xung quanh, nhờ đó hạn chế nguy cơ tổn thương gan do xạ trị ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật. Xạ trị có thể được sử dụng để kiểm soát đau ở bệnh nhân có di căn xương và phòng ngừa các biến chứng do di căn và gánh nặng bướu gan lan rộng. Những tiến bộ trong kỹ thuật xạ trị (như xạ trị điều biến liều [IMRT]) cho phép tập trung phân bố liều xạ cao hơn vào khối bướu trong khi vẫn bảo tồn mô lành xung quanh. Tất cả các bướu, bất kể vị trí, đều có thể điều trị với SBRT, IMRT hoặc xạ trị 3D theo hình dạng bướu. Mặc dù SBRT và tia proton (tia ion carbon) là những lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân thất bại với các liệu pháp tại chỗ khác nhưng cho đến nay chưa có bằng chứng cho thấy xạ trị cải thiện kết cục trên bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. Xạ trị có thể được cân nhắc trong trường hợp di căn xương có triệu chứng.
Xạ trị lập thể định vị thân (SBRT)
Xạ trị lập thể định vị thân là kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp cung cấp liều xạ có tính hủy bướu lớn. Đây được xem là phương pháp thay thế cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc có chống chỉ định dùng liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ và các kỹ thuật thuyên tắc. Ngày càng có nhiều bằng chứng (chủ yếu từ các nghiên cứu không ngẫu nhiên) cho thấy SBRT có hiệu quả đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật, tiến triển tại chỗ hoặc tái phát. Xạ trị lập thể định vị thân thường được sử dụng cho bệnh nhân có 1-3 bướu ≤3 cm mà ít hoặc không có bệnh lý ngoài gan. Liều điều trị thông thường là 30-50 Gy trong 3-5 phân liều tùy theo chức năng gan nền và khả năng đáp ứng giới hạn liều xạ cho cơ quan lành. Không có giới hạn nghiêm ngặt về kích thước bướu nên SBRT có thể được dùng cho các tổn thương lớn hơn nếu phần gan không bệnh đủ lớn và giới hạn liều xạ cho gan vẫn được đảm bảo. Xạ trị lập thể định vị thân đã được chứng minh là phương pháp bắc cầu hiệu quả cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan kèm xơ gan đang chờ ghép gan.
Xạ trị trong chọn lọc (SIRT)
Xạ trị trong chọn lọc, còn gọi là TARE, là phương pháp đưa tia beta liều cao đến giường mao mạch liên quan bướu, nhờ đó bảo vệ mô gan bình thường. Các hạt vi cầu gắn 90Y phát tia beta được truyền qua catheter. Phương pháp này có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn B hoặc C theo phân loại BCLC, không đáp ứng với TACE hoặc liệu pháp toàn thân, và cũng có thể được xem xét như liệu pháp thay thế TACE để điều trị các bướu nhỏ ở bệnh nhân đang chờ ghép gan. Các nghiên cứu pha III cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống còn toàn bộ, nhưng các phản ứng bất lợi của SIRT ít hơn so với điều trị bằng sorafenib. Các biến chứng đã được báo cáo bao gồm viêm túi mật/nhiễm độc bilirubin, loét đường tiêu hóa, bệnh gan do xạ trị và hình thành ổ áp xe.
Xạ trị là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu có khả năng cắt bỏ hoặc có thể ghép gan, có toàn trạng hoặc bệnh đi kèm đáp ứng tiêu chí phẫu thuật cắt bỏ, bất kể có đáp ứng tiêu chí ghép gan hay không. Đây cũng là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân có bướu giới hạn trong gan, không thể phẫu thuật cắt bỏ nhưng không đủ điều kiện ghép gan do dự trữ gan không đảm bảo, vị trí bướu hoặc mức độ lan rộng của bệnh. Xạ trị cũng là lựa chọn cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật do có bệnh đi kèm. Phương pháp này cho phép tập trung tia xạ liều cao vào bướu mà ít ảnh hưởng đến mô gan lành xung quanh, nhờ đó hạn chế nguy cơ tổn thương gan do xạ trị ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật. Xạ trị có thể được sử dụng để kiểm soát đau ở bệnh nhân có di căn xương và phòng ngừa các biến chứng do di căn và gánh nặng bướu gan lan rộng. Những tiến bộ trong kỹ thuật xạ trị (như xạ trị điều biến liều [IMRT]) cho phép tập trung phân bố liều xạ cao hơn vào khối bướu trong khi vẫn bảo tồn mô lành xung quanh. Tất cả các bướu, bất kể vị trí, đều có thể điều trị với SBRT, IMRT hoặc xạ trị 3D theo hình dạng bướu. Mặc dù SBRT và tia proton (tia ion carbon) là những lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân thất bại với các liệu pháp tại chỗ khác nhưng cho đến nay chưa có bằng chứng cho thấy xạ trị cải thiện kết cục trên bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. Xạ trị có thể được cân nhắc trong trường hợp di căn xương có triệu chứng.
Xạ trị lập thể định vị thân (SBRT)
Xạ trị lập thể định vị thân là kỹ thuật xạ trị tiên tiến giúp cung cấp liều xạ có tính hủy bướu lớn. Đây được xem là phương pháp thay thế cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc có chống chỉ định dùng liệu pháp phá hủy bướu tại chỗ và các kỹ thuật thuyên tắc. Ngày càng có nhiều bằng chứng (chủ yếu từ các nghiên cứu không ngẫu nhiên) cho thấy SBRT có hiệu quả đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan không thể phẫu thuật, tiến triển tại chỗ hoặc tái phát. Xạ trị lập thể định vị thân thường được sử dụng cho bệnh nhân có 1-3 bướu ≤3 cm mà ít hoặc không có bệnh lý ngoài gan. Liều điều trị thông thường là 30-50 Gy trong 3-5 phân liều tùy theo chức năng gan nền và khả năng đáp ứng giới hạn liều xạ cho cơ quan lành. Không có giới hạn nghiêm ngặt về kích thước bướu nên SBRT có thể được dùng cho các tổn thương lớn hơn nếu phần gan không bệnh đủ lớn và giới hạn liều xạ cho gan vẫn được đảm bảo. Xạ trị lập thể định vị thân đã được chứng minh là phương pháp bắc cầu hiệu quả cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan kèm xơ gan đang chờ ghép gan.
Xạ trị trong chọn lọc (SIRT)
Xạ trị trong chọn lọc, còn gọi là TARE, là phương pháp đưa tia beta liều cao đến giường mao mạch liên quan bướu, nhờ đó bảo vệ mô gan bình thường. Các hạt vi cầu gắn 90Y phát tia beta được truyền qua catheter. Phương pháp này có thể được cân nhắc cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn B hoặc C theo phân loại BCLC, không đáp ứng với TACE hoặc liệu pháp toàn thân, và cũng có thể được xem xét như liệu pháp thay thế TACE để điều trị các bướu nhỏ ở bệnh nhân đang chờ ghép gan. Các nghiên cứu pha III cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống còn toàn bộ, nhưng các phản ứng bất lợi của SIRT ít hơn so với điều trị bằng sorafenib. Các biến chứng đã được báo cáo bao gồm viêm túi mật/nhiễm độc bilirubin, loét đường tiêu hóa, bệnh gan do xạ trị và hình thành ổ áp xe.