Bệnh viêm ruột Xử trí

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

Độ nặng lâm sàng và phạm vi giải phẫu của đợt cấp viêm loét đại tràng sẽ quyết định phương pháp điều trị. Độ nặng của bệnh có thể được đánh giá bằng các thang điểm hoạt động bệnh (ví dụ tiêu chuẩn Truelove and Witts, thang điểm Mayo Clinic, thang điểm Sutherland).

Đánh giá qua nội soi

Đánh giá qua nội soi được sử dụng để chuẩn hóa chăm sóc, hướng dẫn quyết định điều trị với mục tiêu là đạt được sự lành niêm mạc. Xem xét thuyên giảm trên nội soi (lành niêm mạc) khi thang điểm MES ≤1 và không có chảy máu trực tràng.

Thang điểm nội soi Mayo (MES):

• Bình thường hoặc không hoạt động (niêm mạc bình thường): 0
• Nhẹ (đỏ, giảm mạng lưới mạch máu và độ giòn nhẹ): 1
• Trung bình (đỏ rõ, mất mạng lưới mạch máu, niêm mạc giòn và xói mòn): 2
• Nặng (chảy máu tự phát và loét): 3

Đánh giá độ nặng

	Nhẹ	Trung bình	Nặng
Số lần đi tiêu ra máu/ngày	<4*	4–6	≥6 và
Độc tính
Mạch	<90 lần/phút	≤90 lần/phút	>90 lần/phút hoặc
Nhiệt độ	<37,5°C	≤37,8°C	>37,8°C hoặc
Hemoglobin (Hb)	>11,5 g/dL	≥10,5 g/dL	<10,5 g/dL hoặc
ESR	<20 mm/giờ	≤30 mm/giờ	>30 mm/giờ hoặc
hoặc protein phản ứng C (CRP)	Bình thường	≤30 mg/dL	>30 mg/dL
Tham khảo: Sturm A, et al. ECCO-ESGAR guideline for diagnostic assessment in IBD part 2: IBD scores and general principles and technical aspects. Mar 2019. *Phân có thể có hoặc không có máu theo Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ và Hội Tiêu hóa Nhật Bản

 
Thang điểm mô học

• Bệnh hoạt động: khi có bạch cầu trung tính trong biểu mô nang tuyến và lòng nang tuyến, cũng như có xói mòn và loét
• Hồi phục niêm mạc: khi đã giải quyết một phần sự biến dạng cấu trúc của nang tuyến và thâm nhiễm viêm, nhưng niêm mạc vẫn có một số đặc điểm của tổn thương kéo dài (mật độ nang tuyến giảm kèm phân nhánh, chiều dài nang tuyến ngắn hơn) và giảm tình trạng tăng sinh tế bào plasma ở đáy
• Thuyên giảm mô học: khi có bằng chứng về sự bình thường hóa niêm mạc ruột

PHẠM VI ẢNH HƯỞNG CỦA VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

Phạm vi về mặt giải phẫu của bệnh viêm loét đại tràng được đánh giá bằng nội soi. Sự đánh giá này được xác định bởi phạm vi đại thể tối đa trong quá trình nội soi đại tràng. Điều này quyết định phương thức điều trị đường uống và/hoặc điều trị tại chỗ, cũng như quyết định thời điểm bắt đầu và tần suất theo dõi

Phân loại Montreal về phạm vi viêm loét đại tràng



Viêm trực tràng

Viêm trực tràng chỉ giới hạn ở trực tràng (phạm vi viêm cao nhất nằm dưới đoạn nối trực tràng-sigma). Tình trạng này có nguy cơ phát triển thành ung thư đại trực tràng (CRC) tương đương với dân số chung và tỷ lệ phẫu thuật cắt đại tràng trong mười năm là 5%.

Viêm đại tràng trái (phần xa)

Viêm đại tràng trái (phần xa) chỉ giới hạn dưới khung lách và do đó có thể điều trị bằng liệu pháp tại chỗ. Tình trạng này có nguy cơ trung bình phát triển thành ung thư đại trực tràng nhưng nguy cơ tăng theo thời gian mắc bệnh và có tỷ lệ phẫu thuật cắt đại tràng trong mười năm là 8%.

Viêm đại tràng lan tỏa (toàn đại tràng)

Viêm đại tràng lan tỏa là viêm lan lên trên khung lách, bao gồm toàn đại tràng và do đó cần điều trị toàn thân. Tình trạng này có nguy cơ cao nhất phát triển thành ung thư đại trực tràng với tỷ lệ phẫu thuật cắt đại tràng trong mười năm là 19%.

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH CROHN

Độ nặng của bệnh Crohn thường khó xác định hơn so với viêm loét đại tràng. Phần lớn bệnh nhân sẽ có bệnh không thâm nhiễm, không hẹp lòng ruột và khoảng 50% bệnh nhân sẽ phát triển biến chứng ruột (ví dụ áp xe, rò, viêm tấy lan tỏa, hẹp) trong vòng 20 năm sau khi chẩn đoán. Bệnh nhân có tổn thương hồi tràng, hồi-đại tràng hoặc đường tiêu hóa trên có khả năng phát triển biến chứng ruột hơn so với bệnh nhân chỉ có tổn thương đại tràng. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ cao bệnh tiến triển gồm tổn thương ruột lan rộng ban đầu, tổn thương hồi tràng hoặc hồi-đại tràng, bệnh lý quanh vùng hậu môn và trực tràng nặng, tuổi lúc chẩn đoán trẻ, có biểu hiện ngoài đường tiêu hóa khi chẩn đoán và bệnh hẹp thâm nhập. Bệnh nhân có nguy cơ cao gồm những người không đáp ứng với glucocorticoid hoặc tái phát sau khi đạt thuyên giảm trên lâm sàng sau liệu pháp glucocorticoid. Bệnh lý quanh vùng hậu môn có thể cho thấy tiến triển lâm sàng nặng hơn của bệnh Crohn. Bệnh nhân bệnh Crohn có rò cạnh hậu môn có nguy cơ cao bị ung thư đại trực tràng và ung thư vùng cạnh hậu môn, được gọi là ung thư hậu môn-trực tràng và rò liên quan đến bệnh Crohn.

Mức độ hoạt động của bệnh phản ánh sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và kết quả nội soi, trong khi tiên lượng là tổng hợp các yếu tố dự báo diễn tiến lành tính hoặc diễn tiến phức tạp với khả năng cao hơn cần phẫu thuật và/hoặc độ nặng liên quan đến bệnh. Độ nặng của bệnh Crohn thường khó xác định hơn viêm loét đại tràng. Chỉ số hoạt động của bệnh Crohn (CDAI), chỉ số Harvey-Bradshaw (HBI) và chỉ số hoạt động của bệnh quanh hậu môn (PDAI) là các hệ thống thường được sử dụng để mô tả độ nặng của bệnh.

Chỉ số nội soi về mức độ nghiêm trọng của bệnh Crohn (CDEIS) và Thang điểm nội soi đơn giản cho Bệnh Crohn (SES-CD) là các thang điểm đã được xác thực và có thể tái lập để đo lường mức độ hoạt động của bệnh khi nội soi lòng ruột:

• SES-CD 0–2: Thuyên giảm trên nội soi
• SES-CD 3–6: Mức độ hoạt động nhẹ trên nội soi (các vết xói mòn dạng áp tơ chiếm <10% diện tích bề mặt và/hoặc thay đổi hình thái mạch máu, đỏ ửng và phù nề ảnh hưởng <50% diện tích bề mặt)
• SES-CD 7–15: Mức độ hoạt động trung bình trên nội soi (các vết xói mòn hoặc loét nông chiếm >10% nhưng <30% diện tích bề mặt)
• SES-CD >15: Mức độ hoạt động nghiêm trọng trên nội soi (các vết loét lớn >2 cm)

Bệnh nhân ở giai đoạn bệnh nhẹ có nguy cơ thấp về tiến triển bệnh và can thiệp phẫu thuật trong tương lai , không có dấu hiệu của nhiễm độc toàn thân (ví dụ sốt, sụt cân không chủ ý, không có khả năng ăn uống qua đường miệng), với dấu ấn sinh học bình thường đến hơi tăng (ví dụ protein phản ứng C [CRP], calprotectin), tổn thương trên giải phẫu giới hạn, với vết xói mòn dạng áp tơ rải rác hoặc vài vết loét nông và không có tổn thương nặng trên nội soi, hẹp, rò hoặc bệnh quanh hậu môn. Bệnh nhân ở giai đoạn bệnh trung bình đến nặng là những người không đáp ứng với điều trị cho bệnh nhẹ đến trung bình hoặc có triệu chứng nổi bật (ví dụ đau bụng hoặc đau khi sờ, sốt, buồn nôn hoặc nôn không liên tục, sụt cân đáng kể), dấu ấn viêm tăng (CRP, calprotectin), có thiếu máu hoặc thiếu vitamin và khoáng chất, có vết loét lớn hơn hoặc sâu hơn, hẹp hoặc diện tích bệnh rộng trên nội soi và/hoặc có bằng chứng thay đổi cấu trúc, thâm nhập hoặc bệnh quanh hậu môn.

Bệnh nhẹ đến trung bình (tương ứng với CDAI 150–220)

• Bệnh nhân còn đi lại được
• Có thể dung nạp dinh dưỡng đường miệng với:
  • Không có biểu hiện mất nước
  • Không có dấu hiệu độc tính (sốt cao, ớn lạnh, kiệt sức)
  • Không có đau bụng khi sờ nắn hoặc khối u gây đau
  • Không có tắc ruột
  • Sụt cân <10%

Bệnh trung bình đến nặng (tương ứng với CDAI 220–450)

• Sốt
• Sụt cân đáng kể (>10%)
• Đau hoặc đau bụng khi sờ
• Buồn nôn/nôn không liên tục không kèm bằng chứng tắc nghẽn
• Thiếu máu đáng kể
• Cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị cho bệnh nhẹ đến trung bình

Bệnh nặng đến thể diễn tiến cấp tính (tương ứng với CDAI >450)

• Sốt cao
• Nôn liên tục
• Bằng chứng tắc ruột
• Phản ứng dội hoặc co cứng thành bụng
• Tình trạng cơ thể suy kiệt
• Bằng chứng có áp xe
• Cũng mô tả bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị ngoại trú bằng corticosteroid hoặc các thuốc sinh học

VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG



Quyết định điều trị viêm loét đại tràng phụ thuộc vào vị trí bệnh, độ nặng, kiểu hình của bệnh và sự hiện diện của biến chứng. Điều trị cần được cá nhân hóa dựa trên lựa chọn của bệnh nhân, đáp ứng và độ dung nạp với liệu pháp trước đó. Các yếu tố chính trong quản lý bao gồm chăm sóc liên tục, theo dõi dài hạn phù hợp và chú ý đến các vấn đề sức khỏe chung (ví dụ thể chất, cảm xúc, tâm lý xã hội và chất lượng cuộc sống). Ngoài việc đánh giá phạm vi và hoạt động bệnh, đánh giá toàn diện bệnh nhân cần bao gồm các biểu hiện ngoài ruột. Nhiễm trùng (ví dụ CMV, C. difficile, các vi khuẩn khác, ký sinh trùng) cần được loại trừ trước khi điều trị viêm loét đại tràng và được xử lý thích hợp.

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị viêm loét đại tràng là điều trị bệnh đang hoạt động và duy trì thuyên giảm. Mục tiêu chuyển từ chỉ giải quyết triệu chứng sang kết hợp thuyên giảm triệu chứng và thuyên giảm trên nội soi (Thang điểm nội soi Mayo [MES] 0 hoặc tương đương) hoặc cải thiện (MES 0–1). Đạt thuyên giảm trên nội soi liên quan đến kết quả tốt hơn gồm giảm nguy cơ tái phát hoặc ung thư đại trực tràng và giảm nhu cầu corticosteroid, nhập viện hoặc cắt đại tràng. Điều này mang lại cải thiện chất lượng cuộc sống và tránh tổn thương, giảm nhu cầu sử dụng corticosteroid dài hạn, giảm nguy cơ ung thư và các biến chứng liên quan đến điều trị. Bệnh nhân cần duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt

BỆNH CROHN



Quyết định điều trị bệnh Crohn phụ thuộc vào vị trí bệnh, kiểu bệnh (viêm, hẹp, rò), độ nặng và sự hiện diện của biến chứng. Điều trị cần được cá nhân hóa dựa trên đáp ứng và độ dung nạp trước đó của bệnh nhân. Chi phí điều trị cũng cần xem xét. Phân bố giải phẫu của tổn thương đóng vai trò quan trọng chủ yếu với các thuốc có hệ thống giải phóng nhắm đích (ví dụ budesonide bao tan trong ruột). Điều trị bằng thuốc được chia thành điều trị tấn công và điều trị duy trì, bao gồm sử dụng corticosteroid, các liệu pháp tiên tiến (thuốc ức chế TNF, thuốc ức chế integrin, thuốc ức chế interleukin [anti-IL], thuốc ức chế Janus kinase [JAK]), chiến lược dinh dưỡng và chăm sóc hỗ trợ.

Bằng chứng cải thiện trên lâm sàng nên được thấy trong vòng 2 đến 4 tuần và cải thiện tối đa rõ rệt trong vòng 12 đến 16 tuần. Bệnh nhân đạt thuyên giảm hoặc đáp ứng nên được chuyển sang điều trị duy trì không chứa corticosteroid phù hợp. Bệnh nhân còn triệu chứng sau liệu pháp tấn công cần được đánh giá để xác định xem có cần tối ưu hóa thuốc, bổ sung thuốc khác hoặc chuyển sang chiến lược điều trị khác (y tế hoặc phẫu thuật) tùy theo tình trạng lâm sàng, mức độ hoạt động, phạm vi và diễn biến của bệnh. Bệnh nhân bệnh Crohn mức độ nhẹ đến trung bình, không đáp ứng có thể thử liệu pháp thay thế hoặc nâng cấp lên điều trị bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng dựa trên tình trạng lâm sàng. Nhiễm trùng (ví dụ CMV, C. difficile, ngộ độc thực phẩm) nên được loại trừ hoặc xác nhận viêm đang hoạt động do bệnh Crohn trước khi điều trị.

Đối với bệnh Crohn mức độ nhẹ đến trung bình, có hai phương pháp điều trị được khuyến cáo, mặc dù ưu nhược điểm chưa được nghiên cứu kỹ: Liệu pháp nâng bậc bắt đầu với thuốc có hoạt lực ít hơn và ít tác dụng không mong muốn hơn; khi thuốc ban đầu không hiệu quả sẽ dùng liệu pháp mạnh hơn (có thể độc tính hơn). Ngược lại, liệu pháp bắt đầu từ trên xuống bắt đầu với thuốc có hoạt lực mạnh hơn (ví dụ thuốc ức chế miễn dịch, liệu pháp sinh học) vào giai đoạn sớm của bệnh, trước khi bệnh nhân phụ thuộc corticosteroid và thậm chí trước khi dùng corticosteroid. Đây nên được xem là tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân có bệnh Crohn đang hoạt động.

Đơn trị liệu với thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) được ưu tiên trong điều trị tấn công làm thuyên giảm bệnh cho bệnh nhân bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng có nguy cơ cao, gồm bệnh nhân trên 60 tuổi, nam giới trẻ muốn tránh sử dụng nhóm thuốc thiopurine, người không có tiền sử nhiễm virus Epstein–Barr (EBV) hoặc có nguy cơ cao gặp biến chứng nhiễm trùng hoặc ung thư. Liệu pháp phối hợp thuốc ức chế TNF và thuốc điều hòa miễn dịch (ví dụ azathioprine, 6-mercaptopurine hoặc methotrexate) được dùng cho hầu hết bệnh nhân bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng có rò (như rò ruột hoặc quanh hậu môn). Liệu pháp phối hợp được ưu tiên nhờ hai cơ chế tác động và hiệu ứng hiệp đồng của các thuốc, giảm tính kháng miễn dịch đối với thuốc sinh học (cao nhất khi mới bắt đầu dùng) và cải thiện dược động học của thuốc sinh học. Lựa chọn cho bệnh nhân không còn đáp ứng với liệu pháp ức chế TNF gồm tối ưu hóa liều, chuyển sang thuốc ức chế TNF khác hoặc chuyển sang nhóm thuốc khác. Điều trị bằng thuốc sinh học là liệu pháp chính cho bệnh Crohn hậu môn-trực tràng.

Kháng sinh không được dùng làm liệu pháp chính vì không hiệu quả cho bệnh Crohn viêm lòng ruột. Chúng có thể được sử dụng như liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân bệnh Crohn có biến chứng (ví dụ phối hợp với thuốc sinh học hoặc nhóm thiopurine để cải thiện đóng lỗ rò, dự phòng sau phẫu thuật cho bệnh nhân có nguy cơ tái phát bệnh Crohn thấp sau khi cắt bỏ, kháng sinh phổ rộng để điều trị biến chứng sinh mủ [ví dụ áp xe trong ổ bụng, mạc treo hoặc quanh hậu môn]) ở bệnh nhân có bệnh Crohn.

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị bệnh Crohn là tấn công và duy trì kiểm soát triệu chứng, đạt được lành niêm mạc trên nội soi, cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm thiểu độc tính cũng như biến chứng ngắn hạn và dài hạn. Điều trị được xem là một chuỗi liên tục để xử trí giai đoạn cấp hoặc đạt được lui bệnh trên lâm sàng, rồi duy trì đáp ứng hoặc trạng thái lui bệnh nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống.

Viêm trực tràng và viêm loét đại tràng bên trái (đoạn xa) mức độ hoạt động nhẹ đến trung bình

Bệnh nhân có thể được điều trị bằng thuốc uống hoặc thuốc dùng tại chỗ. Một số trường hợp có thể đạt lợi ích tối đa khi kết hợp cả hai. Hiệu quả điều trị của liệu pháp tác dụng tại chỗ thường nhanh hơn và tần suất sử dụng ít hơn so với liệu pháp đường uống. Lựa chọn dạng bào chế được quyết định do sự ưu tiên của bệnh nhân và mức độ lan rộng về đoạn ruột gần của bệnh. Dạng thuốc đạn tiếp cận độ sâu khoảng 10 cm. Dạng bọt tiếp cận độ sâu khoảng 15–20 cm và dùng khi không có thuốc đạn. Thuốc thụt có thể lên đến khúc góc lách.

Aminosalicylate



Aminosalicylate có hiệu quả trong việc đạt được và duy trì trạng thái thuyên giảm bệnh. Chúng có hiệu quả ở 40–80% bệnh nhân, với tác dụng thường nhìn thấy trong 2–4 tuần điều trị. Sử dụng aminosalicylate tại chỗ tốt hơn corticosteroid tại chỗ hoặc aminosalicylate đường uống. Sử dụng tại chỗ có thể đưa nồng độ thuốc cao hơn đến đại tràng đoạn xa so với đường uống. Dạng dùng tại chỗ cũng cho thời gian đáp ứng nhanh hơn so với đường uống. Không có khác biệt giữa thuốc thụt trực tràng dạng bọt và dạng lỏng trong việc giúp bệnh thuyên giảm hoặc làm lành tổn thương trên nội soi. Kết hợp aminosalicylate thụt trực tràng và mesalazine đường uống là điều trị ban đầu được khuyến cáo cho viêm loét đại tràng bên trái mức độ hoạt động nhẹ đến trung bình, và được thấy là hiệu quả hơn aminosalicylate đường uống hoặc tại chỗ, hoặc corticosteroid tại chỗ đơn thuần.

Mesalazine

Mesalazine dùng tại chỗ là liệu pháp hàng đầu cho viêm trực tràng hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình. Thuốc đạn là lựa chọn ban đầu vì thuốc được đưa trực tiếp vào trực tràng và giữ lại trong cơ thể tốt hơn. Thuốc đạn mesalazine hiệu quả trong điều trị viêm trực tràng và duy trì tình trạng bệnh thuyên giảm. Thuốc bọt hoặc thuốc thụt là lựa chọn thay thế cho viêm trực tràng hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình. Mesalazine tại chỗ hiệu quả hơn corticosteroid tại chỗ trong viêm trực tràng hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình và viêm loét đại tràng bên trái đang hoạt động.

Kết hợp mesalazine tại chỗ và mesalazine đường uống hoặc corticosteroid tại chỗ được chứng minh là thành công hơn đối với viêm trực tràng so với đơn trị. Liệu pháp này cũng có thể dùng để tăng liều trong viêm trực tràng. Kết hợp beclomethasone dipropionate và thuốc thụt mesalazine tạo ra cải thiện trên lâm sàng, nội soi và mô học đáng kể so với đơn trị. Kết hợp mesalazine đường uống với mesalazine tại chỗ là liệu pháp hàng đầu cho viêm loét đại tràng bên trái hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình. Kết hợp mesalazine tại chỗ và đường uống hiệu quả hơn trong viêm đại tràng đoạn xa so với đơn trị.

Mesalazine tại chỗ vẫn có thể dùng cho bệnh nhân không đáp ứng với aminosalicylate đường uống hoặc corticosteroid tại chỗ. Mesalazine dạng thụt trực tràng hiệu quả trong điều trị tấn công và duy trì thuyên giảm ở người bệnh viêm đại tràng đoạn xa. Khuyến cáo dùng mesalazine đường uống 1 lần/ngày thay vì chia nhiều lần ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nhẹ đến trung bình.

Balsalazide, olsalazine

Balsalazide hoặc olsalazine khi kết hợp với mesalazine tại chỗ là lựa chọn ban đầu hiệu quả.

Sulfasalazine

Sulfasalazine có tỷ lệ tác dụng không mong muốn cao hơn so với aminosalicylate thế hệ mới. Thành phần sulfapyridine được hấp thu và có thể gây tác dụng không mong muốn ở 15–30% bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân không dung nạp sulfasalazine vẫn có thể dung nạp aminosalicylate khác. Sulfasalazine đường uống có hiệu quả tương đương mesalazine đường uống nhưng mesalazine được dung nạp tốt hơn. Bệnh nhân dùng sulfasalazine dài hạn nên được bổ sung acid folic.

Corticosteroid

Hấp thu toàn thân và tác dụng không mong muốn của corticosteroid tại chỗ ít hơn so với dạng uống. Thuốc ức chế thích hợp viêm để giảm nhanh triệu chứng. Đây là lựa chọn được khuyến cáo để tấn công làm thuyên giảm bệnh ở bệnh nhân viêm đại tràng đoạn xa đang hoạt động. Corticosteroid tại chỗ (ví dụ thuốc bọt hoặc thuốc thụt hydrocortisone) có hiệu quả trong điều trị cấp tính viêm đại tràng đoạn xa nhưng chưa được chứng minh hiệu quả trong duy trì thuyên giảm. Steroid tại chỗ là lựa chọn cho bệnh nhân viêm trực tràng không đáp ứng thích hợp hoặc không dung nạp mesalazine đường uống và tại chỗ. Bọt budesonide được chứng minh là gây thuyên giảm sau sáu tuần. Thuốc thụt budesonide có hiệu quả tương đương hydrocortisone nhưng ít tác dụng không mong muốn hơn. Những thuốc này nên dành cho bệnh nhân thất bại với thuốc thụt mesalazine. Thuốc kém hiệu quả hơn mesalazine tại chỗ và thường dành cho bệnh nhân không dung nạp mesalazine tại chỗ.

Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp ban đầu

Bệnh nhân viêm trực tràng kháng trị có thể được điều trị bằng corticosteroid toàn thân, thuốc ức chế miễn dịch và/hoặc liệu pháp sinh học.

Corticosteroid (đường uống)



Corticosteroid toàn thân có thể dùng cho bệnh nhân viêm loét đại tràng bên trái hoạt động nhẹ mà không đáp ứng với mesalazine. Nên thêm corticosteroid đường uống khi triệu chứng của bệnh nhân xấu đi, chảy máu trực tràng kéo dài trên 10 đến 14 ngày, hoặc không đạt được duy trì cải thiện của tất cả triệu chứng sau 40 ngày điều trị mesalazine thích hợp. Prednisolone đường uống hoặc budesonide uống 1 lần/ngày nên được cân nhắc nếu bệnh nhân không đáp ứng với kết hợp aminosalicylate đường uống và mesalazine tại chỗ hoặc corticosteroid tại chỗ. Budesonide uống 1 lần/ngày có thể được sử dụng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng bên trái hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình mà không dung nạp hoặc không đáp ứng với điều trị aminosalicylate liều tối ưu. Beclomethasone dipropionate đường uống có thể được sử dụng thay thế prednisolone ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình mà không đáp ứng với mesalazine. Liều có thể được giảm dần trong vòng tám tuần khi bệnh nhân đã đáp ứng với điều trị. Không có bằng chứng ủng hộ việc điều trị corticosteroid kéo dài có hiệu quả để duy trì thuyên giảm.

Tacrolimus

Tacrolimus được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình không đáp ứng với điều trị corticosteroid.

VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG LAN TỎA HOẠT ĐỘNG MỨC ĐỘ NHẸ ĐẾN TRUNG BÌNH

Nếu tình trạng viêm lan quá phạm vi tác dụng của liệu pháp tại chỗ thì cần điều trị bằng đường uống. Điều trị đường uống có thể kết hợp với liệu pháp tại chỗ vì điều này có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân có triệu chứng tại trực tràng.

Aminosalicylate đường uống

Aminosalicylate được xem là lựa chọn điều trị hàng đầu.

Mesalazine

Phối hợp mesalazine tại chỗ và đường uống được chứng minh là hiệu quả hơn trong việc đạt thuyên giảm trên lâm sàng sau 8 tuần so với đơn trị mesalazine đường uống. Phối hợp mesalazine đường uống với thuốc thụt aminosalicylate là điều trị khởi đầu được khuyến cáo cho viêm loét đại tràng lan tỏa hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình.

Sulfasalazine

Theo quan điểm điều trị kinh điển, sulfasalazine là thuốc được ưu tiên cho viêm loét đại tràng lan tỏa mức độ nhẹ đến trung bình. Tác dụng tương đương mesalazine nhưng mesalazine có hồ sơ an toàn tốt hơn. Đáp ứng phụ thuộc vào liều với đến 80% bệnh nhân dùng liều 4-6 g mỗi ngày đạt thuyên giảm trên lâm sàng hoặc cải thiện trên lâm sàng đáng kể trong vòng 4 tuần. Dùng liều cao hơn thì liên quan đến tăng tác dụng không mong muốn.

Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu

Ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng, thuốc ức chế TNF, ustekinumab hoặc vedolizumab có thể kết hợp với thiopurine hoặc methotrexate thay vì đơn trị liệu với thuốc sinh học hoặc thiopurine.

Corticosteroid đường uống

Ví dụ: prednisolone, budesonide uống 1 lần/ngày hoặc beclomethasone dipropionate

Corticosteroid đường uống được dành cho bệnh nhân không đáp ứng với aminosalicylate đường uống, kèm hoặc không kèm điều trị tại chỗ, và cho bệnh nhân có triệu chứng nặng cần cải thiện nhanh chóng. Chúng có thể được sử dụng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng lan tỏa hoạt động mức độ nhẹ mà không đáp ứng với mesalazine. Chúng có hiệu quả giúp bệnh thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động ở mức độ trung bình đến nặng mà không đáp ứng với mesalazine hoặc sulfasalazine, và ở bệnh nhân đã đáp ứng ban đầu với corticosteroid tiêm tĩnh mạch cho đợt cấp nặng. Khi đạt thuyên giảm, giảm liều dần, thường trong 8 tuần. Sử dụng dài hạn liên quan đến tác dụng không mong muốn nghiêm trọng và có thể không hồi phục. Corticosteroid tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình mà không đáp ứng với corticosteroid đường uống.

Thuốc ức chế Janus kinase (JAK)



Ví dụ: filgotinib, tofacitinib, upadacitinib

Thuốc ức chế Janus kinase (JAK) được chỉ định cho viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân có đáp ứng không đầy đủ, mất đáp ứng hoặc không dung nạp với liệu pháp thông thường hoặc với thuốc sinh học. Chỉ sử dụng với liều thấp nhất có hiệu quả ở các nhóm bệnh nhân sau nếu không có lựa chọn thay thế phù hợp: tuổi ≥65, có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch quan trọng (ví dụ nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) hoặc ung thư, và đang hút thuốc hoặc hút thuốc mạn tính. Sử dụng thận trọng ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE).

Tacrolimus

Tacrolimus được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình, hoạt động, không đáp ứng với điều trị corticosteroid.

Thiopurine

Ví dụ: azathioprine, mercaptopurine

Các thiopurine là chất chuyển hóa cuối cùng có tác dụng chống tăng sinh trên các dòng tế bào lympho đang phân chia. Chúng có thể có đặc tính chống viêm trực tiếp bằng cách ức chế tế bào T gây độc và chức năng tế bào diệt tự nhiên và làm tế bào T chết theo chương trình. Chúng được khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh mạn tính đang phụ thuộc corticosteroid. Chúng có hiệu quả cho bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid đường uống nhưng không quá nặng để cần điều trị đường tĩnh mạch. Do azathioprine có tác dụng khởi phát tương đối chậm, có thể thích hợp để khởi đầu ở bệnh nhân viêm loét đại tràng đang hoạt động khi cân nhắc liệu pháp duy trì bằng azathioprine, nhưng chỉ khi dùng cùng với thuốc tấn công hiệu quả.

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)

Ví dụ: infliximab, adalimumab, golimumab

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình mà không đáp ứng với thiopurine. Phối hợp infliximab với azathioprine hiệu quả hơn so với infliximab đơn thuần. Chúng cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình mà kháng steroid hoặc phụ thuộc steroid mặc dù dùng liều thiopurine đầy đủ. Chúng có hiệu quả trong việc đạt và duy trì thuyên giảm bệnh khi không dùng corticosteroid ở bệnh nhân đang dùng corticosteroid lúc ban đầu. Thuốc ức chế TNF được khuyến cáo để gây thuyên giảm bệnh ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình đến nặng mà không dung nạp hoặc đáp ứng không đầy đủ với điều trị thông thường. Infliximab có thể được sử dụng để gây thuyên giảm bệnh ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình đến nặng và chưa từng dùng liệu pháp sinh học.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác

Basiliximab, ustekinumab và vedolizumab đã cho thấy có lợi cho viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình. Mirikizumab là kháng thể đơn dòng nhân hóa nhắm vào tiểu đơn vị p19 của interleukin-23 (IL-23), được phê duyệt để giúp đạt thuyên giảm bệnh ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng. Ustekinumab có thể được sử dụng để giúp đạt thuyên giảm và duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng, không dung nạp hoặc đáp ứng không đầy đủ với điều trị thông thường. Thuốc này cũng có thể được sử dụng để giúp đạt thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng, đã được điều trị với infliximab trước đó, đặc biệt ở bệnh nhân không đáp ứng ban đầu với liệu pháp tấn công. Vedolizumab được khuyến cáo để giúp đạt thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng, kháng hoặc không dung nạp thiopurine hoặc thuốc ức chế TNF. Thuốc này cũng có thể được sử dụng để giúp đạt thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình đến nặng mà chưa từng dùng liệu pháp sinh học. Thuốc này được ưu tiên cho bệnh nhân có nguy cơ cao bị nhiễm trùng hoặc ung thư (ví dụ người cao tuổi, có tiền sử gần đây về nhiễm trùng nặng [ví dụ viêm phổi] hoặc có tiền sử ung thư). Etrasimod là chất điều biến thụ thể sphingosine-1-phosphate (S1P) đường uống, được phê duyệt để giúp đạt thuyên giảm viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng ở người lớn không dung nạp hoặc đáp ứng không đầy đủ với điều trị thông thường. Ozanimod là chất điều biến thụ thể S1P đường uống, được chỉ định điều trị viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng ở người lớn.

DUY TRÌ THUYÊN GIẢM VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG

Khi đợt cấp viêm loét đại tràng được kiểm soát, thường cần một phác đồ duy trì suốt đời, đặc biệt nếu bệnh nhân bị bệnh bên trái, lan tỏa hoặc tái phát. Có thể cân nhắc ngừng thuốc ở những bệnh nhân có bệnh ở đoạn ruột xa, đã thuyên giảm bệnh trong 2 năm và không muốn dùng thuốc. Có bằng chứng cho thấy liệu pháp duy trì làm giảm nguy cơ ung thư đại – trực tràng và điều này cần được xem xét. Bệnh nhân có bệnh thuyên giảm hoàn toàn sau 4 năm có thể cân nhắc ngừng điều trị, mặc dù lợi ích nhỏ có thể còn kéo dài thậm chí sau 6 năm. Lựa chọn liệu pháp duy trì được xác định bởi điều trị dùng để gây thuyên giảm trong đợt bùng phát gần nhất, phạm vi bệnh, tiến trình bệnh (tần suất và mức độ nặng của các đợt bùng phát), độ nặng của đợt bùng phát gần nhất, thất bại và tác dụng không mong muốn của liệu pháp duy trì trước đó, tính an toàn của liệu pháp duy trì và phòng ngừa ung thư. Tăng dần điều trị duy trì bằng cách tăng liều aminosalicylate đường uống hoặc đặt trực tràng, thêm thiopurine, thêm thuốc ức chế TNF và thêm thuốc ức chế miễn dịch.

Aminosalicylate (đường uống)

Tất cả các aminosalicylate đều có hiệu quả trong việc giảm tái phát. Điều trị ban đầu bao gồm kết hợp mesalazine đường uống hoặc sulfasalazine với mesalazine tại chỗ hoặc corticosteroid dạng thụt trực tràng. Sự kết hợp giữa thuốc đường uống và thuốc tại chỗ hiệu quả hơn so với chỉ dùng thuốc đường uống. Kết hợp mesalazine đường uống và đặt trực tràng có thể là điều trị duy trì hàng thứ hai. Balsalazide và mesalazine nên được xem là thuốc hàng đầu thay vì sulfasalazine do ít tác dụng không mong muốn hơn. Mesalazine là điều trị duy trì hàng đầu ở bệnh nhân đáp ứng với mesalazine hoặc corticosteroid. Mesalazine đặt trực tràng là điều trị duy trì hàng đầu ở viêm trực tràng và là lựa chọn thay thế ở viêm đại tràng bên trái. Điều trị duy trì lâu dài với mesalazine được khuyến cáo để giảm nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng.

Corticosteroid (đường uống)

Corticosteroid đường uống thường không hiệu quả trong duy trì thuyên giảm. Không nên sử dụng lâu dài và liều lượng được giảm dần trong 60 ngày khi thấy cải thiện trên lâm sàng ở bệnh nhân. Budesonide có thể được dùng duy trì thuyên giảm ngắn hạn (tức là 3 tháng).

Thiopurin



Ví dụ: azathioprine, mercaptopurine

Thiopurin có hiệu quả duy trì thuyên giảm bất kể vị trí gây tổn thương của bệnh. Đây được xem là thuốc đầu tay để tránh dùng steroid cho bệnh nhân phụ thuộc steroid. Được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình, có tái phát sớm hoặc thường xuyên khi dùng liều tối ưu mesalazine hoặc không dung nạp mesalazine, bệnh nhân phụ thuộc steroid và bệnh nhân đáp ứng với ciclosporin hoặc tacrolimus. Có thể dùng làm điều trị duy trì cho bệnh nhân tái phát nặng hoặc thường xuyên, những người cần ≥2 đợt corticosteroid trong 12 tháng, tái phát trong 6 tuần sau khi ngừng corticosteroid, và những bệnh nhân viêm loét đại tràng nặng có cải thiện với ciclosporin để đạt được thuyên giảm bệnh.

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)

Ví dụ: adalimumab, golimumab, infliximab

Thuốc ức chế TNF được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng, đáp ứng với điều trị tấn công của cùng thuốc. Chúng đã được chứng minh hiệu quả trong việc đáp ứng với tấn công và duy trì thuyên giảm, có hoặc không phối hợp với thiopurin. Cân nhắc điều trị kết hợp với thiopurin ở những bệnh nhân đã thất bại với ≥1 thuốc ức chế TNF.

Thuốc ức chế Janus kinase (JAK)

Ví dụ: filgotinib, tofacitinib, upadacitinib

Thuốc ức chế JAK được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình đến nặng, có đáp ứng trong điều trị tấn công của cùng thuốc.

Mirikizumab

Mirikizumab được dùng để duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình đến nặng, đáp ứng với điều trị tấn công bằng mirikizumab.

Ustekinumab

Ustekinumab được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng, đáp ứng với điều trị tấn công bằng ustekinumab.

Vedolizumab

Vedolizumab cũng được chứng minh có hiệu quả trong đáp ứng với điều trị tấn công và duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ trung bình đến nặng.

Etrasimod

Etrasimod được dùng duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình đến nặn,g đáp ứng với điều trị tấn công bằng etrasimod.

Ozanimod

Ozanimod được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình đến nặng, đáp ứng với điều trị tấn công bằng ozanimod.

Probiotic



Ví dụ của probiotic bao gồm chủng Escherichia coli Nissle, VSL#3, Saccharomyces boulardii và sữa lên men Bifido. Chủng Escherichia coli Nissle được khuyến cáo là lựa chọn thay thế cho mesalazine để duy trì thuyên giảm viêm loét đại tràng. Chúng đã được chứng minh là tương đương về mặt điều trị với mesalazine trong ngăn ngừa tái phát ở bệnh nhân viêm loét đại tràng không hoạt động và giúp đạt thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động.

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CHO VIÊM LOÉT ĐẠI TRÀNG NẶNG

Điều trị hỗ trợ

Điều trị hỗ trợ ở viêm loét đại tràng nặng bao gồm truyền dịch và bù điện giải đường tĩnh mạch để điều chỉnh và ngăn ngừa mất nước hoặc rối loạn điện giải và truyền máu để duy trì hemoglobin (Hb)>10 g/dL. Ngừng thuốc đối kháng cholinergic, thuốc trị tiêu chảy, NSAID và thuốc opioid có thể gây giãn đại tràng. Các thử nghiệm có đối chứng không cho thấy lợi ích khi điều trị bằng kháng sinh, đặc biệt khi không có nhiễm khuẩn; tuy nhiên, một số phác đồ khuyến nghị sử dụng kháng sinh phổ rộng cho bệnh nhân viêm loét đại tràng nặng có dấu hiệu độc tính hoặc tình trạng xấu đi mặc dù đã điều trị tối đa. Có thể tiêm heparin dưới da để giảm nguy cơ thuyên tắc. Cần cung cấp dinh dưỡng toàn phần qua đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng.

Điều trị bằng thuốc

Thuốc corticosteroid (đường tĩnh mạch)

Ví dụ: methylprednisolone, hydrocortisone

Corticosteroid tiêm tĩnh mạch là liệu pháp chính cho bệnh nhân viêm đại tràng mức độ nặng, kháng trị với các thuốc đường uống ở liều tối đa hoặc có dấu hiệu độc tính. Methylprednisolone tiêm tĩnh mạch liều 40-50 mg/ngày có thể được dùng thay cho các corticosteroid liều cao khác. Bệnh nhân có bệnh ít nặng thường đáp ứng với corticosteroid tĩnh mạch trong 7-10 ngày. Không cải thiện đáng kể sau 3–5 ngày là chỉ định để phẫu thuật cắt đại tràng hoặc dùng ciclosporin tiêm tĩnh mạch hoặc infliximab tiêm tĩnh mạch. Thuyên giảm lâu dài được tăng cường đáng kể khi bổ sung mercaptopurine vào điều trị duy trì dài hạn.

Ciclosporin



Ciclosporin làm giảm sản xuất cytokine và có tác dụng ức chế sự tăng sinh tế bào lympho. Ciclosporin tiêm tĩnh mạch nên được xem là liệu pháp cứu vãn hàng đầu nếu không có cải thiện sau 3-5 ngày dùng corticosteroid liều cao đường tĩnh mạch, nghĩa là trong viêm loét đại tràng cấp tính nặng kháng corticosteroid. Đây là lựa chọn thay thế corticosteroid cho bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn của steroid, gồm kiểm soát kém đái tháo đường, đồng thời bị loãng xương hoặc bệnh nhân dễ bị loạn thần do steroid. Thuốc phù hợp cho bệnh nhân chưa sẵn sàng về tâm lý cho phẫu thuật cắt đại tràng. Khuyến nghị phẫu thuật nếu không đáp ứng sau 4-7 ngày điều trị cứu vãn. Bệnh nhân đáp ứng tốt và chưa được điều trị với azathioprine hoặc mercaptopurine có thể tiếp tục dùng ciclosporin trong 3-4 tháng, đồng thời bắt đầu azathioprine hoặc mercaptopurine. Tránh dùng ở bệnh nhân có nồng độ cholesterol hoặc magiê thấp do tăng nguy cơ gặp tác dụng không mong muốn trên thần kinh.

Infliximab

Infliximab là thuốc ức chế TNF, có thể dùng cho bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nặng, đã kháng với liệu pháp đường uống tối đa, bao gồm prednisolone, aminosalicylate đường uống và thuốc tại chỗ, không cần nhập viện gấp. Đây là liệu pháp cứu vãn hiệu quả cho bệnh nhân viêm loét đại tràng nặng kháng corticosteroid đường tĩnh mạch. Kết hợp với azathioprine cho thấy tác dụng hiệp đồng. Khuyến nghị phẫu thuật nếu không đáp ứng sau 4-7 ngày điều trị cứu vãn. Không khuyến cáo dùng làm điều trị duy trì do tỷ lệ thuyên giảm khi không dùng corticosteroid thấp sau 1 năm.

Tacrolimus

Tacrolimus được khuyến cáo là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân viêm loét đại tràng kháng steroid. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân viêm loét đại tràng nặng có thời gian sống còn lâu hơn mà không cần cắt đại tràng khi điều trị bằng tacrolimus.

Vedolizumab

Vedolizumab có thể dùng cho bệnh nhân viêm loét đại tràng hoạt động mức độ trung bình đến nặng, mà không dung nạp hoặc không hiệu quả khi dùng liệu pháp thông thường hoặc thuốc ức chế TNF.

BỆNH CROHN HOẠT ĐỘNG MỨC ĐỘ NHẸ ĐẾN TRUNG BÌNH Ở HỒI TRÀNG/ĐẠI TRÀNG

Điều trị bằng thuốc đường uống phù hợp cho bệnh nhân Crohn mức độ nhẹ đến trung bình.

Aminosalicylate

Việc sử dụng aminosalicylate ở bệnh Crohn hoạt động mức độ nhẹ đến trung bình còn đang tranh cãi, với các nghiên cứu cho kết quả không giống nhau. Một số chuyên gia không khuyến cáo dùng aminosalicylate, ngoại trừ sulfasalazine, để duy trì thuyên giảm bệnh Crohn. Chúng được chỉ định cho bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với glucocorticosteroid. Có thể dùng trong đợt viêm bùng phát kéo dài 12 tháng. Ít tác dụng không mong muốn hơn so với corticosteroid và budesonide.

Mesalazine

Mesalazine đường uống chưa cho thấy hiệu quả nhất quán trong đạt được thuyên giảm ở bệnh Crohn và không được khuyến cáo là điều trị ban đầu. Mesalazine tại chỗ có thể dùng cho bệnh Crohn đại tràng bên trái mức độ nhẹ đến trung bình. Bằng chứng mới cho thấy mesalazine đường uống kém hiệu quả hơn budesonide hoặc các corticosteroid thông thường khác.

Sulfasalazine

Sulfasalazine có hiệu quả đối với bệnh đại tràng đang hoạt động. Thuốc này chỉ nên xem xét cho bệnh nhân mắc bệnh Crohn đại tràng mức độ nhẹ có triệu chứng. Việc kết hợp sulfasalazine với corticosteroid không cho thấy hiệu quả hơn so với dùng corticosteroid đơn độc trong điều trị tấn công hoặc duy trì thuyên giảm. Bệnh nhân nên được bổ sung acid folic trong quá trình điều trị bằng sulfasalazine.

Kháng sinh

Có thể dùng kháng sinh cho bệnh nhân bệnh Crohn vì vi sinh vật được coi là yếu tố kích hoạt tiềm tàng của bệnh Crohn. Chúng có thể được sử dụng trong điều trị biến chứng nhiễm trùng của bệnh Crohn (ví dụ: có lỗ rò, bệnh vùng quanh hậu môn, xâm lấn của vi khuẩn trong đại tràng hẹp). Bệnh nhân đang dùng kháng sinh có nguy cơ cao bị tiêu chảy liên quan đến Clostridioides difficile.

Ciprofloxacin



Ciprofloxacin thường được sử dụng kết hợp với các thuốc khác trong điều trị bệnh Crohn. Với dạng đơn trị liệu, thuốc không cho hiệu quả ổn định trong điều trị bệnh Crohn.

Metronidazole

Metronidazole có hiệu quả nhưng chỉ được xem là thuốc thay thế do các tác dụng không mong muốn tiềm ẩn. Thuốc này có thể được xem xét cho bệnh nhân chọn lọc mắc bệnh đại tràng (như viêm hỗng tràng-đại tràng và viêm đại tràng), người có bệnh kháng trị hoặc bệnh nhân muốn tránh dùng corticosteroid. Thuốc này cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân chọn lọc không đáp ứng với sulfasalazine.

Corticosteroid

Corticosteroid đường uống vẫn là nền tảng điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân không đáp ứng với aminosalicylate hoặc kháng sinh, hoặc cho những bệnh nhân chọn lọc có triệu chứng khởi phát nghiêm trọng hơn. Thuốc này chủ yếu được dùng để giảm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh Crohn lòng ruột đang hoạt động và có khả năng đạt được thuyên giảm trên lâm sàng. Các chế phẩm steroid giải phóng tại hỗng tràng được sử dụng cho bệnh Crohn mức độ nhẹ đến trung bình. Corticosteroid đường uống không nên dùng dài hạn do tác dụng không mong muốn. Một thử nghiệm cho thấy sự kết hợp sulfasalazine và prednisolone có hiệu quả tốt hơn so với từng thuốc đơn độc. Budesonide được khuyến cáo dùng để đạt được thuyên giảm triệu chứng ở bệnh nhân bệnh Crohn ở hỗng tràng và/hoặc đại tràng lên, mức độ nhẹ đến trung bình, đang hoạt động.

Thiopurine

Ví dụ: azathioprine, mercaptopurine

Thiopurine được xem là liệu pháp bổ trợ cho điều trị tấn công với corticosteroid hoặc budesonide nếu có ≥2 đợt bùng phát viêm trong vòng 12 tháng và không thể giảm liều steroid. Chúng có thể được xem xét trong điều trị bệnh Crohn đang hoạt động và như liệu pháp bổ trợ để giảm tính sinh miễn dịch liên quan đến điều trị ức chế TNF. Khuyến cáo xét nghiệm thiopurine methyltransferase (TPMT) trước khi sử dụng azathioprine hoặc mercaptopurine trong bệnh Crohn.

Methotrexate

Methotrexate được xem là liệu pháp bổ trợ cho điều trị tấn công với corticosteroid hoặc budesonide ở g bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với thiopurine, với điều kiện có ≥2 đợt bùng phát viêm trong vòng 12 tháng và không thể giảm liều steroid. Thuốc này có thể được xem xét trong điều trị bệnh Crohn đang hoạt động và như liệu pháp bổ trợ để giảm tính sinh miễn dịch liên quan đến điều trị ức chế TNF.

Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp khởi đầu

Bệnh nhân nên được đánh giá trong vài tuần sau khi bắt đầu điều trị khởi đầu. Ở bệnh nhân không đáp ứng, có thể thử một thuốc khác cho bệnh Crohn mức độ nhẹ đến trung bình hoặc nâng cấp điều trị lên các thuốc dùng cho bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng. Ở bệnh nhân không hoàn toàn đáp ứng với liệu pháp hàng đầu, có thể thử điều trị triệu chứng với thuốc trị tiêu chảy. Các triệu chứng hoạt động ở bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thấp có thể được điều trị bằng thuốc trị tiêu chảy và điều chỉnh chế độ ăn kèm theo dõi triệu chứng chặt chẽ.

Kháng trị với liệu pháp

Kháng trị với liệu pháp được định nghĩa là bệnh nhân bệnh Crohn bị tái phát trong khi đang điều trị, không đáp ứng với aminosalicylate, kháng sinh hoặc corticosteroid, hoặc không thể giảm dần liều corticosteroid. Họ có thể được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc thuốc sinh học.

BỆNH CROHN HOẠT ĐỘNG MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH ĐẾN NẶNG Ở HỖNG TRÀNG/ĐẠI TRÀNG

Thuốc kháng integrin

Natalizumab

Natalizumab có hiệu quả ở bệnh nhân bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng, không đáp ứng hoặc không dung nạp được phác đồ điều trị bệnh Crohn thông thường.

Vedolizumab

Vedolizumab có thể được dùng để đạt được đáp ứng và thuyên giảm ở bệnh nhân bệnh Crohn đang hoạt động mức độ trung bình đến nặng, người không dung nạp hoặc không hiệu quả khi dùng liệu pháp thông thường và/hoặc thuốc ức chế TNF. Thuốc này có thể dùng kèm hoặc không kèm thuốc điều hòa miễn dịch. Nên dùng theo phác đồ điều trị đã lên kế hoạch cho đến khi thất bại điều trị, bao gồm cả nhu cầu phẫu thuật, hoặc đến 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị, tùy theo thời gian nào ngắn hơn.

Corticosteroid

Corticosteroid toàn thân được dùng ban đầu để đạt được đáp ứng lâm sàng và thuyên giảm bệnh. Corticosteroid đường uống (prednisone hoặc methylprednisolone) có thể dùng ngắn hạn để điều trị dấu hiệu và triệu chứng của bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng, trong khi corticosteroid tiêm tĩnh mạch có thể dùng cho bệnh nặng hơn.

Prednisolone



Prednisolone đường uống có thể dùng ở bệnh mức độ nhẹ đến trung bình không đáp ứng với mesalazine đường uống, hoặc ở bệnh nhân bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng ở hỗng tràng-đại tràng. Prednisolone nên được giảm liều dần dần tùy theo độ nặng và đáp ứng của bệnh nhân, thường trong 8 tuần. Giảm nhanh hơn có liên quan đến tái phát sớm.

Đáp ứng với điều trị steroid

Phụ thuộc steroid được định nghĩa là không thể giảm liều xuống <10 mg prednisolone hoặc tương đương trong vòng 12 tuần kể từ khi bắt đầu, hoặc tái phát trong vòng 12 tuần sau khi ngừng steroid. Kháng steroid được định nghĩa là bệnh vẫn hoạt động mặc dù dùng đủ liều và thời gian của prednisolone, nghĩa là lên đến 1 mg/kg/ngày trong 4 tuần.

Methotrexate

Methotrexate có thể xem xét để đạt được thuyên giảm ở bệnh nhân bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng. Thuốc này có hiệu quả cho bệnh mạn tính đang hoạt động và cho phép giảm liều steroid ở bệnh nhân phụ thuộc steroid. Có thể dùng như liệu pháp bổ trợ và là thuốc để không sử dụng steroid. Do tác dụng khởi phát chậm, thuốc không hiệu quả để đạt được đáp ứng ngắn hạn ở bệnh hoạt động có triệu chứng.

Thiopurine

Ví dụ: azathioprine, mercaptopurine

Thiopurine có thể dùng ở bệnh nhân vẫn còn triệu chứng mặc dù đã hoặc đang điều trị corticosteroid. Có thể dùng như liệu pháp bổ trợ và là thuốc để không sử dụng steroid. Do tác dụng khởi phát chậm, thuốc không hiệu quả để đạt được đáp ứng ngắn hạn ở bệnh hoạt động có triệu chứng. Không khuyến cáo dùng để đạt được thuyên giảm ở bệnh nhân có bệnh hoạt động, có triệu chứng vì tác dụng khởi phát chậm (8-12 tuần).

Thuốc ức chế TNF

Adalimumab

Adalimumab được khuyến cáo như một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân có bệnh Crohn đang hoạt động mức độ trung bình đến nặng, không đáp ứng với điều trị mặc dù đã có điều trị đầy đủ bằng liệu pháp thông thường (corticosteroid, thiopurine, methotrexate), đặc biệt ở bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tiến triển (ví dụ: tuổi trẻ khi chẩn đoán, bệnh lan rộng, vị trí bệnh ở hỗng tràng, loét lớn hoặc sâu trên nội soi). Có thể dùng đơn trị nếu bệnh nhân không dung nạp khi kết hợp với corticosteroid. Nên điều trị theo kế hoạch cho đến thất bại điều trị, bao gồm đến khi có nhu cầu phẫu thuật hoặc đến 12 tháng.

Certolizumab

Certolizumab được khuyến cáo như một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân có bệnh Crohn đang hoạt động mức độ trung bình đến nặng, không đáp ứng với liệu pháp thông thường (corticosteroid, thiopurine, methotrexate), đặc biệt ở bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tiến triển (ví dụ: tuổi trẻ khi chẩn đoán, bệnh lan rộng, vị trí hỗng tràng, loét lớn hoặc sâu trên nội soi), hoặc không dung nạp hoặc có chống chỉ định với liệu pháp thông thường.

Infliximab



Infliximab được khuyến cáo như một lựa chọn điều trị ở bệnh nhân có bệnh Crohn đang hoạt động mức độ trung bình đến nặng, không đáp ứng với điều trị mặc dù đã điều trị đầy đủ bằng liệu pháp thông thường (corticosteroid, thiopurine, methotrexate), đặc biệt ở bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh tiến triển (ví dụ: tuổi trẻ khi chẩn đoán, bệnh lan rộng, vị trí hỗng tràng, loét lớn hoặc sâu trên nội soi). Điều trị kết hợp với azathioprine vượt trội hơn so với đơn trị từng thuốc trong điều trị bệnh nhân có bệnh Crohn đang hoạt động mức độ trung bình đến nặng mà không đáp ứng với các thuốc hàng đầu (corticosteroid, thiopurine, methotrexate). Thuốc này cũng có thể dùng ở bệnh nhân không dung nạp hoặc có chống chỉ định với liệu pháp thông thường. Nên dùng theo kế hoạch điều trị cho đến khi thất bại điều trị, bao gồm đến khi có nhu cầu phẫu thuật, hoặc đến 12 tháng. Tránh dùng infliximab ở bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn.

Thuốc sinh học tương tự ức chế TNF

Adalimumab-adaz, adbm, afzb, atto hoặc bwwd và infliximab-abda, axxq, dyyb hoặc qbtx có hiệu quả trong điều trị bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng, và có thể được sử dụng cho điều trị tấn công lần đầu và điều trị duy trì

Kháng thể đơn dòng

Guselkumab

Guselkumab là kháng thể đơn dòng nhắm vào tiểu đơn vị p19 của IL-23 và là một lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho điều trị tấn công ở bệnh nhân có bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng

Mirikizumab

Mirikizumab là kháng thể đơn dòng nhắm vào tiểu đơn vị p19 của IL-23 và là một lựa chọn điều trị được khuyến cáo cho điều trị tấn công ở bệnh nhân có bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng, chưa từng dùng thuốc ức chế TNF hoặc đã thất bại với các thuốc ức chế TNF khác trước đó

Natalizumab

Natalizumab là kháng thể đơn dòng nhân hóa, nhắm đến integrin α4 và có thể được sử dụng như một lựa chọn cho bệnh nhân có bệnh Crohn âm tính với kháng thể kháng virus John Cunningham (JC). Nó hiếm khi được sử dụng do nguy cơ bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) ở người bệnh dương tính với kháng thể kháng virus JC. Không khuyến cáo dùng ở người bệnh suy giảm miễn dịch, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc đang dùng thuốc ức chế TNF

Risankizumab

Risankizumab là kháng thể đơn dòng chống IL-23, được chỉ định điều trị bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng. Thuốc này được khuyến cáo ưu tiên hơn ustekinumab ở bệnh nhân bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng có tiền sử điều trị với thuốc ức chế TNF. Các thử nghiệm lâm sàng pha 3 trong giai đoạn tấn công (ADVANCE và MOTIVATE) và giai đoạn duy trì (FORTIFY) hỗ trợ tính hiệu quả và an toàn của risankizumab ở bệnh nhân có bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng

Ustekinumab

Ustekinumab là thuốc chống IL-12/23 và là thuốc sinh học được ưu tiên khuyến cáo cho bệnh nhân có bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng, không dung nạp hoặc có chống chỉ định với liệu pháp thông thường hoặc đã thất bại với corticosteroid, thiopurin, methotrexate hoặc thuốc ức chế TNF, hoặc ở người bệnh chưa từng dùng thuốc ức chế TNF. Thuốc này nên được dùng theo kế hoạch điều trị cho đến khi thất bại điều trị, bao gồm đến khi cần phẫu thuật, hoặc đến 12 tháng sau khi khởi trị, tùy theo thời điểm nào ngắn hơn

Upadacitinib

Upadacitinib là thuốc ức chế JAK dạng uống được chấp thuận cho điều trị người lớn bị bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng, không đáp ứng hoặc không dung nạp với liệu pháp ức chế TNF.

DUY TRÌ THUYÊN GIẢM BỆNH CROHN

Trong thực hành lâm sàng, hoạt động bệnh được đánh giá bằng sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng (ví dụ đau bụng, tần suất đi tiêu) và sự tăng lên của dấu ấn sinh học viêm hoặc hoạt động của bệnh có thể được phát hiện qua đánh giá hình ảnh hoặc nội soi. Thuyên giảm trên lâm sàng được định nghĩa là khi chỉ số hoạt động bệnh Crohn (CDAI) <150 và người bệnh không có triệu chứng hoặc không có di chứng viêm có triệu chứng (ví dụ đau bụng, tăng tần suất đi tiêu). Thuyên giảm trên nội soi là khi không có loét và chỉ có bất thường niêm mạc tối thiểu trên hình ảnh nội soi đại – hồi tràng. Lành mô niêm mạc, mục tiêu điều trị, được định nghĩa là khi không có loét được quan sát thấy trên hình ảnh trên nội soi. Thuyên giảm trên mô học là khi không có tế bào viêm, đặc biệt là bạch cầu trung tính, trong sinh thiết niêm mạc. Thuyên giảm trên phẫu thuật xảy ra ở người bệnh đã trải qua phẫu thuật (ví dụ cắt hồi – đại tràng) mà không còn bệnh hoạt động khi đánh giá nội soi sau mổ.

Hiệu quả của điều trị duy trì phụ thuộc vào việc thuyên giảm đạt được bằng thuốc hay phẫu thuật, nguy cơ tái phát và vị trí bệnh. Việc duy trì thuyên giảm được chứng minh là giúp giảm nhập viện và nhu cầu phẫu thuật sau 1 năm, cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh. Người bệnh được coi là phụ thuộc steroid và không được xem là thuyên giảm nếu họ cần sử dụng corticosteroid thông thường để đạt được trạng thái lâm sàng ổn định. Cần cân nhắc tăng cấp độ điều trị duy trì ở những trường hợp tái phát để tránh tiến triển bệnh. Ngừng hút thuốc có thể là yếu tố quan trọng nhất để duy trì thuyên giảm.

Aminosalicylate

Mesalazine

Mesalazine đường uống không được khuyến cáo cho điều trị dài hạn vì chưa chứng minh được hiệu quả trong duy trì thuyên giảm bằng thuốc ở người bệnh Crohn. Mesalazine có thể là một lựa chọn trong phòng ngừa tái phát sau mổ ở người bệnh cắt đoạn hồi tràng đơn độc nhưng lợi ích có hạn.

Sulfasalazine và olsalazine

Chưa có đủ dữ liệu chứng minh hiệu quả của sulfasalazine và olsalazine trong duy trì thuyên giảm bằng thuốc ở bệnh nhân bệnh Crohn và không được khuyến cáo điều trị dài hạn.

Kháng sinh

Có ít dữ liệu về tác dụng của kháng sinh trong duy trì thuyên giảm. Metronidazole có thể được dùng sau các phẫu thuật cắt hồi – đại tràng để giảm nguy cơ tái phát.

Corticosteroid

Corticosteroid không hiệu quả cho duy trì ở bệnh nhân bệnh Crohn đạt được thuyên giảm do thuốc và không nên sử dụng dài hạn.

Budesonide

Budesonide có thể hiệu quả cho duy trì ngắn hạn thuyên giảm ở người bệnh có bệnh mức độ nhẹ đến trung bình ở hồi tràng và/hoặc đại tràng phải. Budesonide dạng phóng thích ở hồi tràng không được khuyến cáo cho duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân có bệnh Crohn hoạt động vùng hồi - đại tràng với mức độ nhẹ đến trung bình. Thuốc này không nên dùng quá 4 tháng để duy trì thuyên giảm.

Methotrexate



Methotrexate được khuyến cáo là liệu pháp duy trì cho thuyên giảm bệnh Crohn ở bệnh nhân có bệnh hoạt động và đáp ứng với methotrexate, không dung nạp hoặc không đáp ứng với liệu pháp azathioprine/mercaptopurine, có chống chỉ định với azathioprine/mercaptopurine (ví dụ thiếu hoạt tính của thiopurine methyltransferase [TPMT], tiền sử viêm tụy) và phụ thuộc steroid (được dùng đường tiêm).

Methotrexate giúp giảm phụ thuộc corticosteroid hiệu quả cho duy trì thuyên giảm bệnh Crohn. Có thể cân nhắc ở những người không dung nạp hoặc thất bại với liệu pháp azathioprine hoặc mercaptopurine. Đường tiêm là hiệu quả nhất ở bệnh nhân có tổn thương ruột non lan rộng hoặc có yếu tố nguy cơ của kém hấp thu. Cần trao đổi với bệnh nhân về độc tính tiềm ẩn và các lựa chọn thay thế, bao gồm cả phẫu thuật, trước khi quyết định sử dụng.

Thiopurine

Ví dụ: azathioprine, mercaptopurine

Thiopurine có thể được cân nhắc sau phẫu thuật cắt hồi – đại tràng để giảm khả năng tái phát. Đây được coi là thuốc hàng đầu cho bệnh nhân có bệnh nặng, tái phát hoặc tái phát thường xuyên, cần ≥2 đợt corticosteroid trong 12 tháng và người tái phát trong vòng 6 tuần sau khi ngừng corticosteroid. Thiopurine đơn trị có thể dùng cho người từng dùng corticosteroid thông thường, người đã được điều trị tấn công bằng các lựa chọn khác ngoài thiopurine, hoặc người đạt thuyên giảm duy trì khi điều trị kết hợp. Có thể cân nhắc duy trì thuyên giảm với thiopurine ở bệnh nhân bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng đã được điều trị tấn công bằng corticosteroid. Azathioprine có hiệu quả ở bệnh nhân có bệnh hoạt động đáp ứng với infliximab, ở người chưa dùng steroid. Thuốc này được chứng minh có hiệu quả trong duy trì thuyên giảm bất kể phân bố bệnh.

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF) được cân nhắc cho bệnh nhân có yếu tố tiên lượng xấu hoặc diễn biến bệnh nặng. Chúng được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm do thuốc ức chế TNF. Có thể cân nhắc điều trị kết hợp thuốc ức chế TNF và thiopurine hoặc methotrexate để duy trì thuyên giảm do thuốc ức chế TNF nhằm tránh phát triển tính sinh miễn dịch và mất đáp ứng. Những phác đồ này được chứng minh là cải thiện hiệu quả ngắn hạn so với đơn trị. Việc tiếp tục điều trị bằng thuốc ức chế TNF nên được cá thể hóa và cân nhắc lợi ích – nguy cơ vì chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo tiếp tục hoặc ngừng điều trị thuốc ức chế TNF ở bệnh nhân có bệnh Crohn đã đạt thuyên giảm dài hạn. Đây là liệu pháp dự phòng hàng đầu ở người có nguy cơ cao tái phát sau mổ hoặc người đã dùng thử và không đáp ứng hoặc không dung nạp thiopurine. Đây là phương pháp điều trị hiệu quả nhất để ngăn ngừa tái phát sau mổ và được khuyến cáo bắt đầu trong vòng 4 tuần sau khi mổ ở bệnh nhân có nguy cơ cao.

Adalimumab

Adalimumab được khuyến cáo là phác đồ dài hạn dùng để ngăn ngừa tái phát ở bệnh nhân đáp ứng với điều trị tấn công bằng adalimumab. Cần đánh giá lại bệnh lý ở bệnh nhân đang điều trị adalimumab trên 1 năm.

Infliximab

Infliximab nên được sử dụng như một phần trong chiến lược điều trị kết hợp với các lựa chọn khác. Đơn trị liệu bằng infliximab và điều trị phối hợp với azathioprine vượt trội hơn so với chỉ dùng azathioprine trong duy trì cho bệnh nhân bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng, không đáp ứng với các thuốc hàng đầu (corticosteroid, thiopurine, methotrexate). Điều này nên được xem xét sau khi cắt bỏ hồi-đại tràng để giảm khả năng tái phát. Truyền thuốc định kỳ đã được chứng minh là hiệu quả trong việc duy trì thuyên giảm cả bệnh Crohn ở lòng ruột và dạng rò. Chế độ duy trì định kỳ (ví dụ mỗi 8 tuần) ít gây đáp ứng miễn dịch và liên quan đến lành niêm mạc kéo dài so với liều ngắt quãng. Khuyến cáo tiêm dưới da như một lựa chọn duy trì thuyên giảm cho bệnh nhân có bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng, đã đáp ứng với tấn công đường tĩnh mạch bằng infliximab.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác

Certolizumab, guselkumab, mirikizumab, natalizumab, risankizumab, upadacitinib, ustekinumab và vedolizumab có hiệu quả trong duy trì thuyên giảm. Natalizumab có thể được dùng để duy trì thuyên giảm do natalizumab với điều kiện huyết thanh không có kháng thể chống virus John Cunningham (JC). Cần xét nghiệm kháng thể chống virus JC mỗi 6 tháng và ngưng điều trị khi dương tính. Những thuốc này không nên kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác do tăng nguy cơ bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML). Guselkumab được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm do guselkumab cho bệnh nhân có bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng. Mirikizumab được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm do mirikizumab cho bệnh nhân có bệnh Crohn hoạt động mức độ trung bình đến nặng. Risankizumab được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm do risankizumab. Upadacitinib được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm do upadacitinib ở bệnh nhân có bệnh Crohn mức độ trung bình đến nặng đã từng dùng thuốc ức chế TNF. Ustekinumab được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm do ustekinumab. Vedolizumab được khuyến cáo để duy trì thuyên giảm do vedolizumab. Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với t thiopurine hoặc methotrexate để tránh phát triển tính sinh miễn dịch và mất đáp ứng.

BỆNH CROHN VÙNG HẬU MÔN ĐANG HOẠT ĐỘNG

Bệnh vùng hậu môn thường kết hợp với bệnh Crohn ở vị trí khác trong đường tiêu hóa và cần được điều trị thích hợp. Mục tiêu ban đầu là điều trị bệnh đang hoạt động và nhiễm khuẩn huyết. Các vết rách hậu môn không có mủ hoặc vết rò mạn tính vùng hậu môn có thể được điều trị nội khoa bằng kháng sinh hoặc thuốc ức chế miễn dịch. Kháng sinh được sử dụng trong điều trị các biến chứng của bệnh Crohn (ví dụ bệnh vùng hậu môn, sự hiện diện của lỗ rò, sự xâm nhập của vi khuẩn vào đoạn hẹp đại tràng). Kháng sinh kết hợp với các thuốc sinh học được ưu tiên hơn dùng thuốc sinh học đơn trị để đạt thuyên giảm lỗ rò ở bệnh nhân ngoại trú bị bệnh Crohn có rò ở vùng hậu môn đang hoạt động và không có áp xe vùng hậu môn. Điều này có thể được cân nhắc để cải thiện đáp ứng lâm sàng trong bệnh Crohn vùng hậu môn có rò.

Adalimumab và certolizumab

Adalimumab và certolizumab có thể có hiệu quả trong điều trị các lỗ rò vùng hậu môn ở bệnh Crohn. Adalimumab có thể được dùng cả cho giai đoạn tấn công và duy trì thuyên giảm ở các lỗ rò phức tạp vùng hậu môn trong bệnh Crohn.

Azathioprine hoặc mercaptopurine

Azathioprine hoặc mercaptopurine có thể hiệu quả cho lỗ rò đơn giản vùng hậu môn hoặc dò ruột-da khi đã loại trừ tắc nghẽn và áp xe ở đoạn ruột xa. Dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc ức chế TNF, các thuốc này có thể được sử dụng trong điều trị ban đầu các lỗ rò trực tràng-âm đạo.

Infliximab

Infliximab đã chứng minh hiệu quả và có thể được xem xét trong điều trị và duy trì thuyên giảm các lỗ rò phức tạp vùng hậu môn, đồng thời có thể hiệu quả trong điều trị lỗ rò ruột-da và lỗ rò trực tràng-âm đạo trong bệnh Crohn. Đây có thể là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bệnh Crohn có rò không đáp ứng với điều trị thông thường (kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch và dẫn lưu) hoặc không dung nạp hoặc chống chỉ định với điều trị thông thường. Phối hợp với kháng sinh hiệu quả hơn trong điều trị lỗ rò vùng hậu môn so với chỉ dùng infliximab. Hiệu quả tăng lên khi đặt ống dẫn lưu và nên được cân nhắc trong điều trị lỗ rò vùng hậu môn. Nên dùng theo liệu trình đã lập kế hoạch cho đến khi thất bại điều trị, bao gồm đến khi cần phẫu thuật hoặc đến 12 tháng.

Metronidazole

Metronidazole có thể được cân nhắc cho lỗ rò đơn giản vùng hậu môn. Thuốc này có thể dùng đơn trị hoặc kết hợp với ciprofloxacin cho các biến chứng hậu môn không có mủ. Có thể cần điều trị liên tục để ngăn ngừa tái tiết dịch. Tính an toàn khi dùng lâu dài chưa được thiết lập. Theo dõi bệnh nhân để phát hiện dấu hiệu của bệnh thần kinh ngoại biên.

Tacrolimus

Tacrolimus được khuyến cáo trong điều trị bệnh Crohn có rò. Có thể cân nhắc cho điều trị ngắn hạn các lỗ rò vùng hậu môn và da ở bệnh Crohn.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác

Upadacitinib, ustekinumab và vedolizumab có thể được cân nhắc để đạt được thuyên giảm ở bệnh nhân bệnh Crohn vùng hậu môn có rò.

Lựa chọn liệu pháp khác

Liệu pháp truyền tế bào gốc trung mô (MSC)

Liệu pháp truyền tế bào gốc trung mô (MSC) là một lựa chọn an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân bệnh Crohn có rò hậu môn-trực tràng, kháng với điều trị nội khoa và phẫu thuật. Thủ thuật này sử dụng MSC đồng loại hoặc tự thân, được chiết tách từ tủy xương hoặc mô mỡ.

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CHO BỆNH NHÂN BỆNH CROHN NẶNG ĐẾN BÙNG PHÁT CẤP TÍNH

Bệnh nhân cần nhập viện nếu tiếp tục có triệu chứng liên quan đến bệnh Crohn dù đã điều trị bằng corticosteroid đường uống hoặc thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ infliximab, adalimumab), hoặc xuất hiện sốt cao, nôn mửa, dấu hiệu tắc nghẽn, suy mòn, đau phản ứng hoặc có bằng chứng áp xe.

Điều trị hỗ trợ

Nếu bệnh nhân không thể duy trì nhu cầu dinh dưỡng trong 5–7 ngày, hỗ trợ dinh dưỡng bằng chế độ ăn nguyên tố (dưỡng chất đã thủy phân) hoặc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được chỉ định. Bệnh nhân mất nước nên được truyền dịch và điện giải khi cần. Có thể cần truyền máu nếu thiếu máu và đang xuất huyết. Nên hạn chế dùng opiat và thuốc kháng cholinergic, tránh dùng thuốc trị tiêu chảy. Khuyến cáo dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch. Bệnh nhân có thể ăn qua miệng nên tiếp tục miễn là bệnh nhân có thể dung nạp và không có dấu hiệu tắc ruột. Bệnh nhân có bệnh rất nặng hoặc có tắc ruột nên để ruột nghỉ ngơi và được hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Điều trị bằng thuốc

Kháng sinh

Nếu có khối viêm, nên dùng kháng sinh phổ rộng kết hợp với corticosteroid truyền tĩnh mạch.

Ciclosporin (đường tĩnh mạch )

Ciclosporin có thể là lựa chọn cho bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch. Thuốc có khởi phát tác dụng nhanh hơn so với azathioprine, mercaptopurine và methotrexate. Thường tái phát khi ngưng dùng.

Corticosteroid (đường tĩnh mạch)

Corticosteroid có thể bắt đầu truyền liên tục khi đã loại trừ áp xe hoặc nếu bệnh nhân đang dùng corticosteroid đường uống. Thuốc này có thể dùng để kiểm soát gánh nặng do viêm trong khi chờ đánh giá các lựa chọn điều trị không dùng steroid.

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u (TNF)

Thuốc ức chế yếu tố hoại tử khối u có thể dùng để điều trị bệnh Crohn hoạt động mức độ nặng. Đây có thể là lựa chọn cho bệnh nhân không đáp ứng với corticosteroid đường tĩnh mạch. Infliximab có thể dùng để điều trị bệnh Crohn bùng phát cấp tính.

Giáo dục bệnh nhân

Viêm loét đại tràng

Bệnh nhân cần được cung cấp thông tin về bệnh viêm ruột thông qua các tài liệu nghe nhìn (video, hình ảnh) hoặc tài liệu viết phù hợp. Nhấn mạnh tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và giáo dục, hỗ trợ bệnh nhân để tăng tuân thủ điều trị. Tránh sử dụng NSAID, vì có thể làm tăng nặng hoạt động của bệnh.



Bệnh Crohn

Bệnh nhân cần được cung cấp thông tin về bệnh viêm ruột thông qua các tài liệu nghe nhìn (video, hình ảnh) hoặc tài liệu viết phù hợp. Nhấn mạnh tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và giáo dục, hỗ trợ bệnh nhân để tăng tuân thủ điều trị. Tránh sử dụng NSAID, vì có thể làm tăng nặng hoạt động của bệnh.

Dinh dưỡng và thay đổi Lối sống

Viêm loét đại tràng

Ngừng hút thuốc có thể ngăn ngừa bùng phát triệu chứng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng. Chương trình quản lý căng thẳng có thể hỗ trợ cho tiến triển lâu dài của bệnh ở bệnh nhân. Bệnh nhân viêm loét đại tràng có nguy cơ suy dinh dưỡng và có thể chịu tác hại do suy dinh dưỡng. Giảm lượng chất xơ khi hoạt động của bệnh tăng để giảm tần suất đi tiêu. Chỉ dùng chế độ ăn giàu chất xơ cho người có tổn thương chỉ giới hạn ở trực tràng. Nên tăng lượng đạm lên 1,2-1,5 g/kg/ngày ở người lớn trong giai đoạn bệnh viêm ruột hoạt động. Có thể cân nhắc giảm tiêu thụ thịt đỏ và thịt chế biến sẵn để duy trì thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng.

Hỗ trợ dinh dưỡng là liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân bị suy dinh dưỡng hoặc gặp khó khăn trong việc duy trì tình trạng dinh dưỡng bình thường và cũng nên xem xét ở bệnh nhân có tắc ruột một phần đang chờ phẫu thuật¹. Chế độ dinh dưỡng hoàn toàn qua đường ruột (EEN) hoặc chế độ dinh dưỡng một phần qua đường ruột (PEN) không được khuyến cáo là điều trị tấn công ở bệnh nhân viêm loét đại tràng. Curcumin (nghệ) có thể được sử dụng dưới sự giám sát lâm sàng như liệu pháp bổ trợ cho mesalamine để đạt được thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nhẹ đến trung bình và cũng có thể được sử dụng để duy trì thuyên giảm. QuingDai (còn gọi là thanh đại) kèm hoặc không kèm curcumin có thể được xem xét như liệu pháp bổ trợ để đạt được thuyên giảm ở bệnh nhân viêm loét đại tràng mức độ nhẹ đến trung bình. Prebiotic và probiotic chưa có bằng chứng rõ rang về vai trò của chúng trong liệu pháp bổ trợ. Cần bổ sung multivitamin định kỳ cho tất cả bệnh nhân, và bổ sung vitamin D và canxi định kỳ cho những người đang sử dụng steroid. Cũng nên bổ sung sắt, đường uống hoặc đường tiêm, cho những người thiếu sắt mạn tính.



Bệnh Crohn

Ngừng hút thuốc nên được khuyến khích mạnh mẽ. Các chương trình quản lý căng thẳng có thể cải thiện triển vọng chung của bệnh nhân. Bệnh nhân dễ bị suy dinh dưỡng và có thể chịu các tác dụng bất lợi do tình trạng này. Giảm lượng chất xơ trong giai đoạn bệnh tăng hoạt động để làm giảm tần suất đi tiêu. Chế độ ăn ít chất xơ tạo khối ở bệnh nhân bệnh Crohn có hẹp và triệu chứng tắc nghẽn (ví dụ: chướng bụng, đau bụng, không có khí và không đi tiêu, buồn nôn/nôn) làm giảm nguy cơ phát triển tắc ruột. Cho bệnh nhân nhịn ăn qua đường miệng, hoặc chỉ dùng chế độ ăn lỏng hoặc chất dinh dưỡng đã được phân giải có thể làm giảm các triệu chứng tắc nghẽn. Lượng protein nên tăng lên 1,2-1,5 g/kg/ngày ở người lớn trong giai đoạn viêm ruột hoạt động.

Chế độ ăn nguyên tố (dưỡng chất đã thủy phân) hoặc cao phân tử (dưỡng chất nguyên vẹn) có thể được sử dụng để đạt được thuyên giảm ở một số bệnh nhân bệnh Crohn hoạt động có chống chỉ định với corticosteroid hoặc khi bệnh nhân muốn tránh dùng corticosteroid. Chế độ ăn này có thể làm giảm các đặc điểm viêm của bệnh Crohn hoạt động; tuy nhiên, tiến triển lâu dài của bệnh không thay đổi. Chi phí và tuân thủ có thể là những yếu tố hạn chế. Có thể thử dùng như liệu pháp bổ trợ để hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân. Các chiến lược dựa trên chế độ ăn kết hợp với theo dõi chặt chẽ nhằm phát hiện việc giảm triệu chứng chưa phù hợp, tình trạng viêm xấu đi hoặc bệnh tiến triển có thể được xem xét ở bệnh nhân người lớn có bệnh Crohn mức độ nhẹ và nguy cơ tiến triển thấp.

Chế độ dinh dưỡng hoàn toàn qua đường ruột là phương pháp điều trị thay thế toàn bộ thức ăn bằng các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng đường uống, thường kéo dài 6-8 tuần, được sử dụng như liệu pháp điều chỉnh bệnh cho chứng thiếu tăng trưởng1. Phương pháp này hiệu quả trong đạt được thuyên giảm trên lâm sàng và nội soi ở bệnh nhân bệnh Crohn mức độ nhẹ đến trung bình. Có thể xem xét để điều trị tình trạng hẹp viêm ở bệnh nhân bệnh Crohn. Phương pháp này có thể giảm gánh nặng viêm ở bệnh nhân bệnh Crohn đang chờ phẫu thuật và có thể ngăn ngừa phẫu thuật dự kiến nếu được áp dụng trong ít nhất 2 tuần. Chế độ dinh dưỡng một phần qua đường ruột (PEN) là phương pháp thay thế một phần thức ăn bằng các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng đường uống, với thể tích lớn, có thể cải thiện hoạt động của bệnh. Chế độ này nên được xem xét để duy trì thuyên giảm ở bệnh Crohn và dùng như liệu pháp bổ trợ cho điều trị nội khoa. PEN giúp giảm liều corticosteroid ở bệnh Crohn kháng trị. Việc sử dụng ≤50% nhu cầu dinh dưỡng qua PEN không được khuyến cáo để đạt được thuyên giảm ở bệnh nhân bệnh Crohn. Chế độ ăn loại trừ bệnh Crohn kết hợp với PEN có thể được xem xét ở bệnh nhân bệnh Crohn mức độ nhẹ đến trung bình. Liệu pháp tấn công trong 6 tuần bao gồm 50% nhu cầu dinh dưỡng qua PEN, sử dụng sản phẩm bổ sung dinh dưỡng đa phân tử đường uống, bắt buộc dùng năm loại thực phẩm với ượng nhất định mỗi ngày và cho phép có thể ăn 14 loại thực phẩm, trong khi các thực phẩm khác không được phép. Cung cấp dinh dưỡng trước khi phẫu thuật với ít nhất 4 tuần dinh dưỡng hoàn toàn qua đường ruột được khuyến cáo ở bệnh nhân bệnh Crohn đang chờ can thiệp phẫu thuật để giảm nguy cơ biến chứng. Nếu dinh dưỡng hoàn toàn qua đường không khả thi, có thể cân nhắc bổ sung dinh dưỡng qua đường uống trong ít nhất 10 ngày.

Hỗ trợ dinh dưỡng là liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân suy dinh dưỡng hoặc gặp khó khăn trong duy trì tình trạng dinh dưỡng bình thường và cũng nên xem xét ở bệnh nhân có tắc ruột một phần đang chờ phẫu thuật1. Chưa có bằng chứng rõ ràng về vai trò của prebiotic và probiotic trong liệu pháp bổ trợ. Cần bổ sung multivitamin định kỳ cho tất cả bệnh nhân và bổ sung vitamin D và canxi định kỳ cho những người đang dùng corticosteroid. Cần bổ sung sắt, đường uống hoặc đường tiêm, cho người thiếu sắt mạn tính. Cũng nên bổ sung vitamin B₁₂ 1.000 mcg tiêm dưới da mỗi tháng cho các trường hợp thiếu hụt.

¹Hiện có nhiều sản phẩm dinh dưỡng đường ruột có sẵn trên thị trường. Vui lòng tham khảo ấn bản MIMS mới nhất để biết các dạng bào chế và thông tin kê đơn cụ thể.

Viêm loét đại tràng

Cắt bỏ phẫu thuật được coi là điều trị triệt căn trong các trường hợp viêm loét đại tràng.

Chỉ định tuyệt đối

Các chỉ định tuyệt đối cho cắt bỏ phẫu thuật trong viêm loét đại tràng bao gồm chảy máu ồ ạt, thủng hoặc có nguy cơ thủng, giãn đại tràng dai dẳng, viêm phúc mạc ngày càng nặng, sự hiện diện của nang chứa khí trong thành đại tràng (khí phế thũng đại tràng), và tình trạng ung thư biểu mô đã được xác định hoặc nghi ngờ cao.

Các chỉ định khác

Các chỉ định khác cho phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột trong viêm loét đại tràng bao gồm: viêm đại tràng mức độ nặng, kèm hoặc không kèm theo phình đại tràng nhiễm độc (giãn đoạn đại tràng ngang >5,5 cm hoặc manh tràng >9 cm) không đáp ứng với điều trị nội khoa tối đa thông thường; triệu chứng ít nghiêm trọng hơn nhưng không kiểm soát được bằng thuốc hoặc không dung nạp tác dụng không mong muốn; hoặc người không cải thiện trên lâm sàng sau 3–5 ngày điều trị nội khoa; bệnh nhân viêm loét đại tràng mạn tính xuất hiện các đoạn hẹp lòng ruột, hoặc trẻ em bị chậm phát triển thể chất mặc dù đã được điều trị tối đa bằng thuốc và các liệu pháp dinh dưỡng.

Các lựa chọn phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi là phương pháp ưu tiên cho bệnh nhân viêm loét đại tràng kháng trị với điều trị nội khoa. Phương pháp này liên quan đến phục hồi nhanh hơn, ít dính và thoát vị thành bụng hơn, tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, cải thiện khả năng sinh sản ở phụ nữ và thẩm mỹ tốt hơn. Tạo lỗ thông hồi tràng tạm thời là một trong những lựa chọn phẫu thuật. Cắt đoạn đại tràng có thể được xem xét cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc tình trạng chức năng kém. Cắt gần hết đại tràng kèm tạo lỗ thông hồi tràng, sau đó tạo túi hồi tràng-nối hậu môn (IPAA) và cuối cùng là đóng lỗ thông hồi tràng là phẫu thuật bán chọn lọc (nằm giữa cấp thiết và không cấp thiết), ưu tiên cho bệnh nhân viêm loét đại tràng cấp tính nặng. Phương pháp này an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân viêm loét đại tràng cấp tính nặng có chảy máu đại tràng ồ ạt hoặc bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa. Cắt bỏ toàn bộ đại tràng qua ổ bụng và mở thông hồi tràng tận cùng được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm loét đại tràng kháng trị nặng với điều trị nội khoa, viêm đại tràng hoại tử, phình đại tràng nhiễm độc hoặc thủng đại tràng. Phẫu thuật IPAA hai giai đoạn cải tiến hoặc cắt bỏ toàn bộ đại tràng qua ổ bụng và mở thông hồi tràng tận cùng, giữ nguyên vị trí trực tràng, sau đó hoàn toàn cắt bỏ trực tràng và tái tạo IPAA kèm đóng lỗ thông hồi tràng có thể là lựa chọn phẫu thuật ở bệnh nhân viêm loét đại tràng kháng trị với điều trị nội khoa. Cắt bỏ đại tràng-trực tràng mà không tạo lỗ thông hồi tràng có thể là lựa chọn cho bệnh nhân kháng trị và phụ thuộc corticosteroid. Cắt toàn bộ đại tràng-trực tràng kèm tạo lỗ thông hồi tràng tận cùng vĩnh viễn được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm loét đại tràng có loạn sản biểu mô nhìn thấy được không thể loại bỏ qua nội soi hoặc ung thư đại trực tràng, để loại bỏ toàn bộ mô có nguy cơ. Đây là phẫu thuật thay thế cho bệnh nhân viêm loét đại tràng kháng trị và phụ thuộc corticosteroid. Có thể là lựa chọn cho bệnh nhân chống chỉ định với IPAA. Phẫu thuật IPAA là tiêu chuẩn vàng sau khi cắt toàn bộ đại tràng-trực tràng ở bệnh nhân viêm loét đại tràng kháng trị với điều trị nội khoa. Cắt đại tràng-trực tràng theo giai đoạn, trong đó ban đầu cắt gần hết đại tràng sau đó thực hiện IPAA hoặc lỗ thông hồi tràng vĩnh viễn, được khuyến cáo trong điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân viêm đại tràng cấp tính nặng, bệnh nhân đang dùng ≥20 mg prednisolone mỗi ngày >6 tuần và bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế TNF. Nối hồi tràng-và trực tràng (IRA) có thể là lựa chọn cho bệnh nhân viêm loét đại tràng có trực tràng ít bị tổn thương. Phương pháp này liên quan đến kết quả chức năng tốt hơn so với IPAA nhưng nguy cơ loạn sản trực tràng, ung thư và tái phát loạn sản hoặc ung thư cao hơn.



Bệnh Crohn

Phẫu thuật hiếm khi điều trị triệt căn bệnh Crohn vì bệnh có thể tái phát, nhưng người được phẫu thuật có thể có thuyên giảm kéo dài. Phẫu thuật có thể được xem xét nếu bệnh chỉ khu trú ở đoạn hồi tràng xa hoặc một đoạn ruột ngắn. Phẫu thuật cũng có thể được xem xét ở trẻ em hoặc thanh thiếu niên được chẩn đoán sớm, với bệnh chỉ khu trú ở đoạn hồi tràng xa, có nguy cơ ảnh hưởng đến tăng trưởng mặc dù đã dùng thuốc, và bệnh kháng trị với liệu pháp thông thường. Nguy cơ tích lũy trong 10 năm của phẫu thuật lớn ở ổ bụng ở bệnh Crohn là 40–55% và nguy cơ 10 năm của lần cắt bỏ thứ hai sau lần đầu là 35%. Nên giảm dần csteroid trước phẫu thuật để giảm nguy cơ biến chứng.

Chỉ định

Chỉ định phẫu thuật trong bệnh Crohn bao gồm thất bại điều trị nội khoa, triệu chứng xấu đi hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc, dấu hiệu sắp thủng hoặc đã thủng, xuất hiện các đoạn hẹp hoặc tắc nghẽn lòng ruột, có khối u ở bụng gây đau; chảy máu ồ ạt; áp xe không thể dẫn lưu qua da; tồn tại các đường rò quanh hậu môn, trực tràng- âm đạo, ruột non hoặc giữa đại tràng xích-ma và cơ quan sinh dục; và có sự hiện diện của u mềm treo (mụn thịt) hoặc trĩ.

Các lựa chọn phẫu thuật

Sự xuất hiện mưng mủ cấp tính là chỉ định cho phẫu thuật dẫn lưu kèm hoặc không kèm đặt dây dẫn lưu (seton). Dây dẫn lưu có thể được sử dụng để kiểm soát bệnh lâu dài ở bệnh nhân bệnh Crohn vùng hậu môn–trực tràng có rò. Thủ thuật này giúp làm giảm viêm và ngăn ngừa nhiễm trùng hậu môn–trực tràng bằng cách duy trì lỗ thông ngoài và cho phép dẫn lưu dịch. Ở bệnh nhân bệnh Crohn có áp xe trong ổ bụng >2 cm, có thể cân nhắc phẫu thuật dẫn lưu, dưới hướng dẫn hình ảnh hoặc phẫu thuật, kết hợp điều trị kháng sinh, và chỉ bắt đầu dùng thuốc điều hòa miễn dịch sau khi đã dẫn lưu thành công. Liệu pháp kết hợp thuốc sinh học và đặt seton đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ lành vết rò và tiết kiệm chi phí. Phẫu thuật rạch mở vết rò có thể là lựa chọn cho bệnh nhân chọn lọc có bệnh Crohn có rò hậu môn có triệu chứng, vị trí thấp, đơn giản hoặc không biến chứng (ảnh hưởng <30% cơ thắt ngoài hậu môn) không kèm viêm trực tràng.

Phẫu thuật nội soi là thủ thuật được khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh Crohn cần can thiệp phẫu thuật. Tạo hậu môn nhân tạo tạm thời hoặc mở thông hồi tràng chuyển dòng nên được cân nhắc ở bệnh nhân đang dùng steroid không thể ngưng hoặc giảm liều đáng kể trước khi mổ hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ (ví dụ: hút thuốc, sụt cân, sử dụng steroid). Phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi đối với bệnh hoạt động không gây hẹp đoạn cuối hồi tràng (<40 cm) có thể là lựa chọn thay thế cho điều trị bằng infliximab. Nối bên-bên hai đoạn ruột bằng ghim kim loại nên được cân nhắc khi cắt bỏ ruột non hoặc hồi-manh tràng ở bệnh nhân bệnh Crohn. Nối thông Kono-S - là kỹ thuật nối ruột thủ công, thực hiện ở bờ nối mạc treo, tạo ra miệng nối rộng, có chức năng như đầu-tận - có thể là phương pháp thay thế cho các kỹ thuật nối ruột khác sau khi cắt đoạn hồi-manh tràng. Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ nối của bệnh Crohn sau khi cắt hồi-manh tràng. Cắt bỏ bằng nội soi đối với bệnh xơ hóa gây hẹp là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân bệnh Crohn khu trú ở hồi-manh tràng. Phẫu thuật cắt bỏ được khuyến cáo cho bệnh nhân có hẹp ruột non hoặc hẹp tại chỗ nối có triệu chứng, không phù hợp với điều trị nội khoa và/hoặc nong giãn qua nội soi.

Nong giãn qua nội soi có thể là lựa chọn cho bệnh nhân bệnh Crohn có hẹp ruột non hoặc hẹp miệng nối đoạn ngắn (<5 cm), không viêm, có triệu chứng và không kèm tổn thương xuyên thành như áp xe hoặc rò. Phẫu thuật tạo hình hẹp (strictureplasty) có thể là lựa chọn an toàn để xử trí hẹp ruột non và có thể được ưu tiên hơn so với cắt bỏ các đoạn ruột dài. Đây là thủ thuật ưu tiên cho bệnh nhân có nhiều vị trí hẹp cách nhau bởi các đoạn ruột non dài hơn, nhìn chung có cấu trúc bình thường. Mở thông hồi tràng tạm thời để chuyển dòng phân có thể được thực hiện ở bệnh nhân bệnh Crohn kháng trị không cấp tính nhằm tạo điều kiện cho quá trình thuyên giảm, kết hợp với điều trị nội khoa tăng cường và tránh phải cắt bỏ đại tràng.

Cắt toàn bộ hoặc cắt gần như toàn bộ đại tràng kèm tạo lỗ thông cuối hồi tràng là phẫu thuật cấp cứu được lựa chọn cho viêm đại tràng nặng, cấp tính và kháng trị do bệnh Crohn. Cắt đoạn đại tràng được chỉ định cho bệnh nhân bệnh Crohn chỉ có một đoạn đại tràng bị tổn thương. Cắt toàn bộ đại tràng kèm nối hồi tràng–trực tràng được chỉ định cho bệnh nhân bệnh Crohn có ≥2 đoạn đại tràng bị tổn thương. Cắt toàn bộ đại tràng–trực tràng kèm tạo lỗ thông cuối hồi tràng hoặc cắt trực tràng kèm mở thông đại tràng được chỉ định cho bệnh nhân bệnh Crohn có tổn thương trực tràng. Phẫu thuật phục hồi đại tràng–trực tràng kèm IPAA có thể là lựa chọn cho bệnh nhân bệnh Crohn lan tỏa ở toàn đại tràng, kháng trị không kèm bệnh ở quanh hậu môn hoặc ruột non.

Ở bệnh nhân bệnh Crohn có rò phức tạp vùng quanh hậu môn, các lựa chọn phẫu thuật gồm tạo vạt dồn đẩy, thắt đường rò gian cơ thắt (LIFT) hoặc sử dụng keo fibrin. Tạo vạt dồn đẩy qua đường trực tràng và LIFT là các lựa chọn phẫu thuật cho bệnh nhân bệnh Crohn được kiểm soát tốt có rò hậu môn mà không kèm nhiễm trùng máu. Chuyển dòng phân kèm hoặc không kèm cắt bỏ trực tràng có thể là lựa chọn cho bệnh nhân bệnh Crohn vùng hậu môn–trực tràng có rò nặng, không đáp ứng đầy đủ với điều trị nội khoa, can thiệp phẫu thuật cục bộ hoặc dẫn lưu seton lâu dài, nhằm kiểm soát nhiễm trùng hậu môn-trực tràng và cải thiện triệu chứng đi tiêu mất tự chủ cũng như chất lượng cuộc sống. Chuyển dòng phân vĩnh viễn kèm cắt bỏ trực tràng được khuyến nghị ở bệnh nhân có kèm tổn thương đại tràng, viêm trực tràng dai dẳng hoặc nhiễm trùng hậu môn–trực tràng, đã từng chuyển dòng phân tạm thời, đặt seton >2 lần, đi tiêu mất tự chủ và hẹp ống hậu môn.

Tái phát sau mổ

Tỷ lệ tái phát có triệu chứng sau khi mổ 5 năm khoảng 50%. Các yếu tố dự báo tái phát sớm bao gồm hút thuốc, không sử dụng liệu pháp dự phòng, vị trí quanh hậu môn, tiền sử phẫu thuật đường tiêu hóa trước đó, mẫu bệnh phẩm có nốt u hạt và bệnh xuyên thành ruột tại lần mổ đầu tiên. Bệnh nhân có nguy cơ thấp bị tái phát sau mổ bao gồm người không hút thuốc, >59 tuổi, phẫu thuật lần đầu cho bệnh Crohn, bệnh Crohn có đoạn hẹp ngắn (<10–20 cm) và có tiền sử bệnh Crohn lâu ≥10 năm. Các dạng tái phát gồm: tái phát trên lâm sàng xảy ra ở 20-37% bệnh nhân sau một năm và 34-86% bệnh nhân trong vòng 3 năm và dựa trên sự xuất hiện của dấu hiệu và triệu chứng bệnh; tái phát trên nội soi có thể lên đến 70–90% sau một năm và thường trước tái phát trên lâm sàng; tái phát trên mô học là dạng sớm nhất; tái phát muộn được định nghĩa là cần phẫu thuật lần hai; và tái phát trên phẫu thuật được xác định khi cần phẫu thuật lần hai. Chẩn đoán dựa trên nội soi hồi tràng–kết tràng, được thực hiện trong vòng 6 tháng sau khi mổ. Phòng ngừa bằng thuốc nhóm thiopurine, thuốc ức chế TNF, mesalazine liều cao hoặc kháng sinh nhóm imidazole. Thuốc ức chế -TNF được khuyến cáo để ngăn ngừa tái phát trên nội soi ở bệnh nhân bệnh Crohn có nguy cơ cao hoặc người đã dùng thử và thất bại hoặc không dung nạp với thiopurine. Vedolizumab được khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh Crohn có nguy cơ cao để ngăn ngừa tái phát sau mổ. Kháng sinh nhóm imidazole (như metronidazole) có thể được cân nhắc sau khi cắt ruột non ở bệnh nhân bệnh Crohn để ngăn ngừa tái phát hoặc cho bệnh nhân không dung nạp với liệu pháp ức chế TNF. Liệu pháp kết hợp với metronidazole trong 3 tháng và azathioprine trong 12 tháng đã được chứng minh là giảm tái phát trên nội soi trong vòng một năm sau khi mổ so với sử dụng metronidazole đơn trị.

Bệnh viêm loét đại tràng

Tiêm chủng

Cân nhắc tiêm các vaccine sau trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch: cúm, phế cầu, herpes zoster tái tổ hợp, uốn ván, viêm gan B, não mô cầu và thủy đậu. Tốt nhất là tiêm khi bệnh nhân không dùng corticosteroid hoặc đang dùng liều corticosteroid thấp nhất do corticosteroid có liên quan đến đáp ứng miễn dịch dịch thể kém đối với một số vaccine. Vaccine virus hợp bào hô hấp (RSV) được khuyến cáo cho người lớn ≥60 tuổi bị viêm loét đại tràng. Khi đã bắt đầu dùng thuốc ức chế miễn dịch, tránh dùng các vaccine sống giảm độc lực.

Bệnh Crohn

Tiêm chủng

Cân nhắc tiêm các vaccine sau trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch: cúm, COVID-19, phế cầu, herpes zoster tái tổ hợp, viêm gan B, HPV, não mô cầu và thủy đậu. Tốt nhất tiêm khi không dùng corticosteroid hoặc đang dùng liều corticosteroid thấp nhất do corticosteroid liên quan đến đáp ứng miễn dịch dịch thể kém với một số vaccine. Khi đã bắt đầu dùng thuốc ức chế miễn dịch, tránh dùng các vaccine sống giảm độc lực.