Nội dung của trang này:
Nội dung của trang này:
Đánh giá
Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) và Hiệp hội U thần kinh nội tiết Châu Âu (ENETS) đã phát triển Hệ thống TNM cho u thần kinh nội tiết cho tất cả các vị trí giải phẫu. Có một số khác biệt giữa các hệ thống này, đặc biệt là đối với các khối u nguyên phát ở tuyến tụy và ruột thừa, nhưng cũng có sự trùng lặp đáng kể. Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn cho cả hai hệ thống phụ thuộc vào kích thước khối u và mức độ xâm lấn vào các mốc giải phẫu tương tự như được sử dụng để đánh giá các ung thư biểu mô không phải thần kinh nội tiết ở cùng vị trí.
Phân loại giai đoạn tiên lượng của u thần kinh nội tiết dạ dày theo AJCC
|
Giai đoạn I |
|
|
T1 N0 M0 |
Khối u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc và có kích thước ≤1 cm; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn II |
|
|
T2 N0 M0 |
Khối u xâm lấn lớp cơ niêm mạc hoặc có kích thước >1 cm; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T3 N0 M0 |
Khối u xâm lấn lớp cơ niêm mạc vào mô dưới thanh mạc nhưng chưa xuyên qua lớp thanh mạc; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn III |
|
|
T1 N1 M0 |
Khối u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc và kích thước ≤1 cm; di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T2 N1 M0 |
Khối u xâm lấn lớp cơ niêm mạc hoặc kích thước >1 cm; di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T3 N1 M0 |
Khối u xâm lấn lớp cơ niêm mạc vào mô dưới thanh mạc mà không xuyên qua lớp thanh mạc; di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T4 N0 M0 |
Khối u xâm lấn phúc mạc tạng (thanh mạc) hoặc các cơ quan khác hoặc cấu trúc lân cận; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T4 N1 M0 |
Khối u xâm lấn phúc mạc tạng (thanh mạc) hoặc các cơ quan khác hoặc cấu trúc lân cận; di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn IV |
|
|
T bất kỳ N bất kỳ M1 |
Khối u có kích thước bất kỳ hoặc vị trí bất kỳ; không hoặc có di căn hạch bạch huyết vùng; có di căn xa |
Phân loại giai đoạn u thần kinh nội tiết tuyến tụy theo Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ
|
Giai đoạn I |
|
|
T1 N0 M0 |
Khối u vẫn còn trong tuyến tụy, kích thước <2 cm; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn II |
|
|
T2 N0 M0 |
Khối u vẫn còn trong tuyến tụy, kích thước 2-4 cm; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T3 N0 M0 |
Khối u vẫn còn trong tuyến tụy, kích thước >4 cm hoặc khối u xâm lấn tá tràng hoặc ống mật chủ; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn III |
|
|
T4 N0 M0 |
Khối u xâm lấn các cơ quan lân cận (dạ dày, lách, đại tràng, tuyến thượng thận) hoặc thành mạch máu lớn (động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên); không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Bất kỳ T N1 M0 |
Khối u nguyên phát có kích thước bất kỳ, không hoặc có phát triển ra bên ngoài tuyến tụy; có di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn IV |
|
|
T bất kỳ N bất kỳ M1 |
Khối u nguyên phát có kích thước bất kỳ, không hoặc có thể phát triển bên ngoài tuyến tụy; có hoặc không di căn hạch bạch huyết vùng; có di căn xa |
Phân loại giai đoạn u thần kinh nội tiết ruột thừa theo Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ
|
Giai đoạn I |
|
|
T1 N0 M0 |
Khối u ≤2 cm; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn II |
|
|
T2 N0 M0 |
Khối u 2-4 cm; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T3 N0 M0 |
Khối u >4 cm hoặc xâm lấn dưới thanh mạc hoặc xâm lấn mạc treo ruột thừa; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn III |
|
|
T4 N0 M0 |
Khối u gây thủng phúc mạc hoặc xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận khác (ví dụ: thành bụng, cơ xương); không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T bất kỳ N1 M0 |
Khối u có kích thước bất kỳ, không hoặc có thể xuyên thủng phúc mạc hoặc xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận khác; di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn IV |
|
|
T bất kỳ N bất kỳ M1 |
Khối u có kích thước bất kỳ, không hoặc có thể xuyên thủng phúc mạc hoặc xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận khác; không hoặc có di căn hạch bạch huyết vùng; có di căn xa |
Phân loại giai đoạn u thần kinh nội tiết tuyến ức theo Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ
|
Giai đoạn I |
|
|
T1a N0 M0 |
Khối u có vỏ bọc hoặc lan vào lớp mỡ trung thất, không xâm lấn đến màng phổi trung thất; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn màng phổi, màng ngoài tim hoặc di căn xa |
|
T1b N0 M0 |
Khối u có vỏ bọc hoặc lan vào lớp mỡ trung thất, xâm lấn trực tiếp vào màng phổi trung thất; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn màng phổi, màng ngoài tim hoặc di căn xa |
|
Giai đoạn II |
|
|
T2 N0 M0 |
Khối u xâm lấn trực tiếp vào màng phổi trung thất; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn màng phổi, màng ngoài tim hoặc di căn xa |
|
Giai đoạn IIIA |
|
|
T3 N0 M0 |
Khối u xâm lấn trực tiếp vào bất kỳ cấu trúc nào sau đây: phổi, tĩnh mạch cánh tay đầu, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh hoành, thành ngực hoặc động mạch hay tĩnh mạch phổi ngoài màng tim; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn màng phổi, màng ngoài tim hoặc di căn xa |
|
Giai đoạn IIIB |
|
|
T4 N0 M0 |
Khối u xâm lấn vào bất kỳ cấu trúc nào sau đây: động mạch chủ, các mạch máu thuộc cung động mạch chủ, động mạch phổi trong màng ngoài tim, cơ tim, khí quản, thực quản; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn màng phổi, màng ngoài tim hoặc di căn xa |
|
Giai đoạn IVA |
|
|
T bất kỳ N1 M0 |
Khối u bất kỳ, không hoặc có xâm lấn ra ngoài tuyến ức; di căn các hạch bạch huyết trung thất trước (quanh tuyến ức); không di căn màng phổi, màng ngoài tim hoặc di căn xa |
|
T bất kỳ N0 M1a |
Khối u bất kỳ, không hoặc có xâm lấn ra ngoài tuyến ức; không di căn hạch bạch huyết vùng; có các nốt di căn riêng biệt ở màng phổi hoặc màng ngoài tim |
|
T bất kỳ N1 M1a |
Khối u bất kỳ, không hoặc có xâm lấn ra ngoài tuyến ức; di căn các hạch bạch huyết trung thất trước (quanh tuyến ức); có các nốt di căn riêng biệt ở màng phổi hoặc màng ngoài tim riêng biệt |
|
Giai đoạn IVB |
|
|
T bất kỳ N2 M0 |
Khối u bất kỳ, không hoặc có thể xâm lấn ra ngoài tuyến ức; di căn các hạch bạch huyết sâu trong lồng ngực hoặc hạch cổ; không di căn màng phổi, màng ngoài tim hoặc di căn xa |
|
T bất kỳ N2 M1a |
Khối u bất kỳ, không hoặc có thể xâm lấn ra ngoài tuyến ức; di căn vào các hạch bạch huyết sâu trong lồng ngực hoặc hạch cổ; có các nốt di căn màng phổi hoặc màng ngoài tim riêng biệt |
|
T bất kỳ N bất kỳ M1b |
Khối u bất kỳ, không hoặc có thể xâm lấn ra ngoài tuyến ức; có hoặc không di căn hạch bạch huyết vùng; có nốt di căn trong nhu mô phổi hoặc di căn cơ quan xa |
Phân loại giai đoạn u thần kinh nội tiết tá tràng và bóng ống Vater biệt hóa tốt theo Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ
|
Giai đoạn I |
|
|
T1 N0 M0 |
Kích thước khối u ≤1 cm, chỉ xâm lấn lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc hoặc khu trú trong cơ thắt Oddi; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn II |
|
|
T2 N0 M0 |
Kích thước khối u >1 cm xâm lấn lớp cơ niêm mạc hoặc xâm lấn cơ thắt vào lớp dưới niêm mạc hoặc lớp cơ tá tràng; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T3 N0 M0 |
Khối u xâm lấn tuyến tụy hoặc mô mỡ quanh tuyến tụy; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn III |
|
|
T4 N0 M0 |
Khối u xâm lấn phúc mạc tạng hoặc các cơ quan khác; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T bất kỳ N1 M0 |
Khối u xâm lấn phúc mạc tạng hoặc các cơ quan khác; di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn IV |
|
|
T bất kỳ N bất kỳ M1 |
Khối u có kích thước bất kỳ, không hoặc có thể xâm lấn vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận, không hoặc có di căn có hạch bạch huyết vùng; có di căn xa |
Phân loại giai đoạn u thần kinh nội tiết ở ruột non (hỗng tràng/hồi tràng) theo Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ
|
Giai đoạn I |
|
|
T1 N0 M0 |
Khối u xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc và ≤1 cm; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn II |
|
|
T2 N0 M0 |
Khối u xâm lấn lớp cơ niêm mạc hoặc >1 cm; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T3 N0 M0 |
Khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm mạc vào mô dưới thanh mạc nhưng chưa xuyên qua lớp thanh mạc; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn III |
|
|
T1 N1 M0 |
Khối u xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc và ≤1 cm; di căn <12 hạch bạch huyết vùng; không có di căn xa |
|
T1 N2 M0 |
Khối u xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc và ≤1 cm; có khối u mạc treo lớn (>2 cm) và/hoặc di căn nhiều hạch bạch huyết (≥12), đặc biệt là những khối u bao quanh các mạch máu mạc treo tràng trên; không di căn xa |
|
T2 N1 M0 |
Khối u xâm lấn lớp cơ niêm mạc hoặc >1 cm; di căn <12 hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T2 N2 M0 |
Khối u xâm lấn lớp cơ niêm mạc hoặc >1 cm; có khối u mạc treo lớn (>2 cm) và/hoặc di căn nhiều hạch bạch huyết (≥12), đặc biệt là những khối u bao quanh các mạch máu mạc treo tràng trên; không di căn xa |
|
T3 N1 M0 |
Khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm mạc vào mô dưới thanh mạc nhưng chưa xuyên qua lớp thanh mạc; di căn <12 hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T3 N2 M0 |
Khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm mạc vào mô dưới thanh mạc nhưng chưa xuyên vào thanh mạc; có khối u mạc treo lớn (>2 cm) và/hoặc di căn nhiều hạch bạch huyết (≥12), đặc biệt là những khối u bao quanh các mạch máu mạc treo tràng trên; không di căn xa |
|
T4 N0 M0 |
Khối u xâm lấn phúc mạc tạng (thanh mạc) hoặc các cơ quan khác hoặc các cấu trúc lân cận; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T4 N1 M0 |
Khối u xâm lấn phúc mạc tạng (thanh mạc) hoặc các cơ quan khác hoặc các cấu trúc lân cận; di căn <12 hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T4 N2 M0 |
Khối u xâm lấn phúc mạc tạng (thanh mạc) hoặc các cơ quan khác hoặc các cấu trúc lân cận; có khối u mạc treo lớn (>2 cm) và/hoặc di căn nhiều hạch bạch huyết (≥12), đặc biệt là những khối u bao quanh các mạch máu mạc treo tràng trên; không di căn xa |
|
Giai đoạn IV |
|
|
T bất kỳ N bất kỳ M1 |
Khối u có kích thước bất kỳ, không hoặc có xâm lấn các cơ quan khác, phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc lân cận; không hoặc có di căn hạch bạch huyết vùng; có di căn xa |
Phân loại giai đoạn u thần kinh nội tiết đại trực tràng theo Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ
|
Giai đoạn I |
|
|
T1 N0 M0 |
Khối u xâm lấn lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc ≤2 cm; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn IIA |
|
|
T2 N0 M0 |
Khối u xâm lấn lớp cơ niêm mạc hoặc khối u >2 cm xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc; không di căn hạch bạch huyết khu vực; không di căn xa |
|
Giai đoạn IIB |
|
|
T3 N0 M0 |
Khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm mạc vào mô dưới thanh mạc nhưng chưa xuyên qua lớp thanh mạc; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn IIIA |
|
|
T4 N0 M0 |
Khối u xâm lấn phúc mạc tạng (thanh mạc) hoặc các cơ quan khác hoặc các cấu trúc lân cận; không di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn IIIB |
|
|
Bất kỳ T N1 M0 |
Khối u có kích thước bất kỳ, không hoặc có thể xâm lấn phúc mạc tạng (thanh mạc), các cơ quan khác hoặc các cấu trúc lân cận, di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
T4 N1 M0 |
Khối u xâm lấn phúc mạc tạng (thanh mạc), các cơ quan khác hoặc các cấu trúc lân cận; di căn hạch bạch huyết vùng; không di căn xa |
|
Giai đoạn IV |
|
|
T bất kỳ N bất kỳ M1 |
Khối u có kích thước bất kỳ, không hoặc có thể xâm lấn phúc mạc tạng (thanh mạc), các cơ quan khác hoặc các cấu trúc lân cận, không hoặc có di căn hạch bạch huyết vùng; có di căn xa |
Nguyên tắc điều trị
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị là kéo dài thời gian sống, kiểm soát triệu chứng, kiểm soát về mặt sinh hóa và khối u & cải thiện chất lượng cuộc sống.
Điều trị bằng thuốc
Ví dụ: octreotide, lanreotide
Các chất tương tự somatostatin liên kết chọn lọc với SSTR để ngăn chặn quá trình giải phóng các peptide và amin có hoạt tính sinh học. Đây là thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa-gan mật hoạt động có triệu chứng để giảm sản xuất hormone, kiểm soát các triệu chứng và giảm thiểu nguy cơ xuất hiện các cơn carcinoid. Đây là các thuốc điều trị hàng đầu cho các u thần kinh nội tiết chức năng và u carcinoid ruột non có độ mô học thấp đến trung bình. Thuốc được khuyến cáo điều trị cho các khối u carcinoid tại chỗ không thể phẫu thuật cắt bỏ và các u carcinoid di căn không triệu chứng, gánh nặng khối u từ thấp đến có ý nghĩa lâm sàng và hội chứng carcinoid. Các chất tương tự somatostatin là phương pháp chính để kiểm soát và giảm các triệu chứng trong hội chứng carcinoid bằng cách giảm hoặc bình thường hóa nồng độ 5-HIAA. Thuốc ngăn ngừa cơn carcinoid trong quá trình thực hiện các thủ thuật như phẫu thuật hoặc gây tắc động mạch gan; do đó, octreotide được sử dụng chu phẫu và trong phẫu thuật. Các chất này cải thiện thời gian đến khi bệnh tiến triển ở những bệnh nhân u thần kinh nội tiết ruột giữa, di căn, biệt hóa tốt và nên là một lựa chọn thay thế để ổn định khối u ở những bệnh nhân có hoặc không có hội chứng carcinoid. Cân nhắc sử dụng thuốc cho tất cả bệnh nhân có nồng độ 5-HIAA tăng cao, ngay cả khi không có triệu chứng vì 5-HIAA tăng cao là yếu tố tiên lượng cho biến chứng tim mạch và là dấu ấn của sự phát triển hoặc tiến triển của khối u. Các chất tương tự somatostatin làm giảm nồng độ serotonin lưu hành trong máu và có thể ổn định sự tiến triển của bệnh tim do carcinoid.
Octreotide dạng phóng thích kéo dài (LAR) được khuyến cáo cho bệnh nhân có khối u không hoạt động và là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân u thần kinh nội tiết đại tràng di căn, đặc biệt trong trường hợp hấp thu đồng vị phóng xạ trên octreoscan cho thấy có biểu hiện SSTR. Thuốc được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân mắc hội chứng carcinoid mạn tính có triệu chứng. Thuốc ngăn ngừa sự tăng sinh u carcinoid ruột non hoạt động chức năng và không hoạt động chức năng. Khi điều trị dài hạn đối với một số u thần kinh nội tiết (ví dụ: u tiết glucagon, u tiết somatostatin), thuốc có thể gây bùng phát triệu chứng, do đó cần phải tăng liều, dùng thuốc thường xuyên hơn, rút ngắn khoảng thời gian giữa các liều hoặc tạm thời ngừng sử dụng thuốc.
Lanreotide hoặc octreotide LAR là lựa chọn cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tiêu hóa tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn. Các thuốc này cũng có thể được sử dụng cho bệnh nhân có di căn xa từ u thần kinh nội tiết ở phổi hoặc tuyến ức. Thuốc có thể được xem xét sử dụng cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn. Thuốc là lựa chọn điều trị hàng đầu để kiểm soát triệu chứng đối với u tiết glucagon và u tiết VIP, ngoài việc điều chỉnh mất cân bằng điện giải trước khi phẫu thuật. Thuốc có thể được sử dụng cho bệnh nhân có u tiết gastrin để kiểm soát tình trạng tăng tiết dịch vị cùng với PPI liều cao. Thận trọng khi sử dụng những các thuốc này ở bệnh nhân u tiết insulin không biểu hiện SSTR vì các thuốc này có thể làm nặng thêm tình trạng hạ đường huyết.
Thuốc ức chế nhắm trúng đích của rapamycin ở động vật có vú (mTOR)
Ví dụ: everolimus, rapamycin
Đích của rapamycin ở động vật có vú là một kinase serine/threonine được bảo tồn, có vai trò điều hòa sự tăng trưởng tế bào và chuyển hóa để đáp ứng với các yếu tố môi trường và truyền tín hiệu xuôi dòng của các thụ thể tyrosine kinase, bao gồm thụ thể yếu tố tăng trưởng giống insulin, thụ thể VEGF và yếu tố tăng trưởng biểu bì. Thuốc có thể kiểm soát tình trạng hạ đường huyết ở những bệnh nhân mắc u tiết insulin di căn. Everolimus được sử dụng cho những bệnh nhân mắc u carcimoid tiến triển, u thần kinh nội tiết tuyến tụy ác tính và các u thần kinh nội tiết tiến triển ở đường tiêu hóa, phổi và tuyến ức. Everolimus cũng được sử dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng và khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy không thể phẫu thuật cắt bỏ và u carcinoid với biểu hiện ban đầu là bệnh tiến triển rõ rệt trên lâm sàng. Everolimus được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn.
Neuroendocrine Tumors_Management 1Thuốc ức chế kinase
Ví dụ: sunitinib
Các nghiên cứu đã cho thấy thuốc có thể có hoạt tính chống u khiêm tốn đối với u thần kinh nội tiết ở dạ dày và tuyến tụy di căn. Thuốc được sử dụng cho những bệnh nhân có triệu chứng và khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy không thể phẫu thuật cắt bỏ, có biểu hiện bệnh tiến triển rõ rệt về mặt lâm sàng. Sunitinib có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn.
Interferon (IFN) alpha
Interferon, IFN-alpha2 và IFN-alpha2b liên kết với các thụ thể interferon đặc hiệu trên các tế bào thần kinh nội tiết, kích hoạt dòng thác dẫn truyền tín hiệu, dẫn đến quá trình phiên mã nhiều gen ức chế khối u. Các thuốc này ức chế tổng hợp protein và hormone trong tế bào khối u, ức chế sự hình thành mạch máu mới và kích thích hệ thống miễn dịch. Các thuốc này có thể kiểm soát các triệu chứng và giúp ổn định bệnh và dẫn đến đáp ứng điều trị khách quan. Các thuốc này có thể được sử dụng cho các u thần kinh nội tiết tăng sinh chậm, sử dụng dưới dạng đơn trị hoặc phối hợp với các chất tương tự somatostatin. Phác đồ phối hợp có thể tăng cường hoạt tính chống khối u. Thuốc được xem xét sử dụng ở những bệnh nhân mắc bệnh tại chỗ không thể phẫu thuật cắt bỏ và/hoặc các u thần kinh nội tiết carcinoid di căn, kháng trị với các chất tương tự somatostatin và những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển. IFN-alpha là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết phổi di căn tiến triển, đặc biệt là nếu có hội chứng carcinoid. IFN-alpha2b có thể được xem xét ở những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn. Thuốc có hiệu quả trong việc kiểm soát các triệu chứng ở những bệnh nhân mắc hội chứng carcinoid mà có thể kháng với các chất tương tự somatostatin. Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn thận do thường gặp các tác dụng không mong muốn.
Neuroendocrine Tumors_Management 2Thuốc ức chế yếu tố 2 alpha (HIF-2α) gây thiếu oxy máu
Ví dụ: belzutifan
Thuốc ức chế yếu tố 2 alpha (HIF-2α) gây thiếu oxy máu liên kết với HIF-2α, ngăn chặn tương tác HIF-2α-HIF-1β trong điều kiện thiếu oxy máu hoặc suy giảm protein ức chế khối u, dẫn đến giảm phiên mã và biểu hiện HIF-2α của gen đích. Thuốc được xem xét cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển với biến đổi dòng mầm của gen VHL.
Liệu pháp miễn dịch
Ví dụ: nivolumab/ipilimumab, pembrolizumab
Nivolumab/ipilimumab có thể được sử dụng cho bệnh nhân ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa kém di căn nếu bệnh tiến triển. Pembrolizumab có thể được xem xét cho bệnh nhân ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa kém tại chỗ tại vùng nhưng không thể phẫu thuật cắt bỏ hoặc di căn, nếu có tình trạng khiếm khuyết hệ thống sửa chữa bắt cặp gen, mất ổn định vi vệ tinh cao (MSI-H) hoặc gánh nặng đột biến cao, ở giai đoạn tiến triển và không có lựa chọn điều trị thay thế khác khả thi.
Neuroendocrine Tumors_Management 3Hóa trị
Hóa trị gây độc tế bào được sử dụng cho các khối u có khả năng tăng sinh cao (Ki67 >5%). Các thuốc hóa trị hiệu quả với hoạt tính chống khối u đủ mạnh có thể được sử dụng đơn trị hoặc phối hợp. Chỉ nên sử dụng khi thuốc có khả năng cao có hiệu quả để giảm thiểu hoặc tránh các tác dụng độc tính không mong muốn. Thuốc chỉ được xem xét ở những bệnh nhân có khối u xâm lấn tiến triển trên lâm sàng và không có lựa chọn điều trị khác. Lợi ích liên quan đến hóa trị liệu trên những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tiến triển khiêm tốn vì tỷ lệ đáp ứng của khối u thường thấp và chưa có lợi ích rõ ràng được chứng minh. Thuốc có thể làm giảm khả năng tăng sinh đối với bệnh có tốc độ tăng sinh cao và cải thiện hiệu quả của các phương pháp điều trị khác như phẫu thuật, gây tắc động mạch gan, các chất tương tự somatostatin, interferon alpha hoặc liệu pháp đồng vị phóng xạ.
Liệu pháp đơn trị
5-fluorouracil, streptozocin hoặc doxorubicin
Đơn trị liệu bằng 5-fluorouracil, streptozocin hoặc doxorubicin chỉ có tỷ lệ đáp ứng khiêm tốn ở bệnh nhân bị u carcinoid di căn. Đơn trị liệu bằng 5-fluorouracil hoặc streptozocin có thể được xem xét cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn. 5-Fluorouracil có thể được sử dụng ở liều giúp tăng nhạy cảm với tia xạ cho u carcinoid tuyến ức sau phẫu thuật và u carcinoid di căn.
Capecitabine
Capecitabine có thể được sử dụng ở liều giúp tăng nhạy cảm với tia xạ cho u carcinoid tuyến ức sau phẫu thuật và u carcinoid di căn. Thuốc có thể được xem xét cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn.
Cisplatin hoặc carboplatin
Cisplatin hoặc carboplatin có thể được sử dụng sau phẫu thuật cho những bệnh nhân có u carcinoid tuyến ức không điển hình hoặc biệt hóa kém.
Dacarbazine
Dacarbazine có thể là một lựa chọn thay thế cho liệu pháp dựa trên streptozocin trong điều trị u carcinoid và u thần kinh nội tiết tuyến tụy, nhưng hạn chế sử dụng vì độc tính của thuốc. Điều trị dựa trên dacarbazine cũng có thể được xem xét cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn và những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết ở phổi.
Oxaliplatin
Oxaliplatin có thể được xem xét cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn.
Temozolomide
Temozolomide thường được sử dụng đơn trị hoặc phối hợp với capecitabine, là một thuốc đầy hứa hẹn trong điều trị u thần kinh nội tiết tuyến tụy. Cả hai phác đồ đều có thể chấp nhận được vì chưa có nghiên cứu so sánh hiệu quả của temozolomide đơn trị với liệu pháp phối hợp. Thuốc cũng có thể được xem xét như một lựa chọn điều trị cho u thần kinh nội tiết tuyến ức/phổi di căn hoặc không thể phẫu thuật cắt bỏ. Thuốc có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn.
Neuroendocrine Tumors_Management 4Liệu pháp phối hợp
Capecitabine/oxaliplatin (CAPEOX)
Các nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ đáp ứng điều trị tốt (23-30%) ở những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết biệt hóa kém và biệt hóa tốt. Liệu pháp này có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn.
Carboplatin/etoposide
Carboplatin/etoposide được khuyến cáo là điều trị hàng đầu trong trường hợp bệnh di căn. Liệu pháp này cũng được sử dụng cho bệnh nhân mắc ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa kém ngoài phổi, khu trú tại chỗ hoặc tại vùng, đặc biệt nếu khó khăn trong phẫu thuật cắt bỏ. Liệu pháp này được coi là liệu pháp chính cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết ở phổi hoặc tuyến ức có độ mô học trung bình/không điển hình với chỉ số tăng sinh Ki67 và chỉ số phân bào ở giới hạn trên của phổ đã xác định. Liệu pháp này có thể được xem xét trong trường hợp u thần kinh nội tiết ở phổi hoặc tuyến ức di căn xa.
Carboplatin/irinotecan
Carboplatin/irinotecan có thể được sử dụng cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết biệt hóa kém ngoài phổi, tiến triển tại chỗ tại vùng và di căn, đặc biệt nếu khó khăn trong phẫu thuật cắt bỏ.
Cisplatin/etoposide hoặc chất tương tự
Cisplatin/etoposide hoặc chất tương tự có tỷ lệ đáp ứng điều trị tốt nhưng thời gian đáp ứng ngắn và tiên lượng kém với tỷ lệ sống còn sau 2 năm <20% ở những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy biệt hóa kém. Liệu pháp này được xem là liệu pháp chính cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết ở phổi hoặc tuyến ức có độ mô học trung bình/không điển hình, với chỉ số tăng sinh Ki67 và chỉ số phân bào ở giới hạn trên của phổ đã xác định. Liệu pháp này được khuyến cáo là liệu pháp hàng đầu cho ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa kém di căn. Liệu pháp này được xem xét cho những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô thần kinh nội tiết ngoài phổi biệt hóa kém khu trú, đặc biệt nếu khó khăn trong phẫu thuật cắt bỏ.
Cisplatin/irinotecan
Cisplatin/irinotecan có thể được sử dụng cho những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô thần kinh nội tiết ngoài phổi biệt hóa kém khu trú tại chỗ tại vùng và di căn, đặc biệt nếu khó khăn trong phẫu thuật cắt bỏ.
Cyclophosphamide/vincristine/dacarbazine
Đáp ứng điều trị với cyclophosphamide/vincristine/dacarbazine thường ngắn và chỉ xảy ra ở một số ít bệnh nhân. Phương pháp này được ưu tiên cho những bệnh nhân có kết quả chụp xạ hình MIBG âm tính và những bệnh nhân có khối u tiến triển nhanh.
Leucovorin/fluorouracil/oxaliplatin (FOLFOX)
Leucovorin/fluorouracil/oxaliplatin có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn. Liệu pháp này cũng được sử dụng cho bệnh nhân mắc ung thư biểu mô thần kinh nội tiết ngoài phổi biệt hóa kém khu trú tại chỗ tại vùng và di căn, đặc biệt nếu khó khăn trong phẫu thuật cắt bỏ.
Leucovorin/fluorouracil/irinotecan (FOLFIRI)
Leucovorin/fluorouracil/irinotecan có thể được sử dụng cho những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô thần kinh nội tiết ngoài phổi biệt hóa kém có thể phẫu thuật cắt bỏ, tiến triển tại chỗ tại vùng không thể phẫu thuật cắt bỏ và di căn.
Leucovorin/fluorouracil/irinotecan/oxaliplatin (FOLFIRINOX)
Leucovorin/fluorouracil/irinotecan/oxaliplatin có thể được sử dụng cho những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô thần kinh nội tiết ngoài phổi biệt hóa kém có thể phẫu thuật cắt bỏ, tiến triển tại chỗ tại vùng không thể phẫu thuật cắt bỏ và di căn.
Streptozocin/doxorubicin, streptozocin/fluorouracil, streptozocin/doxorubicin/fluorouracil
Streptozocin/doxorubicin, streptozocin/fluorouracil, hoặc streptozocin/soxorubicin/fluorouracil là những liệu pháp phối hợp thường được sử dụng và hiệu quả nhất trong điều trị u thần kinh nội tiết tuyến tụy biệt hóa tốt. Liệu pháp này có thể là một lựa chọn cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn. Phác đồ streptozocin/doxorubicin/fluorouracil cho thấy tỷ lệ đáp ứng tổng thể tốt và thời gian sống còn trung vị là 37 tháng ở bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển tại chỗ hoặc di căn. Liệu pháp điều trị dựa trên streptozocin có thể được xem xét cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết dạ dày di căn. Các nghiên cứu về liệu pháp phối hợp ở bệnh nhân u carcinoid di căn không cho thấy hiệu quả vượt trội so với liệu pháp đơn trị và có liên quan đến độc tính đáng kể. Liệu pháp phối hợp có thể được xem xét cho các trường hợp u thần kinh nội tiết ở phổi hoặc tuyến ức di căn xa.
Temozolomide/capecitabine, temozolomide/thalidomide, temozolomide/everolimus
Temozolomide/capecitabine, temozolomide/thalidomide, hoặc temozolomide/everolimus đã cho thấy kết quả khả quan. Điều trị dựa trên temozolomide có thể được xem xét cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết dạ dày di căn và là điều trị thay thế có thể chấp nhận cho liệu pháp điều trị dựa trên streptozocin ở bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển. Các liệu pháp này có thể được xem xét cho bệnh nhân mắc ung thư phổi tế bào lớn hoặc tế bào nhỏ di căn. Các liệu pháp này cũng có thể được xem xét cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết ở phổi hoặc tuyến ức di căn xa. Các liệu pháp này có thể được sử dụng cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn và ung thư biểu mô thần kinh nội tiết ngoài phổi biệt hóa kém khu trú tại chỗ tại vùng và di căn, đặc biệt nếu khó khăn trong phẫu thuật cắt bỏ. Các liệu pháp này có thể có tác dụng mạnh hơn trên các khối u phát sinh từ tuyến tụy so với các u thần kinh nội tiết khác.
Phẫu thuật
Cắt bỏ triệt để khối u nguyên phát luôn phải được thực hiện bất cứ khi nào khả thi về mặt kỹ thuật. Đây là phương pháp điều trị chính cho hầu hết các khối u carcinoid khu trú và u thần kinh nội tiết tuyến tụy. Khuyến cáo nên phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát theo từng phần và nạo hạch. Hầu hết bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa di căn tiến triển sẽ có di căn gan. Cắt túi mật dự phòng cũng được khuyến cáo ở những bệnh nhân u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa có chỉ định phẫu thuật để giảm thiểu độc tính trên đường mật của các chất tương tự somatostatin và ngăn ngừa viêm túi mật do thuốc nếu thực hiện gây tắc động mạch bằng hóa chất qua catheter. Octreotide nên được dùng trước và trong khi phẫu thuật để tránh cơn carcinoid trong khi phẫu thuật ở những bệnh nhân có bướu hoạt động. Vaccine tam giá (tức là H. influenzae B, não mô cầu nhóm C, phế cầu) nên được tiêm trước khi phẫu thuật cho những bệnh nhân sẽ phải cắt lách.
Phẫu thuật triệt căn
Phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát nên được thực hiện kèm theo đánh giá kỹ trong lúc phẫu thuật để tìm các khối u đồng thời hoặc di căn. Cần loại bỏ khối u di căn gan nếu có thể cắt bỏ được. Gây tắc tĩnh mạch cửa chọn lọc được xem xét ở những bệnh nhân có dự trữ gan ở mức ranh giới để gây phì đại gan.
Ghép gan là một lựa chọn cho những bệnh nhân trẻ <50 tuổi nếu:
- Khối u nguyên phát có nguồn gốc từ đường tiêu hóa
- Khối u được dẫn lưu bởi hệ thống tĩnh mạch cửa
- Tiến triển của bệnh được kiểm soát ít nhất 6 tháng trước khi ghép
Phẫu thuật giảm thể tích khối u được khuyến cáo cho những bệnh nhân không thể cắt bỏ hoàn toàn khối u. Phẫu thuật này bao gồm sự kết hợp của nhiều kỹ thuật như cắt gan, liệu pháp phá hủy tại chỗ (ví dụ: đốt bằng sóng cao tần, liệu pháp áp lạnh, liệu pháp vi sóng), phẫu thuật cắt bỏ tạng trong ổ bụng và phẫu thuật bắc cầu. Phẫu thuật giảm nhẹ nhằm mục đích ổn định hoặc cải thiện các triệu chứng và giảm hoặc bình thường hóa nồng độ hormone. Phẫu thuật giảm nhẹ có thể làm giảm kích thước khối u, ngăn ngừa hoặc trì hoãn các biến chứng tại chỗ của bệnh hoặc di căn xa, giảm nồng độ hormone và kéo dài thời gian sống. Phẫu thuật giảm nhẹ đòi hỏi đánh giá của nhóm đa chuyên khoa để đảm bảo chăm sóc và đưa ra các lựa chọn điều trị giảm nhẹ cụ thể cho từng trường hợp. Gây tắc động mạch gan (ví dụ: gây tắc động mạch không chọn lọc, gây tắc mạch bằng hóa chất, gây tắc mạch bằng xạ trị) không hoặc có hóa trị đi kèm là một lựa chọn giúp giảm thể tích khối u khác cho những bệnh nhân không phù hợp để phẫu thuật, đặc biệt là những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết di căn gan chiếm ưu thế, biệt hóa tốt, không thể phẫu thuật cắt bỏ. Phẫu thuật giảm nhẹ được chỉ định cho những bệnh nhân có triệu chứng hoặc bệnh đang tiến triển đang điều trị bởi các chất tương tự somatostatin hoặc các phương pháp điều trị toàn thân khác, hoặc những bệnh nhân có gánh nặng di căn gan lớn.
Neuroendocrine Tumors_Management 5U thần kinh nội tiết khu trú
Ruột thừa
Hầu hết các carcinoid ruột thừa được phát hiện tình cờ sau khi cắt ruột thừa và phần lớn nằm ở đầu ruột thừa. Cần phải kiểm tra cẩn thận về giải phẫu bệnh. Phẫu thuật cắt ruột thừa đơn thuần được xem là phương pháp điều trị đầy đủ vì di căn không phổ biến. Không cần theo dõi đối với các khối u <1 cm, trong khi có thể tùy chọn theo dõi mỗi 2-5 năm dựa trên các đặc điểm giải phẫu bệnh đối với các khối u ≤1 đến ≥2 cm. Carcinoid nhỏ, biệt hóa tốt, được cắt bỏ hoàn toàn, có kích thước ≥1 cm và giới hạn ở đầu ruột thừa có thể được xem là chữa khỏi nếu không có bằng chứng xâm lấn mạch bạch huyết hoặc xâm lấn vào mạc treo ruột thừa. Bệnh nhân có khối u >2 cm hoặc kích thước bất kỳ được phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn hoặc diện cắt hạch dương tính nên được đánh giá thêm (ví dụ: CT hoặc MRI nhiều thì vùng bụng/chậu). Nên xem xét phẫu thuật cắt bỏ bán phần đại tràng phải đối với những bệnh nhân có khối u 1-2 cm có các đặc điểm tiên lượng xấu.
Phổi
Phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc phẫu thuật cắt bỏ phổi theo giải phẫu khác (ví dụ: cắt phân thùy, cắt hai thùy phổi, cắt phổi) kèm nạo hạch bạch huyết được khuyến cáo cho bệnh tại chỗ hoặc tại chỗ tại vùng có thể cắt bỏ được.
Vui lòng xem sơ đồ quản lý Ung thư phổi để biết thêm thông tin.
Manh tràng
Carcinoid manh tràng thường di căn tại thời điểm chẩn đoán. U thường biểu hiện dưới dạng khối u lớn, diễn tiến âm thầm, biểu hiện bằng xuất huyết hoặc tắc nghẽn đường tiêu hóa. Carcinoid manh tràng tiến triển nhanh hơn carcinoid ruột thừa. Khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ kèm nạo hạch bạch huyết mạc treo đầy đủ. Cần kiểm tra giải phẫu bệnh cẩn thận, đặc biệt đối với các tổn thương nhỏ.
Tá tràng
Đối với khối u carcinoid tá tràng không di căn (ví dụ: u thần kinh nội tiết không hoạt động, u tiết gastrin tá tràng), nếu khả thi, nên cắt bỏ qua nội soi và nếu thực hiện, nên nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng để theo dõi nếu có chỉ định.
Các lựa chọn khác bao gồm:
- Phẫu thuật cắt bỏ qua tá tràng với nạo hạch vùng
- Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy: cũng có thể được xem xét đối với các khối u bóng Vater hiếm gặp không phù hợp cắt bỏ tại chỗ hoặc qua nội soi
Khuyến cáo nên phẫu thuật cắt bỏ ruột kèm nạo hạch vùng. Kiểm tra toàn bộ ruột bằng tay để đánh giá sự hiện diện của các khối u đồng thời khác. Khuyến cáo nên đánh giá động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên trong lúc phẫu thuật. U thần kinh nội tiết đại tràng biệt hóa tốt có tiên lượng xấu nhất trong số các u thần kinh nội tiết phát sinh từ đường tiêu hóa.
Tuyến tụy
Phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ (cắt đuôi tụy/cắt lách hoặc cắt khối tá tụy) hoặc phẫu thuật bóc tách khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy được khuyến cáo nếu khả thi. Có thể xem xét theo dõi đối với các khối u nhỏ (≤1 cm), độ mô học thấp, không hoạt động chức năng. Nên xem xét nạo hạch bạch huyết do nguy cơ di căn cao. Tỷ lệ chữa khỏi các u thần kinh nội tiết tuyến tụy khác thấp hơn do được chẩn đoán ở giai đoạn bệnh tiến triển.
Trực tràng
Đối với các tổn thương nhỏ ngẫu nhiên (<1 cm), phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi với diện cắt âm tính có thể được xem là đủ. Diện cắt không xác định có thể cần nội soi sau 6-12 tháng để đánh giá bệnh còn sót lại. Khuyến cáo nên phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi hoặc qua ngã hậu môn đối với các khối u ≤2 cm. Đối với các khối u 1-2 cm, xem xét phẫu thuật cắt bỏ triệt để nếu u xâm lấn vào lớp cơ niêm mạc hoặc có hạch dương tính. Khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ trực tràng thấp phía trước hoặc phẫu thuật cắt bỏ qua đường bụng-tầng sinh môn đối với các khối u >2 cm có xâm lấn vào lớp cơ niêm mạc hoặc di căn hạch.
Dạ dày
Đối với các khối u nhỏ, giai đoạn sớm, có thể xem xét phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi hoặc phẫu thuật cắt bỏ hình nêm nếu không có bằng chứng di căn hạch bạch huyết vùng. Phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi nên được chỉ định cho các khối u nhỏ (<1 cm), nông, độ mô học thấp. Phẫu thuật cắt bỏ qua nội soi được khuyến cáo cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết dạ dày tại chỗ tại vùng týp 1 (viêm teo dạ dày hoặc pH dạ dày cao) và týp 2 (Zollinger-Ellison; không viêm teo dạ dày, pH dạ dày thấp). Phẫu thuật cắt bỏ triệt để kết hợp nạo hạch bạch huyết vùng nên được thực hiện cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết dạ dày không di căn với nồng độ gastrin bình thường (týp 3) do tính chất xâm lấn nhanh hơn.
Tuyến ức
U thần kinh nội tiết tuyến ức thường được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ (phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức qua đường mở giữa xương ức và/hoặc mở ngực kèm nạo hạch bạch huyết) mà không cần điều trị bổ trợ ở giai đoạn bệnh khu trú và có thể phẫu thuật cắt bỏ được với diện cắt âm tính.
U thần kinh nội tiết di căn
Đối với u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa di căn, nếu khả thi, phẫu thuật giảm kích thước khối u (ví dụ: cắt bỏ khối u nguyên phát + hạch bạch huyết vùng + u di căn) được thực hiện, sau đó theo dõi và điều trị bằng thuốc. Nếu không thể phẫu thuật giảm kích thước khối u, có thể theo dõi và điều trị bằng thuốc nếu gánh nặng khối u thấp, nhưng nếu gánh nặng khối u đáng kể, vẫn nên xem xét phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát. Do gan là vị trí di căn phổ biến của các u thần kinh nội tiết, nên các phương pháp điều trị nhắm trúng đích đối với gan (ví dụ: phẫu thuật cắt bỏ, gây tắc động mạch gan [bao gồm gây tắc động mạch không chọn lọc, gây tắc động mạch bằng hóa chất, gây tắc động mạch bằng xạ trị], đốt nhiệt qua da và xạ trị) cũng được sử dụng để điều trị di căn.
Tuyến tụy
U thần kinh nội tiết tuyến tụy có nhiều kiểu tiến triển rất khác nhau. Hầu hết các u tiết insulin đều lành tính, trong khi hơn một nửa số u thần kinh nội tiết tuyến tụy có triệu chứng khác và u thần kinh nội tiết tuyến tụy không hoạt động chức năng có di căn gan. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm cao, được ghi nhận ở những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ u thần kinh nội tiết tuyến tụy, bao gồm phẫu thuật cắt bỏ không hoàn toàn và di căn gan lan tỏa. Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u nhìn thấy được chỉ khả thi ở một số ít bệnh nhân u thần kinh nội tiết tuyến tụy có di căn gan. Các nghiên cứu cho thấy không có bằng chứng về việc kiểm soát triệu chứng hoặc kéo dài thời gian sống. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt bỏ vẫn nên được thực hiện do hiệu quả của các phương pháp điều trị khối u khác thấp.
Gây tắc động mạch gan cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy di căn gan không phù hợp để phẫu thuật, bệnh giới hạn tại gan, không xâm lấn tĩnh mạch cửa và chức năng gan được bảo tồn. Tỷ lệ đáp ứng tương tự cũng được ghi nhận ở hơn một nửa với các khối u dạ dày và u carcinoid. Phương pháp này được đặc biệt xem xét ở những bệnh nhân có u thần kinh nội tiết tuyến tụy hoạt động chức năng với tình trạng tiết hormone quá mức không thể kiểm soát bằng các phương pháp điều trị khác. Phương pháp đốt bằng sóng cao tần và liệu pháp áp lạnh, không hoặc có phẫu thuật giảm thể tích khối u, thực hiện qua da hoặc nội soi, được xem xét ở một số bệnh nhân có u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển.
Dạ dày
Phẫu thuật cắt gan giúp giảm triệu chứng lâu dài và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân có di căn gan khu trú ở một thùy. Ghép gan chính vị chỉ được thực hiện ở một số ít bệnh nhân. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm phụ thuộc vào các yếu tố tiên lượng xấu như tiền sử phẫu thuật tầng trên ổ bụng, u thần kinh nội tiết nguyên phát ở tá tràng hoặc tuyến tụy và gan to. Tỷ lệ sống sót sau 5 năm tăng lên khi không có các yếu tố nguy cơ. Do đó, ghép gan không thể được thực hiện thường quy cho bệnh nhân u thần kinh nội tiết di căn gan đơn độc, nhưng có thể là một lựa chọn cho một số bệnh nhân trẻ không có yếu tố nguy cơ.
Gây tắc động mạch gan được khuyến cáo là một lựa chọn điều trị giảm nhẹ cho những bệnh nhân di căn gan không thể phẫu thuật cắt bỏ nhưng có thể trạng tốt và bệnh giới hạn ở gan, không xâm lấn tĩnh mạch cửa. Phương pháp này được xem xét cho những bệnh nhân mắc u carcinoid hoạt động chức năng với tình trạng tăng tiết hormone quá mức không kiểm soát được bằng các phương pháp điều trị khác. Tỷ lệ đáp ứng điều trị là giảm tiết hormone hoặc 50% u thoái triển trên chẩn đoán hình ảnh. Các kỹ thuật được sử dụng bao gồm gây tắc mạch không chọn lọc, gây tắc mạch bằng hóa chất và gây tắc mạch bằng đồng vị phóng xạ. Đốt bằng sóng cao tần và liệu pháp áp lạnh, được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với phẫu thuật giảm thể tích khối u và chỉ nên được xem xét ở một số bệnh nhân chọn lọc. Lợi ích lâm sàng chưa được xác định rõ ràng ở những bệnh nhân có khối u nhỏ không triệu chứng và có thể không áp dụng ở những bệnh nhân có khối u di căn lớn tại gan. Đối với di căn xa của khối u đường tiêu hóa, khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát, nạo hạch bạch huyết vùng và u di căn. Trong trường hợp không thể phẫu thuật giảm thể tích khối u di căn, khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát và/hoặc điều trị bằng octreotide hoặc lanreotide.
U thần kinh nội tiết tuyến tụy hoạt động chức năng
Đối với những bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết tuyến tụy hoặc u thần kinh nội tiết tuyến tụy có hoạt động chức năng và không hoạt động chức năng có biểu hiện ác tính, kích thước >2 cm, phẫu thuật cắt bỏ nên bao gồm cắt bỏ toàn bộ khối u với diện cắt âm tính và nạo hạch bạch huyết vùng.
U tiết gastrin
Khuyến cáo phẫu thuật thăm dò, bao gồm cắt tá tràng và siêu âm trong khi mổ kèm theo phẫu thuật bóc tách khối u hoặc phẫu thuật cắt bỏ khối u tại chỗ và nạo hạch quanh tá tràng. Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy được khuyến cáo cho các u tiết gastrin xâm lấn/sâu trong đầu tụy hoặc gần ống tụy chính. Phẫu thuật cắt bỏ đuôi tụy kèm cắt lách và nạo hạch vùng có thể được xem xét cho các khối u ở đuôi tụy.
U tiết insulin
Phẫu thuật bóc tách khối u là phương pháp điều trị chính cho u tiết insulin dạng lồi vì các u này chủ yếu lành tính. U tiết insulin dạng lồi có thể được phẫu thuật mổ mở hoặc nội soi bóc tách/cắt bỏ tại chỗ hoặc cắt bỏ đuôi tụy bảo tồn lách. Nếu không thể phẫu thuật bóc tách khối u do các khối u nằm sâu hơn hoặc xâm lấn và gần ống tụy chính, các lựa chọn phẫu thuật bao gồm:
- Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy đối với khối u ở đầu tụy
- Phẫu thuật cắt bỏ đuôi tụy bảo tồn lách đối với các khối u nhỏ không xâm lấn đến các mạch máu lách
U tiết glucagon
U tiết glucagon hầu hết là ác tính, vôi hóa và nằm ở đuôi tụy. Khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ đuôi tụy kèm theo nạo hạch bạch huyết quanh tụy và cắt lách. Có thể xem xét phẫu thuật bóc tách khối u hoặc phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ kèm theo nạo hạch bạch huyết quanh tụy đối với các khối u ngoại vi <2 cm. Có thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy kèm nạo hạch bạch huyết quanh tụy đối với các khối u ở đầu tụy (hiếm gặp). Nên xem xét sử dụng thuốc kháng đông chu phẫu do nguy cơ thuyên tắc phổi tăng.
U tiết VIP
Có thể xem xét phẫu thuật bóc tách khối u hoặc phẫu thuật cắt bỏ tại chỗ kèm nạo hạch quanh tụy đối với các khối u ngoại vi <2 cm. Khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ đuôi tụy kèm nạo hạch quanh tụy kèm hoặc không kèm cắt lách. Khuyến cáo cắt bỏ khối tá tụy kèm nạo hạch quanh tụy đối với các khối u ở đầu tụy.
U thần kinh nội tiết tuyến tụy không hoạt động chức năng
Phẫu thuật cắt bỏ được khuyến cáo ngoại trừ:
- Bệnh nhân có bệnh đồng mắc giới hạn khả năng sống còn
- Nguy cơ phẫu thuật cao
- Bệnh đã di căn lan rộng
Xạ trị
Liệu pháp phóng xạ thụ thể peptide (PRRT) hoặc liệu pháp đồng vị phóng xạ
Liệu pháp phóng xạ thụ thể peptide (PRRT) hoặc liệu pháp đồng vị phóng xạ có thể được xem xét ở cả u thần kinh nội tiết hoạt động chức năng và không hoạt động chức năng, với kết quả chụp xạ hình SSTR dương tính, bất kể vị trí khối u nguyên phát. Đây là phương pháp điều trị được khuyến cáo cho u thần kinh nội tiết ở ruột non (nếu SSTR dương tính và tiến triển khi điều trị bằng octreotide LAR/lanreotide). Lutetium 177Lu-dotatate là một chất tương tự somatostatin được đánh dấu phóng xạ sử dụng trong PRRT. Phương pháp này được phê duyệt để điều trị u thần kinh nội tiết hệ tiêu hóa-tụy dương tính với SSTR, bao gồm ruột trước, ruột giữa và ruột sau. Phương pháp này là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa tiến triển tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn. Phương pháp này có thể được sử dụng cho bệnh nhân u thần kinh nội tiết ở phổi hoặc tuyến ức di căn, dương tính với SSTR với bệnh tiến triển khi điều trị với các chất tương tự somatostatin. Phương pháp này cũng có thể được xem xét cho bệnh nhân có khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển tại chỗ và/hoặc di căn.
Điều trị nhắm trúng đích khối u bằng các dẫn xuất octreotide được đánh dấu phóng xạ 111In-D-Phe(1)-Tyr(3)-octreotide (111In-DOTAoctreotide) hoặc 90Y-DOTA-octreotide và 177Lu-DOTA-octreotate, kết hợp với 131I-MIBG có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng và lợi ích lâm sàng khác nhau. Bệnh nhân u thần kinh nội tiết ác tính được điều trị bằng [177Lu-DOTA-Tyr3] -octreotide cho thấy đáp ứng hoàn toàn ở 2% bệnh nhân, đáp ứng một phần ở 32% bệnh nhân và ổn định ở 34% bệnh nhân. Các chất tương tự somatostatin được đánh dấu phóng xạ cũng có thể được xem xét cho u thần kinh nội tiết tuyến tụy tiến triển.
Neuroendocrine Tumors_Management 6Xạ trị
Việc sử dụng xạ trị chùm tia ngoài (EBRT) nên được thực hiện với sự phối hợp của đa chuyên khoa, xem xét các yếu tố của bệnh nhân, vị trí/giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị khác. EBRT có vai trò hạn chế trong các u thần kinh nội tiết. Đây là một lựa chọn điều trị giảm nhẹ cho những bệnh nhân có bệnh tại chỗ không khả thi để phẫu thuật. Phương pháp này dành riêng cho các trường hợp đã biết bệnh còn sót lại mà không thể phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn. Phương pháp này thường dẫn đến sẹo và xơ hóa, có thể ảnh hưởng đến việc đánh giá khối u và khiến các can thiệp phẫu thuật trong tương lai trở nên khó khăn và có thể nguy hiểm. Phương pháp này gây mất các SSTR trên bề mặt tế bào khối u, làm giảm hiệu quả điều trị của các chất tương tự somatostatin. EBRT thường không được sử dụng trong u thần kinh nội tiết tại chỗ tại vùng ở ruột non, ruột thừa hoặc đại tràng (bao gồm cả bệnh mạc treo), do nguy cơ tổn thương ruột.
Xạ trị chỉ được khuyến cáo cho di căn xương và não. Phương pháp này được sử dụng để điều trị một số tổn thương xương do u cận hạch hoặc u tủy thượng thận ác tính, đặc biệt là những trường hợp bệnh tiến triển nhanh. Phương pháp này có hiệu quả trong điều trị đau do di căn xương. Xạ trị não dự phòng được xem xét cho những bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ được điều trị thành công ở giai đoạn bệnh giới hạn và những bệnh nhân ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa kém ở vùng đầu, cổ hoặc vị trí nguyên phát chưa rõ. Phương pháp này được khuyến cáo cho các khối u carcinoid tuyến ức sau phẫu thuật. Xạ trị kèm hoặc không kèm theo điều trị toàn thân có thể được xem xét cho các khối u carcinoid tuyến ức có độ mô học trung bình (carcinoid không điển hình).
Xạ trị trong chọn lọc (SIRT) có thể là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết di căn đến gan. Trong SIRT, các vi cầu chứa phóng xạ được truyền vào động mạch gan và theo dòng máu đến các mạch máu nuôi khối u, hạn chế tối đa tổn thương cho các mô gan khỏe mạnh, chủ yếu được cấp máu bởi tĩnh mạch cửa.