Viêm phổi – Mắc phải trong bệnh viện Xử trí

Hệ thống điểm CURB65 để đánh giá nguy cơ tử vong

Hệ thống điểm CURB65 có thể được dùng làm cơ sở tiên lượng cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải trong bệnh viện.

Các yếu tố tiên lượng (1 điểm cho mỗi yếu tố có mặt):

• Lú lẫn (điểm bài kiểm tra tâm thần ngắn gọn ≤8 hoặc mất phương hướng mới xuất hiện)
• Tăng nitơ ure huyết (≥7 mmol/L)
• Tăng tần số thở (≥30 lần/phút)
• Huyết áp giảm (≤90/60 mmHg)
• Tuổi ≥65

Phân tầng

• 0 hoặc 1: Nguy cơ thấp (<3% nguy cơ tử vong)
• 2: Nguy cơ trung bình (3-15% nguy cơ tử vong)
• 3-5: Nguy cơ cao (>15% nguy cơ tử vong)

Thông thường cải thiện lâm sàng rõ trong 48-72 giờ đầu, và không nên thay đổi kháng sinh trừ khi có dấu hiệu xấu đi tiến triển.



Theo dõi vào ngày thứ 2 hoặc 3 của điều trị

Theo dõi bao gồm kiểm tra kết quả nuôi cấy/độ nhạy, đánh giá đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và độ mủ của đờm. Chụp X-quang ngực có thể ít giá trị trong ghi nhận cải thiện do kết quả chậm so với các chỉ số lâm sàng, đặc biệt ở người cao tuổi và có bệnh đồng mắc. Theo dõi thay đổi huyết động, chức năng cơ quan, oxy hóa (áp lực riêng phần của oxy (PaO₂), phân suất oxy hít vào [FiO₂]), nhiệt độ và số lượng bạch cầu.

Xem xét đo tuần tự các dấu ấn sinh học huyết thanh (ví dụ CRP, PCT, copeptin, MR-proANP) để đánh giá mức độ nặng và đáp ứng điều trị. CRP và PCT có thể giúp hướng dẫn xuống thang điều trị và là dấu ấn tiên lượng để dự đoán biến cố và tử vong.

Khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Liệu pháp kháng sinh nên được bắt đầu trong vòng 4 giờ sau khi chẩn đoán viêm phổi mắc phải trong bệnh viện được xác nhận. Khởi đầu kịp thời liệu pháp kháng sinh ban đầu phù hợp có thể giảm tỷ lệ tử vong. Khi quyết định điều trị theo kinh nghiệm, việc xác định vi sinh vật nên được định nghĩa về mặt vi sinh thay vì chỉ dựa trên kinh nghiệm. Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm có thể được bắt đầu ở bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi do virus nếu có bằng chứng lâm sàng của đồng thời nhiễm vi khuẩn. Tất cả bệnh nhân HAP và VAP nên được điều trị ban đầu bằng đường tĩnh mạch, nhưng có thể cân nhắc chuyển sang đường uống ở một số trường hợp đang đáp ứng với điều trị.



Lựa chọn kháng sinh cho điều trị theo kinh nghiệm

Việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cần xem xét đến vi sinh vật tại địa phương, tính khả dụng, chi phí và hạn chế trong danh mục thuốc. Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm nên được điều chỉnh theo mô hình đề kháng tại địa phương, và khi có thể, mỗi ICU nên thu thập thông tin này định kỳ. Điều trị theo kinh nghiệm cũng cần xem xét các thuốc bệnh nhân đã dùng trong 2 tuần gần nhất. Nếu đã dùng kháng sinh gần đây cho nhiễm khuẩn khác, nên sử dụng nhóm kháng sinh khác để đề phòng kháng thuốc. Liệu trình điều trị kháng sinh kéo dài 5-10 ngày được khuyến cáo cho bệnh nhân đã xác nhận HAP. Không chỉ cần chọn kháng sinh phù hợp mà còn phải dùng liều tối ưu và đường dùng đúng. Một yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tử vong và kéo dài thời gian nằm viện là việc dùng kháng sinh không phù hợp.

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TÁC NHÂN ĐA KHÁNG THUỐC (MDR)

Kháng sinh phổ hẹp được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong bệnh viện/viêm phổi liên quan đến thở máy có nguy cơ thấp.

Các tác nhân có thể gặp

Streptococcus pneumoniae

Theo dõi mô hình đề kháng tại địa phương vì tần suất S. pneumoniae kháng penicillin và đa kháng thuốc tăng. Dùng aminopenicillin ở liều thích hợp vẫn là lựa chọn ưu tiên cho hầu hết S. pneumoniae kháng penicillin có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) 2 mcg/mL.

Các tác nhân tiềm năng khác

• Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus nhạy với methicillin (MSSA)
• Trực khuẩn Gram âm (ví dụ Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp., Proteus sp., Serratia marcescens)

Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (HAP)/Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)

Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ đối với tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) có thể đáp ứng với đơn trị liệu với một trong các thuốc sau:

• Kết hợp beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase (ví dụ co-amoxiclav, piperacillin/tazobactam)
• Cephalosporin thế hệ ba không chống Pseudomonas (ví dụ ceftriaxone, cefotaxime)
• Quinolon (ví dụ levofloxacin hoặc moxifloxacin)

Xem xét doxycycline, cefalexin hoặc cotrimoxazole cho HAP mức độ nhẹ. Xem xét ertapenem, imipenem hoặc meropenem cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trực khuẩn Gram âm sản xuất betalactamase phổ rộng (ESBL) và chống chỉ định với cefepime. Nếu xác định MSSA, xem xét oxacillin, nafcillin hoặc cefazolin. Ceftobiprole, là cephalosporin thế hệ năm, đã được chứng minh có hoạt tính tốt in vitro chống vi khuẩn Gram dương và Gram âm, có thể dùng đặc biệt ở trường hợp nguy cơ cao nhiễm MRSA.



ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TÁC NHÂN ĐA KHÁNG THUỐC (MDR)

Kháng sinh phổ rộng có hoạt tính chống tác nhân đa kháng thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân HAP/VAP có nguy cơ cao. Những người có nguy cơ với các vi sinh vật dưới đây nên điều trị ban đầu bằng kết hợp kháng sinh phổ rộng, để giảm nguy cơ điều trị kháng sinh không phù hợp.

Các tác nhân có thể gặp

Tác nhân đa kháng thuốc (MDR)

• Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sp. và Stenotrophomonas maltophilia
• Enterobacteriaceae sản xuất ESBL
• Cân nhắc đến MRSA nếu có yếu tố nguy cơ của MRSA (ví dụ đã dùng kháng sinh trước khi khởi phát viêm phổi, nằm viện kéo dài), viêm phổi nặng/nhiễm khuẩn huyết và/hoặc có tần suất cao tại địa phương
• Legionella pneumophila

Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (HAP)

Đơn trị liệu có thể đủ cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng hoạt tính kháng Gram âm >90%. Điều trị kết hợp hai nhóm kháng sinh khác nhau được khuyến cáo cho bệnh nhân HAP có nguy cơ cao nhiễm Pseudomonas sp. hoặc nhiễm vi khuẩn Gram âm khác, đã dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong 90 ngày gần nhất hoặc có nguy cơ tử vong cao.

Phác đồ được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải trong bệnh viện có nguy cơ cao nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin và tác nhân Gram âm nhưng có nguy cơ tử vong thấp:

• Beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase chống Pseudomonas (ví dụ piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam, ceftazidime/avibactam, ceftolozane/tazobactam, meropenem/vaborbactam)
• Carbapenem, imipenem hoặc meropenem chống Pseudomonas
• Cephalosporin thế hệ ba và bốn chống Pseudomonas (ví dụ cefepime, ceftazidime)
• Fluoroquinolone chống Pseudomonas (ví dụ ciprofloxacin, levofloxacin): sử dụng kết hợp với nhóm thuốc khác

Aztreonam có thể được xem xét nếu thất bại điều trị với các tác nhân khác. Việc sử dụng aminoglycoside (ví dụ amikacin, gentamicin, tobramycin) kết hợp với nhóm thuốc khác có thể được cân nhắc ở bệnh nhân đã dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong 90 ngày qua. Việc thêm vancomycin, linezolid hoặc teicoplanin được khuyến nghị cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) (>10-20% chủng MRSA). Telavancin có thể được xem xét ở bệnh nhân viêm phổi do MRSA khi không thể dùng linezolid hoặc vancomycin. Tedizolid có thể được xem xét cho bệnh nhân có thể dùng thuốc đường uống. Nếu xác nhận MSSA, cân nhắc điều trị bằng oxacillin, nafcillin hoặc cefazolin. Các thuốc mới được phê duyệt gần đây bao gồm ceftazidime/avibactam, ceftolozane/tazobactam, cefiderocol, imipenem/cilastatin/relebactam và sulbactam/durlobactam.

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)

Vancomycin hoặc linezolid được khuyến nghị cho bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) (>10-20% chủng MRSA phân lập)

Khuyến nghị sử dụng hai kháng sinh chống Pseudomonas aeruginosa nếu có >10% đề kháng với liệu pháp đơn trị được khuyến nghị và cho bệnh nhân ở đơn vị chăm sóc tích cực (ICU):

• Beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase chống Pseudomonas (ví dụ piperacillin/tazobactam, cefoperazone/sulbactam)
• Carbapenem, imipenem hoặc meropenem chống Pseudomonas
• Cephalosporin thế hệ ba và bốn, cefepime hoặc ceftazidime chống Pseudomonas  
• Aztreonam có thể được xem xét nếu thất bại điều trị với các tác nhân khác

Nếu chỉ định điều trị kết hợp, có thể cân nhắc dùng aminoglycoside (ví dụ amikacin, gentamicin hoặc tobramycin) hoặc quinolone chống Pseudomonas aeruginosa (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) làm thuốc thứ hai. Nên ngưng điều trị với aminoglycoside khi xác nhận có nhạy cảm với liệu pháp beta-lactam và có cải thiện lâm sàng. Việc sử dụng polymyxin (ví dụ colistin, polymyxin B) thay cho aminoglycoside hoặc quinolone có thể được cân nhắc ở bệnh nhân ở ICU có nguyên nhân gây bệnh là Acinetobacter hoặc khi có tỷ lệ đa kháng cao; không nên dùng nếu còn kháng sinh Gram âm khác. Telavancin có thể được xem xét ở bệnh nhân viêm phổi do MRSA khi không thể dùng linezolid hoặc vancomycin. Các thuốc mới được phê duyệt gần đây bao gồm ceftazidime/avibactam, ceftolozane/tazobactam, cefiderocol, imipenem/cilastatin/relebactam, meropenem/vaborbactam và sulbactam/durlobactam.



Các tác nhân gây bệnh cụ thể

Nhiễm trùng do Pseudomonas

Khuyến nghị điều trị xác định dựa trên kết quả kháng sinh đồ thay vì điều trị theo kinh nghiệm nếu có kết quả dương tính với P. aeruginosa. Đơn trị liệu dựa trên kháng sinh đồ được ưu tiên hơn là điều trị kết hợp ở bệnh nhân HAP/VAP không có bệnh đồng mắc. Ở bệnh nhân có bệnh đồng mắc và nguy cơ tử vong cao với kết quả kháng sinh đồ đã biết, khuyến nghị kết hợp hai kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ. Pseudomonas sp. có thể nhanh chóng kháng với tất cả các nhóm kháng sinh, và đề kháng xuất hiện ở 30-50% bệnh nhân điều trị đơn trị. Chưa có bằng chứng chứng tỏ điều này không xảy ra khi dùng liệu pháp kết hợp, nhưng dữ liệu hạn chế cho thấy bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với Pseudomonas sp. ít có nguy cơ tử vong hơn khi dùng liệu pháp kết hợp. Polymyxin có thể được dùng như thuốc thay thế nếu bệnh nhân không đáp ứng.

Acinetobacter sp.

Acinetobacter sp. có đề kháng tự nhiên với nhiều nhóm kháng sinh. Carbapenem, sulbactam (ví dụ ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, sulbactam/durlobactam) và polymyxin B hoặc E (ví dụ colistin) thường là các tác nhân hiệu quả nhất. Các dòng vi khuẩn kháng carbapenem có thể là vấn đề, do đó cần sử dụng liều tối ưu. Khuyến nghị dùng polymyxin đường tĩnh mạch (ví dụ colistin, polymyxin B) cho bệnh nhân HAP/VAP mắc chủng kháng carbapenem; có thể cân nhắc bổ trợ colistin hít. Sulbactam/durlobactam, một phối hợp beta-lactam/chất ức chế beta-lactamase, được dùng cho bệnh nhân HAP/VAP mắc phức hợp chủng Acinetobacter baumannii-calcoaceticus có nhạy cảm. Khuyến nghị kết hợp imipenem với ampicillin/sulbactam hoặc dùng sulbactam đơn độc. Aminoglycoside nói chung có thể không hiệu quả với Acinetobacter sp.; tuy nhiên netilmicin đã được chứng minh có hiệu quả trên 50% chủng theo một nghiên cứu ở châu Á.

Enterobacteriaceae sản xuất men beta-lactamase phổ rộng (ESBL)

Khuyến nghị điều trị dựa trên kháng sinh đồ và sự có mặt của bệnh đồng mắc. Carbapenem thường là lựa chọn đáng tin cậy. Piperacillin/tazobactam đã được chứng minh có hoạt tính cao in vitro chống lại Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli. Độ nhạy cảm với cephalosporin thường biến thiên; do đó không nên dùng cephalosporin thế hệ ba và bốn đơn trị nếu nghi ngờ vi khuẩn này. Nếu nghi ngờ Enterobacter sp., nên tránh cephalosporin thế hệ ba do khả năng xuất hiện đề kháng trong quá trình điều trị. Nếu nghi ngờ đồng nhiễm hoặc nhiễm thứ phát Legionella pneumophila, phác đồ kháng sinh nên bao gồm macrolid (ví dụ azithromycin) hoặc quinolone (ví dụ ciprofloxacin hoặc levofloxacin) thay vì aminoglycoside.

Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA)

Vancomycin hoặc linezolid được khuyến nghị là thuốc hàng đầu cho MRSA. Linezolid đã được chứng minh có hiệu quả tương đương với vancomycin ở bệnh nhân HAP. Telavancin có thể được xem xét nếu vancomycin và linezolid không có sẵn hoặc thất bại điều trị, nhưng lợi ích phải lớn hơn nguy cơ. Tedizolid có thể được xem xét cho bệnh nhân có thể dùng thuốc đường uống.

Điều trị hỗ trợ

Điều trị bằng oxy (O₂)

Chỉ định cho thở oxy liên tục:

• Bệnh nhân có phân áp oxy động mạch (PaO₂) <8 kPa (60 mmHg)
• Hạ huyết áp với huyết áp tâm thu <100 mmHg
• Nhiễm toan chuyển hóa với bicarbonate <18 mmol/L
• Suy hô hấp với tần số thở >24 lần/phút

Mục tiêu của điều trị oxy

Mục tiêu của điều trị oxy (O₂) là duy trì PaO₂ ≥8 kPa (60 mmHg) hoặc độ bão hòa oxy động mạch (SaO₂) ≥92%



Các liệu pháp khác

Các liệu pháp khác bao gồm cung cấp đủ dịch và hỗ trợ dinh dưỡng.

Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy và/hoặc các biến cố liên quan đến thở máy (VAE) do Hiệp hội Dịch tễ học Y tế Hoa Kỳ (Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA), Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America - IDSA) và Hiệp hội các Chuyên gia Kiểm soát Nhiễm khuẩn và Dịch tễ học (the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology - APIC) khuyến nghị bao gồm:

• Tránh đặt nội khí quản và thay thế bằng sử dụng thở áp lực dương không xâm nhập (NIPPV)
• Giảm sử dụng thuốc an thần và đánh giá khả năng rút ống nội khí quản của bệnh nhân bằng cách ngắt quãng thuốc an thần và thử nghiệm đánh thức tự phát
• Huấn luyện vận động và tư thế như tập thể dục và chủ động vận động sớm, nâng cao đầu giường ở góc 30^o-45^o
• Vệ sinh răng miệng: Chăm sóc miệng định kỳ với đánh răng
• Cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa sớm thay vì đường truyền
• Duy trì mạch thở chỉ khi cần thiết
• Bơm dung dịch muối sinh lý trước khi hút đàm đường khí quản

Các phương pháp bổ sung do SHEA, IDSA và APIC khuyến nghị cho bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy và/hoặc các biến cố liên quan đến thở máy như sau:

• Ở bệnh nhân cần thở máy cơ học xâm nhập, có thể xem xét khử khuẩn khoang miệng chọn lọc bằng chlorhexidine hoặc các kháng sinh dùng tại chỗ không hấp thu khác để loại bỏ mầm bệnh tiềm ẩn ở hầu họng. Khử khuẩn đường tiêu hóa chọn lọc bằng cách sử dụng các tác nhân kháng khuẩn dùng tại chỗ không hấp thu vào hầu họng và đường tiêu hóa cùng với kháng sinh đường tĩnh mạch cũng có thể được xem xét ở bệnh nhân có nguy cơ đề kháng kháng sinh thấp.
• Nên sử dụng ống nội khí quản có ống dẫn dịch tiết dưới thanh môn cho bệnh nhân dự kiến cần thở máy >48-72 giờ
• Xem xét mở khí quản sớm
• Nuôi ăn qua đường sau môn vị nên được xem xét cho bệnh nhân không dung nạp dạ dày hoặc có nguy cơ cao hít sặc thay cho nuôi ăn qua dạ dày

Các biện pháp phòng ngừa được khuyến cáo cho viêm phổi bệnh viện không dùng máy thở (NV-HAP) do SHEA, IDSA và APIC đưa ra bao gồm các nội dung sau:

• Vệ sinh răng miệng: Chăm sóc răng miệng thường xuyên với việc đánh răng
• Chẩn đoán và điều trị chứng khó nuốt
• Cho vận động sớm

Các can thiệp chống lại nhiễm virus bao gồm:

• Sàng lọc bệnh nhân và nhân viên y tế về các triệu chứng nhiễm virus
• Tất cả bệnh nhân nhập viện đều được tiến hành xét nghiệm giám sát
• Nên áp dụng các biện pháp phòng ngừa lây truyền virus cho bệnh nhân nghi ngờ và đã xác nhận nhiễm virus đường hô hấp
• Đeo khẩu trang toàn diện nên được thực hiện khi tỷ lệ lây truyền virus đường hô hấp cao trong bệnh viện hoặc cộng đồng
•  Đảm bảo thông khí thích hợp
• Tiêm chủng cho nhân viên y tế và bệnh nhân

Gói biện pháp phòng ngừa bao gồm sự kết hợp đa dạng của vệ sinh răng miệng, tư thế nằm trên giường bệnh, chẩn đoán và điều trị chứng khó nuốt, cho bệnh nhân vận động, vệ sinh mũi, hạn chế sử dụng thuốc an thần, khuyến khích đo chức năng hô hấp, giáo dục cho bác sĩ và điều dưỡng, và/hoặc các gói lệnh điện tử. Khuyến khích nhân viên y tế và bệnh nhân có nguy cơ cao tiêm vaccine cúm và vaccine phế cầu.